Анестезия с минимальным газотоком на основе галотана и изофлюрана у детей
Оценка безопасности MFA (minimal flow anesthesia) на основе галотана и изофлюрана у детей. Рекомендации по их использованию на различных этапах MFA у детей. Необходимый объем мониторинга при MFA, методика его проведения, клиническая эффективность.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.03.2018 |
| Размер файла | 116,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
Анестезия с минимальным газотоком на основе галотана и изофлюрана у детей
14.00.37 - Анестезиология и реаниматология
кандидата медицинских наук
Короткова Павлина Витальевна
Москва, 2006
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
“Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН, профессор Гельфанд Борис Романович
доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович
Ведущее учреждение:
НИИ Детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ РАМН им. Н. Н. Блохина
Защита диссертации состоится “ 22 ” января 2007 г. в 14.00 часов
на заседании диссертационного совета К. 208. 072. 04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан “_____” __________________ 200 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Хрипун А. И.
Общая характеристика работы
галотан дети anesthesia безопасность
Актуальность проблемы. Стремясь оградить ребенка от психологического стресса во время лечебных и диагностических манипуляций, будь то установка периферического катетера, выполнение регионарной анестезии, многие детские анестезиологи отдают предпочтение ингаляционной анестезии, тем более что она проста в исполнении и более управляема [В. А. Михельсон, В. А. Гребенников, 2001].
Популярность ингаляционной анестезии в педиатрии влечет за собой потребность усовершенствовать уже имеющиеся методики. Одним из приоритетных направлений в ингаляционной анестезии является низкопоточная анестезия (low flow anesthesia - LFA -1,0 л/мин), которая имеет ряд преимуществ перед традиционной анестезией с высоким газотоком. В их числе - возможность поддержания оптимального микроклимата в дыхательном контуре без использования увлажнителей с подогревом [В. А. Сидоров, 2006], значительное снижение расхода ингаляционных анестетиков и стоимости анестезиологического пособия [Л. Е. Цыпин, 2005], и уменьшение профессиональной вредности [А. У. Лекманов, О. Э. Миткинов, 2000].
В последние годы на смену низкопоточной анестезии приходит более прогрессивное, но малоизученное направление - ингаляционная анестезия с минимальным газотоком (minimal flow anesthesia - MFA - 0,5 л/мин) [В. В. Лихванцев, В. В. Печерица, 2003]. Несмотря на все потенциальные преимущества MFA, вопрос о целесообразности дальнейшего снижения газотока в контуре с 1,0 до 0,5 л/мин до настоящего времени остается открытым.
Внедрение новых, более эффективных и менее токсичных галогенсодержащих анестетиков 2-го и 3-го поколения, таких как изофлюран и севофлюран, послужило еще одним стимулом для развития ингаляционной анестезии [А. И. Салтанов, 2003]. Несмотря на то, что фармакодинамика галотана и изофлюрана в контуре с высоким газотоком исследована достаточно хорошо [В. В. Субботин, 2003; J. Baum, 1999], опыт их применения при анестезии с минимальным газотоком у детей крайне незначителен и требует дальнейшего изучения.
Цель работы - оценить эффективность и безопасность анестезии с минимальным газотоком на основе галотана и изофлюрана у детей.
Задачи исследования:
1. Оценить безопасность MFA на основе галотана и изофлюрана у детей.
2. Разработать рекомендации по использованию галотана и изофлюрана на различных этапах MFA у детей.
3. Исследовать клиническую эффективность MFA.
4. Установить необходимый объем мониторинга при MFA.
5. Систематизировать противопоказания к MFA у детей.
6. Разработать методику проведения MFA у детей.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности и безопасности галотана и изофлюрана в дыхательном контуре с минимальным газотоком у детей. Определены приоритеты в их использовании на различных этапах MFA.
Предприняты комплексные исследования параметров гемодинамики, внешнего дыхания и оксигенации во время MFA на основе галотана и изофлюрана у детей. Проведен всесторонний сравнительный анализ температуры и абсолютной влажности в дыхательном контуре с минимальным, низким и высоким газотоком у детей.
Впервые были выведены простые формулы и 2 константы, которые дают возможность быстро рассчитать процентную концентрацию О2 на электронном ротаметре, необходимую для поддержания желаемого соотношения N2O/O2 в дыхательном контуре с минимальным газотоком. Эти формулы значительно упрощают расчет процентной концентрации кислорода на вдохе во время MFA.
Работа позволила научно обосновать практическую значимость, эффективность, безопасность и целесообразность дальнейшего снижения газотока с 1,0 до 0,5 л/мин во время анестезии. Определен минимальный и оптимальный объем мониторинга, систематизированы противопоказания к MFA у детей.
Практическая значимость. Предпринятые исследования позволили определить преимущества MFA по сравнению с ингаляционной анестезией с низким, а тем более высоким газотоком.
Обоснована целесообразность вводного наркоза галотаном и поддержания анестезии изофлюраном у детей с позиций комфортности и безопасности ингаляционной анестезии. Впервые предложен режим дозирования галотана и изофлюрана в дыхательном конуре с минимальным газотоком, рассмотрен вопрос о сохранении влаги и тепла в дыхательном контуре при MFA у детей.
В результате исследования разработана методика проведения MFA, даны рекомендации по продолжительности периода денитрогенизации и безопасным временным рамкам снижения газотока у детей. Простота, удобство и безопасность предлагаемой схемы снижения газотока дает возможность использовать MFA в повседневной рутинной детской анестезиологической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Вводный наркоз изофлюраном у детей проводить не следует: велика вероятность раздражения верхних дыхательных путей. На этапе поддержания анестезии изофлюран является препаратом выбора: по сравнению с галотаном он обеспечивает бульшую гемодинамическую стабильность, заметно ускоряет выход из наркоза, и снижает вероятность развития осложнений при пробуждении и в послеоперационном периоде.
2. MFA имеет существенные преимущества перед низкопоточной анестезией: позволяет быстрее оптимизировать микроклимат в дыхательном контуре, добиться еще бульшей экономии О2 и летучих анестетиков, снижения стоимости анестезиологического пособия, и уменьшения профессиональной вредности. Это и определяет целесообразность и перспективность дальнейшего снижения газотока во время анестезии с 1,0 до 0,5 л/мин.
3. Снижение газотока до 0,5 л/мин у детей должно осуществляться не ранее чем через 20 мин от начала индукции. Коррекцию процентной концентрации О2 на электронном ротаметре наркозного аппарата целесообразно провести с использованием коэффициентов 0,40 (N2O/O2 1:1) или 0,54 (N2O/O2 2:1).
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации по ингаляционной анестезии с минимальным газотоком, разработанные в диссертации, используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (Москва), Российской детской клинической больницы (Москва), и включены в учебную программу кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии с курсом нутрициологии ФУВ Российского государственного медицинского университета (Москва).
Материалы диссертации доложены: на III научно-практической конференции “Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии” (Москва, 2005) и на Всероссийском съезде “Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в РФ” (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах “Анестезиология и реаниматология” (№ 1, 2006) и “Вестник интенсивной терапии” (№ 4, 2005; № 1, 2006).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 51 отечественных и 185 зарубежных источника Текст диссертации содержит 18 таблиц и 12 рисунков.
Содержание работы
Общая характеристика больных. Данная работа проведена на базе отделения анестезиологии и реанимации ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (Москва) в период 2005-2006 гг. В исследование были включены 104 пациента в возрасте 1-14 лет с риском анестезии I-II ASA, которым выполнялись плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости и микрохирургические операции.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В одной из них использовался изофлюран (группа “Iso”, n=52), в другой - галотан (группа “Hal”, n=52). В зависимости от массы тела ребенка каждая из групп была разделена на 2 подгруппы: с mT30 кг и mT>30 кг (табл. 1). В подгруппе с mT30 кг (n=52) поддержание анестезии осуществлялось с соотношением N2O/О2 1:1, а в подгруппе с mT>30 кг (n=52) - с соотношением N2O/О2 2:1. Подобное распределение больных связано с тем, что электронный ротаметр наркозного аппарата Drдger Julian Plus оснащен ORC-контроллером (oxygen ratio controller), который при газотоке 0,5 л/мин препятствует подаче свежей газовой смеси с процентной концентрацией О2 (FfgO2) менее 50%.
Максимальная продолжительность ингаляционной анестезии в режиме minimal flow anesthesia (MFA) составила 3 ч 57 мин, минимальная - 1 ч 05 мин (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных (М±у)
|
группы |
подгруппы |
средний возраст, годы |
средняя масса тела, кг |
средняя продолжительность MFA, мин |
|
|
Hal |
30 кг (n=26) |
5,22,2 |
19,23,2 |
136,343,7 |
|
|
> 30 кг (n=26) |
11,32,3 |
39,06,4 |
133,442,5 |
||
|
Iso |
30 кг (n=26) |
5,42,4 |
18,93,7 |
135,744,1 |
|
|
> 30 кг (n=26) |
11,12,5 |
41,36,9 |
131,546,5 |
Схема проведения общей анестезии. Всем детям за 40 мин до операции назначалась премедикация атропином (0,01 мг/кг в/м) и мидазоламом (0,2 мг/кг в/м).
Индукция осуществлялась ингаляционным способом по полуоткрытому циркуляционному контуру с высоким газотоком (5,0 л/мин) по схеме 100% О2 + Hal или Iso. На начальных этапах индукции N2O в контур не подавалась с целью денитрогенизации, которая считалась завершенной по достижении концентрации О2 на выдохе FexO292%. Далее приступали к ингаляции N2O в соотношении N2O/О2 1:1 (mT30 кг) или N2O/О2 2:1 (mT>30 кг). Перед интубацией внутривенно вводили фентанил (3 мкг/кг), один из недеполяризующих миорелаксантов (тракриум 0,6 мг/кг или нимбекс 0,12 мг/кг). Затем поводили оротрахеальную интубацию трахеи трубкой с манжеткой, которую раздували. Далее ребенка переводили на аппаратную ИВЛ в режиме нормовентиляции (PetCO2 38-40 мм Hg). По завершении индукции всем пациентам была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства с однократным введением 0,5% бупивакаина (2 мг/кг) без адреналина.
10-кратное снижение газотока до 0,5 л/мин осуществлялось не ранее чем через 10 мин от начала ингаляции N2O при условии, что к этому моменту концентрации Hal, Iso и N2O пришли в состояние динамического равновесия (Cihal = Cexhal, Ciiso = Cexiso, FiN2O = FexN2O), и достигнуто желаемое соотношение N2O/О2 в дыхательном контуре.
Поддержание MFA в подгруппе с mT30 кг проводили по схеме 0,5 МАК N2O + 0,8 МАК анестетика (1,3 МАК), т. е. N2O/O2 = 1:1 + Hal 0,6 об.% или Iso 1,0 об.% (указаны концентрации в конце выдоха, но не на испарителе), а в подгруппе с mT>30 кг - по схеме 0,6 МАК N2O + 0,7 МАК анестетика (1,3 МАК), т. е. N2O/O2 = 2:1 + Hal 0,5 об.% или Iso 0,8 об.%.
По окончании операции прекращали подачу всех ингаляционных анестетиков и переводили ребенка на ручную ИВЛ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (100% О2 5 л/мин), после чего выполняли экстубацию трахеи.
Характеристика методов исследования
Анестезиологическое пособие проводилось с использованием наркозного аппарата Drдger Julian Plus (Drдgerwerk AG, Германия). Для адсорбции СО2 использовалась натриевая известь Drдgersorb с цветовым индикатором. В процессе работы применялись испарители Drдger-Vapor 2000, которые обеспечивают точное дозирование анестетиков в широком диапазоне потоков свежего газа (0,25-15 л/мин), и были установлены вне круга циркуляции газов. В ходе исследования использовались сертифицированные в России препараты с торговыми названиями “Форан” (Abbott Labs Ltd., Великобритания) - изофлюран, а также “Наркотан” (Leciva, Чехия) - галотан.
Параметры вентиляции легких, концентрация О2 и ингаляционных анестетиков в контуре регистрировались при помощи монитора респираторных функций Drдger Julian Plus (Германия). Неинвазивные показатели гемодинамики и насыщение гемоглобина кислородом (SatO2Hb) определялись с использованием монитора Philips М3046А (Германия). Мониторинг ударного и минутного объема сердца (УО и МОС), и общего периферического сопротивления (ОПС) выполнялся с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса NCCOM3 (Bomed, США).
Каждые 30 сек во время индукции и 2,5 мин на этапе поддержания MFA регистрировались следующие параметры: парциальное давление СО2 на вдохе (PinCO2) и выдохе (PetCO2) - в мм Hg; процентная концентрация О2 на вдохе (FiO2) и выдохе (FexO2); процентная концентрация N2O на вдохе (FiN2O) и выдохе (FexN2O); концентрации галотана/изофлюрана на вдохе (Cihal/Ciiso) и выдохе (Cexhal/Cexiso) - в об.%; дыхательный объем на вдохе (VTin) и выдохе (VTex); частота дыхания (ЧДД); минутная вентиляция легких (МВЛin - по формуле VTin ЧДД; МВЛex - по формуле VTex ЧДД) - в л/мин и мл/кг; пиковое давление на вдохе (Pin), давление плато (Pplat) и давление в конце выдоха (Pex) - в см Н2О; температура (t°in) и абсолютная влажность (Ahin) на линии вдоха - соответственно в °С и мг Н2О/л.
Утром в день операции и каждый час во время анестезии осуществлялся забор образцов артериализированной капиллярной крови из пальца для динамической оценки КОС, Hb, Ht, pа-сO2, COHb. На следующий день после операции выполнялся биохимический анализ крови и общий анализ мочи для оценки функции печени и почек после общей анестезии.
Результаты работы и их обсуждение
1. Эффективность и безопасность галотана и изофлюрана при MFA у детей оценивалась на 3 этапах: индукция, поддержание и выход из общей анестезии.
1.1. Индукция. Исследуемые параметры: скорость и комфортность индукции, частота осложнений, показатели гемодинамики и внешнего дыхания.
1.1.1. Скорость индукции при моноанестезии Hal и Iso оценивалась по времени достижения поверхностного (III1) уровня хирургической стадии наркоза (мин и сек, М±у). Шаг подачи анестетика составлял 0,2 об.% на каждые 3 самостоятельных вдоха ребенка, max концентрация на испарителе - 3,0 об.% для галотана, и 4,0 об.% - для изофлюрана.
Установлено, что вводный наркоз галотаном у детей протекает достоверно быстрее, чем при использовании изофлюрана (p<0,05) - рис. 1.
1.1.2. Комфортность индукции при моноанестезии Hal и Iso оценивалась по 4-х бальной шкале. Наиболее комфортная индукция - 4 балла, наименее комфортная - 0 баллов. Критерии: психомоторное возбуждение: нет - 1 б, есть - 0 б; раздражение верхних дыхательных путей: нет - 1 б, есть - 0 б; субъективные ощущения и/или воспоминания ребенка (у детей среднего и старшего возраста): приятные или отсутствуют - 1 б, неприятные - 0 б; общее впечатление анестезиолога и персонала операционной: приятное или без особенностей - 1 б, неприятное - 0 б.
Установлено, что наиболее комфортная индукция у детей (mах - 4 балла) отмечалась при ингаляции галотана (3,60,3 балла). По сравнению с Hal, индукция изофлюраном протекала достоверно менее комфортно (2,40,3 балла) - p<0,05, что связано с высокой частотой случаев раздражения верхних дыхательных путей в ответ на ингаляцию изофлюрана (34,6%).
Рисунок 1. Средняя скорость достижения поверхностного (III1) уровня хирургической стадии наркоза при моноанестезии Hal и Iso у детей, (М, мин и сек)
1.1.3. Частота неблагоприятных реакций во время индукции Hal и Iso. Установлено, что вероятность неблагоприятных реакций при индукции изофлюраном у детей достоверно выше, чем при использовании галотана (38,5% случаев для Iso против 15,4% - для Hal, p<0,01). В структуре неблагоприятных реакций во время индукции доминирующее место занимает раздражение верхних дыхательных путей с кашлем, задержкой дыхания и ларингоспазмом. Изофлюран намного чаще, чем галотан, вызывает раздражение верхних дыхательных путей во время индукции (соответственно 34,6% и 9,6% случаев, p<0,01). Остальные осложнения во время вводного наркоза изофлюраном и галотаном встречаются одинаково редко (p>0,05).
1.1.4. Показатели гемодинамики во время индукции Hal и Iso оценивались на 3 этапах: через 40 мин после премедикации (исходные величины), а также по достижении 1 МАК и 1,3 МАК галотана и изофлюрана на выдохе.
В ходе работы получены следующие результаты (табл. 2):
- при вводном наркозе Iso среднее АД снижается в меньшей степени, чем при индукции Hal, однако в концентрации 1,3 МАК эти различия несущественны (p>0,05);
- вводный наркоз Iso в концентрации до 1,3 МАК не оказывает существенного влияния на ЧСС. Напротив, при индукции Hal при 1,3 МАК отмечается незначительное повышение ЧСС (+7,5%, p<0,05);
- оба анестетика вызывают дозозависимое снижение УО и МОС (p<0,05). Вместе с тем Iso в меньшей степени снижает показатели УО и МОС, чем Hal (p<0,05);
- оба анестетика вызывают дозозависимое снижение ОПС (p<0,05). Вместе с тем Iso в большей степени снижает ОПС у детей, чем Hal (p<0,05).
Таким образом, галотан во время индукции вызывает более выраженную депрессию гемодинамики, чем изофлюран.
Таблица 2. Показатели гемодинамики во время индукции Hal и Iso у детей (м, в % от исходной величины)
|
показатели |
1 МАК |
1,3 МАК |
|||
|
Hal |
Iso |
Hal |
Iso |
||
АДср,мм Hg |
-13,6 |
-9,5 |
-15,8 |
-11,2 |
|
|
ЧСС, уд/мин |
+1,7 |
-2,4 |
+7,5 |
-1,9 |
|
|
УО, мл/удар |
-15,8 |
-6,7 |
-23,0 |
-9,9 |
|
|
МОС, л/мин |
-14,5 |
-8,4 |
-17,4 |
-11,3 |
|
|
ОПС, дин·с·см-5 |
-6,1 |
-15,7 |
-10,1 |
-18,9 |
1.1.5. Показатели внешнего дыхания во время индукции Hal и Iso сравнивались на тех же 3 этапах, что и показатели гемодинамики. Установлено, что галотан и изофлюран вызывают дозозависимую депрессию дыхания (p<0,01), однако различия между показателями VT in, ЧДД, МВЛ, PetCO2 при вводном наркозе Hal и Iso несущественны как при 1 МАК, так и при 1,3 МАК (p>0,05) - табл. 3.
Таблица 3. Динамика показателей внешнего дыхания и оксигенации во время индукции Hal и Iso у детей (М)
|
показатели |
после премедикации |
1 МАК |
1,3 МАК |
||||
|
Hal |
Iso |
Hal |
Iso |
Hal |
Iso |
||
VT in,мл/кг |
7,70,4 |
7,70,5 |
6,50,6 |
6,40,5 |
6,30,4 |
6,30,5 |
|
ЧДД,мин-1 |
18,44,2 |
18,04,5 |
23,23,2 |
20,93,0 |
23,42,8 |
22,02,9 |
|
МВЛ,л/мин |
3,80,3 |
3,70,4 |
3,40,3 |
3,20,2 |
3,30,2 |
3,20,2 |
|
|
PetCO2, мм Hg |
39,41,3 |
40,22,0 |
42,61,6 |
45,41,8 |
44,91,6 |
45,62,0 |
|
SatO2Hb,% |
98,80,4 |
98,90,3 |
99,10,2 |
99,20,2 |
98,80,2 |
98,50,4 |
Все перечисленное позволяет утверждать, что вводный наркоз у детей целесообразно провести галотаном, поскольку он обеспечивает более комфортную, безопасную и быструю индукцию. Вводный наркоз изофлюраном у детей проводить не следует, поскольку он достоверно чаще (p<0,01) вызывает раздражение верхних дыхательных путей, что увеличивает вероятность дискомфортной индукции с кашлем, задержкой дыхания и ларингоспазмом, и заметно удлиняет время индукции.
1.2. Поддержание анестезии
1.2.1. Показатели гемодинамики при поддержании MFA представлены в табл. 4.
Таблица 4. Основные витальные показатели на этапе поддержания MFA Hal и Iso с N2O (1,3 МАК) у детей (М)
|
показатели // анестетик |
время от начала анестезии, мин |
||||||||||||
|
0 * |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
75 |
90 |
105 |
120 |
|||
|
АДср, мм Hg |
Hal |
85,3 8,1 |
75,8 4,3 |
78,3 5,2 |
78,1 4,9 |
77,8 3,9 |
76,8 5,1 |
77,2 6,2 |
77,4 4,8 |
77,9 4,9 |
79,2 5,0 |
78,7 4,7 |
|
|
Iso |
86,2 7,9 |
79,4 4,4 |
81,7 5,0 |
82,1 5,4 |
82,7 4,9 |
82,0 5,6 |
83,7 6,5 |
84,0 5,2 |
82,9 6,4 |
85,2 6,8 |
84,2 6,7 |
||
|
ЧСС, уд/мин |
Hal |
90,6 7,7 |
85,1 8,4 |
84,5 7,2 |
82,2 8,0 |
79,8 8,6 |
78,4 7,7 |
77,9 6,8 |
77,1 9,2 |
78,6 8,0 |
77,9 5,6 |
76,4 7,3 |
|
|
Iso |
88,9 7,9 |
105,3 8,5 |
108,1 9,2 |
106,3 7,3 |
107,1 7,8 |
105,2 8,7 |
100,2 6,6 |
97,4 8,2 |
98,0 8,4 |
97,4 7,3 |
96,2 7,8 |
||
|
УО, мл/удар |
Hal |
39,3 4,8 |
33,3 3,2 |
33,5 4,4 |
33,7 4,2 |
34,0 3,7 |
34,2 4,0 |
34,4 3,6 |
34,3 3,3 |
34,5 4,1 |
35,1 3,2 |
36,6 3,7 |
|
|
Iso |
38,7 4,6 |
36,7 3,0 |
35,9 3,7 |
36,2 3,6 |
36,4 3,5 |
36,6 4,2 |
37,0 4,2 |
37,2 3,9 |
37,5 4,5 |
37,8 4,4 |
38,5 4,0 |
||
|
МОС, л/мин |
Hal |
3,6 0,4 |
2,8 0,2 |
2,8 0,3 |
2,8 0,2 |
2,7 0,3 |
2,7 0,2 |
2,7 0,2 |
2,6 0,3 |
2,7 0,4 |
2,7 0,3 |
2,8 0,4 |
|
|
Iso |
3,6 0,4 |
3,4 0,3 |
3,4 0,4 |
3,3 0,3 |
3,4 0,2 |
3,5 0,4 |
3,4 0,4 |
3,5 0,3 |
3,6 0,5 |
3,5 0,3 |
3,5 0,3 |
||
|
ОПС, динссм-5 |
Hal |
1980 142 |
2139 215 |
2212 198 |
2256 203 |
2294 206 |
2291 179 |
2304 201 |
2341 214 |
2299 192 |
2317 207 |
2251 188 |
|
|
Iso |
1960 153 |
1869 184 |
1922 142 |
1934 178 |
1947 184 |
1874 166 |
1969 174 |
1921 179 |
1806 169 |
1922 172 |
1858 174 |
||
|
SatO2Hb, % |
Hal |
98,9 0,4 |
98,2 0,3 |
97,9 0,4 |
98,1 0,3 |
98,1 0,2 |
98,2 0,3 |
98,0 0,3 |
98,1 0,4 |
97,9 0,3 |
98,0 0,3 |
98,1 0,2 |
|
|
Iso |
98,8 0,3 |
98,7 0,3 |
98,1 0,2 |
98,1 0,3 |
98,0 0,2 |
97,9 0,3 |
98,0 0,3 |
98,2 0,3 |
98,1 0,2 |
97,8 0,3 |
97,9 0,3 |
||
|
капиллярная кровь |
исход * |
60 мин |
120 мин |
||||||||||
|
ра-сО2, мм Hg |
Hal |
84,8 5,2 |
118,8 8,4 |
107,3 6,5 |
|||||||||
|
Iso |
82,1 5,8 |
124,4 8,6 |
110,2 7,1 |
||||||||||
|
рН |
Hal |
7,39 0,02 |
7,35 0,01 |
7,35 0,01 |
|||||||||
|
Iso |
7,37 0,01 |
7,34 0,01 |
7,35 0,01 |
||||||||||
|
АВЕ, ммоль/л |
Hal |
- 1,4 0,3 |
+ 1,2 0,4 |
+ 2,2 0,4 |
|||||||||
|
Iso |
- 1,7 0,3 |
+ 1,4 0,3 |
+ 2,4 0,3 |
||||||||||
|
COHb, % |
Hal |
0,96 0,13 |
0,98 0,10 |
1,05 0,18 |
|||||||||
|
Iso |
1,00 0,09 |
0,97 0,18 |
1,09 0,22 |
* - исходные данные (после премедикации)
Установлено, что на этапе поддержания MFA изофлюран у детей обеспечивают достоверно бульшую гемодинамическую стабильность, чем галотан. Это подтверждается: 1) стабильно более высокими средними показателями неинвазивного АД (p>0,05), УО (p>0,05) и МОС (p<0,01), выявленными по ходу анестезии Iso, 2) меньшим ОПС в группе Iso (p<0,01), что способствует снижению постнагрузки на миокард, и 3) отсутствием эпизодов нарушений ритма сердца на этапе поддержания анестезии Iso, против 1 (1,9%) случаев аритмии в группе Hal (табл. 4).
1.2.2. Показатели внешнего дыхания при поддержании MFA на основе галотана и изофлюрана не имели значимых различий, поскольку все пациенты находились на аппаратной ИВЛ в режиме нормовентиляции.
Оксигенация во всех случаях была достаточной и не выходила за нижние границы возрастной нормы как по данным пульсовой оксиметрии (SatO2Hb97%), так и в образцах артериализированной капиллярной крови (ра-сО280 мм Hg). Показатели кислотно-основного состава крови (pH и АВЕ) также не выходили за рамки допустимых значений, а концентрация карбоксигемоглобина (COHb) не превышала предельно допустимую величину (1,5%) - табл. 4.
1.3. Выход из общей анестезии. Исследуемые параметры: скорость пробуждения, частота осложнений при пробуждении и в первые 12 ч после окончания общей анестезии.
1.3.1. Скорость пробуждения после комбинированной MFA на основе Hal и Iso. С этой целью регистрировали время от момента прекращения подачи всех ингаляционных анестетиков с повышением газотока в контуре (100% О2 5 л/мин) до момента пробуждения (в мин и сек, М±у).
Установлено, что наиболее быстрое пробуждение больных наступает после комбинированной анестезии на основе изофлюрана (p<0,05) - табл. 5.
1.3.2. Частота неблагоприятных реакций во время выхода из комбинированной MFA на основе Hal и Iso. Исследования показали, что наименьшее количество неблагоприятных реакций во время выхода из общей анестезии зафиксировано при использовании изофлюрана (3,8% случаев), наибольшее - после наркоза галотаном (13,5% случаев), имеющиеся различия существенны (p<0,01). Так, поддержание анестезии галотаном увеличивает вероятность развития послеоперационной мышечной дрожи и/или озноба (p<0,05); остальные осложнения на этапе выхода из общей анестезии Hal и Iso встречаются одинаково редко (p>0,05).
Таблица 5.Средняя скорость пробуждения после комбинированной анестезии на основе Hal и Iso с N2O у детей (М, мин и сек)
|
показатель |
галотан |
изофлюран |
|||
|
30 кг (n=26) |
> 30 кг (n=26) |
30 кг (n=26) |
> 30 кг (n=26) |
||
|
открытие глаз |
4'46'' 12,5'' |
5'04'' 14,2'' |
3'17'' 14,7'' |
3'34'' 13,8'' |
|
|
выполнение простой команды анестезиолога |
4'47'' 20,5'' |
5'08'' 22,1'' |
3'20'' 22,3'' |
3'37'' 23,9'' |
|
|
достижение max значения по шкале пробуждения Aldrete (6 баллов) |
7'53'' 30,5'' |
8'26'' 28,8'' |
6'18'' 28,1'' |
6'39'' 29,5'' |
|
|
перевод ребенка в палату |
8'11'' 25,5'' |
8'49'' 24,2'' |
6'33'' 23,7'' |
7'01'' 23,9'' |
|
|
вступление в полноценный диалог с врачом |
14'18'' 57,2'' |
14'54'' 59,3'' |
12'11'' 53,8'' |
12'23'' 55,6'' |
- только у детей среднего и старшего возраста
1.3.3. Частота неблагоприятных реакций в первые 12 ч после комбинированной MFA на основе Hal и Iso. Установлено, что вероятность неблагоприятных реакций в ближайшем послеоперационном периоде достоверно (p<0,05) выше у тех детей, которые получали галотан (7,6% случаев), нежели изофлюран (3,8%).
Тошнота и рвота - самые распространенные болезненные симптомы в послеоперационном периоде у детей. При использовании Hal они встречаются достоверно чаще (7,6%), чем после анестезии Iso (1,9%) - p<0,05. Головокружение и диплопия занимают 2-е и 3-е место в структуре неблагоприятных реакций в посленаркозном периоде у детей, причем после анестезии Hal они возникают несколько чаще (соответственно 3,8% и 1,9%), чем при использовании Iso (1,9% и 1,9%), однако эти отличия недостоверны (p>0,05). Головные боли, галлюцинации, а также длительный (>2 ч) вторичный сон после анестезии Hal и Iso у детей встречаются одинаково редко (p>0,05).
Изменения в биохимическом анализе крови и общем анализе мочи после анестезии Hal и Iso встречаются одинаково редко. Так, после применения Hal у 1 ребенка (1,9%) отмечено увеличение активности ЩФ в сыворотке крови до 585,3 Ед/л и АЛТ до 66,3 Ед/л. Зафиксированные изменения были транзиторными и никак клинически себя не проявляли. Что касается Iso, то ни у одного из детей никаких отклонений в биохимическом анализе крови и общем анализе мочи не было.
Все перечисленное позволяет утверждать, что на этапе поддержания MFA изофлюран является препаратом выбора, т. к. по сравнению с галотаном он обеспечивает достоверно бульшую гемодинамическую стабильность, заметно ускоряет скорость пробуждения и активизации больных, и снижает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде (p<0,05).
2. Безопасность MFA у детей
2.1. Безопасные временные рамки снижения газотока. Поток свежего газа до 0,5 л/мин снижали на 10-й минуте от начала ингаляции N2O. В момент снижения газотока оценивали степень наполнения дыхательного мешка для ручной ИВЛ и показатели вентиляции легких. В том случае, если дыхательный мешок оказывался пустым и слипался, констатировали наличие дефицита свежего газа в контуре.
Установлено, что при снижении газотока на 10-й минуте от начала подачи N2O у абсолютного большинства детей (95,2%) случаев дефицита свежего газа не отмечалось. Еще у 5 (4,8%) пациентов со средней mT 76,55,2 кг через 1-2 мин от момента снижения газотока дыхательный мешок слипся, давление на выдохе (Pex) стало отрицательным (-1…-2 см Н2О), а на электронном табло наркозного аппарата возникло уведомление о дефиците газа: “fresh gas?”. Газоток вновь был увеличен до 5 л/мин (N2O/O2 2:1), а еще через 5 мин (15-я минута от начала ингаляции N2O) его опять попытались снизить. Случаев дефицита свежего газа больше не отмечалось.
Таким образом, 10-минутная ингаляция N2O с высоким газотоком, предшествующая MFA, в абсолютном большинстве случаев позволяет избежать возникновения дефицита свежего газа в контуре у детей. При развитии дефицита газа необходимо провести дополнительную 5-минутную ингаляцию N2O/О2 с высоким газотоком.
2.2. Управление процентной концентрацией О2 при MFA
2.2.1. Управление FfgO2 и FiO2 в момент снижения газотока. При снижении газотока необходимо провести перерасчет потоков О2 и N2O с поправкой на величину потребления О2 (VO2). Известно, что потоки N2O и O2 с учетом VO2 при газотоке 1 л/мин у детей прямо пропорциональны массе тела ребенка (mT), умноженной на коэффициенты 2,7 (mT 2,7 - для N2O/O2 2:1) или 2,0 (mT 2,0 - для N2O/O2 1:1) [В. А. Сидоров, 2006]. Однако подобные расчеты неприемлемы при работе с современными электронными ротаметрами. Конструкция последних такова, что позволяет установить лишь суммарный поток свежего газа (N2O+O2) и процентную концентрацию О2 в свежей газовой смеси (FfgO2), а процентная концентрация N2O (FfgN2O) выдерживается автоматически. Поэтому в работе была поставлена задача определить простые формулы по расчету FfgO2 при MFA с использованием электронных ротаметров.
Установлено, что для достижения желаемого соотношения N2O/O2 в дыхательном контуре с минимальным газотоком, на электронном ротаметре наркозного аппарата необходимо установить процентную концентрацию кислорода (FfgO2), прямо пропорциональную массе тела ребенка (mT), умноженную на коэффициенты 0,40 (N2O/O2 1:1), или 0,54 (N2O/O2 2:1). Коэффициенты 0,40 и 0,54 являются константами, которые впервые выведены математическим путем (табл. 6).
Таблица 6. Процентная концентрация О2 на электронном ротаметре (FfgО2), необходимая для достижения желаемого соотношения N2O/O2 в дыхательном контуре с минимальным газотоком
|
mT |
желаемое соотношение N2O/O2 в контуре |
процентная концентрация О2на электронном ротаметре (FfgО2), % |
||
высокий газоток(5,0 л/мин) |
минимальный газоток(0,5 л/мин) |
|||
|
30 кг |
1:1 |
50,0% |
50,0% + (mT 0,40) |
|
|
> 30 кг |
2:1 |
33,3% |
33,3% + (mT 0,54) |
Пример 1. У 20-кг ребенка изначально выбран поток свежего газа N2O+O2 5 л/мин с FfgО2=50% (N2O/O2 1:1). При снижении газотока до 0,5 л/мин FfgО2 без учета VO2 должен составлять 50% (N2O/O2 по ротаметрам 1:1). Для того, чтобы соотношение N2O/O2 1:1 в контуре при MFA осталось неизменным, следует провести коррекцию FfgО2 с учетом VO2. Используя предложенные формулы (табл. 6), получаем: FfgO2 = 50,0% + (20 0,40), откуда FfgO2 = 58%. Другими словами, для достижения FiO2 50% (N2O/O2 в контуре 1:1), в момент снижения газотока до 0,5 л/мин на электронном ротаметре необходимо установить процентную концентрацию О2 (FfgO2), равную 58%.
Пример 2. У 40-кг ребенка изначально выбран поток свежего газа N2O+O2 5 л/мин с FfgО2=33,3% (N2O/O2 2:1). Для того, чтобы соотношение N2O/O2 2:1 при MFA осталось неизменным, следует провести коррекцию FfgО2 с учетом VO2. Из табл. 6 следует, что: FfgO2 = 33,3% + (40 0,54), откуда FfgO2 = 55%. Таким образом, для достижения FiO2 33,3% (N2O/O2 в контуре 2:1), в момент снижения газотока до 0,5 л/мин на электронном ротаметре необходимо установить процентную концентрацию О2 (FfgO2), равную 55%.
В ходе исследований было установлено, что при снижении газотока до 0,5 л/мин на 10-й минуте от начала ингаляции N2O по схеме, представленной в табл. 6, соотношение N2O/O2 в дыхательном контуре в абсолютном большинстве случаев (95,2%) оставалось неизменным (N2O/O2 2:1 или N2O/O2 1:1), что свидетельствует об эффективности и безопасности предложенного режима дозирования О2 в дыхательном контуре с минимальным газотоком у детей.
2.2.2. Управление FfgO2 и FiO2 по ходу MFA. В процессе проведения MFA отмечалась тенденция к постепенному снижению FiО2. При отсутствии утечек это может быть связано: 1) с аккумуляцией N2O в дыхательном контуре, и 2) с аккумуляцией N2 в контуре (недостаточная денитрогенизация). В первом случае снижение FiО2 должно сопровождаться повышением FiN2O, во втором - уменьшением FiN2O.
Аккумуляция N2O в дыхательном контуре. При снижении FiО2 до отметки 29% (N2O/O2 2:1) или 49% (N2O/O2 1:1), проводили коррекцию процентной концентрации O2 на электронном ротаметре: FfgО2 увеличивали еще на 5% от исходной величины. Пример: по ходу MFA (N2O/O2 2:1, N2O+O2 0,5 л/мин, FfgО2 66%) у 60-кг ребенка FiО2 снизилась до 29%, поэтому FfgО2 увеличили до 71% (66% + 5%).
Коррекция FfgО2 при MFA была выполнена однократно всего у 4 (3,8%) детей с достаточно большой mT (51, 55, 60 и 63 кг) соответственно на 127-й, 134-й, 141-й и 152-й минуте от начала MFA, после чего FiO2 постепенно повысилась до 31-32%. В подавляющем же большинстве наблюдений (96,2%) никакой коррекции FfgО2 по ходу MFA не потребовалось.
Таким образом, предложенный в табл. 6 режим дозирования О2 зарекомендовал себя на практике как эффективный, безопасный и удобный в применении не только в момент снижения газотока, но и при поддержании MFA у детей.
Аккумуляция N2 в дыхательном контуре. Согласно последним рекомендациям по контурам с минимальным и низким газотоком, денитрогенизация считалась завершенной по достижении концентрации О2 на выдохе FexO292% [А. У. Лекманов, О. Э. Миткинов].
Собственными исследованиями установлено, что FexO2 92% в подгруппе с mT?30 кг была достигнута в среднем через 7,4±0,1 мин от начала ингаляции 100% О2, а в подгруппе с mT>30 кг - через 9,5±0,2 мин. Во всех случаях денитрогенизация оказалась эффективной: суммарная концентрация О2 и N2O на вдохе (FiO2+FiN2O) даже при самой продолжительной MFA (3 ч 57 мин) не опускалась ниже 93% (не более 7% N2 на вдохе).
Таким образом доказано, что достижение FexO292%, занимающее у детей в среднем не более 10 мин, с высокой долей вероятности (95%) позволяет предупредить накопление N2 в дыхательном контуре с минимальным газотоком. Другими словами, и FexO292%, и 10-минутная ингаляция 100% О2 с высоким газотоком (5 л/мин), могут считаться достаточными для эффективной денитрогенизации у детей.
2.3. Основные витальные показатели во время MFA. Параметры гемодинамики, вентиляции легких, оксигенации, газообмена и концентрации карбоксигемоглобина во время MFA представлены в табл. 4. Установлено, что все перечисленные показатели при MFA не выходили за пределы возрастной нормы, что свидетельствует о безопасности предлагаемой схемы проведения MFA у детей.
2.4. Мониторинг при MFA. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили установить, что мониторинг в минимальном объеме при MFA у детей должен включать в себя измерение концентрации O2 на вдохе (FiO2) и концентрации галогенсодержащего анестетика на выдохе (Cexan). Если это не невозможно, от MFA следует отказаться из соображений безопасности пациента.
Измерение FiO2 во время MFA необходимо, поскольку недостаточная денитрогенизация, негерметичность системы и/или дефицит свежего газа в дыхательном контуре могут послужить причиной снижения FiO2 по ходу MFA. Отслеживать Cexan следует по причине несоответствия концентрации, выставленной на испарителе, концентрации, определяющейся в дыхательном контуре. Измерение параметров вентиляции легких, неинвазивного артериального давления, ЧСС, пульсоксиметрия, капнометрия должны осуществляться в плановом порядке.
Таким образом доказано, что при условии достаточного мониторинга MFA является безопасным методом ингаляционной анестезии у детей, который может с успехом применяться в повседневной анестезиологической практике.
2.5. Методика проведения MFA у детей, вопросы мониторинга и противопоказания к MFA представлены в разделе “Выводы и практические рекомендации”.
3. Клиническая эффективность MFA у детей
Для оценки клинической эффективности MFA у детей был проведен ряд исследований по сравнению микроклимата в дыхательном контуре, экономической эффективности и гигиенической безопасности анестезии с минимальным (MFA), низким (LFA) и высоким (HFA) газотоком.
3.1. Оценка микроклимата в дыхательном контуре включала в себя измерение абсолютной влажности (Ahin) и температуры (t°in) на линии вдоха во время MFA. Они были выполнены у 72 пациентов со средней mT 29,75,1 кг: 36 детей - из подгруппы с mT?30 кг (19,03,6 кг), еще 36 - из подгруппы с mT>30 кг (40,36,6 кг).
Полученные данные сравнивались с результатами исследования по оценке температуры и влажности в циркуляционных дыхательных контурах с низким (1,0 л/мин) и высоким (5,0 л/мин) газотоком, которое было выполнено у детей той же возрастной группы (средняя mT 32,26,3 кг - p>0,05) с использованием тех же технических средств (монитор температуры и влажности НТМ-902, Россия) [В. А. Сидоров, 2006]. Все перечисленное создало предпосылки для корректного сравнения конечных результатов.
В этом исследовании было показано, что абсолютная влажность (Ahin) на линии вдоха при анестезии с высоким газотоком (HFA) у детей составляет в среднем 5,71,2 мг Н2О/л, что значительно ниже рекомендуемого оптимального значения (17 мг Н2О/л) - рис. 2. При анестезии с низким газотоком (LFA) происходит быстрое повышение влажности в контуре: отметка Ahin17 мг Н2О/л может быть достигнута уже через 23,95,2 мин от начала LFA - рис. 2.
Рисунок 2. Средние значения абсолютной влажности на линии вдоха (Ahin) во время анестезии с минимальным, низким и высоким газотоком
Обобщены результаты 216 наблюдений: 72 - для контура с минимальным газотоком
(MFA, собственные наблюдения), и по 72 - для контуров с низким (LFA) и высоким (HFA) газотоком. Треугольный маркер - момент снижения газотока. Различия между Ahin при MFA (LFA) и HFA - достоверны (p<0,01), а между Ahin при MFA и LFA - несущественны (p>0,05)
Собственные наблюдения позволили установить, что при анестезии с минимальным газотоком (MFA) оптимальная отметка Ahin17 мг Н2О/л была достигнута в среднем через 17,54,7 мин от начала MFA, т. е. несколько быстрее, чем при LFA (p>0,05) - рис. 2. С течением времени темпы повышения влажности замедлились, и в среднем через 1 ч 40 мин от начала MFA Ahin стабилизировалась на отметке 42-43 мг Н2О/л, что также несколько выше, чем при LFA (p>0,05, рис. 2). Более высокие (p>0,05) средние показатели Ahin и темпов ее нарастания при MFA - результат увеличения доли рециркулирующей увлажненной и теплой выдыхаемой газовой смеси, и, как следствие, более интенсивного процесса тепло- и влагообразования в адсорбере по сравнению с LFA.
Таким образом, темпы повышения Ahin во время MFA опережают таковые при LFA, однако эти различия несущественны (p>0,05); средние значения Ahin во время MFA выше, чем при LFA, однако эти отличия вновь недостоверны (p>0,05); Ahin при MFA намного более физиологична, чем при HFA (p<0,01).
Известно, что температура (t°in) на линии вдоха при анестезии с высоким газотоком (HFA) у детей составляет в среднем 23,30,2 °С, что существенно ниже рекомендуемых оптимальных значений (28-32 °С) - рис. 3 [В. А. Сидоров, 2006]. При анестезии с низким газотоком (LFA) происходит повышение температуры в контуре: отметка t°in28 °С может быть достигнута через 71,55,2 мин от начала LFA - рис. 3.
Рисунок 3. Средние значения температуры на линии вдоха (t°in) во время анестезии с минимальным, низким и высоким газотоком
Обобщены результаты 216 наблюдений: 72 - для контура с минимальным газотоком (MFA, собственные наблюдения), и по 72 - для контуров с низким (LFA) и высоким (HFA) газотоком. Треугольный маркер - момент снижения газотока. Различия между t°in при MFA (LFA) и HFA - достоверны (p<0,01), а между t°in при MFA и LFA - несущественны (p>0,05)
Собственные наблюдения показали, что при анестезии с минимальным газотоком (MFA) нижнее оптимальное значение t°in 28 °С было достигнуто в среднем через 65,96,6 мин от начала MFA, что несколько быстрее, чем при LFA (p>0,05) - рис. 3. С течением времени темпы повышения температуры замедлились, и к концу 2-го часа от начала MFA t°in стабилизировалась на отметке 30-31 °С, что также несколько выше, чем при LFA (p>0,05 - рис. 3). Увеличение температуры в дыхательном контуре во время MFA связано с теми же причинами, что и повышение влажности.
Таким образом, темпы повышения t°in во время MFA опережают таковые при LFA, однако эти различия несущественны (p>0,05); средние значения t°in во время MFA выше, чем при LFA, однако эти отличия вновь недостоверны (p>0,05); t°in при MFA намного более физиологична, чем при HFA (p<0,01).
Даже несмотря на отсутствие достоверных (p>0,05) различий в показателях Ahin и t°in, микроклимат в дыхательном контуре с минимальным газотоком более физиологичен, чем при низкопоточной анестезии, что подтверждается более быстрыми темпами достижения оптимальных значений температуры и влажности, и их более высокими средними значениями по ходу MFA.
Более физиологичный микроклимат в контуре при MFA позволяет: 1) отказаться от использования тепловлагообменников, необходимых при работе по полуоткрытому контуру с высоким газотоком; 2) создать оптимальные условия для функционирования мерцательного эпителия трахеобронхиального дерева; 3) уменьшить потери тепла и влаги из дыхательных путей, что оказывает благоприятное воздействие на водно-электролитный и энергетический баланс ребенка во время общей анестезии.
3.2. Экономическая эффективность MFA. Для обоснования экономической эффективности MFA был проведен ряд исследований, в которых сравнивался расход О2 и ингаляционных анестетиков, а также стоимость анестезии с минимальным (MFA), низким (LFA) и высоким (HFA) газотоком у детей.
Сравнение расхода О2 и ингаляционных анестетиков при MFA, LFA и HFA выполнено на примере ребенка с массой тела 20 кг. Полученные данные суммированы в табл. 7, анализ которой убедительно доказывает, что MFA позволяет добиться экономии О2, N2O и галогенсодержащих анестетиков не только по сравнению с HFA, где эта экономия особенно ощутима (p<0,01), но и по сравнению с LFA, где она становится существенной при длительных опер...
Подобные документы
Методика анестезии диэтиловым эфиром. Азеотроп - это смесь двух или нескольких жидкостей, компоненты которых фракционируются как метод газовой хроматографии. Действие энфлюрана на организм человека. Противопоказаниями для использования изофлюрана.
реферат [30,0 K], добавлен 14.10.2009Этиопатогенез и клиническая картина нарушений осанки у детей 6-7 лет. Влияние водных процедур на организм человека, возможности гидрореабилитации при нарушениях осанки. Эффективность различных комплексов реабилитации детей 6-7 лет, имеющих круглую спину.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 10.12.2014Основные принципы и закономерности проведения процедуры анестезии у детей. Особенности мониторинга и поддерживающей терапии во время операции и анестезии. Характеристика используемой аппаратуры и оснащения: наркозных аппаратов и эндотрахеальных трубок.
реферат [19,3 K], добавлен 15.03.2010Опорно-двигательный аппарат детей 6-7 лет. Этиопатогинез и клиническая картина нарушений осанки. Методика гидрореабилитации при нарушениях осанки. Сравнительный анализ эффективности различных комплексов реабилитации детей 6-7лет, имеющих круглую спину.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 11.04.2015Сложности анестезии при операциях на магистральных артериях. Аортобедренное и бедренно-подколенное шунтирование. Операции на сонной артерии. Блокада глубокого и поверхностного шейных сплетений. Специфика анестезии у детей, в пожилом и старческом возрасте.
реферат [28,2 K], добавлен 30.10.2009Принципы и порядок проведения общей анестезии жидкими ингаляционными анестетиками: эфира хлороформа, фторотана, метоксифлуран этрана, трихлорэтилена, ее разновидности. Показания и противопоказания к применению различных методик анестезии у детей.
реферат [34,4 K], добавлен 15.03.2010Характеристика и основные этапы проведения однокомпонентной и многокомпонентной ингаляционной и неингаляционной общей анестезии у детей, их отличительные признаки и особенности применения. Порядок интубации трахеи и применяемые при этом инструменты.
реферат [14,7 K], добавлен 15.03.2010Основные причины и предпосылки возникновения токсикозов у детей, методика оказания первой помощи в зависимости от их интенсивности, необходимость госпитализации. Клиническая картина и лечение нейротоксикоза и токсикоза с интенстинальным синдромом.
реферат [18,3 K], добавлен 14.08.2009Общая характеристика гельминтозов, их морфологическая классификация. Симптомы аскаридоза у детей. Патогенез гельминтозов. Клиническая картина острой и хронической стадии. Способы профилактики паразитарных заболеваний, их лечение и влияние на детей.
курсовая работа [286,2 K], добавлен 20.05.2015Научное обоснование норм потребности детей разных возрастных групп в пищевых веществах и обоснование наборов продуктов проведено на основе закономерностей развития детского организма. Лечебное питание детей. Диета.
лекция [5,8 K], добавлен 25.02.2002Оценка состояния, лечение ребенка, получившего серьезную травму. Оснащение машины скорой помощи для реанимации детей. Показания к применению пневматического противошокового костюма. Методика вводной анестезии у травмированных детей с синдромом сдавления.
реферат [26,9 K], добавлен 26.06.2009Грипп у детей: история, клиническая картина, этиология и симптомы, методы лечения. Госпитализация и смертность при гриппе. Передача вируса. Методы профилактики и лечения гриппа у детей. Статистика заболеваемости гриппом среди детей в Иркутской области.
курсовая работа [312,1 K], добавлен 13.05.2015Патологическая анатомия пиелонефрита. Основные факторы развития воспаления в почке. Клиническая картина острого пиелонефрита. Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом и особенности их вакцинации. Современные подходы к лечению пиелонефрита у детей.
контрольная работа [61,2 K], добавлен 16.06.2010Современные взгляды на этиологию, клиническую картину, терапию лейкозов у детей. Клиническая картина заболевания. Диагностика лейкозов у детей, принципы лечения. Деятельность медицинской сестры. Примеры реализации сестринского процесса в ряде случаев.
дипломная работа [1,7 M], добавлен 01.08.2016Возбудители ветряной оспы, краснухи, дизентерии, гриппа и полиомиелита у детей. Источники инфекции и возможности заражения. Периоды заболевания и их клиническая картина. Туберкулез и его предупреждение у детей. Хроническая туберкулезная интоксикация.
контрольная работа [68,7 K], добавлен 27.11.2009Классификация тромбоцитопатий, ее наследственные и приобретенные формы. Причины возникновения тромбоцитопатий у детей. Диагностика и клиническая картина заболевания. Комплексное лечение тромбоцитопатий у детей. Диспансерный учет, наблюдение у врачей.
презентация [54,9 K], добавлен 08.01.2014Анализ литературных источников по проблемам применения адаптивной физической культуры и комплексов ЛФК при пневмонии у детей. Исследование физического развития, функционального состояния детей 7-10 лет, которые перенесли острую внебольничную пневмонию.
курсовая работа [275,2 K], добавлен 04.03.2012Причины деформации опорно-двигательного аппарата у детей дошкольного возраста и их профилактика. Физиологические обоснование воздействия средств ЛФК при нарушениях осанки. Методика проведения занятий корригирующей гимнастики детей дошкольного возраста.
дипломная работа [116,3 K], добавлен 19.11.2009Здоровье школьников и факторы, его определяющие. Возрастные особенности физического развития детей. Состояние здоровья детей в Российской Федерации. Комплексная оценка эффективности оздоровления школьников в разных условиях пребывания скрининг-методом.
курсовая работа [116,6 K], добавлен 27.06.2015Правила проведения патронажа детей раннего возраста. Основные задачи патронажного наблюдения детей из группы риска. Наличие признаков, указывающих на жестокое обращение или насилие в отношении детей. Период ранней адаптации, проблемы в развитии ребенка.
презентация [791,0 K], добавлен 09.12.2013
