Пневмонии у больных гриппом А/H1N1/09: клинико-патогенетические закономерности и исходы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пневмонии у больных гриппом А/H1N1/09: клинико-патогенетические закономерности и исходы

14.01.04 - внутренние болезни

Романова Елена Николаевна

ЧИТА - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Говорин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Перельман Юлий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН, заместитель директора по научной работе

Калягин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Краснова Юлия Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры геронтологии и гериатрии

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в разработке новых вакцин и противовирусных препаратов, грипп продолжает оставаться трудно контролируемой инфекцией и причиной летальных исходов среди взрослого и детского населения. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции являются самыми массовыми заболеваниями во многих странах мира. В России их доля в общей структуре инфекционной патологии превышает 90%, при этом регистрируется до 30 млн больных гриппом и ОРВИ (Карпухин Г.И., 2001; Деева Э.Г., 2008; Лещенко И.В., 2011). Острые респираторные заболевания составляют 30 - 40% от потерь рабочего времени среди взрослого населения, а ежегодный суммарный экономический ущерб от гриппа оценивается экспертами в сумму от 40 до 100 млрд рублей в год (Ершов Ф.И., 2003; Исаков В.А., 2012).

Среди вирусов гриппа наибольшее эпидемическое значение имеет вирус типа А, он является уникальным инфекционным агентом, так как способен изменять собственную антигенную структуру и биологические свойства (Карпухин Г.И., 2001; Деева Э.Г., 2008; Львов Д.К. и др., 2010; Чучалин А.Г., 2010; Кисилев О.И. и др. 2012; D. Gatherer, 2009). Это приводит к тому, что коллективный иммунитет у населения, приобретенный в ответ на заражение предшествующим штаммом вируса, практически не защищает от нового варианта вируса (Кисилев О.И. и др. 2012; Van Wijk F., 2009). Изменение антигенной структуры является эволюционным механизмом приспособляемости вируса для обеспечения своей выживаемости, вследствие чего грипп продолжает оставаться одним из основных эпидемических заболеваний. Способность вируса гриппа к антигенным изменениям представляется основной проблемой и при производстве вакцин, так как каждый новый вариант вируса должен быть выделен и идентифицирован для того, чтобы быть включенным в вакцину (Степанова Л.А. и др., 2006). Особую обеспокоенность мирового научного сообщества вызывают периодически возникающие глобальные пандемии, являющиеся результатом появления новых шифт-вариантов вируса с радикально измененной структурой гемагглютинина и нейраминидазы, являющихся следствием реассортации генов вирусов, циркулирующих среди животных и людей или реинтродукции возбудителя из не идентифицированных до сих пор источников (Карпухин Г.И., 2001; Львов Д.К. и др., 2010; Кисилев О.И. и др. 2012).

За последние 400 лет в мире зарегистрированы 18 пандемий гриппа (Карпухин Г.И., 2001; Чучалин А.Г., 2009; Кисилев О.И. и др. 2012). Первой глобальной эпидемической угрозой новейшего времени стала пандемия гриппа типа A/H1N1, объявленная Всемирной Организацией Здравоохранения 11 июня 2009 года. По данным ВОЗ, пандемией было охвачено около 30% населения земного шара в 214 странах и официально зарегистрировано свыше 18 тысячи смертей от лабораторно подтвержденного гриппа (Колобухина Л.В., 2010). Одним из первых регионов Российской Федерации, где началась эпидемия, и были официально зарегистрированы летальные исходы при пандемическом гриппе, стал Забайкальский край. В крае за 12 недель эпидемии ОРВИ различной степени тяжести перенесли более 128 тысяч человек (11,5% населения) (Лапа С.Э., 2010). Средняя продолжительность эпидемии составила 6,8 недель, при колебании в отдельных городах от 4 (Брянск, Краснодар, Норильск, Орел, Пермь, Якутск) до 13 недель (Чита). Наиболее высокая заболеваемость (10,2-10,3%) была зарегистрирована в городах Дальневосточного и Сибирского регионов, особенно в Чите (19,2%), Магадане (12%), Южно-Сахалинске (11,7%). Самая низкая - 5,7% в Южном федеральном округе: в Ростове-на-Дону заболеваемость составила 4,3%, в Краснодаре - 2,3% (Кисилев О.И, 2012).

Особенностью эпидемии гриппа 2009 года явилась регистрация большого количества разнообразных осложнений, в первую очередь пневмоний (Алексеев А.М., 2009; Авдеев С.Н., 2010; Бобылева З.Д., 2010; Чучалин А.Г., 2010; Louie J., 2009; Bautista E., 2010; Gilca R., 2011). Тяжелое течение пневмоний при гриппе А/H1N1/09 характеризовалось большим количеством осложнений, таких как развитие острой дыхательной недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфекционно-токсического шока, плевритов и абсцедирования. У ряда больных поражение легочной ткани и осложнения на этом фоне развивались стремительно, несмотря на интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения. В Забайкальском крае было зарегистрировано 57 летальных исходов. По данным патологоанатомических исследований у всех умерших выявлены признаки острого респираторного дистресс-синдрома, отека головного мозга, синдрома ДВСК (Чарторижская Н.Н. и др., 2011).

Высокая частота поражения легких при гриппе A/H1N1/09 объясняется тропностью вируса к эпителиальным клеткам, в том числе и к эндотелию, что определяет характерную клиническую картину гриппа и пневмонии на этом фоне (Азаренок А.А. и др., 2010; Львов Д.К., 2010; Кисилев О.И. и др. 2012; Liu Y. et al., 2010; Shieh W.J. et al., 2010). На неблагоприятное течение пневмонии может указывать появление признаков синдрома системного воспалительного ответа (Гельцер Б.И., 2003; Кукес В.Г., 2003; Агаджанян В.В., 2006; Гусев Е.Ю., 2008). Повышенная проницаемость капилляров легких, а также чрезмерная индукция цитокинов, повреждение эндотелия и расстройства микроциркуляторной гемодинамики, запуск синдрома ДВСК являются основными механизмами развития системной воспалительной реакции (Белоцкий С.М., 2008; Савельева В.С., Гельфанд Б.Р., 2011). Между тем, при гриппе А/H1N1/09 многие патогенетические аспекты тяжелого течения и летальных исходов практически не исследованы. Также остаются малоизученными и отдаленные последствия после пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09.

В связи с этим актуальным является проведение комплексного исследования по изучению клинико-патогенетических закономерностей пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском крае, что позволит разработать информативные лабораторно-инструментальные критерии прогнозирования ее исходов и послужит основанием для разработки дифференцированных подходов к их профилактике и лечению.

Цель исследования: установить клинико-патогенетические закономерности пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском крае и разработать прогностические критерии ее исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить и выявить закономерности клинической картины, лабораторных и рентгенологических данных, эффективность противовирусной терапии у больных гриппом А/H1N1/09, осложненным пневмонией.

2. Определить динамику содержания в крови цитокинов (IF, TNFб, IL-10), сывороточных иммуноглобулинов (Ig А, M и G), дефензинов (HNP 1-3) в зависимости от тяжести и исходов пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09.

3. Исследовать маркеры активации эндотелия у больных с пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 по уровню содержания в крови десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК) и молекулы межклеточной адгезии (sICAM-1) в зависимости от тяжести и исходов пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09.

4. Выявить особенности полиморфизма генов цитокинов (TNF G308A, IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы воспаления (CD14 C159T) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) у пациентов с гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией.

5. Проанализировать результаты патоморфологических исследований умерших от гриппа А/H1N1/09.

6. Провести катамнестическое исследование клинических, лабораторных и инструментальных показателей у пациентов после перенесенной пневмонии во время эпидемии гриппа А/H1N1/09 в отдаленный период.

7. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между показателями, характеризующими оксигенацию артериальной крови, состояние иммунитета, повреждение эндотелия и мышечной ткани. Разработать прогностические критерии тяжести и исходов при гриппе А/H1N1/09.

Научная новизна. Комплексно изучены клинические и патогенетические закономерности течения и исходов пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском крае и установлено, что тяжелое течение гриппозной пневмонии сопровождается выраженным синдромом системного воспалительного ответа, при этом типичными клиническими проявлениями в первые дни заболевания являются - повышение температуры выше 38⁰ С (87,3%), одышка в покое (77,2%), кровохарканье (19%), выраженные миалгии (40,5%), развитие и быстрое прогрессирование острой дыхательной недостаточности вследствие ОПЛ/ОРДС (48%). Выявлено важное значение предрасполагающих факторов (отсутствие вакцинации, молодой возраст, избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия, ХОБЛ) в развитии тяжелой пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09; определены характерные изменения в крови - это лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ; отмечены специфические рентгенологические изменения - преимущественно двусторонняя локализация пневмонической инфильтрации в нижних отделах по интерстициальному типу.

Впервые установлены особенности изменений показателей иммунитета у больных с пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09: наиболее выраженная гиперпродукция провоспалительных цитокинов (IF, TNF) зарегистрирована в группе тяжелых пациентов, в том числе с ОПЛ/ОРДС в первые дни госпитализации; увеличение противовоспалительного IL-10 было выражено в большей степени при нетяжелых гриппозных пневмониях. Содержание дефензинов увеличивается при нетяжелых гриппозных пневмониях в отличие от тяжелых форм, в динамике концентрация HNP1-3 нарастала у пациентов независимо от тяжести заболевания.

Определена роль повреждения эндотелия при пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09, проявляющаяся увеличением числа десквамированных эндотелиоцитов в крови, возрастанием концентрации s-ICAM-1; выраженность повреждения эндотелия зависит от тяжести и исходов гриппозной пневмонии.

Выявлено, что показатели, характеризующие состояние иммунитета и активацию эндотелия изменяются в большей степени при пневмониях на фоне гриппа А/H1N1/09 по сравнению с бактериальными пневмониями вне эпидемии.

Впервые изучены особенности полиморфизма генов цитокинов (TNF G308A, IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы воспаления (CD14) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) у пациентов с гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией и установлено преобладание гомозиготного носительства аллели G полиморфизма (308 G/A) гена TNF (80%), G-аллели гена IL 10 (1082 G/A) (84,5%), С-аллели гена IL 10 (592 C/A) (68,2%) преимущественно в виде гомозиготного варианта, гомозиготы С/С полиморфизма (819 C/Т) гена IL 10 (65%). Встречаемость гомозиготы Т/Т гена CD14 (159 C/Т) оказалась ниже (16%) по сравнению с группой здоровых лиц. Установлено преобладание гомозиготы Т/Т полиморфизма (786 C/Т) гена еNOS среди заболевших гриппозной пневмонией (47%), а носительство гетерозиготы C/Т встречалось реже (23%) по сравнению с контролем. В группе пациентов с наличием «протективного» генотипа C/Т содержание молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 было ниже, чем при других вариантах полиморфизма еNOS (786 C/Т). Гаплотипы [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] в 4,8 и 6 раз были более распространенными среди заболевших гриппом А/H1N1/09 по сравнению с контролем и ассоциированы с развитием ОПЛ/ОРДС и летальным исходом.

При аутопсии обнаружены преимущественно патоморфологические маркеры ОРДС (93,6%) на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (98%), паренхиматозной дистрофии внутренних органов (95,7%), инфекционно-токсического шока (46,8%), повреждения мышечной ткани (46,8%). Выявлены факторы риска летального исхода, среди которых наиболее частыми оказались ожирение и ХОБЛ.

Проведено катамнестическое исследование клинических, лабораторных и инструментальных показателей у пациентов через 6-12 месяцев после перенесенной пневмонии во время эпидемии гриппа А/H1N1/09. При этом отмечено, что у реконвалесцентов длительно сохраняются респираторные симптомы, астения, повышенный уровень IF (до 6 месяцев). В отдаленный период (через 12 месяцев) у больных, перенесших тяжелую пневмонию, был сформирован пневмофиброз в 20% случаях.

Выявленные корреляционные взаимосвязи изученных показателей у больных пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 позволили установить существенную роль дисбаланса иммунитета, повреждения эндотелия и мышечной ткани в формировании системного воспалительного ответа при тяжелом течении и неблагоприятных исходах высокопатогенного гриппа.

На основе дискриминантного и логистического регрессионного анализа предложены критерии для прогнозирования у больных гриппом А/H1N1 риска тяжелого течения пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС, а также риска летального исхода.

Теоретическая и практическая значимость работы. В исследовании получены новые данные о клинико-патогенетических закономерностях развития тяжелых форм гриппа А/H1N1/09. Выделены группы риска развития пневмонии на фоне высокопатогенного гриппа, что демонстрирует необходимость вакцинации от гриппа, а также настороженного внимания в отношении лиц с избыточной массой тела и ожирением, и пациентов с артериальной гипертензией и ХОБЛ. В работе раскрыты закономерности клинического течения пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 в Забайкальском крае, выделены критерии тяжелых форм заболевания, оценка которых возможна непосредственно при поступлении больных в стационар.

Установлены новые сведения о патогенетической взаимосвязи нарушения цитокинового баланса, содержания дефензинов, повреждения эндотелия и мышечной ткани, определена их роль в развитии осложнений у больных гриппом А/H1N1/09 и продемонстрирована целесообразность комплексного изучения уровня IF, TNFб, IL-10, Ig А, M, HNP; определения количества ДЭК и концентрации s-ICAM-1, а также маркеров повреждения мышечной ткани - КФК и ЛДГ.

В работе получены новые данные об особенностях полиморфизма генов цитокинов (TNF G308A, IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы воспаления (CD14) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) у пациентов с гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией. Выявленные генотипы предрасположенности вносят вклад в понимание механизмов несостоятельности противовирусной защиты, что позволит определить категории лиц с высоким риском развития тяжелых форм гриппа.

Изучение патоморфологических изменений позволило установить маркеры ОРДС на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, паренхиматозной дистрофии внутренних органов, инфекционно-токсического шока, повреждения мышечной ткани.

Разработаны новые модели для прогнозирования тяжелого течения пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС, а также риска летального исхода у больных гриппом А/H1N1/09.

Катамнестическое исследование пациентов, перенесших пневмонию на фоне гриппа A/H1N1/09, выявило длительно сохраняющиеся респираторные симптомы и астению, повышение уровня IF (до 6 месяцев), а также формирование диффузного пневмофиброза после тяжелого течения пневмонии, что в свою очередь демонстрирует необходимость тщательного динамического наблюдения за реконвалесцентами и проведения реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе.

Внедрение результатов в практику. Основные положения, развиваемые в диссертации, внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» на кафедрах нормальной и патологической физиологии; патологической анатомии, факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации, терапии ФПК и ППС, анестезиологии и реаниматологии, в лечебно-диагностическую практику лечебных учреждений Забайкальского края. Защищен патент и внедрен в практическое здравоохранение способ ранней диагностики вирусной пневмонии (патент РФ на изобретение № 2440577).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных гриппом А/H1N1/09 тяжелое течение пневмонии характеризуется преимущественно двусторонней пневмонической инфильтрацией в нижних отделах легких (55,5%) и сопровождается синдромом выраженного системного воспалительного ответа.

2. При гриппе А/H1N1/09, осложненном пневмонией, развиваются существенные нарушения в иммунном статусе, характеризующиеся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов IF и TNFб, увеличением противовоспалительного IL-10, IgА, IgМ и уровня дефензинов нейтрофилов, а также повреждением эндотелия, проявляющимся увеличением числа десквамированных эндотелиоцитов в крови и возрастанием концентрации s-ICAM-1.

3. У пациентов с гриппозными пневмониями установлено преобладание носительства аллеля G полиморфизма (308 G/A) гена TNF и G-аллеля гена IL 10 (1082 G/A) преимущественно в виде гомозиготного варианта; С-аллеля гена IL 10 (592 C/A) в большей степени в виде гомозиготного носительства; гомозиготы С/С полиморфизма (819 C/Т) гена IL 10; Т/Т полиморфизма (786 C/Т) гена еNOS; напротив гомозиготное носительство Т/Т гена CD14 (159 C/Т) встречалось реже по сравнению с контролем. Гаплотипы [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] были более распространенными среди заболевших по сравнению с контролем, преимущественно при тяжелых формах пневмонии.

4. По результатам патоморфологических исследований умерших от гриппа А/H1N1/09 выявлена ассоциация с факторами риска, среди которых наиболее частыми оказались ожирение и ХОБЛ. При аутопсии обнаружены преимущественно патоморфологические маркеры ОРДС на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, паренхиматозной дистрофии внутренних органов, инфекционно-токсического шока, повреждения мышечной ткани.

5. У пациентов, перенесших пневмонию на фоне гриппа А/H1N1/09, длительно сохраняются респираторные симптомы, астения, повышенный уровень IF (до 6 месяцев); после тяжелой пневмонии в 20% случаях формируется диффузный пневмосклероз.

6. Ряд изученных клинических, лабораторных и генетических параметров обладают независимой прогностической значимостью в плане риска тяжелого течения пневмонии, развития ОПЛ/ОРДС и летального исхода у больных гриппом А/H1N1.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Чита, 2010); II международной научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, 2010); ХVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2011); IV Съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2011); XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1», посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки (Челябинск, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); ХIX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012); III съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); II Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций» (Челябинск, 2012); ХХII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012); Congress European Respiratory Society (Vienna, 2012, 2013); I съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013); Всероссийской конференции посвященной 60-летию ЧГМА (Чита, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; опубликована глава в монографии «Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в октябре-декабре 2009 г. в Забайкальском крае» под редакцией академика Г.Г. Онищенко, получен 1 патент на изобретение №2440577 «Способ ранней диагностики вирусной пневмонии».

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 241 работу отечественных и 215 зарубежных авторов; иллюстрирована 61 таблицей и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 137 пациентов, которые находились на лечении в ГУЗ «Городская клиническая больница №1» и НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Чита-II» в октябре-декабре 2009 года. Грипп А/H1N1 верифицирован методом ПЦР или РТГА. Возраст пациентов варьировал от 17 до 81 года (средний - 40,8±11,9). Мужчин было 63 (46%), женщин 74 (54%). Диагноз внебольничной пневмонии подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и лабораторными методами обследования. Оценка тяжести пациентов основывалась на степени дыхательной недостаточности, выраженности интоксикации, объеме воспалительной инфильтрации, наличии осложнений, декомпенсации сопутствующих заболеваний в соответствии с рекомендациями по диагностике внебольничной пневмонии у взрослых Российского респираторного общества 2010 года. 1-ю группу (n=79) составили пациенты с тяжелым течением пневмонии, из них 40 женщин и 39 мужчин (средний возраст 40,4±11,6 лет). Среди них у 20 заболевание завершилось летальным исходом (14 - женщин и 6 - мужчин), возраст умерших - от 20 до 81 года (средний - 44,3±13,3). Во 2-й группе больных (n=58) течение пневмонии расценивалось как нетяжелое, из них 34 женщины и 24 мужчины (средний возраст 41,2±12,2 года).

В группу сравнения вошли 46 пациентов с нетяжелыми внебольничными пневмониями вне эпидемии гриппа и 115 относительно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Проанализированы 47 протоколов патологоанатомических исследований умерших от гриппа А/Н1N1/09 в г. Чите и районах Забайкальского края. У всех больных диагноз был подтвержден посмертно путем обнаружения в секционных образцах тканей антигенов вируса методом ПЦР в лабораториях ФГУ Центра Госсанэпиднадзора по Забайкальскому краю г. Читы и ФГУП Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора г. Новосибирска. Среди умерших 13 мужчин и 34 женщины в возрасте от 18 до 81 года (средний - 41,4±15,4).

Проведено катамнестическое исследование клинических и параклинических показателей в зависимости от тяжести заболевания у 114 человек после перенесенной пневмонии на фоне гриппа А/H1N1 во время эпидемии 2009 года через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Возраст пациентов от 17 до 75 лет (средний - 40,213,8). Мужчин было 39 (34,2%), женщин -- 75 (65,8%). 1-ю группу (n=35) составили пациенты, перенесшие тяжелую пневмонию, 20 женщин и 15 мужчин (средний возраст 40,9±14,3 лет). Из них у 2-х - грипп осложнялся ОРДС и у 6-ти - ОПЛ. Во 2-й группе больных (n=79) тяжесть пневмонии расценивалась как нетяжелая, 55 женщин и 24 мужчины (средний возраст 39,8±13,6 лет).

В исследование не включались больные в возрасте моложе 17 лет и беременные женщины.

Оценка клинического статуса включала максимально полный сбор анамнеза, оценку клинических симптомов и данных физикального обследования.

Инструментальные методы исследования. В динамике осуществлялось транскутанное измерение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови при помощи портативного пульсоксиметра «OX-700» (Nihon Seimitsu Socci Co, LTD). Всем пациентам при поступлении в стационар проводились ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, по показаниям КТ лёгких, в дальнейшем повторяющиеся в динамике.

Лабораторные методы исследования. Определяли клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, амилаза, КФК, ЛДГ), посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам. В первые дни госпитализации у всех больных исследовались мазки и отделяемое из носоглотки на наличие вирусов гриппа методом ПЦР. При отрицательном результате через 10 дней в сыворотке крови методом РТГА определялся титр антител к вирусам гриппа. Количество ДЭК определяли по методу J. Hladovec (1978). В плазме крови исследовали концентрацию иммуноглобулинов, цитокинов, молекулы межклеточной адгезии, дефензинов методом ИФА: IgA, IgM, IgG, IFг, TNF-б, IL-10 («Вектор-Бест», Россия); sICAM-1 («Bender MedSystems», Австрия), HNP 1-3 («HyCult biotechnology», Нидерланды).

Молекулярно-генетические исследования генов цитокинов (TNF G308A, IL10 C592A, IL10 C819T, IL10 G1082A), гена регуляторной молекулы воспаления (CD14 C159T) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) проводились методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами (НПФ «Литех», Россия, Москва). Выделение ДНК осуществлялось при помощи наборов «ДНК-экспресс кровь» (НПФ «Литех», Россия, Москва). Детекция продуктов амплификации проводилась электрофоретическим способом в 3% агарозном геле.

Проанализированы протоколы патологоанатомических исследований умерших от гриппа А/Н1N1/09. Оценены макро- и микроскопические изменения в органах и системах. Для идентификации миоглобина в просвете канальцев почек погибших использовали метод иммуногистофенотипирования. Иммуногистохимическое исследование выполнено с использованием парафиновых срезов паренхимы почек биотин-стрептавидиновым иммунопероксидазным методом с антителом к человеческому миоглобину (Rabbit Anti-Human Myoglobin Polyclonal Antibody) («Spring Bioscienc», США).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов программ Microsoft Excel и Statistica, версия 6.1 (StatSoft). Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи статистики Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении признака использовали параметрические методы статистики. Если распределение признака было асимметричным, применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различия между несколькими группами использовались критерий Крускалла-Уоллиса и медианный тест. Для сопоставления двух групп применялся U-критерий Манна-Уитни и Т-критерий Стьюдента. Для сравнения дискретных величин использовался критерий ², при необходимости вводилась поправка Йетса. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего p<0,05. Соответствие наблюдаемых распределений частот генотипов, теоретически ожидаемых по закону Харди-Вайнберга, оценивалось по критерию ², оценка ассоциаций рассчитывалась в значениях показателей ОР = А/(А+В) / С/(С+D) и ОШ = AD / BC. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и статистики тау Кендалла. При проведении дискриминантного и логистического регрессионного анализа в математическую модель включались лишь те показатели, которые продемонстрировали наличие статистически значимой корреляции с результирующим (зависимым) признаком.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика больных пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09

В исследование были включены 137 пациентов, госпитализированных по поводу гриппа A/H1N1/09 осложненного пневмонией. От момента появления первых симптомов ОРВИ до обращения за медицинской помощью проходило в среднем 3,2±1,7, до поступления в стационар - 5,3±2,2 дней. Среди обследуемых преобладали молодые возрастные группы: от 17 до 29 лет - 32 человека (23,4%) и от 30 до 39 лет - 42 (30,7%). В текущем году прививались от гриппа лишь 6 человек (4,4%), из них у 2 течение пневмонии расценивалось как тяжелое, у 4 - нетяжелое. 104 пациента (76%) имели различные сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались АКО и избыточная масса тела (71,5%), артериальная гипертензия (35,8%), ХОБЛ (34,3%).

При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на повышение температуры. Одышку в покое наблюдали у заболевших обеих групп - в 77,2% и в 60,3% случаев, причем чаще у пациентов с тяжелым течением пневмонии (р=0,03). У всех был кашель, преимущественно сухой. Пациенты при тяжелом течении пневмонии в 19% случаях отмечали кровохарканье, что в 5,6 раза чаще по сравнению с группой нетяжелых больных (p=0,01). Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, беспокоили пациентов в половине всех случаев независимо от тяжести пневмонии. Миалгии в 3 раза чаще ощущали больные из группы тяжелого течения гриппозной пневмонии (р<0,001).

В первые дни госпитализации отмечено, что более высокие цифры температуры регистрировались у пациентов с неблагоприятным исходом (p<0,001). Максимальные цифры ЧСС и ЧДД также определялись у пациентов с летальным исходом (р<0,05). Средние показатели SрO₂ у наиболее тяжелой категории больных в 1,2 и в 1,3 раза были меньше по сравнению с таковыми в других группах (р<0,001). Аналогичная ситуация отмечается и при расчете соотношения SpO₂/FiO₂ (табл. 1). Показатели температурной реакции, ЧСС, ЧДД, снижение показателей оксигенации свидетельствуют о наличии синдрома системной воспалительной реакции при тяжелом течении пневмонии на фоне гриппа A/H1N1/09, следствием чего явилось развитие ОРДС у наиболее тяжелых пациентов. Среди изучаемых пациентов критерии ОРДС зарегистрированы в 20 (14,6%), а ОПЛ - в 16 (11,7%) случаях. Также при тяжелом течении пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 регистрировались такие осложнения, как ОДН - в 31,4% случаях, синдром ДВСК - у 24% больных, ИТШ у 11,7%, плевриты и абсцедирование в 16% и 10,2% случаях соответственно.

Таблица 1

Некоторые параметры у больных с пневмонией на фоне

гриппа А/H1N1/09 в первые дни госпитализации (M±SD)

Примечание: р - статистическая значимость различий относительно случаев с летальным исходом; р₁ - статистическая значимость различий относительно случаев с тяжелыми пневмониями

пневмония грипп противовирусный

При проведении анализа основных лабораторных показателей обращало внимание, что у многих пациентов при поступлении регистрировалось наличие лейкопении, наименьшее число белых клеток крови в первые сутки госпитализации выявлено у наиболее тяжелой категории больных, у них же был и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В группе пациентов с тяжелым течением пневмонии лимфопения регистрировалась преимущественно при поступлении, а в дальнейшем отмечалась нормализация содержания лимфоцитов. У больных с ОПЛ/ОРДС снижение количества лимфоцитов было наиболее выражено на 5-6 сутки. При тяжелых пневмониях выявлена тромбоцитопения, особенно у больных с ОПЛ/ОРДС в первые дни пребывания в стационаре, что явилось следствием процессов ДВСК. При гриппозных пневмониях регистрировалось существенное нарастание АСТ, особенно у пациентов с ОПЛ/ОРДС - максимальные показатели регистрировались на 1-2 и 3-4 дни, превышая норму в среднем в 3,5 раза. Уровень амилазы в сыворотке крови повышался лишь у некоторых больных с ОПЛ/ОРДС - в 2-3 раза. Также в группе пациентов с ОПЛ/ОРДС регистрировался максимальный уровень креатинина в первые двое суток пребывания в стационаре. При сравнении показателей КФК наиболее высокие цифры наблюдались в группе пациентов с ОПЛ/ОРДС в первые дни госпитализации, в 2,2 и в 8,3 раза превосходили таковые больных при тяжелых и нетяжелых пневмониях. На 4-6 сутки лечения сохранялись повышенные значения КФК преимущественно при ОПЛ/ОРДС - в 2 раза выше по сравнению с группой тяжелых пневмоний. Аналогичная закономерность отмечена и при исследовании ЛДГ.

При рентгенологическом исследовании больных гриппом А/H1N1/09 одностороннее поражение легочной ткани имело место в 44,5% случаях. Двусторонний процесс выявлен в 55,5%, что явилось неблагоприятным для исхода заболевания, особенно при вовлечении в процесс нескольких долей легочной ткани (25,5%). Наиболее часто инфильтративные изменения регистрировались в нижних отделах легких (66%). Характерной особенностью пневмонии при гриппе А/H1N1/09 явилась визуализация преимущественно интерстициального типа инфильтрации легочной ткани. Частыми осложнениями, выявляемыми при лучевом исследовании, явились экссудативный плеврит (17,5%) и абсцедирование (9,5%). При заключительном лучевом исследовании перед выпиской полное обратное развитие воспаления легочной ткани с нормализацией ее структуры зарегистрировано лишь у 14% больных (преимущественно после нетяжелой пневмонии) (табл. 2). У половины пациентов отмечены изменения, характерные для пневмонии в стадии разрешения (табл. 2). Легочные осложнения перед выпиской сохранялись в 8% случаях у больных с тяжелым течением пневмонии. Постпневмонические изменения у 18,2% регистрировались преимущественно в виде диффузного пневмофиброза и плевральных спаек. У умерших вследствие ОРДС, при заключительном рентгенологическом исследовании, выявлена картина двустороннего поражения легочной ткани, причем в 5 случаях имел место субтотальный воспалительный процесс.

Таблица 2

Результаты заключительного рентгенологического исследования у больных гриппом А/H1N1/09

Примечание: p - статистическая значимость различий относительно случаев с тяжелыми пневмониями

Анализируя лечение пневмонии на фоне гриппа А/Н1N1/09, выявлено, что на амбулаторном этапе противовирусная терапия была представлена преимущественно арбидолом. Ингибиторы нейраминидазы в первые 48 часов заболевания пациенты не применяли. Для достижения клинического эффекта потребовалось чередование антибактериальных препаратов, у наиболее тяжелых больных с развитием ОПЛ/ОРДС - до 4 различных схем. Результаты бактериологических исследований свидетельствовали о контаминации дыхательных путей при пневмонии на фоне гриппа А/Н1N1/09 преимущественно условно патогенной микрофлорой. Бактериологические посевы мокроты и бронхиальных смывов показали, что эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами IV поколения, «респираторными» фторхиналонами, меропенемом при пневмонии во время эпидемии высокопатогенного гриппа являлась оправданной.

Иммунологические нарушения у больных гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией

Установлено, что содержание IgA в первые сутки пребывания в стационаре у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми пневмониями на фоне гриппа в 1,8 (р<0,001) и 1,5 (р<0,05) раза превышало показатели контрольной группы. В отличие от пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 при бактериальных пневмониях вне эпидемии содержание IgA не отличалось от контроля. Концентрация IgM в первые дни стационарного лечения также была повышена при гриппозных пневмониях по сравнению с контролем: при тяжелом течении в 3,2 и при нетяжелом в 1,8 раза (р<0,001). В динамике через неделю концентрация IgМ сохранялась на прежнем уровне.

Содержание цитокинов в крови больных при пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 представлено в табл. 3. Содержание IF в первые сутки пребывания в стационаре у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми пневмониями в 13,8 и 8,3 раза превышало показатели контрольной группы (p<0,001), в динамике сохранялась тенденция к его нарастанию. Содержание IF при бактериальных пневмониях не отличалось от показателей контроля. Концентрация TNF значительно повышалась при гриппозных пневмониях в первые сутки госпитализации, в группе тяжелых пациентов была в 8,2 раза выше контрольных цифр (р<0,001), при пневмонии меньшей степени тяжести - в 4,9 раза (р<0,001). На 6-7 сутки установлено снижение уровня TNF в обеих группах. При бактериальных пневмониях вне эпидемии содержание TNF превышало показатели контроля лишь в 1,5 раза (p<0,001). Наибольшее нарастание IL-10 отмечено в первые дни заболевания при гриппозных пневмониях, в динамике через неделю отмечено снижение его концентрации.

Таблица 3

Содержание в крови цитокинов у пациентов с пневмониями на фоне гриппа А/H1N1/09 (Медиана [25й; 75й пер-ли])

Примечание: р - статистическая значимость различий относительно контроля; р_* - статистическая значимость различий показателей в динамике (1-2 и 6-7 день); р₁ - статистическая значимость различий относительно I группы; р₂ - статистическая значимость различий относительно II группы

Исследование содержания дефензинов при гриппозных пневмониях в первые дни госпитализации выявило разнонаправленные показатели. В группе пациентов с тяжелыми пневмониями не установлено отличий среднего уровня HNP1-3 от контроля и показателей больных с бактериальными пневмониями. При пневмониях меньшей степени тяжести содержание дефензинов превышало показатели контроля и группы бактериальных пневмоний в 1,6 (р<0,01) и в 1,3 раза (р<0,05). В динамике через неделю отмечено нарастание концентрации HNP у больных гриппом - при тяжелом течении заболевания в 2,4 (р<0,001) и при нетяжелом в 1,6 раз (р<0,001).

Повреждение эндотелия у больных гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией

Количество ДЭК у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми гриппозными пневмониями в 7,3 и 3,6 раза превышало показатели контроля (p<0,001), при бактериальных пневмониях после эпидемии содержание эндотелиоцитов было увеличено в меньшей степени (p<0,05).

Содержание sICAM-1 при тяжелых пневмониях, ассоциированных с гриппом А/H1N1/09, в первые сутки госпитализации характеризуется повышением в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,01). При нетяжелом течении гриппозных пневмоний, наоборот, содержание sICAM-1 было меньше по сравнению с контролем (р<0,05) и показателями больных с бактериальными пневмониями вне эпидемии (p<0,001). В динамике через неделю сохранялась прежняя тенденция (табл. 4).

Таблица 4

Содержание в крови sICAM-1 у пациентов с пневмониями на фоне гриппа А/H1N1/09 (Медиана [25й; 75й пер-ли])

Примечание: р - статистическая значимость различий относительно контроля; р_* - статистическая значимость различий показателей в динамике (1-2 и 6-7 день); р₁ - статистическая значимость различий относительно I группы; р₂ - статистическая значимость различий относительно II группы

Молекулярно-генетические особенности больных гриппом A/H1N1/09, осложненным пневмонией

Распределение частоты генотипов и аллелей в группе больных гриппом А/Н1N1/09 и здоровых лиц для изучаемых полиморфных маркеров соответствовало закону Харди-Вайнберга. Установлено, что среди заболевших 80% являются носителями G аллели гена TNF (308 G/A), преимущественно в виде гомозиготного варианта (64,5%). Выявлена положительная ассоциация полиморфизма TNF (308 GG) с развитием гриппозной пневмонии (ОШ=2). Примечательно, что у исследованных пациентов с ОПЛ/ОРДС в 73% случаях присутствует GG генотип TNF G308A, в том числе у умерших.

Носителями аллели С гена IL10 C592A среди заболевших гриппозной пневмонией явились 68,2%, что в 1,2 раза больше по сравнению с представителями контрольной группы (р=0,04). При этом у заболевших преобладает гомозиготный вариант C/С (53,6%), что в 2 раза выше по сравнению с контролем (p<0,001). ОШ развития пневмонии у носителей полиморфизма IL10 (592 CС) равно 3,5. Среди заболевших пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 превалирует гомозиготное носительство CC полиморфизма IL10 C819Т (65%), что по сравнению с контрольной группой выше в 1,3 раза (р=0,03). ОШ развития гриппозной пневмонии у носителей данного генетического маркера равно 1,8. Анализ полиморфизма G1082A гена IL10 показал, что у заболевших гриппозной пневмонией G аллель доминирует и встречается в 76,4%, что в 1,3 раза чаще по сравнению с контролем (р<0,001), при этом ОШ развития пневмонии равно 3. Встречаемость гомозиготного носительства аллеля G превалировала в 2 раза среди заболевших в сравнении со здоровыми лицами (р<0,001), в то же время гетерозиготы G/A встречались в 3,2 раза реже по сравнению с группой контроля (р<0,001). ОШ развития гриппозной пневмонии при генотипе IL10 (1082 GG) равно 5. Обращает на себя внимание, что у всех больных с ОПЛ/ОРДС выявлено носительство полиморфизмов гена IL10 (819 CC) и (1082 GG).

При изучении полиморфизма гена CD14 C159Т выявлено, что встречаемость генотипа ТТ среди заболевших в 2,2 раза меньше по сравнению с контрольной группой (р=0,03). Все умершие пациенты являлись носителями CD14 (159 CС).

Исследование полиморфизма гена еNOS С786Т у пациентов с пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 и у здоровых показало, что гомозигота ТТ была в 2,4 раза более распространенной среди заболевших (р<0,001). ОШ развития гриппозной пневмонии у носителей еNOS (786 TТ) равно 3,6. Напротив, лица с гетерозиготой CТ в 2,5 раза реже наблюдались среди заболевших (р<0,001). У носителей «протективного» полиморфизма eNOS (786 СТ) выявлено меньшее содержание sICAM-1 по сравнению с другими генотипами изучаемого полиморфизма в 1,6 раз (р<0,05).

Установлено, что гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] оказался более распространенным среди заболевших гриппозной пневмонией по сравнению с группой контроля - в 4,8 раз (р<0,001) (табл. 5). У пациентов с тяжелым течением пневмонии данная генетическая комбинация встречается в половине случаев, что в 2,6 раза чаще по сравнению с меньшей степенью тяжести (р=0,001). ОШ развития тяжелой формы пневмонии на фоне высокопатогенного гриппа у носителей данного гаплотипа равно 4,1.

Таблица 5

Встречаемость генетических комбинаций у больных гриппом А/H1N1/09, осложненным пневмонией

Примечание: р - статистическая значимость различий между группами больных с различной степенью тяжести; р₁ - статистическая значимость различий между больными и контролем; ОР - риск развития тяжелой пневмонии при данном генетическом маркере по сравнению с группой нетяжелой пневмонии; ОР₁ - риск развития пневмонии при данном генетическом маркере по сравнению с контрольной группой; ОШ - отношение шансов того, что при данном генетическом маркере разовьется тяжелая пневмония, к шансам того, что разовьется нетяжелая пневмония; ОШ₁ - отношение шансов того, что при данном генетическом маркере разовьется пневмония, к шансам того, что событие не произойдет

Гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] был также более распространенный среди заболевших по сравнению с группой контроля - в 6,1 раза (р=0,006). У больных с тяжелыми пневмониями он выявлен в 5,7 раз чаще по сравнению с заболевшими нетяжелой формой (р=0,004). ОШ развития тяжелой формы пневмонии на фоне высокопатогенного гриппа у носителей комбинации [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] равно 7,1. Установлена выраженная ассоциация у носителей изучаемых гаплотипов с развитием гриппозной пневмонии (ОШ=6,5). (табл. 5).

У 72,7% исследованных пациентов с развившимся ОПЛ/ОРДС присутствовал гаплотип [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)]. ОШ развития ОПЛ/ОРДС при пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 у носителей [TNF (308 GG); IL10 (819 CC); (1082 GG)] равно 8,4. У трех из этих пациентов ОРДС явился причиной летального исхода, при этом у них обнаружено и носительство полиморфизма CD14 (159 CС).

Патологическая анатомия по данным аутопсий и анализ причин летальных исходов при гриппе А/H1N1/09

Проанализированы 47 протоколов патологоанатомических исследований умерших в Забайкальском крае. Большая часть больных с летальным исходом молодого возраста - от 20 до 39 лет (51%). Госпитализация пациентов осуществлялась преимущественно в течение первых пяти дней от начала заболевания гриппом. Длительность пребывания в стационаре составила от 30 минут до 24 дней, в среднем 5,5±4,4 суток. Досуточная летальность имела место в 5 случаях (11%), большинство пациентов умерли в течение недели от момента госпитализации (75%). ИВЛ проводилась 29 пациентам (62%) и продолжалась от нескольких часов до 10 суток, в среднем - 2,7±2,5. Фоновая патология выявлена в 46 случаях (98%) от одной до сочетания семи нозологических форм. Наиболее часто встречались АКО (60%), ХОБЛ (49%), хронический пиелонефрит (34%), атеросклероз (30%), артериальная гипертензия (25%), патология щитовидной железы (21%). В 3 случаях (6%) гриппозная пневмония развилась на фоне беременности (24-25 и 31-32 недели). У 42 человек (89,4%) непосредственной причиной смерти явилось развитие тяжелой ОДН на фоне ОРДС и отека головного мозга. У 2 пациентов (4,3%) - вследствие массивной ТЭЛА, источником которой являлся флеботромбоз нижних конечностей. В 2 случаях (4,3%) летальный исход непосредственно был обусловлен ИТШ, в одном (2,1%) - отеком головного мозга. Осложнения гриппа А/H1N1/09, выявленные при патолого-анатомических исследованиях, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Структура осложнений гриппа A/H1N1/09 по данным патологоанатомических исследований

Макроскопически у всех умерших наблюдались отек и гиперемия глотки, слизистая трахеи, главных бронхов ярко-красного цвета за счет сливающихся кровоизлияний. Легкие резко увеличены в размерах, тяжелые, синюшно-красного цвета. У погибших на 6 сутки и позднее ткань легких приобретала «пестрый» вид за счет множественных очаговых кровоизлияний под плеврой. При легком надавливании на легкие стекало значительное количество темной геморрагической жидкости. На разрезах паренхима пестрая, неравномерного кровенаполнения. Отмечались «классические» пневмонические фокусы: очаги светло-серого, серо-красноватого цвета с зернистой поверхностью. При гистологическом исследовании легких во всех наблюдениях выявлены признаки диффузного альвеолярного повреждения и циркуляторных нарушений. В просветах мелких бронхов и бронхиол, помимо воспалительных изменений, отмечалась трансформация покровного эпителия. Во всех случаях выявлен отек головного мозга, макроскопически на разрезе ткань мозга была как бы «изъедена» молью. В 32% случаях обнаружены диапедезные кровоизлияния в белом веществе головного мозга, в 8,5% - субарахноидальные очаговые кровоизлияния в лобно-теменных долях. Кровоизлияния в кожу наблюдались в 80% случаев, в висцеральной и париетальной плевре в 82%, в эндокарде в 53%, в надпочечниках в 20%, в брюшине и в эпикарде в 25%. В ЖКТ регистрировались кровоизлияния в слизистую, в 42,6% случаях - эрозии, острые язвы. В 46,8% наблюдениях изменения в органах были расценены как проявления инфекционно-токсического шока. У некоторых погибших, при исследовании скелетной мускулатуры, на фоне геморрагий выявлены вакуольная дистрофия миоцитов и миоцитолиз, а при исследовании почек в просвете канальцев отмечено скопление миоглобиновых цилиндров. С целью идентификации миоглобина в почках у умерших проведено иммуногистофенотипирован...