Оценка эффективности клексана в комплексном лечении больных нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза

Таблица 4.2

Показатели ЛСК по ПА после лечения, Mm

1 группа традиционное лечение (трентал)	2 группа комплексная терапия (клексан)
1а (НСТ+ДЭ I)	1б (НСТ+ДЭ II)	2а (НСТ+ДЭ I)	2б (НСТ+ДЭ II)
23,0±0,04	25,2±0,05	0,55±0,02***	0,56±0,02***

Примечание: * - достоверно по сравнению с данными традиционного лечения (* - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001)

У больных, которые получали клексан, отмечалось статистически достоверное увеличение скоростных характеристик кровотока, как по сонным, так и по позвоночным артериям. В частности, у больных с ДЭ II степени снижался индекс резистивности, отражающий тонус сосудистой стенки и не являющийся уголзависимой величиной. Снижение RI может быть расценено как результат улучшения микроциркуляции в совокупности со снижением вязкости крови. Так, если до лечения индекс резистивности по ВСА составил в среднем 0,6±0,03, а по позвоночным артериям - 0,59±0,03, то после терапии, включающей клексан, в среднем снизился соответственно до 0,55±0,03 и до 0,56±0,02. Улучшение микроциркуляции и вязкости крови привело к более стабильному кровотоку по ПА в сегменте V2 у лиц с ДЭ II стадии, имеющими девиации в канале ПА.

Таблица 4.3

Показатели ДСЦК у больных с ХНСТ и ДЭ I и II стадии на фоне традиционной и комплексной терапии, Mm

Показатель	Традиционная терапия (трентал)
	НСТ + ДЭ I стадии	НСТ + ДЭ II стадии
ОСА	57,0±2,3	61,0±2,38	42,1±1,41	45,0±1,38
ВСА	48±1,92	52,0±1,35	40,3±2,04	44,0±2,9
ПА	35±2,33	-	25±4,4	-
Показатель	Комплексная терапия (клексан)
	НСТ + ДЭ I стадии	НСТ + ДЭ II стадии
ОСА	57,0±3,74	65,0±2,4	42,1±1,1	51,0±3,7*
ВСА	48,0±2,35	57,0±3,5*	40,3±3,1	49,0±2,8*
ПА	35,0±1,13	-	25±4,4	-

Примечание: * - достоверно по сравнению с данными контрольной группы (P<0,05)

Следует отметить, что у больных, пролеченных клексаном, уменьшались частота визуализации позвоночных венозных сплетений. В то же время кровоток по внутренним ярёмным венам стал более фазным, ЛСК в среднем составила 22,5±0,09 см/с. Это позволяет предположить, что улучшение микроциркуляции и реологии крови привело к улучшению перфузии головного мозга и, следовательно, способствовало более адекватному венозному оттоку из полости черепа.

4.4 Биохимические показатели крови у больных с хронической НСТ на фоне традиционной терапии и комплексного лечения с включением препарата клексан

4.4.1 Функциональное состояние эритроцитов у больных с НСТ на фоне проводимой терапии

Как было отмечено выше, в основе патогенеза НСТ лежат нарушения микроциркуляции внутреннего уха, в котором немаловажную роль играют изменения реологических свойств крови, в частности агрегационных свойств эритроцитов, вязкость, а также метаболические сдвиги, происходящие в клетках крови.

Нашими исследованиями было показано, что при НСТ на фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза происходят изменения вязкости крови, интенсификации процессов ПОЛ в мембранах клеток на фоне снижения АОС. Выраженность выявленных изменений в различных системах тесно связана со стадиями дисциркуляторной энцефалопатии и, соответственно, со степенью нарушения слуховой функции у больных с НСТ. Следовательно, своевременная коррекция выявленных нарушений реологических свойств крови поможет стабилизации функциональных свойств клеток крови и, тем самым, улучшит обеспеченность тканей, и в первую очередь нервных, кислородом.

С этой целью традиционное лечение было дополнено препаратом клексан (эноксапарин натрия), обладающим не только антикоагулянтным и антиагрегантным действиями, но и являющимся антигипоксантом.

Данные о функциональных свойствах эритроцитов у больных с НСТ приведены в таблице 4.4.

Таблица 4.4

Функциональные свойства эритроцитов у больных с НСТ сосудистого генеза на фоне традиционной терапии и с включением препарата клексан, Mm

Показатель	Традиционная терапия (трентал)	Комплексная терапия (клексан)
	НСТ + ДЭ I стадии	НСТ + ДЭ II стадии	НСТ + ДЭ I стадии	НСТ + ДЭ I стадии
Вязкость плазмы, отн. ед.	1,67±0,08	1,84±0,03	1,67±0,08	1,84±0,03
	1,61±0,07	1,76±0,07	1,44±0,06*	1,51±0,11*
Агрегация эритроцитов Тi, с	2,38±0,15	4,97±0,83	2,38±0,15	4,97±0,83
	3,42±0,21*	5,61±0,27	8,93±0,26*	9,01±0,24*
Уровень МДА в мембранах эритроцитов, нмоль/ мг белка	3,56±0,24	4,19±0,23	3,56±0,24	4,19±0,23
	2,92±0,12*	3,01±0,25*	1,74±0,11*	1,89±0,17*
Активность каталазы, нмоль/ мг Нв	3,87±0,15	4,11±0,27	3,87±0,15	4,11±0,27
	3,51±0,27	3,96±0,20	3,46±0,18	3,54±0,21
Активность СОД, ед./мг Нв	2,29±0,10	2,14±0,22	2,29±0,10	2,14±0,22
	2,30±0,12	2,18±0,17	2,40±0,18	2,46±0,22
Глютатионпероксидаза, нмоль/мг Нв	15,96±0,92	16,6±0,84	15,96±0,92	16,6±0,84
	16,01±0,67	16,53±0,79	15,39±0,79*	15,53±1,07
2,3 ДФГ, мкмоль/л эрит.	6,01±0,27	6,86±0,24	6,01±0,27	6,86±0,24
	5,43±0,27	6,01±0,37	4,74±0,24*	4,89±0,43*

Примечание: в числителе - данные до лечения, в знаменателе - на фоне терапии; * - различия между данными до и после лечения достоверны

Как было отмечено выше, у 36 больных с ДЭ I и II стадии выявлялось повышение вязкости крови, а у 5 больных этот показатель оставался в пределах нормы. При использовании трентала наблюдалось снижение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах крови. По-видимому, это связано с дезагрегационным действием препарата, а также восстановлением кислородного баланса тканей. Между тем, использование в арсенале комплексной терапии клексана приводило к снижению не только вязкости плазмы крови до исходных показателей, но и уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах крови (Р<0,05).

У больных с НСТ, в отличие от здоровых лиц, более чем в 2 раза было снижено время образования линейных агрегатов эритроцитов. Традиционная терапия способствовала удлинению времени быстрой агрегации у больных с НСТ и ДЭ I стадии до 3,42±0,21 с (Р<0,05) против 2,38±0,45 с до лечения. Время образования агрегатов эритроцитов у больных с НСТ и ДЭ I стадии на фоне комплексной терапии с использованием клексана увеличилось в 3,6 раза, а при ДЭ II стадии - в 1,9 раза.

Известно, что в основе усиленной агрегации эритроцитов лежит несколько факторов. Одним из них является нарушение структурно- функционального состояния клеточной мембраны вследствие перекисного окисления липидов мембран эритроцитов свободными радикалами. Это положение подтверждают выявленные нами изменения в уровне МДА в мембранах эритроцитов.

Комплексная терапия способствовала достоверному снижению изучаемого показателя в среднем в 2,4 раза (Р<0,05). При этом достоверных изменений в показателях антиоксидантной системы клеток крови (СОД, каталаза, ГП) не наблюдалось. Последнее можно объяснить включением дополнительных адаптивных механизмов, в частности повышением уровня нитритов в эритроцитах крови.

Таким образом, результаты наши исследований свидетельствуют об эффективности комплексной терапии у больных с НСТ сосудистого генеза с включением клексана. Препарат способствует нормализации гемореологических свойств крови за счет снижения вязкости плазмы, агрегационной активности эритроцитов, активности перекисного окисления липидов мембран, а также повышению скорости кровотока и, следовательно, улучшению переноса кислорода тканям.

4.4.2 Состояние тромбоцитарно-сосудистого и прокоагулянтного звеньев системы гемостаза у больных с ХНСТ на фоне проводимой терапии

Увеличение вязкости крови способствует изменению характера кровотока с ламинарного на турбулентный, повышая риск локализации белого тромба в области разветвления, искривления и сужения артерий, что может привести к повреждению эндотелия. Нарушение сосудистого эндотелия сочетается с усиленным распадом эритроцитов и выходом АДФ - индуктора агрегационной активности тромбоцитов.

Гиперактивность тромбоцитов у больных с НСТ на фоне сосудистой патологии сочетается с гиперкоагуляцией в прокоагулянтном звене и инициацией внутрисосудистого гемостаза. На истощение естественного антикоагулянта антитромбина III указывает удлинение времени толерантности плазмы к гепарину.

Одной из задач нашей работы было изучение состояния системы гемостаза у больных с НСТ на фоне ДЭ I и II стадии гипертонического генеза после традиционной терапии и комплексного лечения с включением препарата клексан. Являясь антикоагулянтом, клексан обладает выраженным воздействием на факторы X и IIa, а также оказывает фибринолитическое, противовоспалительное и гиполипидемическое действие.

В то же время ингибирование активного Х фактора предотвращает образование активного тромбина. Кроме того, клексан улучшает реологические свойства крови, повышая потенциал системы "стенка сосуда-кровь". Тромбин, образующийся в присутствии клексана, замедляет активацию фактора XIII, поэтому образующаяся фибриновая структура более доступна для фибринолиза.

Таблица 4.5

Показатели системы гемостаза у больных с НСТ на фоне традиционной и комплексной терапии с включением препарата клексан, Mm

Показатель	Традиционная терапия (трентал)	Комплексная терапия (клексан)
	НСТ + ДЭ I	НСТ + ДЭ II	НСТ + ДЭI	НСТ + ДЭII
Количество тромбоцитов, 1·10 9	196,0±7,8	180,1±6,41	196,0±7,8	180,1±6,41
	216,8±9,27	198,1±6,78	220,1±9,6	218,4±12,4*
Агрегация тромбоцитов с АДФ, %	138,9±5,43	149,8±7,78	138,9±5,43	149,8±7,78
	115,6±5,84*	124,3±3,61*	98,6±4,71*	101,9±5,98*
Сумма активных форм тромбоцитов, %	15,6±0,45	24,4±0,83	15,6±0,45	24,4±0,83
	18,0±0,50*	20,2±0,86*	14,1±0,76	15,8±0,92 *
Гемолизат-агрегационный тест (II разв.), с	10,3±0,53	8,7±0,37	10,3±0,53	8,7±0,37
	12,1±0,65*	10,2±0,78	13,6±0,78*	13,1±0,58*
Гемолизат-агрегационный тест(III разв.), с	28,4±1,02	20,6±0,70	28,4±1,02	20,6±0,70
	32,1±1,63	28,9±1,19*	33,1±2,13	32,4±1,57 *
Ретракция сгустка, %	49,0±1,64	52,7±1,84	49,0±1,64	52,7±1,84
	45,0±1,82	50,2±2,05	43,0±1,61*	44,0±2,26*
Активированное вр. рекалцификации, с	50,6±1,9	48,9±2,18	50,6±1,9	48,9±2,18
	59,6±1,94*	51,3±3,2	60,8±1,96*	59,6±2,83*
Активированное частичное тромбопластиновое время, с	37,3±1,46	38,2±1,33	37,3±1,46	38,2±1,33
	35,0±0,83	36,3±1,46	44,6±1,72*	45,1±3,17*
Фибриноген, г/л	3,23±0,16	4,63±0,26	3,23±0,16	4,61±0,26
	3,00±0,17	4,01±0,31	2,93±0,13	3,02±0,37*
Протромбиновый индекс, %	102,4±6,20	106,4±2,12	102,4±6,20	106,4±2,12
	96,1±2,58	100,3±3,62	92,1±2,78	94,6±3,94*
Фибринолитическая активность, %	3,333±0,15	2,44±0,17	3,33±0,15	2,44±0,17
	5,01±0,26 *	3,28±0,18*	6,33±0,23*	6,24±0,37*
Фибринстабилизирующий фактор, %	72,4±2,13	67,8±2,02	72,4±2,13	67,8±2,02
	80,3±2,37*	71,2±2,29	86,9±2,62*	84,1±2,38*
Толерантность плазмы к гепарину, мин	11,8±0,46	14,1±0,48	11,8±0,46	14,1±0,48
	8,6±0,46*	12,4±0,68*	6,01±0,43*	6,08±0,53*
Гематокрит, %	48,9±1,35	51,8±1,11	48,9±1,35	51,8±1,11
	46,1±1,41	50,3±1,63	47,0±1,4	48,0±1,7

Примечание: в числителе - данные до лечения, в знаменателе - на фоне терапии; * - различия между данными до и после лечения достоверны (P<0,05)

Противотромболитическая терапия оказывала антриагрегационное действие, которое выражалось уменьшением суммы активных форм тромбоцитов (Р<0,05) и количества тромбоцитов, индуцированных АДФ, т.е. подавлением агрегации тромбоцитов. На снижение агрегационной активности тромбоцитов указывает нормализация показателей гемолизатагрегационного теста. Антитромбопластиновый эффект проявлялся удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (Р<0,05) (табл. 4.5).

Изучение антитромбина III выявило нормализацию (толерантность плазмы к гепарину) уровня естественного антикоагулянта крови у больных с НСТ сосудистого генеза.

Критериями эффективности проведенной комплексной терапии служили также улучшение общего состояния, нормализация клинических показателей крови, улучшение параметров слуховой функции и общей церебральной гемодинамики.

Согласно литературным данным, клексан не оказывает существенного влияния на показатели системы гемостаза, он лишь потенцирует эффект естественного антикоагулянта - антитромбина Ш.

В наших исследованиях оптимальные дозы клексана (0,4 мл) воздействовали на процессы тромбопластинообразования и тромбинообразования. Мы не наблюдали ни одного случая геморрагического осложнения или тромбоцитопении, вызванной клексаном.

Таким образом, включение клексана в комплексное лечение больных с НСТ сосудистого генеза способствует улучшению микроциркуляции, реологических свойств крови, повышая эффективность проводимой слухулучшающей терапии.

4.4.3 Показатели липидного обмена у больных с НСТ на фоне терапии

Изменения в липидном составе крови и уровня холестерина в липопротеидах является одной из причин дисциркуляторных и дистонических изменений в сосудах при гипертонической болезни, выступая, таким образом, патогенетическим фактором непосредственно самой нейросенсорной тугоухости [89]. Известно, что липидный обмен регулируется нейрогуморальной системой организма, и на показатели липидного обмена, наряду с гормонами, оказывают влияние биологически активные вещества - гирудин, гепарин. При этом антиагрегант, воздействуя на тромбоциты, косвенно влияет на реологические свойства крови, так как тромбоциты являются переносчиками жирных кислот.

Учитывая это, нами изучены показатели липидного обмена у больных с НСТ на фоне традиционной терапии и комплексного лечения с включением низкомолекулярного гепарина клексана.

В ходе традиционной терапии, в которой применялся антиагрегант трентал, у пациентов с НСТ наблюдалось незначительное снижение уровня холестерина и триглицеридов крови. Аналогичная динамика отмечалась и в содержании холестерина липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности. При этом сохранялся высокий индекс атерогенности.

У больных, получавших клексан, значительно изменялся спектр липопротеидов. Достоверно снижался уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (Р<0,05) и липопротеидов низкой плотности, увеличивался - в липопротеидах высокой плотности. У больных с НСТ+ДЭ I стадии уровень холестерина в липопротеидах приближался к нормальным значениям. В сыворотке крови наблюдалось уменьшение содержания холестерина и триглицеридов (табл. 4.6).

Известно, что ЛПНП выполняют донорскую а ЛПВП - акцепторную функции в обмене холестерина между кровью и стенками сосудов. Высокий уровень холестерина во фракциях ЛПВП, видимо, обусловлен улучшением микроциркуляции и активацией фермента липопротеазы в капиллярах сосудов на фоне терапии клексаном. Кроме того, липопротеиды низкой плотности при увеличении концентрации холестерина уменьшаются в размерах, становятся более плотными и с большим зарядом на поверхности частиц. При лечении клексаном, благодаря изменению этих параметров, снижается их участие в адгезии к стенкам сосудов, вследствие чего уменьшается гиперагрегационное состояние форменных элементов крови.

Таблица 4.6

Показатели липидного обмена у больных с НСТ на фоне терапии, Mm

Показатель	Традиционная терапия (трентал)	Комплексная терапия (клексан)
	НСТ + ДЭ I стадии	НСТ + ДЭ II стадии	НСТ + ДЭ I стадии	НСТ + ДЭ I стадии
Холестерин (общий), мг/дл	224,9±9,91	288,9±12,7	224,9±9,91	288,9±12,7
	204,6±10,6	259,6±15,0	194,0±10,4*	201,0±11,2*
Триглицериды, мг/дл	262,0±11,2	354,9±13,3	262,0±11,2	354,9±13,3
	229,2±12,9	298,0±15,1	207,3±10,4*	234,6±14,4*
ХС ЛПВП, мг/дл	50,8±1,94	47,6±2,31	50,8±1,94	47,6±2,31
	55,7±2,03	49,3±1,28	56,9±3,05	55,2±1,90
ХС ЛПОНП, мг/дл	58,5±1,47	60,6±2,85	58,5±1,47	60,6±2,85
	56,1±2,31	58,3±3,68	51,0±1,44*	50,9±3,81*
ХС ЛПНП, мг/дл	156,8±5,94	176,4±7,11	156,8±5,94	176,4±7,11
	142,3±5,67	161,3±7,81	128,0±6,02*	131,4±5,51*
Индекс атерогенности	4,2±0,16	5,6±0,27	4,2±0,16	5,6±0,27
	3,6±0,21*	5,0±0,36*	3,1±0,22*	3,4±0,22*

Примечание:в числителе - данные до лечения, в знаменателе - на фоне терапии; * - различия между данными до и после лечения достоверны (P<0,05)

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности клексана в лечении больных с ХНСТ на фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза.

Заключение

Адекватная терапия больных с ХНСТ сосудистого генеза - залог эффективности благоприятного прогноза в отношении слуховой функции и профилактики прогрессирующего его снижения. Однако, как показывает практика, существующие на сегодняшний день схемы комплексного лечения, направленного на улучшение слуха, нельзя считать достаточно эффективными, о чем свидетельствуют неоднократные повторные госпитализации больных. Отсутствие стабилизации слуха, а зачастую прогрессирование нарушений слуха, вынуждают многих больных обращаться к помощи слухопротезирования [16, 28, 31, 45, 50, 52, 76, 112, 119, 137, 139, 155]. Мы считаем, что назначение терапии без учета всех патогенетических механизмов, и в первую очередь первичных звеньев, имеющих место в развитии снижения слуха на фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза, значительно снижает результаты проводимой терапии.

Гипертоническая болезнь, оставаясь одним из самых распространенных заболеваний, в то же время является патологическим состоянием, влияющим на другие, непосредственно связанные с ней системы. Одно из таких проявлений - нарушение деятельности слухового анализатора [111, 170, 173, 195, 215].

Анализ полученных нами результатов показал, что степень снижения слухового восприятия зависела не только от возраста больного, длительности и рецидивов заболевания, но и выраженности ее осложнений, в частности дисциркуляторной энцефалопатии.

Из общего числа больных с ХНСТ, развившейся на фоне гипертонической болезни, дисциркуляторная энцефалопатия I стадии была подтверждена у 44 (56,4%), ДЭ II ст. - у 34 (43,6%) больных.

Независимо от стадии заболевания общими жалобами больных были одностороннее (30,8 и 23,1%) либо двустороннее (35,8 и 23,1%) снижение слуха, шум в ушах (34,6 и 48,7%), периодическое головокружение (28,2 и 39,7%).

При клиническом обследовании головная боль выявлена у 72,7%, больных с ДЭ I стадии, ухудшение памяти и рассеянность - у 34,09%, повышенная утомляемость - у 86,3%, понижение трудоспособности - у 58,8%, тревожное состояние - у 45,5%, нарушение сна - у 63,6%, чрезмерная раздражительность - у 43,2%, эмоциональная неустойчивость - у 70,45%.

Следует отметить, что набор субъективных симптомов у больных с ХНСТ и ДЭ II стадии был таким же, как при ДЭ I стадии, но они были более выраженными и отмечались практически у 100% больных. Кроме того, у больных с ХНСТ и ДЭ II стадии была заметна "заторможенность" или монотонность речи (35,2%), замедленность движений и реакций (55,8%), изменение походки - походка "мелкими шажками" (26,5%), незначительный тремор рук (20,5%).

Анализ аудиометрических кривых показал, что наиболее выраженное снижение слуха, то есть значительное повышение слуховых порогов, имело место у больных с ХНСТ на фоне ДЭ II стадии (82%). Диапазон слухового порога у них колебался от 75 до 100 дБ с преобладанием круто нисходящего типа кривых. Подтверждением достоверной слуховой дисфункции служили также параметры речевой аудиометрии, камертональных исследований и аудиометрии в расширенном диапазоне частот, причем значения последней указывали на прогрессирование слуховой дисфункции и служили патогномоничным признаком того, что у 32% больных явления возрастной тугоухости (пресбиакузиса) были усилены патогенетическим влиянием сосудистой патологии.

У больных с ХНСТ и ДЭ I ст. достоверное снижение слуха выявлено в 79% случаев. Слуховые пороги у них не превышали 75-80 дБ. Преимущественность нейросенсорного типа нарушения слуха подтвердили данные камертональных исследований и речевой аудиометрии. Аудиометрия в расширенном диапазоне частот выявила начинающиеся изменения в слуховом анализаторе при отсутствии субъективного снижения слуха и при отсутствии изменений на тональной пороговой аудиометрии у 27,3% больных.

При оценке состояния церебральной гемодинамики по параметрам дуплексного сканирования с цветным картированием с ХНСТ и ДЭ I стадии особых нарушений органического характера не выявлено. В 60,4% наблюдений отмечались С-образные девиации позвоночных артерий в сегменте V2 без значимого градиента скорости, однако с тенденцией к её снижению в дистальном направлении по ходу ПА. В 41,6% случаев визуализировали венозные позвоночные сплетения, причём в 55% наблюдений - билатерально. Регистрировался также монофазный кровоток с Max V в пределах 15-23 см/с. Кроме того, у 35,4% больных при анализе скоростей на разных участках ВСА обнаружено снижение кровотока в дистальном сегменте. Этот факт можно связать с вязкостью кровотока и, соответственно, снижением текучести крови, так как органические поражения артерий отсутствовали. Наше предположение было подтверждено биохимическими исследованиями системы гемостаза.

У больных с ХНСТ и ДЭ I стадии при дуплексном сканировании регистрировались более выраженные изменения: удлинение хода ОСА (29,4%), С- и S-образные девиации как ОСА, так и ВСА (35,4%), "размытость" комплекса "интима-медиа" или его утолщение до 1,2-1,3 мм (11,7%), что являлось признаком начального атеросклеротического поражения сонных артерий, стеноз ВСА в сочетании со стенозом ОСА (8,8%), односторонняя гипоплазия позвоночной артерии (5,8%), гемодинамически незначимый стеноз (2,9%). Помимо органических нарушений, у больных этой группы при анализе скоростей на разных участках ВСА обнаружено снижение кровотока как в дистальном (41,4%), так и в проксимальном сегментах (37,8%).

Нарушение артериального кровотока может быть обусловлено не только его замедлением вследствие высокой вязкости крови, но и патологическим тромбообразованием, о чем свидетельствуют работы авторов [91]. Преимущественная локализация белых тромбов в области разветвления, искривления и сужения артерий связана с повышением вязкости крови, которая меняет характер кровотока с ламинарного на турбулентный. В указанных сегментах сосуда локально формируется усиленный ток крови с образованием зон "вихрей", рециркуляции и постоянного давления на стенку сосуда, что может привести к повреждению эндотелия.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушение внутрисосудистого фактора микроциркуляции, так называемый "феномен сладжирования" и склонность к тромбообразованию являются одним из основных факторов патогенеза хронической НСТ сосудистого генеза [91], что нашло свое подтверждение в результатах биохимических исследований.

Система микроциркуляции играет важную роль не только в кровоснабжении улитки, но и непосредственно самого уха и его анатомических структур. Как показало изучение слуховой функции, кондуктивный компонент в аудиометрических кривых присутствовал у 27,8% больных, у которых нарушение слуха развилось на фоне ДЭ I стадии. Почти у такого же больных патология носа и носоглотки (искривление носовой перегородки, компенсаторное увеличение нижних и средних носовых раковин, гипертрофическое увеличение ее задних концов) могла привести к изменениям барабанной перепонки и слуховой трубы, обусловливая характерное снижение слуха.

Однако среди больных ХНСТ и ДЭ II стадии такое соответствие наблюдалось лишь у 22,6%, в то время как у остальных пациентов выявлялись изменения барабанной перепонки в виде укорочения светового рефлекса, резкого помутнения и пониженной прозрачности либо и изменения ее окраски на мутно-пепельный цвет, при отсутствии каких-либо изменений со стороны других ЛОР-органов, способствующих этим изменениям. У всех этих пациентов наблюдалось повышенное гиперкоагуляционное состояние крови, о чем свидетельствовали параметры системы гемостаза и реологии. По-видимому, патологические изменения в системе микроциркуляции, обусловленные сосудистой патологией, не только ведут к нарушению кровоснабжения улитки, но и ускоряют дегенеративно-деструктивные изменения в фиброзной ткани барабанной перепонки.

Таким образом, учитывая результаты нашего исследования, можно утверждать, что основным и первичным звеном в развитии слуховой дисфункции, а также ее прогрессирования на фоне ДЭ гипертонического генеза является нарушение в системе микроциркуляции. Необходимо также подчеркнуть, что между выраженностью слуховой дисфункции и степенью нарушений в биохимическом составе крови выявлена четкая статистически достоверная прямая корреляционная связь, что еще раз подчеркивает причастность дисбаланса микроциркуляторного звена к патогенезу ХНСТ.

Так, следует отметить, что независимо от длительности сосудистой патологии, стадии ДЭ и степени слуховой дисфункции, изменения микроциркуляции в сторону гиперкоагуляции были выявлены практически у всех обследованных (89,3%). Но наиболее выраженные отклонения от нормы наблюдались у больных с ДЭ II стадии.

Все патогенетические этапы данного процесса можно представить следующим образом. Нарушение микроциркуляции, т.е. ухудшение кровотока через терминальные артериолы, метартериолы, капилляры и посткапиллярные венулы обусловлено ухудшением реологических свойств крови. Важным механизмом геморологических нарушений при гипертонической болезни считают повышение агрегации эритроцитов.

Реологические свойства крови у больных ХНСТ мы оценивали по следующим параметрам: агрегация эритроцитов, вязкость плазмы крови, показатели ПОЛ и АОС мембран эритроцитов, а также активность 2,3-ДФГ, характеризующая сродство гемоглобина к кислороду.

У больных с ХНСТ различной степени выраженности вязкость плазмы крови повышалась на 16-24%, т.е. наблюдалось состояние гипервязкости. При изучении агрегационной активности эритроцитов у больных с ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза обнаружено снижение времени быстрой агрегации (Ti), т.е. времени образования линейных агрегатов эритроцитов, что свидетельствовало о нарушении реологических свойств крови.

Скорость прохождения эритроцитов через капилляры является лимитирующим фактором в транспорте кислорода кровью. Ухудшение реологических свойств крови у этой группы больных еще больше замедляет продвижение эритроцитов по микрососудам, снижая утилизацию кислорода тканями.

В данной ситуации большое значение имеет сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и увеличение поступления кислорода из эритроцитов в плазму. Такому изменению кинетики диссоциации оксигемоглобина способствует увеличение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах крови у больных с ХНСТ. Следовательно, у больных с ХНСТ происходит компенсаторное увеличение концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах, что сопровождается повышением эффективности кислородтранспортной функции крови.

Высокий уровень кислорода приводит к росту аутоокисления гемоглобина в метгемоглобин, что сопряжено с образованием деструктивного кислородного радикала супероксиданионрадикала, вызывающего окислительный стресс с повреждением биомембран.

У больных с ХНСТ отмечалось повышение содержания МДА в мембранах эритроцитов на фоне незначительных изменений активности СОД и каталазы. Продукты ПОЛ в мембранах эритроцитов усиливают арахидоновый метаболизм, способствуя накоплению гидроксиэйкотетраеновой кислоты, ответственной за адгезивные свойства клеток крови.

Эритроциты при турбулентном характере потока также испытывают большое механическое напряжение. Часть из них повреждается, что приводит к высвобождению АДФ - сильнейшего инициатора тромбоцитарной агрегации. Высвобождаются также гранулярные субстанции и прокоагулянтные фосфолипиды, что способствует активации системы гемостаза.

Нарушения в системе гемостаза у больных с ХНСТ и ДЭ гипертонического генеза проявляются первичным повреждением сосудисто-тромбоци-тарного звена. Отмечается значительная активация агрегационной активности тромбоцитов, особенно АДФ-индуцированная агрегация. Гиперагрегация тромбоцитов позволяет судить о повышении их первичной агрегации, которая обратима.

Наблюдаемая при этом у исследуемых больных тромбоцитопения, на наш взгляд, связана с повышенным потреблением тромбоцитов. Гемостатическая активация тромбоцитов, естественно отражается на состоянии эндотелиоцитов, способствуя запуску коагуляционного каскада системы гемостаза. Кроме того, у больных с ХНСТ гиперактивность тромбоцитов и структурная гиперкоагуляция способствуют вначале активации, а затем истощению антикоагулянтной системы, в частности естественного антикоагулянта антитромбина III, на что указывает удлинение времени толерантности плазмы к гепарину. Последнее оказывает влияние на фибринолитическое звено системы гемостаза, способствуя снижению ее активности.

Нарушение реологических свойств крови приводит к дисбалансу в липидных и липопротеидных фракциях крови.

У наших пациентов наблюдался рост концентрации холестерина и триглицерида в плазме крови. Высокий уровень холестерина в крови сочетается с повышением его концентрации во фракциях липопротеидов, особенно низкой плотности. Напротив, в липопротеидах высокой плотности, в основном при ДЭ II стадии, наблюдается незначительное снижение уровня холестерина. При этом отмечается также повышение индекса холестериновой атерогенности, обусловленное, по-видимому, дефицитом липидного комплекса Aпо В-100.

Таким образом, у больных ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза мы наблюдаем не только нарушение в реологических свойствах крови, но и активацию сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного звеньев системы гемостаза, а также нарушения липидного и липопротеидного состава плазмы крови, которые играют немаловажную роль в нарушении микроциркуляции.

Агрегация форменных элементов крови, особенно тромбоцитов, является крайне неблагоприятным клиническим фактором у больных с ХНСТ на фоне гипертонии и ее осложнений. Это диктует необходимость поиска препаратов, улучшающих реологические свойства крови и, естественно, оксигенацию. До настоящего времени в арсенал традиционной терапии включался трентал, улучшающий кровообращение за счет усиленного синтеза аденозина, а также являющейся антиагрегантом (механизм действия на тромбоциты не вполне ясен). Однако трентал не устраняет нарушений в системе гемостаза, т.е. процесс внутрисосудистого тромбообразования, в то время как гипертония еще более усиливает эти нарушения. Между тем у больных с ХНСТ на фоне гипертонии отмечается сдвиг реологических показателей. Повышение потребления фибриногена и нарушение деформируемости эритроцитов в конечном итоге приводят к снижению фибринолитической активности.

Целесообразность назначения препаратов, улучшающих функциональное состояние мозговой гемодинамики, а именно сосудорасширяющих, повышающих сосудистый тонус, укрепляющих стенки сосудов головного мозга, была доказана многими авторами [55, 58, 62, 82, 103, 126, 161]. Учитывая полученные данные, мы считаем необходимым включать в комплексную слухулучшающую терапию больных с ХНСТ на фоне гипертонической болезни и ДЭ антикоагулянты.

Следует отметить, что нефракционированный гепарин, длительное время которому не существовало альтернативы, обладает рядом нежелательных побочных эффектов, требующих постоянного мониторинга системы гемостаза и кратности введения, что делает его неудобным и практически неприемлемым для использования при данной патологии [64, 76, 92, 123, 219].

После получения низкомолекулярного гепарина появилась возможность длительного применения прямого антикоагулянта. Низкомолекулярные гепарины имеют более предсказуемые антикоагулянтные эффекты и более длительные периоды полувыведения, чем гепарин, что позволяет вводить их один раз в день под кожу. В отличие от гепарина, они также несут меньший риск тромбоцитопении и остеопороза.

Для проведения исследования больные были разделены на 2 группы: первая группа - больные, получавшие традиционную терапию (трентал), вторая - больные, получавшие комплексное лечение (клексан).

Традиционная терапия больных с ХНСТ способствовала снижению вязкости крови и уменьшение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах крови, что, видимо, обусловлено дезагрегационным действием на клетки крови (рис. 1). Между тем, у больных, которые получали клексан, отмечалось не только достоверное уменьшение вязкости крови, но и снижение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах крови. Кроме того, комплексная терапия приводила к удлинению времени образования агрегатов эритроцитов в среднем на 1,9-3,6 ед., что свидетельствовало об увеличении скорости кровотока.

Немаловажная роль в усилении агрегационной активности эритроцитов у больных с ХНСТ отводиться структурно-функциональным нарушениям клеточной мембраны на фоне ускорения ПОЛ. Комплексная терапия способствовала достоверному снижению концентрации МДА. В связи с включением дополнительных адаптивных механизмов (нитриты) антиоксидантная система эритроцитов не претерпевала достоверных изменений.

Таким образом, комплексная терапия с включением клексана способствовала улучшению гемореологических свойств крови за счет снижения вязкости плазмы, агрегационной активности эритроцитов и ПОЛ, повышения скорости кровотока и увеличения переноса кислорода тканям (рис. 1).

Мы объясняем улучшение клинико-неврологического статуса и положительную динамику слухового восприятия у больных с ХНСТ действием клексана. Благодаря увеличению поставки кислорода нервным тканям слуховая функция улучшилась у 25 (78,2%) больных второй группы, из них 16 с ХНСТ и ДЭ I стадии и 13 - с ХНСТ и ДЭ II стадии. У 5 пациентов с ХНСТ на фоне ДЭ II стадии ощутимых изменений в слуховой функции после проведенной терапии не определялось. Среди больных первой группы, получавших традиционное лечение, улучшение слуховой функции зарегистрировано у 32 (65,2%), а при ХНСТ и ДЭ II стадии положительная динамика слуховой функции отмечалась лишь у 6.

Гиперактивность клеток крови обычно приводит к состоянию гиперкоагуляции и последующей активации прокоагулянтного звена системы гемостаза. При этом происходит истощение естественного антикоагулянта антитромбина III.

Низкомолекулярный гепарин обладает выраженным действием на факторы Xа и IIа системы свертывания крови, а также оказывает фибринолитическое, противовоспалительное и гиполипидемическое действие (рис. 1).

Ингибируя фактор Xа, клексан предотвращает образование активного тромбина. Тромбин, образующийся в присутствии клексана, замедляет активацию фактора XIII, в связи с чем образующаяся фибриновая нить становится более доступной для фибринолиза.

Комплексная терапия оказывала не только антиагрегационный, но и антитромбопластиновый эффект, что проявлялось удлинением АЧТВ. Повышался уровень естественного антикоагулянта антитромбина III. При этом клексан лишь потенцирует эффект антитромбина III.

На фоне терапии с использованием клексана мы не наблюдали ни одного случая геморрагических осложнений или тромбоцитопении.

Гиполипидемический эффект клексана проявлялся в снижении уровня холестерина и триглицеридов крови (рис. 1). Такая же динамика наблюдалась лишь в отношении холестерина во фракциях липопротеидов, т.е. уровень холестерина в ЛПОНП и ЛПНП достоверно снижался, а в ЛПВП - повышался.

Известно, что липопротеиды высокой плотности выполняют акцепторную функцию, и высокий уровень холестерина в ЛПВП, видимо, обусловлен улучшением реологических свойств крови, активацией фермента летицинхолестеринтрансферазы. Комплексная терапия приводит к уменьшению гиперагрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов крови.

Следовательно, включение в арсенал терапии низкомолекулярного гепарина клексана способствует улучшению реологических свойств крови, функциональной активности клеток крови и снижению ПОЛ и купирует состояние гиперкоагуляции и гиперлипидемии у больных с ХНСТ на фоне гипертонии.

Опираясь на собственный практический опыт, мы хотели бы отметить, что больных с нарушением слуховой функции или, проще говоря, "тугоухих", с каждым днем становится все больше. Пациенты, у которых слуховая дисфункция развивается на фоне гипертонической болезни и имеет тенденцию к прогрессированию из-за присоединения дисциркуляторной энцефалопатии, в последние годы составляет большую часть больных, обращающихся в нашу клинику. Одной из причин этого является резкий рост и "омоложение" сосудистой патологии.

В силу огромной значимости слухового восприятия в нашей повседневной жизни больные с НСТ имеют проблемы коммуникативного характера, сложности психоэмоциональной адаптации, испытывают дискомфорт от комплекса неполноценности, чем и объясняется их пониженная работоспособность и коммуникабельность. Кроме того, в последние годы значительно ухудшилась организация слухулучшающей помощи тугоухим больным, в частности коррекции слуха электроакустическими методами из-за отсутствия поставок и производства слуховых аппаратов. Все это делает данный контингент наиболее уязвимым, требующим особого внимания.

Изучение различных аспектов проблемы хронической нейросенсорной тугоухости на фоне наиболее частой сосудистой патологии - дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза, в частности этиопатогенеза и медикаментозной их коррекции, - это один из первых шагов в этом направлении.

Предложенный нами метод комплексной слухулучшающей терапии больных с ХНСТ и ДЭ гипертонического генеза с включением препарата клексан не только улучшает слуховую функцию, но и способствует ее стабилизации. Воздействуя на уровне патогенетических механизмов, такое лечение является также профилактикой рецидивов причинного заболевания и прогрессирующего снижения слуха.

Выводы

1. Хроническая нейросенсорная тугоухость сосудистого генеза выявляется как у больных с ДЭ I стадии (44,56,4%) так и ДЭ II стадии (34,43,6%), при этом обнаруживается четкая корреляция между степенью слуховой дисфункции, выраженностью неврологических нарушений и длительностью сосудистой патологии.

2. Снижение кровотока в дистальном сегменте внутренней сонной артерии, выявляемое методом ультразвукового дуплексного сканирования с цветным картированием, обнаруживается у 35,4% больных ХНСТ и ДЭ I стадии и у 52,6% у больных ХНСТ и ДЭ II стадии, которое при отсутствии органических поражений, указывает на признаки повышения вязкости крови со снижением ее текучести.

3. У больных с ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза отмечается уменьшение времени быстрой агрегации (Тi), что замедляет продвижение эритроцитов по микрососудам и компенсаторно увеличивает содержание 2,3 ДФГ в эритроцитах крови. Повышенное содержание малонового диальдегида в мембранах эритроцитов на фоне низкой активности антиоксидантной системы повышает агрегационную активность тромбоцитов и запускает прокоагулянтное звено системы гемостаза, истощая при этом фибринолитическое звено.

4. Низкомолекулярный гепарин клексан, включенный в комплексную терапию, улучшает реологические свойства крови за счет снижения вязкости плазмы, агрегационной активности эритроцитов, атерогенности крови и перекисного окисления липидов, повышая скорость кровотока.

5. Применение клексана в комплексной слухулучшающей терапии больных ХНСТ сосудистого генеза позволяет добиться улучшения слухового восприятия у 78,6% больных и стабилизации слуха в отдаленные сроки (6 мес.) у 67,4% больных.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики, лечения, а также предупреждения нейросенсорной тугоухости больных с ГБ рекомендуется обследовать в кооперации с сурдологом и предварительным проведением аудиологических тестов.

2. С целью оценки состояния церебральной гемодинамики и степени реологических нарушений с последующей их адекватной коррекцией, больным с хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза необходимо проводить исследования системы гемостаза и дуплексное сканирование с цветным картированием.

3. Для повышения эффективности слухулучшающей терапии рекомендуется включение антикоагулянтного препарата, в частности низкомолекулярного гепарина клексана, который назначают в дозировке по 0,4 мг 1 раз в сутки подкожно в течение 4 дней. Повторные курсы слухулучшающей терапии с включением клексана рекомендуется проводить с интервалом в 6-8 месяцев.

Список литературы

1. Абдурахимов К.Г., Ферштат В.Н. Эффективность иглорефлексотерапии при нейросенсорной тугоухости // Новые методы диагностики и лечения тугоухости у взрослых и детей: Сб. науч. тр. - Ташкент, 1985. -С. 68.

2. Алексеева Н.С. Роль объективных неинвазивных методов обследования больных с ишемическими головокружениями в диагностике и выработке подходов к патогенетической терапии //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 168-169.

3. Алексеева Н.С. Роль отоневрологического метода в дифференциальной диагностике периферического и центрального шума //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 169-170.

4. Антохий И.Н., Банарь И.М. Лечение сансурдалом больных нейросенсорной тугоухостью //Вестн. оториноларингол. -1986. -№2. -С. 66-67.

5. Арутюнян А.Г., Ханамирян Р.М. О нарушениях слуха при использовании диуретиков и их предупреждении //Вестн. оториноларингол. -1988. -№2. -С. 33-36.

6. Асадуллаев М.М., Абдуллаева Н.У. Роль некоторых показателей дисфункции эндотелия и нарушения гемостаза в патогенезе ишемических инсультов гипертонического генеза // Неврология. -2005. -№3 (27). -С. 13-14.

7. Асламазова В.И. Коммуникативное восприятие у лиц с ограниченными возможностями по слуху и интегрированное обучение в высшей школе //Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2003.

8. Ахунджанов Н.А. Состояние вестибулярной функции у больных гипертонической болезнью после лечения современными гипотензивными препаратами //Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана: Сб. научн. тр. -Ташкент, 2005. -С. 39-41.

9. Ахунджанов Н.А., Якубова Н.А. О кохлеовестибулярных нарушениях при гипертонической болезни //?уло? эшитмаслиги муаммолари: Илмий ишлар туплами. -Самарканд, 1997. -С. 28-30.

10. Базаров В.Г., Розкладка А.И. Оценка нарушения слуха при различных формах тугоухости //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1989. -№3. -С. 28-33.

11. Бахрамов У.Б., Ашуров М.Х., Нуъмонов К.О. Опыт лечения больных с тугоухостью в условиях ЛОР-отделения Ферганской областной больницы за 1992-1996 гг. //Кулок эшитмаслиги муаммолари: Илмий ишлар туплами. -Самарканд, 1997. -С. 30-33.

12. Благовещенская Н.С. Субъективные и объективные шумы при заболеваниях головного мозга и их дифференциация от периферических шумов //Вестн. оториноларингол. -1985. -№3. -С. 33-36.

13. Бободжанов У.Б. Шумометрия при острой травме уха //Вестн. оториноларингол. -2003. -№4. -С. 54-55.

14. Борисенко В.В., Верещагин Н.В. Исследования объемной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной доплерографии и церебральной ангиографии //Журн. невропатол. и психиатр. -1991. -Том.91, №7. -С. 40-43.

15. Бурцев Е.М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии //Журн. невропатол. и психиатр. -1991. -Том.91, №7. -С. 19-23.

16. Буяновская О.А., Кунельская Н.Л. Роль биохимических, коагуляционных и реологических изменений в патогенезе острой нейросенсорной тугоухости //Вестн. оториноларингол. -1985. -№3. -С. 51-54.

17. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. -М.: Медицина, 1980. -312 с.

18. Волошин П.В., Яворская В.А., Малахов В.А. Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией //Журн. невропатол. и психиатр. -1991. -Том.91, №7. -С. 53-57.

19. Внотченко С.Л. О сочетании сахарного диабета с атрофией зрительных нервов, нейросенсорной глухотой и несахарным диабетом //Пробл. эндокринол. -1987. -Том.1. -С. 35-37.

20. Голубовский О.А. Вариант лечения гиперакузии //Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2003.

21. Голубовский О.А., Федорова О.В. Вариант монотерапии при головокружении и субъективном ушном шуме //Вестн. оториноларингол. -2002. -№4. -С. 34-36.

22. Гринштейн А.Б., Шнайдер Н.А., Кромм О.К. Опыт применения вазобрала при нейросенсорной тугоухости сосудистого генеза //Вестн. оториноларингол. -2001. -№2. -С. 39-41.

23. Дадамьянц Н.Г. Лучевые методы в диагностике окклюзионных поражений экстракраниальных артерий //Бюл. Ассоц. врачей Узбекистана. -2005. -№3. -С. 85-87.

24. Дадамьянц Н.Г. Показатели церебральной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией //Материалы конференции. -Тбилиси, 2005. -С. 41-42.

25. Даниленко М.В., Синейчук Х.В. Изменения некоторых показателей гомеостаза при атеросклерозе //Проблемы патологии в эксперименте и клинке: Сб. науч. тр. -Львов, 1986. -175 с.

26. Дзампаева Э.Т. Коррекция нарушений слуховой функции посредством стимуляции опиоидной системы //Вестн. оториноларингол. -1998. -№3. -С. 13-16.

27. Дунайвицер Б.И. Вопросы совершенствования активации слуха слуховыми аппаратами //Новые методы диагностики и лечения тугоухости у взрослых и детей: Сб. науч. тр. -Ташкент, 1985. -99 с.

28. Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Лечение больных с нейросенсорной тугоухостью с учетом церебральной гемодинамики //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1984. -№5. -С. 33-39.

29. Журавский С.Г. Применение гирудотерапии в лечении пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью //Новости оториноларингол. и логопатол. -2001. -№1. -C. 41-48.

30. Заболотный Д.И., Попов Ю.В. Аудиометрия в частотных критических полосах слуха //Вестн. оториноларингол. -2002. -№6. -С. 9-11.

31. Золотова Т.В. Сравнительная эффективность некоторых способов лечения сенсоневральной тугоухости //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 193-194.

32. Казимов Ч.Я. Особенности слуховой функции у людей старческого возраста и долгожителей //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1984. -№5. -С. 84-88.

33. Касымова М.С. Результаты лечения острой непроходимости сосудов сетчатки фраксипарином и тиклидом //Офтальмология. -1989. -№6. -С. 13-14.

34. Кехайов Д.А. Система автоматизированного анализа отоневрологических данных //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1990. -№2. -С. 33-38.

35. Киселева Г.Ф. Роль кохлеовестибулярных исследований при некоторых заболеваний центральной нервной системы //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1971. -№4. -С. 1-6.

36. Кишонас А.П. Некоторые данные о слуховой функции у лиц с сердечно-сосудистой патологией //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1982. -№4. -С. 37-40.

37. Клочков А.М. Характеристика остаточного слуха у больных хронической нейросенсорной тугоухостью в возрасте от 40 до 45 лет, не пользующихся слуховыми аппаратами //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 195-196.

38. Ковшенков Ю.Д. Мильгамма в комплексе лечения сенсоневральной тугоухости у детей //Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2003.

39. Константинова Н.П., Гусейнов Н.М., Паскарь Н.П. Эффективность рефлексотерапии в комплексном лечении острой нейросенсорной тугоухости //Новые методы диагностики и лечения тугоухости у взрослых и детей: Сб. науч. тр. -Ташкент, 1985. -С. 99.

40. Косяков С.Я., Хлыстов А.М., Макарова Л.Д. Динамика некоторых электролитов у больных болезнью Меньера при проведении дегидратации //Вестн. оториноларингол. -1990. -№6. -С. 30-32.

41. Куклина Е.В. Динамика кохлеовестибулярных нарушений у больных с начальными нарушениями недостаточности кровообращения мозга //Вестн. оториноларингол. -1989. -№4. -С. 13-16.

42. Кунельская Н.Л., Красюк А.А., Левина Ю.В. Тревога и депрессия при кохлеовестибулярных нарушениях //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 201-202.

43. Кунельская Н.Л., Полякова Т.С., Богданец С.А. Роль изменений реологических свойств крови и гемостаза в развитии острой нейросенсорной тугоухости //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 199-201.

44. Кутенков Г.А., Баранов В.В. Стоимостные потери от недопроизводства продукции больными с сенсоневральной тугоухостью на западном участке Дальневосточной железной дороги //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 27-28.

45. Ланцов А.А., Аничин В.Ф., Алибеков И.М. Обоснование применения мидокалма для профилактики и лечения нейросенсорной тугоухости антибиотиковой этиологии //Вестн. оториноларингол. -1989. -№5. -С. 15-19.

46. Левина Ю.В., Кунельская Н.Л. Современные аудиологические возможности диагностики кохлеовестибулярных нарушений, обусловленных гидропсом внутреннего уха //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 202-204.

47. Левина Ю.В., Кунельская Н.Л., Иванец И.В. Тональная пороговая аудиометрия в расширенном диапазоне частот по воздуху в возрастном аспекте //Вестн. оториноларингол. -2003. -№2. -С. 12-13.

48. Левтов В.А., Региред С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. -М.: Медицина, 1982. -82 с.

49. Лихачев С.А., Кузнецов В.И. Вестибулооккулярные рефлексы у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения //Вестн. оториноларингол. -2005. -№6. -С. 11-15.

50. Лихачев С.А., Кузнецов В.И., Аленикова О.А. Опыт использования инстенона при сосудистой патологии //Инстенон. опыт клинического применения: Сб. метод. рекомендаций. -СПб., 1999.

51. Лопатко А.И. Возрастная тугоухость и субъективные шумы в ушах //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1974. -№1. -С. 58-61.

52. Лопатко А.И., Бобошко М.Ю. Общие принципы медикаментозной терапии больных сурдологического профиля //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 205.

53. Лопатко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А. Старческая тугоухость. -Ашхабат: Ылым, 1986. -300 с.

54. Лихачев С.А., Кузнецов В.И., Аленикова О.А. О соотношении некоторых субъективных и объективных симптомов вестибулярной дисфункции у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения //Материалы Российской конференции оториноларингологов. -М., 2004. -С. 203-204.

55. Лысенко Л.В., Голованова Л.Е. Инстенон в лечении сенсоневральной тугоухости //Инстенон. опыт клинического применения: Сб. метод. рекомендаций. -СПб., 1999.

56. Маджидов Н.М., Бакиев Ф.Б. Реоэнцефалографические исследования в дифференциальной диагностике начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга у больных с церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью //Актуальные вопросы ангионеврологии: Сб. науч. тр. -Ташкент, 1990. -122 с.

57. Маджидов Н.М., Мухаммедов Х.З. Гиперкоагуляционный синдром, сочетанные с церебро- и кардиоваскулярными заболеваниями, пути их коррекции //Актуальные вопросы ангионеврологии: Сб. науч. тр. -Ташкент, 1990. -122 с.

58. Малявина У.С., Овчинников Ю.М. Опыт применения препарата кавинтон для предотвращения развития нейросенсорной тугоухости у больных с различными формами туберкулеза //Вестн. оториноларингол. -2003. -№ 3. -С. 35-40.

59. Манукян Р.Х., Никонов Н.А., Калашникова А.И. Возможности использования биохимических показателей крови для ранней диагностики промышленной тугоухости //Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2003.

60. Мануйлов О.Е., Беззубенок Л.А. Применение препара...