Сестринский процесс у пациентов с хирургическими заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Читинская государственная медицинская академия

Кафедра травматологии и ортопедии

Курсовая работа

Дисциплина «Сестринское дело в хирургии»

Тема: «Сестринский процесс у пациентов с хирургическими заболеваниями»

Выполнил

Студент группы: 351

Факультет ВСО

Баранова В.В.

Чита 2017 г.

Содержание

Введение

Глава I. Теоретическая часть. Актуальность проблемы заболеваемости геморроем на современном этапе

1.1 Определение, историческая справка, статистика и актуальность геморроя

1.2 Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

1.3 Этиология и патогенез геморроя

1.4 Классификация геморроя

1.5 Клинические проявления и осложнения геморроя

1.6 Методы диагностического обследования прямой кишки

1.7 Общие принципы лечения геморроя

1.7.1 Хирургическое лечение

1.7.2 Консервативное лечение

1.8 Сестринский процесс при уходе за пациентом с геморроем в периопертивном периоде

1.8.1 Сестринская помощь в предоперационном процессе

1.8.2 Организация сестринского процесса при уходе за пациентом с геморроем в послеоперационный период

1.9 Профилактика геморроя

1.10 Реабилитация пациента после геморроидэктомии

Глава II. Практическая часть. Организация сестринского процесса при уходе за пациентом с геморроем

2.1 Курация пациента с документированием сестринского процесса

2.2 Исследование особенности сестринской помощи пациентам с геморроем в предоперационном процессе

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

На сегодняшний день геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Вертикальное положение тела, особенности диеты, сидячий труд и адинамия - основные факторы, влияющие на широкое распространение данного заболевания.

У большинства сложилось ложное представление о геморрое как о неприличном или даже постыдном заболевании. Но среди причин его возникновения в современной медицине не известно ни одной, которая бы, каким либо образом оскорбляла, унижала или задевала самые интимные стороны жизни пациента. Как почти все болезни, геморрой не различает пола, расы, национальности, социального статуса и других особенностей человека.

За врачебной помощью обращаются от 10 до 60% пациентов с этим заболеванием. Многие больные в течение длительного времени занимаются самолечением и обращаются за помощью только при развитии различных осложнений, с которыми самостоятельно они справиться не могут.

По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, геморрой в структуре болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения занимает первое место. Удельный вес его среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

В России распространённость данного заболевания достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения. С 2013 по 2015 гг. из 100 тыс. населения Забайкальского края, геморрой диагностирован у 278 - 300 человек, в том числе у подростков в возрасте 15-17 лет у 21-37 человек ежегодно.

Актуальность проблемы связана не только с высокой заболеваемостью геморроем, но и определённой неудовлетворённостью хирургов результатами хирургического лечения этого заболевания, которая обусловлена болевым синдромом в послеоперационном периоде, возможными, и порой серьёзными, послеоперационными осложнениями.

Геморрой, не только создаёт дискомфорт и снижает качество жизни, но ещё и грозит серьёзными осложнениями. Консервативные методы лечения дают лишь временный эффект, малоинвазивные - часто приводят к рецидивам, радикальные - имеют длительный, болезненный период восстановления. Поэтому, профилактика геморроя и его осложнений и рецидивов, представляет важную задачу. Ведь в 89 % случаев геморроем страдает трудоспособное население. Большая роль в профилактике осложнений послеоперационного периода принадлежит специалистам сестринских служб. Именно от организации сестринского ухода зависит порою исход заболевания.

В связи с этим не последнюю роль в лечении, уходе и профилактике после операционных осложнений у пациентов с геморроем принадлежит специалистам среднего звена, которые должны обеспечить своевременную подготовку ко всем необходимым обследованиям, а также осуществлять необходимый уход. После выписки обучить принципам правильного питания, профилактики гиподинамии, а также основным принципам гигиенического ухода, что позволяет минимизировать риск возникновения рецидива. Именно этими компетенциями должна обладать медицинская сестра.

Всё сказанное выше определило выбор темы исследования.

Цель курсовой работы: Углубление знаний по организации ухода за пациентами с геморроем в периоперативном процессе.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ литературных источников, посвященных данной теме;

2. Изучить особенности медикаментозного лечения геморроя;

3. Рассмотреть особенности сестринского ухода;

4. Провести курацию пациента;

5. Заполнить документацию сестринского процесса в соответствии с методическими рекомендациями;

6. Провести анализ качества сестринской помощи для данного пациента;

7. Разработать методические рекомендации для пациентов по профилактике рецидива.

8. Провести анкетирование.

Объект исследования: Сестринский процесс при геморроидальной болезни.

Предмет исследования: Планирование сестринского ухода в периоперативном процессе у пациентов с геморроем.

Методы исследования:

1. Теоретический анализ литературных источников.

2. Анализ статистических данных.

3. Сравнение.

4. Анкетирование.

5. Интервьюирование.

6. Наблюдение.

7. Изучение документов.

База исследования: Отделение колопроктологии в ГУЗ «ККБ».

геморрой сестринский кишка заболевание

Глава 1. Актуальность проблемы заболеваемости геморроем на современном этапе

1.1 Определение, историческая справка, статистика, и актуальность геморроя

Геморрой - заболевание, возникающее в результате нарушения кровообращения в сосудах геморроидальных сплетений нижнего отдела прямой кишки, что сопровождается варикозным расширением и тромбозом вен и часто осложняется кровотечением. Название заболевания «геморрой» происходит от греческого слова haimorrhoe - «кровотечение». На самом деле кровоточивость при геморрое наблюдается чаще всего уже в запущенной форме заболевания, на поздних стадиях его развития. Сам же патологический процесс возникает в связи с варикозным расширением геморроидальных вен толстой кишки.

Геморроидальные (кавернозные) вены представляют собой довольно крупные сосуды, которые окольцовывают прямую кишку и образуют так называемые узлы. Наряду с мышцами анального сфинктера геморроидальные узлы участвуют в процессе опорожнения кишечника и удержании каловых масс в полости кишки. Различают два вида узлов -- внутренние узлы и наружные геморроидальные узлы. Первые расположены в глубине прямой кишки, а вторые образуют кольцо непосредственно перед анальным отверстием.

Геморрой - патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением. По данным различных авторов, этим заболеванием страдают до 10-15% взрослого населения. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 35-40%.

Поскольку геморрой является весьма распространенным современным заболеванием, то возникает резонный вопрос: а знали ли об этом недуге наши предки, или эта проблема возникла совсем недавно? По всей видимости, геморрой сопутствовал человечеству с незапамятных времен. Учение о геморрое насчитывает многие тысячелетия. Как только человек поднялся над природой, начал заниматься ремесленничеством, вести малоподвижный образ жизни, готовить пищу, употреблять алкоголь он сразу приобрел множество так называемых болезней цивилизации, к которым не без оснований можно отнести и геморрой.

В переводе с греческого слово «геморрой» означает кровотечение, и оно является основным симптомом данного заболевания. Геморрой - это одна из самых древних болезней человека. Еще за 2 тысячи лет до нашей эры, в Египте, геморрой был известен и выделен как отдельная болезнь. Врачи того времени даже пытались оперировать больных геморроем, удаляя геморроидальные узлы, которые выпадали из заднего прохода. Симптомы этого заболевания упоминаются в работах Гиппократа, который писал о том, что геморрой связан с частыми запорами, с тем, что люди, употребляющие много крепких напитков и острой пищи, больше подвержены этому заболеванию.

Лишь в XVIII веке были обнаружены кавернозные образования в дистальной части прямой кишки. Механизмы же патогенеза геморроя были изучены гораздо позже, через сто лет, большой вклад в это внесли известные русские хирурги Н.В. Склифосовский, А.В. Старков, П.А. Бутковский и А.Н. Рыжих.

В 30-х годах XX века для лечения геморроя Миллиганом и Морганом была предложена операция - геморроидэктомия. Различные ее модификации применяют и в настоящее время.

Но, к сожалению, многие методы лечения, применяемые сегодня, не дают желаемого результата, поскольку главным образом, медикаментозное лечение - устраняет боль и приостанавливает развитие патологического процесса, чего не недостаточно.

Известно, что частота встречаемости геморроя напрямую зависит от уровня достижений технического прогресса и комфорта как главных причин снижения двигательной активности человека и употребления в пищу рафинированных продуктов, обедненных в первую очередь растительными волокнами, а также злоупотреблением алкоголя.

Всегда вызывают интерес исторические сведения о том или ином заболевании, так как они весьма познавательны. Описания, оставленные лекарями прошлого, нередко открывают причины и закономерности развития болезни, ее изменчивости во времени и особенности течения у разных народов. В то же время из-за недостатка знаний, господства предрассудков и ложных представлений и, наконец, изменения значений слов и понятий, некогда обозначавших тот или иной болезненный процесс, данные о различных заболеваниях нередко противоречивы. В отличие от многих современных заболеваний геморрой давнее "приобретение" человечества. Упоминания о геморрое можно найти в трудах многих античных врачей - Гиппократа, Галена и других. Описание симптомов этой болезни встречается и у знаменитых арабских медиков. Врачи прошлого подробно и основательно описывали их: кровотечения из заднего прохода и боли в нижней части прямой кишки, совпадающие по времени со стулом. Совершенно справедливо отмечалась связь геморроя с запорами, злоупотреблением спиртными напитками и острой пищей. Для лечения использовали слабительные средства, смягчающие мази, свечи разного состава, диету. При тяжелом течении заболевания иногда применялись даже хирургические операции с перевязкой и иссечением геморроидальных узлов. Как это ни удивительно, история хирургического лечения геморроя насчитывает более четырех тысяч лет и свидетельствует о высоком уровне развития медицины в некоторых цивилизациях прошлого, например Древнем Египте и Вавилоне.

Однако, несмотря на достижения медицины, решение проблем эффективного лечения геморроя было невозможно без детального изучения природы заболевания, его причин и механизмов развития. Только в последние десятилетия, благодаря работам замечательных ученых в области анатомии, физиологии и патологии прямой кишки, разработке совершенно новых лекарственных препаратов и методов хирургического лечения, пациенты получили возможность избавиться от этого мучительного недуга. [1; 12с.100-103].

Геморрой довольно распространенное заболевание. Главная проблема недуга - снижение качества жизни пациентов.

Знания актуальности и статистических данных мотивирует медсестру к более внимательному отношению к пациентам, страдающих геморроидальной болезнью.

1.2 Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

Прямая кишка расположена в полости малого таза, на его задней стенке, впереди крестца, позади матки у женщин и мочевого пузыря у мужчин и открывается в области промежности задним проходом. Длина ее составляет 14-18см.

У прямой кишки выделяют три отдела: в тазовой части, которая располагается над тазовым дном, находится надампулярный и ампулярный отдел, в области промежности под тазовой диафрагмой - промежностный или анальный отдел. Анальный канал длинной 2,5-4 с м. 80% заболеваний прямой кишки локализуется в этой области.

Прямая кишка имеет слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку. Слизистая оболочка имеет продольные складки, которые в ампулярном отделе подвижны, а в анальном отделе фиксированы. Подслизистый слой ампулярного отдела рыхлый, хорошо выражен, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки прямой кишки через задний проход наружу. Мышечная оболочка имеет особенность - круговой мышечный слой хорошо развит и в нижней части кишки, формирует внутренний (гладкомышечный) сфинктер, который раскрывается рефлекторно при наполнении ампулы прямой кишки. Наружный сфинктер сформирован поперечнополосатыми мышечными волокнами, относится к мышцам промежности, и находятся под контролем сознания человека.

Задний проход - заключительная часть ЖКТ, расположен в промежности в дне диафрагмы таза между ягодичными мышцами. Задний проход окружен внутренним и наружным сфинктерами, которые удерживают кал и газы в прямой кишке.

Над внутренним сфинктером под слизистой оболочкой располагается внутреннее геморроидальное сплетение (сосудисто-кавернозное образование), которое имеет артерио-венозные анастомозы, поэтому при расширении и разрыве геморроидальных узлов изливается алаякровь, часто разбрызгивающаяся по унитазу.

Для удобства описания патологических процессов области заднего прохода, промежность человека, лежащего на гинекологическом кресле, рассматривается, как циферблат часов, в центре которого находится задний проход, а мнимая стрелка указывает место анатомического образования или патологического процесса. Так предстательная железа находится на "12 часах", а копчик на "6 часах" по циферблату. Внутреннее геморроидальное сплетение имеет вид 3-х подушечек, которые расположены на 3,7,11 "часах" по циферблату.

Наружные геморроидальные узлы - мелкие подкожные вены, располагаются вблизи наружного сфинктера в подкожной клетчатке.

Прямая кишка кровоснабжается пятью артериями, ветвями нижней брыжеечной и подвздошных артерий. Кровь от прямой кишки собирается в два коллектора: воротную и нижнюю полуювены. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы паховых областей, таза и брюшной полости.

Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика. Наиболее важным в практическом отношении, например проведении клизм, ректороманоскопии, колоноскопии, представляются два изгиба в сагиттальной и во фронтальной плоскости.

Ось заднепроходного канала направлена к пупку в противоположность оси прямой кишки, направленной к мысу крестца. [2, с. 56-60; 9, с 70-78.]. Медицинская сестра должна знать краткую суть АФО прямой кишки, чтобы понимать механизм развития симптомов геморроя, осложнений. Знания об изгибах прямой кишки в различных плоскостях помогут медсестре понять технологию введении в прямую кишку газоотводной трубки, наконечника клизмы.

1.3 Этиология и патогенез геморроя

Существует целый ряд теорий развития геморроя. Согласно одной из них, в основе его развития лежит патология кавернозных образований подслизистой основы переходной зоны прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза, поэтому наличие кавернозных телец объяснимо у людей всех возрастов. Причиной развития геморроя является врожденная недостаточность венозной системы. Нарушение оттока крови происходит по венозным стволам, проходящим через сфинктер заднего прохода. Так же имеет место наследственный фактор. А также существует группа риска, т.е. группа людей, подверженных данному заболеванию. Это, прежде всего люди, страдающие хроническим запором, занимающиеся тяжелым физическим трудом, лица «сидящих» профессий.

Важное значение в развитии геморроя имеет нарушенное соотношение между притоком и оттоком крови из кавернозных тел.

Такие факторы как беременность и роды, ожирение, чрезмерное злоупотребление алкоголем и кофе, хроническая диарея, сидячий, малоподвижный образ жизни, натуживание при дефекации, курение, подъем тяжестей, длительный кашель приводят к повышению внутрибрюшного давления и застою крови в малом тазу.

Геморрой представляет собой расширение кавернозных вен подслизистого слоя прямой кишки. Наружный геморрой возникает за счет расширения кавернозных вен под кожей анальной области, внутренний - вен анального канала.

При наружном геморрое геморроидальные сплетения расположены дистальнее зубчатой линии, в анальном канале, выстланном анодермой. Она вместе с прилежащей кожей иннервируется соматическими сенсорными нервами, которые обладают ноцицепцией (физиологической способностью воспринимать и передавать боль), что и является причиной выраженной боли в области заднего прохода при обострении наружного геморроя и вмешательствах в этой зоне. При внутреннем геморрое узлы расположены проксимальнее зубчатой линии анального канала, под слизистой оболочкой, которая иннервируется вегетативными нервами и относительно нечувствительна к боли. Все это и объясняет безболевое течение внутреннего геморроя [3, с 90-103; 11, с 59-65].

Основная причина геморроя врожденная патология венозной системы. Провоцирующими факторами болезни является образ жизни, организация труда, питание, которые ведут к нарушению венозного оттока крови с области таза.

Медицинская сестра должна учитывать провоцирующие факторы геморроя, чтобы грамотно организовать профилактическую работу.

1.4 Классификация геморроя

По течению заболевания геморрой делится на хронический и острый. Различают также четыре стадии хронического геморроя по Генри-Свошу:

По этиологии:

1) врожденный (или наследственный);

2) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

1) наружный геморрой (подкожный);

2) внутренний геморрой (подслизистый);

3) комбинированный.

По клиническому течению:

1) острый;

2) хронический.

Выделяют 4 стадии хронического геморроя:

I стадия проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают.

II стадия - геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.

III стадия - геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.

IV стадия - геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления.

Кроме того, выделяют три степени тяжести острого геморроя:

I степень - наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.

II степень - характерны выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании прямой кишки, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.

III степень - вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация при этом резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина. При отсутствии лечения может наступить некроз узлов [4, с 30-38; 12, с 20-23].

Нелеченый геморрой прогрессирует, ухудшая качество жизни пациента. Поэтому пациент с первыми признаками геморроидальной болезни должен обратиться за медицинской помощью. После диагностики геморроя, пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении и принимать лечение ежегодно.

Медицинская сестра должна мотивировать население о своевременном обращении за медицинской помощью при любом недуге.

1.5 Клинические проявления и осложнения геморроя

Одним из первых симптомов является анальный зуд. Кровотечение, как правило, появляется позднее. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. В последующем пациенты жалуются, как правило, выпадение или выпячивание из ануса плотного, болезненного узла (при тромбозе), наличие в стуле алой крови (при кровотечении)- от мелких капель и прожилок до обильных кровотечений. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством дискомфорта, распирания или даже боли в области заднего прохода, анальным зудом - последний, нередко предшествует эпизодам кровотечений. Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема обильной острой пищи, что обусловлено застоем крови в области малого таза.

Наиболее характерным симптомом геморроя являются периодические ректальные кровотечения, которые различаются по продолжительности, характеру и цвету. Как правило, выделение алой крови происходит во время дефекации или сразу после нее. Гораздо реже выделение крови из заднего прохода происходит между дефекациями.

Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса.

Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Наблюдается прямая зависимость между стадией заболевания и частотой выпадения геморроидальных узлов. Если на начальных стадиях геморроидальные узлы самостоятельно вправляются в анальный канал, то на поздних - для вправления узлов требуется ручное вправление или происходит их постоянное выпадение из анального канала.

Болевой синдром не является характерным признаком для хронического геморроя. Тем не менее, при возникновении боли необходимо определить ее тип, выяснить, является ли она острой или хронической и как проявляется ее интенсивность при опорожнении прямой кишки. Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Боли после дефекации при геморрое более характерны для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Таким образом, если главной жалобой пациента является болевой синдром, следует искать ее другие причины.

Дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, являются более характерными признаками для поздних стадий заболевания.

Анальный зуд при геморрое обычно связан с выпадением узлов и попаданием слизи на кожу, в результате чего развивается мацерация кожных покровов перианальной области. В то же время в этой области может развиться контактный дерматит в результате применения анальных свечей или мазей, содержащих раздражающие компоненты.

Перианальный отек наиболее характерен для острого геморроя и достаточно редко встречается при хроническом течении. Отек иногда сопровождается чувством дискомфорта, которое пациенты чаще принимают за чувство тяжести в промежности и заднем проходе и желание опорожнить кишечник. В хронической фазе перианальный отек связан с частым выпадением геморроидальных узлов и сопровождается другими симптомами, в частности выделением слизи и кровотечением.

Патологические выделения из прямой кишки в виде слизи многие считают одним из характерных признаков геморроя. Однако практически у всех пациентов с патологическими выделениями из анального канала отмечаются сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки.

Острый тромбоз геморроидальных узлов - может быть осложнением хронического течения геморроя, либо первичным процессом, с которого пациент отмечает начало болезни. Острому тромбозу внутренних геморроидальных узлов часто способствует спазм анального сфинктера, возникающий как следствие болевого раздражения тканей анального канала. За счет спазма анального сфинктера происходит нарушение кровообращения в выпавших внутренних узлах. Это ведет к застою крови в геморроидальных узлах, увеличению узлов с невозможностью их вправления в анальный канал, развитию болевого синдрома и отека тканей. Заболевание начинается остро, обычно после натуживания. Болевой синдром носит выраженный, часто невыносимый характер. Возможно кровотечение из внутренних геморроидальных узлов. Диагноз очевиден, если имеются болезненные внутренние выпадающие геморроидальные узлы темно - вишневого цвета. Определяется тромбоз узла, который может быть весьма обширным. При этом даже возможен некроз слизистой оболочки с изъязвлением и кровотечением.

Парапроктит - гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Также является осложнением геморроя. При отсутствии лечения в течение нескольких дней нарастает температура, боли усиливаются, отмечаются задержка стула и мочи. [10; 3, с 30-36].

Медсестре необходимо знать, чем опасно данное заболевание, нужно располагать информацией о признаках и знать последствия геморроя. В доступной форме объяснить пациенту, что своевременно не начатое лечение с течением времени приводит к операционному избавлению от геморроя.

1.6 Методы диагностического обследования прямой кишки

Диагностика геморроя включает осмотр колопроктолога, а при необходимости и терапевта. По мере надобности проводят эндоскопическое, рентгенологические и морфологические исследования.

У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и др.).

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты. После сбора анамнестических данных и выявления сопутствующих заболеваний по показаниям обследуют дыхательную и сердечно-сосудистую системы, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые органы и др.

Любое неполное обследование проктологического больного ведёт к ошибочному диагнозу даже при таком, казалось бы, простом, заболевании, каким является геморрой.

Аноскопия дает возможность осматривать аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа. Подобное обследование обычно хорошо переносится пациентами.

Колоноскопия или ректороманоскопия не могут заменить осмотра проктолога, так как при подобных исследованиях можно пропустить заболевания анального канала. В то же время ректороманоскопия является обязательной диагностической манипуляцией, проводимой всем пациентам с геморроем.

Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию.

Важно знать и помнить, что симптомы, характерные для геморроя, могут являться проявлениями других, в том числе и гораздо более серьезных заболеваний [13, с 17-24, 32-36; 11 с, 52-56].

Основой успешного лечения является своевременная диагностика. Однако в силу деликатности и интимности данного заболевания, человек не спешит обращаться к врачу даже на начальной стадии, а предпочитает заниматься самолечением, в результате чего ему удается снять основные симптомы, а обращаются к врачу уже на поздних стадиях, когда самостоятельно решить проблему становиться не возможным.

Подготовка пациентов к диагностическому обследованию прямой кишки имеет свои особенности. Роль медицинской сестры в процессе диагностики огромна. Результативность обследования зависит от качества физической и психологической подготовки пациента.

1.7 Общие принципы лечения геморроя

1.7.1 Хирургическое лечение

На основании данных осмотра врач определяет возможность медикаментозного лечения заболевания. В запущенных случаях больному требуется хирургическая операция или удаление воспаленных геморроидальных узлов малоинвазимными методами. К таким относят лечение лазером, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, склерозирование геморроидальных вен, метод РРН или операция Лонго. Лечение геморроя очень хлопотное дело. Эта болезнь требует постоянного наблюдения у специалиста для того, чтобы в случае рецидива болезнь не развивалась. Только комплексный подход и тщательное следование рекомендациям врача помогут навсегда избавиться от этого заболевания и не доводить его до критической стадии.

Все методы лечения геморроя делятся на три группы: 1) консервативные; 2) инъекционные и 3) оперативные. В зависимости от локализации, величины геморроидальных узлов, наличия осложнений применяют тот или иной вид лечения.

1.7.2 Консервативное лечение

На начальных стадиях хронического геморроя и при остром течении заболевания чаще всего применяется консервативный метод лечения. Здесь работают препараты системного и местного действия. Первые используются в виде таблеток и капель, вторые -- в форме мазей и свечей. Местное лечение помогает остановить кровотечения, снять болевые ощущения и устранить воспалительные процессы. Однако до сих пор в медицинской практике не разработаны четкие алгоритмы выбора тех или иных препаратов от геморроя, и врачи, назначая лекарства, руководствуются своим клиническим опытом. Поэтому подобрать правильное лечение может только специалист. Не маловажную роль в лечении геморроя играет диета. Пациенту противопоказан прием острой, пряной пищи, употребление алкоголя. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки (овощи, фрукты, черный хлеб), что является профилактикой запоров. При упорных запорах, не поддающихся воздействию диеты, показаны слабительные клизмы. Необходимо также придерживаться гигиены, подмываться прохладной водой после каждого акта дефекации.

Из физиотерапевтических методов для лечения геморроя чаще всего рекомендуют применять прохладный восходящий душ и дарсонвализацию.

Лечение геморроя в зависимости от стадии заболевания.

У пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии, возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию. При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами геморроидэктомию. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения [8, с 201-210; 10].

Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики.

1.8 Сестринский процесс при уходе за пациентом с геморроем в периоперативном периоде

Сестринский процесс при уходе за пациентом включает в себя пять этапов.

Первый этап заключается в сестринском обследование пациента: сборе информации общего порядка, жалоб, истории заболевания и оценки жизненно - важных потребностей пациента, на основе этих данных рассчитывается коэффициент дефицита самоухода и моделируется требуемая система сестринской помощи.

На втором этапе выполняется сестринская диагностика в основе, которой лежит формулировка проблем пациента и постановление сестринских диагнозов на основе реальных приоритетных проблем пациента.

Третий этап включает в себя постановку целей и планирование сестринского ухода, который включает в себя план индивидуального сестринского ухода.

Четвертый и пятый этап заключается в выполнении плана сестринского ухода, его оценки и коррекции. Разработка памятки для пациента или его родственников по вопросам сохранения и поддержания здоровья.

Уход за пациентами хирургического профиля имеют особенности:

· Сестринская помощь в предоперативном процессе;

· Сестринская помощь в послеоперационном процессе [6].

1.8.1 Сестринская помощь в предоперационном процессе

Предоперационный период делится на диагностический период, во время которого уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, показание к операции, и период предоперационной подготовки. Длительность его зависит от характера заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системы.

Предоперационный период - это время от момента поступления больного в хирургическое отделение до начала производства операции.

Длительность его зависит от характера заболевания, тяжести предстоящей операции, срочности её, наличия сопутствующих заболеваний, от состояния оперируемого и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, а также нервно-психической подготовленности оперируемого.

Важным этапом хирургического лечения больного является предоперационная подготовка

Цель данного периода - свести до минимума риск предстоящей операции, предотвратить возможность развития послеоперационных осложнений и дать оценку анестезиологического риска.

Аноскопия - это такое обследование прямой кишки, которое проводится путем её осмотра с помощью аноскопа. Метод эффективен в качестве ранней диагностики геморроя. Аноскопия требует стандартной подготовки, которая проводится при любом обследовании прямой кишки. Предварительное очищение прямой кишки. Накануне обследования легкий ужин не позднее 19.00 часов. Утром и вечером перед обследованием используется очистительная клизма, перед обследованием необходимо провести гигиену заднего прохода.

Ректороманоскопия - осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью ректоскопа. За 2-3 дня до обследования назначается бесшлаковая диета, а также исключаются продукты вызывающие брожение. Вечером накануне исследования сделать 2 очистительные клизмы с интервалом в 1 час. Утром за 2 часа до обследования сделать очистительную клизму. За 30 минут до обследования вводится 1 мл 0,1% раствора атропина сульфат подкожно.

Колоноскопия - осмотр слизистой оболочки прямой кишки и нижних отделов толстого кишечника колоноскопом. За 2-3 дня до обследования назначается бесшлаковая диета, а также исключаются продукты вызывающие брожение. Накануне исследования не ужинать. Вечером 2 очистительные клизмы с интервалом 2 часа. Утром легкий завтрак. Повторить 2 очистительные клизмы не позднее, чем за 2 часа до следования с интервалом 30 минут.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстого кишечника с введением контрастного вещества в прямую кишку. За 2-3 дня до обследования назначается бесшлаковая диета, а также исключаются продукты вызывающие брожение. Накануне исследования легкий ужин не позднее 19.00 часов. Вечером 2 очистительные клизмы с интервалом 2 часа.

Сестринские вмешательства при подготовке пациента к геморроидэктомии.

Стандартный минимум обследования включает в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар), время свертывания крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, флюорография грудной клетки (давность не более 1 года), заключение стоматолога о санации ротовой полости, электрокардиография, осмотр терапевта, для женщин - осмотр гинеколога.

В задачи медсестры входит подготовка пациента к тому или иному виду анализа и дополнительное наблюдение за его состоянием.

Если выявляется какое-нибудь сопутствующее заболевание, проводится дополнительное обследование с целью точной постановки диагноза.

Подготовительный этап осуществляется совместными усилиями врача и сестры. Он проводится с учетом ориентации на отдельные органы и системы организма.

Нервная система. Нервную систему хирургических больных значительно травмируют боль и нарушение сна, борьба с которыми при помощи различных медикаментозных средств очень важна в предоперационный период.

Важно помнить, что «психологическая премедикация» наряду с фармакологическими средствами, способствующими стабилизации психического состояния пациента, способствуют уменьшению числа послеоперационных осложнений и облегчают анестезию во время операции.

Сердечно-сосудистая и кроветворная система требуют повышенного внимания. Если деятельность сердечно-сосудистой системы нарушена, назначают мероприятия по ее улучшению. Больным с острой анемией делают переливания крови перед, во время и после операции.

Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного правильному дыханию (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливанию, чтобы предупредить задержку секрета и застоя в дыхательных путях. С этой же целью накануне операции иногда ставят банки.

Желудочно-кишечный тракт. При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку, ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханьем попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может привести к асфиксии - закупорке воздухоносных путей, которая может привести к гибели пациента или тяжелейшему осложнению - аспирационной пневмонии.

Для профилактики аспирации сестра должна объяснить больному, чтобы в день плановой операции он с утра ничего не ел и не пил, а накануне съел не очень плотный ужин в 5 - 6 часов вечера.

Перед плановой операцией сестра делает больному вечером 2 очистительные клизмы с интервалом 2 часа. Повторить 2 очистительные клизмы не позднее, чем за 2 часа до следования с интервалом 30 минут.

Это делается, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла произвольная дефекация.

Непосредственно перед операцией нужно позаботиться об опорожнении больным мочевого пузыря. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно дать больному помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко.

Кожа. Накануне операции необходимо обеспечить предварительную подготовку операционного поля. Это мероприятие проводится как один из способов профилактики контактной инфекции. Вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванной, надеть чистое белье, кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это мероприятие необходимо, поскольку наличие волос рачительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию послеоперационных инфекционных осложнений. Брить следует именно в день операции, а не раньше, так как в области образующихся при бритье мелких повреждений кожи может развиться инфекция. При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются бритьем волосяного покрова только в зоне операции.

Психологическая подготовка пациента к операции.

При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Сестра проверяет, подписано ли согласие на операцию пациентом. При экстренной операции согласие могут дать родственники.

Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной может бояться очень многого: самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход операции и ее последствия.

В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх.

Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу и пр.

Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.

Качественная и грамотная подготовка пациента в диагностическом и лечебном процессах имеет огромное значение в уменьшении риска осложнений, что способствует скорейшему восстановлению здоровья и эмоциональному благополучию пациента [16].

1.8.2 Организация сестринского процесса при уходе за пациентом с геморроем в послеоперационный период

После операции восстановительный период после удаления геморроя практически (в большинстве случаев) не отличается. Человек почти сразу может вернуться к привычной жизни.

Обычно если не возникает послеоперационных осложнений, боль при дефекации может беспокоить примерно 2-4 недели, в первые, несколько, дней пациенты жалуются на довольно сильную боль, на второй неделе после операции боль становится значительнее меньше.

Если боль продолжает быть интенсивной и на второй неделе после операции удаления геморроидальных узлов, это может сигнализировать о возникновении осложнений.

Послеоперационный период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза -ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 недели. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности.

Проблемы пациентов в послеоперационном периоде:

1. Пробуждение от наркоза при этом есть риск аспирации рвотными массами. Реализация плана сестринского вмешательства. Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину (если особенности операции не требуют другого положения) на кровать с низким изголовьем, а после наркоза - без подушки, укрывают.

2. Боль в области операционного доступа, есть риск развития болевого шока, рефлекторной задержки мочеотделения.

Реализация плана сестринского вмешательства. При сильных болях показаны инъекции наркотических анальгетиков (омнопона или промедола), которые производят только по назначению врача. После небольших по объему оперативных вмешательств на вторую ночь обычно уже не требуется введения наркотических средств. Больному дают только снотворное. После тяжелых операций анальгетические средства приходится применять дольше, но, как правило, не более 3 дней.

3. Задержка мочеиспускания. После операций на органах таза, промежности и прямой кишке часто наблюдается задержка мочи, обусловленная парезом мочевого пузыря или спазмом его сфинктера либо просто непривычностью мочеиспускания в положении лежа. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

4. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме. Продолжительность периода, в течение которого больному не разрешают пить воду и принимать пищу зависит от характера операции. Недостаток жидкости возмещают капельными внутривенными вливаниями растворов хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивают количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. После операции на прямой кишке на 2-й день больному можно дать слабый мясной бульон, жидкий кисель, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки. На 3-й день бульон можно заменить супом-пюре из риса, овсянки и др., дать яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари; на 4-й - к этому добавляют молотое вареное мясо, творог, простоквашу. С 5-го дня переходят на высококалорийную щадящую диету, включающую мясные и молочные супы, супы-пюре из овощей, паровые мясные котлеты, отварную рыбу, протертые каши с маслом. После операции по поводу геморроя до 5 дня (т. е. до очистки кишечника слабительным) больного кормят только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные блюда. На следующий день, если нет особых противопоказаний, назначают щадящую, но достаточную в количественном отношении пищу.

5. Риск шоковых состояний. При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко всем его жалобам, уметь правильно оценить состояние и поведение больного, особенности его дыхания и пульса, следить за правильным положением больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья. О всех тревожных изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу.

6. Риск послеоперационных кровотечений. Рана после операций с наложением первичных швов и асептической повязки почти не требует ухода. По окончании операции поверх повязки кладут пузырь со льдом (давление и холод предупреждают образование гематомы). При обильном промокании повязки кровью необходимо срочно вызвать врача. При заживлении раны первичным натяжением швы снимают на 7-10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой.

Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее главным образом после операций по поводу геморроя. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача.

7. Риск инфицирования. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, парапроктит. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг ануса, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, следует сообщить врачу. Медсестра должна следить за состоянием послеоперационного шва, обеспечить соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.

Особенности ведения пациента после операции по удалению геморроидальных узлов. Желательно, чтобы в течение первых 2 суток после геморроидэктомии вообще не было дефекации, поэтому больному лучше поголодать.

Наружной раны у пациента после геморроидэктомии может и не быть. Если удалялись наружные узлы, тогда накладывается повязка Т-образная на промежность. Иногда пациента ведут в послеоперационном периоде без повязок - открытый метод лечения ран. В области переанальной и промежности довольно много инфекции и чаще это кишечная микрофлора. Поэтому повязки лучше применять с раствором хлорофилипта, мазью левомеколь. При открытом ведении раны, лучше припудривать рану сульфаниламидными препаратами, которые хорошо справляются с кишечной микрофлорой (фталазол и др.).

Врач может назначить сидячие ванны больному перед перевязкой с марганцово-кислым калием. Раствор марганцовки наливают в таз температура 36-40 град., пациент садится в таз на 15-20 минут, подтирается пеленкой и идет на перевязку [6; 3 с 48-54].

Грамотная организация сестринской помощи пациентам в диагностическом и лечебном процессах имеет огромное значение в скорейшем восстановлении здоровья.

1.9 Профилактика геморроя

Соблюдение профилактических мероприятий является обязательным для всех, даже здоровых людей. Профилактику заболевания нельзя заменить постановкой свечи от геморроя либо мазевой аппликацией. Даже после проведения малоинвазивного, либо хирургического лечения актуальность мер профилактики не снижается. Они должны стать частью образа жизни пациента, сопутствовать всему периоду основного лечения: консервативному либо оперативному. Профилактика повысит эффективность проводимого лечения и стойкость ремиссии.

В основе профилактики геморроя лежит исключение факторов, провоцирующих заболевание. Здоровый образ жизни в целом и режим питания в частности, достаточная активность и умеренная физическая нагрузка помогут предотвратить развитие деликатной проблемы. Малоподвижный образ жизни способствует застою крови и формированию геморроидальных узлов. При необходимости подолгу сидеть через каждый час минут на 5 делайте перерывы. В это время можно выполнить легкие упражнения либо просто походить. Рекомендуется заменить мягкие сидения стульев более жесткими.

При возможности поездку на машине либо общественном транспорте заменить пешей прогулкой. Больше времени выделять на занятия плаванием, гимнастикой. Нежелательно автомобилистам находиться за рулем свыше 3-х часов. Во время перерывов выходить из кабины и выполнять упражнения для мышц аноректальной области и ягодиц.

Ходьба пешком, физическая активность, регулярные занятия спортом способствуют повышению тонуса вен и помогают предотвратить развитие геморроя.

Необходимо обратить внимание на особенности питания, результатом которого бывает нормальный стул, запор либо диарея. Если преобладают запоры - одна из первостепенных причин развития геморроя, то потребуется коррекция диеты. Обогатите рацион растительной пищей, кисломолочными продуктами.

Питаться необходимо по режиму небольшими порциями, но часто - до 5 - 6 раз в день. Соблюдать достаточный питьевой режим: 1,5 - 2 л жидкости в сутки. Отдать предпочтение минеральной воде: она усиливает моторную функцию кишечника. Необходимо отказаться от чрезмерного употребления алкоголя, острых, соленых и пряных блюд. Сведите к минимуму употребление алкоголя и острой пищи. Это может спровоцировать раздражение в перианальной области и открытие кровотечения или же его усиление.

Необходимо вырабатывать привычку одномоментной дефекации. Не засиживайтесь в туалете, лучше через какое-то время повторите попытку оправиться.

Желательно приучить организм к опорожнению кишечника в утренние часы, лучше после завтрака: сработает гастрокишечный рефлекс. Нельзя подавлять позывы к акту дефекации. После каждой дефекации необходимо поддерживать и соблюдать гигиену перианальной области. Для этой цели лучше всего подходит подмывание прохладной водой, использование влажных гигиенических салфеток для интимной гигиены, использование мягких сортов туалетной бумаги (в большинстве случаев - многослойной). Пользоваться обычной туалетной бумагой каждый день не рекомендуется, так как она может вызывать раздражения и способствует развитию геморроя.

Необходимо избегать злоупотребления слабительных средств. Они не устраняют причину запоров, а оказывают кратковременное действие.

Старайтесь как можно чаще принимать сидячие ванны. Это поможет наладить циркуляцию крови, а также будет способствовать поддержанию анальной области в чистоте.

Необходимо избегать тяжелого физического труда, чрезмерных нагрузок в тренажерном зале.

Комплекс профилактических мероприятий включает в себя упражнения для восстановления кровообращения в органах малого таза. Эти упражнения не требуют специальной подготовки, их можно выполнять непосредственно на рабочем месте.

Также крайне важно не переохлаждаться. Это может спровоцировать нарушение кровообращения в органах малого таза, и, как следствие, стать причиной развития геморроя.

Профилактические меры помогут сократить количество обострений заболевания и достичь длительной ремиссии [17].

1.10 Реабилитация пациента после геморроидэктомии, профилактика рецидива геморроя

...