Размещено на http://www.allbest.ru/

государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по ЗДРАВООХРАНЕНИю

И СОЦИАЛЬНОму РАЗВИТИю РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОГО ПОПЕРЕЧНОГО РАЗРЫВА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИОАППЛИКАЦИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Созонов Алексей Иванович

14.00.27 - хирургия

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор А.В. Махнев

Тюмень - 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология полного поперечного разрыва поджелудочной железы

1.2 Основные способы хирургического лечения полных поперечных разрывов поджелудочной железы. Послеоперационные осложнения

1.3 Применение сверхнизких температур в хирургии поджелудочной железы

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика эксперимента

2.2 Характеристика методов экспериментального исследования

2.3 Статистические методы исследования

Глава 3. Характеристика экспериментальных операций

3.1 Способ создания модели полного поперечного разрыва поджелудочной железы в эксперименте

3.2 Способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации

Глава 4. Оценка эффективности способа лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации в эксперименте

4.1 Результаты клинического наблюдения за экспериментальными животными в динамике послеоперационного периода

4.1.1 Результаты клинического наблюдения за экспериментальными животными первой группы

4.1.2 Результаты клинического наблюдения за экспериментальными животными второй группы

4.2 Результаты биохимического исследования крови первой и второй групп экспериментальных животных в динамике послеоперационного периода

4.2.1 Показатели концентрации амилазы крови

4.2.2 Показатели концентрации глюкозы крови

4.3 Макроскопическая характеристика брюшной полости и поджелудочной железы экспериментальных животных в динамике послеоперационного периода

4.3.1 Макроскопическая характеристика брюшной полости и поджелудочной железы первой группы экспериментальных животных

4.3.2 Макроскопическая характеристика брюшной полости и поджелудочной железы второй группы экспериментальных животных

4.4 Патоморфологическая характеристика поджелудочной железы первой и второй групп экспериментальных животных в динамике послеоперационного периода

4.4.1 Патоморфологическая характеристика поджелудочной железы первой группы экспериментальных животных

4.4.2 Патоморфологическая характеристика поджелудочной железы второй группы экспериментальных животных

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В последнее десятилетие, по данным большинства отечественных и зарубежных ученых, имеется тенденция к увеличению числа пострадавших с повреждениями поджелудочной железы (ПЖ) (Хальзов А.В. и др., 2004; Чирков Р.Н., 2005; Takishima Т. et al., 2000). Травмы поджелудочной железы (ТПЖ) представляют один из сложных и наименее разработанных разделов экстренной абдоминальной хирургии (Филиппов Ю.В. и др., 2001; Альперович Б.И. и др., 2002; Иванов П.А. и др., 2003; Чирков Р.Н. и др., 2004; Tyburski J.G. et al., 2001). В настоящее время ТПЖ среди всех повреждений органов брюшной полости составляют 1-20% (Козлов И.З. и др., 1988; Колкин Я.Г. и др., 2004; Gavrilova N.S. et al., 2001).

Закрытые ТПЖ (ЗТПЖ), по данным различных авторов, среди всей группы ТПЖ составляют 22,7-85% (Шабунин А.В. и др., 2000; Иванов Н.В. и др., 2004; Филиппов С.И. и др., 2004). Из всех ЗТПЖ особую тяжесть представляют полные поперечные разрывы поджелудочной железы (ППРПЖ) (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Хальзов А.В. и др., 2004; Jonas R.C., 1985; Gavrilova N.S. et al., 2002). ППРПЖ постоянно привлекают внимание хирургов в связи со сложностью диагностики, трудностью лечения, большим числом осложнений (наблюдаются в 60-95% случаев при ППРПЖ) и высокой летальностью (Хальзов В.Л. и др., 2004; Boghdadly S. et al., 2000; Tyburski J.G. et al., 2001).

По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой ППРПЖ, частота данного вида травмы среди всей группы ЗТПЖ составляет 1-18% (Филиппов Ю.В. и др., 2001; Хальзов В.Л. и др., 2003; Dondelingeer R.F. et al., 2000). ППРПЖ сопровождаются тяжелыми осложнениями, причем, при данном виде повреждения ПЖ риск осложнений гораздо выше, чем при других ЗТПЖ (Васютков В.Я. и др., 2000; Вашетко Р.В. и др., 2000;Филиппов Ю.В. и др., 2001; Хальзов А.В. и др., 2004; Allen G.S., 1998; Dondelingeer R.F. et al., 2000). Несмотря на современные возможности реанимации и интенсивной терапии, летальность при ППРПЖ в настоящее время остается высокой и составляет 30-76,5% (Иванов П.А. и др., 2003; Чирков Р.Н., 2005; Velmahos G.C., 1999; Tyburski J.G., 2001), а по данным некоторых авторов достигает 83% (Graham J.M. et al., 1978; De Bree., 1998; Fang J.F., 1999).

Оперативное лечение ППРПЖ является одной из наиболее трудных задач в современной хирургии (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Вашетко Р.В. и др., 2000; Федоровский В.В., 2004; Adam R. et al., 1998). Предложено множество операций при ППРПЖ, однако все они имеют те или иные недостатки и сопровождаются тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде.

По данным большинства отечественных и зарубежных исследователей, одними из наиболее частых и опасных осложнений послеоперационного периода, которые возникают при хирургическом лечении ППРПЖ, являются травматический панкреонекроз (ТПН) и сахарный диабет (Петухов В.А. и др., 2001; Войновский Е.А. и др., 2004; Tyburski J.G., 2001). Основными механизмами возникновения данных осложнений являются неадекватное подавление экзокринной функции железы и удаление части ПЖ, ответственной за эндокринную функцию (Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Махутов В.Н., 2005; Prinz R.A., Greenlee H.B., 1990; Bassi C. et al., 1999). Следовательно, для улучшения результатов оперативного лечения ППРПЖ необходима разработка таких методов, которые обеспечивали бы сохранение эндокринной и адекватное подавление экзокринной функций ПЖ. Данным требованиям соответствует способ воздействия на ПЖ сверхнизкими температурами, что подтверждается многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями (Кандель Э.И., 1974; Долецкий А.С., 1975; Альперович Б.И., 1983; Альперович Б.И. и др., 1989, 2003; Мусин В.М., 2005; Adam R. et al., 1998; Gage A.A., 1998).

Таким образом, в связи с отсутствием эффективного метода лечения ППРПЖ, целесообразны поиски новых методик, позволяющих улучшить результаты лечения ППРПЖ, поэтому актуальным в настоящее время является исследование возможности использования криовоздействия на ПЖ при хирургическом лечении ППРПЖ.

Цель работы

Разработка научно-обоснованного способа хирургического лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации в эксперименте.

Задачи исследования:

Разработать экспериментальную модель полного поперечного разрыва поджелудочной железы, изучить клиническое течение, изменения лабораторных показателей, патоморфологическую картину поджелудочной железы в динамике послеоперационного периода;

Разработать в эксперименте способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации;

Изучить изменения лабораторных показателей в динамике послеоперационного периода при лечении полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации;

Изучить патоморфологические изменения поджелудочной железы в различные сроки послеоперационного периода при лечении её полного поперечного разрыва с использованием криоаппликации.

Научная новизна Разработана экспериментальная модель полного поперечного разрыва поджелудочной железы;

Впервые в динамике послеоперационного периода у экспериментальных животных после моделирования полного поперечного разрыва поджелудочной железы изучено клиническое течение, изменение лабораторных показателей и патоморфология поджелудочной железы.

Разработан и применен в эксперименте способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации; поджелудочный железа животный послеоперационный

Впервые при лечении полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации изучено клиническое течение послеоперационного периода, лабораторные показатели и патоморфологические изменения поджелудочной железы у экспериментальных животных.

Теоретическая и практическая значимость Разработан способ создания модели полного поперечного разрыва поджелудочной железы, который позволяет использовать его в экспериментальной хирургии;

Разработан способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы, основанный на использовании криоаппликации;

Результаты проведенного экспериментального исследования обосновывают возможность использования разработанного способа лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы при хирургическом лечении данного вида травмы.

Основные положения, выносимые на защиту:

- разработанная экспериментальная модель полного поперечного разрыва поджелудочной железы позволяет использовать её в экспериментальной хирургии;

- разработанный способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы с использованием криоаппликации позволяет эффективно лечить данный вид травмы в эксперименте.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА, доложены на научно-практическом заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (2004) с рекомендациями апробации способа в клинике.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 18 работ. Способ лечения ППРПЖ с использованием криоаппликации защищен патентом РФ на изобретение (№2261055). Основные положения работы были доложены на 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2003), Выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России «Актуальные вопросы неотложной хирургии. Экстренная хирургия повреждений печени и поджелудочной железы. Хирургия внепеченочных желчных протоков» (г. Ханты-Мансийск, 2003), XI научно - практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (г. Томск, 2003), XI международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов», посвященной 75-летию профессора Р.В. Зиганьшина (г. Тюмень, 2005).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология полного поперечного разрыва поджелудочной железы

Одной из особенностей травматической эпидемии мирного времени является увеличение частоты травм органов брюшной полости (Козлов И.З., Горшков С.З. и др., 1988; Ермолов А.С. и др., 2003; Feliciano D.V., 1996; Norton J.A., 2000). По многочисленным литературным данным частота травм живота (ТЖ) составляет 12-40,5%. ТЖ занимают одно из первых мест в структуре травм различных систем организма (Козлов И.З. и др., 1988; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Абакумов М.М. и др., 2003; Bardenheuer M. et al., 2000).

Согласно данным литературы, в мирное время преобладает закрытая травма живота (ЗТЖ), которая составляет 40-64% всех ТЖ и представляет собой наиболее тяжелый вид травмы, трудный для диагностики, характеризующийся большим количеством осложнений и высокой летальностью, достигающей 50% (Рыбачков В.В. и др., 2003; Хальзов В.Л. и др., 2003; Oestern H.G., 1999).

Диагностика при ЗТЖ представляет большие трудности, особенно при сочетанных травмах, которые составляют 30-77% всех ЗТЖ (Козлов И.З. и др., 1988; Абакумов М.М. и др., 2003). По данным литературы, частота диагностических ошибок в этой группе пострадавших составляет 10-35% (Климов В.Н., Браташ Б.М., 1983; Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Абакумов М.М. и др., 2003; Tyburski J.G. et al., 2001).

Пострадавшие трудоспособного возраста составляют большую часть всего контингента (60-89%), причем средний возраст данной категории больных составляет 39-40 лет (Климов В.Н., Браташ Б.М., 1983; Nast-Kolb D. et al., 2001), что обусловливает социальную значимость данного вида травмы.

При ЗТЖ высокая смертность, которая составляет по данным различных авторов 15-50% (Абакумов М.М. и др., 2003; Ермолов А.С. и др., 2005; Хрячков В.В., Паньков И.В., 2003; Wright M.J., Stanski C., 2000).

В последнее время имеется четко выраженная тенденция к увеличению числа пострадавших с повреждениями ПЖ (Хальзов А. В. и др., 2004; Чирков Р.Н., 2005; Takishima Т. et al., 2000). ТПЖ за последнее десятилетие из редких наблюдений превратились в объект повышенного внимания хирургов в связи с трудностью диагностики и лечения, развитием множества тяжелых осложнений и высокой летальностью. ТПЖ представляют один из сложных и наименее разработанных разделов абдоминальной хирургии (Филиппов Ю.В. и др., 2001; Альперович Б.И. и др., 2002; Иванов П.А. и др., 2003; Чирков Р.Н. и др., 2004; Tyburski J.G. et al., 2001).

В настоящее время, по разным оценкам, ТПЖ среди всех повреждений органов брюшной полости составляют 1-20% (Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Козлов И.З. и др., 1988; Колкин Я.Г. и др., 2004; Gavrilova N.S. et al., 2001). Относительная редкость повреждений ПЖ объясняется, прежде всего, анатомо-топографическим расположением ее, которое создает естественную защиту: спереди - передняя брюшная стенка, органы брюшной полости, сзади - позвоночник, мышцы спины (Козлов И.З. и др., 1988; Сапожникова М.А., 1988; Альперович Б.И. и др., 2000; Хрячков В.В., Паньков И.В., 2003).

Частота ЗТПЖ среди всей группы ТПЖ составляет 22,7-85% (Шабунин А.В. и др., 2000; Иванов Н.В. и др., 2004; Филиппов С.И. и др., 2004). При ЗТПЖ часто возникают осложнения, диагностирующиеся у 30-92,1% пострадавших (Усов Д.В. и др., 1983; Альперович Б.И. и др., 2000; Вашетко Р.В. и др., 2000; Данилов М.В. и др., 2004; Чирков Р.Н., Васютков В.Я., 2004; Wright M.J., Stanski C., 2000). Частота осложнений находится в прямой зависимости от характера повреждения - чем последнее тяжелее, тем чаще послеоперационные осложнения (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Войновский Е.А. и др., 2004; Толстой А.Д. и др., 2004). Среди пострадавших с ЗТПЖ регистрируются высокие показатели летальности, составляющие по данным разных авторов 29-74% (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Толстой А.Д. и др., 2004; Чирков Р.Н. и др., 2004; Allen G.S., 1998; Asensio J.A. et al., 2002).

Из всех ЗТПЖ особую тяжесть представляют полные поперечные разрывы поджелудочной железы (ППРПЖ). Они являются одной из нерешенных проблем ургентной хирургии (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Хальзов А.В. и др., 2004; Jonas R.C., 1985; Gavrilova N.S. et al., 2002). ППРПЖ постоянно привлекают внимание хирургов в связи со сложностью диагностики, трудностью лечения, большим числом осложнений (наблюдаются в 60-95% случаев ППРПЖ) и высокой летальностью (Хальзов В.Л. и др., 2003, 2004; Boghdadly S. et al., 2000; Tyburski J.G. et al., 2001).

ППРПЖ - редкая патология, поэтому практический опыт их лечения в большинстве клиник, как правило, несколько десятков наблюдений (Альперович Б.И. и др., 2000; Иванов П.А. и др., 2003; Хальзов В.Л. и др., 2000, 2003). По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой ППРПЖ, частота данного вида травмы среди всей группы ЗТПЖ составляет 1-18% (Филиппов Ю.В. и др., 2001; Хальзов В.Л. и др., 2003; Dondelingeer R.F. et al., 2000).

ППРПЖ имеют типичный механизм развития, характеризующийся приложением значительной силы. ППРПЖ могут возникать при следующих условиях: повышение в результате травмы внутрибрюшного давления и резкое смещение внутренностей; переразгибание позвоночника в момент получения травмы, что приводит к удару ПЖ о позвоночный столб (Козлов И.З. и др., 1988; Сапожникова М.А., 1988; Соколов В.И., 1998; Томашук И.П., Томашук И.И., 2001; Torrance B., 1979; Dondelingeer R.F. et al., 2000).

По данным большинства авторов, наиболее частой причиной ППРПЖ является автотравма (служит причиной ППРПЖ в 20,4-90% случаев), на втором месте по частоте среди всех причин возникновения ППРПЖ находится удар в живот (6,7-77%), на третьем - кататравма (1,8-50%) (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Усов Д.В. и др., 1983; Вашетко Р.В. и др., 2000; Филиппов С.И. и др., 2004; Nast-Kolb D. et al., 2001).

Дооперационная диагностика ППРПЖ представляет значительные трудности, что связано с относительной редкостью данного вида травмы, отсутствием специфической симптоматики, стертостью и двухфазностью развития клинической картины (Климов В.Н., Браташ Б.М., 1983; Козлов И.З. и др., 1988; Альперович Б.И. и др., 2000, 2002; Алиев С.А., 2004; Данилов М.В. и др., 2004). Диагностические ошибки до операции допускаются в 60-80 % наблюдений (Усов Д.В. и др., 1983; Кадощук Т.А. и др., 2004; Timaran C.H., 1999). Зачастую ППРПЖ не диагностируются даже во время операции (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Скуя Н.А., 1986; Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Васютков В.Я. и др., 2000; Томашук И.П., Томашук И.И., 2001).

Возраст пострадавших с ППРПЖ варьирует от 16 до 70 лет, 80% из них - в возрасте до 40 лет (Ермолов А.С. и др., 2003; Хальзов В.Л. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2003, 2004; Данилов М.В. и др., 2004), что свидетельствует о большой социальной значимости проблемы. Среди пациентов с ППРПЖ женщин было 20%, мужчин - 80% (Хальзов А.В. и др., 2003, 2004; Иванов Н.В. и др., 2004; Федоровский В.В., 2004; Kline G. et al., 1994).

При ППРПЖ в 93-98% случаев наблюдается сочетанная и множественная травма (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Татаршаов М.Х-Б. и др., 2000; Чирков Р.Н. и др., 2004; Dondelingeer R.F. et al., 2000). При множественных повреждениях, наряду с ПЖ, наиболее часто повреждались печень, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка, крупные кровеносные сосуды (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Альперович Б.И. и др., 2002; Боженков Ю.Г., Шалин С.А., 2003; Лубенский Ю.М. и др., 2004; Astarcioglu H., 2001).

Частота повреждений различных отделов железы в материалах разных авторов несколько расходится, хотя большинство исследователей отмечают преобладание травмы тела железы, что связывают, учитывая основные механизмы возникновения ППРПЖ, с расположением его на уровне позвоночного столба. По данным ученых, занимающихся этой проблемой, тело ПЖ при ППРПЖ повреждается в 40-90% случаев, головка - в 12-30%, хвост - в 11-25% (Климов В.Н., Браташ Б.М., 1983; Сапожникова М.А., 1988; Соколов В.И., 1998; Хальзов А.В. и др., 2003, 2004; Allen G.S. et al., 1998).

ППРПЖ сопровождаются тяжелыми осложнениями, причем при данном виде повреждения ПЖ риск осложнений гораздо выше, чем при других ЗТПЖ (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Филиппов Ю.В. и др., 2001; Хальзов А.В. и др., 2004; Allen G.S., 1998; Dondelingeer R.F. et al., 2000). Учитывая то, что одним из наиболее важных факторов, определяющих частоту развития тех или иных осложнений при ППРПЖ является характер оперативного лечения, логично будет рассмотреть осложнения, возникающие при ППРПЖ, в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства.

Летальность при ППРПЖ зависит от различных факторов, в том числе от локализации и характера повреждения ПЖ; степени тяжести, характера сопутствующих повреждений; методики оперативного вмешательства; развивающихся осложнений (Данилов M.В., Федоров В.Д., 1995; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Альперович Б.И. и др., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Боженков Ю.Г., Шалин С.А., 2003; Филиппов С.И. и др., 2003). Несмотря на современные возможности реанимации и интенсивной терапии, летальность при ППРПЖ составляет 30-76,5%, а по данным некоторых авторов достигает 83% (Иванов П.А. и др., 2003; Чирков Р.Н., 2005; Graham J.M. et al., 1978; De Bree., 1998; Fang J.F., 1999; Velmahos G.C., 1999; Tyburski J.G., 2001).

Основными причинами смерти при ППРПЖ являются травматический панкреонекроз (ТПН) (65% в структуре летальности при ППРПЖ), сахарный диабет (обусловливает 25-38% летальных исходов в отдаленном периоде после травмы), геморрагический шок (15% в структуре летальности при ППРПЖ), перитонит, острая легочно-сердечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии (Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Боженков Ю.Г. и др., 2003; Ермолов А.С. и др., 2003; Толстой А.Д. и др., 2004).

Таким образом, число ЗТЖ имеет достоверную тенденцию к росту, как в абсолютном, так и в относительном выражении; особенно это касается сочетанных повреждений, которые относятся к наиболее тяжелым. Повреждения органов живота продолжают оставаться одной из важнейших проблем ургентной хирургии, т.к. вопросы диагностики и хирургической тактики у пострадавших с закрытыми повреждениями органов брюшной полости еще далеки от окончательного разрешения, а летальность среди больных с рассматриваемой патологией находится на недопустимо высоком уровне. Основная часть пострадавших с ЗТЖ трудоспособного возраста, что обусловливает большую социальную значимость проблемы. В последнее время отмечается рост числа пострадавших с ППРПЖ, являющимися наиболее тяжелым видом ЗТПЖ ввиду трудности диагностики, частых сочетанных повреждений. ППРПЖ относятся к чрезвычайно тяжелым формам хирургической патологии, т.к. при них высокая частота развития и тяжесть осложнений. ППРПЖ занимает особое место в группе ЗТПЖ ввиду высокой, не имеющей тенденции к снижению, летальности. Все эти положения определяют актуальность дальнейшего изучения данного вида повреждений ПЖ и стимулируют хирургическую мысль к разработке новых, более эффективных способов оперативного лечения ППРПЖ.

1.2 Основные способы хирургического лечения ППРПЖ. Послеоперационные осложнения

Несмотря на прогрессирующий рост числа больных с ППРПЖ, в литературе отношение к выбору оптимального способа оперативного лечения при данном повреждении не только не конкретизировано, но зачастую и крайне противоречиво. Однако, к настоящему времени не вызывает никаких сомнений, что единственным эффективным методом лечения ППРПЖ является раннее оперативное вмешательство. Оперативное лечение ППРПЖ является одной из наиболее трудных задач в современной хирургии (Климов В.Н., Браташ Б.М., 1983; Филин В.И. Костюченко А.Л., 1994; Вашетко Р.В. и др., 2000; Федоровский В.В., 2004; Adam R. et al., 1998). Объем хирургических вмешательств при ППРПЖ определяется локализацией разрыва и взаимоотношением его с главным панкреатическим протоком, тяжестью сопутствующих повреждений, временем оказания оперативного пособия, характером развивающихся осложнений, состоянием больного, уровнем оперативной техники хирурга, техническим оснащением клиники (Власенко Н.И., 2003; Рыбачков В.В. и др., 2003; Филиппов С.И. и др., 2003; Иванов Н.В. и др., 2004; Сажин В.П. и др., 2004; Сотниченко Б.А. и др., 2004; Филиппов С.И. и др., 2004).

Одной из наиболее часто используемых операций при лечении ППРПЖ является дистальная (левосторонняя) резекция ПЖ, которая характеризуется некоторыми авторами как операция выбора при лечении данного вида повреждения (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Филиппов Ю.В. и др., 2001; Войновский Е.А. и др., 2004; Махутов В.Н., 2005; Chev W.Y., 1999; Boghdadly S. et al., 2000). Другие авторы считают, что резекция ПЖ относится к операциям повышенного риска из-за особенностей анатомического расположения, строения и характера функциональной деятельности ПЖ (Толстой А.Д., 1983; Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Томашук И.П., Томашук И.И., 2001; Иванов П.А. и др., 2003; Резолюция XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ., 2005; Asensio J.A. et al., 2002).

Большинство исследователей определяют показание к этому виду вмешательства таким образом: обширное повреждение ПЖ с полным ее поперечным пересечением на уровне тела или хвоста; развившийся ТПН, разлитой ферментативный перитонит; глубокий разрыв паренхимы ПЖ, когда очень трудно определить наличие или отсутствие повреждения главного панкреатического протока (Шалимов А.А. и др., 1982; Шалимов С.А., 1984; Боженков Ю.Г. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2003; Махутов В.Н., 2005; Jonas R.C., 1985; Smego D.R. et al., 1985; Howard J.M., 1993; Arkovitz М.S. et al., 1997; Metzger A., DiMagno E.P., 1998). Частота использования хирургами резекции ПЖ при лечении ППРПЖ составляет 46-82% (Усов Д.В. и др., 1983; Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Рахимов Б.М., 2000; Сажин В.П. и др., 2004; Fгеу Ch.F., 1982; Norton J.A., 2000).

Прежде чем говорить об осложнениях, возникающих после резекции ПЖ, необходимо остановиться на одном важном этапе этой операции. Резекция ПЖ обычно сочетается со спленэктомией, что обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями железы с селезеночными сосудами. Технически трудно сохранить селезеночную артерию, непосредственно прилежащую к задней поверхности ПЖ или располагающуюся в глубоком желобе, образованном тканью ПЖ. По мнению ряда авторов, удаление селезенки при дистальной резекции по поводу ППРПЖ является необходимым, так как облегчает выполнение оперативного вмешательства и, в какой-то мере, предупреждает развитие посттравматического тромбоза селезеночной вены, облегчает контроль за состоянием забрюшинной клетчатки, уменьшается продолжительность операции (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Филиппов Ю.В. и др., 2001; Лукин А.Ю. и др., 2004; Резолюция XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ., 2005; Planq M.C. et al., 2000). Некоторые авторы с целью профилактики аспленического синдрома производят дистальную резекцию в комбинации с атипичной резекцией селезенки (Татаршаов М. Х-Б. и др., 2000), либо, при благоприятных анатомических условиях, проводят органосохраняющую резекцию ПЖ (Федоров В.Д. и др., 1999; Howard J.M., 1993). Спленэктомия, по мнению большинства исследователей, является нежелательным компонентом операции, т.к. в настоящее время не вызывает сомнений вероятность серьезных проблем у спленэктомированных больных. В этом аспекте достаточно указать на снижение противоинфекционной устойчивости в 22-600 раз (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Филиппов Ю.В. и др., 2001; Williams D.N., Kaur B., 1996).

После резекции ПЖ послеоперационный период сопровождается многочисленными и опасными осложнениями, которые регистрируются у 44-87% пострадавших (Федоров В.Д. и др., 1999; Лукин А.Ю. и др., 2004; Imaizumi T. et al., 1991; Сасе M.R., 1998).

При выполнении данного оперативного вмешательства оставшаяся часть ПЖ не обеспечивает полноценной внутри- и внешнесекреторной функции, причем, если выключение экзокринной функции ПЖ компенсируется частично самим организмом, а также проведением заместительной ферментной терапии, то выключение эндокринной функции является причиной развития тяжелого, крайне нестабильного, с трудом корригируемого сахарного диабета, при котором гипергликемическое состояние резко сменяется развитием гипогликемических кризов, являющихся одной из главных причин летальных исходов (Литтман И., 1970; Филиппов Ю.В. и др., 2001; Arkovitz М.S. et al., 1997; Niebergall-Roth E. et al., 1997; Rathmann W. et al., 1999). Имеется прямая зависимость между объемом удаленной ПЖ, частотой и тяжестью послеоперационного сахарного диабета. Кроме того, отмечается тенденция к прогрессированию диабетического статуса с течением времени (Баранов В.Г. и др., 1983; Захарова И. и др., 2004; Lewis M.P. et al., 1998). Сахарный диабет развивается в среднем у 20-86% пострадавших с ППРПЖ после выполнения резекции ПЖ (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Войновский Е.А. и др., 2004; Махутов В.Н., 2005; Bassi C. et al., 1999).

На основании анализа клинических и экспериментальных работ можно выделить факторы, определяющие состояние эндокринной функции ПЖ после ее резекции: объем оперативного вмешательства (процент удаленной массы железы), функциональное состояние остатка железы, топография резецированного участка. Последнее понятие включает неравномерность распределения гормонсекретирующих клеток в массе железы, разные возможности для осуществления внутрисекреторной деятельности культи железы, различия в частичной денервации остатка ПЖ (Баранов В.Г., 1983; Земсков В.С. и др., 1986; Агаев Б.А. и др., 1997; Imaizumi T. et al., 1991).

Несостоятельность швов культи ПЖ является частым и опасным осложнением, возникающим после резекции железы. Частота возникновения ее, по данным разных авторов, варьирует в пределах от 2 до 50% (Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Лукин А.Ю. и др., 2004; Takishima Т. et al., 2000). По клиническим проявлениям несостоятельности швов культи ПЖ всех наблюдаемых больных можно условно разделить на две группы. Для первой характерно образование панкреатического свища, для второй - развитие ограниченного или разлитого перитонита (Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Войновский Е.А. и др., 2004; Allen G.S., 1998; Chev W.Y., 1999).

Известны многочисленные методы резекции ПЖ, в основе которых лежит рассечение ее ткани, обработка сосудов и протоков и подшивание к культе различных пластических материалов. При этих операциях поврежденные дольки остаются на поверхности железы, одновременно они травмируются при наложении зажимов, аппаратов, на этапе пересечения и прошивания тканей, а также при завязывании лигатур, нарушается их кровообращение, возникает истечение секрета из поврежденных протоков и долек, повышается давление в протоках. Некротизированные ткани, обладая ферментной активностью, вовлекают в процесс здоровые участки. Все эти факторы способствуют развитию тяжелого ТПН, который развивается, по данным большинства авторов, в 32,7-56% случаев (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Скуя Н.А., 1986; Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Ермолов А.С. и др., 2003; Tyburski J.G., 2001).

Следует сказать о таком осложнении как образование длительно незаживающих панкреатических свищей, которые развиваются, по оценкам разных авторов, в 14,5-60% случаев после резекции ПЖ по поводу ППРПЖ (Усов Д.В. и др., 1983; Волков В.Е., Катанов Е.С., 1990; Рахимов Б.М., 2000; Сажин В.П. и др., 2004; Fгеу Ch.F., 1982; Norton J.A., 2000).

Необходимо также сказать о редко встречающихся осложнениях. Высокая чувствительность ткани ПЖ к операционной травме довольно часто сопровождается образованием в паренхиме культи органа рубцовой ткани. Эти изменения еще больше усугубляют инкреторную и внешнесекреторную недостаточность резецированной железы и способствуют повышению вязкости секрета, что, в свою очередь, приводит к возникновению хронического панкреатита, развитие которого отмечается в 10-43% после проведения данного оперативного вмешательства (Земсков В.С. и др., 1986; Kuehn R. et al., 1999).

Отсутствие или снижение выделения в двенадцатиперстную кишку щелочного секрета ПЖ создает угрозу развития пептической язвы (Скуя Н.А., 1986; Rathmann W. et al., 1999). Встречаются осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, дуоденит), печени (гепатит), желчных путей (холангит), симптомы перивисцерита, энтероколита и др. (Скуя Н.А., 1986; Puig-Divri V. et al., 1999). Что касается эндокринных желез, то резекция поджелудочной железы, нарушая баланс гормонов, вызывает развитие дистрофических изменений в щитовидной железе, надпочечниках, половых железах (Мышкин К.И., 1983; Поляк Р.И., 1984; Foitzik H. еt al., 1998). По сводной статистике, резекция ПЖ в 45-60% случаев сопровождается такими послеоперационными осложнениями как абсцесс брюшной полости, псевдокисты, кровотечение, разлитой гнойный перитонит (Шалимов А.А. и др., 1982; Шалимов С.А., 1984; Шабунин А.В. и др., 2000; Филиппов Ю.В. и др., 2001; Боженков Ю.Г. и др., 2003; Филиппов С.И. и др., 2003; Рахимов Б.М., Кривов А.И., 2004; Федоровский В.В., 2004).

Экзокринная недостаточность ПЖ - частый синдром после ее резекции. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, стеаторея и другие симптомы экзокринной недостаточности ПЖ встречаются в 38% случаев после субтотальной (на 80-95% объема железы) резекции и в 19% случаев после левосторонней резекции ПЖ (на 40-80% объема ПЖ) (Земсков В.С. и др., 1986; Pitchumoni C.S., 1998). Отсутствие ферментов ПЖ хорошо компенсируется экстрапанкреатическими механизмами (Поляк Р.И., 1984; Любимова Н.В. и др., 2003; Niebergall-Roth E. et al., 1997).

Летальность после дистальных резекций по поводу ППРПЖ в настоящее время остается на высоком уровне и составялет 10-61% (Иванов П.А. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2003; Иванов П.А. и др., 2004; Махутов В.Н., 2005).

Таким образом, несмотря на то, что резекция ПЖ считается некоторыми авторами операцией выбора при лечении ППРПЖ, эта операция имеет множество осложнений, наиболее опасными из которых являются ТПН, несостоятельность швов культи ПЖ, что обусловлено ферментной агрессией ПЖ. Результаты исследования углеводного обмена у больных, перенесших дистальную резекцию ПЖ, указывают на частое возникновение после проведения этой операции диабета, плохо поддающегося терапии, и обусловливают необходимость поиска новых эффективных способов сохранения инсулярного аппарата при операциях по поводу ППРПЖ. Также резекция ПЖ сопровождается высокой летальностью. Указанные сведения свидетельствуют о необходимости ограничения показаний к резекции ПЖ у пациентов с ППРПЖ, а также являются аргументом для выполнения органосохраняющих операций и поиска методов эффективного подавления ферментной агрессии ПЖ.

В поисках оптимальных методов хирургического лечения ППРПЖ, которые сочетали бы радикальность таких операций как резекция ПЖ с возможностью сохранения внутрисекреторной функции, неоднократно предпринимались попытки добиться успеха путем перевязки панкреатических протоков. Теоретическим обоснованием предлагаемого варианта операции служат классические исследования Л.В. Соболева (1901), показавшего, что при перевязке главного выводного протока ткань ПЖ, ответственная за экзокринную функцию, подвергается атрофии. При этом сохраняется функция островков Лангерганса. Однако, технические сложности лигирования протоков ПЖ, возможность возникновения опасных осложнений послужили предпосылкой к замене способов перевязки протоков ПЖ методом окклюзии протоковой системы ПЖ (ОПСПЖ) путем введения в нее синтетических быстротвердеющих полимерных материалов. Многочисленные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что пломбировка главного панкреатического протока быстро ведет к атрофии и фиброзу экзокринной ткани без повреждения инсулярной части железы (Скобелкин О.К. и др., 1982; Шалимов А.А. и др., 1984; Веронский Г.И. и др., 1993; Филин В.И. Костюченко А.Л., 1994; Norton J.A., 2000).

Показаниями для ОПСПЖ при ППРПЖ являются большая величина дистального фрагмента; тяжелое общее состояние больного, когда необходимо сократить продолжительность оперативного вмешательства (Шалимов А.А. и др., 1984; Козлов И.З. и др., 1988; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1993; Хальзов В.Л. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2004).

Противопоказания для ОПСПЖ: наличие признаков застоя и инфекции в протоковой системе ПЖ; интра- и экстрапаренхиматозные кисты; отсутствие возможности предварительного определения емкости главного панкреатического протока с помощью ретроградной панкреатикографии и рентгенологического контроля за проведением окклюзии (Кузин М.И. и др., 1985; Буянов В.М., Егиев В.Н., 1986; Timaran C.H., 1999; Takishima Т. et al., 2000).

Несмотря на ряд существенных теоретических преимуществ, метод ОПСПЖ при ППРПЖ находится в стадии экспериментальных исследований. Случаи ее клинического применения немногочисленны. Это обусловлено, главным образом, большим количеством осложнений, которые регистрируются у 20-54% пациентов в послеоперационном периоде (Шалимов С.А. и др., 1986; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1993; Хальзов В.Л. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2004; Gorelick F.S. et al., 1987).

В работе M.P.M. Van den Burg (1989) показано, что облитерация протока отрицательно влияет на эндокринную функцию ПЖ. Автор связывает это с изменением архитектоники островков Лангерганса и нарушением внутренней межклеточной нервной регуляции, аналогичным эффекту денервации в-клеток. Вследствие этого, свойственный нормальным в-клеткам, пульсирующий выброс инсулина сменяется непульсирующим поступлением инсулина, который имеется у людей с панкреатитом и фиброзом железы.

Большинство авторов склонны считать, что все ОПСПЖ закономерно сопровождаются острым постокклюзионным панкреатитом (ОПП) (Филин В.И. и др., 1991; Агаев Б.А. и др., 1997; Хальзов А.В. и др., 2004; Van den Burg M.P.M. et al., 1989). В большинстве случаев ОПП является нетяжелым, интерстициальным и протекает субклинически, спонтанно купируясь на 3-5 сутки после окклюзии. Его причиной служит распространенная непроходимость протоковой системы ПЖ, приводящая к блокаде эвакуации панкреатического сока, однако, при ОПСПЖ прекращается и панкреатическая секреция, что и приводит к спонтанному купированию ОПП (Шалимов С.А. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1986, 1991; Филин В.И. Костюченко А.Л., 1994; Takishima Т. et al., 2000).

Установлено, что к факторам, определяющим выраженность ОПП, относятся (Филин В.И. и др., 1986, 1991; Филин В.И. Костюченко А.Л., 1994):

а) исходное состояние панкреатической секреции;

б) наличие острых воспалительных изменений в ПЖ перед ОПСПЖ;

в) свойства пломбировочной массы (биологическая инертность, вязкость, адгезия к тканям);

г) объем отключаемой паренхимы ПЖ;

д) вид окклюзии (анте- или ретроградная).

Сочетание неблагоприятных факторов может приводить к тяжелому постокклюзионному панкреонекрозу со всеми вытекающими последствиями, включая летальный исход (Шалимов С.А. и др., 1981; Шалимов А.А. и др., 1984; Кузин М.И. и др., 1985; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1993).

Наиболее опасным осложнением, возникающим в 20-40% наблюдений является прогрессирующий некротический и гнойный постокклюзионный панкреатит (Филин В.И. и др., 1991; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1993; Хальзов В.Л. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2004; Timaran C.H., 1999). Из более редких, специфических осложнений ОПСПЖ необходимо отметить нагноение в протоках ПЖ; внутрипротоковую задержку пломбировочной массы; осложнения, связанные с токсичностью вещества, используемого для ОПСПЖ; реканализацию протоковой системы; образование кист в окклюзированном фрагменте ПЖ (Буянов В.М., Егиев В.Н., 1986; Филин В.И. и др., 1991; Веронский Г.И., Штофин С.Г.,1999; Хальзов А.В. и др., 2003).

По данным большинства исследователей, занимающихся данной проблемой, летальность после выполнения ОПСПЖ при ППРПЖ составляет 14-32% (Шалимов С.А. и др., 1981; Шалимов А.А. и др., 1984; Филин В.И. и др., 1991; Хальзов В.Л. и др., 2003; Хальзов А.В. и др., 2004; Rathmann W. et al., 1999; Timaran C.H., 1999).

Преимущество ОПСПЖ состоит в том, что эта операция, выполненная по первичным показаниям, при ППРПЖ патогенетически способствует обрыву каскада развития травматического панкреатита за счет подавления секреторно-ферментативной деятельности части ПЖ (Шалимов А.А. и др., 1984; Буянов В.М., Егиев В.Н., 1986; Хрячков В.В., Паньков И. В., 2003); при обеспечении всех рекомендаций предупреждает образование панкреатических свищей (Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н., 2000); обеспечивает сохранность клеток Лангерганса, тем самым предупреждает развитие углеводных нарушений (Шалимов А.А. и др., 1984; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999); менее травматична по сравнению с операцией удаления дистальной части ПЖ, сохраняет селезенку (Кузин М.И. и др., 1985; Хальзов А.В. и др., 2004); метод технически несложен, что дает возможность сократить время операции (Филин В.И. и др., 1991; Хальзов А.В. и др., 2003).

Таким образом, метод ОПСПЖ является перспективным, органосохраняющим методом лечения ППРПЖ, позволяющим сохранить эндокринную функцию ПЖ, и рекомендован некоторыми авторами для широкого применения при данном виде травмы. Однако, большинство отечественных ученых, занимающихся данной проблемой, считают, что к ОПСПЖ следует относиться как к серьезному, инвазивному методу лечения больных панкреатологического профиля, имеющему четко определенные показания и противопоказания. Метод ОПСПЖ имеет много серьезных недостатков, таких как необходимость использования сложной аппаратуры и пломбировочных материалов, возникновение тяжелых, а нередко и смертельных, осложнений в послеоперационном периоде. Важным является и то, что еще не до конца изучено влияние ОПСПЖ на эндокринную функцию ПЖ. Несмотря на ряд существенных теоретических преимуществ, метод ОПСПЖ находится в стадии экспериментальных исследований. Случаи ее клинического применения немногочисленны. Поэтому, в настоящее время еще трудно дать окончательную оценку метода интраоперационной ОПСПЖ, требуется разрешение многочисленных тактических и технических проблем применения этого метода.

По данным литературы идеальной операцией при ППРПЖ является сшивание Вирсунгова протока (ВП) и паренхимы ПЖ (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Dondelingeer R.F. et al., 2000).

Некоторые авторы считают возможной пластику ВП при ППРПЖ при наличии следующих условий: если возможно идентифицировать ВП; если края разрыва нe имбибированы кровью; если состояние больного позволяет выполнить пластическую операцию; при небольшой давности травмы и ровных краях разрыва ПЖ; при наличии операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, специального шовного материала (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Протасевич И.П., Жук И.Г., 1987; Каримов Ш. Н., Дусбаев А., 2004; Махутов В.Н., 2005).

Логичность пластической операции свидетельствует о том, что при выработке четких показаний и дальнейшем ее совершенствовании она может стать одной из основных операций при данном виде травм (Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Протасевич И.П., Жук И.Г., 1987). Однако, большинством хирургов рекомендован отказ от пластических вмешательств типа сшивания главного панкреатического протока не только из-за тяжести оперативного вмешательства и его большой продолжительности, но и значительного процента неудачных исходов (Шабунин А.В. и др., 2000; Альперович Б.И. и др., 2002; Fгеу Ch.F., 1982; Oestern H.G., 1999).

Вероятность первичного заживления разрыва ВП минимальна, так как в зоне наложения швов создается повышенное давление, что может способствовать более тяжелому течению ТПН и развитию ферментативного перитонита, часто развиваются хронический посттравматический панкреатит, свищи, формирование ложных кист, несостоятельность швов протока, есть вероятность развития флегмоны забрюшинной клетчатки, образование абсцесса сальниковой сумки, некроза оставленных дистальных отделов железы (Протасевич И.П., Жук И.Г., 1987; Васютков В.Я. и др., 2000; Каримов Ш.Н., Дусбаев А., 2004). Еще одним отрицательным моментом вирсунгопластики при лечении ППРПЖ является то, что она требует применения микрохирургической техники, которой владеют далеко не все хирурги, и специального оборудования (такого как бинокулярный операционный микроскоп, наборы микрохирургических инструментов, сверхтонких и прочных нитей) (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Соколов В.И., 1998).

В ургентных ситуациях первичные реконструктивные операции, направленные на восстановление непрерывности протока ПЖ у больных данной категории, допустимы в виде исключения, по строгим и ограниченным показаниям, выполнение их возможно только в специализированных клиниках (КостюченкоА.Л., Филин В.И., 2000; Beckingham I.J., Krige J.E., 2001).

Частота использования вирсунгопластики в лечении ППРПЖ, по данным различных авторов, составляет 4-26% (КостюченкоА.Л., Филин В.И., 2000; Розанов В.Е. и др., 2000; Алиев С.А., 2004; Beckingham I.J., Krige J.E., 2001). Летальность при выполнении вирсунгопластики составляет 10-74% (Розанов В.Е. и др., 2000; Каримов Ш.Н., Дусбаев А., 2004; Dondelingeer R.F. et al., 2000; Norton J.A., 2000).

Таким образом, сшивание ВП при ППРПЖ является технически сложной, в большинстве случаев практически невыполнимой, операцией, рекомендуемой большинством авторов только в исключительных случаях ввиду частого развития тяжелых осложнений (ТПН, несостоятельность анастомоза, облитерация анастомоза с последующим развитием хронического панкреатита). Большинство ученых считают возможным выполнение данного вида оперативного вмешательства только в специализированных панкреатологических центрах.

Создание панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) - операция внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ. Операции данного типа являются патогенетически обоснованным способом хирургического лечения ППРПЖ (Розанов В.Е. и др., 2000; Баймаханов Б.Б. и др., 2004; Fang J.F., 1999; Feliciano D.V., 1996). Из этой группы операций технически наиболее доступной является операция по А. Letton, J. Wilson (1959).

Создание ПЕА показано при полном поперечном разрыве головки (на границе головки и тела) ПЖ; при безуспешной ОПСПЖ; в тех случаях, когда невозможно выполнить первичную восстановительную операцию (Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Урман М.Г. и др., 2004; Kline G. et al., 1994).

Достоинством операции является сохранение функционирующей ткани ПЖ, как островковой, так и ацинозной, что предотвращает развитие сахарного диабета и, в определенной степени, создает условия для улучшения перевариваемости пищи в связи с сохранением выброса панкреатического секрета в кишечник (Литтман И., 1970; Кузин М.И. и др., 1985; Smego D.R. et al., 1985; Rossi R.L., 1990).

Некоторые хирурги считают ПЕА мероприятием, способствующим профилактике таких осложнений, как ТПН и панкреатические свищи (Татаршаов М.Х-Б. и др., 2000; Махнев А.В., Созонов А.И., 2004; Timaran C.H., 1999; Tyburski J.G. et al., 2001). Однако, опасность несостоятельности швов при ПЕА очень велика (отмечается в 20-34% случаев), прежде всего потому, что невозможно предупредить развитие панкреатита и истечения панкреатического сока из проксимальной культи ПЖ даже при самом тщательном ушивании ее (Скуя Н.А., 1986; Васютков В.Я. и др., 2000; Velmahos G.C., 1999).

Другие варианты панкреатодигестивных анастомозов представляются технически еще более сложными и опасными из-за возможной несостоятельности швов анастомоза. Поэтому подобные операции могут выполняться по очень строгим показаниям хирургами высокой квалификации (Лубенский Ю.М. и др., 1983).

По данным Н.А. Скуя (1986) после выполнения ПЕА могут наблюдаться симптомы гастрита, дуоденита, дуоденостаза, холецистита и других заболеваний органов пищеварения.

Панкреатодигестивные анастомозы - сложные вмешательства, требуют больше времени для выполнения, что нежелательно при тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком или другими сочетанными повреждениями. Эти операции дают большое число осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза, что примерно в половине наблюдений приводит к смертельному исходу, и, наконец, все панкреатодигестивные анастомозы, особенно терминолатеральные, как наиболее невыгодные, но чаще применяемые, полностью рубцуются к 150 суткам после операции, а это ведет к развитию внутрипротоковой гипертензии, нарушению кровоснабжения инсулярного аппарата, диабету (Ерамишанцев А.К. и др., 1995; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Wright M.J., Stanski C., 2000).

Вопрос о сохранности внешнесекреторной функции остатка ПЖ является одним из основных при выполнении радикальных операций на железе. При дистальных резекциях сохраняется возможность естественного участия в процессе пищеварения, в то время как при проксимальных резекциях неизбежен выбор между выключением культи из процесса пищеварения и созданием анастомоза. По данным Б.А. Агаева (1977), в пользу выключения внешнесекреторной функции культи свидетельствуют следующие факты:

а) панкреатодигестивный анастомоз - дополнительный потенциальный источник панкреатического свища;

б) возможно существование без внешнесекреторной функции ПЖ;

в) нередко из-за рубцевания панкреатический проток становится непроходимым и анастомоз не функционирует.

Частота использования ПЕА в лечении ППРПЖ по данным различных авторов составляет 1-33% (Розанов В.Е. и др., 2000; Алиев С.А., 2004; Дарвин В.В. и др., 2004; Wright M.J., Stanski C., 2000). Летальность при использовании панкреатоеюноанастомоза для лечения ППРПЖ составляет 40-52% (Колкин Я.Г. и др., 2004; Velmahos G.C., 1999; Wright M.J., Stanski C., 2000).

Таким образом, ПЕА, как метод лечения ППРПЖ, имеет много отрицательных сторон, таких как высокая частота развития послеоперационных осложнений, техническая сложность и травматичность операции, что не позволяет широко рекомендовать данную операцию, несмотря на ее органосохраняющий характер.

При наиболее тяжелых повреждениях всех элементов панкреатодуоденального комплекса допустимо выполнение панкреатодуоденальной резекции (ПДР) (Сажин В.П. и др., 2004; Bardenheuer M. et al., 2000). ПДР при ППРПЖ считают показанной только в случае, когда исключается возможность выполнения более щадящей операции: при обширном разрушении головки железы и двенадцатиперстной кишки, полном отрыве желудка от кишки и продолжающемся профузном кровотечении; сочетанном повреждении головки ПЖ, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока; при обширном несвоевременно выявленном закрытом повреждении головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки (Климов В.Н., Браташ Б.М., 1983; Филин В.И. Костюченко А.Л., 1994; Филиппов С.И. и др., 2003; Данилов М.В. и др., 2004; Урман М.Г. и др., 2004).

При выполнении ПДР по поводу ППРПЖ целесообразно избегать наложения первичного ПЕА, заменяя его наружным дренированием главного панкреатического протока (Резолюция XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ., 2005).

Частота использования ПДР в лечении ППРПЖ по данным различных авторов составляет 1,3-6,3% (Розанов В.Е. и др., 2000; Сажин В.П. и др., 2004; Imaizumi T. et al., 1991). Летальность при выполнении ПДР для лечения ППРПЖ составляет 50-92% (Рахимов Б.М., 2000; Feliciano D.V., 1996).

Таким образом, панкреатодуоденальная резекция является операцией, выполняемой при наиболее тяжелых повреждениях органов панкреатодуоденальной зоны, которая сопровождается высокой летальностью, достигающей 92% и может быть выполнена только хирургом, имеющим большой опыт в неотложной панкреатологии.

Таким образом, необходимость хирургического лечения ППРПЖ в настоящее время общепризнанна. Лечение ППРПЖ является одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии ввиду топографо-анатомического расположения железы и ее функциональных особенностей. Все операции, предложенные для лечения ППРПЖ, имеют свои недостатки. В послеоперационном периоде часто возникают тяжелые осложнения, основное место из которых занимают травматический панкреонекроз и сахарный диабет. Необходимо отметить, что основными механизмами возникновения осложнений являются неадекватное подавление экзокринной функции железы и удаление части ПЖ, ответственной за эндокринную функцию. Следовательно, для снижения частоты развития осложнений, улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения этой группы необходима разработка таких методов лечения, которые сочетали бы в себе органосохраняющую направленность и адекватное подавление экзокринной функции ПЖ.

...