Альтернативные подходы к реабилитации детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов пищеварительного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"Альтернативные подходы к реабилитации детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов пищеварительного тракта"

Рура Елена Анатольевна

Москва - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ильенко Лидия Ивановна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится "26" февраля 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан "12" декабря 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапёлкина

Актуальность темы

За последние 10 лет заболевания органов пищеварения среди детей и подростков возросли в 1,9 раза [Цветкова Л.Н. 2001, Баранов А.А. 2003, Щербаков П.Л. 2003, Бельмер С.В. 2004, Запруднов А.М. 2004, Ситникова Е.П. 2004 и др.]. В структуре гастродуоденальной патологии поражение верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) составляет 54 - 56%, при этом одно из ведущих мест занимают эрозивно-язвенные процессы (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Данные заболевания в дальнейшем, как правило, приобретают проградиентное течение, сопровождаются развитием осложнений и обуславливают раннюю инвалидизацию в наиболее трудоспособном периоде жизни [Дудникова Э.В. 2004].

До недавнего времени ЭЯП ВОПТ считались полиэтиологическим заболеванием. Однако, открытие Barry J. Marshall и Robin Warren в 1983 году Helicobacter pylori (Нр) заставило пересмотреть точку зрения на этиологию и патогенез эрозий и язв желудка и ДПК. Внедрение в практику этиопатогенетических методов лечения Нр позволили достигнуть значительных успехов в терапии выше представленной патологии как у взрослых, так и у детей. Однако, у определенной категории больных, страдающих данными заболеваниями, отмечается высокая частота рецидивирования, что связано с тем, что, во-первых, возросла роль экологических, наследственных, психо-эмоциональных и социальных факторов в развитии данной патологии, а, во-вторых, не учитываются конституциональные особенности ребенка при назначении противоязвенной терапии [Волков А.И. 1999, Иллек Я.Ю., Комакин Н.Ф. 2000, Боброва В.И. 2001, Баранов А.А. 2002 и др.].

Наметилась тенденция, при которой разработанные стандарты антихеликобактерной терапии оказываются мало эффективными. В последние годы появилось большое количество публикаций, посвященных проблеме резистентности микроорганизма к антибактериальным препаратам, которая не дает должной эрадикации Нр, а порой вызывает ряд побочных неблагоприятных явлений, что нельзя не учитывать при лечении ЭЯП ВОПТ у детей. В связи с этим изучение существующих и поиск новых возможностей в лечении данной патологии с учетом морфофункциональных особенностей организма являются актуальной проблемой не только гастроэнтерологии, но и педиатрии в целом.

Положительные тенденции, наметившиеся в области признания традиционной медицины, как составной части современной клинической медицины, позволяют предложить лечебные и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития и прогрессирования ЭЯП ВОПТ у детей групп повышенного риска [Волков А.И. 1999, Иллек Я.Ю., 2000 Вайзер М., Ценнер С. 2003 и др.].

По данным ряда авторов [Запруднов, Григорьев К.И. 2003, Ильенко Л.И. 1997 и 2004 и др.] физические способности и реактивность организма определяются наследственностью и длительным влиянием окружающей среды, что в совокупности составляет относительно устойчивые морфо-функциональные свойства человека, т.е. конституцию.

В 1924 году М.С. Масловым в научном труде "Учение о конституции" были предложены, используемые до настоящего времени конституциональные типы, основанные на морфо - функциональных особенностях детского возраста: лимфопролиферативный, диспластический, астенический, нервно-артритический. В традиционной медицине тип конституции у ребенка определяется соотношением кальция, фосфора и фтора в организме ребенка, что соответствует трем основным гомеопатическим типам: Calcium carbonicum, Calcium fluoricum, Calcium phosphoricum [Ильенко Л.И. 1997, Демин В.Ф. 2000, Мойсеенко В.А. 2003].

Использование конституционального подхода в неонатологии [Ильенко Л.И. 1997, Харитонова Н.А. 2001] и у детей с дерматореспираторным синдромом [Блинова О.В. 2002] способствовало улучшению результатов лечения и оптимизировало дальнейший прогноз.

Выше сказанное позволяет считать, что учет конституциональных особенностей ребенка и оптимизация противоязвенной терапии средствами природного происхождения повысят эффективность лечения ЭЯП ВОПТ, уменьшат возникновение побочных неблагоприятных явлений на стандартные противоязвенные препараты и, возможно, предотвратят развитие и прогрессирование заболевания у детей групп повышенного риска.

Таким образом, актуальность работы связана с необходимостью изучения особенностей клинической картины и течения ЭЯП ВОПТ в зависимости от конституциональной принадлежности ребенка и исследованию эффективности ряда средств традиционной медицины в программах терапии данной патологии.

Цель исследования

Оптимизировать лечебно-реабилитационные программы у детей с ЭЯП ВОПТ с позиций их конституциональной принадлежности и применения средств традиционной медицины.

Задачи исследования

Определить конституциональные типы наиболее часто встречающиеся у детей с ЭЯП ВОПТ.

Выявить доминирующие факторы, влияющие на развитие процесса с позиций конституциональной принадлежности.

Уточнить особенности клинико-морфологических проявлений ЭЯП ВОПТ у детей разных конституциональных типов.

Провести клинико-морфологическую оценку эффективности средств природного происхождения в лечении ЭЯП ВОПТ у детей.

Изучить результаты катамнеза у наблюдаемых больных в зависимости от метода терапии с целью оптимизации реабилитационных программ.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что учет конституциональных особенностей ребенка позволяет не только уточнить ведущие факторы риска развития ЭЯП ВОПТ, но и выработать современную эффективную стратегию лечения и профилактики заболевания. Установлено, что инфицированность Нр зависела, в определенной степени от конституции ребенка, что позволило индивидуализировать лечебные программы у детей с эрозивными и язвенными процессами желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлено, что для лимфопролиферативного и диспластического типа конституции большее значение в развитии заболевания имеет инфицированность Нр, в то время, как для детей астенического и нервно-артритического конституциональных типов - психо-эмоциональный фактор.

Установлено, что классическое клинико-морфологическое течение ЭЯП ВОПТ характерно для детей с диспластическим типом конституции. При лимфопролиферативном типе отмечается стертость клинической картины заболевания и минимальная выраженность эндоскопических изменений. Выраженные клинические и значимые морфологические проявления характеризуют клинико-эндоскопические симптомы ЭЯП ВОПТ у детей астенической и нервно-артритической конституций.

Анализ результатов лечения с позиций доказательной медицины показал высокую эффективность применения средств природного происхождения при лечении ЭЯП у детей разных конституциональных типов. Уточнены и систематизированы показания для применения комплексных биологических препаратов, назначаемых без учета подобия, в том числе для совместного использования с общепринятой противоязвенной терапией в стационарных и амбулаторных условиях.

Предлагаемый качественно новый подход к составлению лечебных и реабилитационных программ для детей с ЭЯП ВОПТ позволил: снизить длительность и выраженность болевого, диспепсического и астено-невротического синдромов, предотвратить образование рубцовых деформаций, сократить сроки заживления ЭЯП ВОПТ у наблюдаемых больных. Использование средств природного происхождения дало возможность снизить фармакологическую нагрузку, что способствовало не только уменьшению побочного действия стандартных лекарственных средств, но и снижало риск его развитие.

Практическая значимость работы

Определены клинико-морфологические особенности течения ЭЯП ВОПТ у детей в зависимости от конституциональной принадлежности, что позволило рекомендовать детям, страдающим этой патологией использовать ряд средств традиционной медицины, способствовало более быстрому заживлению эрозивных и язвенных изменений, предупреждало формирование рубцовых деформаций двенадцатиперстной кишки, позволяло нивелировать побочное действие стандартной терапии. Доказано, что внедрение в лечебный процесс средств природного происхождения дает реальную возможность без больших капиталовложений значительно оптимизировать помощь детям с ЭЯП ВОПТ. Опыт применения комплексных препаратов, имеющих соответствующие показания, может быть использован, врачами-гастроэнтерологами и педиатрами.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу 2 терапевтического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (заведующая отделением В.А. Калинцева), отделения гомеопатической реабилитации детей и педиатрической службы при ДГП №80 УЗ ЮЗАО г. Москвы (главный врач - Г.В. Митков), педиатрических отделений ДГП №121 УЗ ЮАО г. Москвы (главный врач - К.А. Спеваков). Они также используются в учебно - педагогическом процессе при проведении практических занятий и семинаров со студентами и врачами-интернами, на клинических базах кафедры госпитальной педиатрии Московского факультета с курсом традиционных методов лечения ФУВ, кафедры детских болезней № 2 с курсом гастроэнтерологии и нутрициологии ФУВ, кафедры детских болезней № 3 Педиатрического факультета, с врачами факультета усовершенствования Российского Государственного Медицинского Университета. противоязвенный терапия заболевание

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Третьем Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 26-28 октября 2004 года); 6-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро-2004" (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2004 года); Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 26-27 апреля 2005 года); Ежегодной конференции "Актуальные вопросы традиционных методов диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 24-25 июня 2005 года); Московской международной конференции "Развитие гомеопатического метода в современной медицине" (Москва, 2005, 2006 гг.); XIII Конгресс детских гастроэнтерологов России "Детская гастроэнтерологии 2006" (Москва, 21-23 марта 2006 г.)

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на … страницах машинописи, содержит … таблиц, … диаграмм, … рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, …глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа выполнена во II терапевтическом отделении ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав. отделением Калинцева В.А.) и в ДГП № 80 УЗ ЮЗАО г. Москвы (гл. врач Митков Г.В.). Морфологические исследования выполнены совместно с доцентом кафедры патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ д.м.н. Тертычным А.С. (зав. кафедрой Талалаев А.Г.)

Содержание работы

Общая характеристика больных и методов исследования.

В основу данной работы положены результаты наблюдения и лечения 96 детей в возрасте от 10 до 15 лет с эрозиями и/или язвами желудка и/или ДПК, поступивших во 2 терапевтическое отделение ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова или обратившихся в отделение гомеопатической реабилитации детей ДГП №80 УЗ ЮЗАО г. Москвы в период с 1999 по 2004 годы (таблица 1; см. приложение). Критериями исключения пациентов из исследования были отсутствие возможности катамнестического наблюдения; невозможность по каким-либо причинам провести полное обследование ребенка, соответствующее методам исследования, представленным в данной работе; наличие у ребенка заболеваний (врожденных или приобретенных), сопровождающихся, в том числе, и ЭЯП ЖКТ; острые язвы, вызванные применением лекарственных средств или токсических веществ.

Все дети в зависимости от конституционального типа [Маслов М.С. 1924] были разделены на 4 группы (таблица 2; см. приложение).

Для определения анамнестических, клинико-инструментальных особенностей ЭЯП ВОПТ, а также назначения и оценки эффективности проводимой терапии, всем детям проведено исследование по следующему плану:

Анализ анамнестических данных, включал в себя оценку: перинатального и постнатального анамнеза, наследственной отягощенности, особенностей питания, сопутствующей патологии.

Клинико-конституциональные особенности: динамический клинический осмотр с оценкой конституционального типа.

Инструментальные исследования: ФЭГДС по общепринятой методике фиброскопами GIF-P10 и GIF-Q30 фирмы "OLYMPYS" (Япония) при обращении, на 3ей неделе лечения, при необходимости на 5 - 7 неделе лечения, в дальнейшем 1 - 2 раза в год весь период наблюдения; исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы ДПК по стандартной методике с качественным и количественным (окраска акридиновым оранжевым срезов биоптатов) определением Helicobacter pylori (Нр); УЗИ органов брюшной полости с помощью ультразвуковых диагностических приборов SSD-650 фирмы "Aloka" и SAL-38A фирмы "TOSHIBA" (Япония), а также MEGAS-SIM 5000 plus (Россия).

Лабораторные исследования: клинический и биохимический анализы крови; копрологическое исследование фекалий.

Оценка эффективности терапии основывалась на клинических и лабораторно-инструментальных данных и проводилась как в каждой из конституциональных групп, так и в зависимости от метода лечения:

контрольная группа (контрольная) - дети, получавшие терапию в соответствии со "Стандартами (протоколами)…" - 25 человек;

группа комбинированной терапии - стандартная терапия оптимизировалась средствами природного происхождения - 52 человека;

группа монотерапии - назначались только средства природного происхождения - 19 человек.

Статистический анализ данных выполнен с применением пакета Statistica 5.0. Группы обследованных сравнивались между собой с использованием критерия согласия ч2 и дисперсионного анализа (тест множественного сравнения средних ANOVA - LSD-тест) - для качественных переменных, критерий Манна - Уитни (МУ) и медианный критерий (МТ) - для количественных переменных.

Результаты собственных исследований.

Особенности анамнеза жизни у детей с позиций конституциональной принадлежности.

Для решения вопроса о характеристике каждой группы больных в зависимости от типа конституции проанализированы анамнестические данные наблюдаемых детей.

Как видно из таблицы 2 (см. приложение) среди детей, страдающих ЭЯП ВОПТ, при анализе возрастных и половых особенностей в зависимости от конституции выявлено равное соотношение обоих полов в 1 группе, преобладание детей мужского пола в 3 и 4 группах и женского - во 2 группе. Необходимо отметить, что данной патологией дети 1 группы страдают в более раннем возрасте (9 - 12 лет), а во 2 - 3, особенно 4 группах в пубертатном возрасте.

Рисунок 1. Патологическое течение беременности

Рисунок 2. Оперативные роды

При оценке влияния перинатального анамнеза было выявлено, что патологическое течение беременности и родов (рис. 1, 2) отмечалось у 18 матерей (90%) - 2-й группы и 27 матерей (87,1%) - 4-й группы (р<0,01). В этих же группах высок процент оперативного родоразрешения, а в 4-й группе треть детей рождены на сроке 28-34 недели беременности (р<0,05).

Установлены достоверные отличия течения перинатального и постнатального периодов жизни для каждой из исследуемых групп.

Анализ распределения детей по группам здоровья в разные периоды жизни (рис. 4, 5) показал, что процент относительно здоровых детей во всех группах колебался от 11% до 29%, при этом наиболее низким этот показатель

был у детей 1-й группы (р<0,05).

Анализ заболеваемости на первом году жизни у наблюдаемых детей показал (табл. 3), что для 1-й и 3-й групп характерны частые острые респираторные заболевания (р<0,01), при этом у детей 1 группы в сочетании с аллергическими проявлениями со стороны кожи и дисбиотическими нарушениями кишечника (р<0,01). Для детей 2-й и 4-й групп большее значение имеют функциональные проявления со стороны желудочно - кишечного тракта (синдром срыгивания и рвоты), отличие 2 и 4 групп от 1 и 3 по данному показателю р<0,01. Необходимо отметить, что каждый 2 ребенок 4-й группы на первом году наблюдался у врача - невролога с последствиями перенесенной перинатальной гипоксии (р<0,01).

Распределение детей по группам здоровья

Рисунок 3. Дети до 1 года Рисунок 4. Дети после 1 года

Таблица 3.

Структура патологии у детей различных конституциональных типов в зависимости от возраста.

На первом году жизни	Старше одного года жизни
1 группа - функциональные нарушения ЖКТ (дисбиоз кишечника), частые ОРЗ, аллергические проявления со стороны кожи; 2 группа - синдром срыгивания и рвоты; 3 группа - частые ОРЗ, аномалии развития; 4 группа - синдром срыгивания и рвоты, нарушение со стороны центральной нервной системы.	1 группа - частые ОРЗ и детские инфекции, аллергические заболевания; 2 группа - частые ОРЗ, геморрагический синдром; 3 группа - частые ОРЗ, аномалии развития; 4 группа - нарушение со стороны центральной нервной системы.

Анализ заболеваемости у наблюдаемых детей после года жизни представлен в рисунках 5 - 6, таблице 3.



Рисунок 5. Частые ОРЗ Рисунок 6. Основные сопутствующие заболевания у детей разных конституций.

У детей 1 группы частой сопутствующей патологией являлись острые респираторные заболевания до 5 и более раз в год (рис. 5), детские инфекции (рис. 6, табл. 3) и атопические заболевания (p<0.01). У детей 2-й группы (рис. 6) сопутствующей патологией являлись носовые и ювенильные маточные кровотечения (p<0.01). Большинство детей, имеющих аномалии развития и дисфункцию соединительной ткани (малые аномалии развития сердца, грыжи, сколиоз и т.п.), относились к 3-й группе (рис. 6) как в младшем, так и в старшем возрасте (p<0.01). Наиболее частой причиной заболевания у детей 4-й группы (рис. 6) были нарушения со стороны центральной нервной системы (нейрогенные дисфункции кишечника и мочевого пузыря, мигрени, нейроциркуляторная дистония, тики и т.п.). Отличие 4-й группы от других по данной характеристике p<0,01.

Выявлены достоверные различия по данным анализа заболеваемости для детей каждой из групп, что позволяет нам сделать вывод о влияние преморбидного фона на развитие гастродуоденальной патологии, а в частности ЭЯП ВОПТ.

Особенности питания в разные периоды жизни и наличие вредных привычек могут оказывать опосредованное влияние на развитие ЭЯП ВОПТ.

У детей первых трех групп на 1 году жизни в основном было раннее искусственное вскармливание, а в дальнейшем дети 1-й и 2-й групп имели более высокий процент нарушения питания. Длительное грудное вскармливание (более 1 года) и соблюдение определенной диеты детьми 4-й группы нивелировалось наличием вредных привычек (курение) у каждого второго ребенка, независимо от пола. Из 22 детей (22,9% от включенных в исследование), имевших вредные привычки, 16 человек относились к 4-й группе (72%).

По данным литературы [Баранов А.А. 2003, Царева Л.Э. 2003, Ситникова Е.П. 2004] гастродуоденальная патология, особенно язвенные процессы ДПК, коррелирует с наследственностью детей, что заставило нас проанализировать данный аспект в каждой из групп (рис. 7).

Рисунок 7. Анализ наследственной отягощенности у детей разных конституциональных типов.

При анализе полученных данных нами установлены, что ЯБ наследуется чаще по мужской линии, а ГДТ - по женской. При этом наибольший процент детей с наследственной отягощенностью относились к 3 и 4 группам (достоверность отличия от 1 и 2 групп р<0,05), при чем у пациентов последней группы часто ЯБ страдают оба родителя.

Исследование, проведенное с позиций доказательной медицины, обнаружило, что дети, страдающие ЭЯП ВОПТ, представляют гетерогенную группу, в которой имеются достоверные отличия по возрастному, половому аспектам, преморбидному фону, наследственной отягощенности в зависимости от конституциональной принадлежности.

Особенности анамнеза заболевания у детей с позиций конституциональной принадлежности.

Под нашим наблюдением находилось 96 детей, страдающих ЭЯП ВОПТ. Из анамнеза заболевания было выяснено, что 20 детям данный диагноз был поставлен ранее, по поводу чего они наблюдались у гастроэнтеролога в течение 1-4 лет, при чем 13 человек (65%) относились к 4 группе с частотой обострения в среднем 1 - 2 раза в год (р<0,01). В определенной степени, это связано с психо-эмоциональными особенностями, характерными для детей нервно-артритического конституционального типа (4 группа).

Из оставшихся 76 пациентов, 19 детей находились на учете у специалиста по поводу гастродуоденита в течение 1 - 5 лет, а у 57 человек патология ВОПТ была выявлена впервые. Однако, 35 детей, из первично обратившихся, в течение 6 месяцев - 3 лет периодически отмечали боли в животе, но не были обследованы у врача по различным причинам.

Особенности клинических проявлений заболевания у детей в зависимости от конституциональной принадлежности

Основным в клинической картине ЭЯП ВОПТ является болевой абдоминальный синдром.

Нами оценен характер и выраженность его у детей разных групп. Выявлено, что только 5 детей (5,2%) не имели жалоб на боли в животе, оставшиеся 91 ребенок (94,8%) жаловались на самостоятельные боли в животе разной интенсивности. Для детей 1 группы более характерны ноющие боли в животе, у 9 человек (50%), а для других групп постоянные или приступообразные, при чем процент последних во 2, 3 и 4 группах составил 65%, 55,6% и 71%, соответственно (р<0,01).

Слабо выраженная интенсивность боли отмечалась у 8 детей (44,5%) 1 группы (р<0,05), умеренно выраженная у 75% детей (15 человек) - 2 группы, и более половины 3 и 4 групп (59,3% и 51,6%, соответственно). В 4 группе у 15 детей (48,4%) боль носила выраженный характер (р<0,01).

У детей первых трех групп возникновение и усиление болей в животе зависело от еды и физической нагрузки, при чем во 2 группе отмечалось снижение выраженности болевого синдрома во время занятий спортом. В 4 группе нами выявлена закономерность усиления болей в животе на фоне психоэмоциональных нагрузок, а также у 23 детей (74,2%) на соответствующее заболеванию ограничения в диете (р<0,01).

Безболезненная пальпация живота выявлена у 6 детей (33,3%), отнесенных нами к 1 группе, остальные больные этой группы отмечали слабовыраженную болезненность. У 9 детей (45,0%), составивших 2 группу, 14 больных (51,8%) - 3 группы и 9 (29,0%) - 4 группы определялась средняя интенсивность пальпаторной боли. Наибольшая интенсивность боли отмечалась у детей, отнесенных нами к 3 группе - 10 больных (50,0%) и у 22 детей (71,0%) - 4 группы.

Важным проявлением ЭЯП ВОПТ является диспептический синдром, который не был диагностирован у трети детей 1 группы, а 10 больных (55,6%) жаловались на слабовыраженную диспепсию. Наибольшая выраженность диспепсии нами выявлена у детей 4 группы - 17 человек (58,1%). Для детей 2 группы был характерен средний и выраженный диспептический синдром, у 9 (45%) и 8 (40%) человек, соответственно. У 17 детей (63%), составивших 3 группу, отмечалась средне выраженная диспепсия.

По данным Царевой Л.Э. 2003, Ситниковой Е.П. 2004 у детей эквивалентом болевого и диспептического является астеновегетативный синдром. Из 49 человек, жаловавшихся на слабость, недомогание, головные боли и т.п., 25 детей (51%) относились к 4 группе, 11 детей (22,4%) - ко 2 группе, 8 больных (16,3%) - к 3 группе, 5 детей (10,3%) - к 1 группе.

При анализе жалоб у детей 1 группы выявлено, что 4 ребенка, не имевшие болевого и диспептического синдромов, отмечали слабость, быструю утомляемость при физической и умственной нагрузках, головные боли - это было расценено, как астеновегетативный эквивалент основных симптомов заболевания.

Выше сказанное позволяет нам сделать вывод, что минимальные клинические проявления ЭЯП ВОПТ выявлены у детей лимфопролиферативного конституционального типа (1 группа). Для детей, отнесенных нами к 3 группе (с преобладанием диспластических проявлений) характерно "классическое" течение заболевания с приступообразными болями в животе средней интенсивности. Интенсивные боли в животе и выраженные диспепсические симптомы определялись у детей астенической (2 группа) и неврно-артритической (4 группа) конституций.

Результаты морфологического исследования детей с ЭЯП ВОПТ в зависимости от конституциональной принадлежности

При проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) у всех детей были выявлены ЭЯП слизистой оболочки желудка и ДПК на фоне эндоскопических признаков обострения хронического гастродуоденита. Однако, степень соотношения эрозивных и язвенных изменений значительно колебалась в зависимости от типа конституции ребенка (таблица 4).

Таблица 4.

Соотношение эрозивных и язвенных поражений у детей наблюдаемых групп.

	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа	Всего
	n=18	n=20	n=27	n=31	n=96
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Язвы	8	44,4	4	20,0	10	37,0	18	58,1	40	41,7
Эрозии	8	44,4	15	75,0	10	37,0	5	16,1	38	39,6
Сочетание	2	11,2	1	5,0	7	26,0	8	25,8	18	18,7
Всего	18	100	20	100	27	100	31	100	96	100

При анализе данных эндоскопического исследования было установлено, что одинаковое количество эрозивных и язвенных поражений выявлено у детей 1-й и 3-й групп, в то время как для детей 2-й группы характерны преимущественно эрозии у 15 больных (75,0%), а для 4-й группы - язвы у 18 детей (58,1%). Отличие 1 и 3 групп от 2 и 4 групп р<0,05.

Сочетанная патология (наличие эрозий и язв одновременно), определялась у 7 детей (26,0%) - 3 группы и у 8 больных (25,8%) - 4 группы, в 1 и 2 группах она выявлена у 2 (11,1%) и 1 (5,0%) детей, соответственно (отличие р<0,01).

У большинства детей 73 ребенка (76,0%) при эндоскопии выявлялось поражение ДПК, что соответствует данным литературы (Лосева Н.Н. 2002, Бельмер С.В., Хавкина А.И. 2003, Царева Л.Э. 2003 и др.).

Язвенный процесс желудка или ДПК диагностирован у 40 детей (табл. 4) (41,7%) (анализ сочетанного эрозивно-язвенного процесса проводился отдельно). При этом у 25 больных (62,5% из 40) он был ассоциирован с Нр, у остальных 15 человек (37,5%) - инфицированности не выявлено.

Необходимо отметить, что у 34 детей (85%) процесс локализовался в ДПК. Нр обнаружен у 24 больных (70,6%). При этом средняя и высокая степень обсемененности Нр (30 и более МТ) характерна для всех детей 1 и 3 групп (рис. 8). Низкая степень (до 20МТ) выявлена у 1 ребенка (25,0% из 4 детей 2 группы с язвой) - 2 группы и у 6 детей (46,2% из 13 больных) - 4 группы (отличие групп р<0,01).

Рисунок 8. Характеристика язвенных процессов ДПК у детей разных групп в зависимости от инфицированности Нр.

У 10 больных (29,6%) язвенный процесс ДПК не был ассоциирован с Нр. 7 детей (53,8% от детей 4 групп с язвой ДПК) относились к нервно-артритическому типу, а 3 детей (75,0% от детей 3 групп с язвой ДПК) - к астеническому.

Язва желудка при эндоскопическом обследование была обнаружена у 6 детей (6,3%), из них 16,7% больных относились к лимфопролиферативному конституциональному типу (1 группа) и имели положительный тест на Нр, у остальных 83,3% нервно-артритической конституции (4 группа), инфекция не выявлена.

При анализе локализации эрозивного процесса (табл. 4) установлено, что из 38 детей у 21 ребенка (55,3%) поражается ДПК, у остальных 17 (44,7%) - желудок. При этом инфицированность Нр выявлена лишь у 8 детей (38,1% из 21) с эрозией ДПК и у 5 детей (29,4% из 17) с эрозией желудка, что составило 34,2% от всех детей с эрозивным процессом. Следовательно, у 25 детей (65,8%) развитие эрозивного поражения желудка или ДПК не связано с инфекцией Нр (р<0,05).

При анализе особенностей локализации эрозий и инфицированности Нр в зависимости от конституции ребенка выявлены следующие закономерности (рис. 9):

Рисунок 9. Характеристика эрозивных процессов ДПК у детей разных групп в зависимости от инфицированности Нр.

эрозивное поражение ВОПТ более характерно для детей астенической конституции (15 человек (75,0%) из 20);

при лимфопролиферативном и диспластическом конституциональных типах (1 и 3 группы) при эрозивном процессе ДПК выявлялась высокая степень обсемененности Нр;

у детей астенической и нервно-артритическом типах конституции (2 и 4 группы) развитие заболевания не зависело от наличия или отсутствия инфекцированности Нр (р<0,01).

Эрозии желудка были выявлены у 3 детей - 1 группы и у 7 человек - 3 группы, из них у 5 больных (71,4%) 3 группы они ассоциированы с инфекцией Нр.

Сочетанное ЭЯП ВОПТ при эндоскопическом обследование установлено у 18 детей (18,7% от включенных в исследование), из них поражение ДПК у 10 детей (55,5%), а гастродуоденальной зоны у 8 больных (44,5%). При этом в 66,7% случаев (12 детей) развитие заболевание обусловлено инфекцией Нр: при изолированном процессе в ДПК у каждого 2 ребенка, а при сочетании с язвой или эрозией желудка у 7 больных (87,5%).

Сочетанное ЭЯП ВОПТ у детей имеет определенную зависимость от конституциональной принадлежности (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристика сочетанного эрозивно-язвенного поражения ВОПТ у детей разных групп в зависимости от инфицированности Нр.

	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа	Всего
	n=2	n=1	n=7	n=8	n=18
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Нр+	2	100	1	100	7	100	2	25,0	12	66,7
Нр-	0	0	0	0	0	0	6	75,0	6	33,3

Сочетанное поражение характерно для диспластической - 7 детей (25,9% от детей этой группы), нервно-артритической 8 больных (25,8%) конституций, в то время как при лимфопролиферативном и астеническом конституциональных типах данный процесс выявлен у 2 (11,1%) и 1(5,0%) детей, соответственно (отличие 3 и 4 групп от 1 и 2 р<0,01).

В первых трех группах заболевание обусловлено инфекцией Нр. В 4 группе из 8 детей отсутствие инфекционного агента установлено в 75,0% случаев, а у остальных выявлена низкая степень обсемененности Нр.

Проведенные клинико-морфологические параллели убеждают, что развитие язвенного процесса наиболее характерно для ДПК, а эрозивного с одинаковой частотой - для желудка и ДПК.

Нами установлено, что основную роль в развитие эрозивного и язвенного процессов ВОПТ у детей лимфопролиферативной (1 группа) и диспластической (3 группа) конституций имеет инфицированность Нр, т.к. у 15 детей (83,3%) и у 25 больных (92,6%), соответственно, выявляется средняя и высокая степень обсемененности этим микроорганизмом (р<0,01). Для детей астенического (2 группа) и нервно-артритического (4 группа) конституциональных типов, учитывая низкую степень обсемененности Нр (10,0% и 25,8%, соответственно) или отсутствие его, более вероятным, является зависимость формирования язвенного процесса, как результат воздействия других этиопатогенетических факторов (р<0,01), в первую очередь психоэмоционального.

Сочетанное ЭЯП ВОПТ наиболее часто развивается у детей диспластической и нервно-артритической конституций, при этом развитие заболевания в последней группе в 75,0% случаев не связано с заражением Нр.

Наиболее частыми осложнениями ЭЯП ВОПТ являются желудочно-кишечные кровотечение и деформация луковицы ДПК.

Проанализировано распределение данных осложнений у наблюдаемых групп детей. Обнаружено, что у больных, отнесенных к 1 и 4 группе, подобные нарушения отсутствуют.

Желудочно-кишечное кровотечение диагностировано у 4 детей (20,0%) 2 группы, из них у 3 - отмечены признаки состоявшегося кровотечения, а у 1 ребенка - имеющегося. А формирование деформации луковицы ДПК выявлялось в 3 группе как в период обострения, так и клинико-эндоскопической ремиссии.

Проведенные исследования убедительно доказали, что концевыми точками в течение ЭЯП ВОПТ являлись для астенической конституции (2 группа) - желудочно-кишечное кровотечение (р<0,01) и для детей диспластической конституции (3 группа) - рубцовая деформация луковицы ДПК (р<0,01).

В биоптатах слизистой антрального отдела желудка у 74 больных (77,1%) морфологическая картина обнаруженных изменений соответствовала хроническому диффузному умеренно выраженному активному гастриту.

Характерной особенностью биоптатов слизистой оболочки ДПК являлось наличие участков желудочной метаплазии, выявленное у 31 ребенка (32,3%) и умеренно активный диффузный дуоденит у 57 детей (59,3%).

Установлено что, возникновение ЭЯП ВОПТ у 50 детей (52,1%) ассоциировано с инфекцией Нр, при этом степень обсемененности зависела от конституциональной принадлежности ребенка (рисунки 8, 9, таблица 5).

Проведенный анализ показал, что характер поражения слизистой оболочки желудка и ДПК у детей с ЭЯП ВОПТ имел определенную взаимосвязь с конституцией ребенка, что, очевидно, определяет особенности течения заболевания у конкретного больного.

Основным этиопатогенетическим фактором у детей лимфорполиферативного и диспластического конституциональных типов является инфекция Нр, при астенической и нервно-артритической конституциях в этиологии преобладают другие факторы, в первую очередь психо-эмоциональный.

Осложнения в течение эрозивного и язвенного процессов характерны для астенического конституционального типа - склонность к геморрагическому синдрому и диспластической конституции - деформация луковицы ДПК, как исход язвы.

Особенности результатов дополнительных методов исследования детей с ЭЯП ВОПТ в зависимости от конституциональной принадлежности

При УЗИ у 72 детей (75%) были выявлены изменения поджелудочной железы, которые, как правило, носили реактивный характер. В тоже время 14 больных (51,2%) 3-й группе имели аномалии развития желчного пузыря и почек (перегибы и перетяжки желчного пузыря, удвоение чашечно - лоханочного аппарата).

Для 12 детей (60%) 2-й группы характерна повышенная подвижность почек (p<0,01).

По данным сонографического исследования установлено, что отличительной особенностью детей диспластической конституции являются аномалии развития желчного пузыря и почек, а астенической - патологическая подвижность почек.

При оценке данных дополнительных методов обследования нами выявлены особенности характерные для детей в зависимости от конституциональной принадлежности, что определяет не только течение, но и дальнейший прогноз заболевания у разных групп больных.

Изучив клинические и лабораторно - инструментальные особенности течения заболевания у детей, мы предприняли попытку обобщить наиболее значимые и характерные симптомы поражения ЖКТ с позиций их конституциональной принадлежности (таблица 12; см. приложение).

Анализ эффективности препаратов традиционной медицины в лечении ЭЯП ВОПТ у детей с различными типами конституции.

Соответственно целям и задачам нами проанализирована роль средств природного происхождения (СПП) в лечении ЭЯП ВОПТ.

Для решения этого вопроса мы сформировали три группы детей:

В контрольную группу вошли 25 больных, которым было проведено стандартное лечение гастродуоденальной патологии в зависимости от Нр: 15 детей имели ассоциацию с Нр, 10 человек - не имели.

Все дети, у которых был выявлен хеликобактериоз получали тройную или квадротерапию в течение 7 дней с дальнейшим переходом на антацидные или антисекреторные препараты в зависимости от базисной терапии. Помимо этого дети получали по показаниям: прокинетики, биопрепараты, желчегонные.

Дети, не имевшие ассоциацию с Нр курс антибактериальной терапии не получали.

В группу комбинированной терапии вошли 52 ребенка, из которых у 45 детей был выявлен Нр.

Этим детям наравне с выше представленной терапией, которая проводилась в контрольной группе, после отмены антибактериальной терапии назначены СПП, а 7 человек получали их изначально. В работе были использованы следующие препараты, обладающие противовоспалительным и противоязвенным действиями, которые в своем составе имеют несколько растительных, минеральных и животных компонентов, что позволило индивидуализировать их применение (таблица 6).

Таблица 6

Уточненные индивидуализированные показания к назначению средств природного происхождения.

Название и состав препарата	Показания к применению	Способ применения и дозы
Gastropan (Iris versicolor C7, Kalium bichromicum C3, Bryonia alba C6, Acidum sulfuricum C3)	иммуностимулирующее, регуляторное на желудочно-кишечный тракт, поджелудочную железу, процессы метаболизма	Сублингвально: по 5 гранул: в 1 неделю лечения 4 раза в день (за 20 минут до еды или через 1 час после еды и на ночь), со 2 недели лечения 3 раза в день
Gastricumeel (Argentum nitricum D6, Acidum arsenicosum D6, Pulsatilla pratensis D4, Strychnos nux vomica D4, Carbo vegetabilis D6, Antimonium crudum D6)	антиспастическое, седативное	Сублингвально: 1 таблетка 3 раза в день за 20 минут до еды
Duodenoheel (Anacardium occidentales D4, Argentum nitricum D6, Ipecacuanha D4, Jodum D6, Lachesis muta D12, Petroleum D6, Robinia pseudoacacia D4)	гемостатическое, анальгезирующее, спазмолитическое, антацидное	Сублингвально: 1 таблетка 3 раза в день за 20 минут до еды

Группу больных, получавших монотерапию составили 19 детей, из них 9 детей астенической конституции и 10 больных нервно-артритического конституционального типа, которые не имели ассоциацию с Нр и с первых дней лечения получали только СПП.

Оценка результатов, проводимой терапии по данным клинико-эндоскопичекого обследования представлены в таблицах 7, 10. Эндоскопия проводилась всем детям, не зависимо от характера ЭЯП и метода терапии через 3 недели после начала лечения.

Как видно из данных, представленных в таблице 7 длительность сохранения болей в животе как самостоятельной, так и пальпаторной, в контрольной группе превышала 1 неделю. В то время как при назначении гомеопатических или антигомотоксических препаратов, в том числе и на фоне утвержденной "Стандартами (протоколами) диагностики и лечения болезней органов пищеварения" (1998) противоязвенной терапии составляла менее 1 недели - при сочетанном лечении (р<0,01) и менее 3 дней при традиционной терапии (р<0,01). При этом самостоятельная боль купировалась на 3 - 5 дней раньше, в зависимости от схемы лечения, чем пальпаторная.

Таблица 7.

Сравнительный анализ клинической эффективности терапии в зависимости от метода лечения.

Группы больных	Исчезновение боли (дни)	Исчезновение диспепсии (дни)
	Самостоятельная боль	Болезненность при пальпации.
Контрольная	9,7 + 7,02	12,68 + 7,37	5,89 + 4,37
Комбинированная	3,7 + 2,08*	7,85 + 5,26*	3,0 + 2,15*
Монотерапии	1,79 + 0,79*	3,58 + 3,52*	1,63 + 1,12*

*Достоверно (р<0,01) отличаются от контрольной группы (по критерию МУ)

Диспептический синдром под влиянием проводимой терапии купировался у всех наблюдаемых детей. Однако, сроки его исчезновения зависели от метода лечения:

контрольная группа - через 5 дней;

группа комбинированной терапии - к 3 дню лечения;

группа монотерапии - в 1 день.

Длительный опыт кафедрального коллектива в области изучения эффективности средств природного происхождения у детей и результаты проведенного исследования позволили предложить индивидуализированные показания к препаратам, представленным в работе, в зависимости от конституциональной принадлежности (схема 1).

У детей лимфопролиферативной конституции (1-я группа) СПП способствовали быстрому купированию клинических симптомов заболевания: к 7 дню у больных, получавших общепринятую терапию и ко 2-3 дню при использовании СПП (р<0,05).

У детей астенической конституции (2-я группа) СПП уменьшают выраженность и сокращают (с 9-12 до 3-4 дней, а при изолированном использовании традиционных препаратов до 1 дня) длительность клинических проявлений заболевания (р<0,01).

У детей диспластической конституции (3-я группа) препараты подбирались с учетом выраженности клинических проявлений. Назначение конституционального гомеопатического препарата в данной группе способствует предотвращению образования рубцовых деформаций и должно проводиться в более ранние сроки, чем у детей других конституций.

У большинства пациентов нервно-артритической конституции (4-я группа) нами были использованы Gastricumeel и Duodenoheel, которые способствовали быстрому купированию астено-вегетативного синдрома, что, вероятно, предопределяло уменьшение основных клинических проявлений заболевания.

При анализе данных контрольного эндоскопического исследования мы сочли целесообразным всех исследованных детей разделить на 2 группы: с язвенным (в том числе сочетанным эрозивно-язвенным) и эрозивным поражениями (таблица 8; см. приложение).

Из 58 детей с язвенным процессом ВОПТ - 37 больных (63,8%) с положительными тестами на Нр обязательно получали антимикробную терапию, со стандартным (10 детей) или традиционным (27 детей) лечением.

Из оставшихся 21 ребенка (36,2%), не имевших ассоциацию с Нр, 10 детей получали стандартную противоязвенную терапию, а 11 больных - СПП.

Таким образом, стандартную противоязвенную терапию получали 20 детей с язвенным процессом ВОПТ, что составило 34,5% от детей с этим поражением. У 27 больных (46,5%), имевших ассоциацию с Нр, после отмены антибактериальной терапии со 2 недели лечения назначались СПП, а 11 детей (19%) получали изолированную терапию СПП.

Распределение детей разных конституциональных типов с язвенными процессами ВОПТ в зависимости от метода лечения представлено в таблице 9 (см. приложение).

Таким образом, монотерапия СПП была назначена 3 детям - астенической конституции и 8 детям - неврно-артиритического конституционального типа.

Анализ эффективности разных методов лечения язвенных процессов по данным эндоскопического исследования представлен в таблице 10 (см. приложение).

При оценки динамики заживления язв, а также уменьшения воспалительных проявлений при проведение контрольного эндоскопического исследования через 2,5 - 3 недели выявлено достоверное различие между контрольной группой с другими (р<0,01), но она не зависела - назначалась ли гомеопатия самостоятельно или в сочетании с общепринятыми противоязвенными препаратами.

Нами установлено, что для детей лимфопролиферативной конституции скорость заживления язвенного процесса не зависела от метода лечения.

Репарация язвенных дефектов отмечено у всех детей астенической конституции. Но при использование СПП самостоятельно или в сочетании со стандартной терапией геморрагических изменений, свойственных этой категории больных, выявлено не было.

У 6 детей из 8 больных (75%) диспластического типа, получавших стандартную терапию, при контрольном эндоскопическом исследование через 2,5-3 недели выявлены рубцовые изменения, в виде красного рубца, и сохранение умеренно выраженного гастродуоденита. В то время как, только у 2 детей из 9 (22,2%), получавших СПП, отмечено звездчатое втяжение, из них у 1 ребенка - сохранение умеренно выраженного гастродуоденита. У остальных детей изменения соответствовали поверхностному слабо выраженному гастродуодениту (р<0,01).

Максимальное отличие результатов разных методов лечения язвенных поражений ВОПТ выявлены у детей нервно-артритической конституции.

У всех больных, получавших стандартную противоязвенную терапию, при контрольном эндоскопическом исследование через 2,5-3 недели не отмечалось полной репарации язв на фоне сохранения признаков умеренно выраженного гастродуоденита.

В группе комбинированной терапии из 12 детей полное заживление дефектов на фоне незначительных признаков воспаления слизистой оболочки ВОПТ выявлялось у 8 больных (66,7%).

У всех детей (8 больных), получавших изолированную терапию СПП, нами достигнуто полное заживление язвенных дефектов.

Статистическое отличие разных методов лечения у детей нервно-артритического конституционального типа р<0,001.

У 38 детей с эрозивным поражением СПП использовались в 86,8% случаев (33 ребенка), так как только у трети больных выявлена инфекция Нр.

У 34 детей (89,5%) при контрольном эндоскопическом исследование выявлялось полное заживление эрозий, у остальных 4 больных обнаружены точечные эрозии на фоне признаков выраженного гастродуоденита, при чем все 4 ребенка получали стандартную противоязвенную терапию (отличие групп р<0,05).

Распределение детей с эрозивным поражением ВОПТ разных конституциональных групп в зависимости от метода лечения представлен в таблице 11 (см. приложение).

Недостаточность терапии в виде сохранения точечных эрозий при контрольной эндоскопии выявлена у детей астенической (100%) и диспластической (100%) конституций, получавших стандартную терапию и у 1 ребенка (33,3%) нервно-артритического конституционального типа при оптимизации лечения СПП.

Эндоскопические признаки умеренно выраженного гастродуоденита сохранялись у всех детей первых трех групп получавших стандартную противоязвенную терапию. Мы отметили, что назначение СПП, самостоятельно или изолировано у детей всех конституциональных типов, представленных в работе способствовало более быстрому уменьшению признаков воспаления ВОПТ.

Полученные данные позволяют рекомендовать СПП как полноправную составную часть комплексной терапии детей с ЭЯП ВОПТ (Приложение: таблица 12).

Именно у детей лимфопролиферативного конституционального типа скорость заживления эрозивных и язвенных дефектов по данным эндоскопического исследования не зависела от метода лечения, но позволяла более быстро, в течение 3 недель, купировать признаки воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК.

В случае астенической конституции СПП способствуют предотвращению геморрагических проявлений со стороны слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

У детей диспластического и нервно-артритического конституциональных типов СПП способствуют как более полному и быстрому заживлению язвенных дефектов, так и снижению признаков воспаления. В тоже время использование препаратов традиционной медицины предотвращает формирования рубцовой ткани в исходе язвы в этих группах.

В биоптатах, взятых после проведенного лечения, отмечалось снижение интенсивности воспалительных изменений в 100% случаев. Но у 12% больных сохранялись фокусы желудочной метаплазии в ДПК и умеренная степень обсеменённости хеликобактером.

Результаты катамнестического наблюдения детей с ЭЯП ВОПТ

Катамнестическое наблюдение за детьми с ЭЯП ВОПТ для определения устойчивости и длительности полученных результатов терапии проводилось каждые 6 месяцев в течение 2 лет, в дальнейшем 1 раз в год.

Жалобы на возобновление болей в животе через 6 месяцев после проведенного лечения отмечались у 6 детей (6,3% из включенных в исследование), из них 16,7% получали комбинированную терапию, остальные стандартные противоязвенные препараты.

Данные эндоскопического исследования показали, что обострение язвенного процесса через 6 месяцев выявлено у 4,0% детей группы стандартной терапии, а у 6 больных (24,0%) этой группы - деформация луковицы ДПК на фоне умеренно выраженного воспаления слизистой оболочки. Также эндоскопические признаки гастродуоденита выявлялись у 8 детей (32,0%) из больных, получавших стандартную терапию и у 6 детей (11,5%) - группы комбинированной терапии.

Обращает на себя внимание тот факт, что все дети с деформацией луковицы ДПК относились к диспластическому конституциональному типу, а с обострением язвы ДПК - к нервно-артритическому.

Обострение гастродуоденита отмечено у всех наблюдаемых детей вне зависимости от конституциональной принадлежности на фоне стандартной терапии, но наиболее часто при диспластической. При сочетанной терапии обострение воспалительного процесса установлено только у детей нервно-артритического типа.

Всем детям проведена коррекция лечения с использованием СПП, но у 6 детей с деформацией луковицы ДПК изменения сохранялись и при последующих эндоскопических исследованиях, однако без обострения гастродуоденита.

В течение 2 лет катамнестического наблюдения, после второго контрольного клинико-эндоскопического исследования, обострение ЭЯП ВОПТ не отмечалось.

...