Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гигиеническая оценка производства и использования молочных продуктов, обогащенных микронутриентами, в регионально-ориентированной системе профилактики алиментарно-зависимых заболеваний

14.02.01 - гигиена

Боярская Л.А.

Омск - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Турчанинов Денис Владимирович

оппоненты: доктор медицинских наук,

Белова Людмила Васильевна (Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук, профессор

Демченко Владимир Григорьевич (Омск)

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реальные потребности населения России в настоящее время связаны с улучшением здоровья. Поэтому, первоочередной задачей является обеспечение людей новыми технологиями профилактики заболеваний, что принципиально важно в существующей демографической ситуации (Д.А. Медведев, 2009). В этой связи, особую актуальность, приобретает совершенствование стратегии функционирования системы здравоохранения в новых условиях, изучение причин и разработка направлений коррекции питания населения с целью снижения распространенности гиповитаминозов и микро-элементозов, получивших массовое распространение (Г.Г. Онищенко, 2005; А.И.Бабенко, 2006; А.К. Батурин,2007; А.Н.Мартинчик,2007; А.В.Скальный,2008).

Мировой и отечественный опыт свидетельствует, что наиболее эффективным и экономичным способом кардинального улучшения обеспеченности населения микронутриентами является регулярное включение в рацион специализированных пищевых продуктов массового потребления, обогащенных витаминами и микроэлементами (В.А. Тутельян, 2004; В.М. Позняковский, 2005; Шигина Е.В., 2005; В.Б. Спиричев, 2009), что нашло отражение в Доктрине продовольственной безопасности России (2010). Оптимизация качественного и количественного состава социально-значимых пищевых продуктов первой необходимости - важнейшая задача современной гигиены питания. При этом необходимо гарантировать безопасность обогащенных продуктов (В.А. Доценко, 2002; В.З. Колтун, 2004; С.А. Хотимченко, 2007; Л.В. Белова, 2009).

Здоровье россиян трудоспособного возраста, в т.ч. проживающих в городах, в последние десятилетия существенно ухудшилось, резко возросла преждевремен-ная смертность, что связано, в первую очередь, с утратой трудовой мотивации, интенсивным воздействием социально-обусловленного стресса и нарушениями структуры питания (Б.Т. Величковский, 2005; А.М. Олещенко, 2006; Р.Г. Оганов, 2007; Ю.В. Ерофеев, 2007; Д.В. Турчанинов, 2009). Тем не менее, проблемы оценки питания и здоровья городского населения Западной Сибири изучены недостаточно, хотя у большей части сельских жителей и на территории сопредельных регионов выявляются нарушения, обусловленные недостаточным потреблением и дисбалансом микронутриентов (Б.Л. Смолянский с соавт., 2001; А.П. Михайлуц, 2002; В.А. Ширинский, 2003; В.С.Одинцов, 2004; М.С.Болдырева, 2006; Е.А. Вильмс, 2007; О.В. Сафронова, 2007; Т.А. Баранова, 2008).

Проблема имеет выраженный региональный аспект, который должен учитываться при разработке профилактических программ и организации медицинской помощи (В.Д. Беляков, Е.Н. Беляев, 1996; В.В. Далматов, 2004). Однако до настоящего времени не установлен перечень витаминов и минеральных веществ, приоритетных для коррекции у населения г.Омска, в результате чего в регионе не производятся продукты, обогащенные такими микронутриентами.

Актуальной является оценка эффективности и готовности работы учреждений здравоохранения в условиях массового распространения гиповитаминозов и дисэлементозов. Вышеизложенное обусловливает необходимость разработки новых организационных моделей и технологий оказания профилактической и лечебно-диагностической помощи населению региона, и их реализации.

Цель работы: Гигиеническое обоснование применения обогащенных микронутриентами молочных продуктов и оптимизации системы медицинской помощи для снижения потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний.

Основные задачи:

1. Провести гигиеническую оценку фактического питания, пищевого статуса, алиментарно-зависимой патологии у взрослого населения г.Омска и определить приоритетные микронутриентные дефициты для их последующей коррекции.

2. Изучить эффективность существующей системы профилактики патологии, связанной с микронутриентной недостаточностью, и потребности населения в лечебно-диагностической и профилактической помощи в этом направлении.

3. Дать гигиеническое обоснование состава и санитарно-гигиеническую оценку технологии производства молочного продукта, обогащенного макро- и микроэлементами, необходимыми для населения г.Омска, в системе управления качеством продукции и с учетом современных тенденций развития рынка молочных продуктов в Омском регионе.

4. Оценить эффективность применения обогащенного молочного продукта для коррекции нарушений элементного статуса и снижения потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний.

5. Разработать и обосновать меры по совершенствованию регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Установлено, что взрослое население г.Омска относится к группе риска микронутриентной недостаточности, связанной с недостатком в рационе ряда эссенциальных элементов (меди, цинка, кальция, селена), являющихся приоритетными для коррекции.

Показана низкая эффективность существующей системы профилактики заболеваний, связанных с недостаточностью микронутриентов, что выражается в отсутствии снижения заболеваемости, широкой распространенности микроэлементозов и гиповитаминозов.

Установлена эффективность применения биопродукта кисломолочного «Бифидин», обогащенного микронутриентами для улучшения структуры питания и элементного статуса взрослого населения г.Омска.

Предложена усовершенствованная организационная модель регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний с учетом их массового распространения, включающая расширение применения обогащенных социально-значимых пищевых продуктов, внедрение системы диагностики и коррекции микроэлементозов, разработку и проведение образовательных программ.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.

На основании изучения фактического питания и здоровья взрослого населения г.Омска, обосновано более широкое применение молочных продуктов, обогащение их микронутриентами для снижения распространенности микроэлементозов и улучшения пищевого статуса.

Проведено гигиеническое обоснование состава и впервые разработан кисломолочный продукт «Бифидин», обогащенный микронутриентами, приоритетными для населения Омского региона, организовано производство и дана гигиеническая оценка безопасности технологического процесса.

На основе изучения потребностей населения региона в профилактической и лечебно-диагностической помощи в отношении алиментарно-зависимых заболеваний, обоснована необходимость совершенствования стратегии регионального здравоохранения для улучшения диагностики и профилактики патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов.

Предложены меры по повышению эффективности региональной системы профилактики алиментарно-зависимой патологии: организация диагностики и коррекции микроэлементозов, расширение применения продуктов, обогащенных приоритетными микронутриентами, образовательные программы.

Результаты исследования использованы при подготовке следующих нормативно-распорядительных и методических документов:

· целевой программы «Развитие системы здравоохранения Омской области на 2008-2010 гг.»;

· постановления Главного государственного санитарного врача по Омской области от 27.03.2008 г. №5 «О преодолении дефицита микронутриентов населения Омской области»;

· распоряжения Управления Роспотребнадзора по Омской области от 18.04.2008 г. «О создании координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области»;

· государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Омской области» за 2006, 2007, 2008, 2009 гг.,

· доклада «О состоянии и об охране окружающей среды Омской области в 2009 г.»;

· при составлении проекта региональной целевой программы «Здоровое питание населения Омской области на 2005-2010 гг.»;

· методических рекомендаций МР 2.3.7/2.3.1.002-10 «Профилактика микроэлементозов у населения Омской области» (Омск, 2010);

· планов работы Управления Роспотребнадзора по Омской области на 2008, 2009, 2010 гг.

Результаты исследования внедрены и используются в деятельности Управления Роспотребнадзора по Омской области, Министерства здравоохранения Омской области, Центра оздоровительного питания Омской области, Координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области, Омского отделения Национального научного медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей, ООО «Диетсервис», КПОО «Центр питательных смесей», ОНО «Всероссийский научно-исследовательский институт молочной промышленности - Сибирь» РАСХН, Центра гигиенического воспитания и образования БФ «Санэпидблагополучие Омской области», внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии с курсом гигиены питания, эпидемиологии, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

Характеристика регионального рынка молочных продуктов.

При выборе вида продукта для обогащения, с учетом установленных нарушений пищевого статуса населения и получения наибольшего профилактического эффекта, в первую очередь была рассмотрена группа молочных продуктов, относящихся к социально-значимыми товарам массового потребления, являющихся природным источником многих эссенциальных нутриентов. Кроме того, молоко является хорошим субстратом для внесения жирорастворимых субстанций, лакто- и бифидофлоры. В связи с этим, был более глубоко изучен рынок молока и молочных продуктов (МиМП) региона (табл. 2).

В регионе не производятся обогащенные микронутриентами молочные продукты для взрослого населения, а реализуются подобные продукты в крайне недостаточных объемах. Кроме того, они не являются территориально ориентированными, несмотря на специфический спектр нарушений питания и пищевого статуса населения. Также, фактически не обеспечиваются ими и организованные коллективы, особенно нуждающиеся в такой продукции (детские образовательные учреждения, ЛПУ, учреждения социальной защиты).

Таблица 2.

Объемы рынка молока и молочных продуктов в Омской области (2007-2009 гг.)

Одной из причин недостаточной обеспеченности населения Омской области эссенциальными микронутриентами является их низкое содержание в готовой молочной продукции, реализуемой населению региона, которое, по данным собственных исследований, ниже, чем в среднем по России, составляя по кальцию 74,2% от средних величин по РФ, меди - 60,0%, цинку - 58,7%, селену - 47,5%.

Производители молочных продуктов в регионе недостаточно активно совершенствуют технологический процесс, учитывая, что в настоящее время крайне важно минимизировать потери эссенциальных веществ при переработке. При этом потери кальция и витаминов составляют только на этапе пастеризации до 40% (Н.Б. Гаврилова, Е.Н. Вокорина, Н.П. Жданеева, 2007).

Усугубляет ситуацию недостаточное потребление молочных продуктов, что подтверждалось как данными оценки фактического питания, так и официальной статистикой (в среднем - на 10% за период 2002-2009 гг.). Ситуация была стабильной в динамике за 8-летний период, однако в последние 3 года (2007-2009 гг.) отмечено снижение показателя потребления МиМП на душу населения в год.

Все это свидетельствует о том, что текущая ситуация на рынке молочной продукции региона, несмотря на наличие высокоразвитого агропромышленного комплекса, с гигиенических позиций является неудовлетворительной и определяет необходимость активизации усилий по изменению приоритетов в производстве и массовом потреблении молочных продуктов.

Разработка нового молочного продукта с заданным составом. Состав нового молочного продукта профилактической направленности определялся результатами оценки фактического питания и пищевого статуса населения г.Омска с учетом принципов обогащения, приведенных в ряде классических работ (G.H. Beaton, 1978; В.Б. Спиричев, Л.Н.Шатнюк, В.М. Позняковский, 2004).

Разработан биопродукт кисломолочный обогащенный «Бифидин» (ТУ 9222-001-76348510-09), вырабатываемый сквашиванием коровьего молока чистыми культурами термофильных молочнокислых микроорганизмов, обогащен комплексом макро- и микроэлементов (кальций, медь, цинк, селен в органической форме), приоритетных для населения Омской области, а также живыми пробиотическими микроорганизмами прямого внесения (Bifidobacterium bifidum). В качестве обогатителей используются премикс минеральный (Ca, Zn, Cu) и добавка, содержащая селенопиран, являющийся источником органического селена (селексен). Качество и безопасность добавок подтверждены свидетельствами о государственной регистрации и экспертными заключениями НИИ питания РАМН, ФЦГиЭ Роспотребнадзора. Результаты клинических и лабораторных исследований подтвердили нетоксичность, высокую биодоступность добавок, устойчивость к высоким температурам при пастеризации и стерилизации, стабильное содержание минеральных элементов на всем протяжении срока хранения.

Содержание вносимых микронутриентов (Ca, Zn, Cu, Se) в одной дозе (200 мл) составляет 20% минимальной суточной потребности, а от верхнего безопасного уровня потребления - от 6,8% (медь) до 16,0% (цинк). Присутствие добавок не изменяет органолептических свойств обогащенного продукта. В связи с использованием селексена, обладающего антиокислительными и витамин-Е-сохраняющими свойствами, срок годности разработанного продукта на основании результатов лабораторных исследований пролонгирован до 8 суток без применения консервантов.

Созданный продукт отвечает по показателям качества и безопасности требованиям технического регламента на молоко и молочную продукцию, санитарных правил и норм (санитарно-эпидемиологическое заключение №55.01.03.922.Т.000491.05.10, сертификат соответствия № С-RU.ПО13.В.00671), может использоваться, в том числе, для диетического (с содержанием жира не более 1,0%) и лечебно-профилактического питания.

Продукт является источником органической формы селена, которая наилучшим образом усваивается и при этом не обладает токсичностью даже в очень высоких концентрациях (G. Combs, 1998, И.В. Гмошинский, 2006, Н.А. Голубкина, 2005; В.К. Мазо, 2007, В.А. Тутельян с соавт., 2007; О.А. Громова, 2008). Внесение такой формы селена в молочный продукт, содержащий метионин, способствует быстрому включению обоих компонентов в метаболизм. Для исключения антагонизма в процессе усвоения, были учтены совместимость и взаимодействие вносимых минеральных веществ.

Обеспечение качества и безопасности созданного продукта. Производство молочных продуктов - процесс, связанный с высокими медико-биологическими рисками, а это предполагает строгое соблюдение предприятиями санитарно-эпидемиологических требований на всех этапах производства.

По данным Управления Роспотребнадзора по Омской области, за период 2005-2009 гг. удельный вес проб молока и молочных продуктов, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям составил в среднем 3,17%, по санитарно-химическим показателям - 3,32%, и этот показатель в динамике существенно вырос (Тпр.=+18,5%; p<0,05). И хотя в целом, микробио-логическая безопасность продуктов, вырабатываемых на местных предприятиях молочной промышленности, свидетельствует об эпидемиологической надёжности производств, в современных условиях переработки молока невозможно обойтись только требованиями к качеству готовой продукции (С.А.Шевелева, 2005). Необходимо переходить к внутренним системам управления качества, которые интегрируют весь процесс производства от сырья до реализации готового продукта и включают анализ рисков и критические контрольные точки.

Для обеспечения безопасности разработанного биопродукта «Бифидин», исключения медико-биологических рисков, проведена гигиеническая оценка производства и его адаптация к системе ХАССП. В частности, определены критические контрольные точки технологического процесса и предложены предупредительные меры по устранению потенциально опасных факторов:

- ККТ 1 «Внесение обогащающих добавок». Контролируемые параметры: время перемешивания обогащенного молока, кислотность, плотность. Предупредительные меры: соблюдение рецептуры, технологических особенностей приготовления раствора селексена.

- ККТ 2 «Пастеризация». Контролируемые параметры: температура, продол-жительность выдержки, давление. Предупредительные меры: соблюдение режи-мов пастеризации, контроль исправности оборудования и санитарной обработки.

- ККТ 3 «Сквашивание». Контролируемые параметры: температура, кислотность. Предупредительные меры: поддержание температуры сквашивания 38-40?С, до достижения кислотности от 70?Т до 80?Т. Контроль мойки и санитарной обработки оборудования.

Эффективность применения обогащенного биопродукта «Бифидин».

Эффективность продукта в отношении улучшения обеспеченности организма эссенциальными макро- и микроэлементами оценена в экспериментальном эпидемиологическом исследовании типа «до - после» на 58 взрослых добро-вольцах, которые принимали ежедневно 200 мл продукта в течение 60 дней. Контроль содержания элементов проводился по исследованию волос. Контролировалось фактическое питание с целью исключения вмешивающихся факторов. Участники исследования не предъявили никаких жалоб.

Установлено, что по всем элементам концентрации в волосах возросли (табл.3), а удельный вес лиц с недостаточностью указанных элементов снизился, изменения были статистически значимы по Ca, Cu, Se (рис. 2).

Таблица 3.

Содержание элементов в волосах лиц группы исследования до и после 2-месячного профилактического курса «Бифидина» (мкг/г; n=58; парный тест Вилкоксона)

В среднем, увеличение концентраций в волосах отмечено: Ca - на 5,8% (p=0,441), Zn - на 7,2% (p=0,0008), Cu - на 9,8% (p<0,001), Se - на 27,2% (p<0,001). Регулярное употребление биопродукта позволило скорректировать нарушения структуры питания у участников исследования, увеличить потребление молочных продуктов в целом и отдельных нутриентов, снизив уровень их недостатка (в частности - витамина В₂, фолиевой кислоты, суммы ПНЖК; p<0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Удельный вес лиц с недостаточной обеспеченностью макро- и микроэлементами до и после 2-месячного профилактического курса «Бифидина» (по данным лабораторных исследований волос, в %)

Приоритетные направления совершенствования региональной системы профилактики заболеваний, связанных с недостаточностью микронутриентов.

Учитывая массовое распространение микроэлементозов и гиповитаминозов, потенцируемое негативным влиянием поведенческих факторов риска и воздействием социального стресса (Б.Т. Величковский, 2009), и, как следствие, высокие уровни потерь здоровья от алиментарно-зависимых болезней, была проведена оценка эффективности действий системы здравоохранения региона в сложившихся условиях с позиций ее адекватности и готовности к решению вышеназванной актуальной и социально-значимой проблемы.

Оценка проводилась по следующим направлениям: 1. Регистрация патологии; 2. Знания врачей по проблеме; 3. Лабораторная диагностика микроэлементозов; 4. Эффективность профилактических программ в области здорового питания и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний; 5. Межведомственное взаимодействие в профилактике массовых социально-значимых заболеваний.

Установлено, что эффективность по данным позициям достаточно низкая.

В специализированной отчетной форме государственного статистического наблюдения №63 регистрируются лишь заболевания, связанные с недостатком йода, хотя подразумевается, что должны учитываться все гиповитаминозы и микроэлементозы. Более того, даже регистрация случаев йоддефицитных состояний - далеко неполная (расхождения в 2,1 раза; Т.А. Баранова, 2008).

Для оценки знаний врачей по этиологии, клинике, диагностике и коррекции алиментарно-зависимых заболеваний, проведено анкетирование участковых врачей-терапевтов, врачей центров здоровья, организованных в 2009 году, врачей общей практики. Отмечено, что только 32,7% врачей уверенно ориентируются в клинико-лабораторных симптомах микронутриентной недостаточности, 71,5% опрошенных неверно представляют масштабы этой проблемы, полагая, что данная патология встречается довольно редко. Из числа опрошенных специалистов 78,3% отметили, что вопросы здорового питания, диагностики и профилактики болезней, связанных с нерациональным питанием преподавались им в недостаточном объеме, 98,0% врачей отметили важность и необходимость совершенствования уровня знаний по данной проблематике.

Далее, по официальным данным Министерства здравоохранения Омской области, в ЛПУ региона не проводятся лабораторные исследования биосубстратов на содержание микроэлементов. Исследования макроэлементов (железа, кальция, магния, фосфора, калия, натрия и хлора) в крови и сыворотке проводятся в незначительных количествах (700-1500 в год на область) и только при наличии выраженных клинических признаков тех или иных заболеваний. Причинами такой ситуации являются как недостаточная информированность врачей, так и отсутствие внедренных методик и лабораторного оборудования.

Комплексной профилактической программы в области здорового питания в регионе нет. Мероприятия по профилактике алиментарно-зависимых заболеваний, проводятся в ограниченных объемах, в рамках нескольких целевых региональных программ, недостаточно скоординированных между собой, не основанных на данных научных исследований, не учитывающих многие региональные особен-ности проблемы. Отсутствие системности в этих действиях приводит к тому, что основные критерии эффективности работы системы здравоохранения - уровни потерь здоровья и качество жизни населения - не имеют устойчивой тенденции к снижению, а по многим показателям - ухудшаются. Это прослеживается и на федеральном уровне (Г.Г. Онищенко, 2009) и отчетливо видно на примере йоддефицитных состояний (ЙДС). В частности, установлено, что с дефицитом йода невозможно эффективно бороться без преодоления недостатка селена в питании, однако последней проблеме уделялось недостаточно внимания (Arthur et al., 1994; Н.А. Голубкина, С.А. Хотимченко, В.А. Тутельян, 2003; В.И. Покровский, В.А. Тутельян, 2004).

ЙДС установлены по данным биомониторинга у 75,8% населения, значительна заболеваемость населения патологией щитовидной железы, что способствует формированию селенодефицитных состояний. Разработанный продукт профилактической направленности «Бифидин» необходим населению Омской области и как средство повышения эффективности профилактики ЙДС.

Нельзя не отметить, что рассматриваемая проблема носит межведомственный характер и ее решение возможно только в тесном взаимодействии органов власти, здравоохранения, надзорных органов, научных учреждений, предприятий-производителей пищевых продуктов, средств массовой информации и общественных организаций. По данным экспертных оценок представителей данных субъектов, эти усилия разобщены и недостаточны

Между тем, потребности населения в лечебно-диагностической и профилактической помощи в профилактике и коррекции патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов значительны. Это подтверждается как объективными характеристиками состояния здоровья и пищевого статуса населения, так и результатами проведенного социологического исследования осведомленности респондентов об обогащенных продуктах и микронутриентных рисках, по результатам которого 42,9% респондентов задумывались о необходимости проведения клинических или лабораторных исследований, характеризующих обеспеченность организма витаминами или микроэлементами, однако реализовать данную потребность не сумели. В то же время, более 70% врачей указали на периодически возникающую необходимость в проведении лабораторных исследований пациентов на содержание тех или иных нутриентов.

Все вышесказанное определяет необходимость применения новых подходов, совершенствования технологий оказания, как профилактической, так и лечебно-диагностической помощи, создания новых ее моделей, эффективных в условиях массового воздействия патогенных факторов социальной и природной среды.

В системе профилактики алиментарно-зависимых болезней, именно первичная профилактика является приоритетной, наиболее эффективной и экономичной. В данном случае речь идет об улучшении обеспеченности населения микронутриентами. Причем, ведущим направлением развития следует признать популяционную стратегию, включающую образовательные программы в области здорового питания для населения, а также увеличение производства и потребления обогащенных продуктов региональной ориентированности массового потребления, в частности - молочных. Последнее направление относится к современным технологиям профилактики и имеет потенциально более высокую эффективность на популяционном уровне, чем применение биологически активных добавок - нутрицевтиков (Blot et al., 1993 и др.).