Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 7»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)

Курсовая работа

Лечебная деятельность и тактика фельдшера при преждевременных родах

Работу выполнил Володин П.И.

Курс 3 группа 31Л

Руководитель Ефремова Л.В.

Москва, 2017 год



Содержание

• преждевременный роды аборт фельдшерский
• Введение
• 1. Основные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения преждевременных родов
• 1.1 Определение и классификация
• 1.2 Этиология и патогенез
• 1.3 Клиническая картина
• 1.3.1 Угрожающие преждевременные роды
• 1.3.2 Начавшиеся преждевременные роды
• 1.4 Диагностика
• 1.5 Дифференциальная диагностика
• 1.6 Лечение
• 1.7 Профилактика
• 2. Диагностическая и лечебная деятельность фельдшера при преждевременных родах
• 2.1 Дифференциальная диагностика преждевременных родов
• 2.1.1 Дифференциальная диагностика преждевременных родов и позднего самопроизвольного аборта
• 2.1.2 Дифференциальная диагностика преждевременных родов с несостоятельностью рубца на матке, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
• 2.1.3 Дифференциальная диагностика преждевременных родов с некрозом субсерозного миоматозного узла, перекрутом кисты яичника
• 2.1.4 Дифференциальная диагностика преждевременных родов с хирургической патологией
• 2.2 Лечебная деятельность и фельдшерская тактика при преждевременных родах
• 2.2.1 Алгоритм оказания скорой и неотложной фельдшерской помощи при преждевременных родах на догоспитальном этапе
• 2.2.2 Роль фельдшера в реабилитации пациенток после преждевременных родов
• 2.2.3 Деятельность фельдшера по профилактике недонашивания беременности
• 2.2.4 Деятельность фельдшера по преконцепционной подготовке супружеской пары с преждевременными родами в анамнезе
• Заключение
• Список использованных источников
• Приложение
• Приложение 1(Процентное соотношение преждевременных родов по сроку гестации)
• Приложение 2(Алгоритм оказания скорой медицинской помощи при преждевременных родах)
• Приложение 3(Блок-схема: «Дифференциально-диагностическая деятельность фельдшера при самопроизвольном аборте»)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Преждевременные роды являются не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Связано это с тем, что частота патологии у недоношенных детей регистрируется в 35-40 раз чаще, чем у доношенных новорожденных.

Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов. В настоящее время существуют две основные задачи: выявление угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств.

За последние 50 лет, несмотря на прогресс в оказании медицинской помощи, в том числе широкое применение с 70-х годов XX века в-адреномиметиков в качестве токолитических средств, частота преждевременных родов не изменилась и составляет 5--10%, неодинакова в разных странах. Значительная роль в отсутствии тенденции к снижению количества преждевременных родов принадлежит широкому внедрению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции), в связи, с чем выросло количество многоплодных беременностей, являющихся фактором риска преждевременного прерывания беременности. При этом заболеваемость и смертность у недоношенных детей при многоплодии в 4-11 раз выше, чем при развитии преждевременных родов одним плодом [17].

По данным литературы, в начале XXI века показатель преждевременных родов в США составил 10,1%, в Англии -- 7,8%, во Франции -- 7,2%, в Германии - 9%, в Венгрии -- 10%. В Норвегии частота преждевременных родов колеблется по районам от 5 до 7,8%, составляя в среднем 7%.

В связи с переходом в 2012 году России на критерии регистрации рождения, рекомендуемые ВОЗ (масса тела плода 500 г и более, срок беременности 22 недели и более) [6], доля преждевременных родов в сроке 22--37 недель в 2012 г. составила 4,3% [18].

Исход беременности у женщин с преждевременными родами зависит от квалифицированно проведенной фельдшером дифференциальной диагностики, что в свою очередь определит объем медицинской помощи и выбор правильной тактики на догоспитальном этапе.

На основании выше изложенного была сформулирована цель и определены задачи настоящей курсовой работы.

Цель исследования: определить основные направления лечебной деятельности и тактики фельдшера при преждевременных родах на основании анализа современных научных данных

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать данные современной литературы и интернет-источников по изучаемой теме

2. На основании результатов проведенного анализа выделить ведущие дифференциально-диагностические критерии преждевременных родов

3. Определить основные направления лечебной деятельности и тактики фельдшера при преждевременных родах

Объект исследования: лечебная деятельность и тактика фельдшера при оказании медицинской помощи пациентам с преждевременными родами.

Предмет исследования: влияние лечебной деятельности и тактики фельдшера на исход беременности у женщин с преждевременными родами.

Методы исследования:

1. Теоретический анализ

2. Сравнение

3. Описание

1. Основные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения преждевременных родов

1.1 Определение и классификация

Преждевременными родами, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, называются роды, которые произошли в период от 22 до 37 недель беременности или на 154 - 259 дни гестации, если отсчитывать срок от первого дня последней менструации.

Классификация

1. МКБ-10

? О60 - Преждевременные роды

? О42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

? О42.0 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

? О42.1 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода

? О42.2 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

? О42.9 - Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный

2. Классификация в соответствии со сроком гестации:

· до 22-27 недель 6 дней включительно - экстремально ранние преждевременные роды, 5%всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие.

· 28-30 недель 6 дней - очень ранние преждевременные роды, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятен.

· 31-33 недели 6 дней - преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени.

· 34-36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных [13].

3. По стадиям развития различают преждевременные роды:

Ш угрожающие (сопровождаются тянущими болями в пояснице и внизу живота, тонусом или сокращениями матки, шейка матки закрыта);

Ш начинающиеся (характеризующиеся четко выраженными схваткообразными болями, сукровичными выделениями, отхождением слизистой пробки, раскрытием шейки матки 1-2 см, возможно излитие вод);

Ш начавшиеся (с наличием регулярных схваток с промежутками между ними меньше 10 минут, разрывом плодных оболочек, отхождением околоплодных вод, раскрытием шейки матки больше 2 см, выделениями кровянистого характера из половых путей, предлежащая часть плода расположена у входа в малый таз) [6].



1.2 Этиология и патогенез

Этиология преждевременных родов остается неизвестной и методы их предотвращения отсутствуют, но факторы риска преждевременных родов в настоящее время хорошо изучены. Однако 30-50% преждевременных родов происходят без видимой причины [12], поскольку причины их весьма разнообразны. Они могут быть обусловлены конституциональными, алиментарными, социальными, генетическими и нейроэндокринными факторами. Поэтому преждевременные роды являются мультифакторной патологией [25].

Патогенез преждевременных родов так же до конца не изучен, но известно, что они наступают вследствие патологических процессов либо идиопатической ранней активации родовой деятельности [5].

Наиболее значимыми факторами риска развития преждевременных родов являются социально-демографические и медицинские.

К социально-демографическим факторам риска относят:

ь низкий социально-экономический уровень жизни

ь возраст -- младше 18 и старше 35 лет

ь низкий вес при беременности

ь курение

ь употребление наркотиков

Последние исследования ВОЗ доказали, что курение повышает риск преждевременных родов на 30%. Недоношенные дети рождаются в 6,5-33,5% случаев, в то время как у некурящих - всего в 0,8-11,2% случаев [9].

Медицинские факторы риска делятся на существующие до наступления беременности:

Ш Преждевременные роды в анамнезе (одни преждевременные роды в анамнезе увеличивают риск их повторного возникновения в 4 раза, 2 преждевременные роды - в 6 раз) [3]

Ш Привычное невынашивание

Ш Отягощенный акушерский анамнез

Ш Высокий паритет родов

Ш Аномалии мочеполовой системы

Ш Экстрагенитальные заболевания

Ш Низкий индекс массы тела

И медицинские факторы, возникшие при данной беременности:

Ш Многоплодная беременность (около 30% преждевременных родов)

Ш Много- и маловодие

Ш Истмико-цервикальная недостаточность

Ш Кровотечение в дородовом периоде

Ш Патология плаценты (предлежание, отслойка)

Ш Преждевременный разрыв плодных оболочек (25-38% случаев)

Ш Гипер- и гипотензия

Ш Преэклампсия

Ш Анемия

Ш Фетоплацентарная недостаточность

Ш Врожденные пороки развития плода

Преждевременные роды на 22--27 неделе беременности (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены: истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом.

Преждевременные роды при сроке гестации 28--33 недели (масса плода 1000--1800 г) и преждевременные роды при сроке гестации34--37 недель (масса плода 1900--2500 г и более) обусловлены разнообразными причинами: возрастом женщины (до 20 лет и старше 35 лет), преэклампсией, многоплодной беременностью.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34--37 недель беременности, тогда как в сроки беременности 22--27 недель этот показатель в 12 раз ниже. Высокая заболеваемость и смертность недоношенных новорожденных отмечается в ранних сроках 22--33 недели гестации. Одним из факторов риска поздних преждевременных родов является ожирение. По сравнению с женщинами с нормальным весом полные женщины имеют на 70% более высокий риск преждевременных родов до 37 недели [9]. Помимо этого к факторам риска поздних преждевременных родов также относят и первородящих женщин.

1.3 Клиническая картина

В настоящее время к основным критериям, которые указывают на угрозу преждевременных родов, относят: тянущие боли внизу живота и пояснице, ощущение давления в области влагалища и промежности, кровянистые выделения из половых путей и укорочение шейки матки [16].

Так же основанными критериями являются жалобы беременной, оценке сократительной активности матки, а так же состояние шейки матки при влагалищном исследовании. При влагалищном исследовании можно обнаружить, что шейка матки сохранена, и наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Помимо этого можно так же отметить подтекание околоплодных вод.

Особенностью течения преждевременных родов является наличие монотонного ритма схваток, с отсутствием увеличения числа схваток и их продолжительности в активной фазе первого периода родов [12].

По клиническому течению различают угрожающие и начавшиеся преждевременные роды.

1.3.1 Угрожающие преждевременные роды

Угрожающие преждевременные роды характеризуются повышением тонуса и нерегулярной сократительной деятельностью матки.

Это проявляется болевыми ощущениями внизу живота и в пояснице, а нередко и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. Помимо этого при влагалищном исследование можно заметить укорочение и раскрытие шейки матки до 3-4 см. При неэффективности оказываемой терапии, происходит переход из стадии угрожающих преждевременных родов в следующий этап.

1.3.2 Начавшиеся преждевременные роды

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются появлением более интенсивных схваткообразных болей, сглаживанием и раскрытием шейки матки более чем на 4 см, а в дальнейшем протекают как своевременные роды.

1.4 Диагностика

Диагностика преждевременных родов представляет собой определенные трудности, в связи с тем, что отсутствует специфическая симптоматика и симптомы, напоминающие начало преждевременных родов, часто встречаются при нормальном течении беременности.

Постановка диагноза так же затруднена из-за того, что когда околоплодные воды подтекают в небольшом количестве или прерывисто, а ультразвуковое сканирование показывает незначительное снижение индекса амниотической жидкости. В этих случаях в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек могут помочь неинвазивные лабораторные тесты.

С целью диагностики преждевременных родов, как бессимптомных, так и сопровождающихся болями схваткообразного характера, было предложено несколько биофизических и биохимических маркеров. Существуют убедительные данные, согласно которым ультразвуковое обследование шейки матки превосходит вагинальное пальцевое исследование в определении риска преждевременных родов до 34 недель. Чем короче шейка матки, тем выше риск преждевременных родов, и наоборот [21].

При изучении данных течения беременности, у всех групп беременных были выявлены различные факторы, приводящие к угрозе преждевременных родов. У 35 (87,5%) обследованных отмечена генитальная инфекция, у 20 (50%) -- один и более абортов в анамнезе, у 10 (25%) -- привычное невынашивание беременности в анамнезе. По данным влагалищного исследования у 15 (37,5%) наблюдалось укорочение и размягчение шейки матки, не характерное для срока гестации[12].

По данным С.Г. Бэбсона, А.И. Хазанова, продолжительность преждевременных родов обычно больше, чем срочных, однако при истмико-цервикальной недостаточности отмечается укорочение первого периода родов. Преждевременный разрыв плодных оболочек происходит приблизительно в 30--38% случаев. Третий период преждевременных родов в отличие от этого же периода при своевременных родах характеризуется более частыми кровотечениями, возникающими вследствие гипотонии матки или задержки частей плаценты. В связи с затяжным течением преждевременных родов и преждевременным излитием околоплодных вод повышается частота послеродовых септических заболеваний [25].

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание), поскольку изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. Степень раскрытия шейки матки является важным диагностическим критерием и прогнозом эффективности токолиза. При угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, направленная на сохранение беременности, но при раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

Так же одним из важных методов диагностики является оценка сократительной активности матки по данным кардиотокографиии определение биохимических маркеров преждевременных родов (ХГЧ, эластаза, протеаза, фосфолипаза, б-фетопротеин (б-ФП) в сыворотке крови матери). Изучение биологических маркеров позволило лучше понять патологические механизмы, приводящие к спонтанным преждевременным родам, однако клиническое значение большинства из них невелико [9]. По концентрации ряда веществ в биологических жидкостях можно предсказать преждевременные роды лишь за 24 часа до их начала, что исключает возможность профилактики, а другие вещества служат маркерами преждевременных родов на поздних сроках беременности, при которых заболеваемость среди новорожденных относительно низкая. В настоящее время наибольшее клиническое значение имеет фибронектин плода -- гликопротеид, обнаружение которого в шеечно-влагалищном секрете указывает на разрыв плодных оболочек [18].

Диагноз начала преждевременных родов так же может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете [10].

Отсутствие фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 1%.

1.5 Дифференциальная диагностика

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются в начале тянущие, а затем схваткообразные боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями органов брюшной полости, а именно: спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом и циститом [3].

При появлении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях, которые расположены по задней стенке, поскольку их сложно определить на УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.

При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию, в экстренном порядке необходимо провести консультирование беременной у врача-специалиста. Помимо этого, если имеются подозрения на догоспитальном этапе, беременную госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.

1.6 Лечение

Целью лечения является предотвращение преждевременных родов, пролонгирование беременности при угрозе ее прерывания и преждевременном разрыве плодных оболочек с использованием лекарственных препаратов, которые способствуют подавлению сократительной активности матки, улучшают состояния плода при подготовке к родам для того, чтобы улучшить клинические исходы у новорожденных, которые тем лучше, чем больше срок гестации [15].

В нашей стране угрожающие преждевременные роды признают показанием для госпитализации [2,6], с соблюдением постельного режима с преимущественным положением пациентки на левом боку (немедикаментозное лечение). По данным зарубежных исследований, длительный постельный режим, используемый как единственный метод лечения, не дает положительного результата. Рекомендуется режим bedrest (чередование периодов активного отдыха с периодами полного покоя 3 раза в день) [12].

Тактика ведения и лечения угрозы преждевременных родов учитывает возможные причины преждевременных родов и определяется: сроком гестации, состоянием матери и плода, наличием целого плодного пузыря, характером сократительной деятельности матки, степенью изменений шейки матки, наличием кровотечения и его тяжестью [12].

Торможение сократительной деятельности матки показано в тех случаях, когда срок беременности не превышает 37 недель, а шейка матки раскрыта менее чем на 4 см.

Для лечения угрозы преждевременных родов применяются разные токолитические препараты, - группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки, которым отдали первостепенное значение в пролонгировании беременности, так как их токолитический эффект обусловлен стимуляцией в₂-рецепторов матки [4].

В настоящее время известный и активно применяемый токолитический препарат в-адреномиметик (Гексопреналин сульфат) имеет достаточно широкий спектр противопоказаний и нежелательных побочных эффектов на организм матери и плода [8].

Необходимость снижения дозировки и длительности применения в-миметиков привела к поискам новых альтернативных препаратов для лечения угрозы преждевременных родов. За рубежом в настоящее время ведущее место при проведении токолиза занимают блокаторы кальциевых каналов в (Нифедипин) [11]. За счёт того, что он обладает менее выраженными побочными действиями со стороны матери и плода и явными токолитическими эффектами [8].

В России роль данной группы препаратов в терапии угрозы преждевременных родов не определена.

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

Ш хориоамнионит;

Ш отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кувелера)

Ш состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери)

Противопоказания со стороны плода:

· пороки развития, несовместимые с жизнью

· антенатальная гибель плода

Выбор токолитика

В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные в₂-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.

Селективные в₂-адреномиметики

Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. Их представителями в нашей стране являются Гексопреналина сульфат и Фенотерол. При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с в₂-адренергическими рецепторами и подавляет сократительную активность миометрия.

Рекомендуемые схемы:

Гексопреналина сульфат

· острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

· при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза Гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула(25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;

· при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин.

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

· При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

Противопоказания для использования в-адреномиметиков:

ь сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма)

ь гипертиреоз

ь закрыто-угольная форма глаукомы

ь инсулинозависимый сахарный диабет

ь РДС-плода, не связанный с гипертонусом матки

При использовании в₂-адреномиметиков необходим:

ь контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

ь контроль АД матери каждые 15 минут;

ь контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

ь контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

ь аускультация легких каждые 4 часа;

ь контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

В/в токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

Побочные эффекты:

Ш Со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность, беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

Ш Со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Необходимо помнить, что частота побочных эффектов зависит от дозы в- адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, а при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Блокаторы рецепторов окситоцина

Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. В эту группу входит препарат Атозибан.

Атозибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:

1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг)

2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.)

3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия Атозибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.). Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении Атозибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов [3].

Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются:

Ш срок беременности < 24 недель и > 33 полных недель;

Ш преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 недель;

Ш задержка роста и/или признаки РДС-плода;

Ш маточное кровотечение;

Ш тяжелая преэклампсия;

Ш внутриутробная смерть плода;

Ш подозрение на внутриматочную инфекцию;

Ш предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Ш любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется Нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами:

Ш меньшая частота побочных эффектов;

Ш увеличение пролонгирования беременности

Ш снижение неонатальных осложнений

Нифедипин и Атозибан имеют сопоставимую эффективность в пролонгировании беременности до 7 дней. По сравнению с селективными в₂-адреномиметиками при применении Нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов, хотя отдаленные результаты пока не изучены. Сравнительных рандомизированных исследований по применению Атозибана и Нифедипина не проводилось.

По данным систематического обзора отмечается тенденция к большей задержке родов, чем на 48 часов при применении Нифедипина.

В России Нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо 20 получить письменное информированное согласие пациентки на его использование.

Схемы применения Нифедипина:

20 мг peros; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;

Или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

· гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

· тахикардия;

· головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе Нифедипином:

· постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

· измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

Доноры оксида азота

Нитроглицерин может индуцировать релаксацию гладкомышечной мускулатуры миометрия. При применении нитроглицерина отмечалось снижение частоты родов до 37 недели, однако не отмечалось влияния терапии на частоту родов до 32-34 недели беременности [3]. Препараты этой группы пока не нашли применения в качестве токолитической терапии.

Магния сульфат

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных средств, для снижения сократительной активности миометрия. Несмотря на это сульфат магния не обладает явным токолитическим эффектом и использование его в качестве токолитика не рекомендуется [3].

1.7 Профилактика

Профилактика преждевременных родов является крайне сложной и трудно решаемой задачей. Поэтому для более благоприятного исхода, рекомендуется активное ведение дородового периода у беременных с отягощенным социальным анамнезом, хотя эффективность его в плане снижения числа преждевременных родов не доказана. Профилактика недоношенности заключается в правильном ведении женщин с самого начала беременности, определении у неё маркеров, которые указывают на угрожающие преждевременные роды [12].

Новая стратегическая задача заключается в том, чтобы понять как подход типа «первичной профилактики» (выявление и устранение факторов риска среди всех женщин, планирующих беременность, с целью профилактики невынашивания) поможет снизить частоту преждевременных родов, благодаря чему повысится эффективность практического применения токолитической терапии при помощи аналогов окситоцина или других препаратов. Вторичная профилактика проводится женщинам из группы риска, при наличии нескольких отягощающих факторах (например, профилактическое наложение шва при невынашивании и многоплодной беременности). Третичная профилактика проводится после начала родовой деятельности, чтобы отсрочить роды и улучшить прогноз для новорожденного.

Исходы родов для недоношенных определяются сроком гестации, а также особенностями течения преждевременных родов. Большинство осложнений, как у матери, так и у плода обусловлены нарушением сократительной деятельности матки.

В первой половине прошлого века стало известно, что повышенная активность эндогенного прогестерона является необходимым условием для развития и поддержания беременности. Снижение прогестерона связано с началом своевременных и преждевременных родов [18].

С тех пор прогестерон и его синтетические аналоги -- 17-б-гидроксипрогестеронкапроат (17-ОПК) -- были протестированы в клинических испытаниях с целью предотвращения преждевременных родов. Препараты применялись ежедневно в виде вагинальных введений 8% геля или 100--400 мг микронизированного прогестерона [14].

Большая часть женщин, включенных в исследования, в анамнезе имела преждевременные роды. У женщин с короткой шейкой матки (15 мм и менее) без признаков угрожающих преждевременных родов (схватки и др.) применение прогестерона (200 мг вагинально ежедневно) с середины второго и в третьем триместрах оказалось эффективным [14]. В то же время не отмечено эффективности назначения 17-ОПК у женщин с короткой шейкой матки и швами на шейке.

Однако если у тех же женщин швов на шейке нет, 17-ОПК уменьшает перинатальную смертность. Ни прогестерон, ни 17-ОПК не были изучены в качестве профилактических средств у женщин с положительным тестом на фибронектин. Оба препарата доказали свою эффективность в третичной профилактике преждевременных родов после токолиза [21].

Синтетический 17-ОПК и микронизированный прогестерон различны по химической структуре и по-разному влияют на организм женщины, в том числе на миометрий. Микронизированный прогестерон способен замедлять сокращения матки, в то время как 17-ОПК не влияет на сократительную способность матки. При многоплодной беременности ни микронизированный прогестерон, ни 17-ОПК не способны предотвратить преждевременные роды[14].

2. Диагностическая и лечебная деятельность фельдшера при преждевременных родах

2.1 Дифференциальная диагностика преждевременных родов

2.1.1 Дифференциальная диагностика преждевременных родов и позднего самопроизвольного аборта

Очень важным моментом в деятельности фельдшера на догоспитальном этапе является дифференциальная диагностика экстремальных преждевременных родов и самопроизвольного аборта, так как в зависимости от результатов правильно проведенной диагностики будет зависеть объём медицинской помощи, определена и выбрана дальнейшая тактика, оказываемая беременной.

Для этого фельдшер должен точно определить срок гестации с учётом всех возможных методов:

1. По первой явке в женскую консультацию. Фельдшер учитывает данные анамнеза и осмотра при первом посещении беременной.

2. По дате последней менструации. Для вычисления срока беременности необходимо от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней.

3. По данным объективного исследования. О сроке беременности судят по высоте стояния дна матки.

4. По дате первого шевеления. Учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими - примерно на 2 неделе раньше.

Для самопроизвольного аборта - выкидыш на сроке до 22 недель, масса эмбриона (плода) менее 500 г. Для преждевременных родов будет характерно: срок наступления родов после 22 недели беременности с массой плода более 500 г.

Основным дифференциально-диагностическим критерием, который отличает самопроизвольный аборт от экстремально ранних преждевременных родов, является УЗИ. С его помощью, возможно, установить признаки самопроизвольного прерывания беременности: отсутствие эмбриона в плодном яйце, отслойку плодного яйца (плаценты), несоответствие размеров эмбриона (плода) сроку гестации, отсутствие сердцебиения у плода.

2.1.2 Дифференциальная диагностика преждевременных родов с несостоятельностью рубца на матке, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

Несостоятельность рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать.

При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления, происходит повышение тонуса маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно.

О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение состояния роженицы, слабость, бледность, головокружение вплоть до потери сознания, гипотония, тахикардия.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты, диагностика фельдшером на догоспитальном этапе является не незатруднительной. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода.

Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию. Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию.

При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

2.1.3 Дифференциальная диагностика преждевременных родов с некрозом субсерозного миоматозного узла, перекрутом кисты яичника

Некроз субсерозного миоматозного узла

При некрозе миоматозного узла вторично развивается клиническая картина угрожающих преждевременных родов. Наиболее информативны следующие дифференциально - диагностические критерии некроза миоматозного узла: при перекруте ножки узла боли появляются внезапно, изначально локализованы в области узла. Затем развивается клиника острого живота, присоединяется тошнота и рвота, ознобы, повышение температуры, сухость во рту, дисфункция кишечника, что не характерно для клиники преждевременных родов. Одновременно с этим отмечается гипертонус миометрия, могут диагностироваться внутриутробные страдания плода, развивается клиническая картина преждевременных родов.

Перекрут кисты яичника

Выраженность симптоматики при перекруте ножки опухоли яичника зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность, что не характерно для преждевременных родов.

На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища.

Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит. Данная клиническая картина не характерна для преждевременных родов.

Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими.

2.1.4 Дифференциальная диагностика преждевременных родов с хирургической патологией

Аппендицит

Основополагающими критериями, с помощью которых проводится дифференциальная диагностика преждевременных родов и острого аппендицита является, схваткообразная боль внизу живота в сочетании с чувством тошноты и однократной рвотой.

Эти симптомы помогают фельдшеру на догоспитальном этапе правильно отдифференцировать острый аппендицит от преждевременных родов, вместе с имеющимися симптомами, характер которых указывает на острый аппендицит и исключает диагноз преждевременных родов: положительный симптомы Кохера (постоянная боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область), наличие перитонеального симптома Щёткина-Блюмберга (появление или усиление боли при быстром снятии исследующей руки после предварительного надавливания на брюшную стенку), положительные симптомы Образцова (боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги), Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области) и Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку).

В данном случае мы имеем чёткую клиническую картину, которая указывает на появление острого аппендицита.

Хронический колит

При проведении дифференциальной диагностики преждевременных родов с хроническим колитом большое значение имеет правильно и полно собранный анамнез пациентки. При хроническом колите беременные предъявляют жалобы на спастические боли по ходу толстого кишечника и запоры. Одновременно с этим у них может выявляться повышенный тонус матки.

Пиелонефрит

Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Повышение температуры сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда - тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области разной интенсивностью, чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры.

Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы.

Эти признаки имеют четкую характеристику и особенность для данной патологии, которая позволяет фельдшеру на догоспитальном этапе исключить диагноз преждевременные роды.

Цистит

При дифференциальной диагностике преждевременных родов с циститом, самый характерный симптомом, который будут предъявлять беременные, является болезненное мочеиспускание, сопровождающееся остаточными ощущениями жжения и рези.

Кроме того, их будут беспокоить боли в нижней части живота и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Иногда при цистите развивается недержание мочи, появляющееся при сильном желании помочиться. Моча при цистите может становиться мутной или приобретать красноватый оттенок вследствие примеси красных кровяных телец. Температура иногда повышается до 37,5 градусов.

Таким образом, имея данные симптомы, фельдшер на догоспитальном этапе имеет все основания для исключения диагноза преждевременные роды, и поставить диагноз острый цистит.

2.2 Лечебная деятельность и фельдшерская тактика при преждевременных родах

2.2.1 Алгоритм оказания скорой и неотложной фельдшерской помощи при преждевременных родах на догоспитальном этапе

Главной задачей фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе является, правильно выбранная тактика действий соответствующая стандартам утвержденным алгоритмами.

Первостепенной задачей при преждевременных родах на догоспитальном этапе, является проведение токолитической терапии, направленной на снижение активности миометрия и экстренная эвакуация роженицы в родильное отделение.

На этапе скорой и неотложной медицинской помощи объём медицинской помощи включает в себя:

Ш При угрожающих преждевременных родах производится введение магния сульфат 2500 мг.в/венно и ингаляция кислородом.

Ш При преждевременных родах

Тактика фельдшера включает в себя медицинскую эвакуацию роженицы в больницу; В случае отказа от медицинской эвакуации - передается актив на «103».

2.2.2 Роль фельдшера в реабилитации пациенток после преждевременных родов

Цель реабилитационных мероприятий, проводимых фельдшером, заключается в том, чтобы нормализовать функциональную активности внутренних половых органов, улучшить трофику, произвести стимуляцию кровообращения и венозного оттока в органах малого таза.

Физическая терапия является дополнительным компонентом комплексной терапии, она может применяться в разных стадиях лечебного процесса. Физические методы назначаются в целях купирования воспаления в матке (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), стимуляции репродуктивной функции, улучшения кровоснабжения органов малого таза (анти ишемические методы) и функционального состояния центральной нервной и вегетативной систем (седативные и тонизирующие методы), коррекция иммунных нарушений (иммуномодулирующие методы).

В реабилитации пациенток после преждевременных родов эффективно санаторно-курортное лечение. Больных направляют на климато-, бальнео-, и грязелечебные курорты не ранее чем через 2 месяца.

Для нормализации менструальной функции чаще всего назначают комбинированные оральные эстроген-гестагенные препараты в контрацептивном режиме, либо гестагены во вторую фазу менструального (Прогестерон, Дюфастон, Утерожестан).



2.2.3 Деятельность фельдшера по профилактике недонашивания беременности

Наилучшей профилактикой преждевременных родов является подготовка к беременности, которая включает в себя диагностику и лечение инфекционных заболеваний, и достижение устойчивого контролируемого течения имеющейся хронической патологии. После наступления беременности профилактика преждевременных родов заключается в регулярном наблюдении за ее течением, своевременном лечении выявляемых осложнений или заболеваний и госпитализации в стационар, когда риск наиболее высок. В стационаре проводится профилактическая терапия, направленная на сохранение беременности.

При планировании беременности всем женщинам рекомендуется прохождение полного обследования у гинеколога и узких специалистов для исключения факторов потенциального риска. Профилактике преждевременных родов способствует ранняя постановка на учет и ведение беременности под наблюдением акушера-гинеколога. Особого медицинского контроля требуют беременные групп риска по развитию преждевременных родов - женщины с половым инфантилизмом, нарушениями менструального цикла, эндокринопатиями, привычным невынашиванием беременности, хроническими инфекциями, перенесшие ЭКО, с Rh-отрицательной кровью.

2.2.4 Деятельность фельдшера по преконцепционной подготовке супружеской пары с преждевременными родами в анамнезе

Перед планированием следующей беременности фельдшер должен рекомендовать семейной паре пройти комплексное обследование с целью установления и устранения причин, которые способствовали началу преждевременных родов.

Половую жизнь рекомендуется возобновлять не ранее, чем через 1 месяц. Планирование следующей беременности целесообразно не ранее, чем через 6 месяцев. До этого рекомендуется рациональная контрацепция с учетом фенотипических особенностей женского организма, сопутствующей генитальной патологии и экстрагенитальных заболеваний. Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется с целью контрацепции прием комбинированных оральных контрацептивов, влагалищное кольцо (Новаринг) или барьерные методы. Особенно не рекомендуется внутриматочная контрацепция. Всем женщинам на этапе планирования беременности проводится УЗИ органов малого таз.

Перед планированием следующей беременности фельдшер должен рекомендовать семейной паре пройти комплексное обследование с целью установления и устранения причин преждевременных родов. Семейная пара в обязательном порядке должна пройти генетическое консультирование, а мужчина дополнительно - консультацию урологом. Обоим партнерам необходимо рекомендовать обследование современными чувствительными методами (ПЦР) на инфекции, передаваемые половым путем: хламидийную, уреаплазменную, микоплазменнаю инфекцию, генитальный герпес, цитомегаловирус, гонококки, трихомонады, кандиды. Также необходимо бактериологическое исследование на условно-патогенную флору. При необходимости назначается дополнительное лечение полового партнера или семейной пары.

...