Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей

В настоящее время варикоцеле рассматривается не только как медицинская, но и как социально-демографическая проблема. Обусловлено это широкой распространенностью заболевания (в среднем 14-17% мужского населения) и его влиянием на фертильность: в структуре мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится до 40%. У детей и подростков варикоцеле выявляется в 10 - 25,8% (Исаков Ю.Ф., Арбулиев М.Г., 1969; Ерохин А.П., 1979; 1980; 1981; Исаков Ю.Ф., 1977; Wutz J., 1982).

До сих пор остается неясным этиопатогенез варикоцеле, а именно, не до конца изучены причины варикозного расширения яичковых вен, особенности гемодинамических нарушений и механизм нарушений сперматогенеза при варикоцеле. Этот факт определяет все существующие противоречия во взглядах на тактику диагностики и лечения данной патологии.

Важную проблему составляет значительная частота рецидивов варикоцеле после различных операций - от 3,3% до 22,9% (R.Bassi et al.,1996; В.Т. Кондаков с соавт., 2000). Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время не существует методики лечения варикоцеле, полностью исключающей возможность рецидива заболевания.

Эффективность хирургического пособия при варикоцеле у взрослых чаще оценивают по улучшению показателей спермограммы и наступлению зачатий в страдающих бесплодием парах. В детском возрасте имеются определенные трудности получения спермы и объективной оценки состояния сперматогенеза. Операции при варикоцеле у юных пациентов направлены на предупреждение возможной в будущем инфертильности, т.е. носят профилактический характер. Поэтому основным показателем эффективности лечения становится частота рецидивов.

Противоречия во взглядах на этиопатогенез варикозного расширения вен семенного канатика вызывают споры о причинах рецидивов варикоцеле. Основным источником послеоперационного рецидивирования варикоцеле считают дополнительные ветви левой внутренней яичковой вены, т.е. сохранение ренотестикулярной венозной связи. Открытие трех гемодинамических типов левостороннего варикоцеле (Coolsaet, 1980) способствовало осмыслению еще одной возможной причины рецидива - патологического венозного сброса в яичко из подвздошной вены через наружную яичковую вену. Сторонники этой теории находят взаимосвязь частоты рецидивов с гемодинамическим типом варикоцеле, отмечают необходимость дооперационной диагностики источника венозного рефлюкса и дифференцированного подхода к хирургической коррекции различных гемодинамических типов варикоцеле. При первом гемодинамическом типе (ренотестикулярном) варикоцеле (по разным литературным данным, 77 - 95% от всех случаев левостороннего варикоцеле у взрослых пациентов) главным считается разобщение венозной системы яичка и левой почечной вены. Наиболее широко используемые для этой цели операции типа high ligation недостаточны при втором и третьем типах гемодинамики, т.к. не устраняют илеотестикулярный рефлюкс, приводя к рецидиву. Таким образом, вероятность экстрафуникулярного варикоцеле ограничивает возможность использования лапароскопии для лечения варикоцеле и его рецидивов.

Опираясь на собственный опыт, мы предполагаем, что у детей гемодинамические изменения при варикоцеле отличны от таковых у взрослых. Значение гемодинамических типов варикоцеле в детском возрасте, в том числе при рецидивировании, не изучено.

В настоящее время самыми информативными методами диагностики рецидивного варикоцеле считаются тестикулофлебография и УЗИ с допплерографией. Многие ученые отказываются от флебографии для выявления анатомо-функционального состояния системы внутренней яичковой вены и рекомендуют этот метод лишь как первый этап в эндоваскулярной окклюзии. Предпочтение отдается ультразвуковому исследованию с ЦДК, как неинвазивному, более простому и дешевому методу диагностики рецидивного варикоцеле. Вместе с тем доплерография дает возможность косвенного выявления “источника” венозного сброса в гроздьевидное сплетение (Мазо Е.Б. и соавт.,1999).

В современных публикациях отечественных и зарубежных авторов, посвященных лечению рецидивного варикоцеле, чаще всего речь идет о рентгенэндоваскулярных методиках. Эффективность этих методик по данным литературы не превышает 90%.

Сообщения о лапароскопическом лечении рецидивов варикоцеле единичны, все авторы отмечают хорошие результаты при использовании данного метода. Однако диагностические и лечебные возможности лапароскопии при рецидиве варикоцеле мало изучены.

Обладая достаточно большим опытом лапароскопических операций у детей с рецидивом варикоцеле, и не удовлетворившись данными литературы, мы попытались решить эти вопросы, для чего провели данное исследование.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения детей с рецидивом варикоцеле за счет использования малоинвазивных технологий.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

определить оптимальную тактику предоперационного обследования детей с рецидивом варикоцеле;

установить причины послеоперационного рецидивирования варикоцеле; определить значение гемодинамического типа варикоцеле в развитии послеоперационного рецидива у детей;

выяснить влияние неудачной первичной операции при варикоцеле у детей на дальнейшее развитие яичка, а в случае отрицательного воздействия определить, может ли повторная операция устранить эти последствия;

разработать оптимальную лапароскопическую методику лечения рецидива варикоцеле у детей;

оценить клиническую эффективность лапароскопического лечения рецидива варикоцеле у детей путем проведения рандомизированного исследования, сравнения результатов лапароскопии и рентгенэндоваскулярной склеротерапии.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ результатов применения лапароскопии в лечении рецидива варикоцеле у детей.

Выявлены причины возникновения рецидивов заболевания после различных методов оперативного лечения варикоцеле. Определено значение гемодинамического типа варикоцеле в развитии послеоперационного рецидива у детей.

Дана сравнительная оценка применяющимся методам лечения рецидива варикоцеле - лапароскопии и рентгенэндоваскулярной склеротерапии.

Определена оптимальная тактика обследования детей с рецидивом варикоцеле.

Выделены особенности лапароскопической операции при рецидиве варикоцеле после различных методов хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

Использование лапароскопии при рецидивном варикоцеле позволяет решить важную медико-социальную проблему - профилактику нарушения фертильности у детей и подростков в связи с возможностью выявить и устранить причину рецидива у абсолютного большинства больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач доктор медицинских наук В.В.Попов), отделения травматологии и плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач А.П.Жарков), а также используются при проведении лекций и практических занятий на курсе эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ, заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.В.Гераськин.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ РГМУ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, характеристика клинических наблюдений и методы исследования, результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на _____ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ рисунками и ____ таблицами. Указатель литературы содержит ____ отечественных и ____ зарубежных источников.

Работа выполнена в 2003-2006 годах на кафедре детской хирургии Российского Государственного медицинского университета, заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор А.В Гераськин, на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н.Ф.Филатова города Москвы, главный врач доктор медицинских наук В.В.Попов.

Содержание диссертации.

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Исследуемую группу составили 97 больных, обратившихся в ДГКБ № 13 имени Н.Ф. Филатова с рецидивом варикоцеле. За период с апреля 1994 года по январь 2006 года лапароскопические вмешательства выполнены 72 подросткам с рецидивом варикоцеле. Указанные 72 пациента были первично оперированы в различных медицинских учреждениях следующими методами: операция Паломо - 22; операция Иваниссевича - 38; рентгеноэндоваскулярная склеротерапия - 7; лапароскопическая перевязка яичковых сосудов - 1; повторные традиционные вмешательства по поводу рецидива варикоцеле - 4.

Возраст детей составил от 12 до 15 лет, в среднем - 13,6 + 0,85 лет.

С 2003 по 2006г двадцать пять подростков с рецидивом варикоцеле поступили для эндоваскулярной склеротерапии.

При осмотре больных мы не придерживались практики разделения пациентов с варикоцеле на отдельные группы по степеням, считая, что патологический венозный рефлюкс приводит к морфологическим изменениям яичка независимо от степени возникающего расширения вен гроздевидного сплетения и является показанием к оперативному лечению.

Сравнение результатов лечения рецидивов варикоцеле.

Оценка эффективности лапароскопического лечения рецидивов варикоцеле осуществлена путем проведения рандомизированного исследования. Для этого из числа больных, поступивших на лечение в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с рецидивом варикоцеле за период с сентября 2003 по январь 2006 года включительно, сформированы две группы больных по 25 человек в каждой. В первую группу вошли подростки с рецидивом варикоцеле, которым мы выполнили лапароскопические операции. Вторую группу составили аналогичные пациенты, отобранные для рентгеноэндоваскулярной склеротерапии.

Сравнительный анализ проводился по следующим критериям:

1. Интраоперационным показателям:

· Длительность оперативного вмешательства.

· Интраоперационные осложнения.

2.Главным критерием оценки эффективности оперативного лечения рецидива варикоцеле явилось исчезновение симптомов варикоцеле и отсутствие осложнений после операции. Результаты лечения больных с рецидивом варикоцеле оценивались при контрольном исследовании по физикальным данным и УЗИ с доплерографией сосудов мошонки. Сравнивались следующие показатели:

Объем яичек;

Индекс резистентности артерий яичек;

Скорость и направление кровотока по венам;

Диаметр вен гроздьевидного сплетения.

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием программы «Biostat».

Методика ультразвукового и допплероэхографического исследования.

УЗИ и допплерография были проведены всем больным в обеих клинических группах на аппарате Acuson 128 XP/10 (США). Для проведения скротальной эхографии использовался линейный датчик с частотой 7,0-10МГц. Исследование выполнялось накануне операции для получения исходных данных, затем повторялось на 7 сутки, через 1 и 6 месяцев после вмешательства.

Ультразвуковое исследование заключалось в измерении объема обоих яичек, измерении диаметра вен яичка в клиностазе в покое и на высоте пробы Вальсальвы. Объем яичка вычислялся по формуле (Sayfan, 1988): V(мл)=0,523хДхШхГ, где Д-длина, Ш-ширина, Г-глубина яичка. Объем правого и левого яичек расчитывался у каждого пациента.

Допплерографическое исследование проводилось билатерально и заключалось в измерении скорости и направления кровотока по венам яичка в клиностазе в покое и на высоте пробы Вальсальвы.

Состояние артериального кровотока определялось с помощью индекса резистентности RI (Pourcelot index). Вычисляется индекс резистентности по формуле: RI=(S-D)/S. Где S-максимальная систолическая скорость; D-скорость в конце диастолического цикла.

Для определения гемодинамического типа рецидивного варикоцеле мы использовали методику ультразвуковой диагностики (Мазо Е.Б. и Тирси К.А.,1999), позволяющую дифференцировать ретроградный венозный сброс по классификации Coolsaet. Методика была применена при обследовании 25 больных первой клинической группы, отобранных для эндовидеохирургического вмешательства, и заключается в следующем.

Больному в клиностазе проводили поперечное и продольное ультразвуковое сканирование гроздьевидных сплетений, измеряли сечение наиболее четко визуализируемых вен (исходный диаметр). После пальцевой компрессии на уровне средней части пахового канала на 2-3 см ниже внутреннего пахового кольца больного переводили в ортостаз, не прекращая компрессию. Спустя 15-30 секунд в ортостазе с продолжением пальцевой компрессии на уровне пахового канала проводили ультразвуковое сканирование гроздевидного сплетения. Сравнивали диаметры вен, полученные при повторном исследовании с исходными размерами.

После прекращения пальцевой компрессии исследование повторяли.

Методика предполагает распределение больных в зависимости от следующих параметров:

· d1 - диаметр вен в клиностазе;

· d2 - диаметр вен в ортостазе с пальцевой компрессией на уровне пахового канала;

· d3 - диаметр вен без компрессии в ортостазе;

· d2/d1 - отношение диаметра вен с пальцевой компрессией в ортостазе и диаметра вен в клиностазе;

· d3/d1 - отношение диаметра вен без компрессии в ортостазе и диаметра вен в клиностазе;

· d2/d3 - отношение диаметра вен в ортостазе с пальцевой компрессией и диаметра вен без компрессии в ортостазе.

Из перечисленных параметров d2 это диагностический критерий варикоцеле на фоне компрессии в области пахового канала, поскольку пережатие в этой области не затрагивает поверностную венозную сеть яичка, впадающую в подвздошную вену.

Соотношение d1/d2 отражает зависимость d2 от наличия ретроградного венозного сброса по яичковой вене. Отсутствие различий между d1 и d2 трактуется как отсутствие венозного рефлюкса по яичковой вене, или как I гемодинамический тип варикоцеле.

В тех случаях, когда d2/d1 равно d3/d1 (т.е. d3 существенно не отличается от d2, потому что составляет примерно 2d1) интерпретируется как наличие венозного сброса, источником которого является поверхностная сеть вен, т.е. II гемодинамический тип.

В тех случаях, когда d3>d2>d1,т.е. когда d3/d2>d2/d1, постепенное нарастание вен гроздевидного сплетения явиляется следствием ретроградного сброса венозной крови как по яичковой вене, так и по поверхностной венозной сети яичка, т.е. III гемодинамический тип.

Для верификации результатов ультразвуковой методики в диагностике гемодинамических типов варикоцеле выполнялась допплерэхография с компрессией на уровне пахового канала. Использовали датчик с частотой 10 MHz.

Допплер-сканирование яичковой вены проводили следующим способом:

· Измеряли скорость рефлюкса в ортостазе на высоте пробы Вальсальвы, обозначая ее как V1.

· Затем больного переводили в клиностаз на 30 секунд и производили пальцевую компрессию на уровне средней части пахового канала.

· Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводили в ортостаз и проводили исследование на высоте пробы Вальсальвы. Скорость рефлюкса в этом случае обозначалась как V2.

Для распределения больных по группам использовалось значение отношения V2 и V1. В том случае, если V2/V1 равняется 0, т.е. скорость V2 равна нулю, причиной рецидива варикоцеле является сохранение ретроградного венозного сброса по яичковой вене (первый гемодинамический тип).

Для второго гемодинамического типа варикоцеле характерна величина V2/V1=1, поскольку эхосигнал, полученный при доплерэхографии, будет всегда присутствовать даже при компрессии.

Для третьего типа гемодинамики, где рефлюкс имеет смешанное происхождение, V2/V1<1, т.к. при компрессии на уровне пахового канала устраняется лишь один компонент смешанного рефлюкса.

Результаты доплерэхографии по выявлению гемодинамических типов варикоцеле должны соответствовать аналогичным данным ультразвукового сканирования.

Методика ретроградной трансфеморальной флеборенотестикулографии и рентгенэндоваскулярной склеротерапии левой яичковой вены.

Эндоваскулярные диагностические и лечебные манипуляции проводились на ангиографическом аппарате «Philips ARC-U-14». Комплектация оборудования соответствовала всем требованиям, предъявляемым к ангиографическим кабинетам. Левосторонняя флеборенотестикулография проводилась по методике Сельдингера. Под местной анестезией 2% раствором новокаина - 8-10 мл, пунктировалась правая бедренная вена. Катетер № 6-7F под контролем электроннооптического преобразователя последовательно вводился по наружной и общей подвздошным венам, нижней полой вене в левую почечную вену, а затем суперселективно в левую яичковую вену.

После этого выполнялась флебография 10-15 мл рентгенконтрастного вещества (Ultravist 300, Omnipaque 240), что позволяло в дальнейшем определить показания к проведению склеротерапии левой тестикулярной вены.

Склерозирующее вещество (6-10 мл 3% раствора тромбовара) в течение 1 - 2 минут вводилось с помощью инъекционного шприца. Кроме того, во время введения 3% р-ра тромбовара надавливанием рукой у корня мошонки вызывали замедление кровотока и предотвращали смыв тромбогенного вещества в гроздьевидное сплетение. Экспозиция склерозирующего вещества после введения равнялась 15-20 минутам. За указанное время происходило тромбирование крови в просвете яичковой вены и её окклюзия. Затем ангиографический зонд извлекался из яичковой вены и устанавливался в почечной вене, производилась контрольная флебография.

Манипуляция завершалась извлечением ангиографического катетера из вены и остановкой кровотечения.

Методика лапароскопической операции при рецидиве варикоцеле.

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Во время вводного наркоза зондировался желудок и устанавливался мочевой катетер.

Первичная пункция брюшной полости проводилась троакаром 5мм по верхнему краю пупка по методу «открытой лапароскопии». Накладывался пневмоперитонеум 8-12 мм рт.ст. Через троакар вводился телескоп 5мм с торцевым срезом 30 с эндовидеокамерой. Производилась ревизия брюшной полости. Под визуальным контролем вводился второй троакар 5мм левую подвздошную область в точке, контрлатеральной точке Мак-Бурнея. Третий 5мм троакар вводился на середине расстояния между пупком и лоном по средней линии.

При ревизии левой паховой области оценивалось расположение сигмовидной кишки по отношению к внутреннему паховому кольцу - в 4 случаях (5,56%) сигмовидная кишка была фиксирована в левой паховой области над тестикулярными сосудами, что потребовало мобилизации сигмы. Производилось разделение спаек с помощью ножниц и монополярной коагуляции и отведение сигмы в медиальную сторону для доступа к сосудистому пучку яичка.

После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров проводилась ревизия сосудистого пучка левого яичка, при которой выявлялась причина рецидива. Все наблюдения можно разделить на истинные и ложные рецидивы. К истинным рецидивам мы относили случаи, когда после перенесенного оперативного вмешательства варикоцеле определялось по данным физикального и ультразвукового исследования, а в ходе лапароскопии визуализировался перевязанный сосудистый пучок или его отдельные элементы, и определялась одна или несколько расширенных вен в составе пучка или в непосредственной близости от него, по которым осуществлялся патологический сброс крови. Рецидивы после ангиографической чрезкожной трансфеморальной склеротерапии, при которых на лапароскопии визуализируются расширенные яичковые вены вне основного склерозированного сосудистого пучка, мы также считаем истинными. Все случаи, при которых эндоваскулярно не удавалось катетеризировать яичковую вену из-за анатомических особенностей ее устьевой части, к рецидивам не относились.

К ложным рецидивам мы относили случаи, когда после открытого оперативного вмешательства по данным физикального обследования определялось варикоцеле, а в ходе лапароскопии обнаруживался интактный пучок яичковых сосудов и визуализировались лигированные забрюшинные сосуды, не относящиеся к яичковым и случаи, когда при ревизии неизмененного сосудистого пучка яичка лигатуры не были найдены. Рецидивы после эндоваскулярной склеротерапии считали ложными в тех случаях, когда при лапароскопии обнаруживали интактный сосудистый пучок.

В двадцати случаях, когда обнаруживался интактный сосудистый пучок яичка (при ложном рецидиве - 13 и после ангиографической чрезкожной трансфеморальной эндоваскулярной склеротерапии - 7), методика операции при рецидиве не отличалась от таковой при первичной лапароскопической операции:

· Париетальная брюшина вскрывалась поперечно к сосудистому пучку яичка на расстоянии 3-5 см от внутреннего пахового кольца. Разрез 1-1,5см длиной проводился ножницами с монополярной коагуляцией. Уровень вскрытия брюшины и последующих манипуляций на сосудистом пучке соответствовал уровню высокой ретроперитонеальной перевязки левой яичковой вены.

· После вскрытия брюшины с помощью диссектора производилась тупая циркулярная мобилизация всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1,5 - 2см.

· Под выделенный массив сосудистого пучка проводилась лигатура. Производилось это для: 1). избежания потери элементов пучка при его препаровке; 2). отделения от пучка препарированных, сохраняемых элементов; 3). подстраховки в случае возникновения кровотечения из препарируемых сосудов.

· После выделения лимфатических сосудов оставшийся массив тканей сосудистого пучка яичка, в том числе расширенные вены, перевязывались двумя нерассасывающимися лигатурами (2-0), используя технику интракорпорального лапароскопического лигирования. Мы старались во всех случаях сохранять пути лимфооттока. Однако у шести детей не удалось выделить лимфатические протоки из сосудистого пучка в связи со значительным склерозом в этой области после открытой операции и сосудистый пучок был перевязан целиком. Когда причиной рецидива являлась вена, идущая вне лигированного основного сосудистого пучка, перевязывалась только эта вена без выделения путей лимфооттока. У трех детей после трансфеморальной эндоваскулярной склеротерапии лимфатические протоки были выделены после прокрашивания по методике А.П. Ерохина. Остальным детям лимфатические протоки выделены по оригинальной методике, разработанной и используемой в настоящее время в нашей клинике. Методика основывается на использовании возможностей видеооптической системы - десятикратного увеличения и сильного освещения. Разработанные ранее критерии видеокартины лимфатических протоков позволяют в большинстве случаев выделить и сохранить пути лимфооттока без их дополнительного прокрашивания.

· После лигирования сосудистого пучка так же, как и при обычной операции, выполняемой первично, проводилась тщательная ревизия для выявления и коагуляции, малозаметных нелигированных венозных коллатералей и вен-сателитов из системы яичковых сосудов. После чего ушивался дефект брюшины.

При обнаружении истинного рецидива и визуального определения области расположения расширенных вен решался вопрос о доступе к ним.

В тех случаях, когда расширенные вены визуализировались только в составе сосудистого пучка, брюшина вскрывалась над сосудами ниже лигатур, установленных при первой операции. Мобилизовался сосудистый пучок и после выделения лимфатических сосудов перевязывался целиком двумя лигатурами.

Если расширенные вены располагались как в составе пучка, так и вне него с медиальной стороны, - брюшина вскрывалась над пучком с небольшим смещением в медиальную сторону до 1см. Выделялся сосудистый пучок, и подводилась лигатура под него. После проводилась мобилизация брюшины до варикозных вен. Сосуды с помощью диссектора скелетировались и выделялись из окружающих тканей на протяжении 2-4 см, после чего захватывались подведенной под основной пучок лигатурой и перевязывались вместе. Накладывалась вторая лигатура.

У четырнадцати детей (6 после операции Иваниссевича и 8 после операции Паломо) рецидив варикоцеле был спровоцирован варикозными венами, располагающимися исключительно вне сосудистого пучка. У 12 детей вены располагались медиально, у 1 - латерально и у 1 подростка расширенные вены располагались с обеих сторон от пучка. В тех случаях, когда вены располагались с одной стороны от пучка, разрез брюшины производился над расширенными сосудами. Последние выделялись и скелетировались на протяжении 2-3 см. Под них подводились две лигатуры и все вены перевязывались единым комплексом.

У подростка с рассыпным типом строения семенных сосудов, у которого визуализировались расширенные вены с обеих сторон от перевязанного основного пучка, брюшина вскрывалась отдельно над каждой группой варикозных вен (медиальной и латеральной). Производилось выделение и лигирование каждой группы по отдельности.

После во всех случаях производилось тщательная ревизия и коагуляция всех подозрительных сосудов в окружении сосудистого пучка. Затем ушивался дефект брюшины.

Результаты и их обсуждение.

Анализ архивных данных.

Проанализированы архивные данные и истории болезни 47 пациентов в возрасте от 12 до 15 лет, находившихся в ДГКБ № 13 имени Н.Ф. Филатова с диагнозом рецидив варикоцеле, которым были выполнены лапароскопические вмешательства в период с апреля 1994 года по август 2003 года.

Семнадцати подросткам была выполнена диагностическая ретроградная трансфеморальная флеборенотестикулография. Из них в пяти случаях флебография была использована как сугубо диагностическая процедура. В их числе - 4 пациента, поступившие для повторной операции по поводу рецидива варикоцеле (после «открытых» операций). У двух из указанных четырех пациентов при флебографии удалось установить место перевязки яичковой вены, причиной рецидива явились нелигированные вены-сателлиты. У двух других подростков при изучении флебограмм также установлена причина персистирования варикоцеле - один и два ствола яичковой вены, не перевязанные во время предыдущих операций. В одном случае диагностическая флебография выполнена подростку с рецидивом варикоцеле после лапароскопической перевязки всего сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока.

Двенадцать подростков поступили для лапароскопического лечения после неудачной попытки рентгенэндоваскулярной склеротерапии. Неудачи попыток склеротерапии были обусловлены вариантами строения тестикулоренального венозного бассейна, из-за которых: 1) у пяти больных не удалось катетеризировать яичковую вену; 2) у семи пациентов пришлось отказаться от склеротерапии из-за риска попадания склеропрепарата в магистральные венозные сосуды (нижнюю полую, почечную и бедренную).

Необходимо отметить, что во всех случаях во время лапароскопической операции удалось установить причину рецидива варикоцеле - один или несколько сосудов, принадлежащих к почечно-яичковым венозным коммуникациям. Индивидуальные особенности анатомического строения внутренней яичковой вены (количество стволов, извитость, диаметр, уровень деления, наличие коллатералей и т.п.) существенным образом не повлияли на длительность операции и возможность устранить причину рецидива. Средняя продолжительность операции составила 18,5 минут.

Почти у всех пациентов удавалось выполнить все запланированные этапы операции. Интраоперационных осложнений не возникло ни в одном случае.

В ближайшем послеоперационном периоде пациенты практически не жаловались на боли в области введения троакаров и месте проведения операции. Обезболивание проводилось, как правило, однократно в день операции. Необходимость в повторном назначении обезболивающих средств после операции возникла у пяти детей (10,64%). Во всех случаях использовали ненаркотические анальгетики в возрастной дозировке. Все пациенты были выписаны из стационара на 2-3 сутки после вмешательства.

В первые сутки послеоперационного периода при физикальном обследовании у 42 пациентов отмечалось исчезновение клинических симптомов варикоцеле, у пяти - варикоцеле значительно уменьшилось. При УЗИ с допплерографией признаков обратного сброса крови в гроздьевидное сплетение не выявлено у всех больных уже на 1-3 сутки после операции.

Ни в одном случае в послеоперационном периоде не отмечены гидроцеле, в том числе у больных, у которых лимфатические сосуды не выделялись из-за спаечного процесса после предыдущей операции (6 больных). Однако у одного из этих больных,14 -летнего подростка, в послеоперационном периоде отмечено появление некоторого дискомфорта и незначительной болезненности при пальпации в области придатка левого яичка. Пальпаторно придаток яичка не был увеличен. При ультразвуковом исследовании признаков воспалительного процесса не выявлено. Данное состояние было расценено как эпидидимит. Осложнение купировалось самопроизвольно без какого-либо лечения в течение 1,5 недель после операции.

Послеоперационные осложнения со стороны ран не отмечены.

Результаты собственного исследования.

В основу наших исследований были включены подростки 12 -15 лет с рецидивным варикоцеле. Случайным образом были отобраны две группы по 25 человек в каждой. Средний возраст детей составил в I группе 13,6 + 0,82 лет; во II группе 13,52 + 0,87 лет. Значение P = 0,739 указывает на статистическую однородность групп по возрастному показателю.

Жалоб на боли или дискомфорт никто из 50 детей не предъявлял. Выяснение срока возникновения рецидива нередко представляло значительные трудности, так как это обычно проходит мимо внимания больного. В подавляющем большинстве случаев рецидивирование было обнаружено при контрольных осмотрах после операции или в ходе плановой диспансеризации. Сроки после предыдущей операции по поводу варикоцеле варьировали от 1 до 32 месяцев.

Ультразвуковая и допплероэхографическая диагностика гемодинамического типа рецидивного варикоцеле.

Ультразвуковая и допплероэхографическая диагностика гемодинамического типа варикозного расширения вен левого яичка нами была проведена до операции у 25 больных с рецидивом варикоцеле первой клинической группы, отобранных для лапароскопического лечения.

При сканировании левой половины мошонки во всех случаях определялись расширенные вены гроздьевидного сплетения. Диаметр вен в клиностазе в покое (d1) варьировал от 2,0 до 4,0 мм, в среднем 2,77 мм. После пальцевой компрессии на уровне пахового канала и перевода больного в ортостаз диаметр вен у большинства пациентов не менялся и составил в среднем 2,82 мм (d2). В ортостазе после прекращения компрессии диаметр вен увеличивался на 0,8 - 2,0 мм, составляя в среднем 4,14 мм.

У 22 пациентов диаметр вен в клиностазе (d1) был равен диаметру вен в ортостазе с пальцевой компрессией на уровне пахового канала (d2), т.е. отношение d2/d1 равно 1. Следовательно, для каждого из этих больных d3/d2=d3/d1. У двух подростков разница d2-d1 составила 0,1 мм. Такая разница допустима и не влияет на интерпретацию результатов исследования (d3/d2~d3/d1). Этот результат означает, что у 24 исследованных нами подростков с рецидивом варикоцеле патологический венозный сброс осуществляется по внутренней венозной сети яичка - первый гемодинамический тип.

При скротальной допплерэхографии у указанных 24 больных венозный рефлюкс в ортостазе на фоне компрессии не определялся, т.е. скорость обратного кровотока (V2) была равна нулю. Это подтверждает данные УЗИ о том, что причиной рецидива варикоцеле у этих больных явился ретроградный венозный сброс по яичковой вене.

У одного больного результат исследования по указанной методике нами расценен как сомнительный. Пальцевая компрессия не устраняла обратный венозный сброс в гроздьевидное сплетение, что говорит о втором или третьем типе венозного рефлюкса. Так как оба типа гемодинамики предполагают наличие обратного тока крови к яичку из подвздошной вены по наружной семенной вене, было выполнено ангиографическое исследование (трансфеморальная ретроградная флеборенотестикулография и подвздошная флебография). При этом выявлено, что яичковая вена контрастируется двумя стволами от ворот почки, которые в дистальной части сливаются в один ствол. Из подвздошной вены сброса крови в гроздьевидное сплетение не выявлено. Была выполнена лапароскопическая операция, во время которой были обнаружены два венозных ствола диаметром до 0,5 см, идущие в составе сосудистого пучка левого яичка несколько медиальнее двух лигатур, оставшихся после предыдущей операции (Иваниссевича). Сосудистый пучок был выделен и перевязан целиком ниже уровня предыдущего лигирования (после предварительного сохранения лимфатических сосудов). При контрольном обследовании через 6 месяцев, включавшем осмотр, пальпацию и УЗИ мошонки, патологический венозный рефлюкс не выявлен. Исчезновение варикозного расширения яичковых вен после прерывания ренотестикулярной венозной связи доказывает, что и в данном случае имел место первый гемодинамический тип варикоцеле. Несоответствие между данными ультразвукового сканирования сосудов мошонки и полученным результатом мы связываем с техническими погрешностями при выполнении данной методики. Этому могло способствовать сопутствующее алиментарно-конституциональное ожирение, при котором из-за выраженности подкожной жировой клетчатки пальцевая компрессия в области пахового канала была неадекватна для прекращения обратного тока крови по венам семенного канатика.

Таким образом, с помощью ультразвукового сканирования и скротальной допплероэхографии нам не удалось выявить другие причины рецидивов варикоцеле, кроме сохранения ренотестикулярной венозной связи.

Предоперационное обследование (исходные данные).

Исходные средние значения данных, полученные накануне операции, в обеих группах представлены в таблице 1. По всем исходным данным значение Р >0,05 указывало на достоверную однородность групп.

В первой группе объемы правого и левого яичек колебались в пределах 3,6-11,0 мл и 3,2-9,8 мл соответственно. Во второй группе эти цифры составили 3,9-11,7 для правого и 3,5-9,3 для левого яичка. Минимальный объем яичек, как и ожидалось, был у 12-летних, максимальный - у 15-летних больных. При сравнении средних значений объемов яичек в соседних возрастных группах наибольшая разница обнаружена у детей 13 и 14 лет. Эта разность составила в первой группе для правого и левого яичек 2,5 и 2,3 мл соответственно. Во второй группе для правого яичка -2,8мл, для левого -2,5 мл.

Такая разница в объемах яичек у мальчиков 13 и 14 лет указывает на волнообразный характер кривой интенсивности роста тестикул в пубертатном периоде, пик которой приходится на указанный возраст.

Разница в объемах правого и левого яичек в среднем составила в I группе 0,89 + 0,43 мл, во второй - 0,93 + 0,55 мл (P=0,797). При этом необходимо отметить, что у 8 детей в I группе разница в объемах яичек превышала 1,0 мл. Во II группе у 4 детей разница составляла 1,0-1,9 мл, у двух подростков 14 и 15 лет она составила 2,0 и 2,6мл соответственно.

Таблица 1. Результаты ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским картированием органов мошонки и сосудов яичек накануне операции (исходные данные).

Диаметр вен измерялся в клиностазе, в покое, билатерально на уровне гроздьевидных сплетений. Справа не всегда удавалось идентифицировать яичковую вену. В тех случаях, когда её удавалось обнаружить, диаметр её не превышал 2,0 мм ни в покое, ни на высоте пробы Вальсальвы. При сканировании левой половины мошонки во всех случаях определялись расширенные вены. Диаметр вен в обеих группах варьировал от 2,0 до 4,0 мм и составил в среднем 2,78мм в I группе и 2,77 мм во II группе. При выполнении пробы Вальсальвы диаметр вен увеличивался в среднем на 1 мм.

Скорость кровотока по венам измерялась в покое и на высоте пробы Вальсальвы. В покое в клиностазе в правой половине мошонки кровоток удавалось измерить только в тех случаях, когда визуализировались вены гроздевидного сплетения. Скорость кровотока составляла у них 0,04 - 0,07 м/c. В левой половине мошонки кровоток покоя определялся у всех больных, и составлял в I группе от 0,015 до 0,076 м/c (в среднем 0,041+0,0176м/с). Во второй группе - от 0,02 до 0,08 м/с (в среднем 0,047 +0, 0189м/с).

На высоте пробы Вальсальвы слева ретроградный венозный сброс определялся у всех подростков в обеих группах. Продолжительность обратного кровотока во всех случаях превышала 2-3 секунды, что является достоверным признаком варикоцеле при доплеровском исследовании. В I группе скорость обратного кровотока варьировала от -0,07 до -0,39 м/с (в среднем -0,179 +0,092 м/с). Во второй - от -0,07 до -0,38м/с (в среднем -0,189 +0,108 м/с).

При исследовании правой половины мошонки ретроградный сброс крови на высоте пробы Вальсальвы не определялся.

При исследовании состояния артериального русла справа в обеих группах индекс резистентности колебался в пределах нормы.

Результаты допплеровского исследования сосудов мошонки указывают на достоверное снижение скорости кровотока в артериях паренхимы левого яичка по сравнению с правым. Индекс резистентности в левых яичковых артериях у всех подростков в обеих группах выше, чем справа. Среднее значение RI в I группе составило 0,8 +0,038. Во второй группе среднее значение RI = 0,779 +0,037.

Для выявления возможного влияния предшествующего неудачного оперативного лечения на развитие яичка при рецидиве варикоцеле - мы провели еще одно исследование. Решение данной задачи сводится к определению влияния перевязки яичковой артерии в ходе неудачной первой операции на дальнейшее развитие гонады. Для этого больных в каждой клинической группе разделили на две подгруппы по критерию сохранности тестикулярной артерии после первичной операции. В выделенных подгруппах изучали показатели объема левого яичка и индекс резистентности артерии левого яичка, полученные при ультразвуковом сканировании с допплерометрией. Их средние значения указаны в таблице 2.

Таблица 2. Средние значения объема и RI левого яичка у больных в зависимости от вида ранее перенесенной операции (исходные данные).

лапароскопический рецидив вена

После артериосохраняющих операций среднее значение RI было равным 0,795 + 0,045 в I группе(N=14) и 0,778 + 0,032 - во второй(N=13). После артериоуносящих операций индекс резистентности составил 0,806 + 0,027 и 0,78 + 0,042 в первой(N=11) и второй(N=12) группах соответственно. Таким образом, во всех подгруппах независимо от типа предыдущей операции показатели резистентности были выше нормативных. При сравнении средних значений RI после артериосохраняющих и артериолигирующих операций в каждой группе существенных различий не обнаружено.

Среднее значение объема левого яичка в I группе после первичных операций с сохранением тестикулярной артерии составило 6,22 + 2,11 мл, после перевязки артерии - 6,64 + 1,99 мл. Во второй группе объем левого яичка в подгруппе после артериосохраняющих операций составил в среднем 7,64 мл, после артериоуносящих операций (Паломо) - 6,19 мл. Разница составила 1,45 мл, однако различие статистически недостоверно, значение P=0,054 (>0,05).

Анализируя исходные данные, мы не выявили различий в исследуемых подгруппах. Значение P>0,05 указывает на достоверную однородность выделенных подгрупп по резистивным показателям и объему левого яичка. Таким образом, по имеющимся данным мы не выявили связи между предшествовавшей перевязкой внутренней яичковой вены и показателями развития яичка у исследованных больных.

Для изучения возможных отдаленных последствий неудачной артериоуносящей операции, а точнее, тех условий, в которых пребывало яичко после операции (одновременная перевязка тестикулярной артерии на фоне неустраненного патологического венозного рефлюкса), анализ повторили через 6 месяцев после повторной операции (таблица 5).

Оперативное вмешательство.

На следующий день после поступления подросткам выполнялась операция. В I группе выполнялась лапароскопическая перевязка яичковых сосудов с сохранением путей лимфоттока, во второй группе - рентгеноэндоваскулярная склеротерапия. Группы сравнивались по показателю длительности оперативного вмешательства и опасности возникновения интраоперационных осложнений.

Таблица 3: Средние значения показателя длительности оперативного вмешательства в группах.

	I группа	II группа	Разность
Время операции (мин)	19,2+ 4,57	42.38 +8,003	-23,18*

Длительность операции в первой группе варьировала от 10 до 30 минут, в среднем 19,2 минут. Длительность операции во второй группе колебалась от 30 до 60, в среднем 42,4 минуты. Из таблицы 3 видно, что средняя продолжительность лапароскопической операции более чем в 2 раза ниже продолжительности рентгеноэндоваскулярной склеротерапии. Это связано с выполнением манипуляций при поиске устья яичковой вены, а также экспозицией склерозирующего вещества (до 15 мин) после введения в яичковую вену во время эндоваскулярного вмешательства. Длительность лапароскопической операции определялась необходимостью выделения лимфатических протоков. В тех случаях, когда причиной рецидива была вена, проходившая вне основного склерозированного сосудистого пучка, производили перевязку этого сосуда без выделения лимфатических сосудов. Длительность операции при этом сокращалась до 10 - 12 минут. Выделение лимфатических сосудов производилось без предварительного прокрашивания, и не представляло большой трудности, так как во всех случаях они хорошо визуализировались в клетчатке сосудистого пучка. Всегда удавалось сохранить 2-3 лимфатических протока.

При лапароскопии удалось у всех 25 подростков выявить причину рецидива, выполнить все запланированные этапы операции и ликвидировать варикоцеле.

Четырем больным из второй группы склеротерапия не была выполнена, так как не удалось катетеризировать яичковую вену. Причинами неудач были:

Рассыпной тип впадения яичковой вены в почечную - 2 больных;

Впадение извитой яичковой вены в почечную вену в области ворот почки -1 больной;

Отсутствие контрастирования яичковой вены и невозможность обнаружить ее устье -1 пациент.

Отсутствие контрастирования яичковой вены при проведении поиска ее устья, по-видимому, связано с возникновением спазма последней в ответ на манипуляции в бассейне левой почечной вены (Поляев А.Ю., 1991).

В перечисленных случаях эндоваскулярное вмешательство закончилось селективной почечной флебографией. Эти больные были исключены из дальнейшего анализа. В последующем двое из них были успешно оперированы лапароскопически, один - традиционным способом. Четвертый подросток после ангиографии был выписан, на повторную госпитализацию для оперативного лечения не явился.

Интраоперационных осложнений в обеих группах не было.

Послеоперационный период.

Дети из первой группы становились активными, могли самостоятельно вставать, ходить уже через 3-4 часа после операции. После склеротерапии пациентам 10-12 часов не разрешали ходить. Обезболивание проводилось всем детям в первой группе однократно на ночь. Пяти подросткам из второй группы (20%) также понадобилось однократное обезболивание. Вводился баралгин в возрастной дозировке с учетом массы тела.

При осмотре в первые сутки после операции в обеих группах дети на боль или дискомфорт не жаловались. Пальпация мошонки также была безболезненной. У всех детей вены левой половины мошонки были спавшимися.

Проба Вальсальвы - отрицательная у всех в обеих группах. Показаниями к выписке из стационара служили отсутствие жалоб, признаков воспаления со стороны операционной раны, а также отсутствие отека мошонки и семенного канатика. Большинство пациентов обеих групп выписывалось из стационара на следующий день после операции.

Осмотр через 7 дней.

Повторный осмотр производился на седьмые сутки. Жалоб никто из пациентов не предъявлял. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением с хорошим косметическим результатом так же отмечено у всех. Физикальное обследование послеоперационных осложнений и другой патологии не выявило в обеих группах. Всем детям выполнялось ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием.

Существенных различий в результатах вычисления объема яичек в обеих группах не выявлено, средние значения остались прежними, во второй группе сделана поправка на выбывших из исследования четырех пациентов.

Вены в диаметре спались в среднем более чем на 1 мм и в первой, и во второй группах. Не во всех случаях удалось идентифицировать яичковую вену. Не удалось ее обнаружить у 3 детей в первой и у 4 - во второй группе. После лапароскопического лечения диаметр вен варьировал от 1 до 2,7 мм, при этом у шести подростков оставался большим или равным 2 мм. Во II группе - от 1 до 2,6 мм, у четырех детей диаметр был > 2 мм.

Кровоток в гроздевидном сплетении в покое не определялся у большинства пациентов обеих групп. Удалось его выявить у 9 подростков в обеих группах. Показатель скорости у них варьировал от 0,03 до 0,07 м/с. При выполнении пробы Вальсальвы ретроградный кровоток не определялся ни у одного подростка в обеих группах.

Средние значения индекса резистентности (RI) в обеих группах справа соответствовали норме (0,671+0,028 в первой и 0,664+0,024 во второй). Во II группе слева среднее значение RI также соответствовало норме - 0,702+0,024. В группе лапароскопического лечения среднее значение RI слева изменилось в сторону нормализации и составило 0,732+0,039.

Осмотр через 1 месяц.

При контрольном осмотре спустя 1 месяц после операции никто из детей жалоб не предъявлял. Физикальное обследование мошонки патологии не обнаружило ни у одного подростка. Проба Вальсальвы отрицательная во всех случаях. Всем детям было произведено ультразвуковое обследование.

У всех детей диаметр вен не превышал 2 мм. Ретроградный кровоток не обнаружен ни у одного.

Было отмечено увеличение среднего значения объема правого яичка в I группе на 0,14 мл и на 0,12мл во II группе. При этом необходимо отметить, что в основном показатель повысился за счет увеличения объема яичка у детей с исходно небольшим объемом яичка (от 4 до 7 мл). В первой группе разница в объеме у этих детей составила от 0,1 до 0,3 мл. Во второй группе - от 0,2 до 0,3 мл. У детей с высоким исходным показателем объема правого яичка (более 8-9 мл) значительной разницы с показателями предшествующих обследований не отмечено.

При исследовании левого яичка признаков его атрофии или уменьшении в объеме не обнаружено ни у одного из обследуемых в обеих группах. Была выявлена схожая тенденция в увеличении объема левого яичка у детей с исходно низким объемом. Разность в показателях среднего значения объема левого яичка по сравнению с предыдущим обследованием составила 0,09 мл в I группе и 0,06 - во второй.

Исследование индекса резистентности артериального притока яичек показало, что его средние значения оставались в рамках нормы справа и слева в обеих группах. И составили 0,665 +0,026 и 0,686 +0,027 справа и слева соответственно в I группе и 0,657 +0,029 и 0,667 +0,028 справа и слева - во II группе.

Все показатели, полученные при данном обследовании, были обработаны с помощью критерия Стьюдента. Результат указывал на достоверную однородность и схожесть полученных изменений в обеих группах.

Осмотр через 6 месяцев.

Повторный осмотр проводился через 6 месяцев. Физикальное обследование всех 46 детей патологии не выявило, так же как и ультразвуковое исследование не обнаружило существенных различий у пациентов в разных группах и подгруппах. Результаты ультразвукового исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4: Результаты ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским картированием органов мошонки и сосудов яичек через 6 месяцев после операции по поводу рецидива варикоцеле.

	Объем яичек (мл)	RI
	Справа	Слева	Справа	Слева
I группа	8,05 +2,087	7,2 +1,962	0,664 +0,023	0,679 +0,022
II группа	8,56 +2,093	7,59 +1,847	0,657 +0,024	0,661 +0,025
P	0,419	0,493	0,351	0,013

Признаков рецидива или других осложнений не выявлено. Наблюдалось характерное для этой возрастной категории нормальное развитие гонад в обеих группах независимо от типа первичной операции. За истекший период (6 месяцев) заметно увеличился объем яичек. Объем правого яичка в среднем увеличился в группе лапароскопического лечения на 0,71 мл, после склеротерапии - на 0,7 мл. Среднее значение объема левого яичка увеличилось в I группе на 0,79 мл, во II группе - на 0,68 мл.

Устранение рецидива после артериосохраняющих операций привело к увеличению объема левого яичка в среднем на 0,83 мл и 0,61 мл в I и II группах соответственно (таблица 5). После первичных артериоуносящих операций эти цифры составили 0,74 в первой и 0,78 во второй группах. Этот факт доказывает нормализацию кровоснабжения и развития яичек в обеих группах. Это же подтверждают нормальные резистивные показатели артериального кровотока в обеих группах с обеих сторон (таблица 5).

Таблица 5: Средние значения объема и RI левого яичка у больных с рецидивом варикоцеле в зависимости от вида первичной операции (через 6 месяцев после повторной операции).

Нормализация показателей развития яичек после надежного устранения ренотестикулярной венозной связи указывает на то, что гемодинамические нарушения в гонадах при рецидиве варикоцеле у детей обусловлены исключительно сохранением патологического венозного рефлюкса независимо от участия в кровоснабжении яичковой артерии.

Статистически были обработаны и проанализированы результаты обеих операций. Использовался парный критерий Стьюдента. С исходными данными сравнивались результаты, полученные через 6 месяцев после операции.

Сравнение показателей ультразвуковой орхиоволюметрии левого яичка до операции и через 6 месяцев после ее выполнения указывает на достоверное увеличение объема яичка в обеих группах (P<0,05).

Среднее значение индекса резистентности (RI) слева после операции стало достоверно ниже исходного и нормализовалось в обеих группах.

Таким образом, проведенное исследование доказывает как статистически достоверно хорошие функциональные результаты операций, выполненных детям по поводу рецидива варикоцеле в обеих группах, так и статистически достоверную аналогичность результатов обеих операций за период наблюдения 6 месяцев.

Выводы

лапароскопический рецидив вена

Возможность при лапароскопии во всех случаях определить причину рецидива варикоцеле позволяет отказаться от рутинного применения ангиографии для этой цели, что упрощает диагностический процесс при рецидиве варикоцеле у детей. Очевидна целесообразность использования флебографии в качестве первого этапа рентгенэндоваскулярной окклюзии. В тех случаях, когда эндоваскулярная окклюзия яичковых вен невыполнима, может с успехом использоваться лапароскопия.

...