Хроническая сердечная недостаточность ишемического и ревматического генеза: инструментальные и биохимические маркёры в сопоставлении с клиническими признаками

Таблица 11. Коэффициенты корреляции со статусом больного, оцененным по ШОКС

Значимая корреляция тяжести состояния пациента с систолическим давлением в лёгочной артерии и размером ПП определяет ведущую роль лёгочной гипертензии в прогрессировании ХСН у пациентов с митральными пороками сердца. Корреляция с площадью ЛП была более существенной, чем с традиционно используемым поперечным размером ЛП (0,47 и 0,44, соответственно), что указывает на целесообразность использования Sлп в протоколах эхокардиографического исследования. Обращает на себя внимание также наличие корреляции тяжести ХСН при РБС с диастолическим показателем IVRT.

Прослежены уровни МНП и ПНП в зависимости от выраженности сердечной недостаточности (ФК ХСН), подтверждённой количеством баллов, набранных по шкале Мареева и тестом 6-минутной ходьбы, а также в зависимости от характера порока (Диаграмма 7).

Диаграмма 7. Уровень МНП у пациентов с ревматическими пороками сердца.

1- Группа сравнения. 2-Преобладание МС ФК I-II. 3- Преобладание МН ФК I-II. 4- Преобладание МС ФК III-IV. 5-Преобладание МН ФК III-IV.

Достоверность различий с группой сравнения: подгруппа 2 - р<0,05; подгруппа 4 - р<0,001; подгруппа 3 - р>0,05; подгруппа 5 - р<0,05.

В подгруппе с преобладанием МС и ФК I-II уровень МНП составил 76±80 пг/мл (превышение 100 пг/мл в 3 случаях из 8). В подгруппе с преобладанием МН при ФК I-II не было отмечено ни одного случая повышения МНП больше нормы (20±19 пг/мл). Таким образом, можно отметить, что существенное повышение МНП (333±250) отмечалось лишь у пациентов с ХСН III-IV ФК на фоне выраженного сочетанного митрального порока с преобладанием стеноза, что, по-видимому, объясняется более выраженным пороком у пациентов этой подгруппы. В целом, в группе РБС уровень МНП превышал 100 пг/мл в 14 случаях из 41 (12 - преобладание стеноза, 2- преобладание недостаточности). При этом существенное повышение показателя (более 500 пг/мл), рекомендуемое в литературе в качестве достоверного критерия сердечной недостаточности (Weber M, 2006) отмечалось только у пяти пациентов с терминальной ХСН, двое из которых скончались в течение 6 месяцев наблюдения от прогрессирования сердечной недостаточности. Это указывает на сомнительную диагностическую ценность МНП у пациентов с ревматическими митральными пороками сердца. Как и в случае группы ИБС у пациентов с РБС не было зафиксировано достоверных изменений уровня ПНП на фоне ХСН при сопоставлении с группой сравнения, за исключением снижения уровня этого пептида у пациентов с преобладанием митральной недостаточности и III-IV ФК ХСН.

При оценке корреляции уровня натрийуретических пептидов с ЭхоКГ-показателями у пациентов с ревматическими пороками сердца существенная корреляция уровня МНП отмечена лишь с количеством баллов по ШОКС и дистанцией по тесту 6-минутной ходьбы, Sлп, степенью лёгочной гипертензии и EF ПЖ (Таблица 12).

Таблица 12. Коэффициенты корреляции МНП

Также как и в группе ИБС мы оценили взаимосвязь ряда эхокардиографических параметров и уровня МНП с такими клиническими проявлениями ХСН как одышка, аускультативные признаки застоя в малом круге кровообращения (хрипы в лёгких), отёки н/конечностей (Таблица 13).

Таблица 13. Корреляция уровня МНП и ряда ЭхоКГ-параметров с клиническими проявлениями ХСН

р<0,05

Таким образом, одышка у пациентов с ХСН на фоне ревматических митральных пороков сердца коррелировала с уровнем МНП, размерами предсердий, пиковым градиентом на митральном клапане, СДЛА. Отёки нижних конечностей также коррелировали с размерами предсердий и степенью лёгочной гипертензии, в то время как корреляция аускультативных признаков застоя в малом круге кровообращения с ЭхоКГ-показателями была достаточно слабой, а с уровнем МНП её не прослеживалось вообще.

В группе РБС в динамике (через 18 месяцев) прослежено состояние 55 пациентов: 14 пациентов с ФК I-II и преобладанием МС, 19 пациентов с ФК III-IV и преобладанием МС, 15 пациентов с ФК I-II и преобладанием МН, 7 пациентов с ФК III-IV и преобладанием МН.

Были выделены четыре группы пациентов (объектов):

1. Состояние не ухудшилось - 30 больных;

2. Состояние ухудшилось - 18 больных;

3. Скончалось - 3 пациента;

4. Прооперировано (протезирование митрального клапана) - 4 пациента.

Из выживших больных у 30 оценивался весь спектр клинических и эхокардиографических данных (Таблица 14), состояние 22 пациентов оценивалось по телефону в связи с невозможностью их приезда в клинику для контрольного обследования.

Таблица 14. Изменение клинических и эхокардиографических параметров в динамике, М±s

*-р<0,05; ** - р<0,001

Таким образом, в динамике через 18 месяцев увеличилась выраженность одышки и застойных явлений в лёгких по данным аускультации, снизилась толерантность к физической нагрузке, оцениваемая по тесту 6-минутной ходьбы, увеличилось количество баллов, набранных по ШОКС. Из эхокардиографических показателей наиболее существенно увеличились площадь ЛП (+11,4%), систолический миокардиальный стресс ЛЖ (+9,3%), выраженность МР (+20%), СДЛА (+12,5%); уменьшилось соотношение EFлж/МСс (-14%), соотношение Е/А трикуспидального потока (-27,5%), что указывает на ухудшение диастолической функции правого желудочка.

Так же как в группе ИБС с помощью многофакторного анализа мы попытались определить прогностические факторы, совокупность которых может влиять на динамику состояния пациента. По методу Байеса была выбрана совокупность 8 параметров, позволяющих предсказывать вероятность ухудшения состояния пациента. По нашим данным к этим параметрам относятся: 1) давность постоянной формы ФП более 10 лет; 2) количество баллов по ШОКС более 9; 3) дистанция по тесту 6-минутной ходьбы менее 150 м; 4) Sлп более 31 см²; 5) LAEF более 0,85; 6) СДЛА более 70 mm Hg; 7) EFпж менее 45%; 8) уровень МНП более 0,5 нг/мл.

Уровень МНП отдельно был оценен у пациентов, состояние которых за последующие 18 месяцев не ухудшилось и у пациентов, состояние которых ухудшилось, либо они скончались от прогрессирования сердечной недостаточности (Диаграмма 8).

р<0,05

Диаграмма 8. Уровень МНП у пациентов, состояние которых за последующие 18 месяцев не ухудшилось (1) и состояние которых ухудшилось, либо они скончались (2)

Таким образом, у пациентов, состояние которых ухудшилось, либо которые скончались в течение 18 месяцев, уровень МНП при первичном обследовании был существенно выше, чем у пациентов, состояние которых не изменилось за указанный промежуток времени.

В целом можно отметить, что ХСН на фоне ревматических митральных пороков сердца характеризуется более медленным развитием симптоматики, чем при ИБС. Из эхокардиографических параметров наибольшей диагностической значимостью, по нашим данным, обладают такие показатели как систолическое давление в лёгочной артерии, площадь ЛП и соотношение КСР/КДРлп, размеры правых отделов и фракция выброса ПЖ, площадь митрального отверстия, градиент давления на митральном клапане и степень митральной регургитации. Уровень МНП как биохимического маркёра ХСН не всегда адекватно соответствовал тяжести клинических проявлений сердечной недостаточности и нередко находился в пределах нормальных значений даже при выраженной ХСН. Однако отмечена достаточно высокая информативность уровня МНП как фактора прогноза.
На основании эхокардиографических показателей продемонстрировавших наибольшую клиническую значимость в группах ИБС и РБС возможна разработка шкал ремоделирования сердца, аналогично ШОКС В.Ю. Мареева, что требует дальнейших исследований в этой области.

Выводы

1. Для ХСН на фоне ревматических митральных пороков сердца характерно медленное развитие клинической симптоматики, меньшая выраженность симптомов ХСН, таких как: одышка, эпизоды сердечной астмы, отёки нижних конечностей, а также меньшая потребность в госпитализациях по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, в отличие от ИБС.

2. Для ХСН на фоне ревматических митральных пороков характерно длительное сохранение нормальной геометрии левого желудочка либо формирование концентрических адаптивных форм ремоделирования левого желудочка, что, возможно, играет роль в более медленном прогрессировании ХСН при этих заболеваниях. В то время как при ХСН на фоне ИБС, начиная с ранних стадий (ФК I-II), характерно развитие эксцентрических дезадаптивных форм ремоделирования ЛЖ, что обусловливает быстрое прогрессирование сердечной недостаточности. Диастолическая дисфункция ЛЖ является одним из ведущих механизмов прогрессирования ХСН.

3. К наиболее ранним эхокардиографическим маркёрам ХСН при ИБС относятся: систолический и диастолический индексы сферичности ЛЖ, систолический миокардиальный стресс ЛЖ, интегральный систолический индекс ремоделирования ЛЖ, соотношение КСРлп/КДРлп (LAEF) и соотношение УО/КСО.

4. МНП не может использоваться в качестве единственного критерия для диагностики начальных форм ХСН на фоне ИБС, так как на ранних этапах развития ХСН его уровень часто не превышает нормальных значений (0,1 нг/мл). Уровень МНП при тяжелой ХСН на фоне ИБС достоверно превышает таковой при начальных стадиях её развития. При РБС нормальные значения МНП не свидетельствуют об отсутствии ХСН и не несут отрицательного прогностического значения. Высокий уровень МНП при РБС отмечается лишь в случаях терминальной ХСН.

5. При оценке взаимосвязи между клиническими симптомами ХСН и рядом ЭхоКГ-параметров, установлено, что при ишемической ХСН степень диастолической дисфункции ЛЖ, площадь ЛП и ИСс в наибольшей степени соответствовали выраженности клинических симптомов. Корреляция фракции выброса ЛЖ с клиническими проявлениями ХСН была менее существенной. Уровень МНП также достоверно коррелировал с тяжестью ХСН при ИБС за исключением её ранних этапов (ФК I). При ХСН на фоне РБС наибольшей степенью корреляции с клиническим статусом характеризовались: СДЛА, LAEF, площадь левого предсердия.

6. Наиболее значимыми факторами прогноза по нашим данным являются: в группе ИБС - интегральные диастолический и систолический индексы ремоделирования, систолический индекс сферичности, тип ДД ЛЖ; в группе РБС - выраженность лёгочной гипертензии, LAEF, площадь ЛП. При оценке пациентов в динамике было отмечено, что в группе ИБС ухудшение клинического состояния в немалой степени было связано с нарастанием диастолической дисфункции ЛЖ и лёгочной гипертензии. В группе РБС ухудшение клинического состояния коррелировало с увеличением площади левого предсердия, ухудшением диастолической функции ПЖ, нарастанием миокардиального стресса ЛЖ, а также с увеличением степени лёгочной гипертензии и митральной регургитации.

Практические рекомендации.

Для оценки выраженности ремоделирования сердца при ХСН ишемического генеза при эхокардиографическом исследовании целесообразно использование таких показателей как систолический и диастолический индексы сферичности ЛЖ, систолический миокардиальный стресс ЛЖ, интегральный систолический индекс ремоделирования ЛЖ, также необходимо обращать более пристальное внимание на показатели диастолической функции ЛЖ, включая время изоволюмического расслабления и время замедления раннего наполнения. У пациентов с митральными пороками сердца ревматической этиологии помимо традиционных показателей (градиенты давления, площадь митрального отверстия, степень митральной регургитации и лёгочной гипертензии) следует указывать площадь левого предсердия и его сократительную функцию (при синусовом ритме), фракцию выброса правого желудочка.

При использовании для диагностики ХСН уровня мозгового натрийуретического пептида необходимо дополнять его определение другими методами диагностики ХСН (ЭхоКГ), так как уровень МНП не всегда достоверно отражает тяжесть ХСН.

Учитывая полученные нами данные о существенной роли нарастания выраженности диастолической дисфункции ЛЖ и степени лёгочной гипертензии при прогрессировании ХСН у больных с ИБС необходимо уделять более пристальное внимание коррекции этих состояний при назначении лечения таким пациентам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Poscrebisheva А.S., Smurova U.V., Kazakovtseva T.A. Evaluation of neuroimmunoendocrine indicators independence on heart failure severity // Abstracts of 7-th John Humphrey advanced summer school in immunology - Moscow, 2005. - Vol. 45.

2. Поскребышева А.С., Шостак Н.А., Трофимов Е.С., Смурова Ю.В., Казаковцева Т.А. Оценка трехлетней выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью с учетом нейроиммунноэндокринных показателей // Тез. II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007»: Сборник трудов - Москва, 2007. - С.48.

3. Казаковцева Т.А. Шостак Н.А. Зависимость тяжести проявлений ХСН от параметров ремоделирования сердца при ИБС и РБС // Тез. II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007»: Сборник трудов - Москва, 2007. - С.48.

4. Поскребышева А.С., Смурова Ю.В., Казаковцева Т.А. Изменение уровня провоспалительных и противовоспалительных маркеров у больных хронической сердечной недостаточности различного генеза // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова - Спб, 2007 - №2(2) - С.164-165.

5. Казаковцева Т.А., Шостак Н.А. Эхокардиографические и лабораторные маркёры хронической сердечной недостаточности: возможно ли их использование при ревматических пороках сердца? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008;5:33-36.

6. Казаковцева Т.А. Шостак Н.А. Диагностическая ценность мозгового и предсердного натрийуретических пептидов при определении выраженности ХСН ишемического и неишемического генеза (стендовый доклад) // Тез. III конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2008»: Сборник трудов - Москва, 2008. - С.112.

7. Шостак Н.А., Новиков П.В., Казаковцева Т.А. Уровень концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией, интерстициальным поражением лёгочной ткани и лёгочной гипертензией // Тез. III конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2008»: Сборник трудов - Москва, 2008. - С.85.

Размещено на Allbest.ru