Динамическая электронейростимуляция в комплексном санаторно-курортном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « __ » ___________2017 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, г. Москва, Новый Арбат, д. 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, г. Москва, Новый Арбат, д. 32.

Автореферат разослан «_____» __________ 2017 г.

Ученый секретарь

доктор биологических наук,

профессор Фролков Валерий Константинович

ВВЕДЕНИЕ

Высокая распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии обусловливают его актуальность. Известно, что более 20% населения земного шара страдают СРК, варьируя от 10 до 49% в разных странах [В.Т. Ивашкин и др., 2015; L. Agreus et al., 2000; L.J. Brandt et al., 2009]. Многочисленные исследования ученых, занимающихся вопросами диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника, позволяют рассматривать его как биопсихосоциальное заболевание с расстройством двигательной функции толстой кишки [А.А. Самсонов и др., 2015; А.В. Спиридонов и др., 2015; М. Camilleri, 2013]. В настоящее время доминируют 3 основных направления патогенеза: дисфункция психической деятельности, сопровождающаяся изменением вегетативных функций и гуморальными реакциями, висцеральная гиперчувствительность и нарушение моторики кишечника [D.A. Drossman et al., 2005; A.C. Ford et al., 2009].

Несмотря на несомненные успехи фармакотерапии, современные лекарственные средства контролируют неблагоприятную динамику синдрома раздраженного кишечника не более, чем в 50% случаев. Так, данные А. Абдурахмонова (2005), И.А. Макаровой с соавт. (2006), Г.А. Трембач (2011) свидетельствуют, что стандартная терапия СРК обеспечивает высокий эффект в период проведения, но в отдалённые сроки он сохраняется по кишечным симптомам только у 10%, по внекишечным - у 38% больных. То, что медикаментозные препараты обладают коротким периодом последействия приводит к нестойкой ремиссии у большинства пациентов [Ю.А. Кучерявый и др., 2015; О.Н. Минушкин, 2005].

Вместе с тем, целый ряд исследований последних лет показал, что наряду с лекарственной терапией существуют методы восстановительного лечения СРК, которые лишены указанных недостатков и способны активизировать неспецифические саногенетические реакции на уровне целостного организма [Е.В. Гусакова и др., 2011; И.В. Маев и др., 2015; И.Б. Хлынов и др., 2016] при минимальном риске развития побочных действий и осложнений. Так, Г.Н. Пономаренко (1999-2016) был успешно апробирован синдромно-патогенетический подход к назначению лечебных физических факторов с учетом специфических особенностей их преимущественного действия на основные патологические процессы, что особенно актуально при функциональных заболеваниях органов пищеварения.

Результаты исследований многих ученых свидетельствуют о перспективности применения в комплексной терапии СРК бальнеологических методов [Н.В. Ефименко и др., 2008; А.С. Кайсинова и др., 2015; А.Е. Шкляев и др., 2015], способных активизировать важнейшие адаптационные системы, в том числе гастроэнтеропанкреатическую [Б.Г. Кузнецов, В.К. Фролков, 1983; Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, 1996; В.К. Фролков и др., 2008]. Более всего вопрос касается питьевых минеральных вод (МВ), оказывающих не только местные эффекты, но и общее резорбтивное влияние на регуляторные системы различного уровня биологической интеграции [Н.В. Ефименко и др., 2008-2016], способствуя нормализации секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Для достижения более выраженного терапевтического эффекта и удлинения ремиссии СРК нами было решено применить в комплексе с традиционной бальнеотерапией динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС) - метод воздействия на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки высокоамплитудных биполярных импульсов тока низкой частоты, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, спазмолитическим, вегетокорригирующим эффектами [А.Н. Разумов и др., 2008; В. Ю. Жукова и Ю. Ф. Лобанов, 2012]. Включение ДЭНС, как разновидности рефлексотерапии, в комплексное лечение оправдано еще и тем, что она сопровождается формированием антиноцицептивной системы на местном, сегментарном и центральном уровнях, а также обеспечивает непосредственное расслабляющее действие на мускулатуру, улучшает кровоток и трофику в области воздействия [В.А. Дробышев и др., 2009; Е.Е. Мейзеров и др., 2004-2005].

Цель исследования: научное обоснование и разработка метода санаторно-курортного лечения синдрома раздраженного кишечника с запорами путем комплексного применения минеральных вод Железноводского курорта и динамической электронейростимуляции.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинической симптоматики, характер и степень нарушений психоэмоционального и гормонального статуса, адаптационных возможностей организма, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, а также качества жизни у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

2. Изучить эффективность использования динамической электронейростимуляции в качестве монотерапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами по результатам динамики клинических, рентгенологических, гормональных и психоэмоциональных показателей, параметров кардиоинтервалографии.

3. Исследовать клиническую эффективность применения маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» Железноводского курорта внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами по результатам динамики клинических, рентгенологических, гормональных и психоэмоциональных показателей, параметров кардиоинтервалографии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности монотерапии динамической электронейростимуляцией, бальнеофакторами Железноводского курорта, а также их сочетанного применения (маломинерализованная минеральная вода «Славяновская» внутрь, в виде ванн, гидроколонотерапии и динамическая электронейростимуляция) при синдроме раздраженного кишечника с запорами.

5. По данным отдаленных результатов исследования (Римские критерии III) изучить эффективность санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

Положения, выносимые на защиту:

1. При синдроме раздраженного кишечника с запорами установлена высокая степень выраженности психоэмоциональных и метаболических нарушений, снижение адаптационных возможностей организма, которые прямо коррелируют с выраженностью болевого и обстипационного синдромов и обратно - с показателями качества жизни.

2. Выраженные антиноцицептивный, противовоспалительный, спазмолитический и вегетокорригирующий эффекты динамической электронейростимуляции способствуют редукции болевого и обстипационного синдромов, стабилизации адаптационных процессов, удлинению ремиссии заболевания, улучшению качества жизни больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

3. Комплексное применение маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» (внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии) и динамической электронейростимуляции при синдроме раздраженного кишечника с запорами обладает более выраженной терапевтической эффективностью за счет взаимопотенцирующего действия на основные патогенетические механизмы, что приводит к существенному улучшению адаптационных процессов, повышению резервных возможностей организма, улучшению качества жизни, удлинению периода ремиссии заболевания и подтверждается результатами как непосредственных, так и отдаленных наблюдений.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка эффективности и изучены некоторые механизмы действия динамической электронейростимуляции при СРК с запорами. Установлено выраженное влияние ДЭНС-терапии на редукцию болевого синдрома, состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника, коррекцию адаптационных расстройств организма у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Научно обоснована и доказана целесообразность включения ДЭНС-терапии в комплекс санаторно-курортного лечения СРК с запорами для повышения эффективности традиционной бальнеотерапии (маломинерализованная МВ «Славяновская» внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии (ГКТ).

Установлено, что сочетанное использование природных и преформированных физических факторов обеспечивает выраженную положительную динамику саногенетических процессов за счет реализации регулирующего влияния питьевых МВ и минеральных ванн на деятельность адаптационных систем различного уровня биологической интеграции, а также антиноцицептивного, спазмолитического и вегетокорригирующего эффектов ДЭНС, что в целом позволяет существенно улучшить состояние психоэмоционального статуса, моторную функцию толстого кишечника и качество жизни данной категории больных.

Доказано, что включение в традиционную курортную терапию СРК с запорами (МВ внутрь, в виде ванн и ГКТ) ДЭНС обеспечивает длительное сохранение достигнутых терапевтических эффектов, что проявляется достоверным снижением количества обращений за медицинской помощью и общего числа дней с симптомами данного заболевания в течение года после курортного лечения. синдром раздраженный кишечник запор

Практическая значимость исследования

На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений новая медицинская технология санаторно-курортного лечения СРК с запорами путем комплексного применения маломинерализованной МВ «Славяновская» внутрь, в виде ванн, гидроколоно- и ДЭНС-терапии.

Предложенный метод повышает эффективность санаторно-курортного лечения СРК на 17,5% и может широко использоваться в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения и сети санаторно-курортных организаций.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях и конгрессах российского и международного уровня: международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2013), международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2015), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2015), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (Ялта, 2015), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (Сочи, 2015), юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня основания ФГБУ ПГНИИК ФМБА России «Современное состояние санаторно-курортного дела и перспективы его развития» (Пятигорск, 2015), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Ивановская область, Решма, 2014-2016).

Разработанные автором современные медицинские технологии восстановительного лечения больных с СРК внедрены в практическую работу МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону, санаторно-курортных учреждений Кавказских Минеральных Вод (Филиалы Железноводская и Ессентукая клиники и Пятигорская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, ФГБУЗ Санаторий «Салют» ФМБА России (г. Железноводск), ООО «Санаторий «Металлург» (г. Ессентуки),, а также используются в учебно-педагогическом процессе ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (г. Пятигорск).

По материалам проведенных исследований подготовлено 14 научных публикаций, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, подготовлено 1 методическое пособие).

Личный вклад автора

Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону и филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России в течение 2013-2017 годов. Ею были определены цель и задачи настоящего исследования. Автор принимала личное участие в отборе больных, проводила анализ медицинской документации, выполняла формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных непосредственных и отдаленных результатов исследования.

Автором лично и в соавторстве опубликовано 14 научных публикаций, в том числе 1 методическое пособие «Санаторно-курортное лечение синдрома раздраженного кишечника с комплексным применением питьевых минеральных вод, углекислых минеральных ванн и динамической электронейростимуляции» (Пятигорск, 2015).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы работы, исходные данные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 224 источника: 164 отечественных и 60 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательских работ ФГБУ ПГНИИК ФМБА России на 2010-2013 гг.: «Разработка инновационных технологий сочетанного применения природных, преформированных физических факторов и фармакотерапии для профилактики, восстановительного лечения и реабилитации основных социально значимых и профессиональных заболеваний у контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России с целью улучшения показателей здоровья».

Диссертационная работа построена на принципах доказательной медицины, является комплексным многоуровневым рандомизированным контролируемым проспективным исследованием.

В соответствии с целью и задачами работы предметом наших наблюдений были 120 больных с СРК с запорами в возрасте от 25 до 65 лет. Из них 40 человек находились под наблюдением в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону и 80 пациентов получали санаторно-курортное лечение в филиале Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России. У 50% из них (75 чел.) были оценены отдаленные результаты лечения при диспансерном наблюдении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону через 12-14 месяцев. Большинство больных составили женщины (74 чел., 61,7%), тогда как мужчин было всего 46 (38,3%). Средний возраст пациентов составил 41,4±3,8 лет.

Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003). Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»).

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие на участие в исследовании; возраст 25-65 лет; верифицированный диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами в соответствии с Римскими диагностическими критериями III, частота стула менее 3 раз в неделю; отсутствие симптомов «тревоги» СРК; отсутствие психических заболеваний. Критерии исключения из исследования: полипоз толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона; онкопатология; туберкулез; наружный и внутренний геморрой; острые медицинские состояния, связанные с нарушением работы внутренних органов и угрозой жизни пациента: острая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт); чрезмерное потребление алкоголя (> 20 г / день); беременность, желудочно-кишечное кровотечение; общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур.

Методы исследования

Оценка клинической симптоматики (болевой, диспепсический и астеноневротический синдромы) проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая отражает интенсивность боли в баллах: 0 - отсутствие боли, 10 - сильная, невыносимая боль.

Методы психологического тестирования. Использовались валидизированные: шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), личностная шкала проявлений тревоги Дж. Тейлора (1953), адаптированной Т.А. Немчиным (1966), краткая версия опросника MOS SF- 36-Iterm Short-Form Health Surwey.

Гормональные исследования. Исследование уровней инсулина и кортизола в венозной крови после 12-часового голодания (базальные величины) проведено иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов реактивов: инсулина - DRG (Германия), кортизола - Hema (Чехия). Содержание серотонина сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «Serotonin ELISA» (IBL, Hamburg).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) была проведена методом кардиоинтервалографии (КИГ) с использованием диагностического автоматизированного комплекса ЭЭГА-21-26 «Энцефалан-131-03» (Россия, НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог).

Моторно-эвакуаторную функцию толстого кишечника изучали посредством проведения рентгенологического исследования - рентгенографии пассажа бария по кишечнику от рентгендиагностического телеуправляемого комплекса КРТ-Электрон (Санкт-Петербург).

За нормативные значения были приняты показатели 20 здоровых волонтеров в возрасте от 25 до 65 лет.

Методы лечения

Для питьевого лечения использовалась МВ скважины 69-бис источник «Славяновский» Железноводского месторождения, которая относится к водам слабоуглекислым маломинерализованным сульфатно-гидрокарбонатного кальциево-натриевого состава с повышенным содержанием кремневой кислоты (бальнеозаключение от 28.07.2008 г. №877 выдано ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава»). Лечебные эффекты МВ при СРК обусловлены её ионным составом и оказывает антиспастический, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, колонокорригирующий эффекты, а также запускает ряд адаптационно-приспособительных реакций [Н.В. Ефименко и др., 2002-2016; Я.С. Циммерман, 2008; В.К. Фролков и др., 2015]. Из воды той же скважины применялись минеральные ванны, которые относятся к вегетокорригирующим методам лечения, оказывают тонизирующий, метаболический, седативный, спазмолитический эффекты, улучшают процессы нейроэндокринной регуляции ЖКТ, способствуя коррекции нарушений двигательной активности толстой кишки [Г.Н. Пономаренко и др., 2016]. Гидроколонотерапию проводили от аппарата «АМОК-2А» с использованием МВ «Славяновская» с целью нормализации работы толстого и тонкого кишечника [Г.Н. Пономаренко и др., 2016]. При этом больного укладывали в горизонтальное положение на спину или на левый бок, а в прямую кишку вводилась специальная система шлангов: через один в кишечник поступала жидкость, а через другой из него удалялись каловые массы, слизь, газы. Весь курс ГКТ происходит поэтапно: сначала очищается прямая кишка, с каждым последующим сеансом жидкость проникает глубже в кишечник. Микроклизмы из настоя лекарственных трав (цветков ромашки, травы тысячелистника и зверобоя в соотношении 1:1:1) относятся к местным методам лечения, проводили с целью оказания противовоспалительного эффекта и улучшения перистальтики кишечника. 8 г смеси трав (2 столовые ложки) заливают 200,0 мл кипятка, выдерживают до остывания, процеживают, оставшееся сырье отжимают, используют 100 мл настоя на 1 микроклизму.

ДЭНС - метод электрорефлексотерапии проводили от аппарата «Дэнас» (Россия), воздействовали на биологически активные точки (БАТ): Хэ-гу, Цзу-сан-ли и Цюй-чи, а также на проекцию толстого кишечника с целью оказания обезболивающего, психорелаксирующего, седативного, вегетокорригирующего действия.

Три группы больных были сформированы в соответствии с принципами рандомизации, методом случайной выборки, рандомизированы по полу, возрасту, степени тяжести заболевания, основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям:

? контрольная группа - пациенты получали ДЭНС-терапию от аппарата «Дэнас» (Россия) на БАТ и непосредственно на проекцию толстого кишечника по схеме: на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи в режиме «терапия» 200 Гц по 5 минут на каждую точку и на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 мин, процедуры проводили ежедневно, 10 процедур на курс лечения;

? основная группа - пациенты получали маломинерализованную МВ «Славяновская» внутрь из расчета 3,5 мл на кг массы тела, температурой 20-35°С, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с использованием указанной МВ, t 36-37°С, по 15 мин, на курс 8 процедур, через день; гидроколонотерапию от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, 15 л на 1 процедуру, со скоростью 1 л в мин, t 35-36 С, 4 процедуры на курс лечения, с интервалом в 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 мл на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения; ДЭНС от аппарата «Дэнас» (Россия) на биологически активные точки и непосредственно на проекцию толстого кишечника по схеме: на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи в режиме «терапия» 200 Гц по 5 минут на каждую точку и на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 мин, процедуры проводили ежедневно, 10 процедур на курс лечения;

? группа сравнения - пациенты получали только бальнеотерапию: маломинерализованную МВ «Славяновская» внутрь из расчета 3,5 мл на кг массы тела, температурой 20-35°С, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с использованием указанной МВ, t 36-37°С, по 15 мин, на курс 8 процедур, через день; гидроколонотерапию от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, 15 л на 1 процедуру, со скоростью 1 л в мин, t 35-36 С, 4 процедуры на курс лечения, с интервалом в 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 мл на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения.

Всем пациентам был назначен щадяще-тренирующий режим двигательной активности, лечебное питание - основной вариант стандартной диеты.

Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных с СРК проводилась с учетом клинико-лабораторных и функциональных показателей, параметров КЖ. Результаты лечения оценивались следующим образом: «значительное улучшение» - купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей, параметров психоэмоционального статуса и двигательной функции толстого кишечника, существенное улучшение КЖ, значительное уменьшение общего числа дней с симптомами заболевания и количества обращений за медицинской помощью в течение года после курса лечения, уменьшение медикаментозной нагрузки; сохранение ремиссии более 8 месяцев; «улучшение» - улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия); «без перемен» - не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса, отсутствие ремиссии; «ухудшение» - ухудшение ведущих показателей, отсутствие ремиссии.

Отдаленные результаты исследования изучались при диспансерном наблюдении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону через 12-14 месяцев после курса лечения.

Методы статистической обработки результатов исследования. Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартного пакета статистических программ «STATISTICA» версия 6,0 (США) с применением методов параметрической и непараметрической вариационной статистики (дисперсионный анализ и критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), анализ временных рядов (сравнение двух процессов по алгоритмам Н.А. Плохинского). Для всех показателей определяли средние значения (М), а также стандартную ошибку среднего (m), критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Абдоминальный болевой синдром высокой интенсивности отмечался у 112 (93,3%) больных, обстипационный - у всех 100%, диспепсический - у 104 (86,7%) пациентов, интенсивность их превышала таковые у здоровых лиц в 8,5-11 (p<0,01) раз. У 44 (36,7%) больных отмечались психоневрологические и вегетативные расстройства. Общее число дней с симптомами СРК в течение года до начала курса лечения составило у наблюдаемых больных в среднем 214±21,4 дней, что было достоверно выше нормативных значений. При анализе степени нарушений стула, определяющих тяжесть течения заболевания, выявлена умеренная обратная корреляция частоты стула с выраженностью болевого синдрома (r=-0,56; р<0,001), диспепсического (r=-0,58; р<0,001) синдромов, количеством дней с симптомами СРК в течение года (r=-0,52; р<0,001) и количеством обращений за медицинской помощью по поводу СРК в течение года (r=-0,53; р<0,001).

У 85% больных были выявлены депрессивные и тревожно-фобические расстройства различной степени выраженности, причем более 50% из них связывали развитие заболевания именно с длительным психоэмоциональным стрессированием. При этом отмечались тесные взаимосвязи между степенью выраженности депрессии и интенсивностью абдоминальной боли (r=+0,72; р<0,001), обстипационного синдрома (r=+0,64; р<0,001), что подтверждает мнение других ученых о том, что СРК является психосоматическим заболеванием [Е.А. Бикбулатова, 2004; Е.В. Елфимова и др., 2015; Ю.И. Заседа, 2015; J. Tack et al., 2005].

У 81,6% больных с СРК с запорами было выявлено снижение уровня серотонина в сыворотке крови с четкой обратной зависимостью последнего и выраженностью болевого синдрома (r=-0,74; р<0,001), депрессии (r=-0,78; р<0,001), тревоги (r=-0,78; р<0,001). Было также установлено, что уровень серотонина коррелировал с нарушениями моторики ЖКТ, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома [А. Абдурахмонов, 2005; В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, 2015; Я.С. Циммерман, 2014]. Такая коморбидность психовегетативного, эмоционального статуса и состояния толстого кишечника обусловлена общностью гуморальной регуляции, ведущую роль при этом играет серотонин, участвующий в регулировании восприятия боли, сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры кишки [В.М. Махов и др., 2014; О.А. Рассохина, 2010].

Дискоординация процессов адаптации наблюдалась в 85% случаев. При этом уровень одного из основных гормонов адаптации, кортизола, у больных с СРК превышал нормативные значения на 56,7% (р<0,01), что свидетельствует о длительном воздействии неблагоприятных факторов и об активизации процессов энергетического обмена с целью приспособления организма к условиям внешней среды [Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, 1996-2015]. При повышении уровня кортизола в сыворотке крови наблюдалась более выраженная интенсивность болевого синдрома (r=+0,60; р<0,001), длительный анамнез заболевания (r=+0,65; р<0,001), а снижение уровня инсулина в сыворотке крови обратно коррелировало с данными показателями, что еще раз указывало на значительное напряжение стрессмобилизующих систем организма больных с СРК и преобладании катаболических процессов.

Напряжение адаптационных процессов по данным КИГ было выявлено в 73% случаев. При этом усиление централизации регуляторных процессов (повышение индекса напряжения (ИН) в 1,9 раза р<0,01) сопровождалось существенным повышением уровня тревожности (r=+0,72, р<0,001), интенсивности болевого синдрома (r=+0,68, р<0,00), гиперкортизолемией (r=+0,62; р<0,001). Еще раз был констатирован факт сопряженности психовегетативного статуса и состояния толстого кишечника у больных с СРК: повышение ИН прямо коррелировало с выраженностью обстипационного синдрома (r=+0,70; р<0,001) и обратно - с уровнем серотонина (r=-0,71; р<0,001) и инсулина (r=-0,65; р<0,001) в сыворотке крови.

Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции толстой кишки с пассажем бария подтвердило наличие различных видов дискинезий кишечника у 100% больных. Причем у пациентов с гипомоторной дискинезией отмечались более выраженные метеоризм (r=+0,63; р<0,001), чувство быстрого насыщения (r=+0,64; р<0,001), а при сочетании с гипертонусом толстой кишки наблюдались более интенсивный болевой синдром (r=+0,66; р<0,001) и симптомы депрессии (r=+0,69; р<0,001), что еще раз свидетельствует о том, что у больных с запорами чаще наблюдаются болевая форма и психические расстройства [D.A. Drossman et al., 2009]. Степень нарушений перистальтики толстой кишки обратно коррелировала с уровнем серотонина в сыворотке крови больных с СРК (r=-0,58, р<0,001).

Проведенное психологическое тестирование посредством применения наиболее широко используемого в современной медицине опросника MOS-SF-36 показало, что качество жизни больных было стойко снижено в 1,5 (р<0,05) раза в сравнении с практически здоровой группой волонтеров как по показателям физического, так и психологического здоровья в 93,3% случаев. Матричный корреляционный анализ показал четкую зависимость показателей КЖ со всеми изученными клинико-лабораторными и функциональными данными. Так, по шкалам жизнеспособности, социального и ролевого эмоционального функционирования была выявлена высокая обратная связь с уровнем депрессии (r=-0,74; р<0,001), тревоги (r=-0,71; р<0,001), болевого (r=-0,73; р<0,001) и обстипационного (r=-0,75; р<0,001) синдромов. Суммарное измерение психологического здоровья находилось в прямой взаимосвязи с уровнем серотонина (r=+0,68; р<0,001). Это подтверждает мнение ведущих гастроэнтерологов мира о том, что определяющим при СРК является психологический компонент здоровья [M.D. Gershon, 2003; A.B. Grudell et al., 2008]. Ухудшение физического здоровья сопровождалось усилением напряжения адаптационных процессов: при снижении показателей суммарного измерения физического здоровья наблюдалось существенное повышение ИН (r=-0,70; р<0,001), что проявлялось более выраженной клинической симптоматикой.

В целом, результаты клинико-лабораторных и функциональных исследований у больных с СРК в исходном состоянии определили основные виды функциональных нарушений, их взаимосвязи, позволившие судить о некоторых патогенетических механизмах СРК.

Проведенные исследования динамики изученных показателей свидетельствуют о высокой эффективности санаторно-курортного лечения СРК с включением ДЭНС-терапии (табл. 1). Так, интенсивность болевого синдрома к концу курса терапии у этой группы больных существенно снизилась - на 86,4% (р<0,01), в 95% случаев. В контрольной группе выраженность боли по ВАШ снизилась на 67,2% (р<0,01) в 87,5% случаев, а в группе сравнения достоверно ниже - на 48,3% (р<0,05), всего у 72,5% пациентов. Проявления диспепсического синдрома (чувство тяжести в эпигастрии, ощущение вздутия и распирания живота, чувство быстрого насыщения, тошнота и др.) в основной группе уменьшились на 83,2% (р<0,01). В группах контроля и сравнения интенсивность диспепсических проявлений уменьшилась, соответственно, - на 48,8% (р<0,01) и 69,4% (р<0,01). С такой же достоверностью произошло уменьшение проявлений синдрома обстипации - в основной группе на 84,9% (р<0,01), группе контроля - на 50,9% (р<0,01), группе сравнения - на 63,3% (р<0,01). При этом пациенты, получавшие бальнеотерапию с гидроколонотерапией отмечали значительное уменьшение количества дополнительных потужных усилий и снижение продолжительности акта дефекации, у них также не отмечалось чувства неполного опорожнения кишечника.

Таблица 1

Динамика основных клинических синдромов у больных с СРК

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Преимущество сочетанной терапии наглядно отразилось и на сроках купирования основной клинической симптоматики: интенсивность боли у больных, получавших ДЭНС-терапию в санаторно-курортных условиях (основная группа), к концу 1-ой недели уменьшилась в 52,6% случаев, 2-ой недели - в 39,5%, 3-ей - в 7,9% случаев и всего лишь у 2,6% наблюдаемых к моменту окончания курса терапии отмечались умеренные боли в проекции толстой кишки. В контрольной группе данные показатели сложились следующим образом - к концу 1-ой недели болевой синдром уменьшился в 43,3% случаев, 2-ой недели - в 37,8%, 3-ей - в 7,9% случаев, из них у 5,4% пациентов к моменту окончания курса терапии отмечались умеренные боли в проекции толстой кишки. В группе сравнения - к концу 1-ой недели болевой синдром уменьшился всего в 21,6%, 2-ой недели - в 46%, 3-ей - в 32,4% случаев. В 18,9% случаев не удалось достигнуть купирования болевого синдрома к концу основного курса бальнеолечения, что говорит о необходимости дополнения данного лечебного комплекса (ЛК) преформированными физическими факторами, в частности ДЭНС-терапией, на санаторно-курортном этапе. Именно использование ДЭНС в лечении пациентов с СРК способствовало минимизации сроков редукции болевого синдрома, что соответствует литературным данным о выраженном антиноцицептивном действии ДЭНС [М.В. Умникова и др., 2006; И.М. Черныш и др., 2006], особенно при её применении на БАТ.

При дополнительном использовании ДЭНС в комплексной курортной терапии СРК у пациентов основной группы был отмечен выраженный седативный релаксирующий эффект, что, вероятно, обусловлено активацией опиоидэргических структур головного мозга (табл. 2) [В.А. Бадтиева и др., 2008; В.Ю. Жукова, Ю.Ф. Лобанов, 2012]. Так проведенное психологическое тестирование показало, что выраженность депрессии по шкале Бека у пациентов, получавших ДЭНС и бальнеотерапию (основная группа), снизилась на 61,8% (р<0,01), только ДЭНС (контрольная группа) - на 41,6% (р<0,01), в группе сравнения, где применялось только бальнеолечение -на 51,9% (р<0,05). С такой же достоверностью снизился уровень тревоги по шкале Тейлора: у пациентов основной группы - на 70,6% (р<0,01), группы контроля - на 49,9% (р<0,01), в группе сравнения без ДЭНС-терапии - на 61,4% (р<0,05). Причем, при легкой и средней степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств показатели приближались к нормативным значениям. Достоверное снижение уровня тревоги и депрессии в группе сравнения при применении только бальнеолечения объясняется, на наш взгляд, пребыванием пациентов в санаторно-курортных условиях, существенным исключением негативных психологических, бытовых и производственных факторов [Н.В. Ефименко и др., 2002-2016]. Кроме того, хорошо известно, что длительное пребывание в курортной местности с живописным ландшафтом способствует формированию положительных психоэмоциональных реакций («ландшафтный рефлекс»). При уменьшении выраженности депрессивных и тревожно-фобических расстройств значительно снижалась интенсивность абдоминальной боли (r=+0,74; p<0,001), увеличивалась частота актов дефекации в неделю (r=-0,56; p<0,001), что еще раз подтверждает мнение ученых о коморбидности нарушений психовегетативного, эмоционального статуса и состояния толстого кишечника [В.М. Махов и др., 2014]. Необходимо отметить, что тревожно-депрессивные расстройства более всего сохранились у пациентов старшего возраста (r=+0,64; p<0,001) с длительностью заболевания более 10 лет (r=+0,62; p<0,001).

Таблица 2

Динамика показателей психологического тестирования у больных с СРК

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Согласно данным Б.Г. Кузнецова (1983-1988), Н.Д. Полушиной и В.К. Фролкова (1996-2006), М.П. Товбушенко (1995) питьевые МВ относятся к основным биорегуляторам гормональных процессов, оказывают положительное действие на механизмы регуляции секреторной и моторной функций органов пищеварения, способствуют продуцированию интестинальных гормонов и биологически активных аминов, а результирующим является нормализация адаптационных возможностей организма. При сравнительном анализе влияния различных ЛК на уровень серотонина в сыворотке крови (табл. 3) выявлена существенная положительная динамика в основной группе больных, получавших лечение в санаторно-курортных условиях с применением бальнео- и ДЭНС-терапии: улучшение произошло на 35,9% (p<0,01). В группе сравнения улучшение произошло на 27,6% (p<0,05), а в контрольной наблюдалась только тенденция к улучшению данного показателя. В основной группе наблюдалась нормализация соотношения уровней инсулина и кортизола в сыворотке крови: повышение уровня инсулина произошло на 15%, снижение уровня кортизола - на 55,6% (р<0,01). В группе сравнения также отмечалась положительная картина: уровень кортизола в сыворотке крови снизился на 43,4% (р<0,05), а инсулина повысился на 7,3%, однако достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц сохранялась. В группе контроля улучшение гормональных показателей было недостоверным: уровень кортизола в сыворотке крови снизился на 16,1%, а инсулина - повысился на 3,0%. Матричный корреляционный анализ показал, что повышение уровня серотонина в сыворотке крови сопровождалось значительным снижением интенсивности болевого синдрома по ВАШ (r=-0,72; р<0,001), тревоги (r=-0,66; p<0,001) и депрессии (r=-0,62; p<0,001). Повышение уровня серотонина в сыворотке крови было сопряжено с улучшением перистальтики кишечника - уменьшилась выраженность обстипационного синдрома (r=-0,68; p<0,001). Полученные результаты еще раз свидетельствуют о выраженном гормономодулирующем влиянии МВ на саногенетические системы, что обеспечивает постепенное стихание гормонального стресса и стимуляцию наиболее экономически выгодного для организма анаболического пути энергообеспечения [Н.Д. Полушина и др., 1996-2006].

Таблица 3

Динамика гормональных показателей у больных с СРК

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Благоприятное действие ДЭНС на адаптационные процессы и вегетативную дисфункцию подтверждается данными КИГ. При этом более выраженная положительная динамика адаптационно-регуляторных процессов наблюдалась у больных, получавших ДЭНС-терапию на фоне наружного и внутреннего использования МВ (табл. 4). Наиболее типичной реакцией ВНС является повышение индекса напряжения, которая в данном случае рассматривается как проявление активации организма, направленной на ограничение болевого стресса. Снижение ИН в основной группе произошло на 46,2% (p<0,01) до нормативных значений у 94,7% пациентов, в группе контроля - на 22,2% (p<0,05) у 71% больных, в группе сравнения - на 32,9% (p<0,01) у 78,9% больных. В основной группе отмечалась нормализация и остальных показателей КИГ: достоверное повышение сниженных показателей моды (Мо) и вариационного размаха (Дх) (соответственно, на 18,2% (p<0,05) и 18,3% (p<0,05) и снижение амплитуды моды (Амо) на 17,8% (p<0,05). В группе сравнения повышение показателей Мо и Дх отмечалось на 16,0% и 16,7%, соответственно, а снижение Амо произошло на 17,0% (p<0,05). В группе контроля динамика показателей была приближена к данным в группе сравнения и составила по Мо и Дх 12,6% и 14,6%, соответственно, а по Амо - 13,8%. В целом, показатели КИГ свидетельствовали об имеющихся отклонениях в состоянии адаптации больных с СРК и об их коррекции под воздействием ДЭНС и её сочетания с бальнеотерапией, то есть о выраженном адаптогенном саногенетическом эффекте используемых лечебных факторов. Достоверная положительная динамика показателей КИГ в группах, где использовалась ДЭНС, объясняется её воздействием на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи, что обусловливает её общее адаптивное действие [А.Г. Баиндурашвили и др., 2006; М.В. Умникова и др., 2006]. Выявлены высокие прямые корреляционные взаимосвязи между снижением индекса напряжения и уровнем тревожности (r=+0,73; р<0,001), болевого (r=+0,71, р<0,00) и обстипационного синдромов (r=+0,69; р<0,001) и обратные - с уровнем серотонина (r=-0,73; р<0,001) и инсулина (r=-0,68; р<0,001) в сыворотке крови.

Таблица 4

Динамика показателей кардиоинтервалографии

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Целесообразность включения ДЭНС в комплекс курортной терапии СРК подтверждается и данными рентгенологического исследования с пассажем бария по толстой кишке (рис. 1). Улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника в основной группе (сочетанная бальнео- и ДЭНС-терапия) отмечалось в 92,7% (p<0,01) случаев, а в группе контроля (ДЭНС-терапия) - в 61,6% (p<0,05). В группе сравнения (бальнеотерапия) улучшение моторики кишечника отмечалось в 74,2% (p<0,01) случаев. Необходимо отметить нивелирование гипермоторной дискинезии с гипертонусом толстой кишки во всех исследуемых группах, что сопровождалось редукцией болевого синдрома (r=+0,68, р<0,00). При уменьшении или исчезновении выраженности гипомоторной дискинезии толстой кишки пациенты отмечали значительное уменьшение проявлений обстипационного синдрома (r=+0,62, р<0,00).

Рис. 1 Частота улучшения рентгенологических показателей у больных с СРК

Достоверное улучшение двигательной функции толстой кишки в основной группе объясняется колономодулирующими и колоностимулирующими эффектами МВ «Славяновская» при её приеме внутрь, в виде ванн и ГКТ [Г.Н. Пономаренко и др., 2016]. Существенное преимущество основного ЛК было обусловлено сочетанным применением ДЭНС и бальнеофакторов, их позитивным синергичным действием на основные патогенетические звенья СРК [А.А. Ушаков, 2009]. Еще раз была показана способность минеральных вод эффективно модулировать двигательную активность толстого кишечника и специфичность лечебного действия ДЭНС - оказывать через центральные и местные механизмы регуляции психорелаксирующий, спазмолитический, вегетокорригирующий эффекты, которые, в свою очередь, обеспечивают нормализацию перистальтики ЖКТ.

Наличие достоверных различий в показателях психологического тестирования, гормонального статуса, КИГ, состояния моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника между основной группой и группами контроля и сравнения по окончании лечения указывает на более высокую эффективность комплексного применения ДЭНС, питьевой МВ «Славяновская», углекислых минеральных ванн и ГКТ. При таком применении лечебных факторов в основной группе общая эффективность (значительное улучшение, улучшение) санаторно-курортного лечения составила 92,5%, в группе сравнения - 75%, а в группе контроля, которая получала только ДЭНС, - 65% (рис. 2). Таким образом, разработанная нами новая медицинская технология способствовала существенной оптимизации санаторно-курортного лечения СРК: общая эффективность лечения при этом оказалась на 17,5% (р<0,05) выше в сравнении с группой сравнения и на 27,5% (р<0,05) в сравнении с группой контроля.

Рисунок 2 Эффективность санаторно-курортного лечения больных с СРК

Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных с СРК были изучены у 50% наблюдаемых (75 чел.) при диспансерном наблюдении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону через 12-14 месяцев после курса лечения. Проведенный сравнительный анализ отдаленных наблюдений свидетельствует о том, что комплексное применение ДЭНС, питьевой МВ «Славяновская», углекислых минеральных ванн и ГКТ оказалось эффективнее по сравнению с применением монотерапии ДЭНС и бальнеофакторов. Опираясь на Римские критерии III, за ремиссию было принято количество дней с наличием симптомов СРК менее 84-х в течение года (12 недель х 7 дней) - те больные, у которых количество дней с наличием симптомов СРК в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения было меньше 84-х, расценивались как достигшие ремиссии, больные, у которых количество дней с симптомами заболевания было более 84-х, - как не достигшие ремиссии.

Проведенный сравнительный анализ (табл. 5) показал, что в основной группе удалось достичь ремиссии в 80% (р<0,01) случаев, среднее количество дней в течение 1 года после санаторно-курортного лечения, когда отмечались симптомы СРК, составило у них 42,6±4,18 дней (уменьшение в 5,0 раз, (р<0,01), что было существенно меньше по сравнению с соответствующими показателями групп контроля и сравнения. Соответственно в этой группе больных значительно более выраженно (в 5,0 (р<0,01) раз) снизилось количество обращений за медицинской помощью в течение года. В контрольной группе среднее количество дней, в течение которых отмечались симптомы СРК, составило 172±12,19 дней (уменьшение в 1,2 раза, (р<0,05), а ремиссия отмечалась в 32,5% случаев. Количество обращений за медицинской помощью в течение года у пациентов этой группы снизилось в 1,6 раза. В группе сравнения данные показатели составили 89,4±6,21 дней (уменьшение в 2,4 раза, (р<0,05), при этом ремиссия отмечалась у 46,5% (р<0,05) больных. Количество обращений за медицинской помощью в течение года у пациентов этой группы достоверно снизилось в 3,2 (р<0,05) раза.

Более четко о сохранении терапевтического эффекта в изучаемых лечебных комплексах свидетельствует нормализация двигательной функции кишечника. Число актов дефекации в неделю в основной группе в сравнении с данными до лечения увеличилось в 3,7 раза и составило 4,82±0,12, что достоверно выше показателей в группах контроля и сравнения. В контрольной группе, где применялась ДЭНС, обладающая вегетокорригирующим, седативным, стресслимитирующим и общерегуляторным эффектами, число актов дефекации в неделю в сравнении с данными до лечения увеличилось в 1,6 раза и составило 2,18±0,11. В группе сравнения, где использовался внутренний прием МВ, а также бальнеотерапия в виде ванн и ГКТ, число актов дефекации в неделю в сравнении с данными до лечения увеличилось в 2,7 раза и составило 3,86±0,13, что было достоверно выше, чем при использовании только ДЭНС-терапии.