Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Первичные лимфомы кожи представляют собой своеобразный подтип экстранодальных лимфом; они часто отличаются от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и наличием (или отсутствием) специфических хромосомных аномалий. Более детальное изучение механизмов, лежащих в основе рециркуляции лимфоцитов и их органоспецифичности, позволило объяснить эти различия и показало, что лимфомы, идентичные морфологически, но отличающиеся по месту возникновения, являются клональными пролифератами различных, органозависимых субпопуляций лимфоцитов [Cerroni L., 1999, Cerroni L., 2004, Willemze R., 2000].

В странах c достоверной регистрацией злокачественных опухолей отмечается рост заболеваемости лимфомами кожи. С 70-х годов ХХ века в Соединенных Штатах Америки и в Европе ежегодный прирост заболеваемости лимфомами кожи составляет 3-4% [Burg G. et al., 1984; Zackheim H. S. et al., 2000; Burg G. et al., 2005; Willemze R. et al., 2005].

Установление правильного диагноза и определение локализации и биологической сущности неопластического процесса у пациентов с лимфомами кожи является ключевым моментом, так как в большинстве случаев первичные лимфомы кожи и их системные аналоги имеют сходные гистологические, иммунологические и генетические признаки, но при этом характеризуются различным течением и поэтому требуют разных подходов в лечении [Willemze R. et al., 1999, Willemze R. et al., 2005].

Проблемы в формулировании диагноза создает наличие нескольких классификаций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки применительно к лимфомам кожи. Наиболее широко используемыми до недавнего времени были следующие классификации: пересмотренная Европейско-американская классификация лимфом (Revised European-American Lymphoma Classification -- REAL-классификация) [Sander C.A. et al., 1997], созданная на ее основе классификация ВОЗ для неоплазий из лимфоидной и кроветворной тканей [Jaffe E.S. et al., 2001] и классификация лимфом кожи Европейской организации исследования и лечения рака (European Organization of Research and Treatment of Cancer -- EORTC-классификация) [Willemze R. et al., 1997]. В феврале 2005 года была опубликована новая ВОЗ-EORTC-классификация для кожных лимфом, которая наиболее полно охватывает все нозологические формы лимфом, которые могут возникать в коже и, возможно, разрешит существующую путаницу в классификационных системах [Willemze R. et al., 2005].

Лимфоидная ткань имеет сложный гистогенез, выраженную морфологическую гетерогенность и отличается высокой функциональной динамичностью. Лимфомы кожи не только несут на себе «отпечаток» этих особенностей, но и отличаются многообразием вариантов, близостью гистологического строения некоторых вариантов лимфом, морфологическим сходством нормальных и опухолевых клеток и сходством гистологических проявлений некоторых реактивных процессов в коже (псевдолимфом, парапсориазов) и лимфом кожи [Cerroni L. et al., 2003, Kempf W. et al., 1999, Okamura J.M. et al., 1997].

В отечественной литературе дано фрагментарное описание некоторых клинико-морфологических вариантов лимфопролиферативных заболеваний кожи, основанное на отдельных наблюдениях или небольших сериях. Отсутствуют данные о некоторых недавно выделенных нозологических формах [Лезвинская Е.М., 1997; Родионов А. Н. и соавт., 1997; Трофимова И. Б., 1997; Ястребов В. В. и соавт., 2000].

Остаются мало исследованными вопросы дифференциальной диагностики лимфом кожи и парапсориазов. До настоящего времени неясно, является ли мелкобляшечный парапсориаз воспалительным дерматозом, который имеет потенциал развития в грибовидный микоз или представляет собой форму грибовидного микоза. Дифференциальная диагностика между крупнобляшечным парапсориазом и пятнистой стадией грибовидного микоза представляет объективные трудности, а по мнению некоторых авторов, отличить эти два заболевания по клиническим, гистологическим и иммуногистохимическим признакам практически невозможно. Также отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать трансформацию крупнобляшечного парапсориаза в лимфому кожи [Ackerman A.B., 1996, Burg G., 2005].

Гистологический анализ опухолей лимфоидной ткани и выбор панели иммунологических маркеров для верификации диагноза в отечественной монографической литературе оказываются разобщенными [Пробатова Н.А., 2004, Тупицын Н.Н., 2004], а в периодической -- часто опираются на индивидуальные подходы авторов [Вавилов А.М. и соавт. 1998, Казаков Д.В. и соавт., 2002, Кокосадзе Н.В. и соавт., 2003].

Малочисленны и неоднозначны данные о частоте встречаемости при первичных лимфомах кожи хромосомных транслокаций t(11;18)(q21;q21), IgH/bcl-2 и IgH/MALT1, характерных для нодальной фолликулярной лимфомы и лимфомы маргинальной зоны, ассоциированной со слизистыми оболочками. Остается неясным диагностическое значение этих генетических аномалий при обследовании пациентов с лимфомами кожи [Palmedo G. et al., 2007, Wood G.S., 2006].

Таким образом, проблема дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи представляется актуальной для современной научной и практической дерматологии и патологической анатомии.

Целью исследования является комплексная клинико-морфологическая характеристика первичных лимфом кожи, псевдолимфом кожи и парапсориазов со сходной клинической картиной и/или гистологическим строением для разработки их дифференциальной диагностики на основе оценки диагностической информативности клинических, морфологических и молекулярно-биологических признаков.

Задачи исследования:

1. На основе катамнестических данных изучить особенности гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков псевдолимфом кожи.

2. Оценить чувствительность и специфичность гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков, используемых для выявления злокачественных лимфом в дифференциальной диагностике В-клеточных лимфопролиферативных процессов кожи с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата.

3. Оценить чувствительность и специфичность клинико-морфологических и молекулярно-биологических признаков, использованных в дифференциальной диагностике при исследовании первичных крупноклеточных Т- и В-клеточных лимфом кожи.

4. Изучить спектр лимфопролиферативных заболеваний области кожи ареолы и соска молочной железы и кожи мошонки на основе исследования их клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков.

5. Дать оценку диагностической значимости хромосомных аномалий t(11;18)(q21;q21), IgH/bcl-2 и IgH/MALT1 при первичных лимфомах кожи.

6. Оценить специфичность гистологических и иммуногистохимических признаков, использованных в дифференциальной диагностике начальной стадии грибовидного микоза и парапсориазов, и определить частоту развития лимфомы кожи у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом и наличием моноклональной реарранжировки гена Т-клеточного рецептора.

7. Определить частоту встречаемости и изучить особенности трихофолликулярной гиперплазии при злокачественных лимфомах кожи и псевдолимфомах.

Научная новизна исследования.

На основе изучения клинико-морфологических и молекулярно-биологических признаков и многолетних катамнестических наблюдений установлено, что спектр лимфопролиферативных заболеваний кожи у пациентов в когортном исследовании (357 больных) является неоднородным и включает злокачественные лимфомы кожи, доброкачественные псевдолимфомы кожи и «клональные» псевдолимфомы с неопределенным злокачественным потенциалом. Представлен детальный анализ клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков первичных лимфом кожи, псевдолимфом кожи и парапсориазов. Методами анализа информативности диагностических признаков впервые установлены оптимальные по объему и структуре алгоритмы дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи, имеющих сходство клинической картины и/или гистологического строения.

Показано, что гиперплазия волосяных фолликулов является неспецифическим гистологическим признаком, который может встречаться при любых лимфопролиферативных заболеваниях кожи, что доказывает необоснованность выделения отдельной нозологической формы псевдолимфомы кожи «псевдолимфоматоидный фолликулит».

Установлено, что хромосомные аномалии t(11;18)(q21;q21), IgH/bcl-2 и IgH/MALT1, характерные для нодальной фолликулярной лимфомы и лимфомы маргинальной зоны, ассоциированной со слизистыми оболочками, имеют низкую диагностическую информативность при первичных лимфомах кожи.

Показано, что лимфопролиферативные заболевания области кожи соска и ареолы молочной (грудной) железы и кожи мошонки представляют собой псевдолимфомы с доброкачественным течением, несмотря на наличие тканевой атипии и моноклональной реарранжировки гена TCR и/или IgH. Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-биологическая характеристика этой группы заболеваний.

Установлено, что у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом наличие моноклональной реарранжировки гена Т-клеточного рецептора в клетках лимфоидного инфильтрата является фактором риска трансформации в злокачественную лимфому кожи.

Практическая значимость.

Количественные оценки диагностической значимости клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков отдельных форм лимфопролиферативных заболеваний кожи позволяют дифференцировать их в группах лимфопролиферативных заболеваний кожи сходной клинической картины и/или гистологического строения.

Высокая специфичность таких гистологических признаков, как крупные размеры эпидермальных лимфоцитов, наличие в инфильтрате лимфоидных клеток с церебриформными ядрами и лимфоцитов с диаметром ядра, приближающимся к размеру ядра базального кератиноцита для грибовидного микоза дает возможность разграничить ранние стадии грибовидного микоза и парапсориазы при дифференциальной диагностике.

Определена оптимальная по составу панель иммуногистохимических маркеров, которые должны использоваться при диагностике первичных В-клеточных лимфопролиферативных процессов.

Обосновано применение молекулярно-биологического метода исследования для выделения группы риска развития грибовидного микоза у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом и моноклональной реарранжировкой гена T-клеточного рецептора.

Для каждой группы лимфопролиферативных заболеваний кожи со сходным гистологическим строением и/или клинической картиной определено оптимальное сочетание клинических симптомов, иммуногистохимических маркеров и молекулярно-биологических исследований, позволяющих провести дифференциальную диагностику нозологических форм.

Личное участие автора в получении результатов.

Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в его полном объеме с формированием базы данных и осуществлением статистической обработки клинико-морфологического материала и последующим обобщением полученных результатов.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, а также в организации и проведении лабораторного и инструментального исследований. Автором проведены гистологические и иммуногистохимические исследования биопсийного материала всех пациентов, включенных в исследование. Автором лично изучены и подробно проанализированы результаты молекулярно-биологических исследований, полученные в настоящем исследовании.

Автором сформулированы цель, задачи и основные идеи планирования исследования, разработана методика исследования, выполнены сбор, статистическая обработка материала, созданы алгоритмы диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Спектр лимфопролиферативных заболеваний кожи является неоднородным и включает доброкачественные псевдолимфомы (27%), первичные злокачественные лимфомы кожи (53%), парапсориазы (12%) и «клональные» псевдолимфомы с неясным злокачественным потенциалом (8%.).

2. Диагностическая чувствительность и специфичность гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков кожных В-клеточных лимфопролиферативных процессов с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата варьируют от 82% до 100%.

3. Наибольшую диагностическую значимость в дифференциальной диагностике Т-клеточных крупноклеточных лимфом кожи имеют клинические и гистологические признаки, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость которых составляет 82% - 96%; в дифференциальной диагностике В-клеточных крупноклеточных лимфом кожи - гистологические и иммуногистохимические признаки, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость которых составляет 81% - 100%; клинические признаки являются низкочувствительными и низкоспецифичными.

4. В дифференциальной диагностике пятнистой стадии грибовидного микоза и парапсориазов высокоспецифичными признаками являются более крупные размеры эпидермальных лимфоцитов и наличие в инфильтрате лимфоидных клеток с церебриформными ядрами. Моноклональная реарранжировка гена Т-клеточного рецептора у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом является фактором риска трансформации в злокачественную лимфому кожи.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебную и практическую работу кафедры и клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, лаборатории патологической анатомии с прозектурой ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском университете (г. Пльзень, Чешская республика), отделения иммуногистохимических исследований ГУЗ «Ленинградское областное патологоанатомическое бюро», кафедры и клиники дерматовенерологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей лимфоидной ткани на кафедре дерматовенерологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» и кафедре кожных и венерических болезней ГOУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты и материалы исследования были доложены и обсуждены на на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005 г.), на XXVII Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (г. Малага, 2006 г.), на III Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» (Москва, 2006 г.), на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), на IV Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» (Москва, 2007 г.), на III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009 г.), на XXVIII Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (г.Париж, 2007 г.), на Международном конгрессе по дерматологии (г. Прага, 2009г.), на Интернациональной конференции по дерматовенерологии (г. Рига, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (г. Грац, 2008 г.), на Всероссийской научной конференции «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии», посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 38-м заседании подсекции дерматогистопатологов научного медицинского Общества дерматологов и венерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2004 г.), на 132-м заседании научного медицинского Общества дерматологов и венерологов им. Тарновского (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2005 г.), на сборах главных дерматовенерологов МО РФ (Москва, 2006 г.), на городской конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Санкт-Петербург, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, в том числе 16 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

1. Материалы и методы исследования

лимфопролиферативных парапсориаз клинический кожа

В исследование были включены 357 пациентов, из них - 190 пациентов с лимфомами кожи, 123 больных - с псевдолимфомами кожи и 44 пациента с парапсориазами. Исследование выполнено в клинике и гистологической лаборатории кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в лаборатории патологической анатомии с прозектурой федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», в лаборатории отдела патологии Медицинского Факультетского госпиталя при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская республика), в отделении иммуногистохимических исследований ГУЗ «Ленинградское областное патолого-анатомическое бюро» на основе диагностического анализа биопсийного материала, собственных наблюдений, амбулаторных карт, историй болезни и сопроводительных документов пациентов, проходивших обследование и лечение в период с 1990 года по май 2008 года на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», на кафедре дерматовенерологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в Медицинском Факультетском госпитале при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская республика).

Обследование больных включало физикальный осмотр врачом-дерматологом, врачом-гематологом или онкологом (по показаниям), клиническое и биохимическое имсследования периферической крови и дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ- или МРТ-томография).

Для Т-клеточных лимфом определялся «индекс тяжести» опухоли (TBI - Tumor Burden Index) по следующей формуле: 1 + (2 Ч 0 [если площадь пятен <30% площади кожного покрова] или Ч 1 [если площадь пятен >30% площади кожного покрова]) + (2 Ч 0 [бляшек нет] или Ч 1 [бляшек одна и более]) + (1,3 Ч 0 [узлов нет] или Ч 1 [узлов один и более]).

Объектами морфологического исследования были пораженные участки кожи, иссеченные с диагностической целью (биопсии). Препараты окрашивали общепринятыми способами. Для иммуногистохимического исследования использовали панель, состоящую из 35 антител. При молекулярно-биологическом исследовании после выделения ДНК проводились анализ реарранжировки генов Т-клеточного рецептора и генов тяжелых цепей иммуноглобулина, обнаружение ДНК Borrelia burgdorferi, обнаружение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типа методом ПЦР, обнаружение транслокаций t(14,18) и t(11,18) методом флюоресцентной in situ гибридизации.

Соотношение между результатом исследования диагностических признаков и верным диагнозом характеризовали с помощью чувствительности (SE), специфичности (SP), прогностической ценности результата (PV+/-) и отношения правдоподобия (LR+/-) результата теста.

Для оценки достоверности различий исследуемых показателей между группами вычисляли t-критерий Стъюдента и критерий Фишера. Различие считали достоверным при p < 0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Распределение больных лимфопролиферативными заболеваниями кожи по нозологическим формам, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Пациенты с первичными кожными В-клеточными лимфомами были преимущественно пожилого возраста, в этой группе преобладали мужчины. Возрастные отличия обнаружились в группе больных с лимфомой маргинальной зоны, где преобладали больные среднего возраста (40 - 50 лет). Пациенты с первичной кожной диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой были практически всех возрастных групп (от 3 до 10 десятилетия жизни), но преобладали пожилые (7-8 десятилетие). В представленной выборке женщин было на 13% больше, чем мужчин (М : Ж соотношение 1:1,13).

В группе больных с первичными Т-клеточными лимфомами кожи также преобладали мужчины пожилого возраста. Обнаруженные возрастные отличия между различными нозологическими формами касались возраста начала заболевания: если при грибовидном микозе возраст заболевших был не менее 45 лет, то cреди пациентов с лимфоматоидным папулезом и первичной кожной CD30+ анапластической лимфомой встречались пациенты 2 десятилетия жизни.

Среди пациентов с псевдолимфомами количество мужчин и женщин было примерно одинаковым, в отличие от больных с лимфомами преобладали лица более молодого возраста - 3 и 4 десятилетия жизни. В литературы отсутствует эпидемиологический анализ псевдолимфом кожи. Возможно, это связано с тем, что термин «псевдолимфома» не является нозологическим и объединяет различные клинико-морфологические формы, отличающиеся по этиологии, патогенезу и течению заболевания. В проведенном исследовании существенных различий по полу и возрасту между псевдолимфомами неясной этиологии и лимфоцитомами, ассоциированными с инфицированием B.burgdorferi, не получено.

Пациенты с парапсориазами были представлены преимущественно лицами 3, 4 и 5 десятилетия жизни, подавляющее большинство больных были мужчины (39 из 44).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу для выявленных вариантов лимфопролиферативных заболеваний кожи

Были выделены следующие группы лимфопролиферативных заболеваний кожи сходного гистологического строения и/или со сходными клиническими признаками:

1. Группа лимфопролиферативных заболеваний кожи с гистологической картиной, соответствовавшей «псевдолимфоматоидному трихофолликулиту» и сопровождавшиеся трихофолликулярной гиперплазией.

2. Группа В-клеточных лимфом кожи и псевдолимфом с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата.

3. Группа кожных лимфопролиферативных процессов области соска и/или ареолы молочной железы и кожи мошонки.

4. Группа парапсориазов и грибовидного микоза (пятнистая стадия).

5. Группа Т-клеточных и В-клеточных крупноклеточных лимфом кожи.

До настоящего времени обнаружение в инфильтрате гиперпластически измененных волосяных фолликулов, окруженных плотным лимфоидным инфильтратом, расценивалось как вариант псевдолимфомы, названный «псевдолимфоматоидным трихофолликулитом» и включенный как отдельная нозологическая форма в основные руководства по дерматопатологии. В выборке из 357 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями кожи у 53 больных наблюдалась трихофолликулярная гиперплазия с наличием плотного лимфоидного инфильтрата, занимающего всю толщу дермы. Среди них 42 наблюдения соответствовали псевдолимфомам и 11 - включали различные нозологические формы лимфом кожи. Среди псевдолимфом кожи, соответствующих изначально сформулированному гистологическому описанию псевдолимфоматоидного фолликулита, были случаи с моноклональной реарранжировкой генов TCR и/или IgH. На основе этих новых данных можно считать, что существует спектр лимфопролиферативных заболеваний кожи, варьирующий между доброкачественными псевдолимфомами с одной стороны, злокачественными лимфомами кожи с другой стороны и клональными псевдолимфомами, занимающими промежуточное положение между ними. Гиперплазию волосяных фолликулов можно расценивать как неспецифический симптом, который может возникать или не возникать в высыпаниях при кожных лимфомах и псевдолимфомах. Это подтверждается отсутствием или наличием симптомов псевдолимфоматоидного трихофолликулита в биопсиях, взятых у одного и того же пациента с разных кожных высыпаний и в разных стадиях болезни. Наиболее правдоподобным объяснением данного процесса может послужить то, что лимфоидные клетки инфильтрата продуцируют определенные цитокины, которые косвенно стимулируют пролиферацию волосяных фолликулов. Это предположение подтверждает тот факт, что во многих случаях наблюдалась также гиперплазия протоков и/или секреторных отделов эккриновых/апокриновых желез и, реже, эпидермиса.

Гистологическим признаком, часто встречающимся у данной серии пациентов, было наличие гранулематозной реакции. В большинстве случаев она была представлена эпителиоидными гистиоцитами, рассредоточенными в инфильтрате или формирующими мелкие скопления, и только в нескольких случаях наблюдались крупные гранулемы с примесью гигантских клеток типа «клеток инородных тел». Формирование гранулем может быть признаком многих первичных лимфом кожи, включая грибовидный микоз/синдром Сезари, CD30+ анапластическую крупноклеточную лимфому кожи, лимфоматоидный папулез, панникулитоподобную Т-клеточную лимфому подкожной клетчатки, первичные кожные В-клеточные лимфомы, но наиболее характерно для гранулематозного грибовидного микоза и синдрома гранулематозной вялой кожи. У четырех пациентов из исследованной группы псевдолимфом, сопровождающихся симптомом псевдолимфоматоидного трихофолликулита, были выявлены скопления CD30-позитивных клеток, и три из этих четырех случаев были клональными. Эти признаки могут потребовать проведения дифференциальной диагностики не только с классической лимфомой Ходжкина, которая редко поражает кожу, но и с группой CD30+ лимфопролиферативных заболеваний кожи. В такой ситуации может помочь анализ клинической картины данных нозологических форм: множественные папулы при лимфоматоидном папулезе и единичные или множественные узлы при анапластической крупноклеточной лимфоме. Учитывая, что количество CD30+ клеток было немногочисленным при псевдолимфоматоидном трихофолликулите, они могут расцениваться как «активированные» Т-лимфоциты по аналогии с теми, которые обнаруживаются при различных воспалительных дерматозах, включая контагиозный моллюск, болезнь Муха-Габерманна и т. д.

В исследуемой группе пациентов были выявлены гистологические симптомы, традиционно считающиеся маркерами злокачественного лимфопролиферативного процесса -- расположение клеток цепочкой между коллагеновыми волокнами, инфильтрация мышечных волокон и высокий индекс пролиферативной активности. Первые два признака могут встречаться при псевдолимфомах и могут объясняться анатомическими особенностями места локализации кожного очага, например, при псевдолимфомах области соска и ареолы молочной железы и кожи мошонки, где мышечные волокна располагаются высоко в дерме. Можно предположить, что инфильтрация мышц в данной серии наблюдений объясняется анатомическим расположением мимической мускулатуры на лице, так как все очаги, демонстрирующие эту черту, локализовались на лице.

Гранулемы, содержащие нейтрофильные гранулоциты и плазматические клетки, являются признаком инфекционного процесса. У трех пациентов в нашем исследовании был выявлен ВПГ1, ни у одного из них клиническая картина не проявлялась везикулами. В другом случае были выявлены многоядерные клетки фолликулярного эпителия, характерные для герпетической инфекции, однако анализ на ВПГ1 и ВПГ2 у этого пациента был отрицательный. По данным литературы, герпетическая инфекция может индуцировать кожную лимфоидную гиперплазию, даже с выявлением моноклональности. При исследовании биопсий кожи приводимых наблюдений на наличие Borrelia burgdorferi в кожном инфильтрате был получен только один положительный результат, хотя большинство пациентов проживает в регионах, эндемичных для боррелиоза и ассоциированных с ним кожных заболеваний (Санкт-Петербург и Ленинградская область, Чешская республика).

Выявление клональных перестроек генов TCR и IgH в псевдолимфомах не влияет на прогноз заболевания и может рассматриваться в контексте проблемы «клональных» дерматозов. Часть случаев, демонстрирующих гистологические симптомы, характерные для лимфомы маргинальной зоны, была исследована на наличие транслокации t(11;18)(q21;q21) с отрицательными результатами, даже в случаях с моноклональной реарранжировкой гена IgH. Недавние исследования показали, что некоторые кожные лимфомы могут иметь IgH/bcl-2 и IgH/MALT1 транслокации, ни в одном из исследованных случаев в представленной работе они не выявлялись.

Обнаружение гиперплазии волосяных фолликулов и других аднексальных структур не только при патологическом процессе, в настоящее время трактующемся как псевдолимфоматоидный трихофолликулит, но и при злокачественных лимфомах, показало неспецифичность данного гистологического признака, диагностическое значение которого было переоценено, вызвав появление отдельной «нозологической» формы.

Среди В-клеточных лимфопролиферативных процессов кожи наибольшую трудность при диагностике и классификации с определением нозологической принадлежности представляют кожные В-клеточные образования с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата: первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра, кожная лимфоцитома (В-клеточная псевдолимфома) и некоторые случаи первичной кожной лимфомы маргинальной зоны с наличием реактивных центров размножения в дермальном инфильтрате.

До недавнего времени дифференциальный диагноз между кожными лимфомами и псевдолимфомами в основном базировался на архитектурных и морфологических отличиях лимфоцитарного инфильтрата. Мономорфный плотный инфильтрат с усилением плотности в нижних слоях дермы («bottom-heavy») считался признаком злокачественности, а смешанно-клеточный инфильтрат с доминированием малых лимфоцитов и более выраженный в верхних отделах дермы («top-heavy») свидетельствовал в пользу псевдолимфомы. Признаками доброкачественности процесса также считались правильная форма фолликулярных структур, наличие хорошо выраженной зоны мантии вокруг центров размножения, поляризация лимфоидных фолликулов.

Настоящее исследование показало, что морфологические критерии, использовавшиеся в прошлом, являются ненадежными для дифференциальной диагностики лимфоцитомы кожи от лимфомы из клеток фолликулярного центра, так как инфильтрат, усиливающийся по плотности в нижних слоях дермы и нередко проникающий в подкожную жировую клетчатку, может обнаруживаться и при псевдолимфомах кожи. Такие атипичные морфологические признаки, как отсутствие или редукция зоны мантии, мономорфизм фолликулов с потерей поляризации на светлую и темную зоны, тенденция лимфоидных фолликулов к слиянию часто наблюдались при лимфоцитоме кожи и лимфоме из клеток фолликулярного центра. Наличие зоны мантии обнаруживалось всего в 20% случаев лимфоцитом кожи. Мономорфизм фолликулов с потерей поляризации был характерен как для лимфомы из клеток фолликулярного центра (94% случаев), так и для лимфоцитомы (85% случаев). Реакция с Ki-67 антителом выявила в нескольких препаратах уровень поляризации, не определявшийся морфологически. Учитывая эти данные, поляризация фолликулов определялась в 9 из 20 случаев (45%) кожной лимфоцитомы, и только в 3 из 17 случаев (17,6%) лимфомы из клеток фолликулярного центра. Размеры и форма лимфоидных фолликулов были аналогичны у данных двух групп пациентов, тогда как наличие макрофагов с обломками ядер наблюдалось в 80% случаев лимфоцитом (в отличие от 17,6% случаев в группе лимфом фолликулярного центра) (р<0,005). Оценка диагностических характеристик этого гистологического признака как дифференциального критерия выявила высокие чувствительность (0,823), специфичность (0,8) и прогностическую ценность положительного результата (0,778) (табл. 5.5). Невысокая специфичность таких признаков, как отсутствие и/или редуцирование зоны мантии, слияние и отсутствие поляризации лимфоидных фолликулов не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики лимфом кожи из клеток фолликулярного центра и псевдолимфом.

Следующий дифференциально-диагностический критерий заключался в доминировании разных морфологических типов клеток в центрах размножения: центробласты и иммунобласты доминировали при лимфоцитоме, тогда как крупные центроциты -- при лимфоме из клеток фолликулярного центра. В отличие от данных двух групп, лимфоидные фолликулы лимфом маргинальной зоны демонстрировали все морфологические критерии «доброкачественности»: были небольших размеров и правильной формы и характеризовались наличием хорошо выраженной зоны мантии, макрофагов с обломками ядер и поляризацией.

При иммуногистохимическом исследовании центры размножения лимфоидных фолликулов в большинстве случаев демонстрировали одинаковый фенотип в исследуемых трех группах пациентов: CD10+bcl-6+ -- в 100% случаев лимфоцитомы и лимфомы маргинальной зоны и в 82,4% случаев лимфомы фолликулярного центра (остальные 17,6% имели фенотип CD10+bcl6-). Иммуногистохимический признак, обнаруживший в проведенном исследовании очень высокую диагностическую информативность, был выявлен при анализе скоплений CD10 и/или bcl-6 позитивных клеток в межфолликулярных областях у трех групп пациентов.

Такие скопления были обнаружены вне фолликулов в 14 случаях лимфомы фолликулярного центра (82,4%), только в 5 случаях лимфоцитомы (25%) и отсутствовали в группе лимфом маргинальной зоны. Похожие результаты были получены при исследовании лимфатических узлов, где скопления CD10+bcl-6+ клеток в межфолликулярных зонах были выявлены в большинстве препаратов нодальных фолликулярных лимфом [140]. Экспрессия CD10 и/или bcl-6 позитивных клеток в межфолликулярных областях с высокой чувствительностью (0,823) и специфичностью (0,856) означала диагноз лимфомы кожи из клеток фолликулярного центра (табл. 2).

Реакция с антителом Ki-67 выявила сниженную пролиферативную активность клеток опухолевых фолликулов в 15 биопсиях лимфом фолликулярного центра (88,2%), только в 2 (10%) (р<0,001) -- в группе лимфоцитом, лимфоидные фолликулы в группе лимфом маргинальной зоны демонстрировали высокий уровень пролиферативной активности клеток реактивных центров размножения. Оценка диагностических характеристик данного признака (SE 0,882, SP 0,9, PV+ 0,882) позволяет использовать его в качестве дифференциального критерия между псевдолимфомами и лимфомами кожи с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата (табл. 2).

В лимфатических узлах экспрессия bcl-2 протеина опухолевыми фолликулами является одним из наиболее важных диагностических критериев фолликулярной лимфомы. Анализ литературы показал, что кожные лимфомы фолликулярного центра редко демонстрируют экспрессию bcl-2 протеина. В настоящем исследовании bcl-2 протеин экспрессировался различными соотношениями фолликулярных клеток только в 4 случаях (23,5%) лимфом фолликулярного центра при отсутствии транслокации t(14;18) у всех пациентов. В группах лимфом маргинальной зоны и лимфоцитом bcl-2 был негативен во всех центрах размножения.

Таблица 2. Диагностические характеристики гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков первичной кожной лимфомы из клеток фолликулярного центра с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата в дифференциальной диагностике с кожной лимфоцитомой

Сокращения: SE -- чувствительность; SP -- специфичность; PV+ -- вероятность диагноза первичной кожной лимфомы из клеток фолликулярного центра с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата при наличии признака; PV- -- вероятность диагноза первичной кожной лимфомы из клеток фолликулярного центра с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата при отсутствии признака; LR+ -- указывает, во сколько раз вероятность наличия признака выше при первичной кожной лимфоме из клеток фолликулярного центра с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата, чем его обнаружение при кожной лимфоцитоме.

Молекулярный анализ реарранжировки IgH гена методом ПЦР выявил моноклональность инфильтрата в большинстве случаев лимфом фолликулярного центра, в половине случаев лимфом маргинальной зоны и только в 10% случаев лимфоцитом.

Таблица 3. Сравнительный анализ гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков, выявленных при лимфоцитомах кожи, кожных лимфомах фолликулярного центра и кожных лимфомах маргинальной зоны

N -- количество обследованных случаев, n -- количество случаев, имеющих данный признак.

Сравнительный анализ гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков, выявленных при лимфоцитомах кожи, кожных лимфомах фолликулярного центра и кожных лимфомах маргинальной зоны, отражен в таблице 3. При сравнении наличия или отсутствия основных гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков при лимфоме фолликулярного центра и лимфоцитоме было выявлено, что лимфоцитома демонстрирует по крайней мере по 3 атипичных признака в 13 случаях, тогда как в оставшихся препаратах наблюдались по 2 признака и меньше (табл. 2, табл. 3). В отличие от нее, при лимфоме фолликулярного центра обнаруживалось по 4 и более атипичных признака во всех случаях (табл. 3). Случаи лимфомы маргинальной зоны с реактивными лимфоидными фолликулами отличаются от лимфомы фолликулярного центра по морфологическим критериям и отсутствием межфолликулярных скоплений CD10+bcl-6+ клеток. Необходимо отметить, что при лимфомах маргинальной зоны опухолевые клетки нередко колонизируют реактивные фолликулы, что может быть причиной диагностических ошибок.

Настоящее исследование показало, что при дифференциальной диагностике кожных В-клеточных пролифераций с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата отсутствие макрофагов, содержащих обломки ядер в цитоплазме (SE 0,823, SP 0,8, PV+ 0,778), низкая пролиферативная активность фолликулярных центров (SE 0,882, SP 0,9, PV+ 0,882), экспрессия bcl-2 протеина фолликулярными клетками, межфолликулярные скопления CD10 и/или bcl-6 позитивных клеток (SE 0,823, SP 0,856, PV+ 0,834) и наличие реарранжировки IgH гена (SE 0,858, SP 0,9, PV+ 0,833) являются основными признаками злокачественности В-клеточного процесса. Подозрение о злокачественности также должны вызывать те случаи, которые демонстрируют по 4 и более атипичных признака, перечисленных в табл. 3.

Таким образом, в большинстве случаев дифференциальная диагностика В-клеточных новообразований с фолликулярных типом роста дермального инфильтрата должна базироваться на совокупном анализе клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков, среди которых наибольшее диагностическое значение, по результатам проведенного исследования, имеют: отсутствие макрофагов, содержащих обломки ядер в цитоплазме (SE 0,823, SP 0,8, PV+ 0,778), низкая пролиферативная активность фолликулярных центров (SE 0,882, SP 0,9, PV+ 0,882), экспрессия bcl_2 протеина фолликулярными клетками, межфолликулярные скопления CD10 и/или bcl-6 позитивных клеток (SE 0,823, SP 0,856, PV+ 0,834) и наличие реарранжировки IgH гена (SE 0,858, SP 0,9, PV+ 0,833).

Область соска и ареолы молочной (грудной) железы, так же как и кожа мошонки, являются одним из наиболее частых мест локализации кожной лимфоидной гиперплазии, тогда как истинные Т- и В-клеточные лимфомы встречаются в этой зоне крайне редко. В исследованной группе кожных лимфоидных гиперплазий области кожи соска и/или ареолы молочной (грудной) железы и кожи мошонки (62 пациента) были выявлены следующие гистологические признаки, нередко наблюдающиеся при злокачественных лимфопролиферативных процессах: отсутствие поляризации центров размножения, отсутствие или редукция зоны мантии, «смазывание» клеток лимфоидного инфильтрата, фолликулярная колонизация моноцитоидными В-клетками, выраженное доминирование В-клеток в инфильтрате, расположение лимфоидных клеток цепочкой между коллагеновыми волокнами, слияние лимфоидных фолликулов, инфильтрация гладкомышечных пучков, инфильтрация нервных волокон, фрагментация гладкомышечных волокон, участки некрозов мышечной и фиброзной тканей, области, напоминающие диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому, выраженное ангиоцентрическое расположение инфильтрата и наличие лимфоэпителиальных повреждений (табл. 4, 5).

Ассоциация с инфицированием B.burgdorferi была обнаружена методом ПЦР и/или серологическими реакциями у 17 из 39 пациентов (43,6%) с известными лабораторными данными. Доля инфицированных больных теоретически может быть выше, так как оба метода могут давать ложно-отрицательные результаты. В исследованной группе больных не было обнаружено патоморфологических отличий в зависимости от инфицирования B.burgdorferi.

Таблица 4. Частота обнаружения гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических характеристик кожной лимфоидной гиперплазии области кожи соска и/или ареолы молочной железы, которые могут вызывать диагностические трудности

n - количество случаев, в которых обнаружен данный признак; N - количество проанализированных случаев.

Важно отметить, что признаки тканевой атипии лимфоидных гиперплазий кожи соска и ареолы и кожи мошонки привели к изначальному неправильному диагнозу злокачественной лимфомы у 14 из 53 пациентов (26,4%), и, как следствие - к неоправданному назначению лучевой и/или химиотерапии. Более того, несмотря на типичные локализации, псевдолимфомы кожи соска и ареолы и кожи мошонки вызывали затруднения при предварительном клиническом диагнозе (наиболее частый диагноз при локализации процесса на ареоле - болезнь Педжета, на мошонке - атерома и фиброма).

Таблица 5. Частота обнаружения гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических характеристик кожной лимфоидной гиперплазии области кожи мошонки, которые могут вызывать диагностические трудности

n - количество случаев, в которых обнаружен данный признак; N - количество проанализированных случаев.

Наличие в инфильтрате моноцитоидных и плазмоцитоидных клеток является важным гистологическим признаком при лимфоме маргинальной зоны, тогда как при кожной лимфоидной гиперплазии кожи соска и/или ареолы они образовывали мелкие скопления только в 10 из 36 биопсий (27,7%) и отсутствовали в препаратах кожи мошонки. Далее, в отличие от исследованной группы лимфоидных гиперплазий, фолликулярные структуры при лимфоме маргинальной зоны демонстрируют типичные черты реактивных лимфоидных фолликулов - наличие зоны мантии, поляризации и макрофагов, содержащих остатки ядер, отсутствие тенденции к слиянию фолликулов. Такой гистологический признак как значительные скопления плазматических клеток по периферии инфильтрата характерен как для лимфомы маргинальной зоны, так и для лимфоидных гиперплазий кожи мошонки (67% случаев), что может вызвать диагностические трудности.

Одним из источников диагностических ошибок может служить количественное преобладание В-клеток в инфильтрате (7 из 9 случаев при локализации процесса на коже мошонки, 30 из 44 случаев - на коже ареолы и соска молочной железы), считавшееся ранее признаком злокачественности лимфопролиферативного процесса. Доброкачественное течение заболевания в исследованной группе пациентов и отсутствие у большинства из них рецидивов показало, что соотношение В-лимфоцитов к Т-лимфоцитам > 3:1 не является индикатором злокачественности.

Моноклональные реарранжировки гена IgH (8 пациентов, 13%) и гена TCR (2 пациента, 3%) не влияли на течение заболевания: только у 1 из 10 пациентов с наличием реарранжировки возник местный рецидив, при последующем наблюдении у всех больных наблюдалась полная ремиссия с катамнезом от 60 до 216 месяцев (медиана 89 месяцев).

Несмотря на наличие признаков тканевой атипии, большинство лимфоидных инфильтратов кожи области ареолы и соска молочной железы и кожи мошонки представляют собой псевдолимфомы, нередко ассоциированные с B.burgdorferi. Большинство из них не распознаются клинически и диагностируются как злокачественные лимфомы гистологически. Диагностические проблемы также могут усугублять малые размеры диагностических биопсий, возникновение местных рецидивов и трудности интерпретации результатов молекулярно-биологического исследования. Для практических целей локализация лимфопролиферативного процесса в зоне ареолы и/или соска молочной железы и кожи мошонки должна расцениваться в большинстве случаев как признак доброкачественности процесса.

Среди Т-клеточных лимфопролиферативных процессов кожи наибольшую трудность вызывает дифференциальная диагностика между начальными стадиями грибовидного микоза и хроническими воспалительными дерматозами, относящимися к группе парапсориазов. Это обусловлено неспецифичностью клинической картины, гистологических признаков и отсутствием единой точки зрения о нозологической принадлежности парапсориазов.

Дифференциальный диагноз между ранними стадиями грибовидного микоза и воспалительными дерматозами базируется на следующих гистологических симптомах: наличие в эпидермисе единичных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком, повышенное количество единичных лимфоцитов в эпидермисе при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»), наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса, наличие чешуйко-корок в роговом слое, размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных, фиброз и/или отек сосочковой части дермы, наличие в инфильтрате атипичных лимфоидных клеток с церебриформными ядрами. Оценке частоты встречаемости этих гистологических признаков были посвящены 3 исследования:

1) Исследование Стенфордского Университета (Sranford University Study).

2) Исследование Европейской Организации Изучения и Лечения Рака (EORTC Study).

3) Исследование Интернационального Общества по Лимфомам Кожи (International Society of Cutaneous Lymphoma Study).

Результаты этих исследований суммированы в сравнении с результатами настоящего исследования в табл. 6.

Гистологическими признаками, обнаружившими высокую диагностическую информативность при установлении диагноза грибовидного микоза, являются более крупные размеры эпидермальных лимфоцитов, наличие в инфильтрате лимфоидных клеток с церебриформными ядрами и/или с диаметром ядра, приближающимся по размеру к ядру базального кератиноцита. Оценка диагностических характеристик этих гистологических признаков выявила высокую специфичность (0,886; 0,932 и 0,932 соответственно) при умеренной чувствительности (0,652; 0,652 и 0,696 соответственно) и высокую прогностическую ценность положительного результата (PV+ 0,75; 0,833 и 0,842 соответственно) (табл. 7).

Некоторые признаки, часто встречающиеся при ранних стадиях грибовидного микоза, являются ненадежными и нередко встречаются при парапсориазах. Такие симптомы, как наличие в эпидермисе лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком, наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса, наличие чешуйко-корок в роговом слое, фиброз и отек сосочковой части дермы встречались в настоящем исследовании примерно с одинаковой частотой при пятнистой стадии грибовидного микоза и мелко- и крупнобляшечным парапсориазе. Оценка их диагностических характеристик как дифференциальных критериев показала невысокие чуствительность, специфичность и прогностическую ценность положительного результата.