Основные формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Основные формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка

Нарушения психики в форме неврозов (реактивных психозов) и психопатий (расстройств личности) не являются истинными психическими заболеваниями, а представляют собой как бы промежуточное состояние между психическим здоровьем и болезнью. Люди, совершившие те или иные правонарушения в состоянии реактивного психоза или будучи психопатами, являются вменяемыми в уголовных процессах и дееспособными в гражданских делах. Неврозы и расстройства личности имеют различные проявления, течение и последствия.

Неврозы

Это группа психических расстройств, возникающих под влиянием психической травмы. Это временные, обратимые нарушения психики, при которых нет таких тяжелых расстройств, как бред, галлюцинации. Вместе с тем неврозы сопровождаются нарушением общего самочувствия, эмоциональной неустойчивостью, хотя при этом человек правильно оценивает окружающую действительность и понимает свое болезненное состояние.

Психическая травма может быть связана с эмоциональным стрессом или длительными неприятными переживаниями при отсутствии положительных эмоций, поддержки окружающих и близких. Наиболее часто в судебной психиатрии приходится иметь дело с неврастенией, неврозом навязчивости и истерическим неврозом.

Неврастения - это невроз, возникающий в результате неспособности человека адаптироваться к тем условиям жизни или работы, в которых он оказался. Например, неврастения может развиваться у людей, приехавших в большой город из глубокой, тихой провинции. В городе все пугает, все постоянно вызывает напряжение, человек постоянно боится совершить какую-нибудь ошибку, за которую нужно будет расплачиваться. При этом человек чувствует, что не такой, как все, все время ожидает насмешки и унижения со стороны окружающих, коллег, соседей. Он не может приспособиться к темпу и образу жизни большого города. По мере развития невроза больные начинают быстро уставать от любой нагрузки, настроение становится весьма неустойчивым, легко появляются приступы раздражительности или необузданного веселья, они теряют сон, после поверхностного сна нет ощущения отдыха. Постепенно развиваются апатия, сонливость, плаксивость, которые неожиданно сменяются бурной активностью. Начатое дело не доводится до конца из-за повышенной утомляемости и вновь наступающей апатии.

Длительность неврастении зависит от особенностей и длительности психогенных воздействий и от характерологических и психологических особенностей человека. Невроз длится от нескольких месяцев до нескольких лет и прекращается после устранения психотравмирующей ситуации или в результате изменения отношения больного к травмирующей ситуации, особенно при соответствующем лечении.

Невроз навязчивости проявляется в непроизвольных навязчивых мыслях или страхах. Это может быть навязчивый счет окон, этажей, столбов или навязчивые воспоминания, например, неприятных ситуаций, бывших когда-то в жизни больного или даже прочитанных в книге.

Невроз навязчивости может проявляться в навязчивых сомнениях - выключен ли свет или газ в квартире, заперта ли дверь. Эти сомнения заставляют больного многократно возвращаться домой, звонить с работы соседям с просьбой проверить, заперта ли дверь в его квартиру. Больной понимает ненормальность ситуации, она мучает его, но отказаться от преследующих его воспоминаний, сомнений или действий человек не может. Они мешают ему жить, истощают его нервную систему.

Невроз может проявляться в навязчивых страхах (фобиях). Наиболее часто такие люди боятся заболеть сердечно-сосудистыми или онкологическими болезнями либо заразиться инфекционным заболеванием. Например, при входе в переполненный автобус у больного появляется страх, что сейчас у него будет кровоизлияние в мозг и ему не успеют оказать помощь (цереброфобия). Страх может сопровождаться головной болью. Невроз нередко прогрессирует. Сначала цереброфобия появляется тогда, когда человек только подходит к остановке автобуса, а затем уже при одной мысли о том, что придется ехать на автобусе. При страхе заразиться, например СПИДом, человек старается ни до чего не дотрагиваться, разговаривать с людьми на возможно большем расстоянии, телефонную трубку он обертывает носовым платком, постоянно моет руки, полощет горло. Все разъяснения о том, что СПИДом можно заразиться только половым путем или через перелитую кровь, не устраняют страха, хотя больной и понимает абсурдность своих переживаний.

При одной из форм невроза навязчивости у человека появляется желание совершить какой-нибудь непристойный поступок в общественном месте или, например, ударить близкого человека чем-то тяжелым по голове, выколоть ему глаз. У некоторых больных этот невроз может сопровождаться навязчивыми и однообразными движениями головы или гримасами, которые очень трудно сдержать.

При прогрессировании невроза навязчивые идеи могут переходить в овладевающие, когда больной не может избавиться от какой-нибудь абсолютно абсурдной мысли, например о том, что при переезде в старой квартире забыли любимую кошку. Он знает, что кошка давно умерла, но тем не менее представляет ее мучения в запертой квартире. Эти представления настолько неотвязно преследуют больного, что он в конце концов бросает все, едет на старое место жительства, начинает искать кошку.

Истерический невроз - расстройство почти всех ощущений и конфликтные переживания. У женщин этот невроз встречается значительно чаще, чем у мужчин, причем возникает в любом возрасте. Проявления истерического невроза многообразны, всегда имеют большую эмоциональную выразительность при сохранении сознания. Больные могут имитировать разнообразные болезни -- сердечно-сосудистые расстройства в виде сердцебиения, боли в сердце, спазмы пищевода и невозможность проглотить пищу -- давятся, кашляют, у них может быть рвота; иногда больные задыхаются. В период приступа невроза больные не могут стоять, ходить, так как у них развиваются параличи, они теряют голос и т.п. Иногда у них возникает резкое сокращение мышц спины, затылка и конечностей и больные выгибаются дугой, опираясь лишь на голову и стопы - «истерическая дуга». Истерическая амнезия включает потерю памяти на события, которые вызвали истерический невроз. Иногда у больных развивается изменение сознания, и они в этом состоянии могут совершать поездки в известные им места. Они не могут объяснить цель поездки, но их поведение в этот период вполне нормально.

Реактивные психозы

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы. Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной и очень сильной психической травмы, представляющей угрозу для жизни, чаще при массовых катастрофах (землетрясение, пожар, наводнение, транспортные катастрофы), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным известием, арестом.

Вегетативные нарушения выражаются сердцебиением, резким побледнением или покраснением, профузным потом, поносом. К гиперкинетической форме шоковых реакций следует относить острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом становится панический, безудержный страх. В некоторых случаях после острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Подострые реактивные психозы. В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. Они сложнее и многообразнее, чем острые шоковые реакции, развиваются более медленно и постепенно. После психической травмы проходит определенный период переработки травмирующего переживания.

Иногда подострые реактивные психозы имеют сначала острую стадию, которая затем переходит в подострую, иногда им предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2--3 нед до 2--3 мес. К ним относятся реактивная (психогенная) депрессия, психогенный параноид, галлюциноз, истерические психозы, психогенный ступор.

Реактивные (психогенные) депрессии. Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью.

Клинически выделяют простые реактивные депрессии; депрессивно-параноидный; астено-депрессивный; депрессивно-истерический синдромы.

Простая реактивная депрессия развивается в непосредственной связи с травмирующим переживанием. В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся психомоторной заторможенностью. Депрессивный аффект мотинирован, тоскливость связана с психотравмирующей ситуацией. Депрессия заканчивается полным выздоровлением без каких-либо последующих изменений психики.

Депрессивно-параноидный синдром проявляется в медленном и постепенном развитии и нарастании подавленности, которой предшествует длительный период переработки травмирующего переживания. Часто появляется бессонница, возникают различные неприятные соматические ощущения. В первое время депрессия обычно более или менее адекватна и психологически понятна и формируется на невротическом уровне. При сохранности формальной ориентировки окружающее воспринимается неотчетливо, отмечаются явления деперсонализации и дереализации. Депрессия сопровождается психомоторной заторможенностью и, нарастая, может перейти в депрессивный ступор. Течение обычно длительное (2--3 мес). При этом больные худеют, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения--сердцебиение, колебания артериального давления, чувство сдавления, боль и тяжесть в области сердца.

Астенодепрессивные состояния начинаются с явлений нервно-психического истощения, достигающего глубокой астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность. Аффект тоски маловыразительный, замещается состоянием монотонного уныния, апатии в сочетании с подавленностью всех психических функций. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может перейти в вялый ступор с особенно неблагоприятным сечением.

Истерическая депрессия встречается в судебно-психиатрическом практике наиболее часто. Истерическая депрессия обычно развивается после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина отличается особой яркостью симптоматики, часто сочетается с другими истерическими проявлениями. Аффект тоски при истерической депрессии чрезвычайно выразительный. Настоящей психомоторной заторможенности в этих случаях нет. Спонтанные движения и жесты больных очень пластичны, театральны, тонко дифференцированы. Иногда тоска сочетается с гневливостью, метрика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают демонстративные суицидальные попытки. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные опасения по поводу своего здоровья. Истерическая депрессия протекает при истерически суженном сознании с колебаниями психомоторного фона. Временами, особенно при упоминании о волнующем переживании, у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения.

Реактивный параноид и галлюциноз. Острые параноиды без галлюцинаторных явлений относятся к сравнительно редким формам реактивных состояний. Они возникают обычно после ареста, в тюрьме, нередко после бессонницы. В начальной стадии у больных появляются непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания с недостаточной четкостью, явлениями дереализации, ложного узнавания. Тематика параноида отражает травмирующую ситуацию. Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным беспокойством, тревожным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Такое состояние продолжается недолго 1/2--1 мес. Постепенно, обычно после перевода в стационар, больные успокаиваются, страх сменяется тоской и подавленностью, соответствующей peaльной ситуации. Бредовая интерпретация исчезает. Уже не высказывая каких-либо новых бредовых идей, больные все же остаются непоколебимо уверенными в реальности всего пережитого. Критика к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается постепенно.

Чаще в судебно-психиатрической клинике встречается подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром с острым началом всех психотических проявлений. На фоне бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, и своеобразно измененного сознания активная психическая деятельность оказывается затрудненной. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания. Постепенно целенаправленное мышление заменяется непрерывным потоком представлений. Отдельные слова и незаконченные фразы быстро сменяют друг друга, не получая ясного оформления. Больные жалуются па то, что, помимо воли, вынуждены думать о пустяках. Наряду с наплывом мыслей появляются ощущение «вытягивания», «чтения мыслей», чувство «внутренней раскрытости», что сочетается со слуховыми псевдогаллюцинациями. Возникают явления деперсонализации.

На высоте психотического состояния преобладают вербальные галлюцинации. Голоса множественные, принадлежат родственникам, судье, следователю, часто в форме диалога обсуждают поведение больного, угрожают, предсказывают смерть. Больные слышат плач своих детей, родных, крики о помощи. Большое место в клинической картине занимает бред отношения, особой значимости и преследования, а также бред внешнего воздействия, постоянного контроля и влияния, проводимого якобы с помощью гипноза, особых аппаратов. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с психотравмирующей ситуацией.

Истерические психозымогут проявляться в виде бредоподобных фантазий, синдрома Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерического ступора, синдрома одичания.

Бредоподобные фантазии описаны в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего фантастическими идеями. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями.

Содержание бредоподобных фантазий несет на себе выраженный отпечаток психотравмирующей ситуации, мировоззрения больных, степени их интеллектуального развития и жизненного опыта и противоречит основному тревожному фону настроения. Оно меняется в зависимости от внешних моментов.

Синдром Ганзера и псевдодеменции проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, «миморечью» (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. В настоящее время в судебно-психиатрической клинике редко встречается клинически очерченный синдром Ганзера. Чаще наблюдается синдром псевдодеменцни (мнимое слабоумие) -истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах и действиях на фоне истерически суженного сознания, демонстрирующих внезапно наступившее глубокое «слабоумие».

Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (лат. puer--мальчик) на фоне истерически суженного сознания.

В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детская моторика и детские эмоциональные реакции. Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить наличие всего жизненного опыта, сохранность отдельных привычек и приобретенных навыков, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций (например, детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека), поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения.

Синдром регресса психики, «одичания» относится к числу наиболее редко встречающихся форм реактивных психозов. Это распад психических функций на фоне истерически измененного сознания и поведения, воспроизводящего дикое животное. Иногда наряду с распадом психических функций отмечается и продуктивная симптоматика в виде явлений истерического перевоплощения.

Реактивный (психогенный) ступор -- полная обездвиженность и мутизм. Если психомоторная заторможенность не достигает степени ступора, то говорят о преступорозном состоянии.

Можно выделить истерический, депрессивный, галлюцинаторно-параноидный, вялоастенический ступор.

Истерический ступор среди подострых реактивных психозов в судебно-психиатрической клинике встречается чаще. Он возникает остро после травмирующего переживания (арест). Значительно чаще ступор развивается постепенно, становясь последним этапом. Основной чертой, определяющей клиническую картину истерического ступора, является эмоциональное напряжение.

Депрессивный ступор развивается как следствие углубления психомоторной заторможенности, которая сопровождает психогенную депрессию. Больные не ориентируются в отделении, не усваивают распорядок дня, не дифференцируют медицинский персонал. Все их поведение и реакции во время беседы позволяют говорить о нарушении сознания по типу оглушенности.

Галлюцинаторно-параноидный ступор возникает после галлюцинаторно-параноидного синдрома. Для него характерны отдельные проявления психического автоматизма, психогенные галлюцинации, идеи преследования на фоне растерянности и страха. В первое время больные рассказывают о своих бредовых переживаниях.

Астенический ступор возникает после астенодепрессивного состояния. В отличие от предыдущих форм ступора при астеническом ступоре нет эмоциональной насыщенности, выразительности в мимике и во всем облике больного.

Затяжные реактивные психозы. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только его длительностью (6 мес., год или больше), но и клиническими особенностями отдельных форм и закономерностями динамики. Если подострые реактивные психозы можно разделить по ведущему синдрому на отдельные формы, то при затяжном реактивном психозе чаще отмечается смена и трансформация различных синдромов. Клинически более оправдано разграничение затяжных реактивных психозов по типу течения.

В судебно-психиатрической клинике чаще встречаются следующие типы течения затяжных реактивных психозов: однотипный непрогредиентный; трансформирующийся прогредиентный, но полностью обратимый; вялопрогредиентный

Однотипные непрогредиентные затяжные реактивные психозы. Непрогредиентный тип течения затяжных реактивных психозов--сравнительно медленное развитие с формированием определенного строго очерченного психопатологического синдрома, однотипного на протяжении всего заболевания. Чаще всего это истерическая депрессия, псевдодеменция, псевдодементно-пуэрильный синдром или бредоподобные фантазии.

Этот тип течения затяжных реактивных психозов прогностически наиболее благоприятный. Заболевание сохраняет непосредственную зависимость от психотравмирующей ситуации. По выздоровлении не отмечается каких-либо выраженных и стойких постреактивных изменений психики.

Трансформирующийся тип течения затяжных реактивных психозов характеризуется сменой и видоизменением синдромов с тенденцией к прогредиентности и углублению реактивного состояния, что проявляется в постепенно нарастающей психомоторной заторможенности.

Вялопрогредиентный тип течения затяжных реактивных психозов чаще возникает при сосудистых или травматических поражениях головного мозга, а также после инфекционных и соматических заболеваний. Однако в ряде случаев не удается установить преморбидную патологическую почву.

Отличительной особенностью этого типа является возникающее на ранних этапах состояние психомоторной заторможенности. Последующая клиническая картина складывается из вялости, монотонности, однообразия течения без каких-либо выраженных колебаний и смены синдромов, с неуклонным прогредиентным углублением психомоторной заторможенности (вялый ступор). Одновременно с нарастающей психомоторной заторможенностью наступает прогрессирующее физическое истощение с трофическими нарушениями и выраженными вегетативно-обменными изменениями.

Судебно-психиатрическая оценка неврозов и реактивных психозов

Судебно-психиатрическая экспертиза редко проводится у людей, страдающих неврозами, так как они осознают свои действия (в частности, их общественную опасность) и могут руководить своим поведением. Человек в состоянии невроза вменяем. Однако изредка больные с импульсивной формой синдрома навязчивости, с приступами панического страха могут утрачивать контроль за своим поведением. Это обстоятельство должно учитываться при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

В состоянии реактивного психоза криминальные действия совершаются редко, обычно реактивное состояние развивается после правонарушения. Если противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, то, естественно, следует говорить о невменяемости.

Если реактивные состояния возникают после совершения правонарушения, то перед экспертом ставится вопрос о возможности обследуемого предстать перед судом и нести ответственность за совершенное правонарушение. При острых и подострых реактивных психозах, кратковременных и полностью обратимых, выздоровление обычно наступает в экспертном стационаре, поэтому решение вопроса о возможности участия подэкспертного в судебно-следственном процессе или пребывания в местах лишения свободы не вызывает затруднений. Трудности возникают при решении этих же вопросов при затяжных реактивных психозах. Основной задачей экспертизы и в этих случаях является определение глубины, тяжести и прогноза болезненного состояния. Затяжные реактивные психозы с однотипным или трансформирующимся течением и преобладанием истерических синдромов (истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм) прогностически наиболее благоприятны. Эти состояния не вызывают, как правило, и дифференциально-диагностических затруднений. В подобных случаях обычно может выноситься заключение о вменяемости, но ввиду длительности реактивного психоза больных следует направлять на принудительное лечение до выздоровления, после чего они могут предстать перед судом и нести ответственность.

При определении прогноза и выборе практических мероприятий в отношении больных с частыми рецидивами истерических синдромов следует подчеркнуть, что чаще психопатологическая картина повторных эпизодов строится по типу отработанных клише и не отражает усложнения первоначальной психопатологической симптоматики. При судебно-психиатрической оценке каждого повторного эпизода, однотипного по клинической картине с первоначальным, следует исходить из тех же положений, что и при экспертизе первоначального реактивного состояния.

В подобных случаях временное болезненное расстройство душевной деятельности препятствует определению психического состояния подэкспертного в период совершения противоправных действий. Кроме того, реактивные психозы с депрессивными и параноидными синдромами могут оказаться неблагоприятными как по течению, так и по исходу. В связи с возможностью диагностических расхождений, а также формирования различных по глубине постреактивных изменений личности целесообразно направление больных в психиатрические больницы на принудительное лечение с последующим возвращением в экспертное учреждение для решения поставленных перед экспертами вопросов. Обычно эти меры достаточно эффективны. После соответствующей активной терапии втех случаях, когда выявляется психогенная природа заболевания, подэкспертные могут предстать перед судом и нести ответственность.

Прекращение принудительного лечения больным с депрессивными и параноидными реакциями можно рекомендовать только после полного выздоровления с исчезновением постреактивной астении и восстановлением критики к болезненным переживаниям. О таком выходе с достоверностью можно судить лишь после отмены активной терапии, даже поддерживающих доз.

Судебно-психиатрическая оценка наиболее редкой и малочисленной группы затяжных реактивных психозов с вялопрогредиентным течением наиболее сложна. Нарастающее физическое истощение и стойкие вегетативно-обменные сдвиги, не обнаруживающие тенденции к сглаживанию, при преморбидных патологических особенностях личности и соматических заболеваниях в анамнезе следует рассматривать как прогностически наиболее неблагоприятное сочетание. Неблагоприятным признаком следует также считать повторные эпизоды реактивных состояний не по типу клише, а с тенденцией к усложнению и нарастанию параноидной симптоматики.

Характерное для этой группы длительное прогредиентное течение заболевания с формированием изменений психики по органическому типу лишает больных способностей, необходимых при выполнении процессуальных требований, предъявляемых к лицу, ответственному за преступление, совершенное в состоянии вменяемости. Данный вариант течения затяжных реактивных психозов следует рассматривать как хроническое душевное заболевание, возникшее после совершения преступления, со всеми вытекающими из этого последствиями. Обычно окончательному решению вопроса о возможности предстать перед судом и нести ответственность предшествует направление больных на принудительное лечение.

В экспертном заключении ореактивном психозе должно быть обязательно указано время возникновения заболевания, поскольку от этого зависит оценка психического состояния подэкспертного в период следствия при выполнении тех или иных следственных действий. Больные с реактивной депрессией склонны к самообвинению и самооговору. При реактивных параноидах поведение больных и их показания в период следствия могут быть обусловлены бредовыми идеями отношения, преследования и болезненной интерпретацией окружающего. Решить эти специфические судебно-психиатрические вопросы можно только на основании установления типа течения реактивного психоза и, главное, этапа, на котором давались те или иные показания, а также выполнялись другие следственные действия. При подострых реактивных психозах, развивающихся быстро и характеризующихся в остром периоде нарушениями сознания и изменениями поведения, время возникновения психотического состояния выявляется достаточно отчетливо. Установить период, до которого к показаниям обследуемого следует относиться как к показаниям здорового человека, нетрудно. Установить время возникновения стертых форм затяжных реактивных психозов труднее. Необходимо иметь в виду, что психозу нередко предшествует невротический этап заболевания, не исключающий выполнение следственных действий.

Психопатии

Психопатии (расстройства личности) - это стойкие врожденные или приобретенные расстройства личности при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям взаимоотношений с людьми и адаптации к окружающему.

Причинами психопатий во всех их проявлениях могут быть органические повреждения головного мозга, возникающие в результате травмы (в том числе родовой), интоксикации во внутриутробном периоде (алкогольная, наркотическая и т.п.) или инфекции (менингиты, энцефалиты).

Для психопатий типичны эгоцентризм, притязания на собственную значимость при отсутствии соответствующих способностей, тревожность, неуверенность, подозрительность. При психопатиях нарастают нарушения межличностных отношений и развивается социальная дезадаптация, т.е. неспособность к нормальному сотрудничеству в рабочем коллективе, к жизни в общежитии. Эти изменения личности могут быть выражены различно - от легкой степени, т.е. почти не отличающейся от нормы, до весьма значительных психических расстройств. Вместе с тем психопатия -- не психическое заболевание, а некое промежуточное состояние, в неблагоприятных условиях способное перейти в психическую болезнь. Течение психопатии отличается от течения психического заболевания. Вместе с тем для психопатии типичны очень сильные эмоциональные проявления -- вспышки гнева, агрессия, скандальность или, наоборот, глубокие переживания по поводу собственной неполноценности, непонимания со стороны коллег и окружающих. Выделяют несколько форм психопатии.

Возбудимая психопатия. Бурное проявление недовольства, раздражения, гнева в ситуациях, которые с точки зрения больного не отвечают его интересам или ущемляют его права. Больные совершенно не учитывают последствий таких бурных эмоциональных проявлений, не могут правильно оценить себя и свои поступки, всегда находят им оправдания и считают себя правыми. Люди с этой формой психопатии легко вступают в конфликт с окружающими, иногда могут быть агрессивными. У них обычно сложные, конфликтные отношения с коллективом. Это в свою очередь становится стрессом для больного и усугубляет его состояние.

Вне ситуаций, вызывающих неадекватную эмоциональную реакцию, эти люди могут вести себя вполне обычно.

Тормозимые психопатии. В эту группу объединены психопатии с ведущими астеническими, психастеническими и шизоидными патохарактерологическими проявлениями.

У астенических психопатических личностей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди малознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Постоянным свойством является раздражительная слабость, выступающая в виде вспышек аффекта при любом непосильном напряжении. Фон настроения несколько угнетенный, с легко возникающей тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудностями.

Паранойяльная психопатия. Такая психопатия проявляется в склонности к появлению сверхценных идей, обычно какого-либо одного содержания (паранойяльные идеи). Это ревность, изобретательство, реформаторство. Психопатическая личность переоценивает свои способности и возможности, ей свойственна мыслительная медлительность, такие люди «тугодумы», как бы застревают на неприятных эмоциональных переживаниях, особенно на взаимоотношениях с окружающими людьми. Толчком для появления паранойяльных идей может стать какой-либо незначительный факт, которому больной придает несоизмеримо большее значение (супружеская неверность, важное изобретение). Человек полностью игнорирует все факты, противоречащие этой идее, не совпадающие с ней, но подбирает и переоценивает любые моменты, подтверждающие его мысль.

Истерическая психопатия. Истерическая психопатия проявляется прежде всего поведением, рассчитанным на внешний эффект, -- театральностью, вычурностью, кокетством, приписыванием себе особых достоинств и качеств. Больной рассказывает о себе различные истории, где он играет героическую роль. Он легко может изменить свое поведение и в соответствующей обстановке становится подчеркнуто скромным, застенчивым, пытается вызвать к себе сочувствие, жалость. Все поведение, манера одеваться направлены на то, чтобы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость.

Психастеническая психопатия.Расстройство личности, в основе которого лежат тревожность и неуверенность в себе. Дети с психастенической психопатией отличаются исключительной застенчивостью, повышенной впечатлительностью, постоянной боязнью сделать что-нибудь не так. Эти черты сохраняются и у взрослых -- они не уверены в себе, постоянно сомневаются в правильности своего поведения, прежде чем что-то сделать, мучительно размышляют о том, надо ли вообще это делать, а если надо, то смогут ли они, правильно ли будет с их стороны браться за это дело. Они испытывают большие трудности в общении с окружающими, особенно с незнакомыми людьми.

Шизоидная психопатия. При этом виде психопатии люди замкнуты, необщительны, очень трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они сторонятся сверстников, предпочитают играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, никогда не делятся своими переживаниями, не могут найти общего языка с родителями, товарищами, учителями. Взрослые люди в основном сохраняют эти черты. Контакты с коллегами и друзьями обычно формальные. Шизоидные психопаты безразличны к окружающим, в том числе и к близким (родителям, родственникам).

Судебно-психиатрическая экспертиза психопатий

Такая экспертиза назначается довольно часто. В большинстве случаев это возбудимая, истерическая или паранойяльная форма психопатии. Между типом расстройства личности и совершенными правонарушениями прослеживается определенная корреляция. Так, лица с возбудимой и истерической психопатией чаще склонны к хулиганским действиям, а агрессивные целенаправленные поступки более свойственны лицам с паранойяльной формой психопатии. Как правило, психопаты, совершившие уголовно наказуемые деяния, признаются вменяемыми. Сложности у экспертной комиссии иногда возникают в оценке вменяемости лиц с паранойяльной формой психопатии, которую необходимо дифференцировать с проявлением так называемой сверхценной идеи, а также с паранойяльной формой шизофрении. Если удается установить паранойяльную форму психопатии, то правонарушитель признается вменяемым, если же доказано, что у больного имеет место сверхценная идея или он страдает шизофренией, то он невменяем. Установление дееспособности лиц с психопатией редко бывает поводом для судебно-психиатрической экспертизы. Трудности может представить экспертиза по поводу патологических влечений. Если патологическое влечение является единственным отклонением психики от нормы, человек признается вменяемым. Если патологическое влечение -- лишь один из симптомов психического заболевания, заключение о вменяемости и дееспособности зависит от глубины изменения личности и выраженности других симптомов болезни.

Эпилепсия

Это психическое заболевание с судорожными или бессудорожными припадками, психозами, изменением личности вплоть до слабоумия. К эпилепсии приводят органические поражения головного мозга: родовая и послеродовая травма, кислородное голодание, пороки развития центральной нервной системы плода. Имеются 3 варианта течения болезни.

Большой судорожный припадок (пароксизм). Припадок типичен, имеет характерные признаки и фазы развития. За несколько часов, а иногда за несколько дней до припадка у больного появляются головная боль, нарушение сна, раздражительность. Это так называемый предприпадочный период. Часто за несколько секунд до пароксизма появляется аура, а затем внезапно больной теряет сознание, все его мышцы расслабляются и он падает. Тотчас же появляются судороги, которые длятся 2-3 мин. В эту фазу приступа в связи со спазмом мышц гортани у больного вырывается громкий крик, из-за спазма мышц мочевого пузыря происходит непроизвольное мочеиспускание, нередко больной прикусывает язык, в углах рта появляется пена. Припадок продолжается не более 5 мин и сменяется сном. Иногда вместо сна в постприпадочном состоянии появляется оглушенность, больной дезориентирован в окружающем, растерян, теряет голос, не может понять происходящее, возникает двигательное беспокойство. Больной не помнит о перенесенном припадке.

Частота припадков различна. Иногда это единичные случаи на протяжении жизни, иногда пароксизмы возникают несколько раз в сутки. Изредка припадки имеют вид серий, между ними почти нет промежутка. В таких случаях говорят об эпилептическом статусе, угрожающем жизни больного.

Малый припадок. Малый припадок возникает внезапно -- больной на несколько секунд теряет сознание, но это не сопровождается падением и развитием судорог, лишь иногда наблюдаются подергивания отдельных мышц. У больного бессмысленный блуждающий взгляд, он застывает в одной позе и замолкает или повторяет одно и то же слово. Очнувшись, больной продолжает прерванную работу и не помнит о случившемся.

Бессудорожные пароксизмальные приступы или психические эквиваленты -- кратковременные психические расстройства, возникающие самостоятельно, как бы вместо припадка. Так же как и припадки, эквиваленты возникают и кончаются внезапно, непродолжительны (хотя в отличие от припадков могут продолжаться часы и дни), обычно постоянны в своих клинических проявлениях у одного и того же больного. Психическим эквивалентам могут предшествовать неспецифические предвестники, в ряде случаев аура.

Дисфории -- эпилептические расстройства настроения. Это наиболее частая форма психических эквивалентов. Состояния с пониженным настроением встречаются чаще, чем с повышенным. Депрессивное настроение при дисфориях чаще всего сопровождается тоской, тревогой, беспричинным страхом, сочетающимися со злобностью, подозрительностью, напряженностью, готовностью к разрушительным действиям, направленным обычно против окружающих. Нередко больные жалуются на неодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить с собой. Дисфории могут сопровождаться неприятными, а порой и мучительными физическими ощущениями--сенестопатиями: боль в сердце, жжение в различных участках тела, чувство сжатия некоторых внутренних органов.

Состояния повышенного настроения обычно сопровождаются восторженностью, достигающей экстаза на высоте эпизода. Реже повышенное настроение имеет черты дурашливости с паясничаньем. На высоте аффективного расстройства может развиться помрачение сознания, что доказывают отрывочные воспоминания больного о происшедшем. В периоды дисфорий могут возникнуть непреодолимое стремление к бродяжничеству (дромомания, пориомания), запойное пьянство (дипсомания), больные совершают кражи (клептомания), поджоги (пиромания), сексуальные эксцессы.

Сумеречные помрачения сознания -- самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности: сопровождается неправильным поведением. Больной не воспринимает окружающее, и оно не отражается на его поведении. Больной может совершать относительно сложные целенаправленные действия, но чаще это бывают отдельные автоматизированные движения. Речь или отсутствует, или бессвязная. Вступить в разговор с больным невозможно. Расстройства исчезают постепенно. При эпилепсии может развиться сомнамбулизм, или лунатизм. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно ходят по комнате, выходят на улицу, могут забираться на крышу. На вопросы не отвечают, близких не узнают. Обычно больные сами через несколько минут ложатся и засыпают, порой в неподходящем месте, о бывшем припадке не помнят. У больных эпилепсией постепенно развиваются изменения личности. Медленно нарастают заторможенность, медлительность мышления. Речь многословна, но больной не может выделить главную мысль. Собственное «я» всегда в центре внимания. Эти особенности прогрессирующего изменения личности приводят в конце концов к слабоумию.

Судебно-психиатрическая экспертиза эпилепсии

При подозрении на эпилепсию необходимы стационарное обследование, длительное наблюдение в соответствующей клинике. Обвиняемые, больные эпилепсией, признаются невменяемыми и направляются на принудительное лечение. Если у больного еще нет выраженных изменений психики и правонарушение совершено им вне пароксизма, он может быть признан вменяемым на момент совершения преступления. Таким больным в дальнейшем во время отбывания срока наказания рекомендуется противоэпилептическое лечение с целью предупреждения повторных правонарушений уже в местах лишения свободы. Следует подчеркнуть, что больные эпилепсией не допускаются к работе с огнем и у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

невроз психопатия расстройство психика

Психические расстройства при травмах головного мозга

Число черепно-мозговых травм прогрессивно увеличивается в результате многих причин - от резкого роста злоупотребления алкоголем и до военных действий в разных регионах страны. Выделяют открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Открытые повреждения могут быть проникающими, т.е. с повреждением мозга, и непроникающими. Большинство составляют закрытые черепно-мозговые травмы, к которым относятся ушиб и сотрясение мозга.

Часто черепно-мозговые травмы сопровождаются появлением психических расстройств, в развитии которых выделяют 4 периода: начальный; острый; период выздоровления (реконвалесценции); период отдаленных последствий.

Начальный период. Сразу после травмы большинство людей теряют сознание. Это состояние может затем смениться оглушенностью либо усугубляться до мозговой комы с утратой рефлексов и угрозой для жизни.

Острый период длится от 1 сут до 2 мес и более. В зависимости от тяжести травмы мозга сознание может выключаться на разное время -- от нескольких секунд или минут до 2-3 сут. После возвращения сознания у пострадавшего наблюдаются различные неврологические проявления, иногда параличи, головная боль, заторможенность. Через 1--2 нед после травмы возможно развитие острых психозов. При ушибах мозга могут появляться эпилептиформные припадки. После тяжелой черепно-мозговой травмы развивается ретроградная амнезия.

В период выздоровления появляются симптомы психических расстройств, которые сохраняются и даже усугубляются в период отдаленныхпоследствий. Иногда их объединяют термином «синдромы позднего периода». Они проявляются раздражительностью, слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью, головокружением, неустойчивым настроением. В позднем периоде появляются различные формы психопатии, а также галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы. Иногда развиваются эпилепсия и посттравматическое слабоумие.

Выраженность этих психических расстройств зависит от тяжести черепно-мозговой травмы, ее особенностей, общего физического состояния потерпевшего и ряда других причин.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза перенесшего черепно-мозговую травму зависит от выраженности психических расстройств. Большинство обвиняемых осознают общественную опасность своих деяний в момент их совершения, могут управлять своими действиями и потому признаются вменяемыми. Однако если у обвиняемого выявляются помрачение сознания, бред, галлюцинаторные и паранойяльные психозы, а также выраженное посттравматическое слабоумие, больные, как правило, признаются невменяемыми. По решению суда они направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

У больных с посттравматическими изменениями психики часто развивается астенический синдром с неустойчивостью психического состояния. Психогенные расстройства могут быть реакцией на арест, следствие, заседание суда, условия отбывания наказания. Если эти расстройства выражены значительно, экспертная комиссия может рекомендовать временное прекращение следственно-судебных действий, направление обвиняемого в психиатрическую больницу для принудительного лечения. После его выхода из болезненного состояния могут быть продолжены судебно-следственные действия или отбывание уже назначенного наказания. Дееспособность людей с посттравматическими нарушениями психики определяют в соответствии с выраженностью психических расстройств. Если у подэкспертного выражено посттравматическое слабоумие или затяжной тяжелый психоз, то его признают недееспособным, а совершенные им гражданские акты недействительными.

Олигофрении

Олигофрения (слабоумие) -- это интеллектуальное недоразвитие, обусловленное повреждением мозга во время родов или на 1-м году жизни, а также врожденными и наследственными дефектами развития. Эти повреждения могут быть связаны с генетическими нарушениями у родителей (различными хромосомными аномалиями), передающимися потомству в виде болезни Дауна, микроцефалии («маленький мозг»). Формирование головного мозга во внутриутробном периоде нарушается и под влиянием различных вредностей -- алкоголя, наркотиков, микробных и вирусных токсинов. Олигофрения может развиваться после органических повреждений мозга в результате родовой травмы, нейроинфекций и черепно-мозговой травмы на 1-м году жизни, когда еще не закончено формирование мозга.

Психические расстройства при олигофрениях заключаются в недоразвитии психики и в недостаточности интеллекта. Дети с олигофренией отстают в развитии, очень поздно начинают говорить, ходить (с 3--5 лет), их движения недостаточно координированы, мимика однообразна. Общее телосложение непропорционально - голова либо слишком маленькая, либо очень большая. Резко нарушено мышление, преобладают низшие эмоции на уровне инстинктов. Больные не способны к какой-либо целенаправленной деятельности. Все эти нарушения сохраняются в течение всей жизни. Выделяют 3 степени психического недоразвития: идиотию, имбецильность, дебильность.

Дебильность- легкая степень олигофрении. Мышление больных примитивное, конкретное, они не способны оперировать абстрактными представлениями, интеллект снижен. Вместе с тем дебилам под силу простейшие обобщения, нередко они имеют хорошую механическую память и большой запас слов, хотя речь все равно остается бедной и однообразной. Эти больные способны освоить курс начальной школы или специальной школы для умственно отсталых. Они неплохо ориентируются в бытовых ситуациях, могут обслуживать себя и способны к несложной работе. Обычно дебилы вступают в брак. Этим больным свойственны недостаточное самообладание, неспособность к управлению своими влечениями, повышенная внушаемость, в результате чего дебилы нередко подпадают под чужое влияние и совершают криминальные поступки по постороннему научению.

Имбецильность - средняя степень слабоумия. Имбецилы могут говорить, употребляя 20--30 слов, иногда даже произносят короткие фразы. Мышление очень конкретно, больные способны к механическому запоминанию, но без понимания смысла того, что запомнили. Иногда они овладевают элементарными арифметическими действиями -- сложением и вычитанием в пределах нескольких единиц. Суждения очень бедны, несамостоятельны, обычно больные копируют суждения окружающих. Имбецилы усваивают элементарные навыки самообслуживания, иногда простейшие трудовые приемы -- могут, например, забить молотком гвоздь, распилить доску. Самостоятельно жить они не могут и нуждаются в постоянной опеке. Эмоции у имбецилов элементарны -- смех, радость, плач, гнев. В обычных обстоятельствах больные теряются, они застенчивы. Вместе с тем у этих больных отмечаются злопамятность, обидчивость, иногда злобность и агрессивность. В период полового созревания нередко появляются психомоторное возбуждение и эротическое влечение к матери, сестре, соседке (если имбецил мужчина) или к отцу, брату (если имбецильностью страдает женщина). Могут быть попытки изнасилования, в том числе детей или престарелых, обычно сопровождающиеся избиением жертв. Больные не осознают общественную опасность своих деяний.

Идиотия - это наиболее тяжелая форма олигофрении, при которой либо полностью отсутствует реакция на окружающее, либо она неадекватна. Больные почти не могут говорить, обращенную к ним речь воспринимают с большим трудом, обычно не понимают ее смысл, улавливая только интонацию. Идиоты реагируют нечленораздельными звуками лишь на голод, холод или боль. Они не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном уходе. Обычно эмоции у таких больных не выражены, но тем не менее нередко появляются приступы злобы, гнева, которые могут проявиться в агрессии по отношению к окружающим или к самим себе. Наряду с психическими нарушениями у идиотов часты неврологические поражения -- параличи, судорожные припадки. Эта форма олигофрении не поддается терапевтическому воздействию.

Судебно-психиатрическая оценка олигофрении

Судебно-психиатрическая оценка пациентов с идиотией и имбецильностью обычно не вызывает затруднений. Эти больные признаются невменяемыми и недееспособными. Значительно сложнее оценить с этих позиций дебильность, так как далеко не всегда дебил действительно не осознает общественную опасность своих действий (или бездействия). Иногда дебилы способны к аггравации своего психического состояния, пытаются создать впечатление более глубокого слабоумия, чем на самом деле. Это указывает на достаточно высокий уровень их мышления. Экспертное заключение о вменяемости может быть различным в зависимости от психического состояния конкретного больного и характера совершенного им правонарушения. Более того, иногда один и тот же больной может быть признан вменяемым по одним правонарушениям и невменяемым по другим.

При олигофрении в форме идиотии, имбецильности и глубокой дебильности подэкспертные признаются недееспособными. Больные с более легкой дебильностью дееспособны. Теми же принципами и признаками руководствуются эксперты при судебно-психиатрической оценке свидетелей и потерпевших с олигофренией.

Психические расстройства в старческом возрасте

Психические заболевания в предстарческом и старческом возрасте в последние годы стали предметом интенсивного и всестороннего изучения. Предстарческим считают возраст 55-75 лет, а старческим - старше 76 лет. Более половины больных с психическими расстройствами в результате органических поражений мозга составляют люди старческого и предстарческого возраста. Психические расстройства, обусловленные возрастом, можно условно разделить на психические нарушения, в основе которых лежат изменения обмена веществ в мозге с нарушением всех его функций, прежде всего мыслительной деятельности, и психические нарушения, вызванные заболеванием сосудов головного мозга и связанным с этим поражением ткани центральной нервной системы. По статистическим данным, средняя продолжительность жизни людей значительно возросла и увеличилось число пожилых людей в обществе. Психические отклонения наблюдаются у 30--35% людей старше 65 лет, а старческие психозы с выраженными нарушениями психики -- у 3--5%.

Наряду со специальным изучением клиники психических расстройств у лиц предстарческого и старческого возраста в последние годы много внимания уделяют роли различных факторов в возникновении психических нарушений у таких лиц и условиям, способствующим их социальной реабилитации. Хотя основная программа старения заложена в генетических механизмах, на выполнение этой программы влияют многочисленные внешние факторы.

Нарушения психики, развивающиеся по мере старения, весьма индивидуальны. Вместе с тем можно наблюдать определенную динамику ослабления функций мозга по мере старения. Сравнительно рано утрачивается яркость воображения, ухудшается способность к быстрому переключению внимания. Затем начинает прогрессивно ухудшаться память, решение интеллектуальных задач требует большего времени. Изменяются эмоции -- появляются смутное чувство тревоги, пессимизм. Расстройства психики у лиц пожилого и старческого возраста могут проявляться в виде пограничных состояний или в виде слабоумия, психозов, бреда.