Совершенствование врачебно-летной экспертизы при сердечно-сосудистой патологии (клинико-психологическое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Совершенствование врачебно-летной экспертизы при сердечно-сосудистой патологии (КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КРАПИВНИЦКАЯ Татьяна Александровна

Москва 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Разсолов Николай Александрович

Официальные оппоненты: академик РАМН, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Ушаков Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор Синопальников Владимир Игоревич

доктор медицинских наук Тизул Алексей Яковлевич

Ведущая организация: Российский государственный научно-исследовательский испытательный центр подготовки космонавтов имени Ю. А. Гагарина

Защита диссертации состоится «___________» 2006 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 002.111.01. при Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем Российской академии наук по адресу: 123007, г. Москва, Хорошевское шоссе, 76 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ - Института медико-биологических проблем РАН.

Автореферат разослан «___» _____________2006 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Буравкова Л.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из основных направлений медицинского обеспечения авиационных полетов является совершенствование врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ). В общей структуре заболеваемости пилотов ведущее место занимает сердечно-сосудистая патология.

При оценке профессионального здоровья летчиков государственной авиации России многие авторы отмечают распространенность сердечно-сосудистой патологии (Кондраков В.М., 1979; Рудный Н.М., 1986; Захаров В.П., 1989; Преображенский В.Н. и др.,1996). По данным Кондракова В.М. (1979), наблюдавшего группу лиц летного состава с ИБС в возрасте 30-56 лет, безболевая форма определялась у 43,7%, малосимптомная - у 40,5% и болевая - у 15,8% лиц. Таким образом, ишемическая болезнь у летчиков государственной авиации характеризовалась «омоложением» и большим распространением безболевых и малосимптомных форм. Лица летного состава, признанные негодными к летной работе в связи с наличием артериальной гипертонии, атеросклероза, хронических заболеваний миокарда и коронарных артерий в возрасте до 40 лет, составляют более 60% от числа лиц, признанных негодными по заболеваниям внутренних органов. Артериальная гипертония занимает второе место среди болезней терапевтического профиля и является причиной отстранения от летной работы в 22% случаев (Рудный Н.М., 1986). Среди предпосылок к летным происшествиям, связанным с медицинскими причинами, кардиологические заболевания составляют от 6 до 13%, при этом у летчиков отмечается превалирование ишемической болезни сердца в 1,9 раза по сравнению с наземными специалистами (Синопальников В.И., 2002).

Американские исследователи, анализируя причины внезапных смертей у летчиков в период с 1975-1982 г.г. обнаружили, что из 77 летальных случаев 36 были обусловлены сердечно-сосудистой патологией: в среднем отмечалось по 5 смертельных случаев в год. По данным Федеральной авиационной администрации и транспортного совета безопасности США 2% авиационных катастроф связывают с сердечно-сосудистой патологией летчиков: в возрасте 20-29 лет - 0%; 30-39 лет - 11,1%; 40-49 лет - 27,8%; 50-59 лет - 22,2%; 60 лет и старше - 38,9 %. По данным английских исследователей в 50% случаев сердечные приступы немедленно выводят из строя пилота и нарушают управление самолетом (Bennett G., 1983; Joу M. et al., 1988; Booze C.F, 1989).

Анализ изменений состояния здоровья пилотов гражданской авиации, угрожающих безопасности полетов, за 2000-2001 г.г. показал, что чаще такие состояния возникали у лиц летного состава в возрасте 50 лет и старше. В основном, острые состояния были обусловлены сердечно-сосудистой патологией. Болезни терапевтического профиля (преимущественно сердечно-сосудистые заболевания), явившиеся причиной негодности у летного состава, составили 42,9% (Книга В.В., 2003).

Структура причин, определяющих негодность пилотов к выполнению профессиональной деятельности, в течение последних десяти лет (с 1995 по 2005 г.г.) изменялась незначительно. По данным Центральной врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации среди всех медицинских причин, определяющих негодность к летной работе, на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится от 51 до 58%, психических и нервных болезней - от 12 до 24% от всех признанных негодными. Угрозу безопасности полетов представляют острые состояния у лиц летного состава. В 2004 г. такие острые состояния возникли у 35 лиц, в том числе у двух пилотов развился острый инфаркт миокарда, у двух - стенокардия, у четырех - пароксизмальная тахикардия и у трех возникло острое нарушение мозгового кровообращения. В 2004 г. смертность, обусловленная сердечно-сосудистой патологией (острая коронарная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кардиогенный шок), составила 6 случаев - 50% от общего числа смертных случаев по заболеваниям (Разсолов Н.А. и др., 2005).

Самый тщательный отбор и длительная предполетная подготовка, проведение профилактических мероприятий в космическом полете не позволили предотвратить проявления сердечно-сосудистых заболеваний в космических полетах (Газенко О.Г., Федоров Б.М., Попова И.А., 1983; Федоров Б.М., 1991; Гончаров И.Б., Ковачевич И.В., Жернавков А.Ф., 2001).

Несмотря на широкое использование в авиационной медицине современных достижений кардиологии, проблема ранней диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы у пилотов продолжает оставаться в высшей степени актуальной. Необходимо дальнейшее совершенствование методов обследования пилотов. Одним из таких подходов является углубленное клинико-психологическое обследование. Термин "психодиагностика", широко распространившийся в клинике после работ Г.Роршаха (Rorschach H., 1942), обозначает выявление у человека симптомов функциональных изменений, которые можно квалифицировать как начальные клинические проявления болезни. Психодиагностика в системе медицинского обеспечения полетов направлена на выявление различных форм приспособительной активности человека как целостного объекта в специфических условиях профессиональной деятельности (Замалетдинов И.С., 1997, 2002). Такое содержание понятия "психодиагностика" отражает комплексный подход к оценке здоровья летчиков, включающий состояние душевного и социального благополучия, а также профессиональной надежности. Психодиагностика представляет синтез клинической, психологической и профессиональной оценок, осуществляемых совместно экспертом-врачом и экспертом-психологом (Мясников В.И., Шапошников Е.А., Замалетдинов И.С., 2002; Зараковский Г.М., 1966, 1992; Пономаренко В.А, 1992, 2002).

Выявленные в психиатрии и психологии зависимости клинических отклонений индивидуально-типологических особенностей человека имеют значение не только для понимания возможных психопатологических нарушений у космонавтов, но и для обоснования экспертной оценки профессиональной пригодности (Александровский Ю.А., Новиков М.А., 2002).

Имеются немногочисленные работы, посвященные исследованию соотношения психических особенностей пилотов с соматической патологией (Бодров В.А., 2000; Рудовский А.А., 2003; Lager C., 1974). Вместе с тем, фундаментальных исследований, проведенных в рамках доказательной медицины, особенно касающихся обследования и экспертизы труда пилотов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в современной литературе почти нет. Несомненна актуальность совершенствования методов диагностики сердечно-сосудистой патологии у пилотов с учетом их психического статуса.

Цель исследования: совершенствование экспертной оценки состояния здоровья пилотов с сердечно-сосудистой патологией и определение их пригодности к профессиональной деятельности на основе сочетанных клинических и психологических методов обследования.

Задачи исследования:

1. Оценить коэффициент интеллекта у пилотов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз, нейроциркуляторная дистония) и у здоровых пилотов (контрольная группа).

2. Провести сравнительный анализ коэффициента интеллекта у пилотов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в различных возрастных группах.

3. Изучить индивидуально-личностные особенности пилотов с сердечно-сосудистой патологией и здоровых пилотов (контрольная группа).

4. Выявить диагностическую ценность клинико-психологического обследования пилотов и обосновать его применение в практике врачебно-летной экспертизы.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию врачебно-летной экспертизы при сердечно-сосудистой патологии у пилотов гражданской авиации с использованием дополнительного клинико-психологического обследования.

Научная новизна. Разработано новое перспективное направление врачебно-летной экспертизы гражданской авиации, включающее сочетание клинико-функциональных и психологических методов исследования: оценку интеллектуальной сферы, индивидуально-личностных особенностей и бессознательной сферы пилота. Данный диагностический алгоритм, по сравнению с традиционным подходом, позволяет изучить изменения нервно-психических функций и повысить качество врачебно-летной экспертизы при сердечно-сосудистой патологии.

Определены уровни коэффициента интеллекта у здоровых пилотов гражданской авиации и у пилотов с сердечно-сосудистой патологией. Показано, что у здоровых пилотов старшей возрастной группы коэффициент интеллекта сохраняется на достаточно высоком уровне и превышает общепопуляционный показатель. Напротив, у лиц с гипертонической болезнью, атеросклерозом, нейроциркуляторной дистонией коэффициент интеллекта был снижен и определял летный прогноз. Установлено, что резкое снижение коэффициента интеллекта находится в зависимости от стадии сердечно-сосудистого заболевания.

У лиц с сердечно-сосудистой патологией выявлены основные психологические характеристики личности: индивидуально-личностые особенности, стиль межличностного поведения, тип мышления, реакция на стресс, защитные механизмы личности, нарушение психических функций

Дезадаптация психических процессов в виде признаков психастенического, паранойяльного, депрессивного, шизоидного, импульсивного вариантов отрицательно сказывалась на течении соматической болезни и привело к освобождению от летной работы 17% лиц с гипертонической болезнью, 8% - с атеросклерозом, 15% - с нейроциркуляторной дистонией.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическое значение работы состоит в том, что установлена зависимость между сердечно-сосудистыми заболеваниями и нервно-психической сферой у пилотов. При появлении психической дезадаптации резко прогрессируют сердечно-сосудистые заболевания.

Выявлено, что сохранность интеллектуальной сферы в онтогенезе в значительной степени обеспечивает летное долголетие.

Интеграционные тенденции исследования психического и соматического позволяют получить целостную картину патологии сердечно-сосудистой системы. Психологические особенности личности предрасполагали к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. Экспертная оценка взаимодействия психических и соматических процессов у пилотов должна производиться комплексно: терапевтом, психиатром и психологом.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в качестве теоретической основы в процессе преподавания авиационной медицины и в практике врачебно-летной экспертизы для прогноза состояния здоровья пилотов. экспертиза пилот сердечный сосудистый

Результаты проведенного комплексного обследования пилотов существенно повышают диагностические возможности врачебно-летной экспертизы и ее надежность, уменьшают риск возникновения внезапных нарушений здоровья пилотов в полете, а следовательно повышают безопасность авиационных полетов в медицинском отношении. Клинико-психологические отклонения, диагностируемые при обследовании пилотов, во многих случаях указывают на прогрессирование сердечно-сосудистой патологии и являются показанием для углубленного исследования сердечно-сосудистой системы.

Разработан алгоритм клинико-психологического обследования (см. стр. 42) для прогнозирования динамики развития сердечно-сосудистой патологии у пилотов и обоснования медицинского экспертного заключения.

Установлены нормативные показатели коэффициента интеллекта у пилотов здоровых и с сердечно-сосудистой патологией в разных возрастных группах.

Впервые во врачебно-летной экспертизе ГА представлен анализ индивидуально-личностных особенностей, психологической дезадаптации у пилотов с сердечно-сосудистой патологией и результатов экспертных решений об их профессиональной пригодности.

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации для врачебно-летных экспертных комиссий гражданской авиации «Совершенствование врачебно-летной экспертизы при сердечно-сосудистой патологии» (Под ред. проф. Н.А.Разсолова, 2004), утвержденные Министерством транспорта Российской федерации 5.02.2004 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-психологическое обследование позволяет усовершенствовать врачебно-летную экспертизу пилотов с сердечно-сосудистой патологией, определить степень прогрессирования заболевания и дезадаптации.

2. Показатели интеллектуальных способностей пилотов являются наиболее существенным фактором в прогнозе профессионального долголетия.

3. У пилотов гражданской авиации выявлен высокий коэффициент интеллекта, который прогрессивно снижается в процессе индивидуального старения организма. У лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями возрастное снижение коэффициента интеллекта выражено больше, а у пилотов, признанных негодными к летной работе, это снижение статистически достоверно.

4. Пилоты с различными нозологическими формами сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз и нейроциркуляторная дистония) имеют характерные индивидуально-личностные особенности, что необходимо учитывать при проведении врачебно-летной экспертизы.

5 Дезадаптация психических процессов свидетельствует о прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний и является основанием для вынесения отрицательного медицинского экспертного заключения о профессиональной пригодности пилотов.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации докладывались и обсуждались: на научных чтениях, посвященных разработке наследия и развития идей К.Э.Циолковского (Калуга, 1996 - 2005 г.г.); 5 Европейском семинаре по авиационной медицине (Москва, 3-7 июня 1996 г.); Международной конференции по биомедицинскому приборостроению (Москва, 1996 г.); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы» (Москва, ЦВНИАГ, ноябрь 1996 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы человека в аэрокосмических системах» (Москва, 17-19 марта 1997 г.); научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЦВНИАГ «Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы» (Москва, 6-7 октября 1997 г.); VIII международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, январь 1998 г.); XI конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Москва, 22-26 июня 1998 г.); Первом научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационной и космической медицины «Человек в авиации и безопасность полетов» (Россия, Москва, 1-3 июля 1998 г.); Всероссийском семинаре-совещании «Актуальные вопросы организации и обеспечения государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте» (Москва, 21-23 октября 1998 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения полетов, посвященной 60-летию кафедры авиационной и космической медицины РМАПО» (Москва, 5-6 октября 1999 г.); Втором научно-практическом конгрессе «Человек в авиации и проблемы сохранения его здоровья» (Москва, 23-27 октября 2000 г.); Всероссийском семинаре для врачей гражданской авиации по внедрению в практику Федеральных авиационных правил «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации» (Москва, 8-9 сентября 1998 г.); XIII международном симпозиуме по истории авиации и космонавтики, посвященном 40-летию первого полета человека в космическое пространство (Москва, июнь 2001 г.); Третьем международном научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 21-25 октября 2002 г.); межотраслевой конференции «Актуальные вопросы транспортной медицины. Проблемы «Человеческого фактора» в безопасности движения транспортных средств» (Москва, 3 декабря 2003 г.), 4-ой Всероссийской научно-практической конференции "Человеческий фактор в авиации: психофизиологические и медицинские аспекты" (Москва, 4-6 октября 2006 г.). По материалам диссертации опубликовано 54 научные работы. Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры авиационной и космической медицины и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования 27 декабря 2005 г. и на заседании секции авиакосмической медицины Ученого совета ГНЦ РФ - ИМБП РАН 31 мая 2006 г.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), их обсуждения и заключения (глава 4), выводов и практических рекомендаций. Материалы изложены на 220 страницах и иллюстрированы 50 таблицами и 52 рисунками. Библиография содержит 380 наименований, из них 257 отечественных и 123 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и характеристика материала

Работа выполнена на кафедре авиационной и космической медицины Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и СР, на базе Центральной врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации (ЦВЛЭК ГА) и Центральной клинической больницы гражданской авиации (ЦКБ ГА).

В работе были использованы следующие методические приемы: клинические методы обследования, лабораторные методы, инструментальные, функционально-диагностические методы (ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, триплексное сканирование магистральных сосудов, велоэргометрия, сцинтиграфия миокарда с радиоактивным фармакологическим препаратом (таллий - 201, технеций - 99) и коронарная ангиография, проведенные в ЦКБ ГА и в отделении радионуклидных исследований сердечно-сосудистой системы НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова.

В исследовании применялись следующие психологические методы обследования, выполненные автором диссертации:

1. Исследование интеллекта методом Айзенка - Горбова (в компьютерном варианте, разработанном Л.Н.Собчик)

Изучение коэффициента интеллекта проводилось с помощью классических тестов Г.Айзенка (1947) в адаптации Ф.Д.Горбова (1975) в компьютерном варианте, разработанном Л.Н.Собчик (1990): «зрительно-пространственным» (IQ1), «числовым» (IQ2) и «вербально-перцептуальным» или «словесным» (IQ3) тестами. Определенная серия тестов представляла собой самостоятельный интеллектуальный тест.

2. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности - СМИЛ

Методика СМИЛ по значимости и эффективности является базовой в психодиагностике и регламентирована нормативными документами для врачебно-летной экспертизы. Преимуществом этой методики является наличие шкал достоверности, позволяющих определить надежность результатов и установку обследуемого на саму процедуру обследования. Это дает возможность интерпретировать полученные данные, учитывая тенденции к преувеличению имеющихся проблем или к их сглаживанию. СМИЛ представляет собой модификацию теста MMPI, созданного в 1942 - 1949 г.г. с целью профессионального отбора летчиков во время Второй мировой войны. Авторы MMPI - американские психологи Дж.Маккинли и С.Хатэуэй. Нами использовался модифицированный тест СМИЛ, разработанный Л.Н.Собчик (1990). В обследовании используются показания по 10 клиническим шкалам с учетом шкал валидности: L - «ложь», F - «достоверность», K - «коррекция»; 1-я шкала - «невротического сверхконтроля», 2-я - «пессимистичности», 3-я - «эмоциональной лабильности», 4-я - «импульсивности», 5-я - «женственности-мужественности», 6-я - «ригидности», 7-я - «тревожности», 8-я - «индивидуалистичности», 9-я - «оптимизма и активности», 0-я - «социальной интроверсии».Результаты от 30 до 70 Т отграничивают зону нормативного разброса от показателей, отражающих нервно-психическую дезадаптацию.

3. Метод портретных выборов (адаптированный тест восьми влечений Сонди)

Метод портретных выборов является невербальным и позволяет избежать результатов, которые были бы искажены установкой обследуемого на процедуру тестирования, что особенно ценно при врачебно-летной экспертизе.

Модифицированный тест восьми влечений Сонди позволил сопоставлять результаты этого теста с данными, полученными с помощью других психодиагностических методик. Стимульный материал методики представлен шестью сериями портретов, в каждой серии - 8 портретов психически больных людей, у которых в наиболее чистом виде представлена определенная патология: h - сексуальная недифференцированность, s - агрессивность, проявляющаяся садистическими тенденциями; e - эпилептоидные черты, hy - истерические проявления, k - кататонические проявления, p - паранойяльные тенденции, d - депрессивно-меланхолические черты; m - маниакальные проявления. Оценка результатов психологического обследования по методу портретных выборов основывается на количестве выборов портретов одной серии, которые в свою очередь формируются из числа предпочитаемых и отвергаемых портретов этой серии. Затем показатели разных серий сравниваются между собой.

4. Прогностические рисуночные методики (модифицированный метод рисуночных тестов для изучения бессознательной сферы)

Модифицированная Б.Е.Егоровым (1995) методика рисуночных тестов предназначена для прогностического анализа бессознательной сферы обследуемого. Методика отличается от традиционных рисуночных тестов тем, что она предполагает наличие бессознательного переживания обследуемого и дополняет общепринятые клинические и психологические методы.

При изучении бессознательного компонента появляется возможность раскрыть более глубокий уровень переживаний и связать их с клиническими симптомами. В разработке рисуночных методик многое основывается на эмпирическом материале. Поэтому анализ бессознательного добавлен к клиническим и психологическим методам обследования. Классическая система выяснения бессознательных проблем в психоанализе связана с длительным ожиданием, пока обследуемый преодолеет свое сопротивление и сообщит врачу основную мысль неосознаваемого переживания. В рисуночных методиках активно выясняются основные бессознательные переживания, декомпенсирующие состояние обследуемого, так как используются методы, способные обойти сопротивление человека, что особенно важно для врачебно-летной экспертизы.

5. Методы статистической обработки данных

Для обработки полученных результатов применялась электронная версия "Statistica" на английском языке, представляющая собой интегрированную систему статистического анализа и обработки данных. Использовались параметрические и непараметрические методы.

Всего обследовано 1114 пилотов гражданской авиации (ГА). Критериями для формирования групп наблюдения служил клинический диагноз, установленный в экспертном отделении ЦКБ ГА и возраст обследуемых лиц (от 18 до 63 лет).

Сведения об обследованных лицах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика серий исследования

Примечание: * - 286 пилотов принимали участие во второй серии исследования; ** - из общего количества обследованных лиц часть пилотов участвовала во всех трех сериях исследования, часть - в двух сериях и небольшая часть - в одной серии.

В разделе работы, посвященном исследованию коэффициента интеллекта у пилотов с сердечно-сосудистой патологией, было обследовано 603 человека. Группы наблюдения: первая - здоровые пилоты (контрольная группа) - 189, (средний возраст - 39,34±0,82 г.), вторая - лица с гипертонической болезнью - 99 человек (средний возраст - 48,07±0,76 г.); третья - с атеросклерозом аорты, магистральных сосудов, коронарных артерий, без значимых нарушений кровотока (атеросклероз) - 235 пилотов (средний возраст - 53,40 ± 0,40 г.); четвертая - с нейроциркуляторной дистонией - 80 пилотов (средний возраст - 38,01±1,08г.).

Возрастные группы были сформированы следующим образом: 18-20 лет включительно - первая, 21-30 лет - вторая, 31-40 лет - третья, 41-50 лет - четвертая, 51- 60 лет - пятая; 61 г. и старше - шестая группа.

В разделе работы, посвященном исследованию индивидуально-личностных свойств пилотов с сердечно-сосудистой патологией, обследовано 797 пилотов: 183 здоровых и 614 - с сердечно-сосудистой патологией. Из этих 614 пилотов были обследованы в двух сериях исследования 286 человек. Во втором разделе работы были следующие группы наблюдения: первая - здоровые пилоты (контрольная группа) - 183 человека (средний возраст - 38,4±0,92 г.); вторая - лица с гипертонической болезнью - 109 пилотов (возраст - 48,4±0,42 г.); третья - лица с атеросклерозом - 295 (средний возраст - 53,49±0,39 г.); четвертая - с нейроциркуляторной дистонией - 194 пилота (средний возраст - 36,47±0,67 г.). В эту серию включены дополнительно 16 лиц с суицидальными попытками (возраст - 29,0±2,83 г.).

Всего проведено 4227 исследований.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использование общепринятых в настоящее время в авиационной медицине методов обследования, которые закреплены в Федеральных авиационных правилах «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации» (2002) и «Руководстве по психологическому обеспечению отбора, подготовки и профессиональной деятельности летного и диспетчерского состава гражданской авиации Российской Федерации» (2001), не всегда позволяет всесторонне оценить состояние здоровья авиационного персонала при проведении врачебно-летной экспертизы. Это особенно проявляется при диагностировании заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем и в значительной степени связано с недостатком сбора и анализа анамнестических данных. В силу специфики освидетельствуемого контингента в нашем исследовании была поставлена задача путем использования комплексных клинических и клинико-психологических подходов повысить возможности раннего выявления у пилотов состояния предболезни и психосоматических заболеваний. Нами изучался коэффициент интеллекта обследуемых, структурные компоненты личности, в том числе соотношение сознательного и бессознательного компонентов. При этом было важно оценить у пилотов интеллектуальные способности, индивидуально-личностные особенности, тип мышления, стиль межличностного поведения, характерологические черты, социальную активность, тип психической дезадаптации (если были выявлены ее признаки).

Исследование коэффициента интеллекта у здоровых пилотов гражданской авиации выявило следующее: коэффициент интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту составил 110,49±1,44, «числовому» тесту - 107,27±2,09, по «вербально-перцептуальному» тесту - 125,90±3,55. В доступной литературе не обнаружено работ, в которых бы оценивались интеллектуальные способности пилотов гражданской авиации. Поэтому мы сравнивали полученные результаты с общепопуляционным показателем: коэффициент интеллекта 100 является средним значением для популяции (Айзенк Г., 2002). Только 25% общей популяции людей имеют IQ выше 110. По нашим данным, пилоты гражданской авиации имеют высокий коэффициент интеллекта.

В исследовании было выявлено, что к 50 - 55 годам показатель «зрительно-пространственного» теста у пилотов снижался. В первой возрастной группе 18-20 лет коэффициент интеллекта составлял 123,10±2,04, во второй группе 21-30 лет - 113,15±2,94; в третьей группе 31-40 лет - 104,00±3,01; в четвертой группе 41-50 лет - 108,81±2,28 и в пятой группе он снизился до 102,25±2,89. Показатель «числового» теста мало изменялся в течение всей профессиональной деятельности: в первой возрастной группе он составил 110,47±3,85; во второй - 104,28±2,62; в третьей - 108,64±2,01; в четвертой - 107,34±1,40; в пятой - 105, 64±2,28. Показатель «вербально-перцептуального» теста был высоким во всех возрастных группах. В первой группе он составил 127,83±5,81; во второй - 126,57±3,29; в третьей - 120,71±6,47; в четвертой - 129,50±13,26; в пятой - 110,75±4,35. Это свидетельствовало о высокой способности пилотов продуктивно рассуждать и приобретать новые знания.

Таким образом, у здоровых пилотов разного возраста (от 18 до 55 лет) наблюдались относительно стабильные показатели «числового» и «вербально - перцептуального» тестов, при снижении «зрительно-пространственного» теста. Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что летная профессия, как одна из самых сложных и ответственных в интеллектуальном отношении, позволяет сохранять достаточно высокий уровень интеллекта.

Сходные результаты были получены R.B.Burns (1966) при длительном исследовании выпускников колледжей с высоким IQ. Автор отмечает, что отсутствие снижения коэффициента с возрастом характерно только для лиц с высоким исходным интеллектом или высоким образовательным уровнем и неприемлемо ко всей популяции. Пилоты гражданской авиации, род занятий которых весьма ответственен и сложен, как показали наши исследования, с возрастом сохраняли свои устойчивые показатели по интеллектуальным тестам.

Изучение коэффициента интеллекта рядом исследователей у представителей различных профессий позволило сделать вывод о том, что у определенных людей, род занятий которых связан с использованием вербальных, зрительных и математических способностей, с годами сохраняются или даже улучшаются показатели интеллекта (Williams M., 1960, 1982; Owens W.A., 1966). И, наоборот, у лиц, в профессиональной деятельности которых преобладала механическая работа, показатели интеллекта с годами снижались (Charles D.S., James S.T., 1964; Eysenck H., 2002).

Представляет интерес работа Valory N.Pavlik (2002), который утверждал, что интеллектуальный уровень является одним из существенных факторов прогноза продолжительности жизни: чем ниже были результаты выполнения тестов, тем выше оказалась смертность людей за период наблюдения. Эта закономерность сохранялась и после того, как были внесены поправки на такой фактор риска, как социально-экономический уровень.

В связи с тем, что все обследованные нами лица имели одинаковое летное образование, нам удалось избежать искажения результатов, которое возникало у исследователей, занимающихся тестированием разнородных профессиональных групп. Инволюционные процессы у пилотов протекают индивидуально. В возрасте от 50 до 60 лет у части пилотов снижалось качество выполнения тестов, но у большинства сохранялись высокие показатели интеллекта. Наши результаты совпадают с данными А.А.Рудовского (2003), который отметил задержку инволюции определенных профессиональных психофизиологических качеств в возрастной группе пилотов старше 55 лет, что позволяло им оставаться на летной работе.

Таким образом, у пилотов ГА был выявлен сравнительно постоянный коэффициент интеллекта, обусловленный профессионально-психологическим отбором в течение летной работы и особенностями летного труда. Индивидуальные различия внутри любой возрастной группы могли превосходить разницу между возрастными группами. Это означало, что можно обнаружить значительное количество пилотов в старшей возрастной группе, результаты которых соответствовали результатам IQ более молодых лиц. Наши данные подтвердили мнение А.Anastasi (1982) о том, что существенное снижение интеллектуальных способностей происходит после того, как возраст человека превышает 60 лет. При исследовании показателей интеллекта у 23 пилотов с атеросклерозом (шестая возрастная группа, средний возраст - 62,30±0,32 г.). наблюдалось достоверное снижение показателя «зрительно-пространственного» теста до 93,37±1,50 (р<0,01). Снижение «числового» коэффициента интеллекта в шестой возрастной группе пилотов с атеросклерозом произошло до 100,68±2,46 (р<0,05). Коэффициент интеллекта «словесного» теста составил 111,00±3,32 и был аналогичен показателю пятой возрастной группы.

Исследование интеллекта у пилотов различных возрастных групп свидетельствует, что на их интеллектуальные способности влияет состояние здоровья гораздо больше, чем фактический возраст. Некоторыми авторами были отмечены влияния на снижение IQ социальных, семейных факторов (Birren J.E., 1968; Palmore E., 1970). Г.Айзенк (2002) отмечал, что когда человек достигает зрелого возраста, коэффициент интеллекта в значительной степени стабилизируется и не подвергается большим изменениям. Исключение составляют те случаи, когда ЦНС подвергается экстремальным нагрузкам в результате травмы или какого-либо заболевания.

О резких изменениях интеллектуальных функций писал С.С.Корсаков: "Душевный облик становится с возрастом иным. Однако такое изменение личности проходит медленно…так что преемственность душевных свойств непрерывно продолжается… Но иногда личность изменяется чрезвычайно резко и быстро. У человека при этом нарушена гармоничность сочетания душевных свойств, ослабляется, а часто и совсем теряется объединение их в стройную совокупность, утрачивается единство личности" (1954).

У пилотов с сердечно-сосудистой патологией (гипертонической болезнью, атеросклерозом, НЦД) в наших исследованиях было выявлено значительное снижение коэффициента интеллекта.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Сравнительная оценка коэффициента интеллекта у пилотов с сердечно-сосудистой патологией («зрительно-пространственный» тест)

Условные обозначения: IQ1 - показатели «зрительно-пространственного» теста, ЗД - здоровые пилоты, ГБ - пилоты с гипертонической болезнью, АТ - пилоты с атеросклерозом, НЦД - пилоты с нейроциркуляторной дистонией, * - достоверные различия (p<0,05), ** - достоверные различия (p<0,01).

У пилотов с гипертонической болезнью наблюдалось достоверное снижение показателя "зрительно-пространственного" теста до 101,75±1,66 (p<0,01) (рис. 1); показателя "числового" теста - 103,80±1,22 (p<0,05) (рис. 2) и показателя "вербально-перцептуального" теста - 116,67±3,69 (рис. 3)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Сравнительная оценка коэффициента интеллекта у пилотов с сердечно-сосудистой патологией («числовой» тест)

Условные обозначения: IQ2 - показатели «математического» теста, ЗД - здоровые пилоты, ГБ - пилоты с гипертонической болезнью, АТ - пилоты с атеросклерозом, НЦД - пилоты с нейроциркуляторной дистонией, * - достоверные различия (p<0,05).

Кроме того, нами были сопоставлены результаты исследования IQ двух групп пилотов с гипертонической болезнью, одни из которых были признаны годными к летной работе, а другие - негодными к летной работе. Для лиц летного состава, признанных негодными к летной работе, было характерно снижение коэффициента интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту до 97,77±2,67 (p<0,05); по «числовому» тесту - 99,26±1,96; по «вербально-перцептуальному» тесту - 99,67±0,89 (p<0,05) (см. рис. 4)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Сравнительная оценка коэффициента интеллекта у пилотов с сердечно-сосудистой патологией («вербально-перцептуальный» тест)

Условные обозначения: IQ3 - показатели «вербально-перцептуального» теста, ЗД - здоровые пилоты, ГБ - пилоты с гипертонической болезнью, АТ - пилоты с атеросклерозом, НЦД - пилоты с нейроциркуляторной дистонией, * - достоверные различия (p<0,05), ** - достоверные различия (p<0,01).

У пилотов с атеросклерозом показатель «зрительно-пространственного» теста составил 102,13±0,99 (p<0,05); «числового» теста - 104,40±0,96 (р<0,05); «вербально-перцептуального» теста - 112,56±2,68 (р<0,01). По всем трем показателям IQ был достоверно ниже, чем в группе здоровых пилотов.

У 44 лиц, признанных негодными к летной работе, прогрессирование атеросклеротического процесса привело к снижению коэффициента интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту до 99,93±1,78, по «числовому» тесту - до 100,15±1,66 (р0,05), по «словесному» тесту - до 104,8±1,98, что было достоверно ниже показателя группы лиц с атеросклерозом, признанных годными к летной работе. По результатам комплексного клинико-психологического обследования эти лица были признаны негодными к летной работе.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 Сравнительная оценка коэффициента интеллекта у пилотов с гипертонической болезнью годных и негодных к летной работе

Условные обозначения: IQ1 - показатели «зрительно-пространственного» теста, IQ2 - показатели «числового» теста, IQ3 - показатели «вербально-перцептуального» теста, IQ1, IQ2, IQ3 - лица летного состава, годные к летной работе; IQ1_H, IQ2_H, IQ3_H - лица летного состава, негодные к летной работе,

* - достоверные различия (p<0,05) по отношению к группе годных пилотов (по критерию Стьюдента).

Показатель коэффициента интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту у пилотов с нейроциркуляторной дистонией составил 106,68±2,27; по «числовому» тесту - 108,66±1,43; по «словесному» тесту - 130,57±9,37. Уровни коэффициентов интеллекта по трем тестам соответствовали коэффициентам интеллекта здоровых пилотов. Основные отличия были получены при анализе показателей лиц годных и негодных к летной работе. У 12 пилотов с нейроциркуляторной дистонией, признанных негодными к летной работе, показатель коэффициента интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту составил 92,00±1,48 (p<0,01), по «числовому» тесту был снижен до 98,56±3,75 (p<0,01), по «словесному» тесту составил 104,00±4,00 и был подобен IQ лиц с НЦД, годных к летной работе.

Анализ структуры интеллектуальных характеристик пилотов с нейроциркуляторной дистонией показал, что у этих лиц преобладал вербально-перцептуальный стиль мышления. Оригинальное, творческое восприятие позволяло им абстрактно рассуждать, художественно анализировать различные ситуации. Но эти пилоты наиболее часто подвержены случайным ошибкам, связанным с невнимательностью, и этим можно объяснить снижение интеллектуальных способностей в «зрительно-пространственном тесте» (34%).

На основании полученных данных можно считать, что снижение коэффициента интеллекта характерно для пилотов с сердечно-сосудистой патологией. Это является показанием для углубленного кардиологического обследования таких лиц.

Динамическое наблюдение за состоянием интеллекта у пилотов и выявленная нами связь между изменением интеллекта и трудно диагностируемыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы расширяют возможности своевременной диагностики возникновения кардиальной патологии и явлений дезадаптации личности пилота.

Г.Айзенк (2002) отмечал, что тесты на развитие интеллекта часто подвергались критике, поскольку в них не уделялось внимание таким важным вопросам как мотивация, направленность и т.п. Тесты IQ служат только для оценки интеллекта. Успех в профессиональной деятельности обусловлен многими качествами личности помимо интеллекта, в частности такими как настойчивость, мотивация, соревновательность, благоразумие и т.п. Для оценки выполнения тестов и прогнозирования возможных достижений в работе важно рассматривать личностные качества человека. Поэтому второй раздел нашей работы включал углубленное исследование личностных качеств пилотов гражданской авиации.

Изучение личности в ГА начало успешно развиваться в 70-е годы, благодаря прогрессу в изучении психической деятельности человека и развитию компьютерных технологий. Однако взаимосвязи соматических заболеваний с психическими отклонениями уделялось мало внимания. Основой нашего психологического исследования личности явились многочисленные труды Л.Н.Собчик (1978, 1990, 2005), посвященные теории ведущих тенденций. Используя комплекс методов для исследования личности (СМИЛ, Сонди, прогностические рисуночные методики), нами были определены основные психологические признаки здоровой личности и личности с сердечно-сосудистой патологией, применительно к задачам медицинской экспертизы гражданской авиации.

Ведущими личностными особенностями здоровых пилотов оказались качества, характерные для высоких показателей 4, 8, 9 шкал СМИЛ: активность, оптимизм, независимость, высокий уровень притязаний, уверенность в себе, широкий круг интересов, богатое воображение. Эти особенности личности способствовали избранию пилотами профессии. Здесь они могли реализовать свою высокую жизненную активность, склонность к независимости, повысить уверенность в себе, осуществить романтические побуждения. Сходные результаты отмечены Л.Н.Собчик (1990) при психологическом обследовании здоровых военных летчиков.

Выявленный нами высокий показатель 4 шкалы СМИЛ, характерный для здоровых пилотов, свидетельствует о лидерстве и склонности к доминированию, как необходимого условия деятельности людей, от которых требуется самостоятельность в принятии экстренных ответственных решений.

Учитывая важность результатов психологического обследования при определении годности к летной работе, следует иметь в виду, что у пилотов возможен элемент дессимуляции. Опираясь только на результаты обследования по методике СМИЛ, не следует рассчитывать на полную достоверность. Поэтому существенное значение приобретает применение комплекса методик, включающих также невербальные и проективные методики.

Дополнением к тесту СМИЛ, в основном раскрывающему внутреннюю картину индивидуального «Я», является метод портретных выборов (МПВ), основанный на модификации теста 8 влечений Сонди. По методу Сонди у здоровых лиц выявлены: средне позитивная реакция h - фактора, слабо позитивная реакция e - фактора, позитивная - p, средне позитивная - m и негативные реакции: средне негативная реакция s-фактора, слабо негативная - hy, слабо негативная - k, средне негативная - d. Это свидетельствует о гуманной направленности пилотов, дружелюбии, конформности, быстроте принятия решений, а так же стремлении к риску, сублимированной агрессии.

У здоровых пилотов различные тенденции уравновешены. Благодаря способности адаптироваться к сложным ситуациям, уменьшалась эмоциональная напряженность, компенсировались элементы психической напряженности. В экстремальных ситуациях формы поведения здоровых пилотов менялись, широко использовались личностные ресурсы во всем их многообразии и взаимозаменяемости. Это было характерно для нормальной, легко адаптирующейся личности и отличало ее от более ригидной, акцентированной или дезадаптированной личности. Ф.Д.Горбов (1971) подчеркивал, что годным к полетам может быть признан не просто здоровый человек, но человек, обладающий высокой степенью психической адаптации к разнообразным сложным факторам деятельности.

Анализируя наши результаты, полученные при обследовании здоровых пилотов, можно утверждать, что они принадлежат к «Лидерскому типу личности», который характеризуется повышением показателей 4, 8, 9 шкал СМИЛ - силы, стеничности, коммуникативности, с широким кругом интересов.

При обследовании юристов В.В.Романов (1994) отметил, что профиль СМИЛ наиболее успешных следователей был представлен ведущими шкалами - 2,4,5,7; адвокатов - 3,1,2,5; прокуроров - 2,4,6,8. Юристы, имеющие высокие показатели по 4,6,8 шкалам при низких показателях 7 и 5 шкал были успешны в реализации своей карьеры, но не отличались гуманностью. Как наиболее соответствующие своей профессиональной деятельности по своим личностным качествам экспертами были выделены те юристы, у которых 5 шкала в профиле была повышена, а пик по 4 шкале уравновешивался повышенной 2 шкалой. По данным теста Сонди у этих лиц выявлены h-, s-, k0, p±. Мотивация достижения по Хекхаузену была уравновешена умеренно выраженной мотивацией избегания неуспеха.

При освидетельствовании машинистов железнодорожного транспорта Л.Н.Собчик (2003) был выявлен важный эмоционально-личностный показатель - умеренная тревожность, так как в профиле СМИЛ в рамках коридора нормы были повышены показатели 2 и 7 шкалы на фоне признаков стеничной личности (преобладающие пики по 4, 6, 9 шкалам). Умеренная тревожность так же была выявлена нами у здоровых пилотов гражданской авиации.

В монографии C.Lager (1974) высказано мнение, что личность характеризуется совокупностью синдромов. Надежность пилота зависит от изменения этих синдромов. Автор проанализировал результаты летных происшествий и обследовал пилотов с помощью опросника MMPI, теста Роршаха и теста Уиткина (задание на пространственную ориентировку). Результаты показали, что оценка личностных особенностей является одним из эффективных путей выявления доминирующих психических состояний, которые являются профессионально важными.

В.А.Бодров и Н.Ф.Лукьянова (1981) изучали индивидуально-психологические особенности военных летчиков. С целью выявления профессионально значимых свойств личности была определена степень корреляции 52 личностных показателей по методике СМИЛ, тематическому апперцептивному тесту с уровнем их летной квалификации. Наибольшую корреляционную связь с высоким уровнем профессиональной квалификации обнаружили следующие черты личности: эмоциональная устойчивость к стрессу, твердость установки, убеждений, уверенность в себе. Эти качества сочетались с жизненной активностью, высокой самооценкой, выраженной силой мотивации достижения цели (Бодров В.А., 2000).

Возникает вопрос о связи отклонений в состоянии сердечно-сосудистой системы и изменений личности. Одним из первых великих русских психиатров, которые связывали воедино психическую сферу и соматическую, был С.С.Корсаков. «Познание самого себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей. …При всякого рода болезнях наблюдаются в качестве сопутствующих явлений симптомы со стороны психической сферы …Болезнь телесного организма может вызвать и изменения в личности.» (Корсаков С.С, 1898, 1954). Изучению этого вопроса был посвящен раздел нашей работы.

Профиль СМИЛ пилотов с гипертонической болезнью характеризовался увеличением показателей шкал 4, 8, 2, 0. Это характеризует гипертимный вариант с повышенной импульсивностью и затрудненным самоконтролем. Давление извне для таких пилотов нежелательно. Это может привести к углублению дезадаптации, нонконформизму, жесткости и агрессии. А.А.Рудовский (2003) при исследовании психических состояний 23 пилотов с гипертонической болезнью получил ведущими показатели 9, 4, 6, 8 шкалы, но достоверных различий с группой здоровых лиц в его работах не было установлено.

Рис. 5 Соотношения факторов СОНДИ пилотов с ГБ и здоровых пилотов

Условные обозначения: пилоты с ГБ - прерывистая линия, здоровые - черная линия, ? - достоверные различия (p<0,05) по отношению к лицам здоровой группы.

По методу Сонди у лиц с гипертонической болезнью преобладали: слабо позитивная реакция фактора h, позитивная реакция фактора e и фактора m, слабо позитивная реакция фактора p и слабо негативная реакция фактора s, негативная - hy, слабо негативная - k, негативная - фактора d. Это может свидетельствовать о гуманизме, сентиментальности, ранимости, тревожности, пессимистичности с одной стороны и решительности, жесткости, эгоистичности, агрессивности, бурных эмоциях, ревности, злопамятстве, капризности, склонности к драматизации конфликта - с другой стороны. Одна из ведущих потребностей - стремление к власти пилотов с гипертонической болезнью (рис.5).

Рис. 6 Усредненные показатели СМИЛ лиц летного состава: синяя линия - пилоты с атеросклерозом, черная линия - здоровые пилоты

У пилотов с атеросклерозом были выявлены высокие показатели 2, 4, 8 шкал СМИЛ при снижении показателей 7, 9 шкал. Повышение показателей шкалы L было расценено как стремление пилотов приукрасить себя и их неоткровенность. Увеличенные показатели по 2 и 4 шкалам выявили внутренний конфликт личности, противоречивый тип реагирования, разнонаправленные тенденции, проявляющиеся высокой активностью, повышенной импульсивностью, нонконформизмом (4 шкала) с одной стороны, и выраженной инертностью и неустойчивостью эмоционального состояния (2 шкала) - с другой. Неконформность проявлялась не только в особенностях мышления, но и в стиле переживаний, в склонности к импульсивным поведенческим реакциям. Этот рисунок профиля отражает черты поведения «типа А», описанного R.Rosenman, M.Friedman (1959), а затем С.Д.Положенцевым и Д.А.Рудневым (1990), которые утверждали, что такой эмоционально-личностный паттерн представляет собой почву для развития сердечно-сосудистой недостаточности и ранних инфарктов миокарда.