Основные формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка

Пограничные состояния включают в себя неврозоподобные состояния, расстройства поведения и эмоций, а также изменение личности. Неврозоподобные расстройства проявляются в нарушении сна, неустойчивости настроения, раздражительности, беспокойстве о близких, тревоге за свое здоровье. Появляются мнительность, боязнь (фобии) заболеть неизлечимым заболеванием, например раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (кардиофобия). Изменения личности заключаются в том, что свойственные человеку особенности характера как бы усиливаются и переходят в новое качество. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость -- в скаредность, настойчивость -- в упрямство. Новая информация усваивается с трудом. Нарушается память на текущие события, снижается критика к своим поступкам и происходящим вокруг изменениям. По мере старения все эти нарушения могут нарастать, память может почти полностью разрушиться, интеллектуальные способности снижаются вплоть до развития слабоумия, в эмоциях преобладают слезливость, апатия, ворчливость.

Старческое слабоумие (деменция) связано прежде всего с прогрессирующим атеросклерозом сосудов мозга. По мере прогрессирования изменений сосудов и атрофии ткани центральной нервной системы нарастают психические расстройства. Появляются и усиливаются раздражительность, ворчливость, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Особенно прогрессирует снижение памяти, нарастает слабоумие. Постепенно могут формироваться бредовые идеи ограбления, разорения, обнищания. Пробелы в памяти возмещаются ложными воспоминаниями о событиях, которых не было. Вместе с тем больной может, выйдя на улицу, забыть, где находится его дом, блуждает в его поисках. Наряду с выраженным снижением мыслительной способности и понимания окружающего хорошо сохраняются привычки, навыки, основные формы поведения. Иногда наблюдается расторможенность инстинктов, и у старых людей появляется гиперсексуальность в виде ревности, попыток развратных действий в отношении несовершеннолетних. Может развиться неукротимый аппетит. В далеко зашедших случаях старческого слабоумия на почве атеросклероза сосудов мозга у больных могут появиться психозы - депрессивные, параноидные, иногда с галлюцинациями, временным помрачением сознания.

При развитии параноидного синдрома больные замкнуты, подозрительны и мнительны, часто высказывают бредовые идеи преследования, отравления, ущерба (окружающие всё крадут). Все это сочетается со вспышками злобной раздражительности вплоть до агрессии. В этом состоянии больные могут совершать общественно опасные действия. Реже при старческих психозах наблюдаются депрессия, тоска, самообвинение. Эти симптомы сочетаются с жалобами на головную боль, шум и звон в ушах, головокружение. Течение старческого слабоумия волнообразно, т.е. периоды обострения могут сменяться периодами некоторого благополучия. Это касается и интенсивности сенильных (старческих) психозов. Однако в целом старческое слабоумие может только прогрессировать, хотя и с различной скоростью.

Болезнь Альцгеймера далеко не редкость у людей старше 60 лет с психическими расстройствами. Полагают, что около половины всех пожилых и престарелых со слабоумием больны болезнью Альцгеймера. Ее причины не совсем ясны, хотя в последние годы было установлено, что развитие этого заболевания связано с наследственностью. Болезнь Альцгеймера прогрессирует, но скорость прогрессирования весьма индивидуальна. Болезнь может длиться от нескольких месяцев до 12 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

При болезни Альцгеймера нарастает потеря памяти и развивается тотальное слабоумие. В начале заболевания наряду с быстрым ухудшением памяти появляются слезливость, раздражительность, депрессия. Вскоре присоединяется дезориентация в пространстве - больные не могут найти выход из комнаты, будучи на улице, не могут найти свой дом, подъезд, квартиру. Прогрессирует и слабоумие -- поведение больных становится нелепым, они теряют бытовые навыки, их движения становятся бессмысленными. Появляются расстройства речи, иногда эпилептиформные припадки. Психические расстройства проявляются в виде бреда преследования, отравления, ограбления, слуховых или зрительных галлюцинаций, в психомоторном возбуждении, обычно ночью, временами в помрачении сознания. По мере прогрессирования болезни Альцгеймера присоединяются симптомы соматических болезней -- воспаления легких, нарушения сердечной деятельности и др. Болезнь Альцгеймера неизлечима.

Болезнь Пика встречается значительно реже,чем болезнь Альцгеймера. Она нередко начинается псевдопаралитическим синдромом (преимущественно при поражении лобных долей головного мозга) или изменениями личности в виде эмоционального снижения, психической и моторной аспонтанности. Критика сильно нарушается при относительно длительной сохранности формальных знаний, навыков и памяти.При распаде экспрессивной речи возникают особые речевые стереотипии, эхолалия, на отдаленных этапах болезни -- апрактические нарушения.

Продуктивные психотические расстройства при болезни Альцгеймера и болезни Пика довольно редки. Психотические эпизоды (делириозные или аментивные) сочетаются со злокачественным течением болезни.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Люди пожилого и старческого возраста значительно реже совершают преступления по сравнению с более молодыми людьми. Однако половые преступления, особенно против маленьких детей, совершенные престарелыми, не представляют собой исключительной редкости. Разумеется, иногда приходится иметь дело и с другими преступлениями, в том числе убийствами, воровством, причинением вреда здоровью, совершенными пожилыми и престарелыми. Во всех таких ситуациях, так же как и в тех случаях, когда старые люди совершают поступки, относящиеся к гражданским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие преступления в период психоза признаются невменяемыми и недееспособными, так же как и страдающие болезнью Альцгеймера. Лишь немногие из них -- злобные, с бредовыми идеями, возбудимые -- могут быть направлены на принудительное лечение. Большинство престарелых больных, совершивших нетяжкие преступления, в поведении которых преобладают вялость, незначительная активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа. Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения престарелого, служит основанием для освобождения его от дальнейшего отбывания наказания.

Люди пожилого и старческого возраста с психопатоподобными явлениями (раздражительностью, вспыльчивостью), неглубокой депрессией, неврозами способны сознавать общественную опасность своих действий и признаются вменяемыми. Определение дееспособности людей с сосудистыми поражениями головного мозга, особенно в связи с волнообразностью течения заболевания, представляет большие трудности, особенно после смерти лица, оставившего завещание либо какой-нибудь другой юридический акт. В этом случае заключение выносится на основании ретроспективного изучения медицинских документов, показаний свидетелей и др. Если обследуемый жив и снижение его интеллекта, памяти и других психических нарушений не препятствует критической оценке им своих поступков, он признается дееспособным.

Пресенильные психозы

Пресенильные психозы выделены главным образом по возрастному признаку. Пресенильные психозы стали рассматриваться как результат шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, атеросклероза или других заболеваний со специфическими наслоениями возрастных психических особенностей. Возникновение пресенильных психозов зависит от возрастных, соматических и психических факторов. Пресенильные психозы чаще возникают у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде. Эндокринные сдвиги имеют важное значение в генезе легких эмоциональных расстройств.

Среди психозов предстарческого возраста особое положение занимают психические расстройства вследствие атрофических процессов в головном мозге. В рамках психозов предстарческого возраста выделяют инволюционную меланхолию, парафрению и пресенильные деменции.

Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным заболеванием. Она начинается обычно опасениями, неопределенными страхами, ожиданием несчастья, нередко ипохондрическими идеями. Могут присоединиться идеи виновности и преследования. Эти болезненные симптомы могут возникать и на фоне двигательной заторможенности. Пресенильная депрессия отличается от шизофренической тревожным опасением и неопределенными страхами, тревожным возбуждением, сочетающимся с нигилистическим фантастическим бредом. От органических психозов инволюционная меланхолия отличается типом инициальных расстройств (тревога, ожидание несчастья, ипохондричность), отсутствием эпизодов помрачения сознания, свойственных органическим психозам.

Для инволюционного параноида типичны яркие бредовые идеи и галлюцинации. Бред стоек, ему свойственны конкретность и обыденность содержания. Бредовые идеи и галлюцинации различны по содержанию, наиболее характерны бредовые идеи ущерба и ревности. Больные жалуются на то, что их преследуют на работе или в квартире те или иные лица, хотят «сжить их со света», завладеть их жилплощадью, имуществом. Бредовые идеи ревности также связаны с определенными лицами и обстоятельствами.

Кататоническая форма - редкий вариант пресенильных психозов. Она развирается преимущественно из инволюционной меланхолии. Вместе с тоскливо-тревожным coстоянием v больных появляется двигательная заторможенность, которая может достигнуть глубины ступора. Больные поддерживают избирательный контакт с окружающими и негативистическая реакция отмечается лишь в отношении отдельных лиц. Упорные отказы больных от пищи нередко сочетаны с идеями самообвинения.

Инволюционную истерию выделяют как самостоятельную форму пресенильного психоза. У больных отмечаются бурные эмоциональные реакции по незначительным поводам, они часто ощущают спазм в горле при волнении, жалуются на неприятные ощущения в теле. Нередко бывают парезы конечностей и истерические припадки. Пресенильный психоз может начаться с психогенно-истерической симптоматики в психотравмирующей ситуации после совершения правонарушения, во время следствия.

Сенильные психозы

Старческие (сенильные) психозы возникают обычно в возрасте 60--70 лет, заболеваемость мужчин и женщин приблизительно одинакова. В возникновении заболевания имеют значение психические травмы и соматические вредности. В последние годы особое внимание уделяют генетическим аспектам старения. Для изучения патологических изменений организма пожилых людей, страдающих психическими расстройствами, интересны данные о патоморфологических изменениях головного мозга.

Выделют 4 стадии старческого психоза: интеллектуальные изменения, появление бредовых идей, глубокое слабоумие, общий маразм и адинамия. В клинике психозов условно выделяют две формы: старческое слабоумие и старческие психозы в собственном смысле.

При старческом слабоумии основное значение имеют выраженные тотальные интеллектуальные расстройства в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями.

Болезнь начинается, как правило, исподволь, незаметно. Типичны прогрессирующая амнезия и конфабуляции. Нарушается память, прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют вымышленными событиями (псевдореминисценции и конфабуляции). Большинство авторов указывают на различие между этими понятиями. К псевдореминисценциям относят высказывания больных о тех событиях или обстоятельствах, которые имели место в жизни; больные лишь произвольно перемещают их во времени. Под конфабуляциями обычно понимают фантазии больных, неправдоподобные по обстоятельствам и легко меняющиеся по содержанию.

Эмоциональная сфера больных резко суживается и изменяется, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. Наблюдаются распад целостного пространственного восприятия, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. Поведение становится пассивным или суетливым (собирают вещи, пытаются куда-то уйти). Нередко поведение больных определяет расторможенность инстинктов -- повышенный аппетит и сексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках к развратным действиям с малолетними.

При старческих психозах часто встречаются психические нарушения в виде бреда и галлюцинаций. Они наблюдаются в начале заболевания при отсутствии выраженного слабоумия, одновременно возникают эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные высказывают бредовые бред преследования, виновности, обнищания и ипохондрические идеи. Вместе с бредовыми идеями у больных обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика, наиболее характерны зрительные галлюцинации. Они бывают всех видов и по содержанию связаны с бредовыми идеями. Депрессивные состояния в старческом возрасте сходны с таковыми в предстарческом. Возможно волнообразное течение бредовых психозов в пожилом возрасте.

Судебно-психиатрическая оценка

Под влиянием болезненных побуждений больные пресенильным психозом могут совершать опасные действия в отношении как окружающих, так и себя. Больные инволюционной меланхолией иногда убивают членов своей семьи и затем совершают самоубийство во избежание мучительной гибели, которая якобы их ожидает. Под влиянием бредовых идей преследования или ревности больные также могут совершать опасные действия против воображаемых преследователей или соперников. Больные, совершающие опасные действия в состоянии глубоких аффективных (тревожно-тоскливые или галлюцинаторно-бредовые состояния) расстройств, невменяемы. Больных пресенильными психозами направляют на судебно-психиатрическую экспертизу в связи не только с их опасными действиями, но и с вопросами гражданского процесса (бракоразводные дела, имущественные сделки, дарственные акты, завещания). Больные с глубокими и стойкими расстройствами недееспособны.

Пресенильный психоз может развиться после начала судебного дела или во время отбывания наказания. В таких случаях экспертные вопросы решаются в зависимости от состояния больных. Больные с аффективными нарушениями и с относительно благоприятным течением заболевания лишь на некоторое время нуждаются в лечении в психиатрической больнице. По выходе из болезненного состояния они могут отбывать наказание.

Больные, у которых заболевание принимает хроническое тяжелое течение, не могут нести ответственность и отбывать наказание. Они направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы. Судебно-психиатрическую экспертизу больных сенильными психозами назначают по разным поводам. Больные могут совершать опасные действия в связи со слабоумием, а также по бредовым мотивам. Больной старческим слабоумием может вызвать пожар, забыть выключить газ. При сексуальной расторможенности такие больные совершают попытки растления малолетних и несовершеннолетних, развратные действия. При бредовых идеях ревности возможны покушения на убийство жены, мужа, воображаемого соперника.

Часто таких больных направляют на судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами (завещания, дарственные акты, иные сделки). Следует иметь в виду, что соматические и психические признаки старческой дряхлости сами по себе, если нет слабоумия и продуктивной психотической симптоматики, не исключают дееспособности. При старческом психозе в форме как слабоумия, так и выраженных депрессивных, галлюцинаторно-параноидных расстройств больные невменяемы и недееспособны. В случае заболевания старческим психозом во время отбывания наказания эти больные освобождаются от ответственности и направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Шизофрения

Хроническое психическое заболевание с типичными изменениями личности и другими психическими расстройствами, приводящими к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности. Заболевание имеет несколько форм. Комплекс общих проявлений болезни проявляется в потере больными контактов с окружающими людьми, в нарастании замкнутости, отчужденности, утрате интереса к окружающему и к какой-либо деятельности. Прогрессируют нарушения мышления в виде остановки мыслей или, наоборот, неуправляемого потока мыслей, появлении так называемых эхо-мыслей, параллельных мыслей. При далеко зашедшей болезни речь и мысли больного утрачивают логику, наблюдаются соскальзывание мыслей и речевая разорванность.

Нарушения в эмоциональной сфере начинаются с утраты привязанности к близким и сострадания, больной становится замкнутым и безразличным, холодным эгоистом. Со временем пропадает интерес к любимому занятию, к работе. Появляются странности в поведении, необычные поступки. По мере прогрессирования заболевания больной становится неряшливым, неопрятным, не соблюдает правил личной гигиены. Довольно рано у него появляются зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, а также различные формы бреда. Бред физического воздействия сочетается с псевдогаллюцинациями, не связанными с реальным объектом. Они видятся «мысленно», «внутренним оком». Бред и псевдогаллюцинации больной воспринимает как реальность. В этом состоянии больные способны совершать тяжкие преступления вплоть до немотивированного убийства. Одним из проявлений нарушения двигательной деятельности при шизофрении является кататонический синдром в виде либо ступора, либо возбуждения.

Течение шизофрении может быть быстрым (злокачественным), и через 3--5 лет после начала заболевания наступают тяжелые изменения личности: слабоумие с выраженной апатией, бредовыми идеями, галлюцинациями, бессмысленной речью при грамматически правильном построении. Более характерно приступообразное течение шизофрении, когда ухудшение состояния сменяется его улучшением. Однако по мере нарастания числа приступов изменения личности больного прогрессируют.

Выделяют несколько форм шизофрении, которые различаются в основном тяжестью и некоторыми особенностями психических изменений. Вместе с тем выделяют несколько психических расстройств, имеющих генетическую общность с шизофренией, но тем не менее отличающихся от нее. К таким расстройствам относят шизотипическое расстройство, паранойю, инволюционный, реактивный и индуцированный параноиды.

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения). Больным свойственны странности поведения, некоторая эксцентричность, психопатические проявления типа истерических, астенических приступов, навязчивых идей. Постепенно нарастают изменения личности в виде эмоциональных нарушений (черствость, иногда враждебность к близким, немотивированные смены настроения). Появляется склонность к самоанализу, копанию в самом себе или к решению глобальных. По мере прогрессирования заболевания эти симптомы усиливаются. Может, например, появляться стойкий бред ревности у больного без выраженных других психических отклонений. Исходы шизотипического расстройства в целом благоприятны. Больные сохраняют трудоспособность, хотя и считаются людьми со странностями.

Паранойя. Стойкий однообразный бред без смены ухудшения и улучшения. Тема бреда однообразна -- ревность, преследование, бредовые (ложные) убеждения в наличии какого-нибудь уродства, физического недостатка. Выделяют 3 формы паранойи.

Инволюционный параноид часто возникает у женщин. На фоне тревожно-подавленного настроения развивается бредовая идея, обычно идея угрозы благополучию или здоровью больных или их близких. Бред не фантастический, он вполне конкретен. Например, больная может быть убеждена, что соседи хотят ее выжить из квартиры, в ее отсутствие проникают к ней в жилище, воруют продукты, портят вещи, переставляют мебель, может утверждать, что ей подкладывают чужие вещи с целью обвинить ее в воровстве. Иногда высказывания больных выглядят вполне правдоподобными, больные или их родственники обращаются в милицию или в другие административные органы. По жалобам нередко начинается расследование.

Бредовые переживания очень стойки, выздоровления не наступает, хотя могут быть периоды ослабления болезненных явлений. Постепенно изменяется личность больного -- круг его интересов становится очень узким, часто он замыкается на своих переживаниях, нарастают тревожность, подозрительность, усиливается бред.

Реактивный параноид заключается в ложных, болезненных оценках реальных фактов и событий. Суждения отражают сверхценные идеи. Например, санитарный врач, вынесший постановление о закрытии коммерческого предприятия за некачественное производство продуктов питания, начинает везде высказывать опасения, что его за это преследуют, хотят убить, ведут за ним слежку, уже назначили плату за его убийство. Реактивные параноиды могут проходить, если разрешается психотравмирующая ситуация, но значительно чаще они сохраняются годами.

Индуцированный параноид - это форма бреда, который возникает у внушаемых, инфантильных людей под влиянием каких-то психогенных воздействий, но не обязательно исходящих от другого лица. Человек как бы навязывает свои бредовые идеи другому лицу, убежден в том, что один из близких ему людей или товарищей по работе думает о нем и хочет поступить с ним именно таким образом, как это представляется больному, и он ничего не может с этим поделать. Этот бред нестоек.

Острые и транзиторные психотические расстройства

Это неожиданно развивающиеся транзиторные, т.е. проходящие, приступы психических нарушений различной продолжительности -- от нескольких минут до нескольких недель. Они могут быть без симптомов шизофрении, с симптомами, похожими на шизофрению, и с признаками истинной шизофрении. Если приступ с признаками шизофрении длится более 1 мес, обычно диагностируют шизофрению.

Психотический приступ начинается внезапно у человека любого возраста. В течение жизни может быть от 1 до 4 приступов и более, но каждый из них провоцируется каким-нибудь внешним раздражением. У больного появляется бред, кататонические расстройства. Психотические приступы не меняют в принципе личность больного, но, если они появляются часто, могут произойти некоторые отклонения в характере и мыслительных способностях. Например, такой больной может отличаться повышенной трудоспособностью, но при этом снижается эффективность труда. Больные понимают свое состояние и четко определяют, когда они здоровы, а когда у них начинается психотический приступ. Однако нередко у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и даже попытками самоубийства.

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении и бредовых расстройств

Больные шизофренией, пациенты со стойкими бредовыми состояниями в виде шизотипического расстройства, паранойи, инволюционного, реактивного и индуцированного параноидов, а также с острыми психотическими расстройствами наиболее часто становятся объектом судебно-психиатрической экспертизы как в уголовных, так и в гражданских делах. Под влиянием галлюцинаторных и бредовых переживаний, особенно имеющих форму приказаний, они могут совершать убийства, наносить вред здоровью и совершать другие общественно опасные деяния против личности (нападать или защищаться от преследований, устранять людей, «мешающих их открытиям»).

При некоторых формах бреда больные могут покушаться на жизнь врачей, считая, что те умышленно держат их в психиатрической больнице или не только не хотят избавить от болезни, но наоборот, пытаются навредить им и даже убить. Больные с острыми психотическими состояниями также могут совершать немотивированные общественно опасные деяния. Некоторые больные шизофренией становятся участниками криминальных групп, могут быть агрессивными в отношении близких или друзей, коллег.

Больные шизофренией, со стойкими бредовыми идеями, острыми психотическими состояниями признаются невменяемыми в момент совершения преступления, так как не способны осознавать характер и общественную опасность совершаемых ими действий и руководить ими. Таких больных направляют на принудительное лечение. Однако если больной шизофренией совершил преступление в период стойкой ремиссии без изменения личности или с нерезким изменением, он может быть признан вменяемым.

Обычно большие трудности возникают при определении вменяемости и ответственности больных вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством), основными критериями которой часто являются странность поведения и своеобразие мышления, а также умеренная неадекватность реакции на окружающее. Определение этих критериев весьма расплывчато, во многом зависит от морально-нравственных представлений эксперта, которому может показаться странной и неадекватной реакция обследуемого, например, на решения и поступки правительства, его оценка действий Президента страны. Судебно-психиатрическая экспертиза при решении вопроса о вменяемости больных вялотекущей шизофренией должна принимать во внимание весь комплекс умеренно выраженных нарушений психики -- снижение способности осознавать последствия своих действий, ослабление волевого контроля за своими поступками, реальную социальную опасность действий. В зависимости от такой комплексной оценки экспертов возможны снижение меры наказания и назначение принудительного лечения.

Оценка дееспособности больных шизофренией, лиц с острыми и хроническими психическими расстройствами определяется способностью больного понимать (или не понимать) значение своих действий и руководить ими. Гражданские акты, совершенные в психотическом состоянии, признаются недействительными и не имеют юридической силы. Вопрос о дееспособности больных решается неоднозначно, так как нередко при отчетливых психических расстройствах они сохраняют трудоспособность, бытовые навыки, продолжают работать и поддерживают семейные отношения.

Маниакально-депрессивный психоз

Психическое заболевание, протекающее в форме сменяющих друг друга депрессивных и маниакальных фаз, между которыми признаков психического расстройства нет. Болезнь протекает циклически и поэтому носит еще одно название -- «циклофрения». Распространенность маниакально-депрессивного психоза составляет в среднем 1 на 5000--10 000 населения. Средний возраст заболевших 35--40 лет, чаще болеют женщины.

Маниакально-депрессивный психоз обычно возникает без видимой причины, но иногда он развивается после психических травм, глубоких переживаний, тяжелых инфекционных заболеваний. Приступ может начаться как с депрессивного, так и с маниакального состояния.

Чаще у больного возникает депрессия -- появляются угнетенное настроение, гнетущая тоска, которую он ощущает в виде сжатия, давления в области сердца. Замедляется течение мыслей, становится трудно воспринимать и особенно понимать окружающую обстановку и события. У больных тоскливое выражение лица, они говорят медленно, без эмоциональной окраски, движения их также замедлены, причем иногда до степени ступора. Однако при этом больные всегда отвечают на вопросы, хотя и односложно. Эти наиболее яркие проявления болезни -- чувство тоски, замедленность психических процессов и заторможенность двигательных реакций составляют триаду основных признаков депрессии. Больных особенно угнетает то, что им становятся безразличны их родные и близкие.

Депрессия сочетается с другими расстройствами психики. События из жизни, собственные поступки больные видят исключительно в мрачных тонах, на этом фоне могут появляться бредовые идеи самообвинения, самоуничижения. Больные слышат осуждающие их голоса. Все эти психические нарушения особенно интенсивны в утренние часы и ослабевают к вечеру. Возможна атипичная депрессия: чувство тревоги, ожидание катастрофы сопровождаются не заторможенностью, а наоборот, двигательным возбуждением. Больные мечутся, плачут, молят о помощи, иногда пытаются у всех на глазах совершить самоубийство.

Приступ депрессии может переходить в маниакальное состояние, либо между ними имеется какой-то промежуток времени. Маниакальное состояние проявляется повышенным настроением, необычным и неадекватным весельем, ускоренным течением мыслей, повышенной двигательной активностью. Повышенное настроение, ускорение мыслительных процессов и высокая двигательная активность составляют триаду признаков маниакального состояния. Больные очень деятельны, делают ненужную работу, все время отвлекаются, бросают начатое дело, потом возвращаются к нему и снова бросают. Самооценка завышена, они считают себя гениальными или талантливыми людьми, способными на необыкновенные дела и поступки. Иногда это переходит в манию величия, изобретательства или реформаторства. Больные весьма работоспособны, могут зарабатывать деньги, но тратят их совершенно нерационально, любят делать подарки посторонним людям, делают большие долги и т.д. Нередко у таких больных возникает сексуальная расторможенность и они могут совершать развратные действия, изнасилования, склонны к эксгибиционизму. Иногда женщины в состоянии маниакально-депрессивного психоза сами становятся жертвами изнасилования, совершения развратных действий и т.п. Часто у больных повышается склонность к употреблению спиртных напитков. При атипичной форме маниакального состояния на фоне высокой психической и двигательной активности больные не веселы, а раздражительны, легко впадают в гнев, иногда агрессивны.

Продолжительность приступов от 1 нед до нескольких месяцев. Обычно приступ заканчивается нормализацией психического состояния, но через некоторое время повторяется вновь. Течение маниакально-депрессивного психоза различно. Обычно развивается как депрессивный, так и маниакальный приступ, но возможно появление только депрессивных или только маниакальных приступов. Наконец, при неблагоприятном течении депрессия переходит в маниакальное состояние без какого-либо светлого промежутка.

Аффективные расстройства могут проявляться умеренной депрессией -- субдепрессией и умеренно выраженным маниакальным состоянием -- гипоманией (от греч. гипо - сниженный, уменьшенный). При субдепрессии (от лат. суб - под, внизу, ниже) у больных возникают подавленное настроение, повышенная утомляемость, безрадостность, они почти не могут на чем-то сосредоточиться. Иногда появляются легкие сенестопатии, физический дискомфорт, но никогда нет бреда, сверхценных идей и т.п. При гипомании отмечаются умеренное повышение психомоторной активности, стойкое хорошее настроение. Больные жизнерадостны, высоко оценивают себя и свои возможности, очень деятельны и их деятельность продуктивна, они успешно выполняют свою работу.

Маниакально-депрессивный психоз может протекать в легкой форме со сменой приступов субдепрессии и гипомании. Эта форма болезни получила название циклотимии. Обычно в начале заболевания циклотимией более типичны маниакальные приступы. Затем они становятся реже и начинают преобладать приступы субдепрессии. Короткие в начале болезни приступы постепенно удлиняются, соответственно светлые межприступные промежутки становятся все короче. Эти промежутки носят название интермиссии, они характерны именно для маниакально-депрессивного психоза. В интермиссии у больного нет признаков психопатологических расстройств, он остается таким же, каким был до болезни. Вместе с тем в период обострения маниакально-депрессивного психоза больные нуждаются в постоянном наблюдении.

Судебно-психиатрическая экспертиза аффективных психозов

Причиной проведения судебно-психиатрической экспертизы могут быть общественно опасные деяния, которые совершают больные аффективными психозами в состоянии депрессии, инволюционной меланхолии или в маниакальном состоянии. Это могут быть убийства, иногда расширенные, причинение вреда здоровью, изнасилование и другие сексуальные эксцессы. Иногда больные выступают в качестве потерпевших, когда их болезненное состояние используется с целью изнасилования, развратных действий.

Судебно-психиатрическая экспертиза в период болезненного приступа не представляет особых затруднений и освидетельствуемый признается невменяемым. В периоде интермиссии больной вменяем. Если светлые промежутки между приступами очень короткие, то больных признают невменяемыми и рекомендуют направить на принудительное лечение в психиатрическую больницу.

При неглубоких аффективных расстройствах больные могут быть признаны вменяемыми.

В гражданских делах экспертам обычно приходится решать вопрос о психическом состоянии больных, находящихся в маниакальном состоянии. В связи с обусловленной болезнью расторможенностью, повышенной деятельностью, сверхвысокой самооценкой больные могут заключать различные сделки, производить обмен или продажу квартиры, вступать в брак и т.п. Если эти акты были совершены в состоянии болезненного приступа, то выносится экспертное заключение о признании гражданского акта или сделки недействительной.

Нейросифилис

Психические нарушения вследствие сифилитического поражения головного мозга подразделяют на собственно сифилис мозга в различных его проявлениях и прогрессивный паралич. Оба заболевания прогредиентны. Прогрессивный паралич имеет более злокачественное течение и худший прогноз в отношении жизни, поскольку в нелеченных случаях обычно через 3--4 года приводит к летальному исходу. Большое значение этих заболеваний для психиатрии обусловлено тем, что почти у 10% лиц, заразившихся сифилисом и недостаточно лечившихся, в дальнейшем развиваются явления нейросифилиса.

Сифилис мозга относится к ранним формам нейросифилиса. Поражаются мозговые оболочки и сосуды мозга, возможно возникновение гумм. Болезнь развивается через несколько месяцев, чаще через 5--6 лет после заражения сифилисом.

Выделяют неврастеническую, менингеальную, гуммозную, галлюцинаторно-параноидную, эпилептиформную, апоплектиформную, псевдопаралитическую формы.

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного сифилисом мозга в связи с многообразием и различной выраженностью возможных расстройств психики не может определяться лишь диагнозом. В начальных стадиях сифилиса мозга даже при несущественных психических и неврологических расстройствах, но при специфических изменениях спинномозговой жидкости и крови, несмотря на настойчивое противосифилитическое лечение до этого, обследуемые как совершившие преступление в состоянии вменяемости, но заболевшие душевной болезнью до вынесения судом приговора направляются на лечение в психоневрологическую больницу до выздоровления. После нормализации спинномозговой жидкости и крови, при улучшении психического состояния или без дальнейшего углубления психических нарушений больные признаются вменяемыми; в заключении указывают на необходимость врачебного наблюдения. На судебно-психиатрическую экспертизу направляют преимущественно леченных больных с незначительными психическими расстройствами. Такие больные критически относятся к своему состоянию в сложившейся ситуации, сохраняют профессиональные знания и навыки, вследствие чего вменяемы, а осужденные не освобождаются от дальнейшего отбывания наказания.

При сифилисе мозга отрицательный результат серологических реакций не должен влиять на судебно-психиатрическое заключение, так как серологические реакции у больных сифилисом мозга и без терапии могут быть отрицательными. При глубоком слабоумии (апоплектиформный, эпилептиформный сифилис, псевдопаралитическая фома), психотических состояниях (галлюцинаторно-параноидная форма и др.) больные невменяемы. Невменяемость больных определяется глубиной интеллектуальных нарушений или психотическими расстройствами в период совершения общественно опасных деяний.

Если сифилис мозга возникает после совершения правонарушения и имеет злокачественно-прогредиентное течение с быстрым нарастанием психического дефицита, несмотря на своевременно начатое и энергичное лечение, то возникает вопрос о невозможности правонарушителя как заболевшего душевнойболезнью до вынесения судом приговора предстать перед следствием и судом, а осужденного -- отбывать наказание. Такие лица направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

В условиях судебно-психиатрической экспертизы на фоне нейросифилиса могут развиваться психогенные реакции, реактивное обострение и усиление имеющихся психических нарушений, что значительно затрудняет оценку глубины и характера психического дефекта. Психогенные реакции у больных сифилисом мозга в основном проявляются в депрессивной, ипохондрической и истерической формах. Больных сифилисом мозга с реактивными состояниями направляют на лечение в психиатрический стационар до выхода из реактивного состояния. В условиях экспертизы у больных возможны аггравация имеющихся психических и неврологических расстройств и симулятивное поведение.

Энцефалиты

Психические расстройства вледствие энцефалита--воспалительного поражения головного мозга, могут возникать первично (эпидемический, весенне-летний, японский) и вторично (так называемые параэнцефалиты) как осложнения общих инфекционных заболеваний. Психические расстройства проявляются в форме делирия, сумеречного помрачения сознания, оглушения; могут возникать судорожные припадки. Чаще психические расстройства исчезают после выздоровления от инфекционного заболевания.

После инфекционного энцефалита, перенесенного в раннем детском возрасте, развиваются слабоумие, судорожные припадки, расторможенность и извращение полового влечения, повышение аппетита, достигающее булимии. Часто наблюдаются повышенная эмоциональная возбудимость, жестокость, вспышки ярости с разрушительными тенденциями, возникающие по незначительному поводу. На отдаленной стадии энцефалита недостаточность критики, узость интересов, «застревание» на различных конфликтах, повышенное внимание к своему здоровью могут привести к сутяжному или ипохондрическому развитию личности.

Острый ревматический энцефалит сопровождается психотическими расстройствами, похожими на психозы при острых общих инфекционных заболеваниях. Судебно-психиатрическое значение острого ревматического энцефалита невелико. В хронической стадии ревматического энцефалита бывают протрагированные ревматические психозы с преобладанием астено-депрессивных, ипохондрических, параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний. Может развиться так называемая симптоматическая эпилепсия, а в детском и юношеском возрасте-- хореатический синдром, бывает постепенно нарастающая деменция с ослаблением памяти и развитием псевдопаралитического состояния.

Особое значение для судебно-психиатрической клиники имеют психопатоподобные состояния с резкой эмоциональной возбудимостью, конфликтностью, агрессивностью.

Малярийный энцефалит по существу утратил свое судебно-психиатрическое значение в связи с практически полной ликвидацией малярии. В клинике встречаются преимущественно случаи хронического малярийного энцефалита. Малярийные психозы редко возникают при первых приступах малярии, они более характерны для повторных приступов. Психотические расстройства проявляются в виде делириозного, галлюцинаторно-бредового состояния, острой спутанности. Малярийный энцефалит имеет относительно благоприятный прогноз, но возможно развитие стойкого слабоумия. Из психопатологических расстройств при малярийном энцефалите в судебно-психиатрической практике приходится встречаться с явлениями эмоциональной возбудимости, взрывчатости, способствующими возникновению конфликтов с окружающими и совершению общественно опасных действий.

Эпидемический энцефалит вызывается фильтрующимся вирусом, родственным вирусам сезонных энцефалитов. Различают острую и хроническую стадии с резидуальными явлениями и дальнейшими приступами (сдвиги). В острой стадии возможно развитие делирия, онейроида, описаны маниакальное и депрессивное состояния, возникающие как при ясном, так и при помраченном сознании и временами сопровождающиеся галлюцинаторно-бредовыми проявлениями. Хроническая стадия чаще наступает после периода относительного выздоровления, который может длиться несколько лет. Для хронической стадии типичны снижение активности, застойность, однообразие психических процессов, расторможенность сексуального и пищевого влечений, патологическая назойливость больных. В хронической стадии эпидемического энцефалита могут возникнуть реактивные состояния в связи с угнетающей обездвиженностью и беспомощностью больных, а также в результате иных психических травм (следствие, судебно-психиатрическая экспертиза). Возможны аггравация и симуляция.

После эпидемического энцефалита, перенесенного в детском возрасте, иногда развивается глубокое слабоумие. Значительно чаще у детей и подростков, перенесших эпидемический энцефалит, наблюдаются психопатоподобные расстройства с двигательной расторможенностью. Для них характерны психопатоподобные состояния с чрезмерной подвижностью; усилением влечений (пищевое, сексуальное), с агрессивностью, жестокостью, крайней навязчивостью, иногда с сочетанием упрямства и повышенной внушаемости.

Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречные состояния, различные степени оглушения). В хронической стадии могут развиваться галлюцинаторно-параноидные состояния с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями, наблюдаются депрессивно-параноидные расстройства. Часты эмоциональные нарушения в виде тоскливости и повышенного настроения с расторможенностью, напоминающие циклотимические фазы циркулярного психоза, но отличающиеся от них неврологическими расстройствами, психической истощаемостью, изменениями интеллекта и памяти.

Японский энцефалит в остром периоде характеризуется общемозговыми и менингеальными симптомами. Развиваются расстройства сознания, двигательное возбуждение, возможны галлюцинаторно-параноидный, депрессивный, корсаковский синдромы. В периоде выздоровления бывают астенические состояния со склонностью к затяжному течению. Для хронического периода характерно развитие органической деменции.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическое значение острой стадии энцефалитов невелико. У больных с последствиями энцефалитов экспертиза представляет определенные трудности, особенно при незначительных неврологических симптомах и психопатоподобных состояниях. Небольшое снижение интеллекта и критическое отношение к своему состоянию, сложившейся ситуации, незначительность изменений эмоциональной и волевой сфер, позволяющие управлять своим поведением, определяют заключение о вменяемости таких лиц.

Особую общественную опасность представляют больные с резидуальными состояниями, у которых при незначительном снижении интеллекта возникает столь выраженная расторможенность влечений (в частности, сексуального), приобретающих импульсивный характер, что правонарушитель признается невменяемым, поскольку способность руководить своими действиями отсутствует. В большинстве случаев более тяжелые последствия энцефалитов с глубокими интеллектуальными расстройствами сопровождаются и расстройствами влечений в особо грубой, обнаженной форме, что обычно не оставляет сомнений в невменяемости больных. Определенные экспертные трудности возникают при обследовании лиц с часто наблюдающимися после инфекционных заболеваний астеническими состояниями с адинамией, склонных к декомпенсации под влиянием психотравмирующей ситуации. При затяжных и частых декомпенсациях подследственные могут быть направлены на принудительное лечение в психиатрические больницы до выздоровления. Осужденные в таких случаях освобождаются от дальнейшего отбывания наказания.

Галлюцинаторно-бредовые и другие психотические состояния, патологическое развитие с глубокими изменениями личности и утратой критики, возникшие в связи с энцефалитами, приводят к невменяемости. Развивающееся при эпидемическом энцефалите глубокое слабоумие, безусловно, заставляет признать больного невменяемым. Вопрос о дееспособности таких лиц сложен в связи с большим разнообразием остаточных психических изменений. Критерии дееспособности лиц, перенесших энцефалит, в значительной мере совпадают с критериями вменяемости.

Исключительные состояния

Исключительные состояния -- группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, они непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.

К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение, патологический аффект, сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние и реакция «короткого замыкания».

Целесообразность и клиническая оправданность выделения исключительных состояний в самостоятельную группу подтверждаются практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий, поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводились применительно к правовым нормам--к вопросам вменяемости-невменяемости.

Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания. Преобладают различные варианты сумеречного расстройства сознания с дезориентировкой, полным отрывом от действительности и болезненно искаженным восприятием окружающего. Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных действий. Поведение при сумеречном состоянии сознания обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярости, что и определяет общественно опасные действия. Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний.

Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых лиц. Однако в анамнезе большинства лиц, перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие резидуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения, в частности эпилептического. В возникновении предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же лица.

Патологический аффект представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами. Как одно из исключительных состояний патологический аффект имеет все их основные признаки. В таких случаях отмечается более или менее выраженное помрачение сознания. В клинической картине патологического аффекта, несмотря на его чрезвычайную остроту, схематически выделяют 3 стадии, или фазы: первая--подготовительная, вторая -- фаза взрыва и третья -- исходная, или заключительная.

В подготовительной фазе в связи с психотравмирующими факторами (тяжелая обида, оскорбление) нарастает эмоциональное напряжение, изменяется восприятие окружающего, нарушается способность наблюдать происходящее, оценивать обстановку и осознавать свое состояние. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием. Все остальное не воспринимается.

Начальная фаза без резких границ переходит в следующую--фазу взрыва. Напряженный аффект гнева или исступленной ярости мгновенно достигает кульминационной точки, сопровождается глубоким помрачением сознания с резким повышением порога восприятия и полной дезориентировкой. На высоте нарушения сознания возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации, психосенсорные расстройства. Аффективный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями. Обычно в этой фазе наблюдаются выраженные мимические и вегетативно-сосудистые реакции. Лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно выразительная мимика отражает смещение различных эмоций, гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Следующая за этим предельным напряжением заключительная фаза--внезапное истощение физических и психических сил и непреодолимый глубокий сон. В некоторых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и безразличие к окружающему и содеянному).

Сумеречные состояния. Данная форма исключительных состояний в противоположность остальным может неоднократно возникать у одного и того же лица.

Под патологическим просоночным состоянием следует понимать состояние неполного пробуждения после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. При «пробуждении» более простых двигательных функций высшие психические функции, прежде всего сознание, остаются в состоянии сонного торможения.

Такой неравномерный, замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помрачением сознания, глубокой дезориентировкой. Продолжающиеся сновидения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события вплетаются в устрашающее сновидение, сочетаются с иллюзорными и даже кратковременными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Освободившиеся oт сонного торможения моторные функции делают субъекта способным к агрессивно-защитным действиям. Они проявляются в форме или отдельных автоматических поступков, или целостных двигательных актов, отражающих патологические переживания. В просоночных состояниях нередко совершаются убийства и наносятся тяжкие телесные повреждения. После периода возбуждения обычно наступает окончательное пробуждение, с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. После окончательного пробуждения воспоминаний о болезненном состоянии обычно не остается. Просоночные состояния длятся иногда лишь несколько мгновений, но в некоторых случаях занимают больше времени.

Просоночные состояния возникают обычно у лиц с теми или иными нерезко выраженными органическими изменениями центральной нервной системы, чаще травматического происхождения, а также у глубоко и крепко спящих людей. Большое значение в генезе патологических просоночных состояний имеет комплекс временных вредностей, воздействовавший перед засыпанием: употребление алкоголя, эмоциональное напряжение, переутомление, вынужденная бессонница и соматопсихическая астенизация.

Реакция «короткого замыкания» возникает в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей, на которых сосредоточены почти все представления субъекта. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной ситуацией. Клиническая картина определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями (исступленная ярость, отчаяние), сочетающимися с импульсивными, автоматическими действиями, в том числе опасными для окружающих. По миновании реакции «короткого замыкания» наступает сон или резкое психофизическое истощение.