Болезнь Шёгрена: клинико-лабораторные, иммуноморфологические проявления и прогноз

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

БОЛЕЗНЬ ШЁГРЕНА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРОГНОЗ

ВАСИЛЬЕВ В.И.

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Насонова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бунчук Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Баранов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Чичасова Наталья Владимировна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_16__» ___февраля_________ 2007 г. на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при ГУ Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а)

Автореферат разослан «___» ____________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В последние два десятилетия значительно возрос интерес к изучению болезни Шёгрена (БШ) и синдрома Шёгрена (СШ), что объясняется расположением этих заболеваний на стыке многих проблем медицины: аутоиммунных, ревматологических, стоматологических, офтальмологических и онкогематологических.

БШ - системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный процесс в секретирующих эпителиальных железах c обязательным вовлечением слюнных и слёзных желез. Симптомокомплекс, связанный с поражением секретирующих эпителиальных желёз и развитием сухого кератоконъюнктивита (СКК) и паренхиматозного сиалоаденита, может наблюдаться при любом аутоиммунном заболевании и рассматривается как СШ (Talal N. et al., 1987). Инфильтрация мононуклеарными клетками секретирующих эпителиальных желёз - основной морфологический признак БШ (Daniels T. et al., 1992). Распространение лимфоидной инфильтрации на другие органы и ткани приводит к развитию системных проявлений различной степени тяжести, нередкой трансформации в лимфопролиферативные заболевания (Ramos-Casals M. et al., 2005).

До 70-х годов прошлого столетия в отечественной литературе немногочисленные сообщения освещали те или иные разновидности клинического течения БШ/СШ в поздних стадиях заболевания. Толчком к активному изучению БШ/СШ в нашей стране послужили работы стоматолога И.Ф. Ромачевой (1973) и офтальмолога Ю.В. Юдиной (1975), разработавших стоматологические и офтальмологические принципы диагностики паренхиматозного сиалоаденита и сухого кератоконьюнктивита (СКК). Существенные различия в частоте встречаемости БШ при эпидемиологических исследованиях, противоречивые данные о частоте, характере системных проявлений и лабораторных нарушений, а также о частоте развития лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) связаны с тем, что отсутствуют общепризнанные международные критерии БШ. Несмотря на то, что с 1986 г. проведено 9 Международных симпозиумов, посвященных изучению различных аспектов БШ, консенсуса по использованию критериев диагностики не достигнуто. Критерии, принятые за основу в Европе, возможно, удобны для проведения эпидемиологических исследований, но позволяют включать в категорию БШ различные заболевания, не имеющие аутоиммунного происхождения. Иммунологические признаки (антитела к Ro/La антигенам) являются обязательными для постановки диагноза БШ в Америке, Японии и нашей стране (Васильев В.И. и др., 2001), но отсутствуют в Европейских критериях 1993 и 1996 гг. Модернизированные Европейские критерии 2002 г. предполагают не обязательное наличие Ro/La антиядерных антител (Vitali C. et al., 2002). Эти иммунологические маркёры присутствовали только у 20-50% больных во всех анализируемых европейских группах больных БШ (Davidson B. et al., 1999; Ioannidis J. et al., 2002; Pertovaara M. et al., 2001; Skopouli F. et al., 2000; Theander E. et al., 2004). В проспективном исследовании, проведенном в 2002 г. испанскими ревматологами (Garsia-Carrasco M. et al., 2002), 400 больных удовлетворяли Европейским критериям БШ 1993 г., но только 253 больных удовлетворяли тем же критериям 1996 г., тогда как критериям 2002 г. соответствовали лишь 160 больных; только 40% больных в этом исследовании имели Ro/La антиядерные антитела.

Все используемые в настоящее время критерии БШ не позволяют отдифференцировать СШ и БШ в дебюте заболевания. Свести до минимума число больных СШ, попадающих в исследуемые группы БШ, помогает длительное наблюдение за тщательно отобранной когортой больных, которые имеют чёткие доказательства аутоиммунного заболевания. Наличие больных СШ в анализируемых малочисленных группах больных БШ может существенно влиять на трактовку клинических, лабораторных и прогностических признаков заболевания.

Несмотря на 40-летнюю историю изучения БШ как самостоятельной нозологической единицы, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о длительном наблюдении за этой категорией больных (за исключением 6 исследований, проведенных с использованием Европейских критериев диагностики БШ). Не представлены клинико-лабораторные признаки БШ, имеющие прогностическое значение. Практически отсутствуют публикации о лечении различных вариантов течения заболевания. Кортикостероидные и цитостатические препараты широко применяются в ревматологической практике, но сведения об их использовании при БШ малочисленны.

Ответить на некоторые вопросы позволит настоящее исследование 412 больных БШ, прослеженных в динамике от 5 до 30 лет в клинике ГУ Института ревматологии РАМН.

Цель исследования

В процессе длительного проспективного наблюдения за 412 больными болезнью Шёгрена изучить клинико-лабораторные, иммуноморфологические проявления и прогноз заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить спектр клинико-лабораторных проявлений БШ

2. Проанализировать динамику основных железистых и внежелезистых признаков БШ

3. Представить иммуноморфологическую характеристику и оценить диагностическую значимость биоптатов малых и больших слюнных желёз при БШ

4. Охарактеризовать типы васкулита при БШ, используя иммуноморфологические, клинические и лабораторные параметры

5. Представить частоту, спектр и предикторы лимфопролиферативных заболеваний при БШ

6. Проанализировать структуру летальности и выживаемость больных БШ

7. Оценить эффективность длительного применения малых доз глюкокортикостероидов и алкилирующих цитостатиков при БШ.

Научная новизна

Впервые на основании клинико-лабораторных, инструментальных, иммунологических, иммунохимических и иммуноморфологических методов исследования представлена характеристика, эволюция и прогноз БШ строго верифицированного аутоиммунного генеза.

При проведении многолетнего проспективного наблюдения показано, что дебют БШ чаще наблюдается в возрасте 20-40 лет. Доказано, что на протяжении всего периода заболевания имеется неуклонная прогрессия не только железистых (стоматологических, гастроэнтерологических, офтальмологических), но и внежелезистых (генерализованный васкулит, поражения органов дыхания, почек, периферической и центральной нервной системы) проявлений БШ с развитием лимфопролиферативных заболеваний у 11,2% больных.

Использование современных иммунохимических методов исследования позволяет выявить смешанную моноклональную криоглобулинемию (СМК) при БШ. Установлено, что СМК является прогностически неблагоприятным лабораторным показателем, тесно связанным с развитием генерализованного васкулита и лимфом при БШ.

Впервые установлена зависимость частоты развития васкулита от длительности БШ, дана подробная клинико-лабораторная, морфологическая и иммуноморфологическая характеристика вариантов васкулита и показано, что генерализованный васкулит занимает первое место в структуре летальности при БШ.

Впервые продемонстрировано, что морфологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов околоушных слюнных желёз (ОУЖ) по сравнению с исследованием биоптатов малых слюнных желёз нижней губы значительно улучшает диагностику MALT-лимфом (из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани).

Впервые дана подробная клиническая, морфологическая, иммунофенотипическая и иммунохимическая характеристика спектра лимфом, развивающихся при БШ. Показано, что массивное увеличение ОУЖ, генерализованная лимфаденопатия, СМК, тромбоцитопения, наличие более 5 фокусов лимфоидной инфильтрации в 4 мм2 гистологического препарата малых слюнных желёз являются предикторами лимфом при БШ. Лимфопролиферативные заболевания занимают второе место в структуре летальности при БШ. Вероятность развития лимфом после сорока лет течения БШ составляет 40%, что позволяет рассматривать БШ не только как аутоиммунное, но и как лимфопролиферативное заболевание.

Впервые уточнена структура летальности при БШ, в которой генерализованный васкулит, лимфомы, другие неоплазии и аутоиммунные цитопении занимают доминирующее положение. Установлено, что предикторами летального исхода при этом заболевании являются: генерализованная лимфаденопатия, анемия, лейкопения и криоглобулинемия.

Впервые оценена эффективность длительной терапии малыми дозами глюкокортикостероидов (ГКС) и алкилирующих цитостатиков (ЦТ). Показано, что алкилирующие (ЦТ), существенно влияя на многие клинико-лабораторные проявления БШ, сдерживают развитие (ЛПЗ) и значительно улучшают выживаемость больных БШ.

Практическая значимость

Исследование демонстрирует, что для объективной оценки клинико-лабораторных проявлений и степени прогрессирования БШ в научные разработки необходимо включать больных, удовлетворяющих жестким критериям аутоиммунного заболевания, что позволит исключить пациентов со сходным симптомокомплексом сухости рта и глаз.

Длительное проспективное наблюдение больных БШ показало, что наблюдается неуклонное прогрессирование железистых и внежелезистых проявлений заболевания, следовательно, больные нуждаются не только в заместительной, но и патогенетически обоснованной терапии.

Определение моноклональных иммуноглобулинов позволяет диагностировать СМК, является одним из методов оценки эффективности терапии больных БШ, а также способствует своевременной диагностике иммуноглобулинсекретирующих лимфом, развивающихся при БШ.

Морфологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов ОУЖ является единственным методом диагностики MALT-лимфом, поэтому целесообразно его проведение у больных БШ со значительным увеличением ОУЖ на протяжении более 6 месяцев и, обязательно, при наличии моноклональнальной секреции в сыворотке крови и (или) легких цепей иммуноглобулинов (Ig) в моче и отсутствии увеличенных лимфоузлов.

Длительная терапия больных БШ малыми дозами алкилирующих цитостатиков (хлорбутин или циклофосфан) и кортикостероидов приводит к снижению вероятности развития лимфом и существенно улучшает выживаемость.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительное проспективное наблюдение больных БШ свидетельствует о неуклонном прогрессировании железистых и внежелезистых признаков с развитием лимфом и жизнеугрожающих проявлений заболевания, что диктует необходимость начала патогенетически обоснованной терапии сразу после постановки диагноза.

2. Морфологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов малых и околоушных слюнных желёз показывает, что слюнные железы являются не только органами-мишенями аутоиммунного поражения при БШ, но и активными участниками непрерывного патологического процесса с экспрессией HLA-DR комплекса на эпителиальных клетках, формированием мощной сети дендритических клеток и зародышевых центров подобно структуре лимфоузла.

3. При БШ встречаются все варианты В-клеточных ЛПЗ, и редко наблюдаются Т-клеточные лимфомы. В половине случаев диагностируются как нодальные лимфомы с экстранодальным поражением, так и иммуноглобулинсекретирующие ЛПЗ. Значительное увеличение ОУЖ, генерализованная лимфаденопатия, СМК, тромбоцитопения, наличие более 5 фокусов лимфоидной инфильтрации в биоптатах малых слюнных желёз являются предикторами лимфом при БШ.

4. При БШ встречаются два морфологических типа васкулита. Клиническим маркёром продуктивного васкулита (ПВ) является рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая пурпура, лабораторным - гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарного фактора (АНФ) и присутствие La антиядерных антител. Клиническим признаком деструктивно-продуктивного васкулита (ДПВ) служит криоглобулинемическая пурпура, лабораторные нарушения характеризуются наличием высоких показателей активности воспаления, криоглобулинемии (у половины больных СМК), гипокомплементемии и Ro антиядерных антител. Изменения по типу облитерирующего эндартериита обусловлены в основном ДПВ (у ѕ больных) и реже ПВ.

5. При БШ СМК является прогностически неблагоприятным признаком: 20-летняя выживаемость больных с (СМК) в два раза ниже, чем больных с поликлональным типом криоглобулинемии. СМК тесно связана с развитием язвенно-некротической формы васкулита и лимфом.

6. Генерализованный васкулит, лимфомы и острый лейкоз, неоплазии, аутоиммунные цитопении занимают основное место в структуре летальных исходов при БШ. Значительное увеличение ОУЖ, криоглобулинемическая пурпура, генерализованная/регионарная лимфаденопатия, спленомегалия, полинейропатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и криоглобулинемия - факторы риска летального исхода.

7. Малые дозы ГКС, улучшая некоторые стоматологические, офтальмологические и системные проявления БШ, не останавливают прогрессирование паротита, ксеростомии, интерстициального поражения легких и почек, а также не влияют на выживаемость больных БШ. Длительная терапия малыми дозами алкилирующих ЦТ (хлорбутин или циклофосфан) и ГКС, положительно влияя на ряд стоматологических, офтальмологических и системных проявлений заболевания, сдерживает развитие лимфом и значительно улучшает выживаемость больных БШ.

Внедрение в практику

В практику поликлиники и ревматологических отделений ГУ Института Ревматологии РАМН внедрена методика обследования больных с поражением слюнных и слёзных желёз, позволяющая строго верифицировать больных с аутоиммунным характером экзокринопатии, то есть установить диагноз болезни или синдрома Шёгрена.

Иммунохимические методы исследования моноклональных Ig и их легких цепей, морфологические/иммуноморфологические методы исследования биоптатов малых и больших слюнных желёз внедрены в ГУ Институте Ревматологии РАМН и используются в комплексной научной работе «Ранняя диагностика лимфопролиферативных нарушений при синдроме и болезни Шёгрена», проводимой в рамках сотрудничества между Институтом Ревматологии РАМН, ГНЦ РАМН, РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, Институтом глазных болезней РАМН и МГСМУ.

Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для ординаторов, аспирантов, специалистов-ревматологов и терапевтов на кафедре ревматологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова и кафедры ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Результаты работы включены в методические рекомендации МЗ СССР «Клиника, диагностика и лечение болезни Шегрена» (1989 г.), «Клинико-рентгенологическая диагностика поражений легких при болезни Шёгрена» (1991 г.), пособия для врачей «Интенсивная терапия ревматических заболеваний» (2001 г.), «Комплексная психотерапия нервно-психических расстройств в клинике системных аутоиммунных заболеваний (болезнь Шёгрена)» (2003 г.), «Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метилпреднизолона» (2005 г.) и используются в клинической практике (в ревматологических, стоматологических отделениях стационаров и поликлинических учреждениях г. Москвы и регионов).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Московского общества терапевтов (1990 г.) и ревматологов (2001-2005 гг.), на III (Вильнюс, 1985 г.) и IV (Минск, 1991 г.) Всесоюзных съездах ревматологов, II и III Всероссийских съездах ревматологов (Тула, 1997 г., Рязань, 2001 г.), Х Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983 г), XVI симпозиуме Европейского общества остеоартрологов (Дагомыс, 1987 г.), II, III Международном симпозиуме по синдрому Шёгрена (Остин, США, 1988 г.; Иоаннина, Греция, 1991 г.), VIII, IX EULAR конференции по молекулярной биологии аутоантигенов, аутоантител и иммунопептидов (Корфу, Греция, 1988 г.; Вена, Австрия, 1989 г.), I, IV Бретонском рабочем совещании по аутоиммунитету (Брест, Франция, 1990 и 1994 гг.), Всесоюзных конференциях «Экстракорпоральные методы лечения ревматических заболеваний», «Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний» (Ярославль, 1986 и 2004 гг.), IX-XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002-2005 гг.), Всероссийской конференции стоматологов (Москва, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2004 г.), X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.Петербург, 2005 г.), XVI Европейском конгрессе по иммунологии (Париж, 2006 г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 24 октября 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 58 работ, в том числе 22 - в зарубежных изданиях.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, глав с литературными данными, результатами собственных исследований и их обсуждением, а также выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 24 рисунками, 5 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 392 источника, в том числе 63 отечественных и 329 иностранных.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 412 последовательных больных болезнью Шёгрена (406 женщин, 6 мужчин), наблюдавшихся в ГУ Институте ревматологии РАМН в период 1975-2005 гг. Диагноз БШ устанавливался на основании отечественных критериев. В исследование не включались больные с СШ. Обязательным критерием включения в исследование было наблюдение не менее 5-ти лет после первого обследования и постановки диагноза БШ (406 больных), однако, в исследование также были включены 6 больных БШ, погибших в период 1975-2005 гг. до 5-ти лет от начала наблюдения. Началом наблюдения считалось первое обследование, в результате которого был установлен диагноз БШ, окончанием наблюдения - последнее обследование в Институте ревматологии или летальный исход. После постановки диагноза БШ ѕ пациентов ежегодно обследовались амбулаторно или стационарно, а ј пациентов не менее одного раза в 5 лет проходила стационарное обследование в Институте ревматологии.

Таблица 1 Характеристика больных по возрасту дебюта БШ и длительности течения БШ до постановки диагноза (n=412)

Медиана длительности наблюдения больных БШ составила 9 лет (межквартильный размах (МКР) 5-15 лет). Средний возраст больных на момент начала наблюдения - 44,8 г. (95% доверительный интервал (ДИ) от 43,6 до 46 лет, стандартное отклонение (СО) 12,5 лет). Медиана длительности течения БШ до первого поступления в клинику была 9 лет (МКР 5-15 лет). Медиана возраста дебюта БШ составила 33 года (МКР 24-42 г.). Характеристика больных БШ по возрасту дебюта болезни и длительности течения заболевания до постановки диагноза представлена в табл.1.

При первом обследовании в Институте ревматологии начальная стадия БШ диагностирована у 21 (5,1%), выраженная стадия - у 227 (55,1%) и поздняя стадия - у 164 (39,8%) больных. У 282 (68,4%) наблюдался подострый вариант и у 130 (31,6%) больных - хронический вариант течения заболевания. Варианты течения и стадии БШ устанавливались на основании классификации, разработанной в Институте ревматологии.

В табл.2 представлена характеристика основных клинических признаков, имевшихся у 412 больных БШ на начало и конец исследования.

Таблица 2 Клиническая характеристика больных БШ

Примечание. *- количество обследованных больных, **- малые слюнные железы.

Основные лабораторные нарушения у 412 больных БШ при первом обследовании представлены в табл.3.

Таблица 3 Характеристика изменений лабораторных показателей у больных БШ на начало наблюдения

Примечание. *- белок Бенс-Джонса, **- антикардиолипиновые антитела, ***- антитела к тиреоглобулину, ****- антитела к тиреопероксидазе, *****- тиреотропный гормон

У 94 больных БШ проводилось только локальное лечение изменений глаз и слизистой оболочки полости рта (системная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) и цитостатиками (Цт) не применялась); медиана длительности наблюдения была 11 лет (МКР 6-16 лет). 147 больных получали алкилирующие Цт (циклофосфан 400-800 мг в месяц парентерально или хлорбутин 2-4 мг в день) в сочетании с малыми дозами ГКС (преднизолон 5 мг в день или через день); медиана длительности терапии была 5 лет (МКР 5-7 лет). У 34 (21,3%) из этих 147 больных использовались интенсивные методы терапии (экстракорпоральная терапия и (или) пульс-терапия циклофосфаном и (или) ГКС). 151 больной получал только малые дозы ГКС (преднизолон 5 мг в день); медиана длительности терапии составляла 10 лет (МКР 5-15 лет). У 30 (19,9%) из 151 больного использовались интенсивные методы терапии (плазмаферез и (или) пульс-терапия ГКС). Оценка эффективности терапии проводилась у 392 больных БШ (малые дозы ГКС, n=151; малые дозы Цт и ГКС, n=147; контроль, естественное течение БШ, n=94), т. к. из всей группы 412 больных исключены 16 больных, у которых на момент начала наблюдения были диагностированы лимфомы, и 4 больных, погибших при первом стационарном обследовании и лечении.

Стоматологическое обследование (осмотр, сиалометрия и сиалография ОУЖ, биопсия МСЖ нижней губы) проводилось стоматологом Института ревматологии, к.м.н. М.В. Симоновой. Стадии паренхиматозного паротита оценивались согласно классификации, предложенной И.Ф. Ромачёвой. Биопсия ОУЖ и шейных лимфоузлов выполнялась челюстно-лицевыми хирургами кафедры хирургической стоматологии и имплантологии МГСМУ (д.м.н. М.Г. Панин, к.м.н. И.В. Гайдук). Под увеличением ОУЖ II степени подразумевалось значительное увеличение ОУЖ («мордочка хомячка»), под увеличением ОУЖ I степени - незначительное, определяемое только пальпаторно, увеличение желёз.

Офтальмологическое обследование, включающее осмотр, проведение теста Ширмера, определение времени образования «сухих пятен» на роговице, окраску бенгальским розовым и флюоресцеином эпителия конъюнктивы/роговицы с последующей биомикроскопией, проводилось научным сотрудником Института глазных болезней РАМН, к.м.н. Т.Н. Сафоновой.

Поражение костно-суставного аппарата определялось как артралгии и/или неэрозивный артрит, характеризуемый болезненностью, припухлостью или выпотом, с вовлечением 2-х или более периферических суставов. Всем больным при наличии жалоб на боли в суставах проводилось стандартное рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп (рентгенологическое отделение ГУ ИР РАМН, д.м.н. А.В. Смирнов, врач Л.А. Божьева). Для выявления специфического поражения костей проводилась сцинтиграфия скелета с 99m-Tc-технефором (радиоизотопный корпус РОНЦ РАМН, врач-радиолог Н.Н. Апелевич).

Больные осматривались невропатологом Института ревматологии и далее консультировались в Институте неврологии РАМН (д.м.н. М.Ю. Максимова) и в Институте психиатрии МЗ России (к.м.н. В.Б. Гурвич). Для верификации неврологических нарушений всем больным проведена электронейромиография, при необходимости - транскраниальная магнитная стимуляция, исследование вызванных потенциалов, аудиография, электроэнцефалография, КТ и МРТ головного мозга, шейных, грудных и поясничных сегментов спинного мозга. Нейрофизиологическое обследование проводилось д.м.н. С.С. Никитиным, к.м.н. Н.Г. Фарицкой в лаборатории нейрофизиологических методов исследования Института неврологии РАМН (зав. - д.м.н. В.В. Гнездицкий). Электроэнцефалография, КТ головного мозга - в Центре психического здоровья РАМН (к.м.н. А.Ф. Изнак, к.м.н. А.Г. Васильева), в ряде случаев - в центре по изучению болезни Паркинсона на базе кафедры нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова.

Всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. У 110 больных исследовались зонограммы, томограммы, функциональные пробы (спирография, реография, перфузионная пневмосцинтиграфия, ингаляционная пульмоносцинтиграфия) и 37 больным проводилась браш-биопсия с диагностическим исследованием бронхоальвеолярного лаважа. Исследование выполнено врачом-рентгенологом Московского НИИ диагностики и хирургии легкого к.м.н. О.Н. Свободиной (директор - член-корр. РАМН В.П. Харченко). При наличии очаговых поражений и фокусов лимфоидной инфильтрации в легких проводилась КТ, в двух случаях для уточнения характера поражения легких проведено оперативное вмешательство (в одном случае диагностирована MALT-лимфома, в другом - рак легкого), в 10 случаях исследован аутопсийный материал.

Верификация поражения почек осуществлялась с помощью пробы с хлоридом аммония, при исследовании относительной плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга), проведении ренографии и динамической нефросцинтиграфии (проводилась у ряда больных с использованием 99m-Tc, 131-I-гиппурана). Исследования выполнялись в ГУ ИР РАМН, динамическая реносцинтиграфия - в лаборатории радиоизотопной диагностики РОНЦ РАМН. Морфологическая диагностика поражений почек осуществлялась в 19 случаях (4 случая - пункционная биопсия и 15 случаев - аутопсийный материал).

При наличии жалоб проводилось исследование состояния желудочно-кишечного тракта: рентгенологическое исследование пищевода и желудка, УЗИ внутренних органов и эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка (к.м.н. А.Е. Каратеев). 40 больным проводилось специальное гастроэнтерологическое обследование на кафедре пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова к.м.н. С.В. Насоновой. Больные, у которых гепатобилиарные поражения развились после длительного течения БШ, включены в настоящее исследование, тогда как больные, имевшие в дебюте заболевания клинические и лабораторные признаки хронического активного гепатита, билиарного цирроза печени, исключены. Обнаружение синдрома холестаза, высоких титров антимитохондриальных антител и биопсия печени подтверждали диагноз гепатобилиарных поражений.

Всем больным проводилось УЗИ щитовидной железы; при наличии увеличенной щитовидной железы, нарушенной эхогенности паренхимы и очаговых поражений в железе, а также клинических признаках гипо-/гипертиреоза всем проводились сцинтиграфия щитовидной железы и исследование уровней гормонов: ТГ, ТТГ, свободного Т3 и Т4 с обязательным определением антител к ТГ (тиреоглобулину) и ТРО (тиреопероксидазе). Повышение уровня аутоантител свыше 3-х норм рассматривалось как проявление аутоиммунного тиреоидита. В некоторых случаях для уточнения характера поражения щитовидной железы проводилась пункционная биопсия. Обследование выполнялось в радиоизотопной лаборатории РОНЦ РАМН врачом Т.И. Зайцевой и эндокринологом к.м.н. Л.Ф. Романовой.

Лимфаденопатией считалось увеличение лимфоузлов более 1 см., выявляемое при клиническом осмотре, или внутригрудных - при рентгенологическом обследовании, подтвержденном компьютерной томографией органов грудной клетки. В качестве «регионарной» рассматривалась только лимфаденопатия в области ОУЖ и поднижнечелюстных слюнных желёз, генерализованной считалась регионарная лимфаденопатия в сочетании с увеличением других групп периферических лимфоузлов. Всем больным с генерализованной лимфаденопатией проводилось УЗИ слюнных/слёзных желёз, сцинтиграфическое исследование лимфоидной ткани с Ga67 (радиоизотопный корпус РОНЦ РАМН, врач Т.И. Зайцева). При подозрении на наличие лимфопролиферативных или других онкологических заболеваний проводилась биопсия лимфоузлов, лёгких, печени, слёзных желёз, стернальная пункция и трепанобиопсия, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, головного мозга. КТ и, в некоторых случаях, МРТ проводились в отделении компьютерной и ядерно-магнитной томографии ЦКБ МПС зав.отделением С.Г. Андриановым. Пунктаты лимфоузлов, щитовидной железы изучались в лаборатории цитологии РОНЦ РАМН д.м.н. Т.Т. Кондратьевой. Биоптаты МСЖ и ОУЖ, кожи, лимфоузлов, трепанобиоптаты костного мозга оценивались гистологически в морфологической лаборатории ГУ ИР РАМН д.м.н. С.Г. Раденска-Лоповок, к.м.н. Л.С. Мануйловой и в РОНЦ РАМН д.м.н. Н.А. Пробатовой, к.м.н. А.М. Павловской. Иммуногистохимическое исследование проводилось двумя методами: иммунофлюоресцентным методом на криостатных срезах (лаборатория иммунологии гемопоэза РОНЦ РАМН, д.м.н. Н.Н. Тупицин, к.м.н. Е.Н. Шолохова) и иммунопероксидазным методом на срезах с парафиновых блоков околоушных и поднижнечелюстных слюнных желёз, лимфоузлов, легких, трепанобиоптатов костного мозга (отдел патологической анатомии опухолей человека РОНЦ РАМН, д.м.н. А.М. Ковригина, к.м.н. Н.В. Кокосадзе). Миелограммы исследованы д.м.н. М.А. Френкель (лаборатория иммунологии гемопоэза РОНЦ РАМН). В отдельных случаях изучался иммунофенотип опухолевых клеток периферической крови и костного мозга методом проточной цитометрии на приборе FACScan, класс и тип Ig лимфоидных клеток определялся на цитопрепаратах иммунофлюоресцентным методом (к.м.н. Л.Ю. Андреева, лаборатория иммунологии гемопоэза РОНЦ РАМН). Подсчёт фокусов лимфоидной инфильтрации и прицельное изучение дендритических клеток в биоптатах малых и больших слюнных желёз проведено аспиранткой Е.Б. Родионовой (РУДН) в научной лаборатории Броэгельмана под руководством профессора Р. Йонсона (Университет г.Берген, Норвегия). Диагностика MALT-лимфом слюнных желёз и легких осуществлялась двумя независимыми морфологами и иммуноморфологами в России и в Норвегии. Использовалась классификация Всемирной Организации Здравоохранения опухолей из лимфоидной ткани.

Биоптаты кожи и МСЖ (116 и 28, соответственно) больных БШ изучены гистологически (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, орсеином), гистохимически (PAS-реакция, реакция с толуидиновым синим, трехцветная окраска на фибрин по методике Пикро-Малори, реакция Браше и Фельгена), иммуноморфологически (иммунофлюоресцентным и иммунопероксидазным методом выявлялись IgG,A,M и C3-компонент комплемента). При исследовании биоптатов использовалась электронная микроскопия. В 16 случаях исследовался секционный материал. Морфологическая верификация васкулита и других изменений сосудов проведена в лаборатории морфологии ГУ ИР РАМН Л.С. Мануйловой (зав.лаб. - д.м.н. С.Г. Раденска-Лоповок).

Общее иммунологическое исследование выполнялось в лаборатории иммунологии ГУ ИР РАМН (зав. - д.м.н. А.И. Сперанский) и включало определение IgM РФ методом латекс-агглютинации, антител к нДНК иммуноферментным методом, АНФ методом непрямой иммунофлюоресценции на криостатных срезах печени крыс и Hep2 клетках, анти-Ro/La антител методом непрямой иммунофлюоресценции на Hep2 клетках. Качественное определение криоглобулинов проводилось в капиллярах после инкубации при температуре +4°С в течение 7 дней. Количественное определение С-реактивного белка осуществлялось на лазерном нефелометре (Hoechst Bechning, Германия), ЦИК - в 3% ПЕГ-тесте, гемолитической активности комплемента - по 50% гемолизу, концентрации сывороточных Ig - по методу Манчини. У части больных проводилась непрямая реакция Кумбса и определение С3-С4-компонентов комплемента методом радиальной иммунодиффузии с моноспецифическими антисыворотками («Микрофлора», Россия).

Для выявления и типирования моноклональных Ig и/или их лёгких цепей проводилось иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, включающее электрофорез в геле агарозы сыворотки крови и концентрированной мочи с последующей денситометрией электрофореграмм, иммунофиксацию с моноспецифическими антисыворотками к тяжелым и лёгким цепям Ig (лаборатория гуморального иммунитета ГНЦ РАМН, зав. - к.м.н. Е.Ю. Варламова). В этой же лаборатории количественно определялись сывороточные иммуноглобулины по методу Манчини.

У 20 больных БШ с рецидивирующей криоглобулинемической пурпурой проведено исследование выделенных криопреципитатов. Природу Ig в криопреципитатах определяли методом двойной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток к г-, б-, м-, к-, л-цепям Ig. Для оценки моно- или поликлональности Ig использовали высокоразрешающий электрофорез в геле агарозы. Для идентификации отдельных моноклональных полос применялась техника иммунофиксации с использованием специфических антител к к-, л-легким цепям и г-, б-, м-тяжёлым цепям. Антитела к Ro, La, Sm-антигену и ядерному нуклеопротеиду (анти-RNP) у 50 больных БШ исследованы методом встречного иммуноэлектрофореза и двойной иммунодиффузии, используя экстракт человеческой селезенки и тимуса теленка. Эти исследования проведены совместно с доктором М.Н. Манусакисом в лаборатории клинической иммунологии Университета г. Иоанина (Греция) под руководством профессора Х.М.Моутсопоулоса.

Биохимическое обследование и изучение коагулограмм проведено в лаборатории биохимии ГУ ИР РАМН (зав. - к.б.н. Л.И. Кашникова).

Анализ данных выполнен с помощью программы STATISTICA 6.0.

Результаты исследования

Внежелезистые проявления БШ наблюдались более чем у половины больных (у 282 из 412, 68,4%) при первом обследовании и по окончании исследования нарастали (у 317 из 412 больных, 76,9%). Изолированные железистые проявления БШ имелись у 130 (31,6%) больных при первом обследовании и у 95 (23,1%) больных в конце наблюдения. Дебют БШ чаще приходился на возрастную группу от 20 до 40 лет, реже заболевание дебютировало у больных после 40 и до 20 лет (табл.1).

В спектре железистых проявлений БШ, помимо обязательного поражения слюнных и слёзных желёз, наблюдались изменения со стороны желудочно-кишечного тракта [у 328 (79,6%) больных; преимущественно хронический гастрит (100%), холецистит (44,5%), панкреатит (39,6%)], верхних отделов дыхательного тракта [у 198 (48%) больных с развитием сухого ринита (36,4%) и рецидивирующих трахеобронхитов (11,6%)], кожи [у 148 (36%) больных выраженная сухость кожных покровов], канальцевого аппарата почек [у 90 (21,8%) больных; проксимальный канальцевый ацидоз II типа (19,9%) и I типа (1,9%) с редким развитием несахарного диабета (0,9%) и гипокалиемического паралича (0,5%)].

Частота системных проявлений БШ дана в табл.2. Следует отметить, что поражение органов дыхания было представлено преимущественно интерстициальным пневмонитом (у 50,2% больных) с рецидивами пневмоний (у 15,7% больных), поражение опорно-двигательного аппарата - преимущественно артралгиями (у 70,4% больных), миалгиями (у 24,8% больных) и неэрозивным артритом (у 17,5% больных), поражение почек - преимущественно канальцевыми нарушениями (у 21,8% больных) и тубулоинтерстициальным нефритом (у 10,6% больных).

В табл. 3 были представлены лабораторные нарушения, имевшиеся у 412 больных БШ. За период наблюдения 94 больных БШ с естественным течением заболевания статистически достоверно наблюдалось только нарастание анемии на 14,9% [(95%ДИ от 4,2 до 26,6%), МакНемара чІ=6,036, р=0,014].

Во всей группе 412 больных БШ, обследованных на момент начала наблюдения, с помощью метода Каплана-Мейера была оценена вероятность развития васкулита (при данном анализе учитывались кожные проявления васкулита: пурпура и васкулитные язвы). Установлено, что вероятность развития васкулита повышается по мере увеличения длительности болезни и составляет 8,6%, 20,6%, 34,8%, 56,8%, 69,6% после 5, 10, 15, 25, 30 лет течения БШ, соответственно.

У 116 (28,2%) больных БШ на основании исследования биоптатов кожи и аутопсийного материала диагностированы два типа васкулита: продуктивный (ПВ; у 40 больных, 9,8%) и деструктивно-продуктивный (ДПВ; у 76 больных, 18,4%). Изменения по типу облитерирующего эндартериита выявлялись чаще как исход ДПВ (75%), реже - ПВ (25%). Клеточная инфильтрация с фибриноидом интимы сосудов (100%), некрозом эндотелия (100%), очагово-диффузной периваскулярной инфильтрацией (30%) и отложением IgG (100%), IgA (100%), IgM (44%), фибрина (100%) в стенках сосудов характеризует ДПВ, тогда как мукоидное набухание стенок сосудов (88%) - отличительная черта ПВ (p<0,001). В табл. 4 представлены основные клинико-лабораторные проявления у больных БШ в зависимости от типа васкулита.

Таблица 4 Оценка основных клинико-лабораторных проявлений у больных БШ с продуктивным и деструктивно-продуктивным типом васкулита

Примечание. Анализ проводился с помощью критерия соответствия Пирсона ч2 .

Основным клиническим маркёром ДПВ является рецидивирующая криоглобулинемическая пурпура, которая у половины больных обусловлена СМК; среди лабораторных нарушений превалируют показатели активности воспаления (б-1, б-2 глобулины, фибриноген, серомукоид, СРБ). Иммунологическими маркёрами ДПВ являются: криоглобулинемия (у части больных с моноклональным компонентом), гипокомплементемия (снижение С3/С4 фракций комплемента) и наличие антиядерных Ro антител. Клиническим признаком ПВ служит рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая пурпура, иммунологическим - высокие титры РФ, АНФ и присутствие антиядерных La антител.

Таблица 5 Динамика стоматологических проявлений при естественном течении БШ

Васкулит у больных БШ был ассоциирован с неврологическими нарушениями: полинейропатией и поражением ЦНС. У больных с васкулитом полинейропатия встречалась в 31,9% (37/116) случаев, тогда как у больных без васкулита - в 10,8% (32/296) случаев (ч2=25,084, p<0,001). Поражение ЦНС у больных с васкулитом было в 6,9% (8/116) случаев, а без васкулита - в 2% (6/296) случаев (р=0,029, критерий Фишера). Поражение черепных нервов не было связано с наличием васкулита (ч2=0,239, p=0,625).

В табл. 5 и 6 представлена динамика клинических проявлений у 94 больных БШ при естественном течении заболевания.

Примечание. *- количество обследованных больных

Таблица 6 Динамика клинических проявлений при естественном течении БШ

За период наблюдения наблюдалось нарастание ксеростомии (начало наблюдения - медиана 1,5 мл/5 мин. слюны (МКР 1-2,8 мл), конец наблюдения - медиана 0,4 мл/5мин. слюны (МКР 0-1,6 мл); критерий Вилкоксона, Z=4,258, p<0,001). Из 75 больных, имевших пришеечный кариес и частичную адентию, у 54 (72%) наблюдалось прогрессирование до частичной и полной адентии (критерий Вилкоксона, Z=6,275, p<0,001). У 6 больных с исходно начальной стадией паротита к концу наблюдения отмечено прогрессирование с развитием у 5 больных выраженной и у 1 больной поздней стадии. У 23 из 54 больных с исходной выраженной стадией паротита развилась поздняя стадия. Таким образом, прогрессирование паротита, в целом, отмечено у 29 (48,8%) больных. Количество больных с выраженной стадией в конце наблюдения у...