Пункционная биопсия трансплантированной почки в интерпретации ее дисфункции и выборе тактики лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Пункционная биопсия трансплантированной почки в интерпретации ее дисфункции и выборе тактики лечения

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

14.00.15 - патологическая анатомия

доктора медицинских наук

Тырин Владимир Владимирович

Москва 2006

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Росздрава.

Научные консультанты:

- академик РАН и РАМН Валерий Иванович Шумаков

- доктор медицинских наук, профессор Игорь Михайлович Ильинский

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Михаил Михайлович КААБАК

- доктор медицинских наук, профессор Валентин Сергеевич Жданов

- доктор медицинских наук, профессор Нина Андреевна Онищенко

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится .... 2006 г. в 15 ч. на заседании Диссертационного Совета (Д.208.055.01) при ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава, по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава.

Автореферат диссертации разослан ……………… ........ 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время имеются определенные успехи в области трансплантации почки. Это связано с совершенствованием и стандартизацией методов хирургических операций, диагностики и лечения различных осложнений, но в первую очередь определяется внедрением в клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин, АТГ, АТГАМ, моноклональные антитела, симулект, зенапакс и др.) и, соответственно, совершенствованием протоколов иммуносупрессивной терапии (Э.М. Балакирев, 1990; Я.Г. Мойсюк, 1992; Я.Г. Мойсюк с соавт., 1999; А.В. Подшивалин с соавт., 1998; П.Я. Филипцев, 1989; В.И. Шумаков, 1999; P.P. Luke, M.L. Jordan, 2001). Вместе с тем существует большое количество факторов, влияющих на выживаемость больных и работоспособность трансплантатов после пересадки почки. Поэтому остается большой риск развития дисфункции трансплантатов, обусловленной различными осложнениями, которые могут быть как в ранние, так и в поздние сроки после операции (H.U. Meier-Kriesche et al., 2002). пункционный биопсия трансплантированный почка

Многочисленные осложнения в аллотрансплантированных почках, имеющих различные этиологию и патогенез, клинически могут проявляться однотипно снижением или прекращением функции трансплантата. Наиболее точная дифференциальная диагностика патологии аллотрансплантированных почек может быть осуществлена только морфологическими методами исследования.

В настоящее время уже можно говорить о клинической трансплантационной морфологии - сравнительно молодой медицинской дисциплине, которая возникла и развивается параллельно с клинической трансплантацией органов. Не вызывает сомнения тот факт, что при наличии разнообразных клинико-лабораторных методов исследования только гистологическая картина трансплантата, наличие или отсутствие тех или иных структурных изменений позволяет объективно диагностировать патологию, контролировать эффективность терапии и, в определенной мере, прогнозировать функциональное состояние органа. Расширение диагностических возможностей, а также углубление научных знаний об этиологии, патогенезе и морфогенезе различных видов осложнений в трансплантированных органах, становится возможным при сочетании обычных гистологических методов с гистохимическими, гистоэнзимологическими, иммуноморфологическими, электронномикроскопическими и морфометрическими методами исследования (В.И. Шумаков с соавт., 1999).

Первоначальное накопление знаний о патологии аллотрансплантированных почек, если не принимать во внимание экспериментальные работы, происходило на основании аутопсийных исследований, а также при исследовании операционного материала, получаемого при трансплантатэктомии.

Морфологическое исследование секционного и операционного материалов позволило выявить многие теоретические вопросы адаптации аллогенной почки в организме реципиента, проследить процессы регенерации и перестройки эпителиоцитов, компенсаторную гипертрофию клубочков со структурными изменениями юкстагломерулярного аппарата (Б.В. Петровский с соавт., 1969; В.И. Шумаков с соавт., 1975, 1976, 1982, 1995, 1998; В.Н. Блюмкин и А.Е. Иванов, 1983; С.Л. Ордуян и В.Н. Блюмкин, 1976). Ретроспективный клинико - морфологический анализ оказал существенное влияние на углубление клинического понимания патологии аллотрансплантированных почек, на дифференциальную диагностику, лечение и прогнозирование исходов (И.М. Ильинский с соавт., 1978; Н.А. Томилина, 1987; Н.А. Томилина с соавт., 2000, 2003; Е.С. Столяревич, 2003).

Совершенно очевидно, что при исследовании секционного и операционного материалов патолог имеет дело с финальными стадиями патологических процессов, приведшими к необратимым изменениям в органе. Результаты морфологического исследования трансплантатов лишь post factum подтверждают или отвергают клинический диагноз, что снижает их клиническую значимость.

Патолог не влияет на стратегию и тактику лечебного процесса, не имеет возможности прогнозировать функциональные резервы трансплантированной почки. Кроме того, отсутствует возможность изучения морфологии различных стадий патологического процесса.

Кардинально иные перспективы открываются при исследовании биопсийного материала трансплантированной почки. В нефрологии для диагностики патологии собственных почек метод чрескожной пункционной биопсии стал применяться в начале 50-десятых годов 20-ого столетия, и позволил разработать четкую клинико-морфологическую классификацию нефритов (В.В. Серов с соавт., 1983; В.А. Варшавский и М.А. Пальцев, 1986; В.А. Варшавский с соавт., 1999; H.U. Zollinger, M.J. Mihatsch, 1978), а также вторичных поражений почек при различных заболеваниях (Б.И. Шулутко, 1987).

Вместе с тем, в клинической трансплантологии этот метод не сразу завоевал достойное место, хотя технически пункция трансплантатов значительно проще, чем собственных почек. Анатомическое расположение трансплантата в подвздошной области делает его более доступным для пальпации по сравнению с собственными почками. Быстрому широкому распространению метода мешало опасение хирургов возможных осложнений, в частности, кровотечения из места пункции с риском для жизни больного при промедлении с хирургическим вмешательством с целью гемостаза. Поэтому во многих центрах, в том числе и в нашем институте, был период (80-ые годы прошлого столетия) использования в целях диагностики патологии трансплантированных почек цитологического исследования аспиратов, получаемых методом тонкоигольной аспирационной биопсии (И.М. Ильинский и Р.Л. Розенталь, 1990; А.Г. Танасий, 1998).

Открытая диагностическая биопсия почек в послеоперационном периоде проводится только в ситуациях, при которых требуется визуальная ревизия трансплантата с возможной хирургической коррекцией (подозрение на спонтанный разрыв почки, кровотечение в ложе трансплантата в связи с эрозией сосудов, лимфоцеле, абсцессы, пузырно-мочеточниковый свищ и др.).

По мере развития технических средств (разработка различных моделей пункционных игл; создание приспособлений для автоматической, а не мануальной пункции; осуществление пункции под контролем УЗИ) чрескожная пункционная биопсия трансплантированных почек получила более широкое распространение.

В настоящее время во всем мире используется транскутанная пункционная биопсия аллотрансплантированных почек. Эта процедура стала рутинным диагностическим методом. Более того, общепринятым считается, что клинический диагноз отторжения почки и, соответственно, выбор лечения не могут быть правомочны без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки. Для стандартизации подходов в оценке степени отторжения аллотрансплантированных почек под эгидой Международного общества нефрологов (ISN) была разработана классификация, принятая в августе 1991 года в Канаде и получившая название по названию города, в котором происходила работа комиссии - Banff. Эта классификация позднее неоднократно пересматривалась и дополнялась (Banff - 1997, 2001). Дифференциальная диагностика большинства дисфункций трансплантированной почки может быть осуществлена только на основании изучения морфологии пункционных биоптатов (Т.Н. Никоненко, 1998; Т. Тихомирова с соавт., 1998).

Использование стандартных подходов в оценке патологии трансплантированных почек актуально при анализе результатов работы различных медицинских центров. Особенно важна стандартная оценка патологии трансплантированных почек при проведении клинической апробации новых лекарственных препаратов одновременно во многих лечебных учреждениях различных стран мира. К великому сожалению метод пункционной биопсии пересаженной почки не находит широкого применения в практической работе отечественных центров трансплантации.

В ФГУ НИИТ и ИО Росздрава систематическое проведение пункционных биопсий в различные сроки поле трансплантации почки начали проводить с ноября 1992 года. К январю 2005 года осуществлено более 1 400 пункционных биопсий аллотрансплантированных почек. Настоящая диссертация обобщает результаты этих исследований, объем которых является наибольшим в России, чем определяется ее актуальность.

Цель исследования. Выявить морфологические особенности различных видов дисфункции трансплантированных почек и сопоставить их с клинико-лабораторными данными для определения лечебной тактики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1.Определить показания, сроки и кратность выполнения пункционной биопсии трансплантированной почки.

2. Проанализировать осложнения, связанные с проведением пункционной биопсии трансплантированной почки.

3. Изучить диагностические возможности и оценить клиническую значимость одночасовых биопсий.

4. Выявить морфологические критерии дифференциальной диагностики причин дисфункции трансплантата в раннем послеоперационном периоде (ишемические / реперфузионные повреждения, сверхострое и острое отторжение, нефротоксичность циклоспорина, инфекционные осложнения).

5. Оценить диагностические возможности пункционных биопсий при диагностике первично-нефункционирующих трансплантатов.

6. Выявить морфологические критерии дифференциальной диагностики различных причин хронической дисфункции трансплантированной почки.

7. Изучить диагностическую ценность иммуноморфологических методов исследования.

8. Разработать алгоритмы лечебной тактики, базирующиеся на результатах морфологического исследования биоптатов трансплантированной почки.

Научная новизна исследования. Впервые в России обобщены результаты многолетних исследований биоптатов аллотрансплантированных почек с использованием различных морфологических методов и проведен анализ на основании международной классификации Banff 97.

Показано, что пункционная биопсия аллотрансплантированных почек является относительно безопасным инвазивным методом исследования, который позволяет проводить дифференциальную диагностику большинства основных видов осложнений, развивающихся в трансплантате как в ранние, так и в поздние сроки после операции.

Нами установлено, что одночасовые биопсии аллотрансплантированных почек дают ценную информацию о предсуществующей патологии и возрастных изменениях донорских почек, но не могут служить для определения степени их ишемического повреждения и не дают возможность прогнозирования характера начальной функции (немедленная, отсроченная, первично нефункционирующая) трансплантата.

В результате работы выявлены и изучены морфологические критерии различных степеней ишемического / реперфузионного повреждения аллотрансплантированных почек, которые коррелируют с функциональными показателями и, в определенной степени, могут служить основанием для прогнозирования восстановления функции трансплантата и для выбора тактики лечения в раннем послеоперационном периоде.

Изучена динамика морфологических изменений в трансплантате при сверхостром отторжении и установлено, что достоверная диагностика этого осложнения возможна только в первые несколько суток после операции, а в дальнейшем возникают трудности в дифференциации с ишемическими и геморрагическими некрозами коры из-за тромбоза магистральных сосудов трансплантата.

На раннем этапе исследования определены критерии морфологических изменений при циклоспориновой нефротоксичности и влияние ее на исходы трансплантаций.

Впервые в России обобщены данные об использовании иммуногистохимических методов для выявления фиксации в тканях трансплантата иммуноглобулинов различных классов, компонентов комплемента и фибрина, кроме рекомендованных комиссией Banff трех гистологических методов (окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция или импрегнация срезов азотнокислым серебром и окраска по Массону). Это позволяет определять уровень гуморальных факторов острого и хронического отторжения.

В результате наших исследований впервые предложено выполнять посев биоптата трансплантата, в котором развивается картина интерстициального нефрита с инфильтрацией полинуклеарными лейкоцитами. Цель исследования - верификация возбудителя бактериальной инфекции. Ранее диагностика инфекционных поражений трансплантированной почки ограничивалась только посевом урины. Для диагностики вирусных инфекций необходимы иммуногистохимические методы с моноклональными антителами против соответствующих антигенов вирусов.

Нами предложены варианты иммуносупрессии и сопутствующего лечения, основанные на морфологических данных.

Практическая ценность исследования. Установлено, что выполнение одночасовых биопсий трансплантированных почек в клинико-морфологическом мониторинге обеспечивает точную диагностику патологии и дифференциацию возрастных изменений и предсуществующей патологии донорской почки.

Определена тактика ведения больных при различных степенях ишемического и реперфузионного повреждения, а также при подозрении на сверхострое отторжение трансплантированных почек.

Разработан алгоритм ведения больных при пограничных изменениях и при различных типах острого отторжения трансплантированной почки.

Доказана целесообразность временного или постоянного снижения дозы циклоспорина при выявлении в биоптатах признаков циклоспориновой нефротоксичности даже при нормальной его концентрации в крови.

Показана необходимость сопоставления данных допплерографии и динамической сцинтиграфии с результатами морфологического исследования биоптатов при ишемическом или геморрагическом некрозе трансплантата из-за тромбоза артерии и/или вены в воротах трансплантата.

Установлено, что абсолютно достоверно первично нефункционирующими трансплантатами являются те, в которых при гистологическом исследовании диагностировано сверхострое отторжение, острый кортикальный некроз, ишемический или геморрагический некроз трансплантата при тромбозе сосудов, ранние тяжелые типы острого отторжения (2b-3), при лечении которых в повторных пункционных биоптатах отсутствует тенденция к уменьшению степени патологических изменений.

Показано, что при 1-ой и 2-ой степени хронического отторжения и хронической нефропатии возможно частичное пролонгирование функции трансплантированной почки, а при 3-ей степени происходит быстрое развитие терминальной стадии почечной недостаточности, требующей ретрансплантации или перевода больного на программный гемодиализ.

Точность диагностики осложнений при использовании пункционной биопсии определяет обоснованность назначения дорогостоящих препаратов, и тем самым дает высокий экономический эффект при лечении больных после аллотрансплантации почки.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки ФГУ НИИТ и ИО Росздрава, в Московском нефрологическом центре на базе ГКБ № 52, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Республиканской детской клинической больнице, 7-ой городской больнице, 119 МСЧ, ГУ ГНЦ РАМН, в центрах трансплантации городов: Санкт-Петербурга, Уфы, Омска, Екатеринбурга, Якутска и др.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Научного общества трансплантологов г. Москвы и Московской области (1997 г.); на 3^rd international conference on new trendds in clinical and experimental immunosupression (Geneva. Switzerland. February 12, 1998); на XXXVII Congress of the European Renal Association (September 17. 2000.- Nice,France); на II Конференции РДО, Санкт - Петербург, 2001; на II Российском конгрессе по патофизиологии, февраль, 2002; на II Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам, октябрь, 2002; на нефрологической секции Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), февраль, 2005; на межлабораторной конференции в ФГУ НИИТ и ИО Росздрава, август 2006.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 26 в центральных рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные исследования), выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 202 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и 69 рисунками. Список литературы включает 81 названий на русском и 236 на иностранных языках.

Содержание работы

Материал исследования. Всего исследовано 1294 пункционных биоптатов аллотрансплантированных почечных больных, которые были оперированы в ФГУ Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Росздрава и 7-ой ГКБ г. Москвы за период с января 1993 по ноябрь 2005 годы.

Из этого количества 94 (7,2%) биоптата были не адекватны. В соответствии с рекомендациями международной классификации Banff- 97 к не адекватным биоптатам мы относили те образцы, в которых отсутствовал кортикальный слой или количество клубочков было менее семи. Кроме того, не адекватными считали биоптаты, если в материале отсутствовали артериальные ветви. Поэтому в исследование были включены только 1 200 адекватных пункционных биопсий аллотрансплантированных трупных почек, выполненных у 743 больных.

По клиническим данным терминальная стадия хронической почечной недостаточности развилась вследствие хронического гломерулонефрита у большинства пациентов, реже причиной хронической почечной недостаточности были такие заболевания, как поликистоз почек, хронический пиелонефрит, врожденная дисплазия почек и др. Количество пункционных биопсий, выполненных одному больному, было различным (табл. 1).

Таблица 1. Количество пункционных биопсий, выполненных одному больному

Средний возраст пациентов был 34 года (в пределах от 14 до 63 лет). Среди них было 452 мужчин и 291 женщина. Сроки между операцией и проведением пункционной биопсии представлены в таблице 2. Как видно из таблицы клиническая необходимость в проведении пункционных биопсий в первую неделю после трансплантации почки была не высокой, а затем на каждый выделенный временной промежуток приходится примерно одинаковое число исследований. При этом необходимо отметить, что более 50% выполненных биопсий приходится на срок первых трех месяцев. В этот период наиболее вероятно развитие острого отторжения трансплантата, возможно длительное разрешение острого канальцевого некроза, часто требуется коррекция дозы циклоспорина. Эти и другие причины определяют высокий риск возникновения дисфункции пересаженной почки.

Таблица 2. Количество пункционных биопсий, проведенных в различные сроки после трансплантации почки

Схемы иммуносупрессивной терапии. Более чем у двух третей пациентов (76,5%) применяли трехкомпонентную инициальную иммуносупрессию, а у остальных (23,5%) - четырехкомпонентную иммуносупрессию.

При немедленной функции трансплантированной почки трехкомпонентная схема состояла из циклоспорина (5-6 мг/кг веса пациента), преднизолона - 0,5 мг/кг веса, азатиоприна - 2 мг/кг веса. При отсроченной функции трансплантата циклоспорин назначали в дозе 4 мг/кг, преднизолон - в дозе 0,8 мг/кг веса с постепенным снижением до 0,5-0,6 мг/кг в течение 1-1,5 месяцев; азатиоприн - 2 мг/кг веса или селл - септ 2 гр в сутки. Терапевтическую концентрацию циклоспорина в цельной крови поддерживали в пределах 150-200 нг/мл.

Показанием для назначения четырехкомпонентной схемы было выполнение повторной трансплантации и/или наличие уровня предсуществующих цитотоксических антител в сыворотке крови реципиента выше 25%. Помимо перечисленных выше препаратов при четырехкомпонентной иммуносупрессии дополнительно назначали поликлональные (АТГ-Фрезениус) или моноклональные (ОКТ-3) антилимфоцитарные антитела.

При остром отторжении трансплантированной почки купирование криза осуществляли внутривенной пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 500-750 мг/сутки в течение 3-5 дней. Лечение повторных кризов проводилось также метилпреднизолоном, но его суммарная доза не превышала 5 г. Лечение стероидорезистентных кризов острого отторжения осуществляли поликлональными или моноклональными антилимфоцитарными антителами (АТГ-Фрезениус - в дозе 4-5 мг/кг массы тела пациента в течение 10-14 дней, ОКТ-3 - в дозе 5 мг/сутки в течение 7-10 дней).

Как правило, сверхострое отторжение почки развивается с первой же минуты после включения ее в кровоток, оперирующие хирурги еще до завершения операции констатируют нежизнеспособность почки. Она становится дряблой, цианотичной, пульсация сосудов отсутствует. Обычно такие трансплантаты немедленно удаляют. Поэтому патолог чаще сталкивается с диагностикой сверхострого отторжения при исследовании операционного материала - удаленной аллотрансплантированной почки. Гораздо реже, при низком титре предсуществующих антител, возможно отсроченное развитие сверхострого отторжения аллотрансплантированной почки, наступающее через 12-24 часа после операции. В этих случаях требуется дифференциальная диагностика между острым канальцевым некрозом и сверхострым отторжением. При обоих видах патологии имеет место некроз паренхимы почки, но при ишемическом повреждении отсутствует распространенный тромбоз микроциркуляторных путей.

Морфологическая характеристика острого отторжения.

Пограничные изменения. В классификации Banff выделяют так называемые пограничные изменения, которые не относят к острому отторжению. Если в поперечных срезах стенки канальцев имеется 0 - 4 лимфоидных клеток (t 1), то диагностируется не острое отторжение, а пограничные изменения.

Роль пограничных изменений до конца не выяснена. Одни авторы считают, что они предвещают развитие острого отторжения, и у таких пациентов профилактически следует проводить умеренную пульс-терапию стероидами.

Пограничные изменения были выявлены в 7 % биоптатах аллотрансплантированных почек, полученных в сроки от одной недели до одного года после операции. При наличии мононуклеарной инфильтрации интерстиция, но при отсутствии проникновения более четырех лимфоидных клеток в стенку на поперечный срез канальца кортикального слоя (t 1) и при отсутствии острых артериитов (v 0), ставили диагноз - пограничные изменения. Как правило, в этих случаях даже не проводили коррекции иммуносупрессивной терапии.

В 74 % наблюдений функция аллотрансплантированных почек восстановилась до нормы без каких-либо изменений в иммуносупрессивной терапии. У пациентов с нормальной функцией трансплантата в 45 % последующих пункционных биоптатах признаки пограничных изменений исчезали, в 37 % - интерстициальная инфильтрация была значительно менее выраженной. Тем не менее, у 18 % пациентов были диагностированы различные типы острого отторжения (1а- 2а) в последующих пункционных биоптатах.

Острое отторжение. Анализ нашего материала показал, что острое отторжение аллотрансплантированной почки - самое частое осложнение, приводящее к снижению функции трансплантата, и составляет 44,4 % всех исследованных биоптатов.

Опасность развития острого отторжения аллотрансплантированной почки зависит от сроков после операции. В первую неделю после операции острое отторжение развивалось достоверно реже (23,8 %), чем в более поздний (от 1 недели до 3 месяцев) период (61,5 % и 71,7 % при p<0,001), т.е. наибольший риск острого отторжения существует в ранний послеоперационный период, исключая первую послеоперационную неделю. Позднее наступает значительное снижение опасности развития острого отторжения: в сроки от трех месяцев до одного года (37,5 % при p<0,001), а в сроки более года еще большее снижение (14,5 %) по сравнению с предыдущим периодом (р<0,01).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острое отторжение интерстициального типа (по Banff 1a, 1b). По нашим данным, чаще всего встречается острое отторжение интерстициального типа (1a, b - 59 %). Если присутствует инфильтрация от 5 до 10 лимфоцитов на поперечный срез извитого канальца (средняя степень тубулита - t2) имеет место острое отторжение типа 1а. Если количество инфильтрирующих клеток превышает 10 и имеется повреждение базальной мембраны и разрушение стенки канальца, то речь идет о тяжелой степени тубулита (t3), что соответствует типу острого отторжения 1в.

Вместе с тем, результаты исследования показали, что частота развития различных типов острого отторжения варьирует в зависимости от сроков, прошедших после операции. Острое отторжение интерстициального типа (1a, b), как правило, развивается в ранние сроки после операции. Наибольший риск этого типа острого отторжения существует в первые три месяца после аллотрансплантации почки.

Интерстициальный тип (1 a, b) острого отторжения проявляется очаговой, диффузной или диффузно-очаговой инфильтрацией кортикального слоя аллотрансплантированной почки лимфоидными клетками. В инфильтратах преобладают малые лимфоциты и лимфобласты. Другие формы лейкоцитов, плазматические клетки и макрофаги встречаются в гораздо меньших количествах. Среди лимфоцитов количество Т-клеток может достигать 90%. Может увеличиваться количество эозинофильных лейкоцитов в периферической крови и в биоптате. Сохранение повышенного количества эозинофильных лейкоцитов в периферической крови и в аспирационном биоптате после проведения пульс-терапии кортикостероидами является плохим прогностическим признаком при остром отторжении.

При усилении острого отторжения аллотрансплантированной почки наблюдается тенденция к слиянию отдельных инфильтратов в более крупные образования. Кроме того, в интерстиции имеется и диффузная инфильтрация лимфоидными клетками. Дистрофические изменения эпителиальных клеток извитых канальцев имеют распространенный характер, увеличивается количество некротизированных эпителиальных клеток. Как правило, бывает отек интерстиция кортикального слоя трансплантата, интертубулярные сосуды эктазированы и полнокровны.

При остром отторжении типа 1 (a,b) развитие функциональной недостаточности трансплантата зависит от степени повреждения паренхиматозных структур почки, в первую очередь эпителия извитых канальцев. Клетки интерстициального инфильтрата, в основном, малые лимфоциты нарушают микроциркуляцию в интертубулярных сосудах, что влечет к дистрофическим изменениям эпителиальных клеток канальцев.

Кроме того, лимфоциты непосредственно повреждают стенку канальцев. Степень повреждения стенки канальцев зависит, во-первых, от интенсивности агрессии лимфоидными клетками интерстиция, а, во-вторых, от интенсивности инфильтрации непосредственно стенки канальцев кортикального слоя трансплантата (так называемых тубулитов). Выраженная инфильтрация стенки канальцев ведет к разрушению их базальной мембраны, глубоким дистрофическим и некротическим изменениям эпителиальных клеток. В конечном счете, происходит тубулорексис и тубулолизис.

При инфильтрации интерстиция лимфоидными клетками одним из факторов, способствующих снижению диуреза, является уменьшение кровотока через капилляры клубочков. Это связано с различными механизмами. Во-первых, интенсивная перигломерулярная инфильтрация лимфоидными клетками может приводить к механическому сдавливанию приносящих артериол клубочков и их ишемии, а во-вторых, одним из механизмов, ведущих к снижению показателя гломерулярной фильтрации во время острого отторжения, является сильная прегломерулярная вазоконстрикция. В-третьих, нарушение гломерулярной фильтрации при остром отторжении может быть связано с тромбозом приносящей артериолы и капилляров клубочков. Причем, в других клубочках могут быть явления повышения проницаемости стенки капилляров и выход белка в просвет капсулы.

Сосудистый тип острого отторжения (по Banff 97 - 2 a, b). При типах острого отторжения 2а и 2в имеется патология сосудов трансплантата. Иммунное клеточное воспаление поражает внутреннюю оболочку артерий. Различают легкую (v1), среднюю (v2) и тяжелую (v3) степень эндартериитов. Инфильтрация интерстиция мононуклеарными клетками может быть различной степени.

По нашим данным, сосудистый тип 2a, b встречается в 32 % от всех случаев острого отторжения. При повторных пересадках почки острое отторжение развивается достоверно чаще (р<0,02), чем при первичной трансплантации почки. Причем это происходит за счет увеличения частоты острого отторжения типа 2 (a,b).

В гистологических препаратах при остром отторжении сосудистого типа (2 a, b,) наблюдается набухание эндотелиальных клеток, их пролиферация, а также плазматическое пропитывание интимы. Встречается расслоение стенки артерии. Инфильтрация мононуклеарными клетками (малые лимфоциты, лимфобласты и плазматические клетки) интимы артерий является основным морфологическим проявлением сосудистого типа острого отторжения. Воспалительный процесс вызывает дистрофические изменения гладкомышечных клеток в средней оболочке артерий. На рисунках 26-29 представлены различные степени эндартериита при остром отторжении типа 2 a, b.

При сосудистом типе острого отторжения, также как и при интерстициальном типе, наблюдается повышение проницаемости стенок капилляров клубочков и появление фибрина в ультрафильтрате. Наряду с этим другие клубочки гипертрофированы, с неравномерным кровенаполнением капилляров.

Тяжелое острое отторжение (по Banff 97 - тип 3). По нашим данным, острое отторжение типа 3 встречается в 2 % от всех случаев острого отторжения. При этом типе отторжения наблюдается повышение проницаемости стенки микроциркуляторных путей, что ведет к очаговым геморрагиям и некрозам паренхимы и что свидетельствует о тяжести патологического процесса. Встречаются клубочки с фибриноидным некрозом стенки и тромбозом приносящей артериолы.В стенках артерий - фибриноидный некроз, инфильтрация лимфоцитами, моноцитами и нейтрофилами. Тромбоз артериол и артерий ведет к ишемическим инфарктам. Иногда встречается умеренная, очаговая пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток.

По нашим данным, частота развития острого отторжения при 2-3 степенях ишемического аллотрансплантированной почки несколько выше, чем при 1 степени. Однако эти различия статистически не значимы. Таким образом, ишемические и реперфузионные повреждения аллотрансплантированной почки достоверно не увеличивают риск развития острого отторжения.

При сочетании ишемического повреждения с острым кризом отторжения трансплантированной почки степень повреждения структур будет значительно более выраженными. Характерным является то, что при сочетанной патологии, в отличии чисто ишемического повреждения, капилляры клубочков могут быть не коллабированными, а, напротив, полнокровными с признаками повышения проницаемости их стенок.

Поздние кризы острого отторжения. Наши результаты исследования говорят о том, что острые кризы отторжения могут возникнуть в любые самые отдаленные сроки после трансплантации. Частота встречаемости поздних кризов острого отторжения, как правило, недооценивается, так как клинические признаки воспаления отсутствуют. Для исключения других причин дисфункции почки у этих больных необходимо проведение биопсии трансплантата.

Современная иммуносупрессивная терапия позволяет успешно купировать и поздние кризы острого отторжения у большинства пациентов. Однако сложность проблемы заключается в том, что у части больных клиническая манифестация недостаточности функции трансплантата, появляющаяся на пике острого криза, обусловлена преимущественно хронической патологией. Поэтому усиление базовой иммуносупрессивной терапии или проведение пульс-терапии ведет только к кратковременному улучшению функции, а затем происходит прогрессирование хронической почечной недостаточности, что вынуждает прибегать к ретрансплантации или переводу больного на программный гемодиализ. Факторами риска поздних кризов острого отторжения могут быть нарушения в приеме иммуносупрессивных препаратов, вирусные инфекции и другие причины.

Субклинические кризы острого отторжения представляют собой большую проблему при ведении больных после трансплантации почки. Острое отторжение аллотрансплантированных почек может протекать скрыто. Вместе с тем, опасность его развития особенно высока в раннем посттрансплантационном периоде. Поэтому мы считаем необходимым в первые 3-6 месяцев после пересадки почки проводить контрольные биопсии трансплантата даже при его удовлетворительной функции.

Иммуноморфологическая диагностика ишемического повреждения и острого отторжения. Альтерация структур трансплантата и, в первую очередь, эпителия канальцев сопровождалось иммунологическими процессами. Выявляемость иммуноглобулинов различных классов в пункционных биоптатах, полученных в ранний период после трансплантации, равнялась для IgG - 62,5% , IgM - 60,1% и IgA -29,0%. Чаще всего они выявлялись в области базальных мембран клубочков, несколько реже в стенке артерий. Значительно более редко иммуноглобулины встречались в базальных мембранах канальцев кортикального слоя аллотрансплантированной почки (табл. 3).

Таблица 3. Фиксированные иммуноглобулины G, M и А, а также C3 компонент комплемента и фибрин в пункционных биоптатах аллотрансплантированных почек (в процентах)

При ишемическом повреждении аллотрансплантированных почек чаще имело место отложение иммуноглобулинов классов G и M. Отмечено статистически значимое (p<0,05) более частое выявление иммуноглобулинов класса G по сравнению с иммуноглобулинами класса A.

При ишемическом повреждении в большинстве наблюдений (82 %) были найдены отложения С3 компонента комплемента в структурах микроциркуляторного русла аллотрансплантированной почки. Между частотой отложения С3 компонента комплемента и выявлением выпадения фибрина в микроциркуляторных структурах имеется высокая степень корреляции (P<0,01). Наличие в сосудистых стенках фибрина свидетельствует о повышении сосудистой проницаемости. Можно полагать, что отложение комплемента в сосудистой стенке является одним из важных факторов в нарушении сосудистой проницаемости. Следует подчеркнуть, что гистологическими методами повышение проницаемости сосудистых стенок в трансплантате определяется реже, чем при иммуноморфологическом методе выявления фибрина.

В патогенезе острого отторжения аллотрансплантированных почек значительную роль играют иммуноглобулины. При остром отторжении типа 1а - 1b иммуноглобулины класса G были выявлены на эндотелии сосудов и капилляров клубочков в 86,3% наблюдений. Их отложения имели линейный характер, а интенсивность свечения была от слабой (+) до выраженной (+++).При более тяжелых типах острого отторжения иммуноглобулины этого класса встречались достоверно реже (p<0.05) - в 61,5%.

Иммуноглобулины класса M на эндотелиальных клетках сосудов при остром отторжении типа 1a и 1b встречались статистически достоверно реже (p<0.05), чем иммуноглобулины класса G. Однако различия в частоте выявления иммуноглобулинов класса M при различных типах острого отторжения статистически не достоверны (p>0.05): интерстициальный тип (1a, 1b) -52.1%, сосудистый тип (2a, 2b) - 69,2%. Отложения иммуноглобулинов класса M часто имели гранулярный характер и интенсивность свечения была умеренной.