Рисунок 5. Выброс N₂O а атмосферу операционной во время ингаляционной анестезии с минимальным, низким и высоким газотоком

0,5 МАК N₂O (N₂O/O₂ 1:1). MFA - минимальный газоток (0,5 л/мин), LFA - низкий газоток (1,0 л/мин), HFA - высокий газоток (5,0 л/мин)

Таким образом доказано, что показатели температуры и влажности вдыхаемой газовой смеси у детей во время MFA намного более физиологичны, чем при LFA и тем более при HFA, что свидетельствует об улучшении микроклимата в дыхательном контуре. Другие преимущества MFA состоят в еще бульшей, чем при LFA, экономии кислорода и летучих анестетиков, снижении стоимости анестезиологического пособия, и уменьшении профессиональной вредности для сотрудников операционной. Все перечисленное и обосновывает целесообразность дальнейшего снижения газотока с 1,0 до 0,5 л/мин во время ингаляционной анестезии.

В работе убедительно доказана целесообразность дальнейшего снижения газотока во время анестезии с 1,0 до 0,5 л/мин. Результаты проведенных исследований дают возможность утверждать, что анестезия с минимальным газотоком - простая, безопасная и эффективная методика ингаляционной анестезии у детей, выгодная с лечебной, финансово-экономической, санитарно-гигиенической и экологической позиций.

Выводы

1. Анестезия с минимальным газотоком (MFA) является безопасной методикой ингаляционной анестезии у детей. Это подтверждается следующими объективными данными: а) стабильностью показателей гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации и газообмена по ходу MFA, б) возможностью точного расчета процентной концентрации кислорода на вдохе и соотношения N₂O/O₂ в дыхательном контуре с минимальным газотоком, в) предсказуемостью концентрации галотана и изофлюрана на выдохе при MFA.

2. Доказано, что галотан и изофлюран являются эффективными и безопасными препаратами для ингаляционной анестезии с минимальным газотоком.

Вместе с тем было установлено, что на этапе индукции в общую анестезию у детей изофлюран использовать не следует, поскольку он достоверно чаще (p<0,01) вызывает раздражение верхних дыхательных путей (34,6% против 9,6% случаев при вводном наркозе галотаном), что увеличивает вероятность дискомфортной индукции с кашлем, задержкой дыхания и ларингоспазмом, и заметно удлиняет время индукции.

Наоборот, на этапе поддержания анестезии с минимальным газотоком изофлюран является препаратом выбора, т. к. по сравнению с галотаном он обеспечивает достоверно бульшую гемодинамическую стабильность, заметно ускоряет скорость пробуждения и активизации больных, и снижает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде (p<0,05).

3. Установлено, что показатели температуры и абсолютной влажности вдыхаемой газовой смеси в дыхательном контуре с минимальным газотоком у детей намного более физиологичны, чем в контурах с низким и высоким газотоком (p<0,05). Другие преимущества анестезии с минимальным газотоком состоят в еще бульшей экономии кислорода и летучих анестетиков, снижении стоимости анестезиологического пособия, и уменьшении профессиональной вредности для сотрудников операционной. Все перечисленное и обосновывает высокую экономическую эффективность ингаляционной анестезии с минимальным газотоком, определяя целесообразность и перспективность дальнейшего снижения газотока во время анестезии с 1,0 до 0,5 л/мин.

4. Мониторинг в минимальном объеме должен включать в себя измерение процентной концентрации кислорода на вдохе (FiO₂) и концентрации галогенсодержащего анестетика на выдохе (C_exan). При невозможности осуществить мониторинг хотя бы одного из этих параметров от анестезии с минимальным газотоком следует отказаться из соображений безопасности пациента.

5. Противопоказаниями к MFA у детей следует считать: а) недостаточный мониторинг и/или неполадки следящей аппаратуры; б) истощение адсорбента; в) острый бронхоспазм; г) состояния c накоплением в контуре примесей посторонних газов (отравления газообразными веществами, декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, острая/хроническая алкогольная интоксикация, тяжелые формы гемолитической анемии и порфирии, злокачественная гипертермия); д) недостаточная герметичность дыхательного контура и/или дыхательных путей (аппаратно-масочный наркоз, бронхоскопия, несоответствие размеров интубационной трубки размерам дыхательных путей ребенка, превышение лимитов допустимых утечек из респиратора, а также оперативные вмешательства на трахее, бронхах, легких с нарушением целостности воздухоносных путей); е) длительность ингаляционной анестезии <20 мин.

Практические рекомендации

1. Снижение газотока до 0,5 л/мин у детей должно осуществляться не ранее чем через 20 мин от начала индукции. Этот промежуток времени должен быть разделен на 2 равные части по 10 мин каждая. В течение первых 10 мин проводится денитрогенизация (100% О₂ + галотан/изофлюран) по полуоткрытому контуру. Далее приступают к подаче N₂O (N₂O/O₂ 2:1 или 1:1), ингалируя газонаркотическую смесь (N₂O/O₂ + галотан/ изофлюран) с высоким газотоком в течение последующих 10 мин.

2. Интубацию трахеи следует проводить с использованием интубационной трубки с манжеткой, которую затем раздувают. Дополнительным способом профилактики утечек дыхательной смеси из-под интубационной трубки является тампонирование ротоглотки.

3. При снижении газотока необходимо отслеживать степень наполнения дыхательного мешка для ручной ИВЛ: его слипание может свидетельствовать о развивающемся дефиците свежего газа в контуре. В этом случае газоток в контуре вновь необходимо повысить, проведя дополнительную 5-минутную ингаляцию смеси N₂O/О₂ с высоким газотоком (5,0 л/мин).

4. В момент снижения газотока до 0,5 л/мин следует увеличить процентную концентрацию О₂ на электронном ротаметре наркозного аппарата, используя коэффициенты 0,40 (N₂O/O₂ 1:1) или 0,54 (N₂O/O₂ 2:1).

5. Если по ходу анестезии с минимальным газотоком процентная концентрация кислорода на вдохе (FiО₂) снижается до отметки 29% (N₂O/O₂ 2:1) или 49% (N₂O/O₂ 1:1), следует увеличить процентную концентрацию O₂ на электронном ротаметре на 5% от исходной величины.

6. Вслед за снижением газотока до 0,5 л/мин необходимо увеличить концентрацию галотана/изофлюрана на испарителе, добиваясь желаемого значения на выдохе. Если по ходу анестезии с минимальным газотоком концентрация галотана/изофлюрана на выдохе перестает соответствовать желаемым величинам, их концентрацию на дозиметрическом барабане изменяют, добиваясь необходимого значения в выдыхаемой газовой смеси.

7. В тех случаях, когда возникает необходимость быстро изменить уровень общей анестезии, газоток в контуре повышают, а затем увеличивают или уменьшают концентрацию анестетика на испарителе. По достижении желаемой глубины анестезии поток свежего газа вновь снижают.

8. По окончании операции прекращают подачу всех ингаляционных анестетиков и переводят ребенка на ручную ИВЛ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (100% О₂ 5 л/мин). Экстубацию трахеи осуществляют после восстановления адекватного самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и рефлексов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В. А. Сидоров, Э. Г. Агавелян, П. В. Короткова, А. И. Лешкевич, В. А. Михельсон, В. А. Грабовская, И. В. Зябкин, А. О. Щеглов, Современные подходы к проведению анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии. // Анестезиол. и реаниматол., 2005. - № 1. - С. 4-9.

2. П. В. Короткова, В. А. Сидоров, О. С. Геодакян, Л. Е. Цыпин. Сравнительная оценка индукции галотаном и изофлюраном у детей. // Материалы III научно-практической конференции “Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии”. М., 2005. - С. 23.

3. В. А. Сидоров, П. В. Короткова, В. А. Михельсон, Л. Е. Цыпин, В. А. Гребенников. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей: обзор литературы. Часть 1. // Вестник интенсивной терапии, 2005. - № 4. - С. 42-46.

4. В. А. Сидоров, П. В. Короткова, В. А. Михельсон, Л. Е. Цыпин, В. А. Гребенников. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей: обзор литературы. Часть 2. // Вестник интенсивной терапии, 2006. - № 1. - С. 61-66.

5. В. А. Сидоров, П. В. Короткова, В. А. Михельсон, Л. Е. Цыпин, В. А. Гребенников. Индукция галогенсодержащими анестетиками у детей. // Анестезиол. и реаниматол., 2006. - № 1. - С. 18-22.

6. П. В. Короткова, В. А. Сидоров, Л. Е. Цыпин, В. А. Михельсон, Ингаляционный наркоз у детей. Современное состояние вопроса. // Материалы Всероссийского съезда “Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации”. Москва, 7-10 ноября 2006. - С. 23.

Список сокращений