Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Хроническая сердечная недостаточность ишемического и ревматического генеза: инструментальные и биохимические маркёры в сопоставлении с клиническими признаками

Казаковцева Татьяна Алексеевна

14.00.05 - внутренние болезни

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Потешкина Наталья Георгиевна;

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММА Росздрава Цурко Владимир Викторович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «14 « декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «02» сентября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из важнейших проблем кардиологии и требует детального анализа. Эта патология входит в число ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей [Д. А. Напалков и совт., 2008]. По данным эпидемиологического исследования Общества сердечно-сосудистой недостаточности распространённость ХСН в России достигает 4-5%, что соответствует 6-7 миллионам человек [Беленков, Мареев, 2002]. Средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин [Ho K.K., Pinsky J.L и соавт., 1993].

ХСН является прогрессирующим синдромом, и пациенты, имеющие бессимптомную ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка (ЛЖ), а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных -- залог успеха в профилактике смертности от сердечной недостаточности. К сожалению, в России крайне редко диагностируют ХСН на начальной стадии, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития.

Ведущим компонентом формирования и прогрессирования ХСН является ремоделирование сердца [Сергеева Л.И., 2007]. В глобальном смысле ремоделирование характеризуется прогрессирующим увеличением левого желудочка и повышением его сферичности. На клеточном уровне процесс ремоделирования характеризуется гипертрофией и «сморщиванием» миоцитов, аккумуляцией коллагена в интерстициальном пространстве. Структурное ремоделирование сердца является интегральным механизмом перехода скрытой сердечной недостаточности в явную [Goldstein S, 1995]. Нарушение геометрии ЛЖ присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям [В.Г. Флоря, 1997].

В настоящее время внедряется большое количество новых эхокардиографических показателей, позволяющих оценивать ремоделирование сердца, таких как систолический и диастолический индексы сферичности, миокардиальный стресс, индекс напряжения миокарда, показатели диастолической функции (в том числе, время изоволюмического расслабления, время замедления раннего наполнения). Васюк и соавт. (МГМСУ, Москва, 2003) предложили использование интегральных систолического и диастолического индексов ремоделирования (ИСИР и ИДИР соответственно), которые отражают взаимосвязь систолической и диастолической функций левого желудочка с особенностями его геометрии. По данным ряда исследований некоторые из этих показателей в большей степени, чем фракция выброса левого желудочка, коррелируют с выраженностью симптомов заболевания [Кузнецов Г.Э., 2004, Tischler MD, 1993, Perlowski AA, 2007]. Kleber F.X. с соавт. (1992 г) расценивают индекс сферичности как единственный значимый прогностический фактор, позволяющий предсказать дальнейшее увеличение размеров ЛЖ. Роль этих параметров в практической медицине ещё предстоит оценить.

Изучение гормональной активности сердца началось в 1980 г, несколькими годами позже была идентифицирована химическая структура предсердного (ПНП), а затем - мозгового (МНП) и С-типа натрийуретических пептидов. Были продемонстрированы высокие чувствительность и специфичность этих веществ в ранней диагностике ХСН, корреляция их уровня в плазме крови с фракцией выброса левого желудочка. Следовательно, повышенный уровень МНП может являться одним из критериев диагностики сердечной недостаточности и использоваться при дифференциальной диагностике сердечной недостаточности и других патологий, сопровождающихся одышкой [Sirithunyanont C, 2003]. Однако существуют данные и о том, что до 21% пациентов с систолической дисфункцией миокарда при хронической сердечной недостаточности имеют нормальный уровень МНП [Tang WWH, 2003]. Синтез этих пептидов при ХСН на фоне ревматических пороков сердца изучен недостаточно.

Таким образом, роль МНП в патофизиологии сердечной недостаточности, взаимосвязь этого параметра с эхокардиографическими показателями нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования: провести комплексный анализ клинических, биохимических и инструментальных показателей у больных ХСН в зависимости от ее тяжести и генеза.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические проявления ХСН ишемического и ревматического генеза с учетом темпов её прогрессирования на догоспитальном этапе.

2. Проследить зависимость клинических проявлений ХСН от типов ремоделирования левого желудочка и выраженности его диастолической дисфункции.

3. Выявить ранние эхокардиографические маркёры ХСН.

4. Исследовать уровень мозгового и предсердного натрийуретических пептидов при ХСН ишемического и ревматического генеза.

5. Изучить корреляцию между клиническими, лабораторными (с учетом натрийуретических пептидов), и различными эхокардиографическими показателями (фракция выброса, индекс сферичности, масса миокарда левого желудочка и др.) у больных ХСН ишемического и ревматического генеза.

6. Установить эхокардиографические и биохимические параметры наиболее значимые в прогностическом отношении, а также выявить эхокардиографические показатели в большей степени подверженные изменениям при прогрессировании ХСН ишемического и ревматического генеза.

Научная новизна.

1. Произведена комплексная оценка эхокардиографических параметров систолический и диастолической функций левого и правого желудочков, определяющих ремоделирование сердца при ХСН ишемического и ревматического генеза.

2. Выявлены ЭхоКГ-показатели, обладающие наибольшей диагностической значимостью у пациентов с ХСН ревматического генеза. К ним, в частности, относятся: систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), соотношение КСР/КДР лп (LAEF), площадь левого предсердия, степень митральной регургитации (МР), фракция выброса правого желудочка (EFпж). Ряд этих показателей охарактеризован при РБС впервые.

3. Впервые выявлены ранние эхокардиографические маркёры ХСН у пациентов с ИБС с сохранной систолической функцией ЛЖ и I ФК по NYHA. К ним, в том числе, относятся систолический индекс сферичности, интегральный систолический индекс ремоделирования, соотношение УО/КСОлж.

4. Изучена корреляция ЭхоКГ-параметров с клиническими показателями; выявлены параметры, наиболее информативные в прогностическом отношении. Установлено, что при ХСН на фоне ИБС ряд ЭхоКГ-показателей в большей степени, чем фракция выброса ЛЖ коррелирует с тяжестью состояния пациента. К таким показателям, в частности, относятся: маркёры диастолической дисфункции, интегральный систолический индекс ремоделирования, индексы сферичности ЛЖ, степень митральной регургитации и лёгочной гипертензии.

5. Впервые разработаны шкалы оценки ремоделирования сердца по данным эхокардиографического исследования, а также выявлены комбинации клинических, эхокардиографических и биохимических признаков, позволяющих оценить прогноз пациента.

6. Оценена целесообразность биохимических методов диагностики (МНП, ПНП) при ХСН различного генеза (РБС, ИБС). Продемонстрирована недостаточно высокая информативность уровня МНП при ранних этапах развития ХСН, особенно при её ревматической этиологии.

Практическое значение: Определение ранних эхокардиографических маркёров ХСН поможет выявлять пациентов на начальной стадии заболевания, что может повлиять на тактику их лечения и прогноз. Установлено, что биохимический маркёр ХСН - мозговой натрийуретический пептид не всегда адекватно отражает тяжесть ХСН, особенно при её развитии на фоне ревматических пороков сердца. Предложенные шкалы оценки ремоделирования сердца, а также выявленные комбинации наиболее значимых в прогностическом отношении признаков, после доработки и изучения на большой группе пациентов помогут врачу-клиницисту в выявлении больных, нуждающихся в более пристальном наблюдении врача.

Положения, выносимые на защиту.

1. ХСН ишемического генеза характеризуется более тяжёлым течением, чем ХСН на фоне ревматических митральных пороков сердца, что проявляется в более высокой частоте встречаемости таких симптомов как влажные хрипы в лёгких, отёки нижних конечностей, эпизоды сердечной астмы, а также в более высокой потребности в госпитализациях по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.

2. Для ХСН на фоне ревматических митральных пороков характерно длительное сохранение нормальной геометрии ЛЖ либо формирование концентрических адаптивных форм ремоделирования, в отличие от ХСН ишемического генеза, при которой, начиная с ранних стадий, отмечается преобладание дезадаптивных эксцентрических форм ремоделирования ЛЖ.

3. К наиболее ранним эхокардиографическим маркёрам ХСН при ИБС относятся: систолический и диастолический индексы сферичности ЛЖ, систолический миокардиальный стресс ЛЖ, интегральный систолический индекс ремоделирования, соотношение КСР/КДРлп (LAEF) и соотношение УО/КСОлж.

4. Уровень МНП на ранних этапах развития ХСН часто не превышает нормальных значений, в то время как при развёрнутой ХСН он достоверно коррелирует практически со всеми маркёрами систолической и диастолической функций ЛЖ. Таким образом, уровень МНП не может использоваться в качестве единственного маркёра при диагностике начальных форм ХСН, особенно ревматического генеза.

5. При оценке взаимосвязи между клиническими симптомами ХСН и рядом ЭхоКГ-параметров, установлено, что при ишемической ХСН степень диастолической дисфункции ЛЖ, площадь ЛП и систолический индекс сферичности в наибольшей степени соответствовали выраженности клинических симптомов. Корреляция фракции выброса ЛЖ с клиническими проявлениями ХСН была менее существенной. При ХСН на фоне РБС наибольшей степенью корреляции с клиническим статусом характеризовались: СДЛА, LAEF, площадь ЛП.

6. При оценке пациентов в динамике было отмечено, что в группе ИБС ухудшение клинического состояния в немалой степени было связано с нарастанием диастолической дисфункции ЛЖ и лёгочной гипертензии. В группе РБС ухудшение клинического состояния коррелировало с увеличением площади левого предсердия, ухудшением диастолической функции ПЖ, нарастанием миокардиального стресса ЛЖ, а также с увеличением степени лёгочной гипертензии и митральной регургитации.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 7-th John Humphrey advanced summer school in immunology (Moscow, 2005), на научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), III Конгрессе (IX конференции) «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, содержащего 51 отечественных и 106 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 диаграммами, 39 таблицами, 3 рисунками, 4 клиническими примерами.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического отделения 1 ГКБ имени Н. И. Пирогова, в работу Московского Городского Ревматологического Центра при ГКБ№ 1, а также в преподавательскую работу кафедры факультетской терапии лечебного факультета имени академика А. И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в работе, обследовано 200 больных ХСН (средний возраст 62,7±10,0 лет (35-85 лет), женщин - 115, мужчин - 85), из них 100 больных с ИБС и 100 больных РБС (сочетанный митральный или комбинированный митрально-аортальный порок). Также было обследовано 30 больных в качестве группы сравнения (средний возраст 57,8±1,24 года; женщин - 18, мужчин - 12).

Критериями включения в группе ИБС являлся перенесённый Q-инфаркт миокарда (более 6 месяцев назад), в группе РБС - сочетанный митральный порок. Допускалось также наличие незначительного аортального порока (аортальная регургитация не более I степени, пиковый градиент на аортальном клапане не более 15 mm Hg). Критериями исключения были: острые формы ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), ХОБЛ, ХПЛГ, врождённые пороки сердца, дегенеративный стеноз устья аорты, декомпенсированные заболевания щитовидной железы, ожирение III ст, умеренная и тяжёлая степень артериальной гипертензии, декомпенсированная ХПН, анемия с уровнем Hb ? 95 г/л, сочетанная патология (ИБС + РБС). У больных с РБС ишемическая болезнь сердца исключалась на основании данных анамнеза, жалоб (отсутствие стенокардии), отсутствия рубцовых и ишемических изменений на ЭКГ.

Тяжесть ХСН оценивалась по Нью-Йоркской классификации (1964, 1979) и шкале оценки клинического состояния больного - ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000). Дополнительно с целью оценки функционального статуса пациента проводился тест ходьбы в течение 6 минут c определением пройденного пути в метрах.

Характеристика обследованных пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных ХСН на фоне ИБС

Возраст, годы (М±s)	68,6±10,0
Мужчины, чел (%)	62 (62%)
Женщины, чел (%)	38 (38%)
Один ИМ в анамнезе, чел (%)	69 (69%)
Более одного ИМ в анамнезе, чел (%)	31 (31%)
Перенесённый передний ИМ, чел (%)	60 (60%)
Перенесённый нижний ИМ, чел (%)	11 (11%)
Перенесенный циркулярный ИМ, чел (%)	29 (29%)
Артериальная гипертензия, чел (%)	65 (65%)
Длительность одышки, лет (М±s)	3,4±3,0
Длительность отёчного синдрома, лет (М±s)	0,8±1,2
Сердечная астма в анамнезе, чел (%)	31 (31 %)
Отёк лёгких в анамнезе, чел (%)	11 (11 %)
Постоянная форма ФП, чел (%)	18 (18%)
Сопутствующие заболевания
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе в анамнезе, чел.(%)	10 (5%)
Сахарный диабет 2 типа (лёгкое и средне-тяжёлое течение, стадия компенсации), чел. (%)	15 (7,4%)

Таблица 2. Общая характеристика обследованных больных ХСН на фоне РБС

Возраст, годы (М±s)	56,7±9,9
Мужчины, чел (%)	23 (23%)
Женщины, чел (%)	77 (77%)
Сочетанный митральный порок, чел (%)	54 (54%)
Комб митрально-аортальный порок, чел (%)	46 (46%)
Преобладание митр. стеноза, чел (%)	59 (59%)
Преобладанием митр. недостат., чел (%)	41 (41%)
Бициллинопрофилактика, чел (%)	44 (44%)
Операции (митр ком-томия) в анамнезе, чел (%)	17 (17%)
Артериальная гипертензия, чел. (%)	18 (18%)
Длительность одышки, лет (М±s)	9,1±9,0
Длительность отёчного синдрома, лет (М±s)	1,3±2,2
Сердечная астма в анамнезе, чел. (%)	7 (7%)
Отёк лёгких в анамнезе, чел. (%)	2 (2%)
Постоянная форма ФП, чел (%)	54 (54%)
Пароксизмальная форма ФП, чел (%)	15 (15%)
Экстрасистолия, чел (%)	21 (21%)
Сопутствующие заболевания	-

Изначально все пациенты были разделены на две большие группы: 1) ХСН на фоне ИБС: постинфарктного кардиосклероза и 2) ХСН на фоне РБС: митральных пороков сердца.

Пациенты с ХСН на фоне ИБС: постинфарктного кардиосклероза в соответствии с количеством баллов, набранных по ШОКС, были разделены на четыре подгруппы: I - менее 3 баллов (21 пациент), II - 3-6 баллов (25 пациентов), III - 7-9 баллов (27 пациентов), IV - более 9 баллов (25 пациентов). Пациенты с ХСН на фоне РБС также были разделены на четыре подгруппы: I - ХСН I-II ФК на фоне сочетанного митрального (или комбинированного митрально-аортального) порока с преобладанием митрального стеноза (МС) (27 пациентов); II - ХСН III-IV ФК на фоне сочетанного митрального (или комбинированного митрально-аортального) порока с преобладанием МС (30 пациентов); III - ХСН I-II ФК на фоне сочетанного митрального (или комбинированного митрально-аортального) порока с преобладанием митральной недостаточности (МН) (30 пациентов); IV - ХСН III-IV ФК на фоне сочетанного митрального (или комбинированного митрально-аортального) порока с преобладанием МН (13 пациентов).

Проанализировано лечение, которое больные получали на догоспитальном этапе. Практически не получали лекарственных препаратов 30% пациентов в группе ИБС и 38% - в группе РБС; Я-блокаторы использовали 38% пациентов в группе ИБС и 29% - в группе РБС; ингибиторы АПФ - 57% в группе ИБС и 25% в группе РБС; сердечные гликозиды - 16% в группе ИБС, 33% - в группе РБС; антикоагулянты - 17% в обеих группах, дезагреганты - 68% в группе ИБС, 35% - в группе РБС.

Катамнестическое наблюдение в динамике проведено у 108 больных ХСН через 18 месяцев после первичного обследования: у 53 пациентов с ИБС и 55 - с РБС. 16 пациентов умерли (13 - ИБС, 3 - РБС), у 60 пациентов был оценен весь комплекс инструментально-клинических показателей и у 32 пациентов состояние оценивалось по телефону в связи с невозможностью их приезда в клинику. Среди 92 выживших пациентов было выделено 2 группы: пациенты, состояние которых не ухудшилось (15 - ИБС, 34 - РБС) и пациенты, состояние которых ухудшилось (25 - ИБС, 18 - РБС). Ухудшение состояния оценивалось по клиническим показателям, в число которых входили: усиление одышки, слабости, появление/увеличение отёков нижних конечностей, сердцебиения, сердечной астмы, влажных хрипов в лёгких. Также у этих 107 пациентов оценены факторы прогноза при помощи многофакторных статистических моделей. Пациенты, наблюдавшиеся в динамике, получали стандартную терапию, состоявшую из средних терапевтических доз ингибиторов АПФ, в-блокаторов, дигоксина, мочегонных препаратов. За время наблюдения их лечение существенным образом не менялось.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее клиническое исследование крови, мочи, биохимических показателей, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки.

2Д ЭхоКГ была проведена на аппарате Dornier AI 4800 (датчик 3,5 MHz). Исследование проводилось в М-режиме, В-режиме и режимах с использованием импульсно-волнового, постоянно-волнового и цветного допплеровского картирования. В М-режиме определялись: размер аорты, передне-задний размер левого предсердия (ЛП) в систолу и диастолу, митрально-септальная сепарация - EPSS - E-point septal separation - расстояние между передней створкой митрального клапана в точке движения Е и межжелудочковой перегородкой (у больных ИБС), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки ЛЖ в систолу и в диастолу, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ. В В-режиме определялись: площадь ЛП, поперечный размер правого предсердия (ПП), площадь митрального отверстия (планиметрический метод) (Sмо), поперечный размер ЛЖ в систолу и в диастолу, продольный размер ЛЖ в систолу и в диастолу, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, фракция выброса (EF) ЛЖ (по методу Simpson), размер и фракция выброса правого желудочка (ПЖ) (по методу площадь-длина), оценивались нарушения локальной сократимости ЛЖ, структура и характер движения клапанов. В режиме цветного допплеровского картирования оценивались наличие и степень митральной, аортальной и трикуспидальной регургитаций. В режиме с использованием импульсно-волнового допплера определялись время изгнания из левого желудочка (ЕТ) и диастолические показатели: соотношение Е/А митрального и трикуспидального потоков, время изоволюмического сокращения и расслабления (IVCT и IRCT, соответственно), время замедления раннего наполнения (ВЗРН) ЛЖ. В режиме с использованием постоянно-волнового допплера определялись градиенты давления на митральном и аортальном клапанах, расчитывалось систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) (с учётом скорости потока трикуспидальной регургитации). Исходя из значений вышеперечисленных показателей, расчитывались следующие параметры: 1) соотношение систолического и диастолического размеров левого предсердия - LAEF (left atrium eruption fraction);

2) систолический и диастолический индексы сферичности левого желудочка (ИСс, ИСд) - соотношение поперечного и продольного размеров ЛЖ в систолу и в диастолу соответственно;

3) систолический и диастолический миокардиальный стресс ЛЖ (МСс и МСд соответственно);

4) индексы КСРлж, КДРлж, КСОлж, КДОлж, Sмо (индексация проводилась к площади поверхности тела - Sпт);

5) относительная толщина стенок (ОТС) - отношение суммы толщины МЖП и задней стенки к КДРлж;

6) масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux с последующим индексированием к Sпт (ИММ);

7) интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) - соотношение фракции выброса ЛЖ и диастолического индекса сферичности ЛЖ;

8) интегральный диастолический индекс ремоделирования (ИДИР) - соотношение времени замедления раннего наполнения (ВЗРН) и диастолического индекса сферичности ЛЖ;

9) индекс напряжения миокарда (MPI - myocardial performance index) - отношение суммы IVCT и IVRT ко времени изгнания из левого желудочка (ЕТ);

10) индекс асинергии левого желудочка (ИА).

С учётом ИММ, индекса КДР и ОТС определялся вариант ремоделирования левого желудочка. Стадии диастолической дисфункции определялись согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) с учётом показателей: Е/А, ВЗРН, IVRT.

Количественное определение уровней мозгового и предсердного натрийуретических пептидов (МНП и ПНП соответственно) проводилось в лаборатории клинической иммунологии КНЦ РАМН методом конкурентного иммуноферментного анализа без экстракции с использованием стандартных наборов фирмы «Peninsula Laboratories» (США).

Данные обработаны при помощи пакета программ Statistica 6. Применялись: расчёт средних величин со стандартным отклонением, сравнение средних величин с расчётом t-критерия Стьюдента и оценкой его значимости р. За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05, в ряде случаев - р<0,001 (для решения проблемы множественных сравнений с использованием поправки Бонферрони). Также проводился расчет коэффициентов корреляции. При сравнении количественных признаков с нормальным распределением использовалась параметрическая статистика (метод Пирсона). При сравнении количественных признаков с распределением отличным от нормального, а также качественных порядковых признаков использовался метод ранговой корреляции по Спирмену. Для сравнения частот бинарных признаков использовался анализ четырёхпольных таблиц с применением критерия ч-квадрат. Нормальность распределения признаков оценивалась путём построения гистограмм распределения признаков. Кроме того, с целью выявления факторов прогноза в группе пациентов, обследованных в динамике, проводился многофакторный статистический анализ с помощью комплекса программ медико-биологической статистики «АСТА», разработанный в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Для каждого признака (клинического, эхокардиографического, лабораторного) определялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Использовалось построение решающих правил по методу Байеса, использующих различные наборы признаков. Формировались « обучающая» и «экзаменационная» выборки. Частота правильного определения группы (с учётом 95%-го доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биноминального распределения. Доверительный интервал для «лучшего правила из N правил» определялся по методу Бонферрони («Учёт многократных сравнений»).

сердечный недостаточность ишемический эхокардиографический

Результаты исследования и обсуждение

1. Клинико-инструментально-лабораторная характеристика пациентов с ХСН на фоне ИБС.

У всех пациентов с ХСН на фоне ИБС имелся постинфарктный кардиосклероз, подтверждённый данными ЭКГ и ЭхоКГ. Мягкая артериальная гипертензия в качестве сопутствующей патологии имелась у 65 пациентов (65%). Давность перенесённого инфаркта миокарда в среднем составила 7,1 (±5,0) лет. Аневризма левого желудочка, по данным ЭхоКГ, была выявлена у 41 (41%) пациента, из них у 23 пациентов (56%) был передне-перегородочный и у 18 (44%) - циркулярный инфаркт миокарда. Нарушения ритма выявлены у 56 (56%) и у 18 (18%) пациентов были представлены постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), у 5 (5%) пациентов - пароксизмальной формой ФП, у 15 (15%) пациентов - наджелудочковой и у 8 (8%) пациентов - желудочковой экстрасистолией. У 72 пациентов (72%) присутствовала ишемическая митральная регургитация, при этом у 20 пациентов (20%) площадь струи регургитации составляла 40% и более от площади ЛП.

Таблица 3. Клиническая характеристика обследованных больных в соответствии с ФК ХСН

	ФК I	ФК II	ФК III	ФК IV
Давность симптомов НК, годы М±s	2,8±1,7	2,7±1,7	3,6±2,5	4,6±2,6
Сердечная астма, чел (%)	0	0	9 (36)*	22 (82)*
Отёк лёгких в анамнезе, чел (%)	0	0	3 (12)*	10 (37)*
Количество госпитализаций за год, чел (%)	0-1	21 (100)	25 (93)	18 (72)	6 (22)*
	2-4	-	2 (7)	7 (28)	21 (78)*
Одышка, чел (%)	18 (85)	27 (100)	25 (100)	27 (100)
Пастозность/Отёки, чел (%)	1 (7)	9 (33)*	21 (84)*	24 (89)*
Хрипы в лёгких, чел (%)	0	7 (26)*	17 (68)*	24 (89)*
Застой в МКК по данным R-графии, чел (%)	4 (19)	20 (74)*	24 (96)*	27 (100)*
Кол-во ИМ в анамнезе, чел (%)	1	19 (91)	18 (67)	15 (60)	17 (63)
	> 1	2 (9)	9 (33)	10 (40)	10 (37)
Дистанция, пройденная при тесте 6-мин ходьбы, метры М±s	413±27	332±51	235±65	161±39
Наличие аневризмы ЛЖ, чел (%)	3 (14)	10 (37)	8 (32)	20 (74)*
Число больных	21	27	25	27

*- р<0,05 при сравнении подгрупп ФК II-IV с ФК I.

При ЭхоКГ-исследовании признаки ремоделирования левого желудочка нами были выявлены у 87 (87%) пациентов. Уже на ранних стадиях развития ХСН отмечено преобладание эксцентрического (дезадаптивного) типа ремоделирования. Так, только у четверти больных (24%) с ФК I сохраняется нормальная геометрия левого желудочка, а эксцентрическое ремоделирование (с и без дилатации полости ЛЖ) составило 43% (Диаграмма 1). При более высоких ФК ХСН отмечался дальнейший рост числа случаев эксцентрического ремоделирования ЛЖ.

При оценке пациентов с эксцентрическим типом ремоделирования ЛЖ было отмечено преобладание среди них больных перенесших инфаркт миокарда (ИМ) передней стенки ЛЖ - 56%, по сравнению с 9% перенесших ИМ нижней стенки и 35% - циркулярный ИМ. Давность перенесённого ИМ при эксцентрическом ремоделировании была достоверно больше, чем у пациентов с концентрическими типами ремоделирования (8,1±6,8 и 4,9±3,3 соответственно, р=0,03).



Диаграмма 1. Распределение типов ремоделирования левого желудочка при ФК I ХСН

НГ - нормальная геометрия; КР - концентрическое ремоделирование; КГ - концентрическая гипертрофия; ЭГ без дЛЖ - эксцентрическая гипертрофия без дилатации левого желудочка; ЭГ с дЛЖ - эксцентрическая гипертрофия с дилатацией левого желудочка

У 35% пациентов с ЭГ в анамнезе было более одного ИМ (по сравнению с 21% в группе с концентрическими формами ремоделирования). Также у пациентов с эксцентрическим типом ремоделирования достоверно чаще, чем при концентрическом типе встречались сердечная астма и отёк лёгких в анамнезе: 49% и 20% против 21% и 4%, соответственно, (р<0,05).

У 24 пациентов из обследованных 100 отмечалась изолированная диастолическая дисфункция (ДД), у остальных 76 - выявлена как диастолическая, так и систолическая дисфункция левого желудочка.

Диаграмма 2. Характеристика диастолической дисфункции при начальных стадиях развития ХСН (ФК I-II)

ЗР - замедленная релаксация, ПН - псевдонормализация, Р - рестрикция

У больных с начальными проявлениями ХСН выявлено преобладание ДД по типу замедленной релаксации (Диаграмма 2). Поздние стадии ХСН, напротив, характеризовались большим числом случаев рестриктивного типа ДД. Так при ФК III ДД по типу замедленной релаксации ЛЖ составила 17%, рестриктивный тип - 44%, а при ФК IV замедленная релаксация - всего 13%, в то время как рестриктивный тип ДД - 52%.

У пациентов с более высоким ФК ХСН отмечены достоверно большие (р<0,05) значения таких показателей как: размер и площадь ЛП, LAEF, размеры и объёмы ЛЖ, EPSS, индексы сферичности, миокардиальный стресс, индекс асинергии, масса миокарда ЛЖ, индекс напряжения миокарда ЛЖ, соотношение Е/А митрального потока, СДЛА. Достоверно (р<0,05) меньшими были значения следующих параметров: фракция выброса левого и правого желудочков, соотношение УО/КСО, интегральные систолический и диастолический индексы ремоделирования левого желудочка и др. (Таблица 4).

Таблица 4. Средние значения эхокардиографических показателей при различных ФК ХСН и в группе сравнения, М±s

	Гр сравн	I ФК	II ФК	III ФК	IV ФК
Sлп, см2	20,3±3,5	22,4±0,9*	25,2±5,4 *	29,2±4,1*	34,6±7,4 *
LAEF	0,69±0,07	0,8±0,08 **	0,80±0,04	0,86±0,05**	0,90±0,04*
иКДО, мл/м2	56±9	74±20**	93±32 *	111±42	122±37*
иКСО, мл/м2	18±3	39±16 **	55±27*	69±32	85±30*
УО/КСО	2,2±0,5	0,92±0,3**	0,85±0,4	0,83±0,6	0,54±0,3*
ИСд	0,59±0,05	0,69±0,04**	0,71±0,07	0,77±0,06*	0,78±0,05
ИСс	0,50±0,05	0,60±0,05**	0,62±0,07	0,68±0,07*	0,73±0,04*
EF ЛЖ %	68±5	48±10**	44±11	40±10	32±11*
EF ПЖ %	68±8	58±11**	53±14	44±14*	40±14
МСс, г/см2	115±9	163±38 **	182±38	186±39	209±35*
ИСИР	113±11	70±17**	62±20	52±17	42±15*
ИА	1±0	1,34±0,24**	1,50±0,36	1,66±0,37	2,1±0,4**
ИММ, г/м2	86±13	120±27**	146±36*	160±47	165±41
MPI	0,45±0,07	0,55±0,08**	0,56±0,13	0,66±0,11*	0,67±0,11
Е/Амк	1,23±0,2	0,89±0,3**	0,99±0,5	1,77±0,9**	2,1±0,7
ИДИР	0,36±0,04	0,32±0,08*	0,28±0,08	0,24±0,06*	0,21±0,08

*- р<0,05; **- р<0,001 при сравнении последующей и предыдущей групп

Таким образом, уже при I ФК увеличивается размер ЛП со снижением его сократительной функции, увеличиваются систолические и диастолические размеры и объёмы ЛЖ, снижается EF ЛЖ, растёт индекс напряжения миокарда (MPI), ухудшается диастолическая функция ЛЖ. Обращает на себя внимание, что такие показатели как систолический индекс сферичности, соотношение УО/КСО, интегральный систолический индекс ремоделирования, систолический миокардиальный стресс также изменяются уже на ранних этапах развития ХСН (р<0,001 при сравнении группы ФК I и группы пациентов без ХСН).

Далее мы оценили взаимосвязь ЭхоКГ-параметров в частности с такой клинической характеристикой как количество баллов по ШОКС (Таблица 5).

Таблица 5. Коэффициенты корреляции со статусом больного, оцененным по ШОКС

ЛП	0,56 (р<0,0001)	МСс	0,39 (р<0,0001)
Sлп	0,60 (р<0,0001)	МСд	0,28 (р=0,005)
LAEF	0,61 (р<0,0001)	EPSS	0,52 (р<0,0001)
ИСс	0,61 (р<0,0001)	ИММ	0,33 (р=0,001)
ИСд	0,51 (р<0,0001)	Тип ДД лж	0,65 (р<0,0001)
EFлж	-0,48 (р<0,0001)	ВЗРН	-0,52 (р<0,0001)
иКДО	0,46 (р<0,0001)	ИДИР	-0,54 (р<0,0001)
иКСО	0,54 (р<0,0001)	MPI	0,47 (р<0,0001)
ИСИР	-0,53 (р<0,0001)	IVRT	-0,42 (р<0,0001)
ИА	0,58 (р<0,0001)	СДЛА	0,52 (р<0,0001)
EFпж	-0,48 (р<0,0001)	МР	0,57 (р<0,0001)

Таким образом, наибольшая степень корреляции тяжести ХСН была отмечена с маркерами ДД (r=0,65), в том числе - соотношением КСР/КДРлп (LAEF) (r=0,61). Это соответствует данным литературы: по мнению Беленкова Ю.Н. и соавт. (2002) диастолические маркёры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв. Так же по данным Агеева Ф.Т. с соавт. (1995) толерантность к физическим нагрузкам в большей степени коррелирует с рестриктивным нарушением диастолической функции, чем с систолической дисфункцией. Это ещё раз подтверждает необходимость более тщательной оценки показателей ДД у пациентов с патологией сердца и, в частности, с ИБС. Также отмечена корреляция с конечными систолическими размером и объёмом (r=0,54), ИА ЛЖ (r=0,58), наличием и степенью выраженности МР (r=0,57), EPSS, ИСИР. В то время как корреляция тяжести состояния с фракцией выброса ЛЖ была менее выраженной (r=-0,48). По нашему мнению необходимо обратить внимание на высокую значимость митральной регургитации в определении тяжести проявлений ХСН. Учитывая, что это потенциально обратимый фактор, пациентам следует активно рекомендовать хирургическую коррекцию митральной недостаточности III-IV степени.

Во многих источниках предлагается использование индекса напряжения миокарда (MPI, Tei-индекс) для оценки тяжести ХСН [Рыбакова, 2002, Барт, 2006, Lind, 2005]. По мнению авторов MPI позволяет связать систолическую и диастолическую функции левого желудочка. По нашим данным корреляция выраженности ХСН с этим показателем была достаточно умеренной: r=0,47, p<0,0001 в группе ИБС. Тем не менее, его использование целесообразно для комплексной оценки ремоделирования ЛЖ, особенно на ранних этапах развития ХСН. Так, в группе пациентов с ИБС с количеством баллов по ШОКС<3 и EFлж?50% MPI составил 0,52±0,07 (в группе сравнения - 0,45±0,07). Это согласуется с данными литературы. Так, по мнению Bruch с соавт. (2000) значение MPI выше 0.47 может быть использовано для диагностики застойной сердечной недостаточности, также авторы указывают, что MPI является чувствительным индикатором мягкой (умеренной) сердечной недостаточности.

При оценке уровня МНП в подгруппе с начальными проявлениями ХСН (менее 3 баллов по ШОКС) он существенно не отличался от группы сравнения. По мере прогрессирования ХСН уровень МНП увеличивался, резко возрастая в подгруппе 7-9 баллов по ШОКС. На фоне тяжёлой ХСН с количеством баллов по ШОКС более 9 отмечалась тенденция к снижению уровня МНП (статистически недостоверная) (Диаграмма 3), что, по-видимому, объясняется выраженным уменьшением количества жизнеспособного миокарда, являющегося источником продукции МНП [Phillips R, 1991].

Диаграмма 3. Уровень МНП в зависимости от баллов, набранных по ШОКС

1. Группа сравнения; 2. Менее 3 баллов; 3. От 3 до 6 баллов; 4. От 7 до 9 баллов. 5. Более 9 баллов.

	Гр.ср.-менее 3 б	менее 3 б - 3-6 б	3-6 б - 7-9 б	7-9 б -более 9 б
МНП	р<0,05	р<0,05	р<0,001	р>0,05

Уровень МНП достоверно коррелировал с клиническими показателями тяжести состояния пациента (ШОКС, тест 6-минутной ходьбы, наличие сердечной астмы, R-признаки застоя в малом круге кровообращения), а также с большинством маркёров систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. Кроме того, отмечена существенная корреляция с размерами правых отделов, диастолической дисфункцией ПЖ, степенью МР и СДЛА. Следует отметить, что корреляция МНП с клинической выраженностью ХСН (ШОКС) была сопоставимой с эхокардиографическими показателями: тип ДД - 0,65, ИСс - 0,61, ИСИР - -0,53, EFлж - -0,48 (р<0,0001), по сравнению с МНП - 0,66 (р<0,0001).

Однако, как и по данным ряда авторов [Bibbins, 2004; Tang, 2003], значения МНП у наших пациентов характеризовались широким разбросом. Так, у двоих пациентов с III ФК ХСН уровень МНП был менее 100 пг/мл. У половины пациентов (11 из 21) с ШОКС<3 баллов МНП также был в пределах нормы (менее 100 пг/мл), а в группе из 8 пациентов с ШОКС<3 баллов и EF?50% уровень МНП превышал 100 пг/мл только в одном случае. Это указывает на необходимость комплексного подхода к диагностике ХСН (особенно, ранних этапов), включающего не только лабораторные, но и клинико-инструментальные методики.

При оценке уровня ПНП существенных корреляций с клиническими и ЭхоКГ-характеристиками, а также существенных отличий его уровня у пациентов с ХСН в сопоставлении с группой сравнения не отмечено.

Для выявления наиболее ранних эхокардиографических и биохимических маркёров ХСН мы отдельно охарактеризовали группу пациентов (8 человек) с начальным этапом развития ХСН (количество баллов по ШОКС<3) и отсутствием систолической дисфункции (EFлж?50%).

Таблица 6. Оценка ЭхоКГ и биохимических маркёров у пациентов с начальными проявлениями ХСН и сохранённой систолической функцией ЛЖ, М±s.

	Гр сравн	ШОКС<3 EF?50%		Гр сравн	ШОКС<3 EF?50%
Sлп, см2	20,3±3,5	19,8±2,9	EF ЛЖ %	68±5	59±8*
LAEF	0,69±0,07	0,83±0,07**	МСс г/см2	115±9	139±25**
иКСР	1,6±0,2	1,8±0,2*	ИСИР	113±11	88±13**
иКДО	56±9	57±12	EF/MCc	0,62±0,06	0,44±0,15**
иКСО	18±3	22±6*	ИММ	86±13	118±25**
УО/КСО	2,2±0,5	1,3±0,2**	Е/Амк	1,23±0,2	1,16±0,4
ИСд	0,59±0,05	0,67±0,10*	MPI	0,45±0,07	0,52±0,08*
ИСс	0,50±0,05	0,56±0,03*	МНП, нг/мл	0,023±0,02	0,062±0,10*
Число б-х	30	8		30	8

*- р<0,05; ** - р<0,001

Представляется важным повышение ИСс до увеличения объёмов ЛЖ и снижения фракции выброса. Так, в указанной группе пациентов ИСс составил 0,56±0,03 (при норме до 0,50), а иКСО, иКДО и ИСд были в пределах нормы. При обзоре литературы использование ИСс для оценки ремоделирования левого желудочка встречается очень редко, с этой целью принято использовать ИСд, который, по мнению многих авторов, является более информативным показателем, чем фракция выброса, размеры и объёмы ЛЖ [Бойцов С.А, 2005, Mannaerts HF, 2004, Kleber FX, 1992]. В той же группе пациентов МСс составил 139±25, что на 17,3% превышает показатели группы сравнения. ИСИР у этих пациентов составил 87±13 (на 23% меньше, чем в группе сравнения), LAEF - 0,83 (на 17% больше, чем в группе сравнения). Таким образом, ИСс, МСс, ИСИР и LAEF, по-видимому, являются одними из наиболее ранних эхокардиографических маркёров сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

Также мы оценили взаимосвязь ряда эхокардиографических параметров и уровня МНП с такими клиническими проявлениями ХСН как одышка, аускультативные признаки застоя в малом круге кровообращения (хрипы в лёгких), отёки н/конечностей (Таблица 7).

Таблица 7. Взаимосвязь ЭхоКГ-параметров и уровня МНП с клиническими проявлениями ХСН

	МНП	Sлп	иКСО	иКДО	EF	ИСс	ИСд	ИСИР	СДЛА	МР	Тип ДД
Одышка	0,32	0,41	0,27	0,23	-0,25	0,40	0,38	-0,32	0,38	0,45	0,40
Хрипы	0,63	0,53	0,39	0,34	-0,36	0,46	0,47	-0,42	0,20	0,35	0,49
Отеки	0,50	0,53	0,22	-	-0,24	0,33	0,32	-0,29	0,40	0,26	0,43

р<0,01

Таким образом, можно отметить, что уровень МНП, степень диастолической дисфункции, площадь ЛП и ИСс в наибольшей степени соответствовали выраженности клинических симптомов. Корреляция фракции выброса ЛЖ с клиническими проявлениями ХСН была менее выраженной.

В динамике (через 18 месяцев) прослежено состояние 53 пациентов: 9 пациентов с ФК I, 12 пациентов с ФК II, 13 пациентов с ФК III и 19 пациентов с ФК IV. Были выделены три группы пациентов:

1. Состояние не ухудшилось - 15 больных;

2. Состояние ухудшилось - 25 больных;

3. Скончалось - 13 пациентов.

Из выживших больных у 30 пациентов оценивался весь спектр клинических и эхокардиографических данных (Таблица 8), состояние 10 пациентов оценивалось по телефону в связи с тяжестью их состояния и невозможностью приехать в клинику для контрольного обследования.

Таблица 8. Изменение клинических и эхокардиографических параметров в динамике, М±s

	Исходно	В динамике	%		Исходно	В динамике	%
ШОКС, б	5,8±3,7*	7,9±4,0	+26,6	МСс	192±45*	220±60	+12,7
6-мин ходьба, метры	287±92**	225±88	-21,6	МСд	277±49*	320±81	+13,4
Одышка в баллах (1-3)	1,18±0,4*	1,44±0,5	+18,1	ИСИР	51±17	45±17	-11,8
Отёки в баллах (1-3)	0,93±0,5	1,05±0,6	+11,4	EF/MCc	0,21±0,09*	0,16±0,09	-23,8
Хрипы в баллах (1-3)	0,53±0,4*	0,84±0,4	+36,9	EFпж %	50±15	44±14	-12,0
Sлп, см2	28±6,3*	32±9,0	+12,5	Е/Амк	1,27±0,8**	1,88±0,9	+32,4
иКСР, см/м2	2,9±0,6	3,2±0,8	+9,4	ИДИР	0,25±0,06**	0,18±0,04	-28,0
ИСс	0,63±0,08**	0,69±0,06	+8,7	МР, б	1,3±1,0	1,7±0,9	+23,5
EFлж %	37±8,8	33±9,0	-10,8	СДЛА, mm Hg	26±11*	33±14	+21,2

*-р<0,05; **-р<0,01

Таким образом, в динамике через 18 месяцев увеличилась выраженность одышки и застойных явлений в лёгких по данным аускультации, снизилась толерантность к физической нагрузке, оцениваемая по тесту 6-минутной ходьбы, увеличилось количество баллов, набранных по ШОКС. Из эхокардиографических показателей наиболее существенно увеличились площадь ЛП (+12,5%), систолический и диастолический миокардиальный стресс ЛЖ (+12,7 и 13,4% соответственно), соотношение Е/А на митральном клапане (+32,4%), выраженность МР (+23,5%), СДЛА (+21,2%). Уменьшились EF левого (-10,8%) и правого (-12%) желудочков, соотношение EFлж/МСс (-23,8%), интегральные систолический и диастолический индексы ремоделирования (-11,8 и 28% соответственно). Особенно высокая достоверность отмечена в изменении таких показателей как: дистанция, пройденная при тесте 6-минутной ходьбы, ИСс ЛЖ и в ряде диастолических показателей (соотношение Е/А, ИДИР). Исходя из этих данных, можно судить о том, что ухудшение состояния пациентов в немалой степени было связано с нарастанием диастолической дисфункции ЛЖ и лёгочной гипертензии. Этот факт необходимо учитывать при выборе стратегии лечения пациентов с ХСН на фоне ИБС.

При оценке уровня МНП в выше указанных трёх группах пациентов (состояние которых не изменилось, либо ухудшилось, либо, они скончались в течение последующих 18 мес) были получены следующие данные (Диаграмма 4). Таким образом, последующая динамика состояния пациента в значительной степени зависела от уровня МНП, определённого при первичном обследовании пациента.

Диаграмма 4. Уровень МНП в зависимости от последующей динамики состояния пациента

1 - состояние не изменилось; 2 - состояние ухудшилось; 3 - скончались

р<0,05 при сравнении групп между собой

С помощью многофакторного анализа мы попытались определить прогностические факторы, совокупность которых может влиять на динамику состояния пациента. С этой целью для каждого признака были определены коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Затем по методу Байеса была выбрана совокупность 15 параметров, позволяющих предсказывать динамику состояния пациента, в том числе вероятность летального исхода в течение последующих 18 месяцев. К этим параметрам по нашим данным относятся: 1) количество баллов по ШОКС более 9; 2) дистанция по тесту 6-минутной ходьбы менее 150 м; 3) наличие сердечной астмы; 4) наличие гидроторакса; 5) давность перенесённого инфаркта более 10 лет; 6) количество госпитализаций в год - 3 и более; 7) давность отёчного синдрома более двух лет; 8) иКСО > 80 мл/м²; 9) ИСд > 0,8; 10) ИСИР < 60; 11) EPSS > 20 мм; 12) рестриктивный тип ДД; 13) ИДИР < 0,23; 14) митральная регургитация ?40% от Sлп; 15) уровень МНП > 0,5 нг/мл.

2. Клинико-инструментально-лабораторная характеристика пациентов с ХСН на фоне митральных пороков сердца ревматической этиологии.

У всех больных РБС имелся сочетанный митральный порок. Сопутствующий гемодинамически малозначимый аортальный порок (АР I, max Pgav ?15 mm Hg) был у 50 больных из 100 (50%). Нарушения ритма были в основном представлены постоянной (54 пациента - 54%) или пароксизмальной (15 пациентов - 15%) формой фибрилляции предсердий. У 17 пациентов (17%) в анамнезе была митральная комиссуротомия (других оперативных вмешательств на сердце не было).

Таблица 9. Клиническая характеристика обследованных больных в соответствии с ФК ХСН

	Сочетанный МП с преобладанием стеноза	Сочетанный МП с преобладанием недостаточности
	I-II ФК	III-IV ФК	I-II ФК	III-IV ФК
<...

Подобные документы

• Хроническая сердечная недостаточность

  Снижение насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности. Заболевания, вызывающие развитие сердечной недостаточности. Клиническая картина заболевания. Признаки хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.
  
  презентация [983,8 K], добавлен 05.03.2011
  

• Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

  Причины хронической сердечной недостаточности - синдрома, возникающего при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции. Сестринские вмешательства при хронической сердечной недостаточности, особенности ухода за пациентами.
  
  курсовая работа [541,5 K], добавлен 30.03.2019
  

• Алгоритм диагностики больного с хронической сердечной недостаточностью

  Определение наличия у пациента субъективных и объективных клинических признаков хронической сердечной недостаточности. Выявление систолической и диастолической дисфункции. Вероятность развития осложнений, в том числе, связанных с медикаментозной терапией.
  
  презентация [880,3 K], добавлен 09.12.2015
  

• Регрессионные модели функциональных классов хронической сердечной недостаточности

  Постинфарктное ремоделирование левого желудочка и дефицит полиненасыщенных жирных кислот. Особенности жирнокислотного статуса мембран эритроцитов и выраженность диссинхронизма при различных типах постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
  
  статья [601,5 K], добавлен 10.02.2012
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Сердечная недостаточность, описание ее основных симптомов и проявлений. Причины возникновения болезни и методы ее профилактики. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности, описание их свойств и эффективность. Терапия и госпитализация.
  
  реферат [36,4 K], добавлен 23.01.2009
  

• Недостаточность кровообращения. Сердечная недостаточность

  Описание недостаточности кровообращения как патологического состояния, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставить органам нужное количество крови. Снижение диастолической и систолической функций сердца при сердечной недостаточности.
  
  презентация [356,0 K], добавлен 06.02.2014
  

• Ведение больных с ишемической болезнью сердца

  Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца. Основные стандарты лечения пациентов. Повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение признаков недостаточности кровообращения. Проведение основных диагностических мероприятий.
  
  презентация [98,6 K], добавлен 25.10.2016
  

• Острая сердечная недостаточность

  Определение острой сердечной недостаточности (ОСН). Частота развития разных вариантов ОСН. Механизм развития ОСН при диастолической дисфункции. Как оценить тяжесть состояния при ОСН. Оценка периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 23.10.2013
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Общая характеристика анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы. Сущность физиологии работы сердца. Анализ хронической сердечной недостаточности: симптомы, первые признаки, клиническое лечение. Основные законы режима физической активности.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 19.07.2012
  

• Сердечная недостаточность

  Причины сердечной недостаточности. Ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы. Тромбоэмболия легочной артерии. Первая медицинская помощь больному.
  
  презентация [809,6 K], добавлен 11.03.2014
  

• Технология деятельности фармацевта в обращении лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности

  Особенности фармакотерапии и характеристика препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Работа фармацевта с лекарственными препаратами, применяемыми при хронической сердечной недостаточности в аптеке "Классика". Побочные действия препаратов.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 01.08.2015
  

• Средства для лечения сердечной недостаточности

  Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
  
  презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014
  

• Выбор препаратов в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности

  Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
  
  презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013
  

• Лечебная физкультура при хронической сердечной недостаточности

  Этиопатогенез хронической сердечной недостаточности. Стадии проявления заболевания, жалобы пациента. Противопоказания к занятию лечебной физкультурой при сердечной недостаточности. Алгоритм проведения физических нагрузок. Связь с доказательной медициной.
  
  презентация [48,5 K], добавлен 23.03.2011
  

• Застойная сердечная недостаточность

  Клинические проявления застойной сердечной недостаточности. Признаки заболевания и факторы, провоцирующие его. Задержка жидкости и периферические отеки. Почечно-яремный рефлюкс как ранний признак правосторонней застойной сердечной недостаточности.
  
  курсовая работа [22,6 K], добавлен 14.04.2009
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем. Ремоделирование миокарда при ишемической болезни и перенесенного инфаркта. Патогенетический порочный круг при ХСН.
  
  презентация [4,8 M], добавлен 07.01.2016
  

• Патофизиология сердца

  Понятие о недостаточности кровообращения, виды. Этиология и патогенез пороков сердца. Сердечная недостаточность, понятие, виды. Миокардиальная форма сердечной недостаточности, причины, патогенез. Коронарная недостаточность, понятие, виды, патогенез.
  
  лекция [9,6 M], добавлен 10.03.2014
  

• Сердечная недостаточность

  Причины, общий патогенез и критерии классификации сердечной недостаточности. Кардиальные механизмы компенсации сердечной деятельности. Гиперфункция миокарда: причины, виды, патогенетическая значимость. Механизм декомпенсации гипертрофированного миокарда.
  
  лекция [17,3 K], добавлен 13.04.2009
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы. Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях. Понятие "качество жизни". Принципы введения энтерального питания в рацион. Методика проведения физических нагрузок, организации тренировок.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 31.10.2013
  

• Сердечная недостаточность

  Понятие и основные этапы сердечного цикла, задействованные в нем органы и системы. Сущность и основные причины сердечной недостаточности, ее типы: острая и хроническая, четыре класса и этиологические факторы. Типичные проявления и лечение заболевания.
  
  презентация [334,1 K], добавлен 30.11.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам