Факоэмульсификация хрусталика в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком

Размещено на http://www.allbest.ru

16

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ ХРУСТАЛИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ СО ЗРАЧКОВЫМ БЛОКОМ

14.00.08 - глазные болезни

Габдрахманов Ленар Маратович

Самара 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Малов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Ерошевская Елена Брониславна

Доктор мед. наук Милюдин Евгений Сергеевич

Ведущая организация: Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук республики Башкортостан

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443001, г. Самара, улица Арцыбушевская, 171.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.м.н., профессор В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Глаукома является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения, входя в тройку первых мест в списке инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Е.С.Либман, Е.В.Шахова, 2000; 2005;А.З.Сафина, 2007; А.П.Нестеров, 2008; Quigley H.A., 1966; Thylefors B, 1995; Congdon N.G., 2006; Freedman S.F., 2007).

Первичной закрытоугольной глаукомой в мире страдают, по данным ВОЗ, около 30 миллионов человек или 26,6% от общего количества больных глаукомой (N.Congdon et al.,1992). У 70-80% больных с первичной закрытоугольной глаукомой наблюдается закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком (А.П.Нестеров, 2008).

Основным звеном в патогенезе заболевания является внутренний блок дренажной системы глаза, который развивается при определенной анатомической предрасположенности и возрастных изменениях (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., 1974; Краснов М.М., 1980; Шилкин Г.А., 1982; Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И., 1985; Lowe R., 1970; Markowitz S.N., Morin J.D., 1985; Sassani J.W. 1991; Guttman G.S., 2006; Caprioli J., Coleman A.G., 2007).

Одним из важнейших анатомических факторов, предрасполагающих к возникновению первичной закрытоугольной глаукомы, является толщина и положение хрусталика, которые определяются генетическими факторами и влияют на форму глаза в целом (Obstbaum S.A., 2000). Увеличению толщины хрусталика с возрастом у больных закрытоугольной глаукомой сопутствует уменьшение глубины передней камеры (Кальфа С.Ф., 1959; Шилкин Г.А., 1967; Серебрякова Т.Б., 1977; Кривопалова Л.А., 1984; Нестеров А.П., 1968, 1975, 2008; Gernet Н, 1967; Lowe R.F., 1969, 1970 и др.). Многие офтальмологи придают особую значимость в блокировании угла передней камеры корнем радужки смещению кпереди хрусталика и иридохрусталиковой диафрагмы на фоне увеличения толщины хрусталика и уменьшения глубины передней камеры (Алексеев Б.Н., 1972; Мачехин В.А., 1974; Шилкин Г.А., 1981; Нестеров А.П., 1968, 1995, 2008 и др.).

Положительное влияние экстракции катаракты на гидродинамику глаза отмечено многими авторами (Алексеев Б.Н., 1975; Ерошевская Е.Б., 1997; Ляхович В.В., 2002; Курмангалеева М.М., 2006; Якупова Г.Ф., 2007; Tennen D.G., 1996; Suzuki R., 1994, 1997; Meyer M.A. et al. 1997; Jahn C.E., 1997; Kim D.D., 1999; Obstbaum S.A., 1999; Shingleton B.J., 1999; Hayachi K., 2000; Hyashi K, 2001). хирургический лечение глаукома хрусталик линза

Многие авторы отмечают, что больные с короткой осью глаза наряду с рефракционными проблемами в виде гиперметропии, астигматизма и амблиопии, более часто имеют нарушения в гидродинамике глаза в связи с узким углом передней камеры. У этой категории больных проведение экстракции катаракты приводит к положительным сдвигам в гидродинамике (Першин К.Б., 1996; Иванов Д.И., Катаева З.В., 2002;Иванов Д.И. с соавт., 2004; Антонюк В.Д. с соавт., 2005; Правосудова М.М., 2003, 2005; Малов И.В., 2005; Эйвазова К.А., 2005; Ковеленова И.В., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2006; Ковеленова И.В., Безик C.В., 2007; Малов В.М. c соавт., 2007; Teekhasaenee Сh., 1999).

Другие авторы отмечают высокие функциональные результаты катарактальной хирургии у больных с гиперметропией и микрофтальмом, рассматривая их как метод эффективной и стабильной коррекции зрительных функций, даже при наличии прозрачного хрусталика (Першин К.Б., 1996; Пантелеев Е.Н. и соавт., 2001, 2005; Ивашина А.И., 2005;Федченко О.Т., Михайленко Н.Н., 2005; Эйвазова К.А., 2005; Колесникова М.А. c соавт., 2005; Хутим Т.Р.,2008; Acton J., 1997).

Наиболее высокие результаты экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ получены К.Б.Першиным (1996) у больных с закрытоугольной глаукомой на начальных стадиях заболевания, в то время как наличие органических изменений в углу передней камеры значительно ухудшает гипотензивный эффект проведенных операций. В связи с этим в последние годы некоторые авторы в ходе операции предлагают производить реконструкцию угла передней камеры с рассечением и удалением гониосинехий (Иванов Д.И., Катаева З.В., 2002).

Внедрение в широкую офтальмологическую практику метода ультразвуковой факоэмульсификации позволило значительно снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, повысить эффективность лечения катаракты (Астахов С.Ю., 2000; Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., 2002; Мачехин В.А., Кузьмин С.Н., 2002; Копаева В.Г. с соавт., 2002; Трубилин В.Н. с соавт., 2002; Малов В.М., Малов И.В., Ерошевская Е.Б. и соавт. 2002-2008; Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И., 2003; Малюгин Б.Э, Джндонян Г.Н., 2003; Малюгин Б.Э. с соавт., 2001, 2002, 2004; Тахчиди Х.П. с соавт., 2003, 2004; Егорова Э.В., 2005; Першин К.Б., 2005; Gills J.P., 1991; Buratto L., 1999). Стало возможным оперировать больных с высоким уровнем внутриглазного давления (Малов И.В., 2005).

Следует отметить, что хотя публикаций, посвященных положительным результатом удаления хрусталика и ультразвуковой факоэмульсификации на гидродинамику больных первичной закрытоугольной глаукомой достаточно, все они посвящены хирургическому лечению больных преглаукомой или начальной ее стадией при исходно нормальном или умеренно повышенном офтальмотонусе.

На наш взгляд влияние ультразвуковой факоэмульсификации на гидродинамику и результаты лечения больных с продвинутыми стадиями глаукомы при органическом поражении угла передней камеры и остром приступе глаукомы с отеком роговицы, мелкой передней камерой нуждаются в дальнейшем изучении. Исследование этого вопроса и явилось предметом нашей работы.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком на основе метода ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

Проанализировать результаты традиционного хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой по данным глаукомного отделения Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И.Ерошевского за три года.

Оптимизировать технологию факоэмульсификации хрусталика для лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком: при мелкой передней камере, при отеке эпителия, при органическом поражении угла передней камеры.

Провести прижизненное изучение анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глаза у больных первичной закрытоугольной глаукомой и динамику изменения этих параметров в процессе различных методов хирургического лечения.

Провести морфологические исследования угла передней камеры глаз больных закрытоугольной глаукомой и в сочетании ее с артифакией.

Провести сравнительный анализ результатов предложенного и традиционного методов лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком.

Научная новизна

Оптимизирована техника факоэмульсификации хрусталика с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии у больных хронической первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком и при остром приступе глаукомы.

Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком по традиционной и предложенной технологиям.

Впервые проведено изучение топографо-анатомических особенностей переднего отрезка глазного яблока с использованием фоторепродуктивного метода Шаймпфлюга у больных до и после проведения хирургических и лазерных методов лечения.

Проведен гистологический анализ глаз больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком и артифакией. Выявлена целесообразность раннего удаления хрусталика.

Практическая значимость

Разработанная технология хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком позволяет проводить факоэмульсификацию хрусталика при остром приступе глаукомы, при отеке роговицы, при органическом поражении угла передней камеры.

Оптимизированная факоэмульсификация хрусталика позволяет проводить хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком независимо от степени помутнения хрусталика.

Разработанная технология раннего хирургического лечения больных с острой и хронической первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком возможна и при высоком уровне офтальмотонуса.

Основные положения, выносимые на защиту

Хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком на основе метода ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика.

Раннее хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком вне зависимости от уровня офтальмотонуса.

Ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии как метод выбора в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов России, на IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2006), на Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2006), на VI Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), на II Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), на Всероссийской конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), на научной конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на 43 межрегиональной научно-практической конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на научно-практической конференции «Ижевские родники - 2008» (Ижевск, 2008), на научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранение» (Самара, 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского (Протокол №3 от 19 марта 2009г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 20 печатных работах, в том числе две в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено два патента Российской Федерации и одно положительное решение на выдачу патента на изобретение.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно- исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации № 01970004251

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии и глазных болезней Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского, Пензенской городской больницы им. Н.А.Семашко, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, VI глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 332 источника, из них 233 отечественных и 99 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа отражает результаты хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой, прижизненного и морфологического изучения переднего отрезка глаза.

Материал и методы клинических исследований

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Самарского государственного медицинского университета и в Самарской клинической офтальмологической больнице им. Т.И.Ерошевского. В анализ клинических исследований включены 259 глаз 251 пациента с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком за период 2006-2008 годы. В основную группу вошли 140 глаз 135 пациентов, которым проведена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Группу контроля составили 119 глаза 116 пациентов, которым сделана гипотензивная операция - глубокая склерэктомия. В плановом порядке оперировано 174 больных (181 глаз), в экстренном - 77 пациентов (78 глаз).

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, стадиям глаукомного процесса. Мужчин в основной группе было 28 (20,7%), женщин -107 (79,3%); средний возраст больных составил 68,56±1,6 лет. В контрольной группе соответственно мужчин - 33 человека (28,4%), женщин - 83 (71,6%); со средним возрастом 68,9±4,6 лет. Пациенты трудоспособного возраста до 60 лет были в обеих группах: в основной - 48 человек (35,5%), в контрольной -36 (31%).

Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы проведена у 22 пациентов с начальной стадией глаукомы на 23 глазах; с развитой - у 37 пациентов на 40 глазах; с далекозашедшей - у 38 пациентов на 39 глазах. На 38 глазах 38 пациентов операция проводилась на фоне острого или подострого приступа глаукомы. Ранее лазерное лечение проводилось на 47 глазах (37,7%): на 3 глазах 3 пациентов с начальной стадией глаукомы, на 18 глазах 18 пациентов с развитой стадией глаукомы, на 19 глазах 19 пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы и 15 глазах 15 больных, поступивших с острым и подострым приступом глаукомы.

Глубокая склерэктомия сделана на 40 глазах 38 пациентов с развитой; 39 глазах 39 больных с далекозашедшей стадией первичной закрытоугольной глаукомы со зрачковым блоком. На 40 глазах 39 пациентов операция выполнена на фоне острого и подострого приступа глаукомы. Ранее лазерное лечение проводилось на 44 (36,9%) глазах 44 больных. Это были 21 пациент с развитой стадией глаукомы и 9 пациентов с далекозашедшей стадией заболевания. Лазерная иридотомия также ранее была проведена у 14 пациентов, поступивших в стационар с острым и подострым приступом.

Во время поступления больных с острым и подострым приступом глаукомы определить стадию не всегда представлялось возможным в связи с выраженной декомпенсацией процесса. Однако в послеоперационном периоде, после нормализации давления и появления зрительных функций стадия глаукомы определялась по данным периметрии.

До операции всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало как общеклинические данные, так и специальное, офтальмологическое.

Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятой методике, включающей в себя осмотр глазного яблока и придатков, определение остроты зрения, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, периметрию, рефрактометрию, ультразвуковое исследование, исследование анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глаза. Фоторегистрацию переднего отрезка глаза осуществляли с помощью цифрового фотоаппарата с трансформацией на персональный компьютер.

Предоперационная подготовка включала в себя все основные этапы общепринятой гипотензивной терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы. При необходимости анестезиологом проводилась коррекция общего состояния. В послеоперационном периоде применяли инстилляции антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов. При наличии более значительной реакции глаза кортикостероиды применяли в виде субконъюнктивальных инъекций.

Осмотры пациентов осуществляли ежедневно до выписки больного из стационара, затем через 1, 2, 3, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Проводили визометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, тонографию, периметрию.

Всем больным проводилось хирургическое лечение. На 119 глазах 116 пациентов проведена гипотензивная операция - глубокая склерэктомия по методике С.Н.Федорова (1982). На 140 глазах 135 пациентов проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Операции проводились под офтальмологическими операционными микроскопами Opton ОРМi-8 и Leica М 690, Muller Hi-R 900. Видеорегистрация при помощи CCD камеры Sony SSC-C370P и S-VHS видеомагнитофона Panasonic NV-HS800. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты проводилась на факоэмульсификаторе Pulsar. Факоэмульсификация ядра проводилась по методике «CRACK». Всем больным имплантировались заднекамерные линзы «Appalens» модель 101. Для сохранности капсульного мешка и предотвращения повреждения задней капсулы постокклюзионной волной в процессе операции предложен наконечник факоэмульсификатора (Патент РФ на полезную модель № 63218 от 16.10.2006). При наличии подвывиха хрусталика использовали капсулярные кольца или устройство для проведения факоэмульсификации осложненных катаракт (Патент РФ на полезную модель № 64054 от 18.12.2006). После имплантации ИОЛ больным под контролем зрения с помощью контактной призматической линзы проводилось устранение претрабекулярной ретенции с помощью микрошпателя на заполненной вискоэластиком передней камере - устранялись гониосинехии по всей окружности. Восстановление прозрачности роговицы у больных с высоким офтальмотонусом и отеком роговицы выполнялось по методике, предложенной И.В.Маловым (2005), которая заключалась в механическом удалении эпителия в диаметре 5,0-6,0 мм, что было достаточным для полной визуализации всех этапов. При высоком уровне офтальмотонуса и мелкой передней камере выполнялась поэтапная декомпрессия глазного яблока, включающая в себя заднюю склерэктомию и активное дренирование интравитреальной жидкости из стекловидного тела иглой Цур-Неддена. Под воздействием высокого внутриглазного давления жидкость самостоятельно эвакуировалась по игле. Одновременно в переднюю камеру вводили вискоэластик, который открывал угол передней камеры, частично устраняя претрабекулярную ретенцию. Отдалённые результаты хирургического лечения прослежены в сроки до 3 лет.

Эффективность лечения определялась методом вариационной статистики с использованием персонального компьютера на базе процессора Pentium IV c использованием программного обеспечения Microsoft Excel XP, Statsoft Statistic. Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий применялись методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Реброва О.Ю., 2003; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004).

Комплексное прижизненное обследование параметров переднего отрезка глаза

Комплексное прижизненное обследование параметров переднего отрезка глаза у больных первичной закрытоугольной глаукомой проведено на приборе Allegro Oculyser фирмы Wavelight (Германия). Методика основана на использовании Шаймпфлюг-фото-репродуктивного метода, трехмерной сканирующей компьютерной оптической денситометрии. Исследовались такие параметры, как: объем и глубина передней камеры, величина угла передней камеры у здоровых лиц и больных глаукомой до и после лечения: лазерного и хирургического (гипотензивная операция и факоэмульсификация катаракты).

Морфологические исследования

Для того чтобы определить морфологические изменения переднего отдела глазного яблока у больных закрытоугольной глаукомой, проведены морфологические исследования переднего отдела 21 глазного яблока, энуклеированного у больных по поводу терминальной болящей глаукомы. Энуклеированные глазные яблоки фиксировались в 10% нейтральном забуференном формалине, дегидратировались в ацетоне, заливались в гистомикс и готовились серийные срезы, толщиной 15 микрон. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Для того чтобы определить влияние экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика на состояние угла передней камеры, изучены макроскопические и гистологические препараты глазных яблок с закрытоугольной глаукомой и артифакией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинических исследований

Прооперирован 181 глаз 174 пациентов с хроническим течением заболевания и 78 глаз 77 больных с острым и подострым приступом глаукомы.

Факоэмульсификация хрусталика у пациентов с хроническим течением проводилась в начальной стадии глаукомы при наличии помутнений в хрусталике. У всех больных этой подгруппы операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Острота зрения до операции была от правильной светопроекции до 0,3, составляя в среднем 0,15±0,03; после операции она составила 0,82±0,02. Внутриглазное давление до операции было 18,19±0,85 мм рт.ст., после операции - 15,19±0,67 мм рт. ст. без применения какой-либо гипотензивной терапии (t= 2,77).

Гипотензивная операция у больных с начальной стадией глаукомы не выполнялась, им проводилось лазерное лечение.

У пациентов с хроническим течением заболевания и развитой стадией глаукомы глубокая склерэктомия и факоэмульсификация хрусталика прошли без осложнений. Острота зрения до факоэмульсификации хрусталика у больных с развитой стадией хронической глаукомы была от 0,1 до 0,2, составляя в среднем 0,13±0,1. Оптические результаты после лечения значительно улучшились и составили в среднем 0,72±0,06 (t = 5,6). ВГД до операции на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии было 20,59±0,95 после операции - 13,2±0,53 мм.рт.ст (t= 6,8).

Острота зрения до операции глубокой склерэктомии была от 0,01 до 0,9, в среднем составляя 0,31±0,06, после операции - 0,36±0,08. Внутриглазное давление до операции было 32,18±1,02 мм рт.ст., после операции - 12,47±0,87 мм рт. ст. без применения какой-либо гипотензивной терапии (t=14,7)

Факоэмульсификация хрусталика всем больным с хронической далекозашедшей стадией заболевания производилась с обязательной вискореконструкцией угла передней камеры «тяжелыми» вискоэластиками на основе хондроэтинсульфата. В ходе операции у 2-х больных наблюдались осложнения в виде разрыва задней капсулы хрусталика, потребовавшие проведения передней витрэктомии и имплантации переднекамерной ИОЛ. Остальным 36 пациентам были имплантированы заднекамерные ИОЛ модели 101 «Арраlens». Острота зрения до операции была от 0,1 до 0,3, составляя в среднем 0,1±0,03, после операции 0,43±0,09 (t = 3,47). Внутриглазное давление до операции было в среднем 20,53±1,79 мм рт. ст. на фоне проводимой медикаментозной гипотензивной терапии комбинированными препаратами, после операции 15,23±1,52 мм рт. ст. (t= 2,26) без применения каких- либо медикаментов.

Острота зрения у пациентов с хронической далекозашедшей стадией глаукомы до гипотензивной операции была от 0,01 до 0,8, составляя в среднем 0,29±0,05, после операции - 0,31±0,07. Внутриглазное давление до операции было 34,26±0,91 мм рт.ст., после операции - 14,56±0,03 мм рт. ст. без применения какой-либо гипотензивной терапии. (t=21,6). У 2 пациентов с далекозашедшей стадией глаукомного процесса операция осложнилась гифемой.

Продолжительность приступа до поступления в стационар у больных с острым и подострым приступом глаукомы, которым была проведена факоэмульсификация хрусталика, составляла от суток до 30 дней, в среднем 10,1±1,87 дней. Острота зрения у этих больных до операции была от правильной светопроекции до 0,8 составляя в среднем 0,09±0,02, после операции 0,39±0,05 (t=5,57). Тонометрическое внутриглазное давление до операции составило 49,75±1,16, после операции - 14,2±1,01 (t=23,1). При выраженном отеке роговицы проводилось восстановление прозрачности роговицы по методике И.В.Малова (2005) на 25 глазах. У одного больного в ходе операции произошел разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела. После проведения передней витрэктомии была имплантирована переднекамерная модель ИОЛ. У 7 больных с высоким уровнем офтальмотонуса и мелкой передней камерой выполнена поэтапная декомпрессия глазного яблока с восстановлением глубины передней камеры. Разделение гониосинехии по всей окружности проводилось с помощью микрошпателя на заполненной вискоэластиком передней камере с целью устранения претрабекулярной ретенции у 9 больных.

Средняя продолжительность приступа до поступления в стационар у больных контрольной группы была от суток до месяца, составляя в среднем 9,35±1,97 дней. Интраоперационная гипертензия наблюдалась у 3 пациентов, гифема - еще у 3 пациентов. Острота зрения у этой группы больных была от правильной или неправильной светопроекции до 0,8, составляя в среднем 0,1±0,03, а после операции - 0,2±0,04 (t=2). Тонометрические данные до и после операции было соответственно 51,35±0,76 и 15,67±0,19 (t=55,8). Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в таблице 1, 2.

Как видно из таблиц 1 и 2, наибольшее число осложнений раннего послеоперационного периода в обеих группах отмечено у больных с острым приступом и далекозашедшей стадией глаукомы.

Таблица 1

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных ПЗУГ после ФЭК с имплантацией ИОЛ

Осложнения	Стадия глаукомы	Всего глаз (n=140)
	I (n=23)	II (n=40)	III (n=39)	Острый приступ (n=38)
Кератопатия	-	2	2	3	7
Иридоциклит	-	1	2	5	8
Гипертензия	-	-	-	3	3
Остатки хруст. масс	-	-	1	-	1
Итого	-	3	5	11	19

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных ПЗУГ после операции глубокой склерэктомии

Осложнения	Стадия глаукомы	Всего глаз (n=119)
	II стадия (n=40)	III стадия (n=39)	Острый приступ (n=40)
Гифема	3	5	3	11
Иридоциклит	1	2	1	4
ОСО	8	10	6	24
Гипертензия	-	-	6	6
Итого	12	17	16	45

Однако количество осложнений на глазах, на которых была проведена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ в 2,8 раза меньше, чем после глубокой склерэктомии.

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в обеих группах напрямую зависела от длительности острого приступа глаукомы и связанной с ним тяжести предоперационного состояния глаза. В раннем послеоперационном периоде одному пациенту после операции факоэмульсификации хрусталика не удалось нормализовать повышенное ВГД с помощью гипотензивных препаратов, в связи с чем ему была проведена непроникающая глубокая склерэктомия по методике С.Н.Федорова, В.Н.Козлова, Н.Т.Тимошкиной и соавт. (1990). Двум пациентам внутриглазное давление нормализовано медикаментозно.

В отдаленном периоде после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ у 15 пациентов наблюдались уплотнения задней капсулы с формированием вторичной катаракты, а у 2 больных - гипертензия. Всем больным со вторичными катарактами была произведена лазерная дисцизия, которая полностью восстановила тот уровень остроты зрения, который наблюдался у больных в раннем послеоперационном периоде. У 2 больных в сроки 3-4 мес. после оперативного вмешательства на фоне проводимой максимальной гипотензивной терапии наблюдалась офтальмогипертензия с величиной тонометрического ВГД 30-32 мм.рт.ст. У обоих пациентов глаукоматозный процесс находился в далекозашедшей стадии, один из них был оперирован на фоне острого приступа глаукомы. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии больным была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия по методике С.Н.Федорова, В.Н.Козлова, Н.Т.Тимошкиной и соавт. (1990). В отдаленном периоде отмечается нормализация офтальмотонуса в 98,6% случаев, в том числе в 60,7% случаев с применением гипотензивных капель у больных с продвинутыми стадиями глаукомы. При гониоскопии угол передней камеры оставался открытым у всех пациентов.

В отдаленном периоде наблюдений у всех больных после гипотензивной операции имело место снижение остроты зрения, которое было связано как с прогрессированием глаукомного процесса, так и с прогрессированием у всех пациентов помутнения хрусталика. Внутриглазное давление оставалось нормальным на 107 глазах (89,9%), в том числе у 56 (48,3%) пациента с дополнительным назначением гипотензивных препаратов. У 10 (8,4%) пациентов имело место повышение внутриглазного давления, которое медикаментозно нормализовать не удалось, им проведена реоперация по поводу глаукомы. У двух пациентов на фоне терминального процесса развился болевой синдром. Им была произведена энуклеация. При гониоскопии угол передней камеры оставался закрытым у больных с далекозашедшей и терминальной стадией глаукомы. Фильтрация внутриглазной жидкости у них осуществлялась только через операционную фистулу. У пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы при компрессии угол передней камеры открывался до вырезки или до зоны корнеосклеральных трабекул, что дает возможность предположить, что наряду с фильтрацией через фистулу, использовался частично и трабекулярный путь оттока жидкости из глаза.

В основной группе в отдаленном периоде наблюдения поля зрения расширились или остались без изменения на 134 глазах (95,7%), и ухудшились на 6 (4,3%) глазах у больных из подгруппы с далекозашедшей глаукомой, что еще раз подтверждает факт о большей эффективности лечения больных на ранних стадиях заболевания.

В контрольной группе поля зрения расширились или остались без изменения на 103 глазах больных (86,9%), и ухудшились на 16 (13,1%). Сужение полей зрения у всех больных было обусловлено прогрессированием глаукоматозного процесса. Причем у 7 (5,6%) пациентов поле зрения ухудшилось при нормализованном офтальмотонусе, а в 9 глазах - при неполной компенсации внутриглазного давления.

В контрольной группе в течение трех лет после гипотензивной операции был прооперирован 41 (34,5%) глаз 41 больного по поводу катаракты. Еще 35 пациентов (29,4%) имеют остроту зрения от 0,1 до 0,2, выраженные помутнения хрусталика и нуждаются в экстракции катаракты в ближайшие сроки. У остальных пациентов также усилились помутнения в хрусталике, однако достаточно высокие зрительные функции (0,3 и выше) еще позволяют пациентам обходиться без операции.

На 25 глазах (21,4%) 25 больных контрольной группы при биомикроскопии выявлены явные признаки подвывиха хрусталика: неравномерная передняя камера, иридодонез и факодонез, которые свидетельствуют об ослаблении цинновых связок в результате прогрессирования дистрофических изменений в фиксирующих структурах хрусталика.

Таким образом, в основной группе интраоперационные осложнения отмечались только в двух глазах (2%) у больных с исходной тяжелым состоянием (далекозашедшая стадия глаукомы и острый приступ глаукомы), в послеоперационном периоде осложнения отмечены в 21 глазу (15%). Для купирования осложнений в раннем послеоперационном периоде в двух глазах (1,4%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Прогрессирование глаукоматозного процесса на глазах с нормализованным офтальмотонусом отмечалось в 4,3% случаев у лиц с далекозашедшей стадией глаукомы, что является следствием необратимых обменных изменений во всех структурах глаза.

У больных с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком в контрольной группе интраоперационные осложнения встречались в 5,8%, осложнения раннего послеоперационного периода - в 37,8%. Для купирования осложнений в ранние сроки в 13% потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В отдаленном периоде наблюдения прогрессирование глаукоматозного процесса отмечено в 13,1%, причем в 7 (5,6%) глазах при нормальных цифрах внутриглазного давления, нормализация офтальмотонуса достигнута в 92,5%, в том числе у 52,3% с дополнительным назначением гипотензивных препаратов. В 63,5% произошло прогрессирование катаракты, требующее хирургического лечения, в 21,4% диагносцирован подвывих хрусталика.

Таким образом, факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком является более эффективным методом лечения, позволяющим добиться двойной цели: улучшения зрительных функций вследствие удаления мутного хрусталика и улучшения гидродинамики глаза в связи со стойкой нормализацией анатомо-топографических соотношений угла передней камеры.

Результаты прижизненного исследования параметров переднего отрезка глаза

Проведенные исследования показывают достоверные изменения переднего отрезка глаз больных первичной закрытоугольной глаукомой по сравнению с контрольной группой, которые выражались в уменьшении объема передней камеры в 3,15 раза (t=3), величины угла в 2 раза (t=2), а также глубины передней камеры в 2 раза (t=2).

Лазерная иридотомия в глазах больных закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком вызывает достоверное увеличение только объема передней камеры (t=2,13). Однако достоверного изменения глубины передней камеры (t=0,97) и расширения угла (t=1,63) не происходит, что говорит о лишь частичной ликвидации патогенетических механизмов развития острого приступа, а именно только об устранении бомбажа корня радужки.

Гипотензивные операции на глазах больных закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком не вызывают достоверного изменения анатомо-топографических параметров переднего отдела глаза (t=0,1;0,2;1,04). Угол передней камеры остается блокированным практически на всем протяжении, создаются условия для хронизации процесса.

Факоэмульсификация катаракты у больных закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком вызывает достоверное изменение всех трех основных параметров глаза: объема передней камеры (t=8,7), ее глубины (t=8,9) и ширины угла (t=5,6), способствует нормализации анатомо-топографических соотношений переднего отрезка глаза и нормальному функционированию всей дренажной системы.

Результаты морфологических исследований

Морфологические изменения переднего отрезка глаза, выявленные нами при гистологическом исследовании глаз больных с ПЗУГ, выражались в следующем: плотное прилегание хрусталика к радужке на большом протяжении; наличие задних синехий; занимающий всю заднюю камеру хрусталик с экватором, доходящим до цилиарных отростков; дистрофические изменения в строме радужки; дегенерация отростков цилиарного тела; переднее положение ресничного тела и радужки; относительно заднее положение Шлеммова канала; сращение корня радужки с передней стенкой угла передней камеры.

Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных с закрытоугольной глаукомой положительно влияет на топографо-анатомические соотношения переднего отрезка глазного яблока, стабилизируя величину угла передней камеры и препятствуя полному его закрытию и блокаде шлеммова канала в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Оптимизирована технология факоэмульсификации хрусталика у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком, которая повысила эффективность и безопасность хирургического лечения этой категории больных. У больных хронической формой заболевания количество операционных осложнений снизилось в 1,3 раз, ранних послеоперационных в 4,7 раза, а у больных острым приступом глаукомы в 6,0 раз и в 1,3 раза соответственно.

2. Проведенный анализ результатов гипотензивных операций у больных ПЗУГ показал, что нормализация офтальмотонуса достигнута в 73 глазах (92,4%), в том числе в 43 глазах (54,4%) с дополнительным назначением гипотензивных препаратов у больных с хроническим течением заболевания и 36 глазах (90%), в том числе в 28 глазах (70%) на фоне медикаментозной гипотензивной терапии у больных с острым приступом глаукомы. В 51 глазу (64,5%) у больных с хроническим течением заболевания и 23 глазах (57,5%) у больных с острым приступом глаукомы произошло прогрессирование катаракты, требующее хирургического лечения. В отдаленном периоде наблюдения прогрессирование глаукоматозного процесса отмечено на 11 глазах (13,9%) у больных с хроническим течением заболевания и на 5 глазах (12,5%) у больных с острым приступом глаукомы.

3. При проведении операций по предложенной технологии интраоперационные осложнения отмечались только в 3 глазах (2%) и только у больных с исходно тяжелым состоянием (далекозашедшая глаукома и острый приступ глаукомы), в послеоперационном периоде осложнения отмечены в 8 глазах (7,8%) с хроническим течением заболевания и 13 глазах (34,2%) с острым приступом глаукомы. Нормализация офтальмотонуса в отдаленном периоде достигнута в 101 глазу (99%), в том числе в 53 глазах (51,9%) с дополнительным назначением гипотензивных препаратов у больных с хроническим течением заболевания и в 37 глазах (97,3%), в том числе в 23 глазах (60,5%) с дополнительным назначением гипотензивных препаратов у больных с острым приступом глаукомы. Прогрессирование глаукоматозного процесса отмечалось в 4 глазах (5%) у больных с хроническим течением заболевания и 2 глазах (2,5%) у больных с острым приступом глаукомы.

4. Проведенное прижизненное изучение анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком с использованием Шаймпфлюг-фото-репродуктивного метода показало достоверное углубление передней камеры, расширение ее угла и увеличение ее объема после операции факоэмульсификации хрусталика (р<0,01).

5. Проведенные морфологические и гониоскопические исследования глаз с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком и артифакией показали, что после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы состояние угла передней камеры остается стабильным.

6. Хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком по предложенной технологии позволило снизить шанс прогрессирования глаукомного процесса в 2,83 раза по сравнению с группой контроля.

Практические рекомендации

1. У больных с преглаукомой и начальной стадией первичной закрытоугольной глаукомы с функциональным зрачковым блоком и отсутствием помутнений в хрусталике наиболее патогенетически обоснованной операцией является лазерная иридотомия. После проведенной лазерной иридотомии пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении.

2. Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы показана больным первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком в начальной стадии заболевания при сочетании глаукомы и катаракты, так как она позволяет добиться не только стойкой нормализации офтальмотонуса, но и самых высоких функциональных результатов.

3. Факоэмульсификацию хрусталика у больных с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком необходимо проводить независимо от степени помутнения хрусталика и от исходного уровня офтальмотонуса, в том числе и у больных с острым и подострым приступом глаукомы.

4. Ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика целесообразно проводить с одномоментной имплантацией интраокулярной линзы, так как только в этом случае могут быть получены высокие функциональные результаты.

5. У больных с наличием органических поражений угла передней камеры факоэмульсификацию хрусталика следует дополнять вискореконструкцией угла передней камеры, при отеке роговицы - восстановлением прозрачности роговицы, при высоком уровне офтальмотонуса и мелкой передней камере - поэтапной декомпрессией глазного яблока.

6. У больных с высоким уровнем офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и при неэффективности медикаментозной терапии показана непроникающая глубокая склерэктомия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты факоэмульсификации катаракты в лечении острого приступа закрытоугольной глаукомы. / В.М.Малов, Е.Б.Ерошевская, И.В.Малов, Ф.С.Галеева, Л.М.Габдрахманов, С.Ю.Бочкарев //Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург, - №11.- 2006г. - с.200.

2. Габдрахманов, Л.М. Эффективность лазерной иридотомии в лечении острого приступа закрытоугольной глаукомы. / Л.М.Габдрахманов, И.В.Малов, Ф.С.Галеева, Р.С.Галеев // Глаукома: теории, тенденции, технологии. - НRT клуб России - Москва, 2006. - с.79-84

3. Габдрахманов, Л.М. Результаты экстракции катаракты у больных, ранее оперированных по поводу закрытоугольной глаукомы с относительным зрачковым блоком. / Л.М. Габдрахманов, И.В.Малов, В.М.Малов, Ф.С.Галеева // VI Всероссийская школа офтальмолога. - Сборник научных трудов. - Москва, 2007. - С. 82-85.

4. Габдрахманов, Л.М. Экстракция катаракты с имплантацией двух интраокулярных линз у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой и гиперметропией высокой степени. / Л.М. Габдрахманов, И.В.Малов, В.М.Малов, Ф.С.Галеева // VI Всероссийская школа офтальмолога. - Сборник научных трудов. - Москва, 2007.- С.79 - 82.

5. Габдрахманов, Л.М. Влияние экстракции катаракты на состояние угла передней камеры у больных первичной закрытоугольной глаукомой с относительным зрачковым блоком. / Л.М. Габдрахманов, Ф.С.Галеева Г.А.Николаева, И.В.Малов. // II Всероссийская конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии. - Москва.- 2007. - с.54-57. (в соавторстве с Г.А. Николаевой, Ф.С.Галеевой, И.В.Маловым).

6. Факоэмульсификация катаракты в лечении больных с острым приступом закрытоугольной глаукомы. / И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов. // II Всероссийская конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии. - Москва.- 2007. - с.70-73.

7. Факоэмульсификация в роли патогенетически ориентированной операции в лечении больных острым приступом закрытоугольной глаукомы. / И.В.Малов, В.М.Малов, Е.Б.Ерошевская, Ф.С.Галеева, Л.М.Габдрахманов / Федоровские чтения - 2007, - Москва.- 2007. - с.62-63.

8. Габдрахманов, Л.М. Особенности гистологического строения глаз с различными формами первичной закрытоугольной глаукомы./ Л.М. Габдрахманов, Ф.С.Галеева Г.А.Николаева, И.В.Малов. // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Т.И.Ерошевского.- Самара, 2007г.- с.50-54.

9. Результаты хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой. / Ф.С.Галеева, Л.М.Габдрахманов, И.В.Малов // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Т.И.Ерошевского.- Самара, 2007г. - с.54-56 .

10. Психологические особенности больных с псевдоэксфолиативной глаукомой. / Н.Л.Изевлина, Л.М.Габдрахманов, М.В.Шевченко, Ф.С.Галеева // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященные 105 - летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Т.И.Ерошевского.- Самара, - 2007г. - с. 93-96.

11. Факоэмульсификация катаракты в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой. / В.М.Малов, И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Ф.С.Галеева, Е.Б.Ерошевская // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Т.И.Ерошевского.- Самара, - 2007г.- с. 111-115.

12. Варианты лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы. / В.М.Малов, И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Ф.С.Галеева, Е.Б.Ерошевская // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Т.И.Ерошевского.- Самара, - 2007г. - с. 111-115.

13. Эффективность факоэмульсификации катаракты в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой. / В.М.Малов, И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Ф.С.Галеева, Е.Б.Ерошевская // Инновационные технологии в офтальмологии. Сборник научных трудов. - Уфа, - 2007г. - с.136-137.

14. Факоэмульсификация катаракты как метод лечения больных с декомпенсированной закрытоугольной глаукомой. / В.М.Малов, Е.Б.Ерошевская, И.В.Малов, Ф.С.Галеева, Л.М.Габдрахманов. // Новые технологии в офтальмологии. - Чебоксары,- 2007.- с.76-78.

15. К вопросу о тактике хирургического лечения больных с первичной закрытоугольной глаукомой. / И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Ф.С.Галеева, Р.С.Галеев // Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей.- Ульяновск.- 2008. - с.135-139.

16. Особенности острого приступа у больных псевдоэксфолиативной глаукомой. /И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Ф.С.Галеева, Р.С.Галеев // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Ижевские родники -2008» - Ижевск - 15-16 мая 2008г.- с.204-206.

17. Результаты факоэмульсификации катаракты у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком. / И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Р.С.Галеев, В.М.Малов, Е.Б.Ерошевская, Ф.С.Галеева// «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза»: международная научно-практическая конференция. -Уфа - 2008, -с.266-270.

18. Реабилитация больных с закрытоугольной глаукомой. / И.В.Малов, Л.М.Габдрахманов, Ф.С.Галеева, В.М.Малов, Р.С.Галеев, Е.Б.Ерошевская // Материалы научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы». - Москва.- 2008.-с.166-170.

19. Габдрахманов, Л.М. Факоэмульсификация как метод лечения больных с острым и хроническим течением закрытоугольной глаукомы. / Л.М.Габдрахманов // Аспирантский вестник Поволжья. 2008 - №3-4, с.181-184

20. Габдрахманов, Л.М. Отдаленные результаты гипотензивных операций у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком. / Л.М.Габдрахманов, И.В.Малов, Р.С.Галеев, В.М. Малов // «Рефракция - 2008»: сб. докладов науч. - практ. конференции - Самара, -2008, -с.181-183.

Изобретения по теме диссертации

1. Игла для ультразвукового наконечника факоэмульсификатора /Л.М. Габдрахманов, И.В.Малов // Патент РФ на полезную модель № 63218 от 16.10.2006г.

2. Устройство для проведения факоэмульсификации осложненных катаракт / Л.М.Габдрахманов, И.В.Малов // Патент РФ № на полезную модель № 64054 от 18.12.2006.

Размещено на Allbest.ru

...