Размещено на http://www.allbest.ru/

4

ФГБУ “Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мультифокальная электроретинография в диагностике наследственных и возрастных дегенераций сетчатки

14.01.07. - глазные болезни

Зольникова Инна Владимировна

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ “Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России (директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научные консультанты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шамшинова Анжелика Михайловна

доктор биологических наук, профессор Зуева Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

Шелудченко Вячеслав Михайлович, д.м.н., профессор, ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, руководитель отделения морфофункциональной диагностики

Казарян Арминэ Амасиковна, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА», заведующая офтальмологическим отделением

Лоскутов Игорь Анатольевич, д.м.н., НУЗ «ДКБ им.Н.А.Семашко» ОАО РЖД, руководитель Центра микрохирургии глаза

Ведущая организация: ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «13» июня 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

Автореферат разослан «3» мая 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н. И.А.Филатова.

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Проблема диагностики заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, имеет большое медико-социальное значение ввиду их высокой распространенности, прогрессирующего характера течения, тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [Либман Е.С., 2006]. Например, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в индустриально развитых странах занимает лидирующие позиции среди причин слабовидения и слепоты [Evans M., 2008] и отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ВМД. Так, к 2020 году в связи с ростом продолжительности жизни количество больных ВМД может быть увеличено на 50% [Нероев В.В., 2007; Klein B., 2004]. Распространенность дистрофий сетчатки, по данным различных авторов, составляет 1:1490 во Франции [Puech B. , et al., 1991], 1:2000 в Великобритании [Bird А., 2000] среди взрослых и 1:10 000 - 1: 8 000 у детей [Blacharski P.,1988].

Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является трудность дифференциальной диагностики в связи с разнообразием клинических проявлений с одной стороны и сходством клинической картины с другой. В этой связи не ослабевает необходимость выявления новых диагностических критериев заболеваний сетчатки.

Благодаря достижениям мировой и отечественной электрофизиологической диагностики, возрастает роль функциональных методов исследования. Клиническая электроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее выявление. Несомненными достоинствами электрофизиологических методов являются их объективность, неинвазивность и возможность количественного анализа [Кравков С.В.,1969; Богословский А.И., 1978].

Электроретинография стала необходимым методом в оценке функционального состояния различных нейронов сетчатки. В функциональной диагностике практикуется комплексное применение стандартных видов электроретинографии (скотопическая, фотопическая, максимальная, ритмическая ЭРГ, осцилляторные потенциалы). Для оценки функции макулярной области в нашей стране используется макулярная (локальная) ЭРГ [Шамшинова А.М., 1989], которая, как и зарубежные аналоги фокальной ЭРГ [Arden G., Bankes J., 1966; Biersdorf W., 1969, 1990; Sandberg М. et al., 1977; Birch D., 1988, 1991; Miyake Y., 1988, 1990, 2006] регистрирует биоэлектрическую активность макулярной области сетчатки, однако не дает представления о топографии биоэлектрической активности.

В последние годы активно применяется мультифокальная электроретинография (мф-ЭРГ). Метод был предложен Эрихом Саттером (1991), который применил известные в высшей математике m-последовательности и их свойства для создания стимула, позволяющего зарегистрировать биоэлектрический ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки. Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается актуальным изучение топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ и определение ее роли в диагностике.

Важность исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки определяется необходимостью не только ранней диагностики, но и выявления корреляций с показателями других электрофизиологических, психофизических, морфометрических и клинических исследований, что важно для раскрытия механизмов развития заболеваний [Шамшинова А.М. с соавт., 2004; Зуева М.В., 2009; Шелудченко В.М., 2009; Hood D., 1999, 2000; Palmovski A., 2003; Kretschmann et al., 1998; Seeliger M. et al., 1998; Keating D. et al., 2000; Рудольф Г. c соавт., 2001; Fishman L. et al., 2002; Greenstein V. et al., 2004; Kondo М. et al., 2004; Gerth C.et al., 2007].

Несмотря на успехи, достигнутые в интерпретации результатов электрофизиологических исследований (ЭФИ) сетчатки, необходимы новые подходы к систематизации функциональных симптомов. Систематизация признаков, полученных в результате исследования топографии сетчатки методом мф-ЭРГ в комплексе с психофизическими и морфометрическими методами исследования представляется одной из важных задач. Создание алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики позволило бы более эффективно использовать мф-ЭРГ на практике. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи данного исследования.

Цель работы: Разработать систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности методом мф-ЭРГ, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить особенности регистрации и определить нормальные показатели мф-ЭРГ при узком и широком зрачке.

2. Исследовать топографию биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в сравнительном аспекте с М-ЭРГ на красный стимул при наследственных заболеваниях с первичной локализацией патологического процесса в слое пигментного эпителия сетчатки (при болезни Беста) и провести клинико-функциональные параллели со стадиями заболевания.

3. Сопоставить топографию биоэлектрической активности центральной сетчатки при болезни Беста с топографией on-off-активности колбочковой системы сетчатки в центральном поле зрения для выявления корреляций между электрофизиологическими, психофизическими методами исследования макулярной области сетчатки и клинической картиной.

4. Сопоставить результаты исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки при болезни Беста с данными стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью определения зоны и степени субретинальных изменений и сенсорной сетчатки.

5. Изучить топографию биоэлектрической активности сетчатки и выполнить сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ и макулярной хроматической ЭРГ при наследственных дистрофиях макулярной области с первичной локализацией патологического процесса в слое фоторецепторов и пигментном эпителии сетчатки (болезни Штаргардта) и сопоставить их с офтальмоскопической картиной заболевания.

6. Провести сравнение показателей мф-ЭРГ при болезни Штаргардта и результатов других электрофизиологических, психофизических морфометрических и клинических методов исследования для уточнения звеньев патофизиологических механизмов.

7. Выявить функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ.

8. Провести сравнительный анализ амплитуд и латентностей компонентов мф-ЭРГ при неэкссудативной ВМД (очаговой атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ)) и амплитуд и латентностей компонентов М-ЭРГ на красный стимул для уточнения источников их происхождения.

9. Выполнить сравнение показателей мф-ЭРГ и пространственной контрастной чувствительности при неэкссудативной форме ВМД и клинической картине атрофии РПЭ c целью оценки взаимосвязи нарушений топографии биоэлектрической активности сетчатки и каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие высоких и низких пространственных частот.

10. Изучить специфику изменений мф-ЭРГ при дистрофиях с преимущественным изменением палочкового аппарата (пигментный ретинит) и при врожденной дисфункции палочковой системы (врожденной стационарной ночной слепоте), провести сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ с результатами других электрофизиологических, морфометрических, психофизических методов исследования и офтальмоскопической картиной.

11. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

12. Представить систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

Научная новизна

1. Установлено, что при дистрофии Беста амплитуда (ретинальная плотность) компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул обратно коррелируют со стадией заболевания, что доказывает стадийность вовлечения не только фовеальной, но и парафовеальной области и характеризует степень распространенности патологического процесса в сетчатке.

2. Впервые выявлено, что снижение функции световых и темновых каналов в фовеальной области при болезни Беста происходит параллельно снижению показателей топографии биоэлектрической активности сетчатки и является новым диагностическим симптомом.

3. Впервые установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне и толщиной фовеальной сетчатки по данным стандартной ОКТ. Он характеризует дистрофический процесс в сенсорной сетчатке и свидетельствует, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле при болезни Беста, тем ниже амплитуда компонента P1 в этой области.

4. Впервые доказана корреляция снижения биоэлектрической активности макулярной области по ретинальной плотности компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ и b-волны М-ЭРГ с уменьшением тотального макулярного объема (ТМО) по данным стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни Штаргардта. Показатели этих трех функциональных методов прижизненной диагностики наиболее точно характеризуют глубину и степень распространенности дистрофического процесса в сетчатке при болезни Штаргардта.

5. Впервые обнаружена высокая корреляционная взаимосвязь при дистрофии Штаргардта между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и усредненной амплитудой компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ, что подтверждает сходство основных источников генерации b-волны М-ЭРГ на красный стимул и компонента P1 мф-ЭРГ.

6. Впервые подробно охарактеризовано функциональное состояние колбочковой системы при неэкссудативной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на основании современных клинико-функциональных методов обследования.

7. Впервые выявлена попарная корреляционная зависимость при очаговой атрофии РПЭ - неэкссудативной форме ВМД - между амплитудами N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ и соответственно амплитудами а- и b-волн М-ЭРГ на красный стимул, а также между их латентностями, которая свидетельствует о сходстве основных источников генерации этих компонентов.

8. Показано на основании сопоставления результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ, что при мягких друзах (ВМД) причина различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине заключается в наличии микроотслоек пигментного эпителия. Это позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ, характерную для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны.

9. Впервые установлено, что при неэкссудативной форме ВМД пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) на высокие ПЧ (до 16 цикл/град), отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ (0,5 и 1 цикл/град), отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном кольце.

10. Впервые показано, что гетерогенность функциональных и клинических проявлений пигментного ретинита определяет несколько вариантов морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa, сопровождающихся снижением ретинальной функции в измененных зонах.

11. Снижение ON-ответа ЭРГ на длительный стимул при полной форме врожденной стационарной ночной слепоте (СНС) и снижение ON- и OFF-ответов ЭРГ на длительный стимул при неполной форме СНС сопровождаются изменениями конфигурации биопотенциала мф-ЭРГ во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ.

12. Представлена современная система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

Практическая значимость

1. Разработана нормативная база для сравнения клинических данных с нормативами лиц детского и подросткового (7-14 лет), молодого (21-30 лет) и пожилого 55-72 года) возраста. В группе детей и подростков, соответствующей классификации ВОЗ (2009), выявлена более короткая латентность и меньшая амплитуда (р<0,001) компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ по сравнению с основной группой лиц молодого возраста. В старшей возрастной группе регистрировалась более длинная латентность и меньшая амплитуда компонентов N1 и P1 и (p<0,001) по сравнению с нормой молодого возраста.

2. Установлено, что вовлечение парафовеальной области, выявленное по данным мф-ЭРГ и on-off-активности колбочковой системы, как и фовеальной, позволяет определить распространенность патологического процесса при болезни Беста и использовать данные функциональных исследований для количественной оценки стадии заболевания и его прогноза.

3. Параллельное применение двух тестов оценки изменений центральной сетчатки - электроретинографического (мф-ЭРГ или М-ЭРГ) и морфометрического (ОКТ) - повышает точность функциональной диагностики болезни Штаргардта. Полученные корреляции указывают на возможность использования в клинической практике не только морфометрических, но и электрофизиологических показателей для оценки степени выраженности дистрофического процесса при этих заболеваниях.

4. Установлено, что при мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности и морфометрических показателей целесообразно использовать для объяснения различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине, чтобы обеспечить своевременную диагностику перехода сливных друз в друзеноидную отслойку РПЭ, требующую более внимательной тактики наблюдения с целью предотвращения снижения зрения.

5. Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствует стадии ПР, определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец по глазному дну. Необходимо учитывать как функциональное состояние макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы, макулярный разрыв) для уточнения дальнейшей лечебной тактики.

6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

7. Изменения ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ, регистрируемые с естественной величиной зрачка при болезни Штаргардта, Беста, возрастной макулярной дегенерации и пигментном ретините имеют сходные тенденции с изменениями ретинальной плотности при широком зрачке, что подтверждает возможность регистрации мф-ЭРГ с узким зрачком.

8. Предложена дифференциально-диагностическая таблица изменений показателей мф-ЭРГ при наследственных и возрастных дегенерациях сетчатки.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании изучения заболеваний сетчатки с различной локализацией патологического процесса уточнены источники генерации мф-ЭРГ человека.

2. При болезни Беста топография изменений компонентов мф-ЭРГ не коррелирует с картиной глазного дна, но коррелирует со стадией заболевания, топографией изменений контрастной чувствительности по данным ахроматической кампиметрии, что доказывает вовлечение световых и темновых каналов в патогенез заболевания и объясняет снижение контрастной чувствительности при болезни Беста. Корреляции P1 компонента мф-ЭРГ в центральном гексагоне и амплитуды b-волны М-ЭРГ на красный стимул с толщиной центральной сетчатки и со стадией заболевания указывают на ассоциацию электрофизиологических, психофизических, клинических и морфометрических изменений.

3. При наследственной дистрофии макулярной области - болезни Штаргардта - степень тяжести и распространенность изменений сенсорной сетчатки не может быть оценена офтальмоскопически; диагностические возможности расширяются при использовании функциональных методов: степень снижения ретинальной плотности и амплитуды P1 мф-ЭРГ и М-ЭРГ соответствует степени уменьшения объема центральной сетчатки по данным стандартной оптической когерентной томографии.

4. Разработан новый комплекс диагностических симптомов различных форм неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации (твердых друз, мягких сливных друз, очаговой атрофии РПЭ), на основе топографии биоэлектрической активности, топографии цветовой и контрастной чувствительности, пространственной контрастной чувствительности суммарной биоэлектрической активности макулярной области по данным М-ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы, паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул.

5. Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет несколько вариантов впервые выявленных морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa; Изменения толщины сетчатки сопровождаются снижением ретинальной функции в измененных зонах, что необходимо учитывать для уточнения тактики лечения.

6. Разработана клинико-функциональная система критериев диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и других электрофизиологических и психофизических и морфометрических методов исследования.

Внедрение в клиническую практику

Полученные результаты и медицинские технологии внедрены в клиническую практику лаборатории клинической физиологии зрения им.С.В.Кравкова ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней факультета последипломного обучения Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Медико-генетической конференции Медико-генетического научного центра РАМН (Москва, 2004 г.), «IX, Х, ХII-научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2007, 2008, 2011 гг.), 8-м и 9-м съездах офтальмологов России (Москва, 2005, 2010 гг.), 7-м международном симпозиуме Европейского нейроофтальмологического общества EUNOS (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Вопросы офтальмогенетики» (Москва, 2005 г.), II-м Всероссийском семинаре - «круглом столе» Макула-2006 (Ростов-на-Дону, 2006 г.), Федоровских чтениях «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические особенности патологии органа зрения» (Москва, 2006 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология, итоги и перспективы (Москва, 2006), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007 г.), 10-м международном конгрессе Европейского общества исследователей зрения и глаза (EVER) (Порторож, Словения, 2007 г.), конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT-клуб, Россия-2007 (Москва, 2007 г.), 2 и 3-ей конференциях молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» - «Актуальные проблемы офтальмологии» ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2008 и 2009 г.г.), на 46-м международном симпозиуме Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) (Моргантаун, США, июля 2008 г.), на 47-м симпозиуме ISCEV (Абано Терме, Италия, 2009 г.), на 48-м симпозиуме ISCEV (Перс, Австралия, 2010 г.), на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 15 в центральных рецензируемых журналах, из списка ВАК; 15 - в зарубежной печати, в том числе 3 медицинские технологии и 1 патент (патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы, 78 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 292 источника, 67 российских и 225 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Нами обследовано 172 пациента с заболеваниями сетчатки, находящихся на лечении в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и 37 здоровых лиц, которые исследовались с целью сбора нормативных данных. Проведено 1184 психофизических и 2886 электрофизиологических исследований.

Структура клинического материала представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика клинического материала.

Нозологическая форма	Количество пациентов	Количество глаз
Болезнь Беста	11	22
Болезнь Штаргардта	31	62
Возрастная макулярная дегенерация	60	120
Пигментный ретинит	50	100
Врожденная стационарная ночная слепота	20	40
Итого	172	344

Мф-ЭРГ регистрировалась у 37 здоровых лиц: 8 детей в возрасте от 7 до 14 лет, 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет, 7 лиц в возрасте старше 55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет. В группе в возрасте от 21 до 30 лет (средний возраст 22,5 года), с рефракцией от -3,0 до +1,0 диоптрии с остротой зрения с коррекцией 1,0 и более при естественном диаметре зрачка (средний диаметр зрачка в момент исследования - 3 мм (2,8-4,2 мм) и при медикаментозном мидриазе (средний диаметр зрачка 8 мм, (7,4-8,8 мм) после инстилляции 1% раствора тропикамида.

Обследованы 7 здоровых лиц без заболеваний органа зрения (14 глаз) старшей возрастной группы (классификация ВОЗ, 2009 г.) в возрасте от 55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет с отрицательным тестом Амслера и отсутствием сахарного диабета и гипертонической болезни в анамнезе. Обследованы также 8 клинически здоровых детей (16 глаз) в возрасте от 7 до 14 лет, в среднем 10 лет. сетчатка томорафия ретинит

Схема обследования пациента включала проведение авторефрактометрии, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, тонометрию, осмотр глазного дна. Большинству пациентов проводили периметрию, психофизические и электроретинографические исследования.

Нами было обследовано 11 больных в возрасте 20 ± 16 лет (22 глаза). Максимально корригированная острота зрения составила в среднем от 0,35 ± 0,51. Коэффициент Ардена электроокулографии был менее нормы (150%) и составил от 91 до 126%. В работе использовалась классификация Fishman G.A. (1993).

Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. У всех отмечалось снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения (по таблицам Рабкина). Две группы были выделены на основании клинических признаков. В группу 1 вошли 11 пациентов (22 глаза); средний возраст составил 18,5±8 лет, максимальная корригированная острота зрения - 0,21±0,17, сферический эквивалент рефракции - -1,46D±1,96D. Дистрофические изменения макулярной области сочетались с парафовеальной крапчатостью. В группу 2 вошли 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых составил 15,9±6,7 лет. Острота зрения в группе 0,11±0,14, сферический эквивалент рефракции составил -0±1,2D. Дистрофические изменения макулярной области сочетались с диффузной желтопятнистостью.

Нами было обследовано 60 пациентов (120 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией, средний возраст которых составил 71,7±10,4 лет, из них 44 женщины и 16 мужчин; средняя острота зрения 0,6±0,34.

Нами обследовано также 50 пациентов (100 глаз) с пигментным ретинитом (ПР), средний возраст которых составил 25,9±13,1 лет, из них 29 лиц мужского пола, 21 - женского; средняя острота зрения 0,63 ± 0,31.

Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночной слепотой (СНС), 14 лиц мужского пола, 6 - женского, средний возраст 17±8,6 лет; средняя острота зрения с максимальной коррекцией 0,55±0, 28.

Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной нами возрастной нормой.

Оптическая когерентная томография проводилась на томографе Stratus OCT фирмы Karl Zeiss, Meditec (CША) совместно с сотрудниками отделения патологии сетчатки (рук. - засл.деят.науки профессор В.В.Нероев).

Регистрация мф-ЭРГ осуществлялась на электроретинографе с программным обеспечением RETISCAN (Roland Consult, Германия). Стимул представлял собой матрицу, состоящую из 61 или из 103 гексагональных элементов (рис. 1), которая предъявлялась на экране монитора с электронно-лучевой трубкой с диагональю 21 дюйм, частота мелькания монитора 60 Гц. Регистрировался ответ первого порядка (FOK). Корреляция между псевдослучайной m-последовательностью и ответами со всей стимулируемой области позволяет получить ответ в каждом гексагоне.

Рис.1. Момент стимуляции матрицей из 61 гексагонального элемента: в каждом гексагоне происходит смена светлых и темных гексагонов в соответствии с m-последовательностью.

Длительность m-последовательности составляла 83,3 мс; cмена стимула происходила каждые 16,6 мc. Белый стимул предъявлялся однократно в каждой последовательности, т.о. частота стимуляции светлым гексагоном составляла 1/0,083 сек = 12 Гц. Для выделения малого по величине потенциала из шума использовался метод усреднения. Частота дискретизации - 1021 Гц. При регистрации мф-ЭРГ на стимул-матрицу, состоящую из 61 гексагонального элемента, количество повторяющихся циклов регистрации длительностью 41 сек каждый составляло 8, из 103 элементов - двенадцать. Использовался усилитель, позволяющий усиливать сигнал в соотношении 1:100 000, полоса пропускания 5-100 Гц.

Угловой размер поля стимуляции составил 60є зрительного угла; расстояние от глаза до монитора - 28 см. Размер гексагональных элементов увеличивался от центра к периферии в соответствии с увеличением размера рецептивных полей сетчатки (коэффициент увеличения размера гексагонального элемента от центра к периферии 1:4 введен для уравнивания амплитуды ответа в каждом гексагоне в зонах центральной сетчатки с различным удалением от центра). Обследуемый фиксировал взор на метке в центральном гексагональном элементе.

Ответы от исследуемых зон могли быть усреднены между собой по 5 кольцам или 6 кольцам с различным удалением от точки фиксации (рис. 2 а,б) или 5 кольцам ( центральный гексагон - 4,6є; кольцо 2 - 2,3 -8є; кольцо 3 - 8 - 16є; кольцо 4: 16- 24є; кольцо 5 - 24 - 32є), по квадрантам и по произвольно выбранным зонам с представлением усредненных значений в таблице.

Рис.2а Рис.2б

Рис.2а - кривые биоэлектрического ответа в каждом из 61 гексагональных участков; б - трехмерное отображение топографии плотности биоэлектрической активности мф-ЭРГ.

При циклоплегии исследование проводилось с оптической коррекцией для близи [Зольникова И.В., 2006]. Для регистрации использовался титановый конъюнктивально-роговичный электрод-петля, который помещался в конъюнктивальную полость после двукратной инстилляции 1%-раствора дикаина.

В клинике наиболее употребительными являются стандартные виды ЭРГ, которые применялись в работе: скотопическая, фотопическая ганцфельд-ЭРГ, ритмическая ЭРГ, макулярная ЭРГ на красный, а также зеленый и синий стимулы, ЭРГ на длительный стимул - регистрировались на электроретинографе фирмы MBN.

Психофизические методы диагностики включали периметрию (статическую компьютерную и кинетическую по Гольдману, исследование топографии цветовой и цветовой контрастной чувствительности, ахроматической контрастной чувствительности (on - off - активности колбочковой системы) по программе «ОФФОН» фирмы MBN, Россия (авторы А.С. Петров, А.М.Шамшинова), исследование пространственной контрастной чувствительности (программа «Зебра» фирмы Астроинформ, Россия, автор А.Е.Белозеров).

Проводился статистический анализ материала. Вычислялись достоверность различий (использовался статистический показатель Манна-Уитни), выполнялся регрессионный анализ, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Анализ проводился в программах Biostat (Гланц С., 1999), Excel Windows ХP. Согласно стандартам ISCEV, проводился расчет медианы, 25 и 75 процентилей.

Результаты собственных исследований

Нормативы топографии биоэлектрической активности. Одним из важнейших этапов клинико-диагностических электрофизиологических исследований является отработка нормативов.

В биоэлектрическом ответе мф-ЭРГ в норме определялись четыре волны N1, P1, N2 и P2 с осцилляцией на переднем фронте волны P1 (рис.3). Форма биопотенциала изменялась от центра к периферии: в центральном гексагоне характеризовалась наиболее широкой первой позитивной волной P1 и удлиненной латентностью компонента P1, укорачивающейся от центра к периферии.

Анализ результатов исследования 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет (таблица 2) показал, что ретинальная плотность P1 уменьшалась от центрального гексагона к периферическому кольцу (р<0,01). При регистрации с естественной величиной зрачка амплитуда N1 и P1 компонентов и ретинальная плотность была ниже (р<0,05), а латентность - больше (р<0,05).

Рис.3 - биоэлектрический ответ мф-ЭРГ с компонентами N1, P1, N2.

В возрастной группе 55-72 лет (n=14 глаз) ретинальная плотность компонента P1, aмплитуда компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ была достоверно ниже, чем в основной возрастной группе (p<0,0001), а латентность этих компонентов достоверно длиннее (р<0,0001), что указывало на инволюционный характер изменений сетчатки в этой возрастной группе.

В возрастной группе 7 - 14 лет (обследовано 8 клинически здоровых детей, n=16 глаз) ретинальная плотность компонента P1, амплитуда компонентов N1 и P1 были достоверно ниже (p<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на продолжение процессов созревания сетчатки у детей этой возрастной группы, а латентность - достоверно короче (р<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на более быстрый процесс передачи сигнала.

Таблица 2. Амплитуда, ретинальная плотность и латентность N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ в различных зонах центральной сетчатки при стимуляции матрицей из 61 гексагона (44 глаза 22 пациентов в возрасте от 21 до 30 лет).

61 ГЕКСАГОН	центр. гексагон	кольцо 2	кольцо 3	кольцо 4	кольцо 5
Топографич.зона	фовеа	парафовеа	перифовеа	парамакула	средняя периферия
зона проекции кольца, градусы	0-2,3	2,3-8	8-15,6	15,6-23,8	23,8-32
угл. размер гексагона в кольце, угл.град	4,6	5,6	7,7	8	8,5
площадь гексагона в кольце, град 2	21	31	60	64	58
	кольцо 1		кольцо 2	кольцо 3	кольцо 4	кольцо 5
N1 амплитуда, мкВ	узкий зрачок	мидриаз	узкий зрачок	мидриаз	узкий зрачок	мидриаз	узкий зрачок	мидриаз	узкий зрачок	мидриаз
медиана	0,52	0,54	0,36	0,35	0,35	0,4	0,30	0,33	0,33	0,32
25 процентиль	0,42	0,47	0,27	0,3	0,31	0,31	0,26	0,28	0,28	0,285
75 процентиль	0,61	0,74	0,42	0,445	0,40	0,425	0,33	0,375	0,37	0,38
P1 амплитуда, мкВ	мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз
медиана	1,53	1,69	0,90	1	0,87	0,98	0,71	0,88	0,75	0,88
25 процентиль	1,42	1,49	0,82	0,88	0,75	0,86	0,64	0,71	0,66	0,792
75 процентиль	1,72	1,86	1,05	1,2	1,02	1,07	0,82	1	0,89	0,95
ретинальная плотность P1, нВ/град 2	мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз
медиана	101,00	112	41,90	47	28,00	31,4	16,05	20,3	13,15	15
25 процентиль	93,75	98	36,18	40,5	23,85	27,5	14,35	16,5	11,68	13,85
75 процентиль	115,50	123	49,00	55,5	32,78	34	18,78	23	15,00	16,6
N1 латентность, мс	мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз
медиана	22,10	21,05	20,60	19,6	19,60	17,6	18,60	17,6	19,60	18,6
25 процентиль	19,35	16,7	20,30	17,6	18,60	16,7	18,60	16,7	18,60	17,6
75 процентиль	21,50	22,18	22,50	20,6	20,60	18,6	19,60	18,35	20,60	19,6
P1 латентность, мс	мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз		мидриаз
медиана	44,10	42,1	41,10	38,2	38,20	37,2	38,20	36,2	38,20	37,2
25 процентиль	42,10	40,65	40,20	36,2	37,20	37,2	37,20	36,2	38,20	36,2
75 процентиль	46,00	43,6	41,10	39,2	39,20	38,2	38,20	37,2	39,20	37,7

Наследственные дистрофии с поражением макулярной области сетчатки.

Топография биоэлектрической активности в диагностике болезни Беста

Вителлиформная дистрофия Беста - редкая наследственная дистрофия макулярной области сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, первые клинические проявления которой возникают в детском и юношеском возрасте. Нами было обследовано 11 больных в возрасте от 7 до 65 лет (22 глаза). Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной нами возрастной нормой.

На стадии 1, которая характеризовалась минимальными пигментными изменениями макулярной области в слое РПЭ (острота зрения 1,0) и не выявляла изменений структуры сетчатки по данным ОКТ, обнаруживалось снижение ахроматической контрастной чувствительности по ON-каналам в зоне 1 и 5 градусов, что может рассматриваться как наиболее чувствительный психофизический показатель дисфункции колбочковой системы. Амплитуда и латентность всех компонентов мф-ЭРГ, М-ЭРГ на красный стимул и паттерн-ЭРГ оставалась в пределах нормальных значений.

Стадия 2 характеризовалась офтальмоскопической картиной субмакулярно расположенной желточной кисты, размер которой не превышал 1-1,5 DP (острота зрения 0,7-0,9). На ОКТ желточная киста подтверждалась куполообразной элевацией РПЭ в макулярной зоне, гиперрефлективность слоя РПЭ. Вителлиформный материал был расположен под ретинальным пигментным эпителием. Помимо снижения ахроматической контрастной чувствительности по ON-каналам в зоне 1 и 5 градусов, регистрировалось уменьшение биоэлектрической активности в фовеальном гексагоне (плотность ретинального ответа компонента P1 мф-ЭРГ) и нормальный ответ от парафовеального кольца. М-ЭРГ также находилась в пределах нормы (рис.4б), однако отмечалась межокулярная асимметрия с более низкими значениями амплитуды b-волны относительно парного глаза c отсутствием вителлиформных изменений. Компоненты паттерн-ЭРГ - в пределах нормы (рис.5б). Т.о., выявлялись первые электроретинографические симптомы болезни Беста.

Изменения на стадии 3 различались в зависимости от подстадии. При кисте-псевдогипопионе (стадия 3а), размер которой превышал 1DP, а желточное содержимое локализовалось в нижней половине кисты, ОКТ показывало изменение фовеолярного контура; cрез, проходящий через верхнюю часть фокуса, выявлял оптически пустую зону. Нижняя зона псевдогипопиона высокорефлективна, формирует нижний свод кисты, визуализируется утолщение линии комплекса РПЭ-мембрана-Бруха-хориокапилляры, нейросенсорная сетчатка над поверхностью этого комплекса, без видимых изменений. Помимо снижения амплитуды мф-ЭРГ в фовеа, отмечалось незначительное снижение биопотенциала в парафовеальном кольце. Несмотря на расширение зоны сниженного ответа мф-ЭРГ, амплитуда паттерн-ЭРГ и М-ЭРГ оставались в пределах нормальных значений. В тех же зонах, что и на стадии 2, имели место нарушения ахроматической контрастной чувствительности, снижение цветовой и цветовой хроматической контрастной чувствительности. Эти данные дополняли картину глазного дна, поскольку отражали состояние не субретинальной кисты, а прозрачной сенсорной сетчатки.

Рис. 4. М-ЭРГ на красный вспышечный стимул (а) в норме; (б) на стадии желточной кисты, в пределах нормы; (в) при полой кисте с резорбированным содержимым; (г) при субретинальном рубце; (д) при атрофии РПЭ; в-д - М-ЭРГ субнормальна, латентность не изменена.

Рис. 5. Паттерн-ЭРГ на реверсивный паттерн размером 15 угл. мин. (а) в норме; (б) на стадии желточной кисты; (в) при полой кисте с резорбированным содержимым; (г) при субретинальном рубце; в-г - М-ЭРГ субнормальна, латентность не изменена.

При кисте с частичной резорбцией желточного содержимого («яичница-болтунья», острота зрения 0,7). В соответствии с данными ОКТ, средний диаметр полости, схожей с серозной отслойкой нейроэпителия на срезе составил 2380±900мкм, средняя высота кисты 269±123мкм (острота зрения 0,7-0,2). Средняя фовеальная толщина сетчатки составила 105±24 мкм, во «внутренней макуле» - 150±23 мкм, в «наружной» макуле 287±16 мкм. На ОКТ отмечалось нарушение непрерывности и нерегулярность слоя фоторецепторов, истончение нейросенсорной сетчатки над поверхностью кисты, высокорефлективное скопление липофусциноподобного материала между слоем РПЭ и слоем хориокапилляров. Истончение фовеальной и парафовеальной сетчатки сочеталось с симптомами фовеальной и парафовеальной дисфункции: снижение амплитуды P1 компонента в центральном гексагоне и парафовеальном кольце, а также снижение ахроматической контрастной чувствительности в зоне 1 и 5 градусов. Обнаружено снижение амплитуды P50 компонента паттерн-ЭРГ на стимул в 15 и 60 мин, которое свидетельствует о более выраженном угнетении биоэлектрической активности в наружных и средних слоях фовеальной и парафовеальной зонах, что также невозможно определить при офтальмоскопии.

При полой кисте, размер которой превышал 1,5 DP (стадия 3б; острота зрения в группе 0,5) снижение цветовой и ахроматической контрастной чувствительности в зонах 1 и 5 градусах сопровождалось снижением фовеальной и парафовеальной функции по данным мф-ЭРГ (рис.6а), амплитуды b-волны М-ЭРГ (рис.4в), амплитуды компонента P50 паттерн-ЭРГ (рис.5в). Таким образом, наблюдалось расширение спектра электроретинографических симптомов, которые отражали состояние нейросенсорной сетчатки, и без которых, только на основании клинической картины, было бы невозможно определить прогноз заболевания.



Рис.6а

Рис. 6б.

Рис.6 а. Мф-ЭРГ, представленная в виде ответов, усредненных по кольцам при болезни Беста на стадии 4б, при полой кисте б. Мф-ЭРГ при болезни Беста при субретинальном рубце.

При разрыве желточной кисты (стадия 3с; острота зрения 0,08), сопровождающемся складчатостью сетчатки, на ОКТ визуализировалась субмакулярное гиперрефлективное образование в слое РПЭ, слой РПЭ неравномерной толщины и рефлективности. Сетчатка была утолщена в фовеальной зоне, «внутренней» и «наружной» макуле, отечна, наблюдалась дезорганизация слоев. Снижение ахроматической контрастной чувствительности было более выраженным и распространялось не только на зоны 1, 5, но и 10 градусов, амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул была снижена, т.е. изменения были наиболее тяжелыми. Регистрация мф-ЭРГ и паттерн-ЭРГ не проводилась из-за нестабильной фиксации.

По данным ОКТ, фиброглиальный рубец (острота зрения 0,2) выглядел как проминирующий и утолщенный гиперрефлективный узел, протрузирующий в субретинальное пространство и непосредственно прилежащий к нейросенсорной сетчатке; нейросенсорная сетчатка над ним значительно истончена. Отмечалась изменения ахроматической контрастной чувствительности, М - ЭРГ (рис.4г), паттерн-ЭРГ (рис.5г), и снижение амплитуды фовеального ответа мф-ЭРГ, что может быть обусловлено локализацией рубца ниже фовеолы. В случае непосредственно субфовеолярной локализации рубца при остроте зрения 0,08 отмечалась более выраженная фовеальная и парафовеальная дисфункция (рис. 6б), снижение амплитуды а- и b-волн М-ЭРГ. Низкие функции прогнозировали и при осмотре глазного дна.

На атрофической стадии (стадия 4) (анамнез заболевания более 50 лет, острота зрения 0,06-0,08), по данным ОКТ, наблюдалось истончение внутренних и наружных слоев сетчатки с распространением гиперрефлективности комплекса РПЭ-мембрана Бруха хориокапилляры в направлении хориоидеи. Центральному атрофическому фокусу соответствует истончение нейросенсорной сетчатки и гиперрефлективность комплекса РПЭ-мембрана Бруха-хориокапилляры и подлежащей хориоидеи. Регистрировалась резко субнормальная макулярная ЭРГ (рис.4д), резко сниженная плотность ретинального биоэлектрического ответа в фовеальной и парафовеальной зоне (рис. 7a,б), наибольшее удлинение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) регистрировалось в зоне 1, 5 и 10 градусов.

Статистическая обработка данных показала наличие сильной обратной корреляции между стадией заболевания и плотностью ретинального ответа P1 мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне (r=-0,8, p<0,05), между стадией заболевания и амплитудой b-волны М-ЭРГ (r=-0,8, p<0,05), указывая, что стадия отражает не только эволюцию кисты и субретинальных изменений, но и сенсорной сетчатки.

Нами впервые выявлено, что распространенность функциональных изменений с эксцентриситетом также является симптомом болезни Беста, зависит от стадии заболевания, что подтверждается сильной обратной корреляционной взаимосвязью между стадией и плотностью ретинального ответа P1 в парацентральном кольце в зоне 2,3-8 градусов (r=-0,78, p<0,05).

Рис.7а

Рис.7б

Рис 7. Мф-ЭРГ при болезни Беста на стадии субретинального рубца, представленная в виде ответов: а - усредненных по кольцам; б - в каждом гексагоне.

Между ретинальной плотностью P1 в центральном гексагоне и ВСМР на слабоконтрастный ахроматический стимул светлее фона в зоне с удаленностью от центра в 1 угловой градус существует сильная обратная корреляция (r=-0,75, p<0,05). Обратная корреляционная зависимость между ВСМР на ахроматические контрастные стимулы темнее фона и амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в зоне 1 градуса является слабой (r=-0,38, p<0,05).

Таким образом, нарушение основных функций РПЭ приводит к функциональным нарушениям метаболически зависимых фоторецепторов, а затем и к структурным изменениям, что сопровождается вначале снижением цветовой, ахроматической контрастной чувствительности, а затем и угнетением биоэлектрической активности фовеальной, а впоследствии и парафовеальной областей сетчатки. Мультифокальная ЭРГ и метод исследования топографии ахроматической и цветовой контрастной чувствительности являются информативными для оценки фовеальной и парафовеальной дисфункции и, следовательно, оценки прогрессирования процесса. Снижение плотности ретинального ответа P1 и увеличение ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы в фовеальной и парафовеальной зонах могут также служить не только для оценки прогрессирования, но и распространенности функциональных нарушений, в чем заключается их преимущество по сравнению с методами М-ЭРГ и паттерн-ЭРГ в клинической офтальмологии. Более детальная оценка глубины и распространенности патологического процесса, примененная при болезни Беста, позволяет расширить возможности лечебной тактики и интенсивности лечения.

Топография биоэлектрической активности сетчатки по данным мф-ЭРГ в диагностике болезни Штаргардта

Болезнь Штаргардта/желтопятнистое глазное дно представляет собою наиболее часто встречающееся в детском и юношеском возрасте наследственную дистрофию сетчатки. Клинически выявляется макулярная дистрофия, которая может сочетаться с желтыми полиморфными очажками, расположенными парамакулярно или диффузно рассеянными по заднему полюсу глаза. Дистрофия Штаргардта относится к болезням пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Тип наследования в подавляющем большинстве случаев - аутосомно-рецессивный [Birch D., 2006]. Распространенность заболевания - 1:10 000 [Blacharski P., 1988].

Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. В зависимости от типа клинико-функциональных изменений пациенты были разделены на две группы: в группу 1 включены пациенты (11 человек, 22 глаза) со снижением функции макулярной области (по данным М-ЭРГ на красный стимул) и снижением функции колбочковой системы сетчатки (по данным высокочастотной ритмической ЭРГ на 30 Гц), а в группу 2 - со снижением функции колбочковой и палочковой систем (20 пациентов, 40 глаз).

В группе 1 средний возраст составил 18,5±8 лет. В группе 1 выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области, по данным ОКТ. Толщина составила 146 ±6,7мкм (от 137 до 149 мкм при норме 150-170 мкм), что подтверждало органический характер изменений. Толщина сетчатки в парафовеальной зоне (1 - 3 мм) оставалась в пределах нормальных значений, составляя 228±13 мкм (от 224 до 232 мкм при норме 220-270 мкм), как и в зоне от 3 до 6 мм от центра фовеолы, составляя 233±23мкм, от 223 до 240 мкм при норме 220-270 мкм). Тотальный макулярный объем (ТМО) был достоверно снижен и составил 6,4±0,28 мм³ (от 6,1 до 6,8 мм³ при норме 6,7-7,4 мм³), что также объясняло изменения биоэлектрической активности сетчатки дистрофическими изменениями фоторецепторов и РПЭ. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений макулярной области: по типу «бычьего глаза», по типу «кованой бронзы» или перераспределение пигмента в макуле.

В группе 1 амплитудные и временные показатели максимальной ЭРГ сохранялись в пределах нормальных значений, за исключением снижения амплитуды b-волны. Нормальная скотопическая ЭРГ свидетельствовала о сохранной функции палочковой системы сетчатки у всех пациентов.

Нормальная ритмическая ЭРГ на 30 Гц регистрировались у 5 пациентов (10 глаз), субнормальная - у 6 больных (12 глаз); медиана амплитуды - 29,7 мкВ, 25-75 процентили - 19,9-36,3 мкВ. Таким образом, отмечался значительный разброс значений амплитуды высокочастотной мелькающей ЭРГ.

Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ на красный стимул выявлялась у больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при офтальмоскопии. Они представляли собой перераспределение пигмента в макулярной области или макулодистрофию по типу «бычий глаз». Характерным признаком являлась парафовеальная крапчатость. Определить по офтальмоскопической картине тяжесть дистрофических изменений было невозможно. Степень их выраженности отражала амплитуда b-волны М-ЭРГ. Регистрировалось достоверное удлинение латентности а-волны М-ЭРГ на красный стимул (p=0,007), а также снижение амплитуды a- и b-волн (p<0,0001) М-ЭРГ на красный стимул, что свидетельствовало о включении в патологический процесс фоторецепторов и характеризовало нарушение функции наружных и средних слоев колбочковой системы сетчатки в макулярной области (рис.8).

Рис. 8 . Субнормальная М-ЭРГ на красный стимул при центральной форме болезни Штаргардта.

В группе 1 достоверное снижение амплитуды компонентов N1 и P1 и ретинальной плотности биоэлектрической активности обнаружено в кольцах 1-4 (рис.9 а,б). При остроте зрения менее 0,1 (отмечалась на 4-х глазах) фовеальный потенциал не выделялся из шума. На остальных 18 глазах регистрировалось достоверное удлинение латентности N1 компонента в кольцах 1-4 (p<0,0001). В периферических кольце 5 амплитудные и временные показатели компонентов N1 и P1 сохранялись в пределах нормы. Т.о. функция колбочковой системы сетчатки на средней периферии была сохранна.

Рис. 9а

Рис.9б

Рис. 9а Мф-ЭРГ при центральной форме болезни Штаргардта: а - усредненные кривые мф-ЭРГ в кольцах с различной удаленностью от центра; б - электроретинографические кривые в каждом гексагоне.

При сопоставлении офтальмоскопической картины с данными мф-ЭРГ очевидной была более обширная зона нарушения биоэлектрической активности сетчатки, чем это можно было бы предположить при осмотре глазного дна. Т.е. распространенность патологических изменений центральной сетчатки можно адекватно оценить посредством мф-ЭРГ.

Ахроматическая контрастная чувствительность на стимулы темнее и светлее фона была достоверно снижена в группе 1 в зонах 1,5 и 10 градусов (рис.11а). Достоверно большее снижение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона выявлено в зоне 1є (р<0,00001). Изменения контрастной чувствительности не коррелировали с офтальмоскопической картиной.

В группу 2 были включены 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых составил 15,9±6,7 лет. В группе 2 выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области по данным ОКТ, которая составила 129 ±12 мкм (от 104 до 147 мкм при норме 150-170 мкм). Уменьшение толщины сетчатки было выявлено в парафовеальной области, которая в зоне 1 - 3 мм составила в среднем 183±23мкм (от 149 до 212 мкм при норме - 220-270 мкм), а в зоне от 3 до 6 мм, - 291±18 мкм (от 164 до 210 мкм при норме 220-270 мкм), что отражало более распространенные дистрофические изменения центральной сетчатки и согласовалось с результатами регистрации мф-ЭРГ. Тотальный макулярный объем (ТМО) был значительно снижен и составил 5,3±0,37 мм³ (от 4,8 до 5,93 мм³ при норме 6,7-7,4 мм³), что сопровождалось более выраженными нарушениями электрогенеза центральной сетчатки. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений в макулярной области.

...