Вторично-латентная форма бруцеллеза характеризуется восстановлением компенсации процесса и отличается от первично-латентной формы механизмом развития.

При вторично-латентной форме бруцеллеза речь идет о лицах, находящихся в стадии клинического выздоровления.

Классификация бруцеллеза (по формам болезни) Н.И. Рагоза (1944), В.М. Маджидов (1968).

I. Первично-латентная форма

II. Остросептическая (острая форма)

III. Септико-метастатическая (подострая форма)

IV. Первично-хроническая форма

V. Вторично-латентная форма.

Нервная система поражается очень часто. Проявления этих нарушений чрезвычайно разнообразны, поскольку в процесс могут вовлекаться разные отделы периферической и центральной нервной системы. Расстройства со стороны нервной системы при бруцеллезе могут отмечаться в разные фазы течения процесса и при всех клинических формах, сильно отражаясь на общем разнообразии клинических симптомов и их лабильности. Случаи же, когда в клинической картине эти проявления доминируют, составляют формы нейробруцеллеза.

У наших больных поражения со стороны нервной системы сочетались с ее легкими проявлениями: головными болями, головокружением, тошнотой (43 %); для значительных изменений были характерны нарушения обоняния, зрения, грубые вестибулярные расстройства (67 %); выявлялось очень много сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем.

Больные с атипичными и стертыми формами бруцеллеза (первично-латентная форма и вторично-латентная форма) в стационарных условиях не встречались и поэтому в нашей разработке отсутствовали.

2.2 Методы диагностики бруцеллеза

При постановке диагноза бруцеллезной инфекции учитывали данные эпидемиологического анамнеза (профессия, контакт с больными животными), особенности клинической картины и результаты лабораторных исследований.

В повседневной практике с этой целью применяют специфические серологические реакции по определению бруцеллеза, в частности реакцию агглютинации, или реакцию Райта и реакцию Хеддлсона (1928), внутрикожную аллергическую пробу с бруцеллином по Бюрне (реакция Бюрне). В диагностике бруцеллеза вплоть до наших дней используется классификация клинических форм бруцеллеза Н.И. Рагозы (1941), дополненная В.М. Маджидовым (1968), по которой работают инфекционисты, занимающиеся проблемой бруцеллеза в клинической инфекционной больнице НИИЭМИЗ РУз.

Как показал анализ разработочных карт, результаты лабораторных методов по определению бруцеллеза, то есть РПГА, реакция Хеддлсона, Райта у всех 128 наших больных были положительными.

2.3 Оториноларингологический осмотр

Все указанные больные, которые находились на лечении в инфекционной больнице по поводу бруцеллеза, прошли оториноларингологическое обследование при поступлении, при выписке и наблюдались в отдаленном периоде после выздоровления.

При тщательном сборе анамнеза обращали внимание на наличие заболеваний ушей в прошлом (такие больные из разработки исключались); проводился оториноларингологический осмотр с акцентом на состояние носа, носоглотки, барабанной перепонки (эластичность, втяжения, перфорация, рубцы, сращения); исследовали состояния слуха шепотной и разговорной речью, проводили тональную пороговую аудиометрию по воздушной проводимости на частотах 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц. Больным в остром и подостром периоде болезни исследования проводились в первые дни после поступления в стационар, причем исключительно тем из них, которые не получали ранее ототоксические антибиотики (стрептомицин, гентамицин).

Для сравнения выявленных нарушений слуха при бруцеллезной инфекции на фоне приема ототоксических препаратов (стрептомицин, гентамицин) была взята группа больных с первично-хронической формой бруцеллеза, в анамнезе не принимавшая анитибиотики ототоксического действия; и группа больных получавшая ранее ототоксические анитибиотики - с вторично-хронической формой бруцеллеза.

Ольфактометрия.

Функция обонятельного анализатора исследовалась нами по методу В.И. Воячека. Во флаконы наливали 0,5 % раствор уксусной кислоты (слабый запах), винный спирт (средней силы запах), настойка валерианы (сильный запах). Исследование выполнялось в восходящей последовательности, для каждой половины носа отдельно.

Больному предлагали понюхать ватку, смоченную в указанных жидкостях. Результаты исследования оценивали по трем степеням. Если больной не различал запаха 0,5 % уксусной кислоты, а остальные растворы определял правильно, результат отмечался, как снижение I степени; если исследуемый не распознавал запаха винного спирта - снижение обоняния II степени; если пациент не дифференцировал запах настойки валерианы, это расценивалось как снижение обоняния III степени (резкое понижение, равнозначное аносмии).

Исследование слуха.

У всех больных с острой, подострой, хронической и первично-хронической формами бруцеллеза, помимо оториноларингологического осмотра и ориентировочного исследования слуха, произведено детальное функциональное исследование состояния слухового и вестибулярного анализаторов при поступлении, выписке из стационара и в отдаленном периоде.

Исследование слуха начинали с определения восприятия шепотной и разговорной речи с маскировкой хорошо слышащего уха по Вегенеру. Камертональное исследование проводилось камертонами С 128 и С 2048 по общепринятой методике. Из камертональных опытов использовали латерализационную пробу Вебера, опыты Ринне и Швабаха.

Тональную пороговую аудиометрию выполняли на аудиометре МА-31 фирмы Klamann и Grachuert (Германия). Пороги восприятия тонов по воздушной и костной проводимости определяли в диапазоне частот 125-8000 Гц. С целью исключения переслушивания по воздушной и костной проводимости применялась маскировка здорового уха широкополосным шумом интенсивностью 70 дБ над порогом слышимости.

Из надпороговых методов исследования слуха определяли дифференциальный порог восприятия силы звука - ДСП по Люшеру (Lucher, 1948).

Речевую аудиометрию производили с помощью магнитофона "Ростов-2", звуковой сигнал, с выхода которого подавался в наушники аудиометра МА-31. Использовались стандартные таблицы многосложных слов на русском (Гринберг Г.И., Зиндлер Л.Г., 1957), и узбекском языках (Агзамов С. А., 1952).

Исследование слуха при помощи ультразвука осуществляли по методу Б.М. Сагалович (1963) с использованием генератора ультразвуковых частот ГЗ-33. Генерируемый сигнал с частотой 137 кГц в диапазоне от 0 до 30 В подавался через пьезокерамический излучатель с той же резонансной частотой в область сосцевидного отростка для определения слуховой чувствительности к ультразвуку и в область лба для определения латерализации ультразвука. Контактной средой служило вазелиновое масло. Обязательно учитывался тот факт, что при определении слуховой чувствительности к ультразвуку, а также при исследовании феномена его латерализации длительность контакта ультразвукового излучателя с поверхностью черепа не должна превышать 1-2 секунды, так как удлинение контакта может привести к исчезновению слухового эффекта или его перемещению.

Для оценки нарушений слуха при бруцеллезе использовали также объективный метод исследования слуха - акустическую импедансометрию (импедансную аудиометрию). Исследование выполнялось на импедансометре Zodiac 901 - фирмы Madsen electronix (Дания) по полной программе: тимпанометрия, определение статического комплианса (статический импеданс уха) и измерение порога акустического рефлекса (акустическая рефлексометрия мышц среднего уха).

Тимпанометрия производилась в диапазоне давления в наружном слуховом проходе от +400 до - 200 мм водяного столба при частоте зондирующего сигнала 275 Гц.

Акустический рефлекс измерялся при ипсилатеральной и контралатеральной стимуляции чистым тоном частотой 1000 Гц.

Вестибулометрия.

Исследование функционального состояния вестибулярного анализатора включало оценку спонтанных вестибулярных расстройств и проведение экспериментальных вестибулярных тестов. Вестибулометрия проводилось также при поступлении и выписке больных из стационара.

Визуально изучались спонтанный нистагм, статика, походка, проводились координационные пробы.

Экспериментальные вестибулярные тесты включали билатеральную калорическую пробу, которую проводили по методике Н.С. Благовещенской (1984). В каждое ухо вливали 100 мл воды температуры 25С и 49С и визуально оценивали компоненты вестибулярной реакции. При анализе результатов обращали внимание на симметричность реакций при исследовании правого и левого уха.

Для объективной регистрации нистагма, точной количественной и качественной оценки вестибулярных реакций с целью объективного суждения о динамике вестибулярных нарушений мы применили электронистагмографию (ЭНГ).

Основанная на регистрации корнеоретинальных потенциалов, электронистагмография (ЭНГ), проводилась следующим образом. Одну пару электродов укрепляли в височных областях, у наружных отделов орбит, в горизонтальной плоскости для горизонтальных движений обоих глаз; вторую пару электродов к верхнему и нижнему краям правой орбиты, для регистрации вертикальных движений глаз. Третий, индифферентный, электрод помещают между бровями у корня носа. Вращение глаз в горизонтальном и вертикальном направлениях вызывает смещение потенциалов, которые усиливаются с помощью электроэнцефалографа, а затем регистрируются на бумажной ленте. Кожу в области наложения электродов для обезжиривания с целью уменьшения сопротивления протирают ваткой, смоченной смесью эфира, спирта, ацетона.

При проведении калорической пробы по данным ЭНГ мы вычисляли: скрытый период (до появления нистагма); длительность; ритм на протяжении всей реакции последовательно за каждые 10 с; амплитуду, длительность соотношения фаз нистагма в течение 10 с на высоте кульминации реакции (рис. 2.1).

Для контроля проводимых исследований функциональное состояние вестибулярного анализатора изучено у 10 практически здоровых лиц в возрасте от 21 года до 48 лет.

При обработке материала мы придерживались следующего принципа: если показатели функционального состояния вестибулярного анализатора выходили за пределы колебаний величин, полученных в контрольной группе, это расценивалось как нарушение функции - гиперрефлексия, гипорефлексия или арефлексия. Обследование больных с нарушениями слуха, возникшими в период клинических проявлений бруцеллеза, проводилось в динамике лечения, принципы и методы которого изложены в главе 3 настоящей работы.

Известно, что очень частой причиной различных расстройств слуха является нарушение кровообращения головного мозга. Для выяснения механизма возникновения изменений слуха, возникших в период заболевания бруцеллезом, у больных исследовалось функциональное состояние сосудов в каротидной и вертебробазилярной сосудистых системах головного мозга. Исследование проводилось в покое, в специально оборудованной экранированной кабине, на аппарате УРГ-2М, с регистрацией на 8-канальном электроэнцефалографе ЕЕG "Медикор" (Венгрия). Реоэнцефалографию производили утром, после пятиминутной адаптации в кабине в положении сидя.

Регистрация РЭГ производилась во фронто-мастоидальном (FM) отведении, отражающем состояние гемодинамики в каротидной сосудистой системе головного мозга, и в окципито-мастоидальном (ОМ) отведении, определяющем уровень мозгового кровообращения в вертебробазиллярной сосудистой системе (Эниня Г.Н., 1973; Ярулин Х.Х., 1983).

Визуально оценивали показатели, характеризующие сосудистый тонус, наличие периферического сосудистого сопротивления, лабильность сосудистого тонуса, наличие венозного застоя. При этом расчитывались следующие параметры: продолжительность анакротического подъема (, сек), показатель тонического напряжения (Н 1), выражающий отношение высоты дикротического зубца к максимальной высоте волны, реографический индекс (Н), коэффициент межполушарной ассиметрии амплитуд (К).

Математическим путем вычислялся реографический индекс (РИ), дикротический индекс (ДКИ), диастолический индекс (ДСИ), коэффициент L/T и коэффициент асимметрии (КАС).

Дальнейшие исследования были посвящены изучению хронической тугоухости после перенесенного бруцеллеза и на фоне приема ототоксических препаратов. Эта вышеизложенная группа больных с первично-хронической формой бруцеллезной инфекции, состоящая из 25 лиц, которые не жаловались на снижение и нарушение слуха, развившееся в момент болезни. Все больные с хронической тугоухостью после бруцеллеза обследованы в том же порядке, что и пациенты с острой и подострой формой.

Некоторые категории больных с хронической тугоухостью после перенесенного первично-хронического бруцеллеза обследованы в динамике лечения.

Наблюдение длилось в течение двух лет, когда удалось провести всего 113 больным с острой, подострой, вторично-хронической и первично-хронической формами бруцеллеза по 3 курса комплексного лечения, возникших нарушений слуха после перенесенного бруцеллеза. Курс состоял из 10-12 дней, с перерывом в 3-4 мес.

Остальных 15 больных в лечение мы не включили, так как 8 человек отказались от нашего лечения, 4 человека прервали лечение на половине, 3 выписаны из стационара за недисциплинированность.

Для лечения обследованных лиц, у нас существовало 4 группы, в зависимости от формы бруцеллеза. Первая группа - 22 человека, перенесшие бруцеллез в острой форме, вторая - 20 человек с подострой формой бруцеллеза, третья - 46 человек с хронической формой болезни (получавшие ототоксические антибиотики в лечении бруцеллеза), четвертая группа, состоящая из 25 человек с первично-хронической формой бруцеллеза (сравнительная группа больных, не получавшая стрептомицин).

Принцип и методика лечения больных, которые обосновано подробно, описаны далее в данной главе настоящей работы.

Согласно результатам исследований, у больных, перенесших острую и подострую форму бруцеллеза, нарушение слуха имело звукопроводящий характер. Поэтому лечение, в первую очередь было направлено на устранение остаточного воспаления или развившейся рубцовой облитерации барабанной полости с восстановлением функции слуховой трубы.

Всем 46 больным в возрасте от 21 года до 40 лет произвели катетеризацию евстахиевых труб с помощью металлического зонда, который проводили через нижний носовой ход до отверстия слуховой трубы. В просвет слуховой трубы вводили растворы суспензии гидрокортизона, ферментных препаратов: лидазы, трипсин, химотрипсин в сочетании с козелковым пневмомассажем №10. Манипуляцию выполняли под аппликационной анестезией слизистой оболочки носа раствором дикаина.

Параллельно для улучшения процессов микроциркуляции, снятия отека слизистой оболочки слуховой трубы и улучшения ее проходимости проводили гелий-неоновую лазерную терапию на аппарате ЛГ-38 (Россия) с длиной волны 0,63 мкм и мощностью на выходе 10 мВт. Излучение подводили через металлический катетер, вставленный в полость носа к глоточному отверстию слуховой трубы, с помощью гибкого кварцевого световода. Длительность экспозиции - 5-7 мин на курс 5-8 сеансов.

Также применяли эндаурально электрофорез с прозерином № 5 на оба уха.

У больных, перенесших вторично-хроническую форму бруцеллеза, отмечались нарушения слуха двух типов: первый по смешанному типу с преобладанием звуковосприятия и второй только по нейросенсорному типу. Поэтому, этих больных мы разделили на две подгруппы.

У 21 больных первой подгруппы, у которых нарушения слуха протекали по смешанному типу с преобладанием звуковосприятия, лечение заключалось в ежедневной, катетеризации слуховых труб с введением раствора лидазы №10. Назначались средства, улучшающие кровоснабжение слуховых нервов и улитки; препараты, улучшающие тканевой обмен, синаптическую передачу нервных импульсов, с учетом общетерапевтических противопоказаний. Для этого в заушную область вводили (коктейль) инъекции по схеме, состоящие из растворов:

- никотиновой кислоты 1 % 0,2-1,0 мл в возрастающей дозировке до появления реакции, обладает сосудорасширяющим действием, улучшает углеводный обмен;

- алоэ 1 мл, оказывает стимулирующее влияние и ускоряет процессы регенерации;

- витамина В 1 5 % 1,0 мл, улучшает тканевой обмен;

- прозерина 0,05 % 1,0 мл, улучшает периферические медиаторные процессы.

Раствор кавинтона 2 мл в 200 мл 0,9 % физиологического раствора, внутривенно, №6 и далее внутрь по 1 таблетке 3 раза в день (15 мг) в течение 2 мес.

Из физиотерапевтических процедур применяли электрофорез 1 % раствора калия йодида, в область сосцевидных отростков №6-8.

У больных второй подгруппы, где отмечался дефект слуха только по типу звуковосприятия, лечение было направлено на восстановление функции внутреннего уха. В область сосцевидного отростка (меатотимпанально), ежедневно, №10, вводили коктейль из раствора никотиновой кислоты 1 % 0,2-1,0 мл до появления реакции; раствор алоэ 1,0 мл; раствор витамина В 1 5 % 1,0 мл; раствор прозерина 0,05 % 1,0 мл; новокаин 0,05 %. Одновременно больные получали электрофорез с 1 % KI № 6-8 на заушную область.

Известно, что шум в ушах сопровождает и усиливает тугоухость, вызывая со временем расстройство нервной системы (Веселаго О.В., 2000). Патогенетическим моментом, являются нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и внутреннем ухе. В сложном механизме развития данного патологического состояния большое значение придается изменению сосудистой регуляции в ухе.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что на течение патологических процессов благоприятно воздействует гипербарическая оксигенация (ГБО), которая приводит к увеличению количества физически растворенного в крови и тканях кислорода, способствует насыщению им различных тканей (Stewart R.J. et al., 1994).

Учитывая, что у больных второй подгруппы при наличии сильного шума в ушах нарушения вентиляции слуховой трубы отсутствовали, на фоне медикаментозной терапии применили у них ГБО, которая проводилась в одноместной лечебной барокамере ОКА-МТ. Курс ГБО состоял из 10 сеансов. Индивидуальный подбор оптимального для каждого больного режима ГБО проводили путем титрования с помощью нескольких адаптационных сеансов под контролем (кислотно-щелочного состояния) КЩС. Давление кислорода в барокамере в среднем составляло 1,5-2,5 атм., длительность экспозиции на режимном давлении 40-60 мин.

Результаты и обоснованность проведенного лечения нарушений слуха у больных после бруцеллезной инфекции приведены подробно в главе 4 настоящей работы.

Данные, полученные в результате анализа материала, обработаны с использованием методов вариационной статистики. Цифровые данные обработаны по общепринятым методикам на компьютере Pentium III, в программе Excel. Достоверность вычислена с помощью Student. Результаты считаются достоверными, когда Р<0,05.

Глава 3. Результаты исследований состояния лор-органов, слухового и вестибулярного анализаторов в период клинических проявлений бруцеллезной инфекции

3.1 Применение методов ранней диагностики нарушений слуха у больных бруцеллезной инфекцией, с учетом формы болезни

Состояние ЛОР-органов у больных бруцеллезом.

Согласно данным литературы, у больных бруцеллезом в период разгара болезни возникают воспалительные и дистрофические явления со стороны слизистой верхних дыхательных путей. Поэтому в этом разделе диссертации мы решили проанализировать состояние верхних дыхательных путей у наблюдаемых нами больных с бруцеллезной инфекцией (рис. 3.1).

Состояние носа и его придаточных пазух.

Среди обследованных нами 128 больных, независимо от формы бруцеллеза, поражений наружного носа мы не обнаружили.

В большинстве случаев больные жаловались на заложенность и сухость в носу, а также на понижение, а в некоторых случаях и на потерю обоняния.

При осмотре полости носа изменения со стороны слизистой оболочки выявлено у 22 (22,7 %) больных.

При остром и подостром течении бруцеллеза у 15 (11,7 %) больных наблюдалась гиперемия передних отделов носовых раковин и перегородки носа, у некоторых больных - инфильтрация слизистой оболочки переднего отдела перегородки и наличие корок в носовых ходах.

У 12,3 % больных отмечались катаральные и гипертрофические формы ринита, которые сопровождались белесоватыми пятнами, чаще на передних отделах нижних носовых раковин, и уменьшением просвета носовых ходов.

У 14 больных с хронической формой бруцеллеза преобладали в большей или меньшей степени выраженные признаки атрофии или субатрофии слизистой оболочки носа: побледнение и сухость, истончение, расширение носовых ходов, наличие корок и т.д. Вероятно, обнаруженные атрофические изменения слизистой носа были обусловлены нарушением вследствие бруцеллезной интоксикации ее трофической иннервации.

Понижение обоняния регистрировалось 22 (17,2 %) пациентов с хронической и у 1 с подострой формой бруцеллеза (0,8 %). У больных в остром периоде расстройства обоняния не обнаружено.

У 17 из 22 больных с расстройствами обонятельной функции отмечалось двустороннее, у остальных 5 - одностороннее нарушение обоняния. Кроме изменения обонятельной функции у 7 человек установлен субатрофический процесс слизистой носа и у 4 - катаральный ринит.

Таким образом, изменение обонятельного анализатора у наших больных чаще встречается в хронической форме бруцеллеза. Понижение обоняния можно объяснить наличием хронического воспаления слизистой носа, поражением обонятельного эпителия или ствола обонятельного нерва на почве бруцеллезной инфекции.

Одним из частых симптомов бруцеллеза являются носовые кровотечения, которые, по данным литературы (Горлина А.А., Кузьминов О.Д., Чупий Л.В., 1975), отмечаются у 3-18 % больных бруцеллезом.

Носовое кровотечение имело место у 11 (7,2 %) наших больных: в возрасте до 20 лет - у 1, от 21 года до 30 лет - у 3, от 31 года до 40 лет - у 3, от 41 года и старше - у 5. Из этих больных острым бруцеллезом страдали - 2, подострым 2 и хроническим 7.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о том, что носовые кровотечения при бруцеллезе чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста, хроническом течении заболевания.

В основном носовые кровотечения возникают из передних отделов перегородки носа у лиц с выраженной атрофией слизистой оболочки полости носа.

Следует подчеркнуть, что у наших больных кровотечения из носа были редкими и необильными, хотя в литературе, описываются случаи обильных носовых кровотечений у больных бруцеллезом, и даже летальные исходы у этих больных (Новицкий И.С.).

Кроме носовых кровотечений, в момент клинических проявлений бруцеллеза у 5 обследованных выявлен атрофический ринит, у 5 катаральный ринит, у 1-рассторойство обоняния.

Нужно отметить, что хороший эффект у бруцеллезных больных с частыми носовыми кровотечениями дает специфическое лечение: носовые кровотечения прекратились, общее состояние заметно улучшилось.

Заболевание придаточных пазух носа, подтвержденное рентгенологическим методом и пункцией верхнечелюстных пазух носа, установлено нами у 16 (12,5 %) больных. Из них у 3 (2,3 %) наблюдался острый катаральный, а у 13 (10,1 %) - хронический гнойный синусит. Поражение придаточных пазух носа наблюдалось исключительно у больных с хронической формой бруцеллеза.

Эти больные жаловались на боли в области соответствующей пазухи, на чувство заложенности в носу и обильное отделяемое из него, головные боли, боли в суставах, пояснице, потливость и др.

Двустороннее поражение пазух было обнаружено у 12 (9,4 %) больных, одностороннее - у 4 (3,1 %).

Изменения в придаточных пазухах носа у обследованных нами больных сопровождались носовыми кровотечениями и нарушением обоняния, расстройством вкусовой функции, невритами слуховых нервов.

В результате лечебных мероприятий наступило улучшение как процесса со стороны носа, так и со стороны общих проявлений бруцеллезной инфекции.

Мы считаем, что на этиологическую связь между заболеваниями придаточных пазух носа и бруцеллезом указывает ряд факторов: 1) двусторонность поражения пазух носа; 2) другие поражения носа (носовые кровотечения, нарушение обоняния) часто встречающиеся при бруцеллезе; 3) поражение других ЛОР - органов (нарушение слуха, вестибулярного анализатора, расстройство вкуса); 4) у всех больных поражение придаточных пазух носа наступило после заболевания бруцеллезом, при этом синусит развивался одновременно с обострением бруцеллезного процесса; 5) специфическое противобруцеллезное лечение, оказалось эффективным в отношении как общих, так и местных симптомов.

Аналогичные результаты получены и другими исследователями.

Состояние глотки.

Больные бруцеллезом предъявляли жалобы на боли в глотке, ощущения покалывания, сухости и першения в горле. При объективном исследовании изменения слизистой глотки и миндалин различной степени обнаружены у 44 обследованных (34,3 %), из них: фарингиты - у 18 (40,9 %), тонзиллиты - у 17 (38,6 %), фарингиты в сочетании с тонзиллитами - у 9 (20,4 %). Таким образом, у 27 наших больных наблюдались острые или хронические фарингиты и у 17 - тонзиллиты токсико-аллергической формы. У 13 больных фарингит протекал на фоне хронической формы бруцеллеза, а у 26 больных - в остром и подостром периоде заболевания.

Из 27 больных, страдавших фарингитами, катаральная его форма диагностирована у 19 (14,8 %), атрофическая и субатрофическая форма - у остальных 8 (6,2 %).

Изменения слизистой глотки, преимущественно в виде атрофического фарингита, чаще обнаружились у больных хроническим бруцеллезом. Кроме того, у 11 (8,6 %) из 17 больных тонзиллитом выявлен хронический тонзиллит токсико-аллергической формы 1 степени, у 5 (3,9 %) токсико-аллергической формы 2 степени, который возник после заболевания бруцеллезом, у 1 (0,8 %) - хронический тонзиллит простой формы, которая протекала скрыто. Это обстоятельство наводит на мысль о том, что тонзиллиты при бруцеллезе встречаются чаще, чем это имеет место по литературным данным.

В острой и подострой форме бруцеллеза тонзиллит обнаружен у 8 больных, в хронической - у 19. Значит, тонзиллит чаще выявлялся при хронической форме бруцеллеза.

В литературе есть сведения о том, что бруцеллез в ряде случаев начинается симптомами катаральной ангины, что небные миндалины могут явиться воротами или очагом бруцеллезной инфекции. В наших наблюдениях к врачу по поводу заболевания глотки, обратились трое больных, у которых впоследствии, уже в процессе обследования и лечения был обнаружен бруцеллез.

Состояние гортани.

Изменения в гортани обнаружены у 32 (25,0 %) больных. Из них острым бруцеллезом страдали - 6, подострым - 3, хроническим - 25 человек. Заболевания гортани встречались во всех формах бруцеллеза, но чаще в хронической.

Только у 11 (7,8 %) больных из 34, наблюдались субъективные симптомы: охриплость голоса - у 6, боли в гортани, сухость и быстрая утомляемость голоса - у 5.

При объективном исследовании гиперемия слизистой отмечалась у 29 (85,2 %) больных; инфильтрация и отечность слизистой черпаловидного и межчерпаловидного пространства и ложных голосовых связок у - 4 (11,7 %); атрофия слизистой - у 2 (5,8 %) (рис. 3.4).

У нас имелись все основания полагать, что у 11 (32,3 %) больных изменения гортани имелибруцеллезную этиологию (бруцеллезный ларингит), так как у них наблюдалось поражения и других ЛОР органов, характерные для бруцеллеза: носовое кровотечение, понижение обоняния, неврит слухового нерва. У остальных 23 человек (67,7 %) ларингит был сопутствующим (ларингит при бруцеллезе).

Наши данные свидетельствуют о том, что изменения в гортани, также как и в полости носа и в глотке, при бруцеллезе протекают нередко без субъективных симптомов и наблюдаются чаще при хронической форме заболевания.

Нарушения слуха в зависимости от формы бруцеллезной инфекции.

Характер нарушения слуха у больных с острой формой бруцеллезаю.

Были обследованы 24 человека (18,7 %) с острой формой бруцеллеза, у которых понижение слуха возникло в период клинических проявлений заболевания. В возрасте от 21 года до 30 лет было 15 человек, от 31 года до 40 лет - 7.

Все больные жаловались на боль, небольшое понижение слуха, чувство заложенности и шум в ушах, 5 из них (21 %) отмечали шум в обоих ушах, 1-в голове (4,2 %), и шум только в правом ухе 1 человек (4,2 %).

При отоскопии барабанная перепонка была резко гиперемирована, световой рефлекс, рукоятка молоточка, складки почти не определяются. Проходимость слуховой трубы III степени отмечена у 15 больных, II степени-у 5 больных, у 2 больных слуховая труба оказалась непроходимой.

Из общего числа обследованных 14 человек (58,3 %) воспринимали шепотную речь с расстояния до 2,50,9 м, остальные с расстояния до 4,2 м. Разговорную речь, с расстояния 3,80,7 м воспринимали 10 больных (7,8 %), у остальных 8 (6,2 %) больных разговорная речь сохранялась в пределах нормы - 5,40,6 м.

При камертональном исследовании у 14 больных опыт Ринне был отрицательным. Латерализация звука при проведении опыта Вебера регистрировалась симметрично в обоих ушах у 13 больных, у 5 человек звук камертона регистрировался на темени. В опыте Швабаха укорочения костного проведения не зарегистрировано ни у одного больного.

Наименьшая потеря слуха по воздушной проводимости отмечалась на частоте 1000 Гц и составила в среднем 25,04,2 дБ. Далее отмечается снижение, и наиболее значительная потеря слуха отмечалась на частоте 8000 Гц - 37,23,8 дБ.

Костная проводимость оставалась без изменения, то есть в пределах нормы. По всей тон-шкале отмечался костно-воздушный разрыв, наибольшая величина которого составила 30,1 дБ на частоте 4000 Гц (табл. 3.1).

При проведении надпороговой аудиометрии у всех пациентов было установлено отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости. Средний показатель пороговой адаптации составил 0,720,7 дБ.

Костное восприятие ультразвука оставалось в пределах нормы. Порог костного восприятия ультразвука не превышал 3 В, среднее значение порога для всех больных этой группы составило 1,30,5 В. В результате прикладывания датчика ко лбу у 17 больных латерализация звука определялась в центре лба, у 1 больного латерализация звука была направлена в левое ухо. У всех обследованных больных этой группы показатель разборчивости речи составил 100 % при интенсивности речевого сигнала от 35 до 50 дБ.

Как мы уже говорили, больные с острой формой бруцеллеза жаловались на чувство заложенности в ушах. С целью уточнения характера нарушения слуховой функции у них была произведена акустическая импедансометрия.

Таблица 3.1. Сравнительные величины потери слуха у больных с острой формой бруцеллеза

Частота Гц	Контрольная группа (n=15)	Основная группа (n=24)
	Костное проведение	Воздушное проведение	Костноепроведение	Воздушное проведение
125	0,3±0,1	5,9±0,1	4,3±0,5*	32,1±2,4*
250	0,7±0,2	6,4±0,1	4,1±0,5*	26,7±3,1*
500	0,7±0,2	2,9±0,5	6,2±0,5*	25,8±2,8*
1000	0,1±0,1	5,0±0,8	4,1±0,5*	25,0±2,6*
2000	0,2±0,1	3,8±0,7	7,3±0,3*	34,2±3,5*
4000	0,3±0,1	2,9±0,5	5,3±0,6*	35,4±4,3*
8000	0,2±0,1	3,6±0,3	8,3±0,5*	37,2±3,8*

Примечание: *- достоверно по отношению к данным контрольной группы (P<0,05).

По результатам исследования, установлена тимпанограмма тип В, акустические рефлексы у всех 18 больных появляются при интенсивности стимула 1000 Гц при ипсилатеральной стимуляции 82 дБ, при контралатеральной стимуляции 87 дБ, что указывало на наличие воспаления в среднем ухе (рис. 3.2).

Характер нарушения слуха у больных с подострой формой бруцеллеза.

Вторую группу составили 22 человека (17,1 %) с подострой формой бруцеллеза. Из них 17 человек были в возрасте от 21 года до 30 лет, 5 - от 31 года до 40 лет.

Понижение слуха в обоих ушах отмечали 16 больных (72,7 %), чувство заложенности и шум в ушах отмечали все 22 человека. При отоскопии барабанная перепонка была бледно-розового цвета, мутная, с нечеткими опознавательными контурами, слегка выпячена преимущественно в нижних квадрантах.

Нарушение проходимости слуховой трубы наблюдалось у всех больных - III степени.

При акуметрическом исследовании слуховой функции шепотную речь больные с расстояния до 2,51,2 м, разговорную речь - на расстоянии до 3,50,7 м.

При камертональном исследовании опыт Ринне был отрицательным у всех 15 (68,1 %) обследованных. Симметричная латерализация звука в опыте Вебера в оба уха отмечалась у 12 (54,5 %) обследованных, у остальных 3 (13,6 %) звук камертона определялся в голове. В опыте Швабаха укорочения костной проводимости не выявлено.

В результате проведения тональной пороговой аудиометрии в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц обнаружено снижение слуха по типу звукопроведения. Кривые воздушной и костной проводимости имели небольшой разрыв в среднем 15-20 дБ по всей тон-шкале. Наименьший порог восприятия слуха по воздушной проводимости отмечался на частоте 125 Гц - 30,81,8 дБ; наибольший на частоте 4000 Гц - 44,23,6 дБ. Минимальный порог восприятия слуха по костному проведению составил 4,61,2 дБ на частоте 250 Гц, максимальный - 8,52,1 дБ на частоте 4000 Гц (табл. 3.2). Аудиометрическая кривая имела горизонтальный тип (рис. 3.7).

Импедансометрия у 4 больных данной группы зарегистрировала тимпанограмму типа С, с акустическими рефлексами 70-80 дБ соответственно, при ипсилатеральной и контралатеральной стимуляции. У 11 больных тимпанограмма имела тип В, при контралатеральной стимуляции 76,2 дБ и ипсилатеральной стимуляции 82,1 дБ.

Как показывают результаты костного восприятия ультразвука выявили, что звук регистрировался в голове. Средний порог костного восприятия ультразвука составил 2,30,2 В.

Таблица 3.2. Сравнительные величины потери слуха у больных с подострой формой бруцеллёза

Частота в Гц	Контрольная группа	Основная группа
	Костное Проведение	Воздушное проведение	Костное проведение	Воздушное проведение
125	4,0±0,6	4,7±0,8	4,9±0,5	30,8±1,9*
250	4,0±0,6	6,5±0,8	4,6±0,5	44,7±2,8*
500	7,0±1,0	4,8±0,6	6,4±0,7	40,0±2,3*
1000	4,2±0,6	5,3±0,9	5,4±0,7	40,3±2,4*
2000	4,0±0,7	4,8±0,8	8,2±0,9*	41,4±3,4*
4000	6,6±1,3	7,1±0,6	8,5±0,9	44,2±3,2*
8000	6,0±1,0	4,8±0,8	6,4±0,6	42,6±4,8*

Примечание: *- достоверно по отношению к данным контрольной группы (P<0,05)

У больных этой группы, снижения дифференциального порога восприятия силы звука не наблюдалось. Его величина составила в среднем 0,89 дБ.

Разборчивость речи не регистрировалась выше 90 %. Показатель разборчивости речи составил в среднем 88,2 % при интенсивности речевого сигнала в 60 дБ.

Как показали наши исследования, нарушения слуха у больных с острой и подострой формами бруцеллезной инфекции протекают в основном по типу звукопроведения. Об этом свидетельствуют результаты исследования камертонами, тональной пороговой, надпороговой, речевой, ультразвуковой аудиометрии и импедансометрии.

Характер нарушения слуха у больных с хронической формой бруцеллеза.

Состояние слуха оценивали у 57 больных (44,5 %) с хронической формой бруцеллеза. В возрасте до 20 лет было 3 больных, от 21 года до 30 лет - 12, от 31 года до 40 лет - 29, 41 года до 50 лет - 11, старше 50 лет - 2.

По характеру нарушения слуха эти больных разделили на две подгруппы: первую подгруппу составили 33 человек (57,8 %), с нарушением слуха по смешанному типу, вторую - 26 (45,6 %) человек, с нарушением слуха только по нейросенсорному типу.

Основными жалобами больных первой подгруппы было снижение слуха, чувство тяжести или заложенности и шум в ушах. Постоянный шум в обоих ушах отмечали 28 (82,3 %) человек, 3 (8,8 %) обследованных жаловались на шум в голове.

На отоскопии барабанная перепонка была серого цвета, мутная, слегка втянутая, края опознавательных контуров были размытыми. При исследовании пневматической воронкой Зигля выявлялась неподвижность барабанной перепонки.

У 15 обследованных была II степень проходимость слуховой трубы, у 19 человек - Ш степень.

Потеря слуха у всех пациентов этой группы была более выраженной, чем у больных с острым и подострым течением бруцеллеза. Так, 13 человек шепотную речь воспринимали у ушной раковины, разговорную речь - с расстояния до 3,50,3 м. Остальные 18 больных шепотную речь воспринимали с расстояния в среднем 1,80,4 м, а разговорную - с расстояния 4,00,7 м. При камертональном исследовании слуха у 27 обследованных опыт Ринне был отрицательным, у 1 - малый только справа, у 1- Ринне малый только слева.

В опыте Вебера звук камертона в голове отмечали 17 человек, в обоих ушах 6, остальные не отмечали вообще.

Укорочение костного проведения в опыте Швабаха регистрировалось у всех больных и составило 8,11,4 с.

Таблица 3.3. Сравнительные величины потери слуха у больных с хронической формой бруцеллёза (1 подгруппа)

Частота в Гц	Контрольная группа (n=12)	Основная группа (n=33)
	Костное проведение	Воздушное проведение	Костное проведение	Воздушное проведение
125	0,8±0,2	4,1±0,4	17,2±0,6*	39,1±2,3*
250	0,4±0,1	2,3±0,1	23,9±0,8*	41,0±1,8*
500	1,0±0,2	4,0±0,9	14,4±1,2*	34,2±1,1*
1000	5,2±0,9	8,2±1,3	23,1±2,5*	44,8±2,9*
2000	0,8±0,2	3,8±0,4	28,0±2,8*	50,3±3,4*
4000	0,1±0,1	2,9±0,4	31,3±2,8*	46,1±3,2*
8000	1,3±0,3	6,3±0,7	25,2±2,4*	58,4±2,1*

Примечание: *- достоверно по отношению к данным контрольной группы (P<0,05)

У больных этой группы, по результатам аудиометрических исследований (тональная пороговая аудиометрия), отмечается более высокая степень потери слуха, чем у лиц контрольной группы (табл. 3.3). Наблюдается значительное понижение слуха по воздушной и костной проводимости на всех частотах. Порог восприятия слуха по воздуху на частоте 125 Гц составил 39,13,2 дБ, минимальный уровень снижения слуха регистрировался на частоте 500 Гц - 34,20,8 дБ, а максимальный - на частоте 8000 Гц - 58,42,1 дБ.

Аналогично снижалась кривая костного проведения: наименьшая потеря костного проведения составила 14,41,9 дБ на частоте 500 Гц; наибольшая на частоте 8000 Гц составила 25,22,8 дБ.

Как видно на сводной аудиограмме (рис. 3.8) происходит параллельное снижение кривых воздушной и костной проводимости, которые имеют пологонисходящий характер по всей тон - шкале. Костно-воздушный коридор составил в среднем 18,8 дБ, наибольший костно-воздушный разрыв отмечается на частоте 8000 Гц - 22,2 дБ.

Рис. 3.8. Сводная аудиограмма больных с хронической формой бруцеллеза (I подгруппа)

Понижение слуха у этих больных имеет смешанный тип с преобладанием нарушения звукопроведения.

В результате проведения импедансометрии у 17 обследованных регистрировалась тимпанограмма тип As, что указывало на развитие рубцового процесса в среднем ухе; у 14 больных - тип С, который свидетельствовал о нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления (рис. 3.9).

Определить величину дифференциального порога восприятия силы звука удалось 30 (88,2 %) больным. При этом у 17 (50 %) больных величина этого порога была не изменена, а у 13 (38,2 %) больных наблюдались явления феномена ускорения нарастания громкости (средняя величина порога восприятия силы звука составила 0,781,7 дБ).

У больных данной группы средняя величина порога костного восприятия ультразвука составила 4,50,7 В.

Рис. 3.10. Варианты кривых разборчивости речи у больных с хронической формой бруцеллеза (I подгруппа)

Разборчивость речи была нарушена почти во всех наблюдениях. Существенно повышались ее пороги, а 100 % разборчивости не удалось достичь ни в одном случае. Средний порог разборчивости речи составил 72,6 % при интенсивности звука 75 дБ (рис. 3.10).

Больных второй подгруппы (26 человек) беспокоили понижение слуха и постоянный шум в ушах. При отоскопии патологических изменений не выявлено. Барабанная перепонка была серого цвета, световой рефлекс сохранен, контуры рукоятки молоточка и складок обозримы. При исследовании подвижности барабанной перепонки патологических изменений не обнаружено.

Как показало изучение функции слуховой трубы, у 22 человек ее проходимость была нормальной, у 4 больных имела место вторая степень ее проходимости.

Разговорную речь больные воспринимали на расстоянии 3,31,1 м, а шепотную - с расстояния 1,90,7 м.

Исследование камертонами выявило у больных этой группы наличие малого опыта Ринне. Укорочение костной проводимости в опыте Швабаха, среднее значение которого составило 7,11,3 с, отмечается у всех пациентов, На аудиограмме регистрируется двустороннее понижение слуха по типу звуковосприятия (рис. 3.11). На частотах 125-250-500-1000 Гц отмечается незначительное изменение слуха. Происходит крутое параллельное снижение кривых костной и воздушной проводимости, которое заметно начиная с частоты 2000 Гц. Наибольшая потеря слуха на частоте 8000 Гц по кости составила 66,32,4 дБ, а по воздуху - 39,41,3 дБ.

Показатель костного восприятия ультразвука у больных второй подгруппы превысил нормальные его показатели и составил 5,21,1 В.

Частота в Гц	Контрольная группа (n=12)	Основная группа (n=26)
	Костное проведение	Воздушное проведение	Костное проведение	Воздушное проведение
125	1,9±0,4	4,7±1,0	14,1±1,6*	19,5±2,3*
250	1,9±0,3	8,1±0,6	17,0±1,8*	21,3±2,3*
500	3,0±0,4	6,2±1,0	20,2±2,4*	23,1±2,3*
1000	4,0±0,7	6,8±0,6	20,2±2,5*	25,6±2,3*
2000	3,0±0,2	6,9±0,5	32,7±3,5*	37,4±4,2*
4000	1,0±0,2	6,9±0,6	39,3±2,9*	48,2±2,0*
8000	5,0±0,7	6,9±0,7	49,4±2,6*	66,3±3,3*

Примечание: *- достоверно по отношению к данным контрольной группы (P<0,05)

Практически у всех больных этой подгруппы были нарушены пороги разборчивости речи. Максимальная разборчивость составила 82,4 % (рис. 3.12).

При проведении импедансометрии у всех больных регистрировалась тимпанограмма тип А.

Характер нарушения слуха у больных с первично-хронической формой бруцеллеза.

Данная группа была взята нами в разработку, для определения состояния слуха при бруцеллезе и на фоне приёма антибиотиков ототоксического действия (стрептомицин, гентамицин), так как известно, что в лечении многих хронических форм бруцеллеза инфекционисты применяют вышеуказанные виды антибиотиков. Группа состоит из 25 человек (19,5 %).

Двусторонний дефект слуха отмечался у всех 25 больных. При отоскопии отклонений от нормы не выявлено. Барабанная перепонка была серого цвета, световой рефлекс хорошо обозрим, четко различимы опознавательные контуры, при исследовании пневматической воронкой подвижность сохранена.

Исследование проходимости слуховой трубы показало, что у больных функция слуховой трубы была в норме.

Так, среднее значение восприятия шепотной речи составило 1,80,4 м, разговорной речи - 3,10,8 м.

При камертональном исследовании опыт Ринне был малым у всех больных. Звук в опыте Вебера 5 человек больных отмечали в голове, а у 9 человек он не отмечался нигде.

У всех обследованных в опыте Швабаха отмечалось укорочение костного восприятия, которое в среднем составило 6,41,3 с.

Результаты тональной пороговой аудиометрии представлены в таблице 3.5.

Как видно из таблицы кривая воздушной и костной проводимости снижалась параллельно по всей тон - шкале. Потеря слуха по воздушной проводимости отмечалась уже, начиная с низких частот 125, 250, 500 Гц - соответственно 23,0 1,4; 28,34,0 и 38,83,2 дБ. На высоких частотах потеря слуха по воздушной проводимости была более выражена на частоте 8000 Гц - 64,53,7 дБ (рис. 3.13).

Таблица 3.5. Средние потери слуха у больных с первично-хронической формой бруцеллеза

Частота в Гц	Контрольная группа (n=10)	Основная группа (n=25)
	Костное проведение	Воздушное проведение	Костное проведение	Воздушное проведение
125	3,8±0,2	7,9±0,7	23,0±4,8*	33,8±3,8*
250	4,3±0,4	9,3±0,5	28,3±3,1*	32,0±3,0*
500	6,4±0,3	11,4±1,8	38,8±4,5*	42,1±5,0*
1000	5,0±0,4	10,0±1,4	40,5±4,6*	40,4±4,1*
2000	4,8±0,4	12,1±1,5	48,0±2,5*	54,1±3,1*
4000	6,9±0,7	10,7±1,7	48,0±2,5*	52,3±3,5*
8000	6,3±0,7	11,4±0,9	-	-

Примечание: *- достоверно по отношению к данным контрольной группы (P<0,05)

Кривая костной проводимости у этих больных на низких частотах 125-500 Гц также заметно снижалась - 33,84,0 дБ, на высоких частотах потеря слуха достигала 52,31,3 дБ.

У 5 больных были нарушены пороги разборчивости речи (рис. 3.12). При достаточном усилении речи ее 100 % разборчивости удалось добиться у 10 больных. Максимальная разборчивость речи составила 74,6 %.

Различий в показателях, отражающих состояние слуховой функции, при проведении импедансометрии не определялись. Так, у всех больных наблюдалась тимпанограмма тип А (рис. 3.13).

Показатель костного восприятия ультразвука у больных данной группы превышал 3 В и составил в среднем 5,20,9 В.

Величина порога акустического рефлекса среди больных данной группы была выше нормальных показателей и составила в среднем 102 дБ при контралатеральной стимуляции 80 дБ ипсилатеральной стимуляции 85 дБ.

Полученные результаты указывают на то, что у больных с острой и подострой формами бруцеллеза наблюдаются нарушения слуха по типу звукопроведения, но разной степени выраженности.

Из проведенных исследований также можно сделать вывод, что у больных перенесших хроническую форму бруцеллеза, имеют место две формы патологии слуха.

У части пациентов наблюдается снижение остроты слуха смешанного типа с преобладанием нарушения звуковосприятия, у некоторых больных-снижение остроты слуха можно связать с нарушением звуковосприятия, то есть имеется нейросенсорная тугоухость.

При анализе изложенных в настоящем разделе работы результатов следует учитывать литературные данные. Так, П.Е. Кожеко (1961). Проведя в опытах на морских свинках гистологические исследования среднего и внутреннего уха, зараженных бруцеллезом, обнаружил изменения, характерные для бруцеллезной инфекции. В частности, в остром периоде бруцеллеза морфологические изменения в среднем и внутреннем ухе носят характер острого неспецифичекого воспалительного процесса; в хроническом периоде бруцеллеза наблюдается резкое расширение сосудов, переполнение их кровью, некроз сосудистых стенок с последующим кровоизлиянием. В ряде случаев наблюдались типичные для бруцеллеза грануломы (бруцелломы), а также разрастания соединительной ткани и последующий склероз. Последнее подтверждает развитие при бруцеллезе необратимой тугоухости, вплоть до полной глухоты.

Нарушения слуха, вестибулярной функции, обоняния и вкуса у наблюдаемых нами бруцеллезных больных сочетались с другими поражениями нервной системы (невралгии, менингоэнцефалиты, радикулиты и др.), следовательно, они должны рассматриваться как одно из проявлений нейробруцеллеза.

3.2 Оценка состояния вестибулярной функции больных бруцеллезом

...