Организация медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в Москве

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ В МОСКВЕ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

Федотов Сергей Алексеевич

Москва - 2012 год

Работа выполнена в ГУЗ «Научно-практический Центр экстренной медицинской помощи» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится «____» _____________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

Автореферат диссертации разослан «____» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема дорожно-транспортного травматизма относится к числу приоритетных социальных, медицинских и технологических проблем во всем мире. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 600 тысяч дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в которых получают травмы более 250 тысяч человек, смертность пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем у лиц с иной травмой (С.Ф.Гончаров, Д.В.Борисенко, 2009).

Учитывая актуальность проблемы снижения дорожно-транспортного травматизма, в 2006 году была утверждена Российская Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», предусматривающая снижение к 2012 году показателя смертности в результате ДТП в 1,5 раза и уменьшение количества ДТП на 10%. Задачи здравоохранения определены в аспекте сокращения времени прибытия медицинских служб на место ДТП, повышения эффективности их деятель-ности по оказанию помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП.

Совершенствование медицинского обеспечения пострадавших в ДТП сохраняет свою актуальность на протяжении нескольких последних десятилетий.

Резервы улучшения медицинского обеспечения пострадавших в ДТП исследователи видят, в первую очередь, в сокращении времени до начала оказания медицинской помощи на месте происшествия и сокращении сроков доставки пострадавших в лечебно-профилактическое учреждение (С.Ф. Гончаров и соавт., 2003; 2005; 2009; Г.С. Шестаков, 2005; E. Kopits, 2003). Авторы отмечают, что на месте ДТП умирает от 41,5 до 66,1% от общего числа погибших, а еще от 2,3 до 11,8% - во время транспортировки (Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи, 2005).

Подавляющим большинством исследователей, анализирующих показатели смертности при ДТП, признается причинно-следственная связь между числом смертельных исходов и значительной задержкой прибытия на место бригад СМП (Е.А. Евдокимов, 2006; А.А. Бойкова и соавт., 2007; С.В. Базанов и соавт., 2007).

Опубликовано большое количество публикаций, посвященных дорожно-транспортному травматизму, но в большинстве работ представлены данные по диагностике и лечению различных травматических повреждений, преимущественно в условиях стационара.

Менее проработаны вопросы медицинского обеспечения пострадавших в догоспитальном периоде, при этом около половины от общего числа погибших вследствие ДТП умирает до прибытия в лечебное учреждение (Б.И. Кудрявцев, 2000; С.Ф. Гончаров и соавт., 2007; 2008; И.А.Камаева, 2009). Только в последние годы опубликована серия работ по оценке эффективности организации медицинской помощи при ДТП в различных регионах (С.Ф. Гончаров, Б.В. Бобий, 2008; А.А. Пензев, С.А. Храпова, 2008; А.В. Колдин, 2010;и др.) При этом лишь единичными авторами осуществлялась оценка многофакторных составляющих процесса медицинского обеспечения пострадавших в результате ДТП (С.Ф. Гончаров и соавт., 2008; А.В. Колдин, 2010). В доступной литературе не встретились исследования по оценке возможности системного применения различных технологий управления и организации экстренной медицинской помощи в ДТП в условиях мегаполиса.

Изложенное и явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование системы организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории города Москвы на основе разработки, внедрения и оценки эффективности новых организационных технологий медицинского обеспечения.

Задачи исследования:

1. Изучить функционирующую систему организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном и стационарном периодах.

2. Разработать комплекс показателей, характеризующих эффективность организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

3. Разработать новые организационные технологии и осуществить их этапное внедрение в процесс медицинского обеспечения пострадавших в ДТП.

4. Оценить результативность внедрения новых организационных технологий для повышения эффективности медицинского обеспечения пос-традавших в ДТП в городе Москве.

5. Разработать систему критериев для комплексной оценки эффективности функционирования городской системы здравоохранения в части экстренного медицинского обеспечения пострадавших в ДТП.

6. Провести сравнительную оценку эффективности организации медицинского обеспечения пострадавших в ДТП в городе Москве до и после внедрения единой организационно-управляющей системы.

7. Разработать рекомендации по дальнейшему совершенствованию организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП в крупных городах.

Научная новизна исследования.

Впервые на обширном массиве наблюдений проведен многофакторный анализ дорожно-транспортного травматизма и функционирующей в мегаполисе системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном и стационарном периодах.

Определено распределение пострадавших при ДТП по видам травм, степени тяжести состояния, летальности, срокам смертельных исходов и причинам смерти.

Осуществлена оценка следующих количественных и качественных показателей, характеризующих организацию оказания медицинской помощи при ДТП: в догоспитальном периоде - время от регистрации вызова до выезда бригады СМП, время от регистрации вызова до прибытия бригады СМП на место ДТП, время оказания медицинской помощи на месте ДТП, время от момента регистрации вызова до доставки пострадавшего в ЛПУ, соответствие формулировки диагноза МКБ-10, соответствие лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий Стандартам, соответствие диагноза и оценки тяжести состояния пострадавшего бригадой СМП и ЛПУ; в госпитальном периоде - время пребывания пострадавшего в приемном отделении ЛПУ, соответствие формулировки диагноза МКБ-10, соответствие лечебно-диагностической технологии и сроков стационарного лечения Стандартам, обоснованность отклонения от Стандартов. Исследованы также

расчетные показатели, отражающие тяжесть медицинских последствий ДТП в городе и оперативность оказания медицинской помощи пострадавшим: коэффициент тяжести последствий ДТП, коэффициент тяжести травматических повреждений у госпитализированных пострадавших, индекс своевременности оказания медицинской помощи бригадами СМП.

Впервые обоснован комплекс показателей, включающий наиболее информативные и значимые по ранговому весу параметры, для оценки оперативности и качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП: в догоспитальном периоде - время от регистрации вызова до прибытия бригады СМП на место ДТП; время полного выполнения вызова, соответствие лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий Стандартам, соответствие диагноза бригады СМП диагнозу стационара по ведущему повреждению; в госпитальном периоде - соответствие формулировки диагноза МКБ-10; соответствие лечебно-диагностической технологии и сроков лечения Стандартам и обоснованность отклонений от Стандартов в лечебном процессе.

Впервые разработаны новые организационные технологии обеспечения пострадавших в ДТП с учетом территориальных особенностей и инфраструктуры Москвы, внедрение которых обеспечивает повышение оперативности оказания медицинской помощи: выделение зон ответственности лечебно-профилактических учреждений по организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП (подстанций СМП и городских больниц); организация круглосуточных постов СМП на Московской кольцевой автомобильной дороге (МКАД) и наиболее аварийно-опасных участках магистралей города; внедрение в работу ССиНМП специально разработанных статистических форм для ежедневного учета и контроля работы постов СМП; разработка, апробация и внедрение автоматизированной навигационно-диспетчерской системы управления выездными бригадами СМП (АНДСУ); организация медицинского обеспечения пострадавших в ДТП с использованием медицинской вертолетной бригады; создание системы взаимооповещения и взаимодействия в оперативном режиме времени всех служб экстренного реагирования, привлекаемых к ликвидации последствий ДТП; создание имитационных моделей организации процесса медицинского обеспечения пострадавших при массовых ДТП на наиболее статистически аварийноопасных магистралях, способствующих принятию оперативных и рациональных управленческих решений и основанных на построении детерминированной модели процесса.

Доказано повышение оперативности оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП как в результате внедрения конкретных организационных форм работ, так и достижение оптимальных результатов при использовании единой городской организационной технологии с учетом региональных особенностей.

Разработана методология комплексной оценки эффективности функционирования территориальной системы здравоохранения в части организации экстренной медицинской помощи пострадавшим при ДТП на основе расчета суммы экспертных баллов, отражающих временные факторы и качество лечебно-диагностического процесса в догоспитальном и госпитальном периодах, а также удельного веса распределения пострадавших по установленным бальным интервалам. Установлены уровни эффективности территориальной системы здравоохранения и зависимости от степени соответствия установленным требованиям.

Установлено, что комплексная оценка функционирования территориальной системы здравоохранения по организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП позволяет осуществлять дифференцированные меры по совершенствованию организационной технологии в целом.

Практическая значимость исследования.

Для использования в практической деятельности здравоохранения разработан комплекс количественных и качественных показателей для оценки эффективности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при ДТП как в догоспитальном, так и в госпитальном периодах.

В работу ССиНМП и многопрофильных больниц внедрены «Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии» и «Карта экспертной оценки эффективности экстренной медицинской помощи пострадавшему в ДТП в городе Москве».

Для органов управления региональным и территориальным здравоохранением предложена разработанная методология экспертной оценки эффективности системы организации экстренного медицинского обеспечения пострадавших при ДТП по уровню соответствия установленным требованиям.

Представлен комплекс рекомендуемых организационных форм оказания медицинской помощи при ДТП, способствующих повышению оперативности обслуживания пострадавших, которые могут быть использованы различными регионами в зависимости от местных условий.

Результаты настоящего исследования позволили внедрить в практику работы Московской городской Станции скорой и неотложной медицинской помощи методику комплексной оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП в догоспитальном периоде, основанную на экспертной оценке временных показателей, лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий по их соответствию установленным Стандартам. В 15 многопрофильных больницах города Москвы внедрена методика оценки эффективности оказания медицинской помощи госпитализированным пострадавшим при ДТП. Разработанная методика используется для оценки эффективности медицинского обеспечения пострадавших при ДТП бригадами СМП Московской области. Кроме того в Московской области внедрена система дежурств трассовых бригад, совместное использование вертолетной техники и система оперативного взаимодействия при массовых ДТП, а также совместное создание имитационных моделей ликвидации медицинских последствий при массовых ДТП на трассах Московского региона.

По разработанной методологии с 2010 года осуществляется ежеквартальная и годовая оценка эффективности работы городского здравоохранения по организации оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП в учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс последипломной подготовки врачей и среднего медицинского персонала на учебных циклах в ГУЗ «НПЦ ЭМП», на базе медицинских училищ города Москвы, кафедре «Медицина катастроф» Российской медицинской Академии после-дипломного образования.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и результаты настоящего исследования были использованы при подготовке:

· материалов Государственных докладов «О состоянии здоровья населения Москвы» в 2007, 2008, 2009 гг.; «О состоянии защиты населения Москвы от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» в 2007, 2008, 2009 гг.»;

· методических рекомендаций «Оценка эффективности экстренного медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных проис-шествиях»; утверждены Департаментом здравоохранения Москвы в 2010 г.;

· методических рекомендаций «Математическое моделирование процесса организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при массовых ДТП»; утверждены Департаментом здравоохранения Москвы в 2011 году.

· целевой программы города Москвы «Столичное здравоохранение» на 2008-2010 гг.; утверждена Постановлением правительства Москвы от 08.04.2008г. № 259-ПП;

· информационного письма «Информационный мониторинг основных показателей деятельности стационаров при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций»; утверждено Департаментом здраво-охранения Москвы в 2010 году;

· ежегодных отчетов о работе городской службы экстренной медицинской помощи (территориальной службы медицины катастроф), представ-ляемых руководителю Департамента здравоохранения Москвы;

· приказов Департамента здравоохранения Москвы:

- «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» от 13.05.2008 г. № 328,

- «О выделении зон ответственности городских лечебно-профилак-тических учреждений по организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП» от 02.07.2008 г. № 503,

- «О дальнейшем совершенствовании и развитии службы экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы (терри-ториальной службы медицины катастроф)» от 13.12.2010 г. № 2132;

· распоряжения Департамента здравоохранения Москвы «Об организации обучения личного состава патрульно-дорожной службы ГИБДД ГУВД города Москвы» от 23.01.2009 г. № 18-р.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дорожно-транспортные происшествия являются одной из ведущих причин травматизма населения Москвы, составляя от 19,7 ± 2,4% пострадавших от всех видов травм и несчастных случаев, и с учетом отсутствия заметной тенденции к уменьшению тяжести медицинских последствий (летальность в среднем 6,3%, травмы тяжелой и крайне тяжелой степени 31,7 ± 3,2% от общего числа пострадавших) сохраняют актуальность для городского здравоохранения.

2. Комплекс количественных и качественных показателей, характеризующих оперативность и качество медицинской помощи пострадавшим при ДТП, для оценки эффективности организации медицинского обеспечения в догоспитальном и госпитальном периодах.

3. Методология комплексной оценки эффективности функционирования территориальной системы здравоохранения по организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП по дифференцированным уровням эффектив-ности в зависимости от степени соответствия нормативным требованиям.

4. Комплексная оценка эффективности территориальной системы здравоохранения по организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП - реальный путь выявления «уязвимых мест» системы и осуществления целенаправленных мер по ее усовершенствованию.

5. Единая организационно-управленческая система и организационные технологии, учитывающие особенности территории и реальные возможности здравоохранения, как эффективный способ оптимального повышения оперативности и качества медицинской помощи пострадавшим при ДТП в условиях мегаполиса.

Апробация материалов диссертации.

Диссертационная работа апробирована на научной конференции сотрудников Научно-практического Центра экстренной медицинской помощи и заседании Ученого медицинского совета Департамента здравоохранения города Москвы.

Результаты настоящего исследования доложены на:

VIII Московской ассамблее: «Здоровье столицы» 17-18 декабря 2009 г.

Научно-практической конференции: «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы». Москва 16 декабря 2009 г.

Городском семинаре: «Проблемы использования ресурсного обеспе-чения аппаратной диагностики при неотложных состояниях». Москва, 17 июня 2009 г.

VIII Научно-практической конференции: «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». Москва 24-25 мая 2010 г.

IX Московской ассамблее: «Здоровье столицы». Москва 17-18 декабря 2010 г. медицинский помощь догоспитальный экстренный

Всероссийской научно-практической конференции: «Травматология и ортопедия XXI века», Москва 24-25 марта 2011 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, издана монография, 3 методические рекомендации.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 221 странице компьютерного набора (формат А-4), состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов иссле-дования в практику учреждений здравоохранения и в учебный процесс. Список литературы включает 164 источников, в том числе 43 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, сформулированы положения, выносимые на защиту, раскрыта новизна, научно-практическая значимость результатов работы.

В первой главе представлен аналитический обзор источников литерату-

ры отечественных и зарубежных авторов и официальных материалов о распространенности и тяжести дорожно-транспортного травматизма в мире и в Российской Федерации. Изложены принципы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП и перспективные пути повышения ее эффективности. Акцентировано внимание на отсутствие единой методологии оценки эффективности медицинского обеспечения при ДТП и наличия серьезных недостатков как в своевременности медицинской помощи, так и ее адекватности, в первую очередь, в догоспитальном периоде. Обоснована необходимость оптимизации экстренного медицинского обеспечения пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, ее актуальность, а её решение может быть достигнуто при проведении перспективных научно-организационных разработок, направленных на совершенствование организационно-лечебно-диагностических технологий.

Во второй главе изложены методика и организация исследования. Дана характеристика особенностей территории Москвы и учреждений здравоохранения, участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП. Представлены методы исследования, программа работы и этапы ее выполнения. Определены база исследования, источники информации, единицы наблюдения и измерения.

Материалом исследования явился массив случаев автодорожного травматизма в городе Москве за 2006, 2007 и 2009 годы.

В качестве первичных источников информации использовались официальные учетно-отчетные формы документации ССиНМП, ТЦМК, больниц, бюро судебно-медицинской экспертизы, а также базы данных АИС ССиНМП и ТЦМК.

Программа исследования включала 5 этапов и выполнялась в период с июля 2006 года по август 2010 года.

Все исследуемые параметры регистрировались в специально разработанной «Карте учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии». При разработке данной карты были использованы методические рекомендации Минздравсоцразвития России и ФГУ ВЦМК «Защита» (М.-2008).

Использован предложенный автором вариант «Карты», включающий как догоспитальный, так и госпитальный периоды.

Для проведения индивидуальной экспертизы эффективности медицинского обеспечения пострадавших в ДТП автором исследования была разработана «Карта экспертной оценки эффективности экстренной медицинс-кой помощи пострадавшему в ДТП в г.Москве». Экспертиза проводилась группой специалистов Департамента здравоохранения при личном участии автора.

Оптимальным значением временного показателя, соответствующего экстренному реагированию на ДТП, считалось время прибытия бригад СМП на место происшествия, не превышающее 15 минут от момента приема вызова; нормативным значением данного временного показателя установлен 20-ти минутный интервал до прибытия бригады СМП на ДТП, установленный Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 года № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»; другой временной норматив основан на общепринятом понятии - «золотой час» - 60 минутный временной интервал от момента регистрации ДТП до доставки пострадавшего в ЛПУ.

Показатели, характеризующие объем и качество лечебно-диагности-ческих и эвакуационных мероприятий, оценивались по уровню соответствия утвержденным Стандартам: для догоспитального периода - «Стандарты оказания скрой медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами ССиНМП», утвержденные Приказом Департамента здравоохранения г.Москвы от 18.12.2006 г. № 462; для госпитального периода - «Стандарты оказания медицинской помощи в стационарах для взрослого населения», утвержденные Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от

30.12.2008 г. № 686.

В анализируемый комплекс параметров не был включен рекомендуемый рядом исследователей показатель - «время от момента получения травмы до момента регистрации вызова на ДТП», поскольку, по нашим наблюдениям, эти сведения либо не представляются, либо являются ориентировочными и малоинформативными.

Для оценки эффективности и качества организации и оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях была разработана бальная шкала оценок значений изучаемых показателей.

Рейтинговая величина балла устанавливалась с привлечением экспертов на основе оценки уровня влияния конкретного показателя на эффективность медицинского обеспечения пострадавших при ДТП.

Так, исходя из превалирующего влияния на эффективность медицинского обеспечения пострадавших, наибольшие значения были установлены для сроков прибытия бригад СМП на место ДТП и сроков полного выполнения вызова бригадами СМП, а также для показателей, характеризующих объем и качество оказанной медицинской помощи и соответствие диагноза, установ-ленного бригадой СМП и ЛПУ.

В рейтинге бальных значений правильность формулировки диагноза бригадой СМП эксперты оценили ниже, чем тот же показатель для стационара, где диагностические и временные возможности значительно выше, а уточненные формулировки позволяют обосновать особенность лечебного процесса. В условиях же работы бригад СМП данный показатель в меньшей мере влияет на эффективность оказываемой медицинской помощи, приоритетом является диагностика ведущего клинического синдрома.

Неоднозначны, по нашему мнению, для оценки эффективности медицинского обеспечения показатели - «время оказания медицинской помощи на месте ДТП», «время пребывания пострадавшего в приемном отделении ЛПУ» и «соответствие оценки тяжести состояния пострадавшего бригадой СМП и ЛПУ» - поэтому их оценка в баллах ниже максимальной. Увеличение времени оказания медицинской помощи на месте ДТП нередко связано с причинами, независящими от деятельности бригад СМП (блокировка пострадавшего, ожидание других оперативных служб и др.), а его сокращение в ряде случаев происходит в ущерб выполнения медицинских Стандартов в полном объеме. Время пребывания пострадавших в приемном отделении больницы может варьировать в зависимости от диагностических возможностей приемного блока.

В целом использованы адекватные цели и задачам работы методы социально-гигиенического исследования, позволившие систематизировать сведения о медицинских последствиях ДТП в Москве и провести экспертную оценку соответствия организации медицинского обеспечения пострадавших установленным временным нормативам и стандартам качества медицинской помощи.

Разработка методики исследования, сбор первичных материалов, создание компьютерной базы данных, разработка критериев экспертной оценки, статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены лично автором диссертационной работы.

В третьей главе представлена характеристика медицинских последствий ДТП в городе Москве за 2006-2007 годы (всего 40068 случаев) и организации медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном и госпитальном периодах. В рассматриваемый период отмечался рост автотранспортного травматизма (на 1526 пострадавших или на 7,4%) с явной тенденцией к увеличению политравм (на 825 человек или на 3,9%) и, как следствие, подъемом числа пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (на 479 человек или 3,0%), в первую очередь, при сочетанной травме.

Время прибытия бригад скорой помощи на место дорожно-транспортного происшествия в сроки, не превышающие 20-минутный интервал, зарегистрировано в 82,5% наблюдений за 2007 год, что на 5,7% больше, чем в 2006 году. Тем не менее, в 17,5% вызовов время прибытия медицинских сил превышало 20 минут, и, соответственно увеличивало время до начала проведения лечебно-эвакуационных мероприятий.

Из общего количества госпитализированных пострадавших расхождение диагноза по ведущему повреждению бригад СМП и ЛПУ выявлены в 2006 году в 12,5% случаев, в 2007 году - в 11,4% случаев.

Диагностические ошибки характеризовались однотипностью: первое по распространению место занимают травмы опорно-двигательного аппарата, в том числе травмы костей таза (22,3%), второе место делят черепно-мозговая травма (16,9%) и травма живота, в том числе с повреждением органов брюшной полости (16,9%), а третьем месте - травма грудной клетки, в том числе с повреждением внутренних органов (15,4%).

Адекватность и достаточность для догоспитального периода оказанной медицинской помощи установлены в 78,8% случаев в 2006 году и 81,3% - в 2007 году.

К основным недостаткам качества медицинской помощи отнесены: не-полноценная инфузионная терапия (у 85,3% от нуждающихся в ней постра-давших), не в полном объеме проведенное медикаментозное лечение (у 82,5% от нуждающихся), эффективная транспортная иммобилизация осуществлена только у 73,1% пострадавших при наличии показаний, а проходимость воздухоносных путей полностью восстановлена лишь в 76,8% случаев.

В группах пострадавших, направленных на госпитализацию - 13606 человек в 2006 году и 14858 человек в 2007 году, определен временной показатель полного выполнения вызова, который превышал норматив в среднем в 22,5% случаев, что для Москвы представляется неудовлетво-рительным показателем, учитывая высокую мощность городской службы скорой медицинской помощи и развитую инфраструктуру больничной сети.

Из доставленных в приемные отделения больниц почти 60,0% (57,5% и 59,4%) были госпитализированы, в среднем 36,8% после оказания меди-цинской помощи направлены на амбулаторное лечение, около 5% от госпита-лизации отказались.

В результате комплексного стационарного лечения, включая опера-тивные вмешательства (свыше 4500 операций ежегодно), в сроки от 5 до 73 суток из больниц были выписаны 94,7% и 94,9% пострадавших от общего количества госпитализированных.

Смертельные исходы вследствие ДТП имели место в 1234 случаев в 2006 году и в 1281 случае в 2007 году, что составило 6,4% и 6,2% соответственно от общего количества зарегистрированных пострадавших.

Наибольшее количество смертельных исходов наступило в догоспиталь-ном периоде - 66,3% и 65,1% от всех смертельных случаев, а из них почти 90,0% на месте ДТП до прибытия бригад СМП. Основными причинами смертельных исходов являлись: сочетание шока и кровопотери, тяжелая черепно-мозговая травма и травма, несовместимая с жизнью.

Оценка медицинского обеспечения пострадавших при ДТП показала,

что в целом в городе создана организационная система, позволяющая осуществлять оперативную и эффективную медицинскую помощь всех видов.

Вместе с тем, результаты проведенных исследований дают основание считать, что повышение выживаемости пострадавших в ДТП и снижение тя-жести медицинских последствий транспортных аварий сохраняют свою акту-альность и, в первую очередь, зависят от повышения оперативности и качества экстренного медицинского обеспечения в догоспитальном периоде.

В четвертой главе приводятся данные о разработке, апробации и этапном внедрении в практическую деятельность Московского здравоохранения комплекса организационных форм, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП.

1. Выделение зон ответственности лечебно-профилактических учреждений городского подчинения по организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Работа включала следующие этапы: анализ распределения общего количества выездов бригад СМП на ДТП в ориентировочно выделенных зонах ответственности ЛПУ; математические и картографические расчеты расстояний от подстанций СМП и ЛПУ до различных точек зоны; определение границ формируемой зоны ответственности конкретных подстанций СМП и городских больниц за данную территорию с соблюдением нормативных временных показателей и требований к стационарной помощи.

Схема закрепления ЛПУ за выделенными зонами показана на рис.3, 4.

Анализ эффективности данной формы организации показал, что по всем зонам соответствие временных показателей установленному максимально допустимому промежутку времени имело место в 85,2% случаев. Среднее время выполнения вызовов на ДТП (от момента регистрации вызова до доставки в стационарное ЛПУ) во втором полугодии 2009 года равнялось 69 минутам, за аналогичный период 2007 года в среднем по городу - 81 минуте.

2. Организация постов СМП на Московской кольцевой автомобильной дороге (МКАД) и наиболее аварийноопасных участках магистралей города.

Предварительная проработка включала: согласование с ГИБДД вопроса о рациональном размещении постов СМП с учетом наиболее аварийноопасных участков магистрали; обеспечение работы бригад постов СМП в независимом от инфраструктуры ССиНМП режиме, включая отдых и прием пищи;

предоставление бригадам постов СМП специально оборудованных автомобилей с удлиненным салоном и оснащения средствами связи, индивидуальными абонентскими комплексами; разработку порядка приема и передачи вызовов бригадам постов СМП; разработку порядка замен бригад постов СМП при выполнении вызова.

Всего в 2008 - 2009 гг. организовано 10 постов СМП на МКАД, 5 в черте города на магистралях и 3 поста на 3-ем Транспортном кольце.

Рис 1. Размещение постов СМП

Посты СМП функционируют в круглосуточном режиме и базируются в непосредственной близости от постов ДПС. Вызовы бригадам передаются оперативным отделом ССиНМП (при регистрации их по «03»), сотрудниками ДПС или гражданами при непосредственном обращении на пост. При выполнении бригадой поста СМП экстренного вызова для ее замены на посту немедленно направляется бригада «03» с ближайшей подстанции.

Результаты анализа работы ССиНМП по выездам бригад «03» на ДТП на территории Москвы представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 Количество выездов и среднее время прибытия бригад СМП на дорожно-транспортные происшествия на территории Москвы

Бригады «03»	Количество выездов бригад СМП на ДТП (абс. и в %).	Среднее время прибытия СМП на ДТП (мин.)
	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Все бригады СМП	27202 100%	23823 100%	22222 100%	14,2	13,9	12,3
Бригады СМП постов	-	3667 15,4%	7153 32,2%	-	12,6	12,1

Таблица 2 Количество выездов и среднее время прибытия бригад СМП на дорожно-транспортные происшествия на МКАД

Бригады «03»	Количество выездов бригад СМП на ДТП на МКАД (абс. и %)	Среднее время прибытия бригад СМП на ДТП на МКАД (мин.)
	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Все бригады СМП	2311 100%	1817 100%	1876 100%	19,9	16,1	13,8
Бригады СМП постов	-	707 38,9%	1257 67,0%	-	13,3	11.7

Из данных таблицы 1 следует, что после организации работы постов СМП в полном объеме их бригадами выполнено около трети всех выездов с поводом «ДТП» на территории города. Значительно сократилось и среднее время прибытия бригад СМП на место ДТП.

Следует подчеркнуть, что МКАД в течение предшествующих организации постов СМП лет относилась к наиболее проблемным территориям города в части доступности выполнения бригадами СМП временного показателя оперативности, соответствующего нормативному: среднее время доезда в 2007 году составляло 19,9 мин., а нередко превышало 30-минутный интервал.

При этом на МКАДе регистрируется до 9,0 % общего количества автодорожных происшествий в Москве.

В 2008 - 2009 гг. показатель оперативности прибытия бригад СМП на ДТП на МКАДе значительно улучшился: на 3,8 мин. в 2008 году и на 6,1 мин. в 2009 году по сравнению с 2007 годом. У бригад постов СМП время прибытия на ДТП на МКАД по сравнению с 2007 годом было наименьшим: на 6,6 мин. в 2008 году и на 8,2 мин. в 2009 году.

Полученные результаты внедрения в работу службы ССиНМП фиксированных круглосуточных постов свидетельствует об эффективности данной формы организации медицинского обеспечения пострадавших в ДТП.

3. Разработка, апробация и внедрение в работу ССиНМП автоматизированной навигационно-диспетчерской системы управления выездными бригадами (АНДСУ).

Введение АНДСУ в промышленную эксплуатацию (рис.6.) позволило значительно повысить (на 10-12%) оперативность работы бригад «03» за счет: направления на место поступившего вызова свободной бригады СМП, находящейся вблизи; выбора оптимального маршрута с учетом оперативной транспортной доступности; незамедлительного информирования бригады об отмене или передаче вызова; исключения необоснованной задержки бригады после выполнения вызова, а также организационных преобразований в работе диспетчерских служб.

4. Использование в системе экстренного медицинского обеспечения пострадавших в ДТП медицинской вертолетной бригады.

Для оказания экстренной медицинской помощи в Москве используются санитарные вертолеты БК-117с Московского авиационного центра ГУ МЧС России по городу Москве, медицинская вертолетная бригада формируется ТЦМК.

Продолжительность дежурства вертолета - световой день при наличии благоприятных метеоусловий в режиме постоянной готовности к вылету.

Прибытие вертолета в любую точку города после взлета составляет 7-10 минут (в среднем 8,9 ± 1,4 мин.), в Московскую область в радиусе 30-50 км - 15-20 минут (в среднем 18,3 ± 1.9 мин.). Время вылета от момента получения вызова в большинстве случаев равняется 2,5-4,0 минутам, но в ряде случаев увеличивается до 10 минут за счет задержки получения разрешения на вылет. Время доставки пострадавшего с места происшествия на территории Москвы в стационар не превышает 5-7 минут.

Общее время от момента получения вызова до госпитализации пострадавшего колеблется от 21 до 74 минут (в среднем 48,8±9,1 мин.), т.е. меньше, чем при выполнении аналогичных вызовов с использованием наземного транспорта (69-80 минут).

Основным поводом для выполнения вызовов с использованием вертолетной техники являются дорожно-транспортные происшествия. Так из 1368 вылетов вылеты на ДТП составили 1169 случаев или 85,5%, а их них 39,1% вылетов были обусловлены вызовами на МКАД и примыкающие к ней магистрали. Использование вертолетной техники при ДТП на МКАДе

представляется наиболее рациональным, так как обеспечивается беспрепятственная посадка, а максимальное время прибытия в любую точку дороги не превышает 8-10 минут, что особенно важно в условиях затрудненной транспортной доступности для наземного санитарного автотранспорта.

Медицинская помощь на месте ДТП была оказана 551 пострадавшему, в том числе в городские больницы вертолетом доставлено 355 пострадавших.

В настоящее время штатные вертолетные площадки имеются в 6 городских больницах, приспособленные площадки - в 4 больницах.

Полученные данные свидетельствуют о том, что использование вертолетной техники для оказания медицинской помощи и эвакуации пострадавших почти вдвое повышает оперативность работы медицинского персонала и представляется весьма перспективным.

В процессе наблюдений был выявлен ряд факторов, ограничивающих бесперебойную работу вертолетной медицинской группы в условиях Москвы: нередкие задержки при получении разрешения на вылет, невозможность вылетов в темное время суток, отзыв вертолета с дежурства, работа в зоне происшествия других воздушных судов, наличие запретных зон для полетов, недостаточное количество штатных вертолетных площадок.

5. Математическое моделирование процесса организации оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде при массовых дорожно-транспортных происшествиях.

К массовым дорожно-транспортным происшествиям были отнесены случаи с числом одномоментно пострадавших 5 и более человек. Сведения о массовых ДТП в Москве и их медицинских последствиях представлены в таблице 3.

Таблица 3 Массовые дорожно-транспортные происшествия на территории Москвы в 2006 - 2010 годах

Год	Количество ДТП	Количество пострадавших
2006	91	561
2007	86	544
2008	81	497
2009	80	539
2010	83	535
Всего	421	2676

Из данных таблицы следует, что количество массовых ДТП в течение 5 лет колебалось в пределах от 89 до 90 происшествий, при этом отмечается тенденция к их уменьшению: в 2010 году по сравнению с 2006 годом - на 8,8%.

В рамках исследования были разработаны имитационные модели ликвидации медицинских последствий массовых ДТП на статистически наиболее аварийных участках магистралей города с целью поддержки оперативных управленческих решений при реальных ДТП на основе созданного обновляемого архива сценариев, отражающих рациональную организацию медицинского обеспечения.

Дополнительной мерой по повышению оперативности реагирования на ДТП можно считать выделение Департаменту здравоохранения ведомственного канала радиосвязи, на который обеспечен выход всех экстренных городских служб, в частности, для передачи «группового вызова»

6. Организация учета и анализа лечения пострадавших в ДТП в госпитальном периоде медицинского обеспечения.

До 2008 года в соответствии с требованиями Государственной статистики стационары представляли в разделе «Травмы, отравления и последствия других внешних причин» только сведения об общем количестве госпитализированных пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.

В настоящее время в отчетные формы городских больниц включена «Карта учета пострадавшего в ДТП (стационарный этап)», обеспечивающая индивидуальный учет пострадавших, анализ лечебно-диагностического процесса в зависимости от вида и тяжести повреждений, достижение преемственности действий бригад СМП и специалистов стационара.

Полученные данные свидетельствуют о том, что каждая из внедренных организационных форм в определенной степени повышает эффективность медицинского обеспечения пострадавших при ДТП, но только совокупное их внедрение и создание единой организационно-управленческой системы является реальным путем достижения оптимальных результатов.

В пятой главе представлены результаты оценки эффективности единой городской организационной технологии на основе сравнительного анализа показателей оперативности и качества медицинской помощи при ДТП в 2007 и 2009 годах, т.е. после внедрения представленных выше форм организационной работы. Динамика временных показателей реагирования службы скорой медицинской помощи на вызовы с поводом «дорожно-транспортное происшествие» показана на рис.7.

Сравнительная оценка исследуемых показателей выявила повышение оперативности реагирования службы скорой медицинской помощи на вызовы с поводом «дорожно-транспортное происшествие»: время доставки пострадав-шего в ЛПУ от момента регистрации вызова в 2009 году в целом по группе сократилось и в течение одного часа было выполнено 90,6% вызовов от общего числа наблюдений, что на 6,3% больше, чем в 2007 году. Улучшение данного показателя обусловлено увеличением количества выездов бригад СМП с момента регистрации вызова не позднее 3 минут (с 26,9% до 38,8%), т.е. на 11,9% и ускорением прибытия бригад на место вызова: в течение 10 минут прибытие бригад на ДТП составило 22,0% или на 7,5% больше, чем в 2007 году. Положительная динамика этого временного параметра является следствием внедрения АНДСУ и функционированием постов СМП на город-ских магистралях.

Не выявлено существенных изменений во времени оказания медицинской помощи на месте ДТП, но выше уже было указано, что этот показатель не может интерпретироваться однозначно.

Лечебно-диагностические и эвакуационные мероприятия (рис.8) в полном соответствии с утвержденными Стандартами в 2009 году были проведены в 85,1% наблюдений, что на 5,4% случаев больше, чем в 2007 году (79,7%). Соответствие формулировки диагноза требованиям МКБ-10 и в 2007 году и в 2009 году оказалось низким и имелось лишь в 50,0% наблюдений. По нашему мнению, полученные данные свидетельствуют о недостаточном внимании медицинских работников к соблюдению формулировок, а не о неправильной диагностике. Это подтверждается достаточно высоким процентом совпадений основных диагнозов бригад СМП и ЛПУ: 87,4% случаев в 2007 году и 92,0% - в 2009 году.

Рис.2. Динамика показателей лечебно-диагностического обеспечения в догоспитальном периоде.

Оценка тяжести состояния пострадавших была идентичной у бригад СМП и больниц в 78,6% наблюдений в 2007 году и в 77,1% - в 2009 году. При этом проведенный анализ несовпадений оценок выявил, что более чем в 60,0% случаев стационаром диагностировалась меньшая степень тяжести состояния пострадавших. Представляется вполне обоснованным связывать указанные факты не с гипердиагностикой бригад СМП, а считать их результа-том комплекса лечебных мероприятий, проведенных в догоспитальном периоде.

На рис.2. показана динамика показателей медицинского обеспечения пострадавших в ДТП в госпитальном периоде.



Рис.3. Динамика показателей медицинского обеспечения в госпитальном периоде.

Ведущий показатель - соответствие лечебно-диагностических меро-приятий утвержденным Стандартам - достигла высокого уровня как в 2007 году (89,1%), так и 2009 году (повысился до 93,4%). Кроме того, отмеченные нарушения Стандартов признаны обоснованными в 73,7% и 80,0% от общего числа наблюдений с отклонениями от Стандартов. По срокам лечения в стационаре количество случаев несоблюдения Стандартов значительно (почти на 7,0%) уменьшилось в 2009 году, но, тем не менее, свыше 30% выявленных нарушений по продолжительности стационарного лечения признаны необоснованными. У большинства госпитализированных пострадавших формулировка диагноза соответствовала МКБ-10 в 2007 году, составляя 84,9% от числа наблюдений в группе; в 2009 году этот показатель увеличился на 4,5%.

В результате выполненных исследований установлено, что сравни-тельная оценка динамики изученных показателей до- и после внедрения новых организационных форм медицинского обслуживания подтверждает наличие позитивных изменений процесса медицинского обеспечения.

В шестой главе приведены результаты экспертной оценки эффектив-ности системы медицинского обеспечения пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в Москве и рассматриваются предложения по ее совершенствованию. Экспертами заполнялись индивидуальные «Карты экспертной оценки эффективности экстренной медицинской помощи пострадавшему в ДТП» с использованием специальной бальной шкалы.

Средняя бальная оценка медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде в 2007 году равнялась 55,9 баллам, что составило 79,8% от максимальной величины - 70 баллов; в 2009 году бальная оценка составила 62,3 балла или 89,0%. В абсолютных величинах суммарная бальная оценка в 2009 году оказалась выше, чем в 2007 году, на 6,4 балла (таблица 4).

Таблица 4 Бальная оценка показателей медицинского обеспечения пострадавших в ДТП в догоспитальном периоде в 2007 году и 2009 году

Показатели	Максимальное значение пока-зателя в баллах	Фактическое количество баллов
		2007 год	2009 год
1	2	3	4
Время от регистрации вызова до выезда бригады СМП	8	6,2	7,8
Время от регистрации вызова до прибытия бригады СМП на место ДТП	10	8,2	9,4
Время оказания медицинской помощи на месте ДТП	8	6,5	6,4
Время обслуживания вызова	10	8,2	9,5
Качество формулирования диагноза	6	3,9	3,8
Качество выполненных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий	10	8,1	9,3
Соответствие диагнозов СМП и ЛПУ	10	8,0	9,4
Соответствие оценки тяжести состояния пострадавшего СМП и ЛПУ	8	6,8	6,7
Итоговая оценка	70	55,9	62,3

Средняя бальная оценка для госпитального периода составила 82,8% в 2007 году и 89,2% в 2009 году от максимальной оценки - 50 баллов (таблица 5). Бальная оценка в 2009 году увеличилась на 3,2 балла.

Таблица 5 Бальная оценка показателей медицинского обеспечения пострадавших в ДТП в госпитальном периоде в 2007 году и в 2009 году

Показатели	Максимальное значение пока-зателя в баллах	Фактическое количество баллов
		2007 год	2009 год
Время пребывания пострадавшего в приемном отделении	6	4,9	4,8
Качество формулирования диагноза	10	8,5	9,1
Качество выполнения лечебно-диагностической технологии.	10	9,0	9,6
Соответствие сроков лечения Стандартам	10	8,3	9,0
Обоснованность отклонений от Стандартов в лечебно-диагностической технологии	10	7,2	8,5
Обоснованность отклонений от Стандартов по срокам лечения	4	3,5	3,6
Итоговая оценка	50	41,4	44,6

Суммарный показатель баллов, характеризующий медицинское обеспечение в целом, составил 97,3 баллов в 2007 году и 106,9 баллов в 2009 году при максимальном значении - 120 баллов. Бальная оценка показателей медицинского обеспечения в группе пострадавших в ДТП за 2009 год превысила аналогичный показатель 2007 года на 9,6 балла.

Для оценки эффективности территориальной системы здравоохранения в части организации оказания медицинской помощи при ДТП нами предложена разноуровневая оценочная модель, основанная на следующих критериях: определенные бальные интервалы, распределение пострадавших по интервалам и соответствующие требования к уровню эффективности медицинского обеспечения пострадавших в ДТП (таблица 6).

По предлагаемым критериям были установлены довольно «жесткие» ограничения, учитывая тот факт, что требования к эффективности медицин-ского обеспечения регламентировались для отрасли Московского здравоохра-нения, располагающего мощными учреждениями (ССиНМП, многопро-фильными больницами) с высоким уровнем обеспеченности квалифици-рованными медицинскими кадрами, санитарным транспортом, оборудованием и аппаратурой. При применении данной методики в других регионах количественные показатели могут быть изменены с учетом реальных возможностей территориального здравоохранения и инфраструктуры территории.

Таблица 6 Критерии оценки эффективности медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Общее количество баллов	Количество пострадавших от общего числа наблюдений в %	Оценка эффективности системы медицинского обеспечения
1	2	3
111-120	80-100%	Высокоэффективная - оптимальные на современном уровне значения исследуемых показателей, соответствующие экстренному реагированию на ДТП и установленому Стандартами качеству медицинской помощи.
91-110	Не менее 80%	Эффективная - нормативные значения временных показателей и установленное Стандартами качество медицинской помощи.
70-90	Не более 30% (при условии: коли-чество наблюдений с баллом ниже 70 не превышает 5,0%)	Недостаточно эффективная -допустимые отклонения от нормативных показателей и Стандартов (не более, чем на 15-20%)
70 и ниже	Более 30%	Неэффективная - значительные отклонения от нормативных показателей и Стандартов.

В соответствии с разработанными критериями осуществлена оценка эффективности системы медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в городе Москве в 2007 и 2009 годах: 2007 год: количество баллов в пределах 91-110 имело место в 79,1% наблюдений, что на 0,9% меньше нижней границы, установленной для соответствия экспертной оценке - эффективная система медицинского обеспе-чения пострадавших в ДТП, но выявленное отклонение минимально.

2009 год: количество баллов в пределах 91-110 зафиксировано в 85,8% наблюдений, что соответствует оценке - эффективная система медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Следует особо подчеркнуть, что по ряду важных показателей в 2009 году отмечено их соответствие оптимальным значениям, характеризующим высокоэффективную систему экстренного медицинского обеспечения. Так, до 111-120 баллов оценены: выезд бригад СМП на вызов в течение первых 3-х минут - почти 40% наблюдений, прибытие бригад на место ДТП в течение 10 минут - более 20,0% случаев, полное обслуживание вызова от момента регистрации вызова до доставки пострадавшего в ЛПУ в течение 30 минут - более 12,0% случаев, оказание медицинской помощи в полном соответствии с утвержденными Стандартами: на догоспитальном этапе - у 85,0% пострадавших, на стационарном этапе - более чем в 91,0% случаев.

Таким образом, проведенные исследования показали, что внедренные ССиНМП новые организационные формы работы позволили значительно оптимизировать медицинское обеспечение пострадавших в ДТП за счет повы-шения оперативности и качества скорой медицинской помощи.

Стационарный период медицинского обеспечения претерпел меньшие изменения, однако отмечено увеличение удельного веса выполнения Стандар-тов как в части лечебно-диагностических технологий, так и по срокам лечения.

Данные, полученные при анализе массивов наблюдений, подтверж-даются сведениями проводимого сплошного мониторинга о количестве смертельных исходов, которые, как общепризнанно, во многом зависят от своевременности оказания медицинской помощи (таблица 7).

Таблица 7 Смертельные исходы при дорожно-транспортном травматизме в 2007 году и 2009 году

...