Пункционная биопсия трансплантированной почки в интерпретации ее дисфункции и выборе тактики лечения

Иммуноглобулины класса A встречались примерно с одинаковой частотой при интерстициальном и сосудистом типах острого отторжения (43,4% и 41,3% соответственно). Особенностью локализации иммуноглобулинов класса A было отсутствие их на базальных мембранах капилляров, а они присутствовали преимущественно в мезангии клубочков.

По нашим данным, частота фиксации С3 компонента комплемента при остром отторжении весьма высокая. Однако не было выявлено статистически значимых различий частоты отложения С3-компонента комплемента в зависимости от типа острого отторжения (p>0.05).

В структурах аллотрансплантированных почек мы часто встречали изолированную фиксациию С3 компонента комплемента. При этом отмечено три варианта такой изолированной фиксации С3 компонента комплемента: 1) в стенке капилляров клубочков, преимущественно на эндотелиальных клетках, но также и в области базальных мембран капилляров; 2) в стенках артерий разного калибра и артериолах, причем С3 локализовался преимущественно в мышечном слое, хотя его можно было обнаружить и в интиме, и в адвентиции сосудов; 3) в клетках эпителия канальцев (преимущественно у основания) и по тубулярным базальным мембранам.

Данный феномен наблюдался как в ранние, так и в поздние сроки после трансплантации почки (рис. 1). Статистический анализ показал отсутствие значимого различия частоты фиксации С3 компонента комплемента в структурах алллотрансплантированной почки в зависимости от сроков, прошедших после операции. Чаще всего изолированная фиксация С3 компонента комплемента наблюдалась в области канальцев кортикального слоя (35,7 %), реже в стенке сосудов трансплантата (17,2 %) и еще реже (5,5 %) в стенке капилляров клубочков (p<0,001).

Рис. 1. Фиксация С3 компонента комплемента в различных структурах аллотрансплантированной почки в ранние и поздние сроки после операции

Изолированная фиксация С3 компонента комплемента встречалась с различной частотой в зависимости от вида патологии аллотрансплантированных почек (табл. 4). Однако статистический анализ не выявил достоверности различия в большинстве групп, за исключением того, что при хроническом отторжении фиксация С3 компонента комплемента на эпителиальных клетках извитых канальцев происходила достоверно чаще, чем при ишемическом повреждении и хронической циклоспориновой нефротоксичности (p<0,05).

Таблица 4. Частота обнаружения изолированной фиксации С3 компонента комплемента в структурах аллотрансплантированной почки при различных видах патологии

Таким образом, при иммунофлуоресцентном исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек в различные сроки после операции выявлена изолированная фиксация (без связи с иммуноглобулинами) С3 компонента комплемента. При этом С3 компонент комплемента наблюдался наиболее часто в эпителии и базальных мембранах канальцев, реже в стенках артерий и артериол, и еще более редко в капиллярах клубочков. Проведенный статистический анализ не выявил различия в проявлении этого феномена у различных групп больных в зависимости от характера патологии и сроков после операции. Вероятно, ранние компоненты комплемента играют роль в усилении воспалительных реакций, нарушениях микроциркуляции и развитии отторжения аллотрансплантированных почек.

Статистический анализ не выявил различия частоты отложения иммуноглобулинов в зависимости от степени ишемического повреждения аллотрансплантированной почки и от наличия или отсутствия сочетания с острым отторжением (рис. 2). Не выявлено различий в частоте выявления иммуноглобулинов при остром отторжении в ранние сроки (до одного месяца после операции), когда она сочетается с ишемическими повреждениями, и при остром отторжении в более поздние (свыше одного месяца и до трех месяцев) сроки.

Рис. 2. Выявляемость фиксированных в тканях иммуноглобулинов (без учета класса) в зависимости от степени ишемического повреждения (ИП) и от сочетания с острым отторжением (ОО).

Таким образом, при исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек с применением гистологических и иммуноморфологических методов установлено, что ишемические и реперфузионные повреждения аллотрансплантированной почки не увеличивают риск развития острого отторжения. Поэтому при 2-3 степенях ишемического и реперфузионного повреждения аллотрансплантированной почки (отсроченная функция трансплантата) следует рекомендовать щадящую начальную иммуносупрессивную терапию, что будет способствовать ускорению регенераторных процессов в трансплантированной почке.

Гистологическая диагностика нефротоксичности циклоспорина. Для предупреждения развития циклоспориновой нефротоксичности важно поддерживать лечебную, но не токсическую концентрацию циклоспорина в крови пациентов после пересадки почки. Несомненно, важным является мониторинг концентрации циклоспорина в крови больных после трансплантации почки. Однако, по нашим наблюдениям, даже при нормальной или пониженной (менее 200нг/мл) концентрации циклоспорина в крови больных не исключено проявление нефротоксического действия препарата. Это связано с тем, что степень нефротоксичности циклоспорина находится в прямой зависимости от его концентрации в паренхиме кортикального слоя трансплантированной почки.

Постоянный мониторинг концентрации циклоспорина в крови не исключает его токсического воздействия на трансплантированную почку. Поэтому в дифференциальной диагностике циклоспориновой нефротоксичности с другими осложнениями важная роль принадлежит морфологическому исследованию пункционных биоптатов трансплантированной почки.

В связи с тем, что острая форма нефротоксического действия циклоспорина при своевременном снижении дозы или отмене циклоспорина обратима, для восстановления и сохранения функции трансплантата большое значение имеет ранняя диагностика этого осложнения. В наших наблюдениях снижение дозы циклоспорина приводило к исчезновению изометрической вакуолизации эпителия извитых канальцев и восстановлению функции почки. Мы не проводили отмены циклоспорина в ранние сроки после операции, так как при этом имеется высокий риск развития острых кризов отторжения.

Применение специальных методов окрашивания или электронной микроскопии позволяет выявить при острой циклоспориновой нефротоксичности появление в цитоплазме эпителиальных клеток канальцев гигантских митохондрий. Более непостоянное проявление острой нефротоксичности циклоспорина - артериолопатии и артериопатии, морфологическим эквивалентом которых является гиалиноз стенки артериол и мелких артерий. Эти патологические процессы также обратимы. При повторныхя биопсиях аллотрансплантированной почки через несколько месяцев после отмены или снижения дозы циклоспорина в большинстве случаев наблюдается полная регрессия признаков циклоспориновой токсичности.

По классификации Banff острая токсичность циклоспорина может проявляться и образованием микрокальцификатов, состоящих из фосфорных солей кальция. Однако известно, что такие кальцификаты могут быть и результатом нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической почечной недостаточности. Они часто встречались и в пункционных биоптатах аллотрансплантированных почек у больных, которые находились на иммуносупрессивной терапии без циклоспорина. Иногда токсичность циклоспорина может проявляться тромботической микроангиопатией.

Опасность развития острого нефротоксического повреждения аллотрансплантированной почки повышается при сочетании с ишемическим ее повреждением. Так, при немедленной функции трансплантата клинические и морфологические признаки нефротоксического действия циклоспорина были у 43,7% больных, а при отсроченной функции - у 55% больных.

По нашим данным, хроническая циклоспориновая нефротоксичность может развиться в сроки не ранее, чем через четыре месяца после трансплантации почки. Эта форма патологии, как и хроническое отторжение, клинически характеризуется медленным снижением функции трансплантата. Диагностика основана на исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки. Морфологически проявляется диффузным склерозом интерстиция кортикального слоя почки и атрофией нефронов. В отличие от хронического отторжения отсутствуют воспалительные инфильтраты с преобладанием плазматических клеток. Артериопатия, также как и при хроническом отторжении, может присутствовать, но менее выражена, отсутствует резкое сужение или облитерация просветов артерий. Снижение дозы циклоспорина может привести к регрессии циклоспориновой артериопатии и артериолопатии.

Вирусные и бактериальные инфекционные осложнения в трансплантированных почках. Инфекционные процессы в аллотрансплантированной почке чаще находятся в контексте с общими инфекционными осложнениями у этой категории больных, среди которых в доциклоспориновую эру наиболее важное значение имел сепсис. Входные ворота сепсиса у больных после пересадки почки были весьма разнообразны. Среди них важное место занимает сам трансплантат, инфекционное поражение которого может иметь характер предсуществующей патологии (например, пиелонефрит донорской почки), или быть связано с инфицированием донорской почки в процессе забора органов, консервации или в процессе самой операции трансплантации почки.

В материале пункционной биопсии определяется характер неспецифического или специфического (например, туберкулезного) воспаления, и также иногда удается определить бактериальную или грибковую флору. Вирусные включения в ряде случаев определяются при электронно-микроскопическом исследовании. Однако следует подчеркнуть, что результаты цитологического и гистологического исследования аллотрансплантированных почек при диагностике инфекционных осложнений должны быть сопоставлены с результатами бактериологического и вирусологического исследований.

При гистологическом исследовании пункционных биоптатов в интерстиции трансплантата при острых формах интерстициального нефрита имеется преимущественно инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Воспалительный процесс ведет к дистрофии эпителия канальцев. При массивной инфильтрации лейкоцитами происходит разрушение стенки канальцев. Некротизированные эпителиоциты и лейкоциты попадают в просвет канальцев, образуя лейкоцитарные цилиндры. Воспалительная инфильтрация располагается и перигломерулярно, вызывая явления острого гломерулита с образованием экссудата в просвете капсул и инфильтрацией мезангия единичными нейтрофильными лейкоцитами. Иногда при остром интерстициальном нефрите бывает фибриноидный некроз петель капилляров клубочков.

При хронических формах интерстициального нефрита трансплантата имеется очаговый нефросклероз, атрофия канальцев, появление гиалиновых цилиндров в их просвете ("щитовидная почка"), различной степени выраженности склероз гломерул. В интерстициальных инфильтратах наряду с нейтрофильными лейкоцитами присутствуют мононуклеарные клетки.

Таким образом, в современных условиях инфекционные осложнения, особенно заболевания вирусной природы, остаются актуальными у больных после пересадки почки и являются причиной дисфункции трансплантатов и даже гибели пациентов. Поэтому своевременная диагностика, включая гистологическое и иммуногистохимическое исследование пункционных биоптатов, а также профилактика и лечение противовирусными препаратами являются непременными условиями, улучшения результатов трансплантации почки.

Клинико-морфологические аспекты проблемы первично нефункционирующего трансплантата почки (ПНФТ). Проведен анализ результатов гистологического исследования пункционных биоптатов 69 трансплантатов, клинически расцененных как ПНФТ и удаленных у 61 пациента. Среди пациентов было 42 (60,9%) мужчины и 19 женщин (39,1%). Средний возраст составил 38,0 9,8 лет (17-60 лет). Среди исследуемых трансплантатов, ПНФТ, удаленные после первой трансплантации составили 42 (60,9%), после второй - 18 (26,1%), после третьей - 9 (13,0%).

В большинстве случаев морфологическая картина исследуемого материала характеризовалась сочетанием признаков, характерных для различных видов патологических процессов, приведших к ПНФТ. Преобладали иммунологические осложнения - 27 наблюдений (39,1%). Сверхострое и ускоренное отторжение выявлено в 9 трансплантированных почках, что составило 0,7% от 1216 трансплантаций. У одной больной сверхострое отторжение выявлено не только в первом, но и в двух последующих трансплантатах, а у другого пациента сверхострое отторжение было диагностировано при первой и второй трансплантациях.

Пограничные структурные изменения были диагностированы в двух ПНФТ (2,9%). Этот вид патологии по классификации Banff-97 не относится к разряду острого отторжения и рассматривается отдельно. При распространенной и выраженной мононуклеарной инфильтрации интерстиция (i 3), но при отсутствии проникновения более четырех лимфоидных клеток в стенку канальца кортикального слоя в его поперечном срезе (t 1) и при отсутствии острых артериитов (v 0), ставится диагноз - пограничные изменения, который не требует обязательной коррекции иммуносупрессивной терапии.

Острое отторжение на фоне ишемического/реперфузионного повреждения выявлено в 16 наблюдениях (23,2%). Примечательно, что в группе ПНФТ присутствовали различные типы острого отторжения по классификации Banff-97.

Принято считать, что острое отторжение интерстициального типа (1a и 1b), при котором отсутствуют морфологические признаки поражения стенки артерий (v 0), хорошо поддается пульс-терапии кортикостероидами. Тем не менее, среди ПНФТ было три почки с острым отторжением типа 1a и 1b (18,8%). Отсутствие восстановления функции этих трансплантатов можно объяснить сочетанием раннего развития острого отторжения интерстициального типа с ишемическим/реперфузионным повреждением. При гистологическом исследовании была обнаружена деструкция эпителия извитых канальцев и коллабирование клубочков.

Большая же часть наблюдений острого отторжения при ПНФТ относилась к типам 2a, 2b и 3 (81,2%), при которых в той или иной мере были поражены артерии трансплантированной почки. Острые эндартерииты при типе отторжения 2b были настолько выраженными, что приводили к полной или почти полной облитерации просвета артерий. В более мелких артериях наблюдались свежие тромбы. Все это приводило к резкому нарушению кровообращения в микроциркуляторных путях и, как следствие, к тяжелым дистрофическим и некротическим изменениям паренхимы почки с исходом в ПНФТ. Наиболее тяжелые артерииты с некротическими изменениями наблюдались при остром отторжении типа 3.

Изолированное ишемическое/реперфузионное повреждение было на втором по частоте месте в структуре ПНФТ. Различные степень и характер этой патологии диагностированы в 18 наблюдениях (26,1%).

В восьми ПНФТ была найдена наиболее тяжелая степень ишемического и реперфузионного повреждения - острый кортикальный некроз. У одной из больных ПНФТ был удален через 1 месяц после трансплантации в связи с явлениями интоксикации. В четырех пункционных биоптатах, выполненных до трансплантатэктомии наблюдалась картина тяжелого ишемического повреждения, вплоть до острого канальцевого некроза, в сочетании с острой циклоспориновой нефротоксичностью.

Тромбозы сосудов были диагностированы в 13 ПНФТ (18,8%). В 11 наблюдениях был выявлен тромбоз артерии с развитием тотального ишемического некроза всех отделов трансплантированной почки. При проведении PAS-реакции некротизированные ткани оставались неокрашенными, PAS-позитивными оказались базальные мембраны капилляров клубочков и базальные мембраны канальцев. При окраске гематоксилином и эозином местами определялась умеренно выраженная перигломерулярная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. При тромбозе основного ствола почечной артерии в мозговом веществе также выявлялся тотальный ишемический некроз тканей. Иногда среди некротических тканей наблюдались очаги кровоизлияний.

Гистологическое исследование ПНФТ выявило инфекционную патологию в восьми наблюдениях (11,6%). В пяти наблюдениях (7,3%) был выявлен острый интерстициальный нефрит, при котором отсутствовало воспаление в области мочевыводящих путей трансплантата. Гистологически определялись отек интерстиция кортикального слоя, диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Мононуклеарная инфильтрация была незначительной. При остром интерстициальном нефрите трансплантата явления острого гломерулита были слабо выражены, только в мезангии некоторых клубочков были видны полинуклеарные лейкоциты. Несмотря на отсутствие абсцедирования, в просвете канальцев встречались гнойные цилиндры.

У трех пациентов (4,3%) был диагностирован острый гнойный пиелонефрит.

Таким образом, анализ результатов морфологических исследований подтверждает клинические данные о многофакторности в этиологии ПНФТ (рис. 3). Главными видами патологии, приводящими к ПНФТ, являются ишемическое повреждение, сверхострое и острое отторжение, а также инфекционные осложнения.

Рис. 3. Этиология первично-нефункционирующих трансплантированных почек.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что пункционная биопсия является важнейшим методом диагностики, позволяющим не только установить или подтвердить фактическую нежизнеспособность трансплантированной почки, но и своевременно определить характер патологического процесса, ведущего к развитию ПНФТ. Безусловным и определяющим абсолютную бесперспективность восстановления функции трансплантата является обнаружение кортикального некроза.

Таким образом, широкое применение пункционной биопсии трансплантата в раннем послеоперационном периоде позволяет наиболее достоверно выявлять различные виды дисфункции трансплантата с определением лечебной тактики. Предлагаемый нами алгоритм представлен на рис.4

Рис. 4 Алгоритм выполнения пункционной биопсии трансплантированной почки

Возможности морфологической дифференциации различных типов хронической нефропатии. В настоящее время представляется возможным выделение хронической циклоспориновой нефропатии, хронической вирусной нефропатии, хронической нефропатии при артериальной гипертензии, хроническая нефропатия атеросклеротического генеза и, собственно, хронической трансплантационной нефропатии, этиология и патогенез которой остается неизвестным.

Хроническая циклоспориновая нефропатия. Клинико-морфологические проявления хронической циклоспориновой нефропатии появляются в сроки не ранее, чем через четыре месяца после трансплантации почки. Эта форма патологии, как и хроническое отторжение, клинически характеризуется медленным снижением функции трансплантата. Диагностика основана на исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки. Морфологически проявляется диффузным склерозом интерстиция кортикального слоя почки и атрофией нефронов. В отличие от хронического отторжения отсутствуют воспалительные инфильтраты с преобладанием плазматических клеток. Артериопатия, также как и при хроническом отторжении, может присутствовать, но менее выражена, отсутствует резкое сужение или облитерация просветов артерий. Отмечается гиалиноз артериол и капилляров клубочков, иногда встречаются тромбы в артерях небольшого калибра. Снижение дозы циклоспорина может привести к регрессии циклоспориновой артериопатии и артериолопатии.

Однако хроническое нефротоксическое действие циклоспорина клинически долгое время может не проявляться, а при появлении признаков функциональной недостаточности почки при исследовании пункционных биоптатов гистологическими методами уже обнаруживается полосчатый склероз интерстиция и атрофия канальцев.

Хроническая трансплантационная нефропатия. Степень хронической трансплантационной нефропатии аллотрансплантата является прогностическим фактором дальнейшего выживания трансплантата независимо от серологического уровня креатинина. Фиброз интерстиция (ci), атрофия канальцев (ct) и хроническая артериопатия (cv) являются основными гистологическими признаками хронической трансплантационной нефропатии. Неспецифическое утолщение стенки артерий частично зависит от начального их состояния и не имеет прогностического влияния в поздней стадии. Основной морфологический критерий - тубулоинтерстициальное ремоделирование - склероз интерстиция и атрофия канальцев, которые являются основным фактором прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии.

Хроническое отторжение. По нашим данным, одной из основных причин, лимитирующих длительность функционирования аллотрансплантированных почек, является хроническое отторжение. Клинически оно проявляется медленно прогрессирующим ухудшением функции трансплантата, которое может возникнуть уже во второй половине первого года после пересадки почки или же проявиться спустя много лет после операции. Интервал между началом ухудшения функции и возвратом хронической почечной недостаточности также колеблется в весьма широких пределах: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагностика хронического отторжения основана исключительно на морфологическом исследовании биоптатов аллотрансплантированных почек. Это имеет определенное практическое значение для клиники, так как от степени выраженности хронического отторжения зависит время между началом нарушения функции трансплантата и возвратом хронической почечной недостаточности.

По классификации Banff 97 хроническое отторжение морфологически характеризуется атрофией канальцев, склерозом интерстиция, продуктивным эндартериитом. Кроме того, встречается хроническая трансплантационная гломерулопатия. В зависимости от выраженности этих изменений различают три степени хронического отторжения: первая (легкая), вторая (умеренная) и третья (выраженная). Хроническое отторжение может сочетаться с острыми кризами отторжения трансплантированной почки.

Деструкция и фиброз тканей при хроническом отторжении трансплантата является результатом как прямого аллоиммунного цитотоксического повреждения, так и ишемии вследствие фибропролиферативного эндартериита. Для него наиболее характерными морфологическими изменениями являются структурная перестройка артериальной стенки, проявляющаяся пролиферацией гладкомышечных клеток в средней оболочке, миграцией их во внутреннюю оболочку с последующей пролиферацией соединительной ткани, что ведет к уменьшению сечения просветов артерий. В фиброзной ткани могут присутствовать макрофаги с пенистой цитоплазмой и лимфоциты. В гладкомышечной оболочке также могут быть очаги фиброза как результат предшествующего некроза. Кроме того, наблюдается утолщение и очаговая деструкция внутренней эластической мембраны артерий. Поскольку фиброзное утолщение интимы с фрагментацией эластической мембраны носит очаговый характер, они не всегда встречаются в пункционных биоптатах.

Определяется также различная степень склеротического поражения клубочков почки. Нарушение кровообращения при хроническом отторжении, в конечном счете, ведет к развитию диффузно-очагового нефросклероза. В зонах склероза при хроническом отторжении определяется различная степень очаговой инфильтрации мононуклеарами, среди которых большое количество пиронинофильных клеток, соответствующих по морфологии плазмобластам и плазматическим клеткам. Инфильтраты могут располагаться и паравазально. Наличие плазматических клеток является плохим прогностическим признаком.

Гломерулопатия гистологически характеризуется сужением просвета капилляров и утолщение их стенок с образованием двойного контура базальных мембран, расширением субэндотелиального пространства, умеренным расширением мезангиального матрикса и интерпозицией мезангия. Местами под эндотелием формируется тонкая мембрана, сходная с lamina densa.

Хроническое отторжение и хроническая нефропатия трансплантата имеют сходную клиническую картину, но различные гистологические проявления. Хроническое отторжение характеризуется наличием аллоантигенопосредованных (трансплантационная артериопатия и трансплантационная гломерулопатия). Хроническая нефропатия трансплантата характеризуется неспецифическими фиброзными изменениями.

Если имеется атрофия канальцев, склероз интерстиция и интимы артерий, но отсутствуют разрывы эластических мембран и воспалительная инфильтрация в стенке артерий, то, в соответствии с классификацией Banff 97, имеет место не хроническое отторжение, а хроническая нефропатия.

Однако трудность дифференциальной диагностики заключается в том, что хроническое отторжение и различные типы хронической нефропатии могут протекать параллельно у одного и того же больного, требуя проведения тщательного клинико-морфологического анализа.

Гломерулонефрит трансплантата. В собственных исследованиях гломерулонефрит трансплантата был выявлен в 7.4% исследованных пункционных биоптатах. Клинико-морфологические проявления гломерулонефрита у 3.1 % пациентов появились в ранние сроки после операции (первые два месяца после операции). В пункционных биоптатах, полученных в сроки, превышающие год после операции, гломерулонефрит был выявлен 22.2 % больных.

В поздние сроки после операции по данным нашего исследования пункционных биоптатов в трансплантированных почках более часто встречается фибропластический гломерулонефрит (4.6%), который, как правило, имел диффузный характер, с различной степенью склероза всех клубочков, вплоть до гиалиноза отдельных гломерул. Иммуногистохимически при фибропластическом гломерулонефрите не постоянно определяются грубые депозиты IgG и С3-компонента комплемента.

Патология клубочков трансплантированной почки может иметь характер возвратной патологии или представлять собой развитие заболеваний de novo. Точная идентификация заболеваний клубочков в трансплантированных почках как возвратной патологии возможна лишь при наличии морфологических данных, подтверждающих аналогичную патологию в собственных почках реципиента. Более того, только широкое использование пункционных биопсий в диагностике заболеваний почки может обеспечить точность эпидемиологических исследований хронического гломерулонефрита.

Выводы

1. Пункционная биопсия аллотрансплантированных почек является безопасным, малоинвазивным, наиболее информативным методом дифференциальной диагностики патологии, определяющим дисфункцию трансплантата. Ее выполнение может быть осуществлено как в интраоперационном периоде, так и в последующем по протоколу или при возникновении клинических показаний. Серьезные осложнения пункционной биопсии - кровотечения (встречается крайне редко - не более 0,5 % наблюдений), а ее информативность составляет 92,8 %.

2. Одночасовая биопсия обеспечивает оценку возрастных изменений и предсуществующей патологии донорских почек, но не позволяет достоверно прогнозировать начальную функцию трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде. Исходные морфологические данные являются предиктором степени восстановления функции трансплантата в отдаленном периоде и сроков продолжительности его жизни.

3. Диагностическая пункционная биопсия абсолютно показана при отсроченной функции трансплантата на 4 - 5 сутки, а также для определения этиологии дисфункции, развившейся в различные сроки послеоперационного периода (при исключении экстраренальных причин клиническими и инструментальными методами: УЗИ, радиоизотопные исследования). Повторные биопсии могут выполняться неоднократно с целью мониторинга состояния трансплантата и эффективности проводимого лечения.

4. Исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде позволяет дифференцировать ишемические / реперфузионные повреждения, сверхострое отторжение, острое отторжение, острую нефротоксичность циклоспорина и интерстициальный нефрит. Степень ишемического и реперфузионного повреждения аллотрансплантированной почки коррелирует с функцией трансплантата: при легкой степени - немедленная функция, возможна полиурия в течение первой недели после операции; при средней степени - отсроченная функция трансплантата; при тяжелой степени - как правило, первично нефункционирующий трансплантат.

5. Тип острого отторжения по классификации Banff 97, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения в соответствии с разработанным алгоритмом. В раннем постоперационном периоде на фоне трехкомпонентной иммуносупрессии [циклоспорин, селлсепт (азатиоприн), преднизолон] острое отторжение типа 1а,в наблюдается в 59 % ; 2а, в - в 32%; 3 тип - в 2 %, пограничные изменения - в 7 % биоптатов.

6. Морфологическим субстратом первично нефункционирующего трансплантата может являться сверхострое (13 % ) или острое отторжение (23, 2 %), тяжелая степень ишемического/ реперфузионного повреждения (20,3 %), тромбоз сосудов ( ишемический или геморрагический некроз) (24,6 %), инфекционное поражение (11,6 %) и другие осложнения (7,3%). Необратимость патологии является показанием к нефрэктомии или ургентной ретрансплантации.

7. Помимо традиционных гистологических методов (окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция или импрегнация срезов азотнокислым серебром и окраска по Массону), которые рекомендованы комиссией Banff, для более точной диагностики целесообразно использовать иммуногистохимические методы выявления фиксации в тканях трансплантата иммуноглобулинов различных классов, компонентов комплемента (с3, с4d) и фибрина, что позволяет оценить уровень гуморальных факторов острого и хронического отторжения, а также выбрать соответствующую тактику лечения с обязательным включением препаратов антилимфоцитарных антител и плазмафереза.

8. Наиболее характерным морфологическим признаком острой токсичности циклоспорина является изометрическая вакуолизация цитоплазмы эпителия канальцев трансплантата. Поддержание терапевтического уровня концентрации препарата в крови (150-200 нг/мл) не исключает его нефротоксического действия, развития острого отторжения, а также их сочетания.

9. В позднем послеоперационном периоде исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек дифференцирует такие осложнения как: хроническое отторжение, хроническую трансплантационную нефропатию, а также различные виды возвратной или de novo патологии. Инфильтрация плазматическими клетками зон склероза трансплантата при хронической нефропатии свидетельствует о хроническом отторжении. При 1 - ой и 2-ой степени хронического отторжения и хронической нефропатии другой этиологии возможно пролонгирование функции трансплантата посредством модификации иммуносупрессии.

10. Диагностика патологии по данным исследования пункционных биоптатов не только улучшает результаты лечения, но также имеет экономический эффект, позволяя рационально подходить к выбору режима иммуносупрессии, в частности, индивидуализировано назначать дорогостоящие препараты (моно-, поликлональные антитела и др.)

Практические рекомендации

1. Рекомендуется более широко проводить одночасовые биопсии аллотрансплантированных почек в клинико-морфологическом мониторинге для: 1) дифференциации степени предсуществующего возрастного нефросклероза и его доли в нефросклерозе в поздние сроки после операции в результате хронической нефропатии; 2) дифференциации предсуществующего от возвратного или de novo гломерулонефрита в последующих биоптатах.

2. При средней и тяжелой степени ишемического и реперфузионного повреждения рекомендуется щадящая иммуносупрессивная терапия, особенно это касается дозировки циклоспорина. При остром канальцевом некрозе, при отсутствии признаков регенерации в последующих биоптатах и при превышении двух месяцев после операции следует отменить иммуносупрессивную терапию и произвести трансплантатэктомию с одномоментной или отсроченной ретрансплантацией.

3. При клинической картине ускоренного отторжения рекомендуется проведение ранней диагностической пункционной биопсии аллотрансплантированной почки для своевременного проведения трансплантатэктомии с одномоментной или отсроченной ретрансплантацией.

4. У больных с пограничными изменениями в аллотрансплантированной почке при отсутствии улучшения функциональных показателей, а тем более при их ухудшении рекомендуется проведение последующей биопсии не позднее недельного срока, так как возможно развитие острого отторжения. Точная диагностика типа острого отторжения по схеме Banff имеет принципиальное значение в выборе схемы лечения. Интерстициальный тип острого отторжения (1a,b), как правило, хорошо купируется кортикостероидной терапией. Поэтому при этом типе отторжения целесообразно проведение трехдневной пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг/сутки.

5. При сосудистом типе отторжения (2a,b - 3) в схему терапию необходимо дополнительно включать поликлональные и/или моноклональные антитела в сочетании с плазмаферезом. Острое отторжение типа 3 в условиях современной иммуносупрессивной терапии встречается редко. Оценка эффективности его лечения требует проведения контрольных пункционных биопсий. В случае отсутствия положительной динамики в морфологической картине следует ставить вопрос об удалении трансплантата.

6. В связи с наличием у части пациентов субклинических форм острого отторжения следует в плановом порядке проводить пункционную биопсию трансплантированной почки при выписке пациента из стационара и через один год после операции. В связи с тем, что риск развития острого отторжения аллотрансплантированной почки наибольший в первые три месяца после операции и у части больных она протекает в субклинической форме, считаем необходимым проведение плановых пункционных биопсий трансплантатов даже при их удовлетворительной функции в раннем постоперационном периоде.

7. У больных с сочетанной патологией трансплантата (ишемическое повреждение и острый криз отторжения) рекомендуется снижение дозы циклоспорина (для ускорения процессов регенерации) с усилением базовой иммуносупрессивной терапии и одновременным назначением пульс-терапии кортикостероидами или поликлональными антителами.

8. Острая нефротоксичность циклоспорина является обратимой патологией. Точность ее диагностики определяется не концентрацией циклоспорина в крови пациента, а данными гистологического исследования пункционных биоптатов. Поэтому при подтвержденном гистологическом диагнозе острой нефротоксичности циклоспорина рекомендуется снижение дозы циклоспорина до 4 мг/кг с одновременным увеличением дозы кортикостероидов до 0,8 мг/сутки, что, в большинстве случаев, обеспечивает восстановление функции пересаженной почки в более короткие сроки.

9. При наличии тотального ишемического некроза тканей трансплантата в биопсийном материале необходимо дифференцировать острый кортикальный некроз и ишемический инфаркт почки с помощью допплерографии и сцинтиграфии. При тотальном отсутствии признаков кровотока в коре трансплантата имеет место острый кортикальный некроз, при котором показана трансплантатэктомия. В случае очагового нарушения кровотока в кортикальном слое диагностируется ишемический инфаркт почки с, возможно, благоприятным исходом.

10. При геморрагическом некрозе кортикального слоя трансплантата, обнаруженным в биоптате на ранних сроках после пересадки почки, следует провести дифференциацию между сверхострым отторжением и тромбозом вен трансплантата.

11. Для обоснованного назначения дорогостоящих препаратов и тем самым достижения высокого экономического эффекта при лечении больных после трансплантации почки рекомендуется более широко применять пункционную биопсию пересаженной почки, которая обеспечивает точность диагностики осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Актуальные вопросы трансплантации почки в условиях применения циклоспорина А//Проблемы транспланталогии и искусственных органов. Юбилейный сб. научных трудов НИИТиИО МЗиМП РФ.- Москва.- 1994.- С. 62-72. (соавт. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Петрова Г.Н., Котенко О.Н., Шулепова Н.Ю., Ким И.Г., Илжанов М.И., Арутюнян С.М.).

2. Виды патологии аллотрансплантированных трупных почек в позднем послеоперационном периоде по данным исследования пункционных биоптатов//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000.- N 1.- C. 11-14. (Шумаков В.И., Малов И.П., Ильинский И.М., Белецкая Л.В., Зайденов В.В., Томилина Н.А.).

3. Выявление гранул фибрина и микротромбов в микроциркуляторном русле аллотрансплантата сердца и почки//Трансплантология и искусственные органы .- 1997.- N 1-2.- С. 16-19. (соавт. Белецкая Л.В., Зайденов В.А., Косарев А.Б., Арефьева Н.А., Кормер А.Я., Морозов Б.Н., Баранова Ф.С.).

4. Гистололгическое и иммуноморфологическое исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных трупных почек при их ишемическом повреждении//Трансплантология и искусственные органы .- 1996.- N 3-4.- С. 30-34. (соавт. Шумаков В.И., Ильинский И.М., Зайденов В.А., Белецкая Л.В., Баранова Ф.С., Мойсюк Я.Г.).

5. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных трупных почек при острой реакции отторжения//Трансплантология и искусственные органы .- 1996.- N 3-4.- С. 82-87. (соавт. Ильинский И.М., Зайденов В.А., Белецкая Л.В., Баранова Ф.С., Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.С., Томилина Н.А.).

6. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование хронического отторжения аллотрансплантированных почек//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000.-N 3.- С. 30-34. (Шумаков В.И., Ильинский И.М., Белецкая Л.В., Малов И.П., Зайденов В.А., Томилина Н.А.).

7. Л.В., Балакирев Э.М., Томилина Н.А., Малов И.П., Каабак М.М., Зайденов Гломерулонефрит и другие болезни клубочков аллотрансплантата в позднем послеоперационном периоде//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2001.- N 1. (Шумаков В.И., Ильинский И.М., Белецкая В.А., Куренкова Л.Г., Можейко Н.П.).

8. Изолированная фиксация С3-компонента комплемента в структурах почечных аллотрансплантатов//Трансплантология и искусственные органы .- 1997.- N 1-2.- С. 60-64. (соавт. Шумаков В.И., Зайденов В.А., Белецкая Л.В., Ильинский И.М., Баранова Ф.С., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А.).

9. Иммуноморфологические исследования при аллотрансплантации почки//Трансплантология и искусственные органы.- 1997.- N 3-4.- С. 55-56. (соавт. Шумаков В.И., Зайденов В.А., Ильинский И.М., Баранова Ф.С., Белецкая Л.В., Куренкова Л.Г., Северин В.В., Столяревич Е.С., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А.).

10. Иммуногистохимические и морфологические признаки возвратного гломерулонефрита аллотрансплантата почки//Трансплантология и искусственные органы, 1998.- N 2-3.- С. 5-9. (Белецкая Л.В., Ильинский И.М., Зайденов В.А., Арефьева Н.А., Куренкова Л.Г., Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г.).

11. Ischemia injury and immunosupression in the early period 0after renal transplantation (morphologic analysis of 181 cases)//3^rd international conference on new trendds in clinical and experimental immunosupression/Geneva. Switzerland. February 12-15, 1998. - P. 84. (Zaidenov V., Iljinski I., Mojsuk J., Beletskaja L.., Baranova F.).

12. Клинические аспекты проблемы первично нефункционирующего трансплантата почки//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000(а).- N 1. - С. 18-27. (Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М., Арутюнян С.М., Подшивалин А.В.).

13. К вопросу об этиологии и патогенезе первично нефункционируещего трансплантата почки //Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000(б).- N 2.- C. 4-8. (Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М.).

14. Клинико-морфологический анализ первично нефункционирующих аллотрансплантированных почек//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000.- N 3.- С. 18-24. (Шумаков В.И., Ильинский И.М., Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Арутюнян С.М., Подшивалин А.В., Балакирев Э.М.).

15. Опыт исследования 1000 пункционнызх биоптатов аллотрансплантированных почек//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 1999.- N 2-3.- С. 13-14. ( В.И. Шумаков, И.М. Ильинский).

16.Осложнения после выполнения пункционной биопсии аллотрансплантированных почек // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2005.- N 4.- С. 17-19. (Ильинский И.М., Илжанова Н.Ю.)

17. Patology of cadaverous renal allograft//XXXVII Congress of the European Renal Association.September 17-20.- 2000.- Nice,France. (Balakirev E., Ilyinsky I., Gordyushina V.).

18. Патология аллотрансплантированных почек у пациентов детского возраста//Трансплантология и искусственные органы - 1997.- N 3-4.- С. 12-16. (соавт. Шумаков В.И., Ильинский И.М., Беляев А.Ю., Тарабарко Н.В., Мойсюк Я.Г., Корчелава М.А., Сутыко А.Д.).

19. Патоморфология трансплансплантированных органов // В кн.: Трансплантология. Руководство. Под редакцией академика В.И. Шумакова.- Москва.- Изд. «ООО Медицинское информационное агенство».- 2006.- С. 473-539 (И.М. Ильинский, Е.И. Рябоштанова, Л.В. Белецкая, А.Г. Куприянова, В.В. Северин).

20. Поликариоцитоз эпителия извитых канальцев трансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2002.- N. 1.- С. 16-17. (Блюмкин В.Н., Малов И.П., Балакирев Э.М., Ильинский И.М.).

21. Результаты иммуногистохимического определения фибрина в срезах биоптатов при аллотрансплантации сердца и почки//Трансплантология и искусственные органы, 1998.- N 4.- С. 33. (Белецкая Л.В., Зайденов В.А., Арефьева Н.А., Куренкова Л.Г.).

22. Роль различных методов исследования в прогнозировании и диагностике первичяно нефункционирующего трансплантата почки//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000(в).-N 3.- С. 12-17. (Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М., Арутюнян С.М., Подшивалин А.В.).

23. Роль одночасовых биопсий в диагностике патологии аллотрансплантированных почек// Нефрология и диализ.- 2003.-Т. 5.- N 1.- приложение.- С. 80. (И.М. Ильинский, Я.Г. Мойсюк, Э.М. Балакирев).

24. Ренопротективный эффект эналаприла при различных клинических вариантах хронической трансплантационной нефропатии//Нефрология и диализ.- 2003.- Т. 5.- N 3.- С. 287-288. (А.Р. Багдасарян, Е.С. Столяревич, А.В. Суханов, Н.Д. Федорова, Н.А. Томилина).

25. Случай успешного приживления вторичного почечного трансплантата при повторном использовании ортоклона (ОКТ 3) в качестве специфической иммуносупрессии// Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2002.- N 3. (Бирюкова Л.С., Мосешвили Э.Г., Красникова Н.А.).

26. Современный взгляд на этиологию и патогенез первично нефункционирующего трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 1999.- N 4.- С. 48-57. ( Я.Г. мойсюк, А.Ю. Беляев, И.М. Ильинский).

27. Трансплантация почки и поджелудочной железы больным инсулинозависимым сахарным диабетом: анализ результатов первой серии оперий//Хирургия.- 1991.- N 3. (соавт. Шумаков В.И., Игнатенко С.Н., Тарабарко Н.В., Петрова Г.Н., Левицкий Э.Р., Мушурян А.Д.).

28. Хроническая трансплантационная нефропатия: клинико-морфологические сопоставления// Нефрология и диализ.- 2001.- Т. 3.- N 1.- С. 78-83 (Е.С. Столяревич, И.И. Ильинский, Н.А. Томилина

29. Хроническая нефротоксичность циклоспорина А: функционально-морфологическая характеристика и клинические проявления в поздние сроки после трансплантации почки // Нефрология и диализ.- 2003.- Т. 5.- N 3.- С. 170-177. (А.В. Суханов, Е.С. Столяревич, О.Н. Котенко, Н.Д. Федорова, И.П. Ермакова, И.Э. Бородулин, А.В. Фролов, И.М. Ильинский, Н.А. Томилина).

30. Юкстамедуллярное шунтирование и вторичный тромбоз вены аллотрансплантированной почки (клиническое наблюдение)//Трансплантология и искусственные органы, 1998.- N 2-3.- С. 10-11. (Ильинский И.М., Арутюнян С.М., Шаршаткин Г.А., Слепцов В.И.).

Размещено на Allbest.ru