Взаимодействие структур врожденного и адаптивного иммунитета в пораженной коже больных тяжелыми формами псориаза на фоне системной антицитокиновой терапии (иммуноморфологическое исследование)

Иммуноморфологическое исследование клеток адаптивного иммунитета показало значимое повышение количества Т лимфоцитов, как в эпидермальном, так и в дермальном слоях кожи больных псориазом (табл. 8).

В эпидермисе у больных псориазом CD4+ хелперные и CD8+ цитотоксические Т лимфоциты обнаруживались между кератиноцитами на разных уровнях эпителиального пласта. Количество их составляло 1,6 [1,2ч2,0]/0,5 мм и 22,8 [18,0ч30,6]/0,5 мм соответственно. В дерме CD4+ и CD8+ лимфоциты обнаруживались преимущественно в составе периваскулярных инфильтратов. Их количество составляло 52,2 [35,4ч61,0]/0,5 мм² и 42,9 [33,6ч57,2]/0,15 мм² соответственно. Количество Т-клеток памяти (CD45RO+) в очагах пораженной кожи больных псориазом было повышено и составило в среднем 16,4 [12,0ч23,2]/0,5 мм в эпидермисе, 106,7 [91,6ч135,4] /0,15 ммІ в дерме.

В биоптатах кожи, полученных от здоровых лиц, CD4+ и CD8+ лимфоциты отсутствовали в эпидермисе, и в небольшом количестве обнаруживались вокруг сосудов сосочкового слоя дермы, где их количество составило 11,0 [10,4ч11,4]/0,15 мм² и 8,9 [7,2ч9,4]/0,15 мм² соответственно.

CD45RO+ лимфоциты в эпидермисе у здоровых лиц отсутствовали, и в небольшом количестве обнаруживались вокруг сосудов сосочкового слоя дермы, где их количество составило 30,9 [29,2ч32,4]/0,15 мм^2.

При проведении корреляционного анализа была установлена прямая связь между повышением уровня содержания CD4+ и СD8+ Т лимфоцитов в эпидермисе (r= 0,46; Р<0,05), а также между повышением уровня содержания CD4+ и СD45RO+ Т лимфоцитов в эпидермисе (r = 0,43; Р< 0,05). Повышение уровня содержания CD4+ Т лимфоцитов в дерме было связано с повышением CD8+ Т лимфоцитов (r = 0,72; Р< 0,05) и CD45RO+ Т-клеток памяти (r = 0,67; Р< 0,05) в дерме, и CD1a+ клеток Лангерганса в эпидермисе (r = 0,43; Р< 0,05) и дерме (r = 0,51; Р< 0,05).

Таблица 8

Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом и у здоровых добровольцев

показатель	больные псориазом (n=30)	здоровые добровольцы (n=10)	Р1
CD4 Э 3 (абс. к-во/0,5мм)	1,6 [1,2ч2,0] 2	0	< 0,001
CD4 Д 4(абс. к-во/0,15мм2)	52,2 [35,4ч61,0]	11,0 [10,4ч11,4]	< 0,001
CD4 Д (%)	26,2 [24,3ч29,2]	27,2 [24,9ч28,9]	0,563
CD8 Э (абс. к-во/0,5мм)	22,8 [18,0ч30,6]	0	< 0,001
CD8 Д (абс. к-во/0,15мм2)	42,9 [33,6ч57,2]	8,9 [7,2ч9,4]	< 0,001
CD8 Д (%)	24,6 [18,7ч28,3]	21,6[19,4ч23,2]	0,174
CD45RO Э (абс. к-во/0,5мм)	16,4 [12,0ч23,2]	0	< 0,001
CD45RO Д (абс. к-во/0,15мм2)	106,7 [91,6ч135,4]	30,9 [29,2ч32,4]	< 0,001
CD45RO Д (%)	58,9 [55,3ч66,2]	67,8 [67,0ч69,2]	0,003

Примечание:

¹Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей больных псориазом и здоровых добровольцев

² медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков

³Э - эпидермис, ⁴Д - дерма

Повышение уровня содержания CD8+ Т лимфоцитов в эпидермисе коррелировало с повышением уровня содержания CD8+ Т лимфоцитов в дерме (r = 0,48; Р< 0,05) и CD45RO+ Т-клеток памяти в эпидермисе (r = 0,56; Р< 0,05), а повышение уровня содержания CD8+ Т лимфоцитов в дерме было связано с увеличением числа CD45RO+ Т-клеток памяти (r = 0,63; Р< 0,05) и CD1a+ клеток Лангерганса (r = 0,56; Р< 0,05) в дерме. Также была установлена прямая связь между повышением уровня содержания CD45RO+ Т-клеток памяти в эпидермисе и увеличением площади экспрессии TLR2 (r = 0,45; Р< 0,05) и TLR4 (r = 0,43; Р< 0,05) в эпидермисе.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено статистически значимое повышение числа CD4+, CD8+ лимфоцитов и Т-клеток памяти (CD45RO+) в эпидермисе и в дерме у больных псориазом. При изучении их распределения в эпидермальном и дермальном слоях кожи выявлено, что лимфоциты, локализованные в эпидермисе, были представлены преимущественно цитотоксическими (CD8+) клетками и Т-клетками памяти (CD45RO+), а лимфоциты, локализованные в дерме, представлены CD4+, CD8+ лимфоцитами и клетками памяти (CD45RO+).

Прямая корреляционная связь между количеством CD45RO+ Т-клеток памяти в эпидермисе и увеличением экспрессии TLR2 и TLR4 свидетельствует о наличии связи между клетками иммунной системы, относящимися к адаптивному иммунитету, и клетками кожи, относящимися к структурам врожденного иммунитета. То есть, чем более выражена была экспрессия TLR2 и TLR 4, и чем больше в коже присутствовало клеток Лангерганса, тем выше был приток лимфоцитов в очагах поражения.

Эффективность проводимой терапии. В основной группе на фоне лечения инфликсимабом у большинства больных наблюдалась положительная динамика кожных проявлений в виде уменьшения эритемы, инфильтрации и шелушения очагов поражения. Наиболее выраженная динамика отмечалась после 2-й инфузии препарата. Положительная динамика сохранялась в течение 2-х месяцев наблюдения и сопровождалась разрешением высыпаний.

Переносимость лечения инфликсимабом была хорошей. Во время терапии не было выявлено случаев развития туберкулеза, сердечно-сосудистой недостаточности, аутоиммунных и инфекционных заболеваний. Значение индекса PASI через 2 месяца лечения снизилось в среднем с 35,6 до 5,4 баллов, что свидетельствует о выраженном уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения.

Через 2 месяца лечения (после 3-й инфузии) биологическим препаратом инфликсимаб клиническое выздоровление наблюдалось у 12 (32%) больных, значительное улучшение у 19 (50%) больных, улучшение у 5 (13%) больных.

Разрешение высыпаний спустя 2 месяца лечения инфликсимабом сопровождалось выраженной положительной динамикой патоморфологической картины: наблюдалось уменьшение толщины эпидермиса, восстановление дифференцировки кератиноцитов, снижение интенсивности воспалительной инфильтрации в дерме.

У 1 больной отмечалось значительное улучшение со стороны суставного процесса с некоторым ухудшением кожных проявлений. У 1 больного лечение оказалось неэффективным. Состояние этого больного оставалось тяжелым, сохранялась эритродермия, наблюдались выраженная инфильтрация и шелушение кожного покрова. Индекс PASI не претерпевал значительных изменений (до лечения - 51 балл, через 2 месяца терапии - 48 баллов).

При гистологическом исследовании биоптата кожи этого больного через 2 месяца терапии было установлено усиление патоморфологических признаков воспаления с формированием типичной картины, наблюдаемой в период прогрессирования псориаза.

Во время наблюдения за больными в течение 1 года у части пациентов за 1-2 недели до ожидаемой инфузии инфликсимаба появлялись немногочисленные папулезные элементы бледно-розовой окраски, с незначительной инфильтрацией и шелушением. Высыпания были локализованы преимущественно на коже конечностей, местами сливались в бляшки до 2-х см в диаметре.

При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи больных, полученных через 1 год после начала терапии, не наблюдалось развития полной патоморфологической картины, характерной для псориаза: отмечалось незначительное утолщение эпидермиса, слои которого были дифференцированы, вокруг сосудов сосочкового слоя дермы наблюдалась умеренная инфильтрация лимфогистиоцитарного характера.

В группе сравнения выбор методов лечения и/или их комбинаций был обусловлен тяжестью общего состояния и распространенностью кожных высыпаний, наличием противопоказаний. Учитывались данные анамнеза о лечении, применяемом при предыдущих обострениях. Кроме методов системной терапии, у пациентов группы сравнения использовались средства для наружного применения, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, синтетические аналоги витамина D₃ и активированный цинк пиритионат.

На фоне терапии у всех больных группы сравнения наблюдалась положительная динамика. Однако регресс высыпаний происходил несколько медленней, чем у больных основной группы, и наблюдался, как правило, с третьей недели лечения.

В результате сравнительного анализа установлено, что эффективность терапии через 2 месяца лечения в исследуемых группах статистически значимо не различалась. Среднее значение индекса PASI через 2 месяца лечения в основной группе снизилось с 35,6 [27,6ч47,6] до 5,3 [3,0ч9,5] баллов (Д PASI=85,1%), в группе сравнения с 35,0 [27,2ч42,6] до 6,7 [3,6ч8,4] баллов (Д PASI=80,9%) (U-тест Манна-Уитни, Р = 0,484). Вместе с тем, в группе сравнения через 2 месяца число больных, достигших клинического выздоровления, составило 8 человек (19%) (что было в 1,5 раза ниже, чем в основной группе), значительное улучшение наблюдалось у 23 (55%) больных, улучшение - у 11 (26%), что было в 2 раза выше, чем в основной группе.

Среди побочных явлений, наиболее часто наблюдавшихся у больных группы сравнения, необходимо отметить повышение артериального давления, уровня печеночных ферментов, развитие диспепсических явлений и фототоксических реакций в виде эритемы и сухости кожи, нарушение функции почек и костного мозга. В зависимости от степени выраженности побочных явлений, в ряде случаев требовалась отмена проведения системной терапии до нормализации соответствующих показателей.

Во время наблюдения за больными группы сравнения было установлено, что период ремиссии составлял в среднем от 3,5 до 5,7 месяцев, после чего наступало обострение кожного процесса.

Таким образом, проведенный анализ показал, что терапия инфликсимабом по эффективности не уступает другим методам системной терапии. При положительной динамике кожного процесса, наблюдается восстановление нормальной гистологической структуры кожи. В течение длительного времени сохраняется стойкий положительный эффект. Даже в случае появления у больных высыпаний незадолго до очередной инфузии инфликсимаба не происходит формирования полной патоморфологической картины, характерной для периода обострения псориаза.

При отсутствии эффекта от лечения инфиликсимабом, патоморфологические признаки псориаза не только не претерпевают изменений, но и происходит их усиление, что свидетельствует о сохранении высокой активности патологического процесса.

Динамика иммуноморфологических показателей в процессе лечения больных псориазом. Изучение распределения и содержания толл - подобных рецепторов 2, 4 и 9 (TLR2, TLR4 и TLR9) и антигенпрезентирующих клеток Лангерганса (CD1a), провоспалительных цитокинов ИЛ-1б и ФНО-б, молекул межклеточной адгезии ICAM-1 и Е-селектина, субпопуляций Т-лимфоцитов в процессе терапии препаратом инфликсимаб проводилось у 15 больных псориазом (6 женщин и 9 мужчин). Возраст больных варьировал от 19 до 57 лет, длительность заболевания от 5 до 35 лет. Величина индекса PASI составляла в среднем 39 баллов.

Через 2 месяца лечения препаратом инфликсимаб в коже больных отмечалось статистически значимое снижение экспрессии толл-подобных рецепторов 2 и 4. Площадь экспрессии TLR2 в эпидермисе снижалась до 438,0 мкм² [322,3ч810,4] (Р<0,004), в дерме до 2,9% [2,5ч5,1] (Р<0,007). Площадь экспрессии TLR4 уменьшалась в эпидермисе до 466,6 мкм² [338,3ч747,0] (Р<0,006), в дерме до 5,8% [2,4ч6,4] (Р<0,007). Количество CD1a+ клеток Лангерганса достоверно уменьшалось в дерме, а в эпидермисе наблюдалась тенденция к уменьшению их количества (табл. 9).

При анализе биоптатов кожи больных, полученных через 1 год от начала терапии, абсолютные показатели содержания толл-подобных рецепторов в эпидермисе и дерме были ниже, чем до начала лечения. Содержание CD1a+ клеток Лангерганса в эпидермисе через 1 год оставалось достаточно высоким.

При сравнении исследуемых показателей, полученных через 2 месяца и через 1 год от начала лечения различий обнаружено не было (табл. 10).

Анализ исследуемых показателей врожденного иммунитета у больного с отсутствием эффекта от лечения, выявил увеличение площади экспрессии толл-подобных рецепторов TLR2 и TLR4, а также содержания клеток Лангерганса в эпидермисе и в дерме по сравнению с таковыми до начала лечения.

Таблица 9

Содержание толл-подобных рецепторов и клеток Лангерганса в пораженной коже больных псориазом до начала лечения и через 2 месяца терапии инфликсимабом

показатель	до лечения (n=15)	через 2 месяца терапии (n=15)	Р1
TLR2 Э3 (мкм2)	975,6 [694,8ч1023,3] 2	438,0 [322,3ч810,4]	0,004
TLR2 Д4 (%)	5,4 [4,8ч9,0]	2,9 [2,5ч5,1]	0,004
TLR4 Э (мкм2)	961,9 [676,6ч1055,4]	466,6 [338,3ч747,0]	0,005
TLR4 Д (%)	8,1 [4,9ч9,4]	5,8[2,4ч6,4]	0,006
CD1a+ Э (абс. к-во/0,5мм)	29,6 [19,4ч43,6]	20,4 [14,2ч27,8]	0,03
CD1a+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	42 [21,2ч43,8]	19,4 [17,6ч22,4]	0,009

Примечание:

¹Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 2 месяца терапии

² медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков

³Э - эпидермис, ⁴Д - дерма.

Реакция с поликлональными антителами к TLR9 через 2 месяца и через 1 год от начала терапии препаратом инфликсимаб была отрицательной, как в эпидермисе, так и в дерме.

Таким образом, разрешение высыпаний у больных псориазом в процессе терапии препаратом инфликсимаб сопровождалось уменьшением в коже экспрессии толл-подобных рецепторов 2 и 4 (TLR2 и TLR4) и достоверным снижением количества антигенпрезентирующих клеток Лангерганса в дерме. Через 1 год от начала терапии, содержание исследуемых показателей оставалось ниже, чем до начала лечения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в пораженной коже не только сохранялся высокий уровень экспрессии толл-подобных рецепторов и клеток Лангерганса, но и наблюдалось увеличение их количества при прогрессировании симптомов.

Таблица 10

Содержание толл-подобных рецепторов и клеток Лангерганса в пораженной коже больных псориазом в процессе лечения инфликсимабом

показатель	до лечения (n=6)	через 2 месяца терапии (n=6)	через1 год от начала лечения (n=6)	Р1	Р2	Р3
TLR2 Э (мкм2)	894,8 [694,8ч975,6]	532,9 [346,9ч906,1]	420,9 [293,4ч545,7]	0,046	0,028	0,172
TLR2 Д (%)	5,4 [5,0ч6,2]	2,7 [2,2ч4,8]	2,5 [2,3ч2,7]	0,028	0,028	0,116
TLR4 Э (мкм2 )	856,2 [676,6ч975,1]	573,8 [354,6ч737,2]	353,7 [293,4ч513,0]	0,028	0,028	0,172
TLR4 Д (%)	5,9 [4,0ч9,0]	2,8 [2,2ч5,9]	2,6 [2,4ч2,7]	0,046	0,046	0,465
CD1a+ Э (абс. к-во/0,5мм)	29,7 [26,4ч43,6]	24,0 [18,4ч27,8]	17,9 [13,8ч19,2]	0,116	0,046	0,249
CD1a+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	31,5 [21,2ч42,0]	18,5 [14,2ч20,3]	11,7 [10,4ч12,6]	0,028	0,028	0,028

Примечание:

Р₁- уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 2 месяца терапии

Р_{2 -} уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 1 год от начала лечения

Р_{3 -} уровень статистической значимости при сравнении показателей через 2 месяца и через 1 год от начала лечения

Разрешение высыпаний спустя 2 месяца лечения инфликсимабом сопровождалось статистически значимым уменьшением площади экспрессии провоспалительного цитокина ИЛ-1б в эпидермисе и дерме (табл. 11). Площадь экспрессии провоспалительного цитокина ИЛ-1б в эпидермисе снижалась до 449,8 мкм² [359,8ч679,7], в дерме до 4,0% [2,9ч6,5].

При анализе биоптатов кожи, полученных через 1 год от начала терапии, абсолютное содержание провоспалительного цитокина ИЛ-1б было ниже, чем до начала лечения. При сравнении уровней экспрессии провоспалительного цитокина ИЛ-1б в биоптатах, полученных через 2 месяца и через 1 год от начала лечения, статистически значимых различий обнаружено не было (табл. 12).

При анализе уровня содержания провоспалительных цитокинов у больного с отсутствием эффекта от лечения, отмечалось увеличение площади экспрессии провоспалительного цитокина ИЛ-1б в эпидермисе и дерме по сравнению с таковыми до начала лечения.

Реакция с моноклональными антителами к ФНО-б через 2 месяца и через 1 год от начала терапии препаратом инфликсимаб, была расценена как отрицательная.

Таблица 11

Содержание провоспалительного цитокина ИЛ-1б и молекул межклеточной адгезии и в пораженной коже больных псориазом до начала лечения и через 2 месяца терапии инфликсимабом

показатель	до лечения (n=15)	через 2 месяца терапии (n=15)	Р1
ИЛ-1 Э (мкм2)	925,6 [727,0ч1044,2]	449,8 [359,8ч679,7]	0,004
ИЛ-1 Д (%)	7,9 [5,9ч9,8]	4,0 [2,9ч6,5]	0,002
ICAM-1 Э3 (мкм2)	956,0 [1853,1ч1017,5]2	453,4 [366,6ч671,1]	0,002
ICAM-1 Д4 (%)	7,8 [6,1ч9,1]	4,0 [2,8ч7,0]	0,003
Е-селектин Д (%)	8,5[5,7ч10,0]	3,8 [3,4ч6,4]	0,006

Примечание:

¹Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 2 месяца терапии

² медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков

³Э - эпидермис, ⁴Д - дерма.

Таблица 12

Содержание провоспалительного цитокина ИЛ-1б и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом в процессе лечения инфликсимабом

показатель	до лечения (n=6)	через 2 месяца терапии (n=6)	через1 год от начала лечения (n=6)	Р1	Р2	Р3
ИЛ-1 Э (мкм2)	920,1 [727,0ч1024,3]	564,7 [390,0ч765,6]	337,4 [305,5ч542,4]	0,046	0,028	0,173
ИЛ-1 Д (%)	7,1 [5,0 ч8,5]	4,0 [2,9ч4,7]	2,5 [2,3ч2,8]	0,028	0,028	0,028
ICAM-1 Э (мкм2)	893,2 [853,1ч1018,7]	562,3 [391,6ч787,0]	346,5 [296,8ч541,7]	0,028	0,028	0,043
ICAM-1 Д (%)	6,9 [4,7ч8,3]	3,9 [2,8ч4,8]	2,7 [2,3ч2,8]	0,028	0,028	0,043
Е-селектин Д(%)	7,6 [5,1ч8,8]	3,9 [3,4ч4,5]	2,6 [2,4ч2,8]	0,028	0,028	0,464

Примечание:

Р₁- уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 2 месяца терапии

Р_{2 -} уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 1 год от начала лечения

Р_{3 -} уровень статистической значимости при сравнении показателей через 2 месяца и через 1 год от начала лечения

Разрешение высыпаний спустя 2 месяца лечения инфликсимабом сопровождалось статистически значимым уменьшением площади экспрессии молекул межклеточной адгезии в эпидермисе и дерме. Площадь экспрессии молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 в эпидермисе снижалась до 453,4 мкм² [366,6ч671,1], в дерме до 4,0% [2,8ч7,0]. Площадь экспрессии Е-селектина в дерме уменьшалась до 3,8 % [3,4ч6,4] (табл. 11).

При анализе биоптатов кожи, полученных через 1 год от начала терапии, абсолютное содержание молекул адгезии было ниже, чем до начала лечения. При сравнении уровней экспрессии молекул межклеточной адгезии ICAM-1 и Е-селектина в биоптатах, полученных через 2 месяца и через 1 год от начала лечения, статистически значимых различий обнаружено не было (табл. 12).

При анализе содержания молекул адгезии у больного с отсутствием эффекта от лечения, отмечалось увеличение площади экспрессии молекул ICAM-1 в эпидермисе и дерме и Е-селектина в дерме по сравнению с таковыми до начала лечения.

Таким образом, разрешение высыпаний у больных псориазом в процессе терапии препаратом инфликсимаб сопровождалось уменьшением площади экспрессии провоспалительного цитокина ИЛ-1б, а также молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 в эпидермисе и дерме и Е-селектина в дерме. Через 1 год от начала терапии, уровень содержания исследуемых показателей остается ниже, чем до начала лечения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в пораженной коже не только сохраняется высокий уровень экспрессии молекул межклеточной адгезии и провоспалительного цитокина ИЛ-1б, но и наблюдается увеличение их количества при прогрессировании симптомов.

Спустя 2 месяца лечения препаратом инфликсимаб разрешение высыпаний сопровождалось статистически значимым уменьшением количества субпопуляций Т-лимфоцитов. Количество CD4+ хелперных лимфоцитов статистически достоверно снижалось до 0,4 [0ч0,6]/0,5 мм в эпидермисе, и до 19,2 [13,8ч 24,8]/ 0,15 мм² в дерме. Количество CD8+ цитотоксических лимфоцитов через 2 месяца терапии инфликсимабом статистически достоверно снижалось до 6,6 [4,0ч13,8]/0,5 мм в эпидермисе, и до 18,4 [7,8ч39,6]/0,15 ммІ в дерме. Количество CD45RO+ Т-клеток памяти через 2 месяца лечения препаратом инфликсимаб статистически достоверно снижалось до 1,6 [1,0ч4,0]/0,5 мм в эпидермисе, и до 40,6[28,4ч67,8]/ 0,15 ммІ в дерме (табл. 13).

При анализе биоптатов кожи, полученных через 1 год от начала терапии, абсолютное содержания всех исследуемых субпопуляций Т лимфоцитов было ниже, чем до начала лечения. При сравнении исследуемых показателей в биоптатах, полученных через 2 месяца и через 1 год от начала лечения, было установлено повышение количества CD4+ лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов в дерме, которое, тем не менее, было достоверно ниже по сравнению с показателями до начала лечения. По остальным параметрам статистически значимых различий обнаружено не было (табл. 14).

Таблица 13

Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом до начала лечения и через 2 месяца терапии инфликсимабом

показатель	до лечения (n=15)	через 2 месяца терапии (n=15)	Р1
CD4+ Э3 (абс. к-во/0,5мм)	1,6 [1,2ч2,0]2	0,4 [0ч0,6]	0,007
CD4+ Д4 (абс. к-во/0,15мм2)	50,2 [34,2ч 61,0]	19,2 [13,8ч 24,8]	0,004
CD8+ Э (абс. к-во/0,5мм)	23,0 [11,6ч 31,4]	6,6 [4,0ч13,8]	0,006
CD8+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	41,4 [33,6ч53,4]	18,4 [7,8ч 39,6]	0,02
CD45RO+ Э (абс. к-во/0,5мм)	16,4 [11,2ч23,2]	1,6 [1,0ч4,0 ]	0,0008
CD45RO+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	104,4 [56,6ч139,2]	40,6 [28,4ч67,8]	0,0008

Примечание:

¹Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения через 2 месяца терапии

² медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков^,

³Э - эпидермис, ⁴Д - дерма.

Анализ показателей адаптивного иммунитета у больного с отсутствием эффекта от лечения выявил увеличение содержания всех субпопуляций Т-лимфоцитов по сравнению с таковыми до начала лечения.

Таким образом, через 2 месяца лечения инфликсимабом разрешение высыпаний сопровождалось уменьшением количества CD4+ лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов и CD45RO+ лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом, что свидетельствует о снижении миграции этих клеток в очаг воспаления под влиянием лечения. Через 1 год от начала терапии, появление у больных высыпаний незадолго до очередной инфузии инфликсимаба сопровождалось увеличением количества CD4+ лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов в дерме. Несмотря на это, уровень содержания CD4+ лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов и CD45RO+ лимфоцитов в пораженной коже оставался ниже, чем до начала лечения инфликсимабом. При отсутствии эффекта от лечения в очагах пораженной кожи наблюдалось увеличение уровня содержания исследуемых субпопуляций Т-лимфоцитов, что является доказательством постоянного притока их в очаг воспаления.

Таблица 14

Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом в процессе лечения инфликсимабом

показатель	до лечения (n=6)	через 2 месяца терапии (n=6)	через1 год от начала лечения (n=6)	Р1	Р2	Р3
CD4+ Э (абс. к-во/0,5мм)	1,3 [0,8ч1,6]	0,3[0,2ч 0,4]	0,1[0ч0,4]	0,028	0,028	0,345
CD4+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	47,4 [43,6ч59,4]	17,2[14,0ч21,6]	28,5 [23,8ч31,4]	0,046	0,028	0,345
CD8+ Э (абс. к-во/0,5мм)	27,2 [20,8ч31,4]	7,6 [6,6ч14,8]	1,6 [0,8ч10,6]	0,028	0,028	0,116
CD8+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	42,9 [39,4ч50,8]	21,1[15,4ч25,4]	29,8 [25,8ч44,2]	0,028	0,116	0,173
CD45RO+ Э (абс. к-во/0,5мм)	19,9 [16,4ч25,6]	1,8 [1,2ч4,0]	1,9 [0,6ч8,2]	0,028	0,028	0,892
CD45RO+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	124,1[98,2ч162,0]	53,6[38,0ч71,6]	40,2 [36,7ч48,9]	0,028	0,028	0,173

Примечание:

Р₁- уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 2 месяца терапии

Р_{2 -} уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 1 год от начала лечения

Р_{3 -} уровень статистической значимости при сравнении показателей через 2 месяца и через 1 год от начала лечения

Динамика изучаемых показателей у больных группы сравнения. У 15 больных (6 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 23 до 68 лет (медиана 45 лет), получавших лечение различными методами системной терапии, было изучено распределение и содержание компонентов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, клеток Лангерганса), провоспалительного цитокина ИЛ-1б, молекул межклеточной адгезии (ICAM-1 и Е-селектина), субпопуляций Т лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD45RO+). Продолжительность заболевания у этих больных составляла от 3 до 34 лет (медиана 16 лет), величина индекса PASI колебалась от 14,4 до 56,4 балла (медиана 35,4).

В результате проведенных исследований было установлено, что через 2 месяца лечения в группе сравнения наблюдалось статистически значимое снижение всех исследуемых показателей (табл. 15).

При сравнительном анализе исследуемых показателей, полученных через 2 месяца лечения, обнаружено, что содержание клеток Лангерганса и CD8+ Т лимфоцитов в эпидермисе у больных группы сравнения было статистически значимо ниже по сравнению с основной группой (соответственно 20,4 [14,2ч27,8] и 13,8 [11,2ч17,8]; Р = 0,027 и 6,6 [4,0ч13,8] и 0,6 [0,4ч1,0]; Р = 0,00007) (табл. 16). По остальным показателям достоверной разницы обнаружено не было.

Таким образом, результаты лечения больных псориазом, оцениваемые через 2 недели терапии по показателям динамики индекса PASI, как при лечении инфликсимабом, так и при лечении системными методами существенно не отличались.

Между тем, механизм реализации эффективности терапии при разных методах лечения больных несколько иной. Инфликсимаб, как препарат, представляющий собой смесь моноклональных антител мышей и человека против ФНО-б, связывает этот провоспалительный цитокин, вероятнее всего, в периферических органах иммунной системы с последующим «отключением» его биологических эффектов на системном уровне.

Эффективность лечения системными методами может быть обусловлена их местным воздействием, обеспечивающим значительное уменьшение активности кератиноцитов, снижением количества структур врожденного иммунитета, в том числе и притока в кожу клеток Лангерганса и цитотоксических Т лимфоцитов.

Таблица 15

Содержание исследуемых показателей в пораженной коже больных, получавших лечение методами системной терапии до начала лечения и через 2 месяца терапии

показатель	до лечения (n=15)	через 2 месяца терапии (n=15)	Р1
TLR2 Э3 (мкм2)	1096[817,7ч1122,4] 2	426,0[322,6ч475,2]	0,0006
TLR2 Д 4 (%)	8,1[6,1ч9,6]	4,6[2,8ч6,7]	0,001
TLR4 Э (мкм2)	997,7[773,9ч1176,0]	380,6[318,1ч451,7]	0,0006
TLR4 Д (%)	8,9[6,5ч10,4]	6,4[3,4ч7,6]	0,002
CD1a+ Э (абс. к-во/0,5мм)	30,8[26,6ч37,0]	13,8[11,2ч17,8]	0,0006
CD1a+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	38,6[29,2ч51,6]	24,8[19,2ч27,0]	0,0006
CD4+ Э (абс. к-во/0,5мм)	1,8[1,0ч2,4]	0,2[0ч0,2]	0,0006
CD4+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	54,2[35,8ч63,2]	22,8[19,6ч35,8]	0,0008
CD8+ Э (абс. к-во/0,5мм)	22,6[18,2ч30,6]	0,6[0,4ч1,0]	0,0006
CD8+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	54,6[29,8ч63,0]	20,6[11,6ч36,4]	0,0006
CD45RO+Э (абс. к-во/0,5мм)	16,4[12,4ч23,4] 2	1,4[0,8ч2.2]	0,0006
CD45RO+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	107,4[93,6ч129,2]	62,6[37,2ч71,2]	0,001
ICAM-1 Э(мкм2 )	981,7 [784,3ч1136,2]	395,2 [294,4ч493,4]	0,0006
ICAM-1 Д (%)	8,6[6,0ч11,0]	6,6 [3,8ч7,8]	0,001
Е-селект. Д(%)	8,8[6,5ч10,7]	5,6 [4,2ч6,4]	0,0008
ИЛ-1 Э (мкм2)	975,3[1821,6ч21191,1]	390,1[325,2ч473,3]	0,0006
ИЛ-1 Д (%)	10,2 [6,1ч12,1]	5,6 [4,3ч7,6]	0,0006

Примечание:

¹Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 2 месяца терапии

² медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков

³Э - эпидермис, ⁴Д - дерма.

Таблица 16

Содержание исследуемых показателей в пораженной коже больных исследуемых групп через 2 месяца терапии

показатель	больные основной группы (n=15)	больные группы сравнения (n=15)	Р1
TLR2 Э3 (мкм2 )	438,0[322,3ч810,4] 2	426,0[322,6ч475,2]	0,547
TLR2 Д 4 (%)	2,9 [2,5ч5,1]	4,6[2,8ч6,7]	0,059
TLR4 Э (мкм2 )	466,6[338,3ч747,0]	466,6[338,3ч747,0]	0,119
TLR4 Д (%)	5,8[2,4ч6,4]	6,4[3,4ч7,6]	0,237
CD1a+ Э (абс. к-во/0,5мм)	20,4[14,2ч27,8]	13,8[11,2ч17,8]	0,027
CD1a+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	19,4[17,6ч22,4]	24,8[19,2ч27,0]	0,0563
CD4+ Э (абс. к-во/0,5мм)	0,4 [0ч0,6]	0,2[0ч0,2]	0,078
CD4+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	19,2 [13,8ч 24,8]	22,8[19,6ч35,8]	0,093
CD8+ Э (абс. к-во/0,5мм)	6,6 [4,0ч13,8]	0,6[0,4ч1,0]	0,00007
CD8+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	18,4 [7,8ч 39,6]	20,6[11,6ч36,4]	0,819
CD45RO+ Э (абс. к-во/0,5мм)	1,6 [1,0ч4,0]	1,4[0,8ч2.2]	0,350
CD45RO+ Д (абс. к-во/0,15мм2)	40,6 [28,4ч67,8]	62,6[37,2ч71,2]	0,254
ICAM1Э(мкм2)	453,4 [366,6ч671,1]	395,2 [294,4ч493,4]	0,177
ICAM-1 Д(%)	4,0 [2,8ч7,0]	6,6 [3,8ч7,8]	0,290
Е-селект. Д(%)	3,8 [3,4ч6,4]	5,6 [4,2ч6,4]	0,309
ИЛ-1 Э (мкм2)	449,8[359,8ч679,7]	390,1[325,2ч473,3]	0,329
ИЛ-1 Д (%)	4,0 [2,9ч6,5]	5,6 [4,3ч7,6]	0,158

Примечание:

¹Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей основной группы и группы сравнения

² медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков

³Э - эпидермис, ⁴Д - дерма.

Выводы

1. При проведении морфометрической оценки содержания компонентов врожденного иммунитета в пораженной коже больных псориазом установлено повышение экспрессии толл-подобных рецепторов 2 и 4 типов, провоспалительного цитокина ИЛ-1б, а также увеличение количества клеток Лангерганса в эпидермисе и дерме по сравнению с кожей здоровых лиц, что свидетельствует об их участии в развитии воспалительного процесса. Экспрессия толл-подобного рецептора 9 типа и ФНО-б как в коже больных псориазом, так и у здоровых лиц не определяется.

2. Исследование морфометрических параметров содержания компонентов адаптивного иммунитета выявило увеличение экспрессии молекул межклеточной адгезии ICAM-1 (в эпидермисе и дерме, на эндотелии сосудов), Е-селектина (на эндотелии сосудов), что является необходимым условием для миграции в эпидермис и дерму пораженной кожи хелперных (CD4+), цитотоксических (CD8+) лимфоцитов и Т-клеток памяти (CD45RO+).

3. При наблюдении за больными в течение 2-х месяцев установлено, что терапия инфликсимабом позволила достичь клинического выздоровления (?PASI ?90%) у 12 (32%) больных, значительного улучшения (?PASI ?75-89%) у 19 (50%) больных, улучшения (?PASI ?50-74%) у 5 (13%) больных. У одного больного терапия инфликсимабом была неэффективна, индекс PASI не претерпевал изменений. При наблюдении за больными в течение 1 года наблюдалась экзацербация кожного процесса, характеризующаяся появлением мелких, слабо инфильтрированных папул, локализованных на коже конечностей.

4. В процессе терапии инфликсимабом установлено, что через 2 месяца наблюдения достижение клинической эффективности сопровождалось следующими изменениями содержания показателей врожденного и адаптивного иммунитета в очагах поражения:

-снижением экспрессии толл-подобных рецепторов 2 (с 975,6 мкмІ до 438,0 мкмІ, Р = 0,004 в эпидермисе; с 5,4% до 2,9% в дерме, Р = 0,004) и 4 типов (с 961,9 мкмІ до 466,6 мкмІ, Р = 0,005 в эпидермисе; с 8,1% до 5,8% в дерме, Р = 0,006);

-снижением экспрессии провоспалительного цитокина ИЛ-1б (с 925,6 мкмІ до 449,8 мкмІ, Р = 0,004 в эпидермисе; с 7,9% до 4,0% в дерме, Р = 0,002);

-снижением экспрессии молекул межклеточной адгезии ICAM-1 2 (с 956,0 мкмІ до 453,4 мкмІ, Р = 0,002 в эпидермисе; с 7,8% до 4,0% в дерме, Р = 0,003) и Е-селектина (с 8,5% до 3,8% в дерме, Р = 0,006);

-уменьшением количества субпопуляций Т-клеток - хелперных CD4+ лимфоцитов (с 1,6/0,5мм до 0,4/0,5мм в эпидермисе, Р = 0,007; с 50,2/0,15ммІ до 19,2/0,15ммІ в дерме, Р = 0,004), цитотоксических CD8+лимфоцитов (с 23,0/0,5мм до 6,6/0,5мм в эпидермисе, Р = 0,006; с 41,4/0,15ммІ до 18,4/0,15ммІ в дерме, Р = 0,02), CD45RO+ Т клеток памяти (с 16,4/0,5мм до 1,6/0,5мм в эпидермисе, Р = 0,0008; с 104,4/0,15ммІ до 40,6/0,15ммІ в дерме, Р = 0,0008);

-уменьшением количества клеток Лангерганса в дерме (с 42/0,15ммІ до 19,4/0,15ммІ, Р = 0,009) и тенденцией к уменьшению их количества в эпидермисе (с 29,6/0,5мм до 20,4/0,5мм, Р = 0,03).

5. При патоморфологическом исследовании в папулезных элементах, появляющихся у больных, получающих инфликсимаб, через 1 год отсутствует картина, характерная для прогрессирующей стадии псориаза. При иммуноморфологическом исследовании имеет место увеличение числа CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов при отсутствии увеличения экспрессии компонентов врожденного иммунитета.

6. Изучение показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных, получающих терапию инфликсимабом, позволило установить, что в разрешающихся высыпаниях сохраняется повышенное содержание активированных клеток Лангерганса, наличие которых является прогностическим признаком, свидетельствующим об отсутствии полного подавления патологического процесса, а также о высокой вероятности развития обострения. Данный факт должен учитываться при проведении исследований, направленных на поиск патогенов, вызывающих развитие псориаза, а также при разработке новых таргентных препаратов для лечения данного заболевания.

Практические рекомендации:

Рекомендуется использовать иммуноморфологический метод определения количества толл-подобных рецепторов, клеток Лангерганса, адгезивных молекул (ICAM 1 и Е селектин), ИЛ-1б, СD4, СD8 позитивных Т лимфоцитов и Т-клеток памяти для разработки новых методов системной терапии и индивидуального подбора существующих системных методов лечения,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волнухин В.А. Гистологические и иммуногистохимические изменения кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами /В.А.Волнухин, А.М. Вавилов, И.В. Кравцова, О.Р. Катунина // Вестн. дерматол. и венерол. 2007. №2. С. 3-7.

2. Катунина О.Р. Иммунопатологические процессы в коже / О.Р. Катунина, А.В. Резайкина, А.М. Вавилов, Н.В. Баконина // II Всеросс. конгр. дерматовенерологов: Тез. науч. раб. 25-28 сентября 2007г. С.Пб., 2007. С. 62.

3. Резайкина А.В. Характеристика иммунопатологических реакций в коже при дерматозах / А.В. Резайкина, А.М. Вавилов, О.Р. Катунина // Клиническая дерматовенерология: в 2т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 48-55.

4. Катунина О.Р. Современные представления об участии кожи в иммунных процессах / О.Р. Катунина, А.В. Резайкина // Вестн. дерматол. и венерол. 2009. №2. С. 39-46.

5. Катунина О.Р. Роль врожденного и адаптивного иммунитета в патогенезе псориаза / О.Р. Катунина // Вестн. дерматол. и венерол. 2009. №5. С. 43-48.

6. Катунина О.Р. Изменение показателей адаптивного иммунитета в коже больных псориазом на фоне иммуносупрессивной терапии / О.Р. Катунина // Современные проблемы общей и частной патологической анатомии: Мат-лы Всеросс. науч. конф., посвящ. 150-летию кафедры патологической анатомии ВМА им. С.М. Кирова. 24 апр. 2009 г. СПб., 2009. С. 62-63.

7. Катунина О.Р. Экспрессия молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса в коже у здоровых лиц и у больных псориазом / О.Р. Катунина // Мат-лы III съезда Рос. общества патологоанатомов. 26-30 мая 2009 г. Самара., 2009. С. 233-234.

8. Катунина О.Р. Клетки Лангерганса в коже больных распространенным псориазом в процессе лечения биологическим препаратом инфликсимаб / О.Р. Катунина, А.Д. Попов // 1-ая Всеросс. конф. по дерматовенерологии ФМБА России «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии»: Тез. докл. 5-6 ноября 2009 г. М.,2009. С. 25-28.

9. Кубанова А.А. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Дж. Николас, Л. Пьюиг, Дж. Принц, О.Р. Катунина, Л.Ф. Знаменская // Вестн. дерматол. и венерол. 2010. №1. С. 35-47.

10. Кубанова А.А. Иммуноморфология и морфогенез очагов пораженной кожи при псориазе / А.А. Кубанова, О.Р. Катунина // Вестн. дерматол. и венерол. 2010. №1. С. 70-79.

11. Катунина О.Р. Роль распознающих рецепторов в инициации иммунного воспаления в коже больных псориазом / О.Р. Катунина, А.В. Резайкина, О.И. Колыхалова // Вестн. дерматол. и венерол. 2010. №5. С. 84-91.

12. Катунина О.Р. Участие распознающих рецепторов в инициации иммунного воспаления у больных псориазом / О.Р. Катунина, А.А. Кубанова, А.В. Резайкина // Сб. науч. тр. VIII Всеросс. конф. по патологии клетки. - 11-12 ноября 2010 г. М.: МДВ, 2010. С. 114-116.

13. Катунина О.Р. Роль Толл-подобных рецепторов в развитии иммунного воспаления у больных псориазом / О.Р. Катунина // Сб. науч. раб. XI Всеросс. съезда дерматовенерологов и косметологов. 9-12 ноября. 2010г. Екатеринбург,2010. С. 51-52.

14. Катунина О.Р. Функции Toll - подобных рецепторов как компонента врожденного иммунитета и их участие в патогенезе дерматозов различной этологии / О.Р. Катунина // Вестн. дерматол. и венерол. 2011. №2. С. 18-25.

15. Резайкина А.В. Современные методы иммунобиологической терапии больных псориазом / А.В. Резайкина, Л.Ф. Знаменская, О.Р. Катунина // Аллергол. и иммунол. 2011. Т.12, №1. С.32. Тезисы докладов XVI Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, Франция, 30 апреля-3 мая, 2011).

16. Kubanova A. Role of Toll-like receptors in the development of immune inflammation in patients with psoriasis / A. Kubanova, O. Katunina, O.Kolykhalova, I.Lesnaya // Abstract of 22^nd World Congress of Dermatology. 24-29 May 2011. Seoul, 2011. P.1376.

17. Катунина О.Р. Исследование пораженной кожи больных псориазом в процессе лечения инфликсимабом (морфологический анализ) /О.Р. Катунина, Л.Ф. Знаменская, Ю.И Матушевская // Вестн. дерматол. и венерол. 2011. №3. С. 58-62.

18. Катунина О.Р. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом / О.Р. Катунина, Ю.И. Матушевская // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2011. №3. С. 12-17.

19. Катунина О.Р. Врожденный иммунитет в коже больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом / О.Р. Катунина // Тез. II континент. конгр. дерматологов / IV Всеросс. конгр. дерматовенерологов. - 6-9 июля 2011г. - СПб., 2011. С. 246-247.

20. Катунина О.Р. Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-б в очагах пораженной кожи больных псориазом /О.Р. Катунина, А.В. Резайкина // Вестн. дерматол. и венерол. 2011. №4. С. 25-30.

21. Катунина О.Р. Особенности противовоспалительного эффекта инфликсимаба у пациентов с псориазом / О.Р. Катунина // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2011. №4. С. 5-10.

22. Катунина О.Р. Морфофункциональная организация лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей и её роль в иммунных реакциях / О.Р. Катунина //Арх. патол. 2011. №5. С. 40-43.

23. Катунина О.Р. Участие компонентов врожденного иммунитета в патогенезе псориаза / О.Р. Катунина // Арх. патол. 2011. №5. С. 62-65.

24. Катунина О.Р. Патоген-распознающие рецепторы и их роль во взаимодействии врожденного и адаптивного иммунитета в коже больных псориазом / О.Р. Катунина // Иммунология. 2011. №5. С. 261-64.

25. Катунина О.Р. Иммуногистохимический анализ молекулярно-клеточных компонентов врожденного и адаптивного иммунитета у больных псориазом в процессе биологической терапии / О.Р. Катунина // Вестн. дерматол. и венерол. 2011. №5. С. 79-81.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ-1б - интерлейкин 1 - альфа

ФНО-б - фактор некроза опухоли-б

CD - маркеры кластерной дифференцировки клеток костномозгового происхождения

ICAM -1 (intercellular adhesion molecule-1) - молекула межклеточной адгезии-1

PASI - Psoriasis area and severity index

TLRs (toll-like receptors) - толл-подобные рецепторы

Размещено на Allbest.ru

...