Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур

Третья стадия - остаточных изменений развивается с тридцатых по шестидесятые сутки послеоперационного периода. Она характеризуется сохранением рубцовых изменений в железе. В зоне повреждения рубцовая ткань отечна, очень нежная, рыхлая. Непосредственно к рубцу примыкают атрофированные, деформированные железистые дольки. В составе самого рубца выявляются деформированные атрофичные дольки, отдельные скопления ацинусов.

Таким образом, существенных различий в динамике восстановительных изменений в опытных группах не выявлено. У всех выживших животных развиваются однотипные морфологические изменения.

К 60 суткам в обеих опытных группах выявлены остаточные изменения характеризующиеся формированием очагового соединительно-тканного рубца непосредственно в зоне криоаппликации. Регенерация железистого компонента выражена умеренно и носит характер компенсаторной регенерационной гипертрофии, развивающейся в секреторных ацинусах на границе с рубцом.

В группе с повреждением Вирсунгова протока выявлено новообразование выводных протоков, способствующее восстановлению системы протоков в зоне повреждения. Неповрежденная ткань железы без изменений.

3.5 Результаты биохимического исследования

У каждого животного до операции и в дальнейшем через 1,3,7,14,21,60 суток осуществлялся забор крови для биохимического исследования. В это исследование включено исследование амилазы, сахара крови животных с целью оценки экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. Анализ производился в биохимической лаборатории ОКБ № 2 г. Тюмени на биохимическом анализаторе фирмы Bakmen (Швейцария) «Синхрон-5».

Исследование амилазы крови.

У всех животных до операции амилаза крови были в норме, в среднем 687,7ммоль\л с достоверностью p < 0.05 (таблица 3).

Таблица 3Показатели амилазы крови

	Рана ПЖ без повреждения протока	Рана ПЖ с повреждением протока	Рана ПЖ без повреждения протока с применением криоаппликации	Рана ПЖ с повреждением протока с применением криоаппликации
До операции	687,7±51,68	689,8±30,34	666,8±57,76	687,2±52,49
1 сутки	1021,0±48,24	1027±42,15	1000±24,21	1001±31,2
3 сутки	818,6±32,24	996,2±21,79	743,5±37,94	850,0±94,14
7 сутки	718,0±55,18	0	709,1±53,0	711±52,3
14 сутки	646,5±34,58	0	625±66,1	594,1±147,7
21 сутки	650,0±50,74	0	645,7±44,31	618,7±151,2
30 сутки	650,5±59,75	0	667,7±58,26	634,8±157,7
60 сутки	629,0±70,39	0	667,5±62,24	637,1±165

В первой, контрольной, серии опытов, создание модели открытой травмы поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока в первые трое суток отмечалось повышение цифр амилазы крови, в среднем до 1021 ммоль\л, с достоверностью р<0.05. Из 9 животных этой группы 5 (55,6%) погибло. У оставшихся 4 (44,4%)животных этой группы к третьим суткам началось снижение уровня амилазы одновременно с улучшением состояния, к седьмым суткам снизилось практически до нормы, амилаза в среднем составила 818 ммоль\л. В дальнейшем, за все время наблюдения, показатели амилазы были в пределах нормы.

Во второй, контрольной, серии опытов, создание модели открытой травмы поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока, у всех животных к концу первых суток отмечено повышение амилазы, максимально 1027ммоль\л, оставался высоким этот показатель до гибели всех животных данной группы. В третьей серии опытов, где выполнена криоаппликация краевых ран поджелудочной железы, также отмечено повышение амилазы крови в первые сутки до 1000ммоль\л. Однако, уже к концу третьих суток, уровень уже снизился, амилаза крови в среднем составила 743,5 ммоль\л.

В четвертой серии опытов, где выполнялась криоаппликация поджелудочной железы с раной Вирсунгова протока, к концу первых суток отмечено повышение цифр амилазы до максимальных значений 1001 ммоль\л. К третьим суткам некоторое снижение уровня амилазы почти до верхней границы нормы, то есть 850 ммоль\л.

Исследование сахара крови

У всех животных до операции сахар крови был в норме, в среднем 5,944ммоль\л с достоверностью p < 0.05 (таблица 4).

Таблица 4Показатели сахара крови

	Рана ПЖ без повреждения протока	Рана ПЖ с повреждением протока	Рана ПЖ без повреждения протока с применением криоаппликации	Рана ПЖ с повреждением протока с применением криоаппликации
До операции	5,944±0,45	5,867±0,455	5,66±0,45	5,865±0,541
1 сутки	8,744±0,702	9,576±0,514	8,42±0,62	8,74±0,82
3 сутки	7,133±2,759	9,711±0,713	8,16±0,51	8,695±1,016
7 сутки	6,3±0,58	0	6,0±0,4	6,23±1,81
14 сутки	5,90±0,35	0	5,535±0,732	5,51±1,53
21 сутки	6,2925±0,84	0	6,115±0,363	5,93±1,45
30 сутки	6,275±0,73	0	6,135±0,27	5,85±1,407
60 сутки	6,20±0,59	0	6,105±0,385	5,925±1,441

В первой, контрольной, серии опытов, создание модели открытой травмы поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока в первые трое суток отмечалось повышение цифр сахара крови, в среднем до 8,744 ммоль\л, с достоверностью р<0.05. Из 9 животных этой группы 5 (55,6%) погибло.

У оставшихся 4 (44,4%)животных этой группы к третьим суткам началось снижение уровня сахара, одновременно с улучшением состояния, к седьмым суткам уровень сахара снизился практически до нормы, составил 7,133 ммоль\л. В дальнейшем, за все время наблюдения, уровень сахара крови был в пределах нормы.

Во второй, контрольной, серии опытов, создание модели открытой травмы поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока, у всех животных к концу первых суток отмечено повышение сахара крови, максимально 9,576ммоль\л, оставался высоким этот показатель до гибели всех животных данной группы.

В третьей серии опытов, где выполнена криоаппликация краевых ран поджелудочной железы, отмечено повышение сахара крови в первые сутки до 8,42 ммоль\л. Однако, уже к концу третьих суток, биохимические показатели уже снизились, уровень сахара составил 8,16 ммоль\л.

В четвертой серии опытов, где выполнялась криоаппликация поджелудочной железы с раной Вирсунгова протока, также отмечено повышение цифр сахара крови до максимальных значений к концу первых суток до 8,74 ммоль\л. К третьим суткам уровень сахара оставался повышенным - 8,695ммоль\л.

Таким образом, прослеживается четкая реакция поджелудочной железы на травму в виде достоверного повышения уровня амилазы и сахара крови.

Отмечено, что при использовании сверхнизких температур в лечении открытой травмы поджелудочной железы достоверно снижаются показатели амилазы и сахара крови уже к третьим суткам, что говорит о подавлении экзокринной функции поджелудочной железы под воздействием холода.

Заключение

Лечение травм поджелудочной железы до настоящего времени является одной из трудноразрешимых задач. Летальность остается очень высокой и достигает 73% (А.А. Шалимов и соавт.1998; В.Г. Вальтер и

В.В. Кутуков 1999). В большинстве случаев оперативное вмешательство при открытой травме поджелудочной железы сводится к дренированию сальниковой сумки, наружному дренированию желчных путей. И, как следствие, имеет место довольно большое количество осложнений: свищи поджелудочной железы, формирование кист поджелудочной железы, посттравматический панкреатит, панкреонекроз, ферментативный перитонит, забрюшинные флегмоны и так далее. Поэтому неудивительно, что довольно часто хирурги спорят о преимуществах тех или иных оперативных приемов: ушивать или не ушивать раны поджелудочной железы, варианты анастомозов между травмированной поджелудочной железой и различными отделами желудочно-кишечного тракта, обсуждаются последствия резекций поджелудочной железы. Это говорит только об одном - проблема существует, и она не решена.

Между тем, в работах некоторых авторов, есть указания на то, что при воздействии на поджелудочную железу сверхнизкими температурами ее экзокринная функция резко снижается. Этот факт использовали в своих работах Гиршин Г.С.(1986) и Комкова Т.Б. (1988 и 1992). Они сумели доказать, что при использовании сверхнизких температур в лечении экспериментального панкреонекроза, а также при лечении больных с панкреонекрозом, экзокринная функция поджелудочной железы уменьшается, купируются явления интоксикации, в дальнейшем отсутствуют такие осложнения как свищи, кисты поджелудочной железы. Кроме того, сверхнизкие температуры эффективны при оперативном лечении хронического панвреатита (Комкова Т.Б., 1992). В ряде работ других авторов (Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С., 1976). есть указания на тот факт, что ткани поджелудочной железы при условии сохранения стромы органа способны к регенерации. При этом четко доказано, что сохраненная строма органа имеет значение в первую очередь именно для восстановления экзокринной части органа, тогда как эндокринная часть имеет высокую способность для регенерации и не требует структурной сохранности органа.

При использовании этих фактов при лечении травм поджелудочной железы можно избежать многих осложнений, обычно сопровождающих послеоперационный период после лечения таких травм. Поэтому в своей работе мы решили разработать и предложить новый хирургический метод лечения, с использованием сверхнизких температур, позволяющий добиться эффективного заживления ран поджелудочной железы.

Разработка нового метода требует проведения экспериментальной работы. В качестве экспериментального животного выбраны собаки, поскольку анатомо-морфологическое строение поджелудочной железы собак наиболее близко по строению к соответствующим образованиям человека.

Эксперименты проведены на 58 беспородных взрослых собаках обоего пола весом от 6 до 30 кг. на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской Государственной Медицинской Академии. Все экспериментальные животные разделены на 4 группы.

На 9 животных создана модель открытой травмы поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока. Выполнялась срединная лапаротомия, в рану выводилась правой доля поджелудочной железы, скальпелем наносилась сквозная рана длиной 1см по краю поджелудочной железы в продольном направлении (чтобы избежать повреждения Вирсунгова протока), в случае кровотечения из раны гемостаз достигался прижатием области раны салфетками, либо прошиванием кровоточащего края раны (только с гемостатической целью). Сама рана поджелудочной железы не ушивалась. После чего брюшная полость ушивалась наглухо.

На 9 животных второй группы моделирована рана поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока, то есть сквозная рана наносилась в поперечном направлении длиной 1см по середине правой доли поджелудочной железы.

У 20 животных третьей группы после нанесения раны поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока выполнялась локальная криоаппликация раны поджелудочной железы. Для воздействия сверхнизкими температурами на ткани поджелудочной железы использовали криогенный аппликатор, разработанный совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете и Тюменским государственным медицинским институтом (Малеткина Т.Ю., Зиганьшин Р.В. с соавт., 1990), с рабочей поверхностью 1см в диаметре, охлажденным до -195 градусов по Цельсию в течении 120 секунд в жидком азоте (Гиршин Г.С., 1986).

У 20 животных четвертой группы, после нанесения открытой травмы поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока, выполнялась криоаппликация всей правой доли поджелудочной железы криоаппликатором из пористого никелид-титана, по 120 секунд в каждой точке (Гиршин Г.С., 1986), за исключением участков прилежащих к двенадцатиперстной кишке, чтобы не вызвать некроза ее стенки.

Сроки наблюдения во всех сериях опытов были стандартны и составили 2 часа; 1-3-7-14-21-30-60 суток. Эти периоды взяты на основании закономерностей раневого процесса в области криогенной травмы. собаки выводились из эксперимента путем эвтаназии (внутривенное введение больших доз ксилазина). Труп животного подвергали секции.

Во время секции оценивались изменения в брюшной полости, устанавливались изменения всей брюшины (наличие ферментативного перитонита). Оценивались степень выраженности рубцовых (спаечных) изменений, остаточных явлений, изменение тканей самой поджелудочной железы. Далее производился забор материала для микроскопического исследования, обычно участок поджелудочной железы, подвергшийся травме и криовоздействию, фиксировали в 10% растворе формалина на 3 суток.

В первой, контрольной группе животных, где моделирована рана поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока из 9 погибло 5 собак. При исследовании выявлено, что при краевых ранениях поджелудочной железы в зоне повреждения у выживших животных образуется воспалительный инфильтрат, постепенно формирующийся в грубый рубец.

Во второй контрольной группе, где моделирована открытая рана поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока, погибли все 9 животных от ферментативного перитонита.

В третьей группе животных, из 20 собак с открытой травмой поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока, которым была выполнена локальная криоаппликация раны поджелудочной железы выжили все животные.

В четвертой группе животных с открытой травмой поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока, где выполнена криоаппликация всей правой доли поджелудочной железы, из 20 животных погибло одно, от ферментативного перитонита, по нашему мнению, из-за недостаточной криоаппликации поврежденной доли поджелудочной железы. При микроскопическом исследовании изучены ряд закономерностей.

Известно, что степень регенераторной реакции органа зависит от характера повреждения и степени деструктивных изменений. Известно, что при резекции поджелудочной железы степень регенераторных возможностей железы не очень велика. В литературе описано, что после удаления большей части железы у собак не происходит значительного увеличения оставшейся части ( Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С., 1976).

При воздействии токсических агентов же, напротив, восстановление экзокринной части железы, происходит почти в полном объеме. Это объясняется тем, что при действии этих агентов строма органа сохраняется и служит своеобразным каркасом для последующей регенерации паренхимы, в то время как во время резекции таких условий для полноценной регенерации не существует (Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С., 1976).

При криоаппликации повреждение носит очаговый характер, поэтому часть органа, как паренхима, так и строма подвергается распаду. Причем, этот процесс имеет разную степень выраженности. Мы предлагаем рассматривать его с точки зрения выраженности развивающихся некротических и дистрофических изменений, нарушений кровообращения. На этом основании нами выделены 3 зоны с разной степенью состояния железы после криодеструкции. Первая зона - зона собственно деструктивных изменений, в которой выявлена наибольшая выраженность патологических изменений, вторая зона - пограничная, в которой преобладают дистрофические изменения и нарушения кровообращения и третья зона, самая большая по площади - зона интактная, где ткань железы не повреждена.

Регенераторные процессы начинаются в пограничной зоне, затем постепенно распространяются на зону деструкции. В железе после криодеструкции развивается неполная репаративная регенерация с недостаточным объемом регенерации железистой части и с формированием нежного соединительнотканного рубца. Через 60 сут после операции в поджелудочной железе сохраняются остаточные изменения, проявляющиеся наличием фиброзных полей и атрофией железистых долек на границе с рубцом. Островковая ткань не подвергается значительной пролиферации.

Регенераторные процессы в поджелудочной железе после криохирургического лечения развиваются стандартно. Этот процесс начинается очень рано, начиная с 3-х суток, и характеризуется пролиферацией железистого эпителия, в первую очередь, эпителия протоков с образованием сосочковых выростов и желез в стенке протока. Это подтверждается данными Ю.Н. Копаева, который выявлял рост выводных протоков и вставочных отделов за счет митотического деления эпителиальных клеток уже со 2-х суток. Процесс пролиферации эпителия протоков, с появлением железистых трубочек в стенке протока, рассматривался рядом авторов (Соgсuti с сотр. (1963), Vаuqgji (1992), как начальный этап восстановления. Эпителий протоков многими авторами расценивается как источник регенерации экзокринной и эндокринной части железы.

Ранним типичным проявлением регенераторного процесса является образование железистых трубочек, которые подрастая к зоне некроза распластываются и отграничивают очаг, образуя кистевидную полость, выстланную железистым эпителием. Это явление, описанное

В.Г. Гаршиным (1939) и В.Е. Пигаревским (1951) свидетельствует о том, что в области некрозов и воспалительной реакции эпителий концевых отделов и выводных протоков дедифференцируется и превращается в полые железистые трубочки. Они в свою очередь пролиферируют и врастают между очагом воспаления и соединительной тканью, образуя полость с некротической тканью. Затем следует вторичная дедифференцировка, при которой трубочки вновь превращаются в концевые отделы железы с зимогенсодержащими клетками. Главным условием является связь трубочек с протоковой системой.

Новообразованные ацинусы начинают выявляться с 30-х суток. За счет этого происходит частичное восстановление границ долек и появляются группы ацинусов, которые возможно станут железистыми дольками. Новообразованные ацинусы состоят из секреторных клеток, имеющих яркую базофильную цитоплазму, эксцентрично расположенные ядра, они образуют сплошной пласт, близко прилегая друг к другу, просветы выражены плохо.

Направление процесса, в котором пойдет развитие новообразованных ацинусов, зависит от сохранения их связи с выводными протоками. Если существует возможность выведения секрета, образуемого ацинусами в протоки, новообразованные ацинусы являются жизнеспособными.

Нами выявлено, что к 30-м суткам послеоперационного периода начинают выявляться кистозно расширенные железистые образования, имеющие мелкие и средние размеры. Их появление можно расценить с точки зрения формирования коллатералей взамен разрушенных протоков. Это вполне согласуется с данными Мэнь Вень (1944) о возможности новообразования мелких коллатеральных протоков, обходящих лигатуру, после перевязки и пересечения выводного протока железы у кроликов.

Нами выявлено, что часть новообразованных ацинусов является нежизнеспособной и подлежит обратному развитию.

Впоследствии процесс образования железистых трубочек был выражен очень интенсивно и распространялся в зону формирующегося соединительнотканного рубца. К 30 суткам в зоне рубца выявлялись немногочисленные новообразованные железистые дольки, имеющие небольшие размеры, неправильную форму. Иногда это образования из 2-3 ацинусов. Оставшиеся дольки в неизмененной части железы имели прежние размеры.

Регенераторный процесс в поджелудочной железе резко отличается от регенерации печени, которая находится в одной анатомо - функциональной системе. Печень после резекции довольно быстро восстанавливает свою исходную массу за счет образования новых печеночных долек (Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985). В поджелудочной железе этот процесс не характеризуется новообразованием больших полноценных железистых долек. Считаем, что наличие железистых долек неправильной формы и мелких размеров до 30-х суток можно считать проявлением репаративной регенерации экскреторной части паренхимы.

Д.Ф. Благовидов, Д.С.Саркисов (1976) описывали наличие подобных мелких деформированных железистых долек среди полей фиброзной ткани через 2 месяца - 1,5 года. Они расценивали эти изменения как склеротические, относя эти дольки к атрофированным. В соответствии с этим мы считаем, что сохранение подобных изменений после 60-х суток можно расценивать как склеротические с выраженной атрофией паренхимы.

В наших исследованиях было выявлено, что для регенерации поджелудочной железы характерно сочетание гиперпластических и гипертрофических процессов.

По данным Д.С. Саркисова, Д.Ф. Благовидова (1976, 1987, 1990) регенерация поджелудочной железы у собак после ее резекции развивается исключительно за счет регенерационной гипертрофии. Регенерационная гипертрофия - главная форма регенерации железы после ее резекции. Она осуществляется как за счет усиленного митотического деления внешнесекреторных и островковых клеток, так и за счет их гипертрофии.

В наших исследованиях выявлено, что регенерационная гипертрофия не имеет столь существенного значения, как при резекции. Она выявляется по краям железистых долек. За счет этого ацинусы имеют более крупные размеры, интенсивно окрашенную цитоплазму.

Вполне возможно, что в ранние сроки эта гипертрофия не имеет существенного значения, она развивается в более поздний период.

Восстановление поджелудочной железой исходной массы не является обязательным. Отсутствует четкий параллелизм между структурными изменениями головки железы, оставшейся после резекции и функциональным состоянием. Нормализация функционального состояния органа происходит в полном объеме даже при выраженных склеротических изменениях в органе. Это явление несоответствия объема репаративной регенерации и степени функционального восстановления органа объясняется за счет действия 2-х факторов. Ведущим является регенерационная гипертрофия железистой паренхимы, а в случае выраженной атрофии паренхимы компенсация утраченной функции обеспечивается за счет гиперпластических процессов в желудке, двенадцатиперстной железе (Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С., 1976, 1990). Своеобразие регенераторных процессов в ораганах пищеварительной системы заключается в том, что они могут локализоваться на территории поврежденного органа и за его пределами, то есть в клетках других органов пищеварения

(Зуфаров К.А., Ломоносов Г.А. 1970). Вынесение регенераторной реакции за пределы поврежденного органа связано не столько с ее слабым развитием в органе, сколько с объемом повреждения, особенно в поджелудочной железе. Чем он значительне, тем вероятнее смещение регенерации на территорию родственных тканевых систем.

Регенерация островковой ткани была выражена не очень сильно. Она проявлялась в виде гипертрофии оставшихся островков Лангерганса. Известно, что эндокринная ткань поджелудочной железы, то есть инсулярный аппарат, обладает высокой пролиферативной активностью. Это развивается за счет гиперплазии оставшихся островков, что характеризуется увеличением их размеров, а так же путем формирования островковых клеток из экзокринной ткани. Островковые клетки могут образовываться из эпителия выводных протоков железы (Н.Б.Христолюбова, 1955 и др.). Могут быть комплексы ацинозных клеток среди островков.

Нельзя противопоставлять островковую и экзокринную части железы, их функции взаимно обусловлены, так как из ацинозной части могут образовываться островки. Регенерация эндокринной паренхимы развиваемся за счет двух механизмов - первый это трансформация протокового эпителия в островковые клетки, второй - внутриклеточная гипертрофия, что развивается при воспроизведении деструктивных и некротических изменений клеток островкового аппарата с помощью различных химических веществ (аллоксан, хлорид кобальта).

Пермяков Н.К. с соавт. (1973) установили при электронномикроскопическом исследовании, что обновление структурных элементов органа в норме и патологии осуществляется главным образом на основе внутриклеточных (физиологических и репаративных) регенераторных процессов, а не на основе клеточного деления. Гибель клеток ацинуса неизбежно заканчивается его деструкцией и фиброзом.

В имеющихся исследованиях по регенерации поджелудочной железы сделан акцент на изучение регенерации экзокринной и эндокринной паренхимы. Учитывая, что паренхима и строма находятся в неразрывной связи, что степень повреждения паренхимы обусловливает объем репаративной регенерации стромы, нами было прослежено формирование соединительнотканного рубца.

Выявлено, что формирование грануляционной ткани первоначально начинается в пограничной зоне и характеризуется пролиферацией фибробластов с развитием коротких коллагеновых волокон. Степень зрелости формирующегося рубца не является одинаковой. До 30-х сут в нем есть более зрелый участок, соответствующий пограничной зоне и менее зрелый, формирующийся в зоне повреждения. Формирование и созревание рубца в этой зоне затягивается за счет длительного (до 30-х сут) сохранения некротических изменений и очагов кровоизлияний. К 60-м сут рубец сформировался, в нем произошли существенные изменения, за счет чего он превратился в рыхлый, очень нежный, отечный. В его составе сохранились довольно крупные сосуды, атрофированные железистые дольки, много мелких новообразованных нервных стволиков. Площадь, занимаемая рубцом, не очень большая, он в виде соединительнотканной прослойки проходит через орган. Капсула поджелудочной железы представлена рыхлой соединительной тканью с большим количеством сосудов и нервов. В наших исследованиях выявлено, что нервная ткань регенерирует очень активно. В ранние сроки - на 14-е сут происходит подрастание нервных стволиков к рубцу, их умеренная гипертрофия. В более поздние сроки нервные стволики прорастают в рубец и встречаются там в большом количестве. Это явление типично для регенерации органов ЖКТ (Молокова О.А., 2001) в целом и для поджелудочной железы в частности (Саркисов Д.С., 1976).

Таким образом, мы считаем, что регенерация поджелудочной железы при ее криоаппликации, имеет свои особенности. Она занимает промежуточное положение между резекцией части железы и воспроизведения патологического процесса под действием химических веществ. Своеобразием криоаппликации является очаговый характер поражения без резекции участка органа. При этом строма погибает частично, без нарушения целостности крупных выводных протоков железы. Это обстоятельство существенно влияет на степень и характер репаративной регенерации. В большом объеме развивается регенерация железистой паренхимы. За счет новобразования железистых трубочек происходит восстановление части погибших ацинусов, новообразование небольших железистых долек, восстановление мелких коллатеральных выводных протоков. На месте погибшей стромы образуется нежный, рыхлый соединительнотканный рубец, в котором находятся атрофированные дольки. С 60-х сут регенераторные процессы в железе полностью отсутствуют и обнаруживаются остаточные склеротические изменения в виде фиброза и атрофии железистых долек.

Проведенные собственные исследования показали, что использование сверхнизких температур в лечении открытой травмы поджелудочной железы позволяют получить стойкий гемостаз в области раны, удается избежать локального панкреонекроза в зоне раны, а также явления ферментативного перитонита в случае травмы Вирсунгова протока. Полученные результаты позволяют говорить о том, что действительно, при использовании воздействия сверхнизких температур на ткань поджелудочной железы снижается ее экзокринная функция, снижаются показатели амилазы и сахара крови.

Результаты исследования амилазы крови

Рис.49 Сравнительный график изменений амилазы крови экспериментальных животных во всех сериях опытов

Результат исследования сахара крови

Рис. 50 Сравнительный график изменений сахара крови экспериментальных животных во всех сериях опытов.

Надо отметить, что практически одинаково поведение графических линий в первой и четвертой сериях опытов, особенно изменения амилазы. Это объясняется тем, что относительно высокие показатели амилазы и сахара в четвертой серии опытов связаны с большой площадью криоаппликации, то есть практически всей правой доли поджелудочной железы. Поэтому в данном случае поджелудочная железа отреагировала на резкое охлаждение почти всей правой доли также, как на краевую рану поджелудочной железы. Вместе с тем, нельзя не заметить, что при применении локальной криоаппликации в лечении ран поджелудочной железы без повреждения Вирсунгова протока уровень амилазы и сахара довольно быстро приходит в норму.

Выводы

1. Разработанный метод лечения открытой травмы поджелудочной железы с использованием сверхнизких температур позволяет получить стойкий гемостаз в области раны поджелудочной железы.

2. Криоапликация поджелудочной железы при открытой травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте ее повреждения, за счет подавления экзокринной функции.

3. Криохирургические методы лечения травм ПЖ не вызывают тяжелой реакции организма, позволяют сократить время оперативного вмешательства, избежать тяжелых осложнений в виде посттравматического панкреатита, образования панкреатических свищей, кист.

4. Соединительнотканный рубец в зоне локального охлаждения тканей поджелудочной железы после лечения травмы с применением криоаппликации формируется к 21 суткам, а полное формирование рубца заканчивается к 60 суткам послеоперационного периода.

5. В случае повреждения Вирсунгова протока показана субтотальная криоаппликация всей поврежденной доли поджелудочной железы, что ведет к подавлению экзокринной функции, исключая возможные осложнения в виде ферментативного перитонита, формирования свищей и кист.

Практические рекомендации

1. Для эффективного заживления ран поджелудочной железы целесообразно применение криоаппликации поджелудочной железы.

2. Лечение открытой травмы поджелудочной железы воздействием сверхнизких температур целесообразно проводить криоапликатором на основе никелид-титана.

3. При ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока необходимо использовать метод локальной криоапликации раны.

4. При ранениях поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока необходима субтотальная криоапликация ткани железы для выключения ее секреторной функции.

5. Результаты морфологических исследований ткани поджелудочной железы после воздействия на нее сверхнизких температур при лечении травмы железы целесообразно использовать при научных изысканиях и в учебном процессе.

Список литературы

1. Алтухов В.Г. Низкотемпературный криогенный криоаппликатор с подвижным пористым рабочим элементом /В.Г. Алтухов, П.Г. Сысолятин, Д.Д. Мельник //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине». Материалы докладов международной конференции. - Томск, 1998. - С. 341.

2. Альперович Б.И. Криохирургия некоторых заболеваний печени /Б.И. Альперович //Материалы всесоюз. конф. «Развитие и применение криоген. техники в медицине». - М., 1980. - С.78-79.

3. Альперович Б.И. Применение криохирургии в лечении заболеваний печени /Б.И. Альперович, А.П. Кошель //Хирургия. - 1995. - №6. -С.41-43.

4. Альперович Б.И. Исторический очерк криохирургии в России. Криохирургия в гепатологии /Б.И. Альперович //«Достижения криомедицины». - СПб.: Наука, 2001.-С.4-21.

5. Благовидов Д.Ф. Компенсаторные процессы после резекции поджелудочной железы. Монография./ Благовидов Д.Ф. Саркисов Д.С. Москва. Издательство «Медицина» 1976г.136с. библиогр. 128-135с.

6. Бочаров А.А. Повреждения живота. Монография. / Бочаров А.А. Москва издательство «Медицина» 1967г. 164с. Библиогр. 160-163с.

7. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., и соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С.-П.: Питер, 2000, 320 с.

8. Власова А.В. Разработка программного обеспечения, позволяющего рассчитывать поля температур, создаваемые криогенными системами различных типов /А.В. Власова, А.П. Андреев, Г.Г. Прохоров //«Достижения криомедицины». - СПб.: Наука, 2001. - С.21-23.

9. Волков. В.Е. Резекция поджелудочной железы. Монография / Волков В.Е. Катанов Е.С. Под ред. Амосова В.В. Саранск. Издательство Саратовского университета. Саранский филиал. 1990г.- 132 с. Библиогр.121-129с.

10. Гафаров Х.З., Муругов В.С. Травматизм - приоритетная медико-социальная проблема.// Казанский медицинский журнал. - 1999.- Т.80.- №4.- С.312-314.

11. Гигаури В.С. Современные методы гемостаза /В.С. Гигаури, А.А.Мовчун, С.В. Готье //Хирургия. - 1989. №4. - С.89 - 93.

12. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. / Данилов М.В. Федоров В.Д. Медицина 1995. 499-507с.

13. Дамбаев Г.Ц. Пористые проницаемые сверхэластичные имплантаты в хирургии /Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, А.А. Радионченко, Томск: Изд-во ТПУ, 1996. - 174 с.

14. Джексон А.Д. Руководство по криохирургии для врачей общей практики /А.Д. Джексон //Лечащий врач. - 1999. - № 6. - С. 38-41.

15. Дорохов С.Д. Регенеративная криотерапия /С.Д. Дорохов //«Достижения криомедицины». - СПб: Наука, 2001.- С.72-75.

16. Жегунов Г.Ф. Роль липидов и ионтранспортирующих систем биомембран в процессах адаптации животных к низким температурам (обзор литературы) /Г.Ф. Жегунов, А.М. Белоус //Криобиология и криомедицина. - 1983. - № 13. - С.3-15.

17. Земсков В.С. Гипотермия неотложной брюшной хирургии. Монография. / Земсков В.С. Корпан Н.Н. Побирчий А.А. Киев. Издательство «Здоровья» 1988г. 104с. Библиогр 99-102с.

18. Капрельянц А.С. Ультраструктура ткани печени in vivo при локальном действии низких температур. Сообщение 1. Электронно-микроскопический и стереометрический анализ гепатоцитов при охлаждении до - 30°С /А.С. Капрельянц, Л.Н. Марченко, И.П. Матяш //Криобиология и криомедицина. - 1984. - № 14. - С.66-71

19. Климов В.Н. Диагностика и лечение закрытых травм живота. Монография. /Климов В.Н. Браташ Б.М. Свердловск. Средне-Уральское книжное издательство 1983г. 128с. Библиогр. 119-127с.

20. Козлов И.З. Повреждения живота. Монография. / Козлов И.З. Горшков С.З. Волков В.С. Москва. Издательство «Медицина».1988г.224с. библиогр. 218-223с.

21. Криохирургия: Монография //под ред. проф. Канделя Э.И. - М.: Медицина, 1974.-303 с.

22. Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дис. … д-ра мед. наук /Б.П. Кудрявцев - СПб, 1993. - 38 с.

23. Лубенский Ю.М. Повреждения поджелудочной железы. Монография /Лубенский Ю.М. Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Красноярский университет. Издательство Красноярского университета. 1983г. -157стр. Библиогр.: 150-156.

24. Малеткина Т.Ю. Криогенный аппликатор /Т.Ю. Малеткина, А.В.Староха, В.Э. Гюнтер и др. //Авторское свидетельство СССР. - SU 1616628, М. - 1990.

25. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /под ред. проф. Гюнтера В.Э. //Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. - 487 с.

26. Мельник Д.Д. Показания к экстренному криолечению гемангиом у детей /Д.Д. Мельник, Е.Н. Титова, В.Г. Алтухов //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине»: материалы докладов международной конференции. - Томск, 1998. - С.329.

27. Мельник Д.Д. Гистологическое обоснование раннего криолечения гемангиом у детей /Д.Д. Мельник, Е.Н. Титова, В.Г.Алтухов //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине»: материалы докладов международной конференции. - Томск, 1998. - С.333.

28. Механизмы криоповреждения и криозащиты биологических структур /под ред. проф. Н.С. Пушкаря //Киев: Наукова Думка. - 1977. - 186 с.

29. Мороз М.И. О лечении повреждений печени /М.И. Мороз, И.М.Кобыльчак //Хирургия. - 1972. - №7. - С. 53-58.

30. Парамонова Л.М. Криохирургия печени в эксперименте /Л.М.Парамонова //«Достижения криомедицины». - СПб.: Наука, 2001. С.47-50.

31. Патология и экспериментальная хирургия поджелудочной железы.\ под ред. Поляк Р.И. и Линченко И.Ф. Ставрополь 1979. с- 117-121

32. Пушкарь Н.С. Введение в криобиологию: Монография /Н.С. Пушкарь, А.М. Белоус- Киев: Наук. Думка. - 1975. - 343 с.

33. Пушкарь Н.С. Консервация и трансплантация эндокринных органов и тканей: Монография /Н.С. Пушкарь, В.А. Чуйко, А.М. Утевский - Харьков, 1981. - 36 с.

34. Ревской А.К. Огнестрельные ранения живота и таза. Монография / Ревской А.К. Люфинг А.А. Войновский Е.А. Клипак В.М.- Москва, Медицина 2000 - 315-516 с.

35. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.\под ред. Савельева В.С. Триада-х, Москва 2004г.

36. Самойлов В.А. Опыт использования криодеструкции в лечении метастатического рака печени /В.А. Самойлов, Ю.Л. Салюков, А.А. Гладенко //Анналы хирургической гепатологии. - 1998. -Т.3. - №3. - С.326.

37. Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени /В.Н. Сало //«Достижения криомедицины». - СПб.: Наука, 2001.-С.62-66.

38. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. Монография. / Сапожникова М.А. Москва. Издательство «Медицина».160с. библиогр. 149-158с.

39. Саркисян Р.С. Эндоскопическая криохирургия при опухолях и рубцовых стенозах трахеи и бронхов /Р.С. Саркисян, М.А. Русаков, Н.И. Фомина //Хирургия. - 1983. - №4. - С.23-26.

40. Скипенко О.Г. Применение раневого покрытия "Тахокомб" при оперативных вмешательствах на печени и поджелудочной железе / О.Г. Скипенко, Г.А. Шатверян, А.А. Мовчун //Хирургия. - 1998. - №1.-С.11-14.

41. Соколов В.И. Хирургические заболевания ПЖ. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998, 192 с.

42. Сысолятин П.Г. Криобиоптатор на основе пористого никелида титана /П.Г. Сысолятин, М.Д. Филюрин, В.Э. Гюнтер //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине»: материалы докладов международной конференции. - Томск, 1998.- С. 343.

43. Тарабарин С.А. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов с использованием конструкций из материалов с памятью формы /С.А. Тарабарин //Имплантанты с памятью формы. -1996, - №1-2.-С.52-66.

44. Тарабарин С.А. Сохранение селезенки при ее травме /С.А. Тарабарин, П.А. Бонюхов, М.Я. Сташков //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине»: материалы докладов международной конференции. - Томск, 1998. - С. 71.

45. Утевский А.М. Активность моноаминоксидазы в сердце, печени, щитовидной железе после их быстрого замораживания до -196єС /А.М. Утевский, Л.А. Назарова, В.А. Чуйко //Криобиология и криомедицина. - 1983. - № 13. - С.49 - 52.

46. Федоров В.Д. Хирургическая панкреатология. Федоров И.М. Буриев И.М. Икрамов Р.З. Руководство для врачей. \ МоскваМедицина 1999.

47. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Медицина 1982. 246с.

48. Филин В.И. Травматический панкреатит. Филин В.И. Гидирим Г.П. Толстой А.Д. Вашетко Р.В. Киев-Штиинца-1990. с-199.

49. Филюрин М.Д. Автономные криоаппликаторы из пористого никелида титана в лечении предрака губы и слизистой оболочки полости рта /М.Д. Филюрин, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер //Стоматология. - 1997. - №4. -С. 18-20.

50. Чичинадзе М.И. Морфофункциональный анализ процессов регенрации в поджелудочной железе. Монография Мецниереба 1972. с-97-111.

51. Шалимов С.А. Криогенная деструкция метастатического поражения печени /С.А. Шалимов, А.А. Литвиненко //Науковий вісник Ужгородського університету. - 1999.- Вип.10.- С.226-227.

52. Шафранов В.В. Метод усиления разрушающего действия низких температур на биологические ткани /В.В. Шафранов, В.Г. Резницкий, Е.Н.Борхунова //«Достижения криомедицины». - СПб.: Наука, 2001. - С. 25-27.

53. Шафранов В.В. Некоторые теоретические аспекты криохирургии /В.В. Шафранов, В.А. Резницкий, Д.И. Цыганов //«Достижения криомедицины». - СПб.: Наука, 2001. - С.78-89.

54. Adam R. Place of cryosurgery in the treatment of malignant liver tumors /R.Adam, E. Akpinar, M. Johann //Ann. Surg. - 1997.- Vol.225 -Pt.1. -P.39-48.

55. Bayjoo P. Hepatic cryosurgery: biological and clinical considerations [see comments] /P. Bayjoo, G. Jacob //J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1992.- Vol.37. - Pt.6. - P.369-372.

56. Berger W.K. New strategies for the placement of cryoprobes in malignant tumors of the liver for reducing the probability of recurrences after hepatic cryosurgery /W.K.Berger, J. Poledna //Int. J. Colorectal. Dis. - 2001. - Vol.16. - Pt.5. - P.331-339.

57. Bilchik A.J. Cryosurgical ablation and radiofrequency ablation for unresectable hepatic malignant neoplasms: a proposed algorithm /A.J. Bilchik, T.F. Wood, D. Allegra //Arch. Surg. - 2000. - Vol.135. - Pt.6. - P.657-662.

58. Burdiles P. Laparoscopy in pancreatic and hepatobiliary cancer /P. Burdiles, R.L. Rossi //Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2001. - Vol.10. - Pt.3. - P.531-555.

59. Carpenter R.J. III Cryosurgery of bronchopulmonary structures. An approach to lesions inaccessible to the rigid bronchoscope /R.J. Carpenter III, H.B. Neel III, D. Sanderson //Chest. - 1977. - Vol.72. - Pt.3. - P.279-284.

60. Clarke D.M. Cryosurgical modeling: sequence of freezing and cytotoxic agent application affects cell death /D.M. Clarke, W.R. Hollister, J.G. Baust //Mol. Urol. - 1999. Vol.3. - Pt.1. - P.25-31.

61. Cooper I.S. Application of cryogenic Surgery to resection of parenchymal organs /I.S., Cooper, T. Hirose //J. Med. - 1966. - Vol.274. - Pt.1. - P.15-18.

62. Fish J.C. Freezing and heat coagulation as hemostatics in surgery of liver and spleen in dogs /J.C. Fish, R.L. Edwards, W.J. Holaday //J. Trauma. - 1967. - Vol.7. - Pt.3. - P.456-463.

63. Gage A.A. Current progress in cryosurgery /A.A. Gage //Cryobiology. - 1988. - Vol.25. - Pt.5. - P.483-486.

64. Gage A.A. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery /A.A. Gage, J. Baust //Cryobiology. - 1998. - Vol.37. - Pt.3. - P.171-186.

65. Ganz H. Histological examinations on the hemostatic effect of cryosurgery /H.Ganz //Minerva Med. - 1974. - Vol.65. - Pt.6. - P.3651-3654.

66. Gibble J.W. Fibrin glue: the perfect operative sealant?/J.W. Gibble, P.M. Ness //Transfusion. - 1990. - Vol.30. - Pt.8. - P.741-747.

67. Giuliano F. Les traumatismes du Foie /F. Giuliano, O. Haas, P. Barry //J. Chir. 1997. - Vol.124. - Pt.2. - P.103-107.

68. Gottschalk E. Possibilities of cryogenic surgery of the liver /E. Gottschalk, F.Dieterich, K. Eltahir //Zentralbl. Chir. - 1971. - Vol.26. - Pt.96. - P.849-850.

69. Haddad F.F. Clinical experience with cryosurgery for advanced hepatobiliary tumors /F.F. Haddad, W.C. Chapman, J.K. Wright //J. Surg. Res. - 1998. - Vol.75. - Pt.2. - P.103-108.

70. Healey W.V. Hepatic cryosurgery. Acute and long-term effects /W.V. Healey, C.J. Priebe, S.M. Farrer //Arch. Surg. - 1971. - Vol.103. - Pt.3. - P.384-392.

71. Homasson J.P. The operation and efficacy of cryosurgical, nitrous oxide-driven cryoprobe. I. Cryoprobe physical characteristics: their effects on cell cryodestruction /J.P. Homasson, J.P. Thiery, M. Angebault //Cryobiology. - 1994. - Vol.31. - Pt.3. - P.290-304.

72. Jacob G. A comparison of cryodestruction with excision or infarction of an implanted tumor in rat liver /G. Jacob, A.K. Li, K.E. Hobbs //Cryobiology. - 1984. - Vol.21. - Pt.2. - P.148-156.

73. Kram H.B. Antibacterial Effects of Fibrin Glue-Antibiotic Mixtures /H.B.Kram, M. Bansal, O. Timberlake //J. Surg. Res. - 1991. - Vol.50. - Pt.2. - P.175 - 178.

74. Korpan N.N. Hepatic cryosurgery for liver metastases. Long-term follow-up /N.N. Korpan //Ann. Surg. - 1997.- Vol.225.- Pt.2. - P.193-201.

75. Krige J.E. Traumatic pancreatic pseudocysts /J.E. Krige, P.C. Bornman, J.S.Terblanche //Afr. Surg. - 1997. Vol.35. - Pt.1. - P.10-15.

76. Lam C.M. Hepatic cryosurgery for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy: a preliminary report /C.M. Lam, W. K. Yuen, S.T. Fan //J. Surg Oncol. - 1998. - Vol.68. - Pt.2. - P.104-106.

77. Leininger S.M. Managing patients with cryosurgical ablation of the prostate and liver /S.M. Leininger //Medsurg. Nurs. - 1997.- Vol.6. - Pt.6. - P.359-363.

78. Lymberopoulos S. The cryoscalpel. Cryogenic surgery on parenchymal organs /S. Lymberopoulos //Biomed. Tech.(Berl). - 1971. - Vol.16. - Pt.4. - P.148-151.

79. Marshall M. Cryosurgery hepar /M. Marshall, D. Vihn, S.R. Evans //Injury. - 1996. - Vol.27. - Pt.6. - P.445-446.

80. Cryobiology: Monographic /P. Mazur - Acad. Press. N.G. - London. - 1966. - 310p.

81. McCarty T.M. Cryotherapy for liver tumors /T.M. McCarty, J.A. Kuhn //Oncology. - 1998. - Vol.12. - Pt.7. - P.979-987.

82. McHenry C.R. A refinement in the technique of perihepatic packing /C.R.McHenry, G.M. Fedele, M.A. Malangoni //Am. J. Surg. - 1994. -Vol.168. -Pt.3. -P.323-324.

83. McMasters K.M. Liver cryosurgery /K.M. McMasters, M.J. Edwards //J. Med. Assoc. - 1996.- Vol.94. - Pt.6. - P.222-229.

84. Miya K. Immunological response of regional lymph nodes after tumor cryosurgery: experimental study in rats /K. Miya, S. Saji, T. Morita //Cryobiology. - 1986. - Vol.23. - Pt.4. - P.290-295.

85. Ninomiya T. Histologic and histochemical changes in experimental carcinomas following cryosurgery /T. Ninomiya, M. Mori //Int. J. Oral. Surg. - 1985. - Vol.14. - Pt.4. - P.362-370.

86. Onik G. Ultrasound-guided hepatic cryosurgery in the treatment of metastatic colon carcinoma. Preliminary results /G. Onik, B. Rubinsky, R.Zemel //Cancer. - 1991. - Vol.15. - Pt.4. - P.901-907.

87. Onik G.M. Cryosurgery of liver cancer /G.M. Onik, D. Atkinson, R. Zemel //Semin. Surg. Oncol. - 1993. - Vol.9. - Pt.4. - P.309-317.

88. Onik G.M. Cryosurgery /G.M. Onik //Crit. Rev. Oncol. Hematol. - 1996.- Vol.23. - Pt.1. - P.1-24.

89. Pisarevskii A.A. Cryogenic method of surgery and hemostasis of parenchymatous organs (experimental cryogenic surgery) /A.A. Pisarevskii, S.V. Voityna //Eksp. Khir. Anesteziol. - 1973. - Vol.18. - Pt.6. - P.49-52.

90. Pistorius G. Systemic effects and side effects of cryosurgery used in liver tissue /G. Pistorius, M.D. Menger, G. Feifel //J. Am. Coll. Surg. - 1999. - Vol.189. - Pt.6. - P.637-639.

91. Pistorius G. Minilaparotomy vs the percutaneous approach for minimally invasive hepatic cryosurgery /G. Pistorius, M.D. Menger, G. Feifel //Surg. Endosc. - 2000. - Vol.14. - Pt.2. - P.207-209.

92. Popken F. Comparison of iceball diameter and temperature distribution achieved with 3-mm accuprobe cryoprobes in porcine and human liver tissue and human colorectal liver metastases in vitro /F. Popken, J.K. Seifert, R. Engelmann //Cryobiology. - 2000. - Vol.40. - Pt.4. - P.302-310.

93. Riley D.K. Infectious complications of hepatic cryosurgery /D.K. Riley, T.J. Babinchak, R. Zemel //Clin. Infect. Dis. - 1997. -Vol.24.- Pt.5. - P.1001-1003.

94. Sarantou T. Complications of hepatic cryosurgery /T. Sarantou, A. Bilchik, K.P. Ramming //Semin. Surg. Oncol. -1998. - Vol.14. - Pt.2. - P.156-162.

95. Scher K.S. A. Effects of oxidized cellulose and microfibrillar collagen on infection /K.S. Scher, J.A. Coil //Surgery. -1982. - Vol.91. - Pt.3. - P.301-304.

96. Schuder G. Complete shutdown of microvascular perfusion upon hepatic cryothermia is critically dependent on local tissue temperature /G. Schuder, G.Pistorius, M. Fehringer //Br. J. Cancer. - 2000. - Vol.82. - Pt.4. - P.794-799.

97. Schweitzer W. Management of traumatic liver injures /W. Schweitzer, S.Tanner, H.U. Baer //Br. J. Surg. - 1993. - Vol.80. - P.86-88.

98. Staren E.D. Cryosurgery of breast cancer /E.D. Staren, M.S. Sabel, L.M. Gianakakis //Arch. Surg. - 1997. - Vol.132. - Pt.1. - P.28-33;

99. Stucke K. Morphological studies on cryogenic surgery of the liver /K. Stucke, F. Kahlert //Acta Hepatosplenol. - 1969. - Vol.16. - Pt.5. - P.311-324.

100. Tandan V.R. Laparoscopic cryosurgery for hepatic tumors. Experimental observations and a case report /V.R. Tandan, D. Litwin, M. Asch //Surg. Endosc. - 1997.- Vol.11. - Pt.11. - P.1115-1117.

101. Tangtrakul S. Hemostasis by cryosurgery in advanced cervical carcinoma: a case report /S. Tangtrakul, S. Srisupundit //J. Med. Assoc. Thai. - 1979. - Vol. 62. - Pt.6. - P.333-337.

102. Tsvetkov T. Functional changes in mitochondrial properties as a result of their membrane cryodestruction. I. Influence of freezing and thawing on succinate-ferricyanide reductase of intact liver mitochondria /T. Tsvetkov, L.Tsonev, N. Meranzov //Cryobiology. - 1985. - Vol.22. - Pt.1 - P.47-54.

103. Vries J. Bone marrow embolism following cryosurgery of bone: an experimental study /J. Vries, J.W. Oosterhuis, J. Oldhoff //J. Surg. Res. - 1989. - Vol.46. - Pt.3. - P.200-206.

104. Watson G. Cryotherapy in urology /G. Watson, G. Sakr //Current Opinion in Urology. - 1996. - Vol.6. - P.160-164.

105. Yang W.H. An in vitro monitoring system for simulated thermal process in cryosurgery /W.H. Yang, H.H. Peng, H.C. Chang //Cryobiology. - 2000. - Vol.40. - Pt.2. - P.159-170.

Размещено на Allbest.ru

...