Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

• ВВЕДЕНИЕ
• 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СТАЛЬНЫМИ ШТАМПОВАННЫМИ КОРОНКАМИ
• 1.1 Технология штампованной металлической коронки
• 1.1.1 О недостатках штампованных коронок
• 1.2 Проверка качества изготовления штампованной коронки
• 1.3 Подготовка полости рта к протезированию
• 2 . КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ШТАМПОВАННЫМИ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ
• 2.1 Ошибки при подготовке зубов под штампованные коронки и их предупреждение
• 2.2 Получение оттиска для изготовления штампованной коронки
• 3. ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

штампованный металлический коронка протезирование

Для современных людей, которые только на своем веку замечают, какой скачок проделало протезирование зубов, и неустанно движется вперед в своем стремлении достичь идеала, даже странно, наверное, слышать, что история ортопедической стоматологии насчитывает уже не одно столетие, а по некоторым свидетельствам, счет идет уже на тысячи лет… Но это действительно так! Человек пытался заменить утраченный зуб различными материалами животного, человеческого и минерального происхождения. Это подтверждают археологические находки. Найденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней челюсти инка (VI в. до н. э), в котором сохранились имплантаты из панциря морских мидий. На территории Шантамбре (Франция) найден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти. В конце XVIII века некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов, однако до введения Листером понятия "антисептики" почти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение имплантатов. В итоге, особое значение обрело нахождение материала, подходящего для замены натурального зуба. В 1809 году применяется имплантат из золота. С 1888 года разрабатывается принцип биосовместимости; в 1891 году представлен трактат приват-доцента Знаменского "Имплантация искусственных зубов", в котором, говорилось, в частности, о том, что материал имплантата не должен реагировать на физиологические процессы, протекающие в кости, куда и предлагалось устанавливать имплантат. Начинается использование различных биологических материалов для изготовления, как имплантата, так и протеза, изучаются свойства инертности, толерантности, происходит активное внедрение в клиническую практику металлов. Были выявлены уникальные свойства титана - легкость, устойчивость к коррозии. В 1952г. шведский ученый P. Branemark сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты - стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее "остеоинтеграцией". Начинается время активной разработки конструкций разнообразных по форме имплантатов. В 1963 году американский ученый L. Linkow создал винтовой имплантат с отверстием в нижней трети внутрикостной части, что позволило улучшить его ретенцию. В 1965г. P. Branemark предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата, состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней опорной головки. В 1970 году появляется конструкция имплантата, представляющая собой дугообразную пластину. Система Branemark получила очень широкое распространение, и в 80-е годы появляется большое количество ее модификаций. В 90-е годы была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов. В последнее десятилетие дентальная имплантация стала общепринятым, доступным и эффективным методом лечения. Особо стоит отметить имя французского дантиста Фошара, родившегося в 1678 году. Способы зубопротезирования, изобретенные и использованные им - это аналог современных, разумеется с применением актуальных для XVIII века технологий. Он изложил в своем трактате "Дантист-хирург, или трактат о зубах" описание порядка 100 зубных болезней и методов их лечения, усовершенствовал процесс удаления зубов, и этот способ явился прототипом современной экстракции зубов. Он же изобрел штифтовые зубы и придумал укреплять на одном или двух штифтах несколько соединенных зубов, что явилось прототипом современных мостов. Пьер Фошар уделял огромное значение косметическому аспекту замены зубов, чтобы придать зубам из слоновой кости более естественный вид, он покрывал их колпачками из золота, на которые наносился слой обожженной фарфоровой эмали различных цветов. Именно это и положило начало изготовлению искусственных зубов из фарфора. Придание искусственным зубам эффекта естественности - не всегда все же было первостепенной задачей. С одной стороны, это логично: важнее устранить физические мучения пациента. Но… Люди живут в обществе, общаются между собой и то, как человек выглядит, оказывает влияние на его социальную адаптацию, и, в результате - на его психологическое здоровье.

Штампованная коронка, одна из немногих ортопедических конструкций сохранившихся практически без изменения на протяжении более ста лет.

Несомненный пережиток прошлого, которому, однако, принадлежит лидерство по количеству изготавливаемых единиц на душу населения (в России).

В образовательных программах ВУЗов и медицинских училищ по-прежнему изучаются методы препарирования и технология изготовления, а в медучилищах изготовление штампованной коронки красной нитью проходит через все 2 года 10 месяцев обучения.

От Москвы и до границ практически в любой государственной зуботехнической лаборатории до сих пор стоят в полной боевой готовности пресс, свинцовые подушки, наковальни, аппараты "Самсон" и не смолкает стук молоточков

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СТАЛЬНЫМИ ШТАМПОВАННЫМИ КОРОНКАМИ

Штампованные коронки на сегодняшний день остаются крайним средством, к которому прибегают при отказе пациента от более технологичных методов ортопедического лечения в пользу меньшей цены.

Штампованная коронка может быть изготовлена:

Для восстановления коронковой части зуба при дефектах, образовавшихся в результате кариозного процесса, травм, которые невозможно восстановить ни пломбированием, ни вкладкой.

В качестве опорного элемента мостовидной конструкции.

Для улучшения формы зуба, если планируется изготовление опорно-удерживающих кламмеров на данный зуб.

Особо стоит отметить стандартные штампованные коронки, применяемые в детской стоматологии. Их применение будет рассмотрено в отдельной главе.

Штампованная коронка или ее модификация может быть изготовлена практически в любом случае, если только сохранена хотя бы треть от первоначальной высоты коронки и нет поддесневого разрушения.

Конечно, чем больше выражено разрушение, тем меньше вероятности сколь-нибудь продолжительного срока службы такой конструкции.

Изготовление штампованных коронок противопоказанно при бруксизме, повышенном стирании зубов, значительном разрушении коронковой части и поддесневом разрушении, наличии очагов хронической инфекции в периапикальных тканях.

1.1 Технология штампованной металлической коронки

Лабораторный этап изготовления коронки начинается с получения модели. На последней в области препарированного зуба техник проводит так называемую гравировку шейки, то есть скальпелем или заточенным шпателем очищает место перехода зуба в десны? от наплывов гипса, таким образом, уточняя границы. Затем обводит шейку остро отточенным химическим карандашом. Данная линия служит ориентиром для оформления будущего края коронки.

На данном этапе необходимо помнить о том, что в случае недостаточного удаления гипса получится широкая коронка, а в случае чрезмерного удаления и, как следствие, уменьшения диаметра шейки получится узкая коронка.

Далее производят моделировку зуба моделировочным воском. Первую порцию воска наносят кипящей, чтобы воск глубоко проник в гипс и не отслаивался при моделировке, модель для этого должна быть сухой. Кроме того необходимо следить, чтобы первая и последующие порции не залили шейку зуба, что опять таки приведет к неточности прилегания будущей конструкции, а именно коронка будет широкой. Чтобы предупредить эту ошибку, модель при нанесении воска следует держать цоколем вверх.

Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. На окклюзионную поверхность воск наносят несколько с избытком, чтобы получить отпечаток зубов антагонистов (в том случае, если они, конечно, есть). При правильном препарировании окклюзионная поверхность и режущие края практически не нуждаются в моделировании, если только они не имели каких-либо разрушений. При препарировании снимается только слой тканей, равный толщине металла. Разогрев воск на окклюзионной поверхности и предварительно смазав антагонисты тонким слоем вазелина или просто намочив их водой, чтобы предотвратить слипание воска с гипсом, складывают модели, получая отпечаток зубов. Далее, соскабливая скальпелем воск, производят моделировку зуба. Вся хитрость в изготовлении штампованной коронки состоит в том, чтобы смоделированный в натуральную величину зуб уменьшить на толщину металла (0,25-0,3мм.). После моделировки поверхность смоделированного зуба должна быть гладкой и ровной, что обычно достигается полировкой обычной старой зубной щеткой.

После моделировки необходимо вырезать из модели гипсовый штампик, иногда его еще называют столбиком. Лобзиком выпиливают участок модели со? смоделированным зубом. После гипсовым ножом срезают гипс, оформляя штамп так, чтобы корневая часть штампа соответствовала толщине и форме шейки зуба, а ось совпадала с осью коронковой части зуба. Если было срезано слишком много гипса, то можно домоделировать недостающую часть штампа воском или после гипсовки в гипсовый блок выбрать необходимое количество гипса. Последнее важно, так как при несоблюдении этого требования при штамповке металлический штамп может сломаться. На гипсовом штампике, отступя от линии очерченной химическим карандашом на 1мм, гравируют канавку, либо чертят вторую линию, и, отступя уже от нее 1мм, также гравируют канавку. Второй способ предпочтительнее, так как позволяет вначале произвести грубую подгонку коронки по отштампованной канавке, а после уже более точное оформление границ по линии на штампике.

Вариант, при котором корневую часть делают несколько толще шейки и потом оформляют на ней ступеньку, практически не используется. Подгонка коронки на таком штампе затруднительна, а при штамповке недостаточно подрезанные края гильзы могут упираться в этот уступ.

После изготовления гипсового штампика необходимо изготовить его корпию из легкоплавкого металла. Для этого необходимо сделать гипсовую форму. Если штампик один, то очень удобно пользоваться отрезком плотной резиновой трубки диаметром 3-4см. Трубку разрезают вдоль, чтобы было удобнее извлечь гипсовую форму. Отрезок трубки наполняют жидким гипсом и погружают в него предварительно замоченный в воде (чтобы не произошло соединение гипса штампа и формы) штампик. После застывания форму извлекают из резинового кольца и раскалывают, освобождая штампик. Для облегчения раскалывания вдоль прорезают несколько борозд, по которым притутся линии раскола. Иногда освободить штампик удается расколов форму пополам, иногда на три части.

Гипсовый штампик удаляют, а расколотые части складывают вместе, расплавляют легкоплавкий металл. При плавке важно не перегревать металл, при перегреве испаряются некоторые компоненты сплава, и он получается более хрупким. И после заполняют им форму. Форма должна быть хорошо просушена, так как влага, испаряясь, сделает металл пористым.

Всего необходимо изготовить два металлических штампика. Первый - самый точный для окончательной штамповки. Второй - для предварительной штамповки.

Если штампиков много обычно изготавливают общую форму - гипсовый блок в просторечии называюмую "гробик".

Для этого выкладывают порцию гипса на стол и укладывают в него штампики, так сказать, лежа, погружая до половины диаметра. Гипс должен быть достаточно густым, чтобы лежать на столе не растекаясь, но в то же время достаточно жидким, чтобы получить хороший оттиск штампика. Необходимо соблюдать интервал в 1см между штампиками и укладывать так, чтобы от окклюзионных поверхностей до края оставалось примерно 1,5 - 2см. также необходимо оставить с краев по 2-2,5см для создания специалных вырезов - замков, которые позволят правильно сложить гипсовый блок. Удобно для изготовления формы пользоваться специальной рамкой, которую нетрудно изготовить самому из двух Г-образно изогнутых полос железа шириною около двух сантиметров.

Составив их, как показано на рисунке выше, получаем форму, которая не позволяет гипсу растекаться. После застывания гипса делают вырезы по краям, половину будущей формы со штампиками замачивают в воде и наносят слой жидкого гипса поверх штампиков, формируя вторую половину гипсового блока аналогичную первой. После ждут полного застывания. И раскрывают гипсовый блок. Для этого наносят легкие удары молотком по границе соединения двух половин или пытаются осторожно раскрыть их гипсовым ножом. Иногда помогает опускание гипсового блока в кипящую воду на одну-две минуты.

Далее производят изготовление металлического штампика уже описанным способом.

После изготовления металлического штампика необходимо подобрать гильзу.

Гильза должна доходить до экватора зуба и несколько с усилием на него заходить. Если гильза слишком широка, ее протягивают в аппарате "Самсон" до необходимого размера. Узкую гильзу расширить нельзя. Для штамповки золотых коронок также необходимы гильзы. Их получают путем из заготовок - золотых дисков, в аппарате Шарпса. За неимением такового можно воспользоваться аппаратом "Самсон". Золото мягче нержавеющей стали и хорошо протягивается. Затем гильзу отжигают, то есть нагревают до температуры 700-8000. Обычно это определяют на глаз, нагрев производят на пламени бензиновой горелки до соломенно-желтого цвета и далее охлаждают на воздухе. Этим достигается необходимая мягкость металла, что важно для его обработки. Если гильза слишком длинная ее можно укоротить подрезав ножницами. Отожженной гильзе на пуансонах специальной зуботехнической наковальни ударами молотка придается приблизительная форма будущей коронки. И затем снова следует отжиг. Во время ударов молотка происходят изменения в структуре металла, он становится более упругим и неподатливым дальнейшей обработке, то есть образуется наклеп, посредством отжига кристаллическая решетка металла восстанавливается и металл становится более пластичным. После этого берут тот штампик, что был отлит вторым, одевают на него гильзу и несколькими сильными и точными ударами молотка вколачивают его в свинцовую "подушку". Свинцовая подушка - слиток мягкого свинца различных размеров (чаще для изготовления употребляют свинец из оболочки высоковольтного кабеля, свинец из аккумуляторов, охотничья дробь и т.п. не подходят, так как слишком твердые).

Вколотить штампик с гильзой необходимо до уровня экватора коронки. Свинец плотно обжимает металлическую гильзу по штампику. Штампик с гильзой извлекают из свинца и оценивают качество предварительной штамповки. На гильзе не должно быть складок и трещин. Если гильза лопнула необходимо заменить ее и начать заново. Если все в порядке, то гильзу вновь отжигают, надевают на первый металлический штампик и производят окончательную штамповку. Окончательныя штамповка производится в прессе либо ручном, либо механизированном гидравлическом. Смысл один - в основании пресса стоит кювета, наполненная невулканизированным каучуком. Штампик вставляется в кювету в каучук и шток пресса под действием силы раскрученного маховика или гидравлики давит на каучук, последний передает давление на гильзу, которая в свою очередь под давлением плотно обжимается по металлическому штампику.

Вид ручного винтового пресса.

- Маховик.

- Шток пресса.

- Кювета с невулканизированным каучуком.

Данный вид штамповки еще называют методом наружной штамповки или штамповкой по Паркеру (по имени автора предложившего этот метод).

После извлекают штампик из кюветы и оценивают качество штамповки. Гильза должна плотно облегать шейку. Если был создан очень выраженный экватор, то возможно образование складок на гильзе. Если они не очень выражены, то их можно расправить ударами зуботехнического молоточка, положив штампик на свинцовую подушку. Важно также оценить то, как проштамповалась канавка - ориентир для обрезки коронки. Она должна быть четко видна. Вообще же доводкой молотком не стоит увлекаться, так как это ведет к истончению коронки с последующей перфорацией.

Готовую коронку освобождают от металлического штампика выплавляя его. И коронку вновь подвергают процедуре отжига, а после обрезают коронковыми ножницами по границе. Некоторые советуют больше не отжигать, а обрезать коронку по границе карборундовыми камнями, так как при укорачивании ножницами коронка может деформироваться. Окончательную доводку краев осуществляют, проверяя коронку на гипсовом штампике. Края коронки должны перекрывать ранее очерченную нами линию и заходить за нее примерно на 0,5-0,8мм. При последующей обработке - шлифовке и полировке часть этого расстояния сточится и останется как раз требуемые 0,2-0,3мм, заходящие в зубодесневую борозду. После коронку отбеливают в растворе кислот, то есть удаляют оксидную пленку, передают в клинику на примерку.

При примерке обращают внимание на соответствие границ коронки десневому краю, плотности охвата шейки зуба, тому, как она восстанавливает контактные пункты и контакты с антагонистами. Если коронка широка, но незначительно, то вполне возможна ее коррекция путем подгиба краев крампонными или клювовидными щипцами. Если коронка несколько узка, то надев ее на один из пуансонов наковальни и нанося удары молоточком по краю коронки можно попытаться расширить ее - "разбить". Все эти мероприятия называются припасовкой коронки в полости рта. Иногда процедурой примерки пренебрегают, в том случае, если речь идет об одиночных коронках. Затем, если все в порядке, шлифуют резиновыми кругами и головками и полируют щетками с пастой и без. При изготовлении золотых коронок этапы все те же самые, но после каждого касания золотом свинца, будь то штампик или "подушка", и перед каждым отжигом, необходимо кипятить золото в растворе соляной кислоты. Иначе при обжиге золото соединится со свинцом и в этом месте образуется дыра. После проверки в полости рта внутрь золотой коронки вносится расплавленный припой 750 пробы. На этом отличия в технике изготовления заканчиваются. Для того чтобы не терять деньги при полировке, старые техники советуют взвешивать золотые коронки до полирования…. После полировки коронка вновь поступает в клинику, где производят ее фиксацию на цемент. Чаще используют цинк-фосфатный или стеклоиономерный цементы. Фиксация хорошо изготовленной и припасованной коронки проблем не вызывает.

1.1.1 О недостатках штампованных коронок

Штампованные коронки не эстетичны, а о вреде штампованных коронок пишут, пожалуй, с момента их появления. Английский врач Гунтер почти сто лет назад заявил, что искусственная коронка является "золотым мавзолеем для бактерий". Не подвергается сомнению и тот факт, что штампованная коронка - ортопедическая конструкция довольно низкой точности. Потому как молотком микронной точности не достичь и как бы мы ни старались, но нависающий край коронки всегда будет, а значит, будет и место для ретенции остатков пищи и микроорганизмов. Другой недостаток идет рука об руку с неплотным охватом шейки зуба, а именно: толстый слой цемента между коронкой и зубом. Цемент под коронкой может рассасываться, пустое место колонизируют микроорганизмы, жевательная нагрузка также способствует разрушению толстого слоя цемента, в итоге происходит расцементировка коронки, кариозное разрушение зуба под коронкой. Будучи тонкостенной, жевательная коронка довольно быстро протирается насквозь, что также не способствует надежной ее фиксации. Кроме того штампованной почти невозможно воссоздать сложную анатомическую форму зубов, что также сказывается и на всем акте жевания. Вопрос о влиянии края коронки на состояние пародонта уже изучен многократно. Для примера приведу две цитаты из учебников пятидесятилетней давности:

"Вопросу влияния искусственной коронки на десневой край посвящено много гистологических и клинических исследований, как за рубежом, так и у нас в Советском Союзе. Все они устанавливают наличие хронических воспалительных очагов в десневом крае……" (1)

"И.Б. Фридлендер и З.В. Копп поставили задачу установить, какое влияние оказывает металлическая коронка на десневой край. Авторы правильно указывают, что "продвигание металлической коронки под десну для охвата шейки зуба вызывает расстройство кровообращения десневого края. Клинически это нарушение кровообращения выражается в появлении анемии десневого края" Путем параллельного клинического и гистологического исследования они установили, что после нескольких месяцев пользования коронкой только в 2 случаях (из 26) десневой край остался здоровым. Эти же авторы утверждают, что в 50% случаев клиническая картина не совпадает с данными гистологических анализов, то есть при клинически здоровой десне под микроскопом обнаруживается ее воспалительное изменение. Наблюдения проводились над больными, для которых коронки были изготовлены наиболее совершенным методом и лучшими специалистами." (2)

Если это относится даже к работам, которые выполнены лучшими специалистами, то, что уж говорить о подавляющей массе изготавливаемых коронок? Хороший материал иллюстративный материал на эту тему опубликован на сайте edentworld.ru в статье Уханова М.М. в статье "Штампованные коронки - вред для зубов"

Вид штампованно-паянной конструкции прослужившей своему хозяину 7 лет.

Однако, по-видимому, штампованная коронка еще не скоро исчезнет из списков работ для категории пациентов с льготами и финансово не обеспеченных.

Гипсовые модели, фиксированные в артикуляторе, осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировка проводится осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба. При недостаточно аккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или, наоборот, расширение. Не следует углублять десневой карман, необходимо лишь обозначить его точные контуры. Если межзубные промежутки не прояснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно удаляют тонкой пилкой или глазным скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба (рис. 1). Полученная линия будет служить ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой карман

Рис 1. Подготовка придесиевой части гипсового зуба для изготовления штампованной коронки:

Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском. Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск. Гипсовую модель удерживают цоколем вверх, а кончик шпателя с кипящим воском прикладывают под небольшим углом к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности. Это позволяет предупредить попадание расплав* ленного воска на область шейки и сохранить точность ее кон* туров. Кроме того, кипящий воск обеспечивает надежное сцепление с гипсом. Наслаивая расплавленный воск на поверхность \ гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубов-антагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелин или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки.

Рис. 2. Моделировка штампованной коронки

На культе препарированного зуба из гипса показан слой воска (точечная штриховка), уменьшенный в объеме по сравнению с размерами естественного зуба на толщину штампованной коронки (обозначена сплошной линией) . Для этого воск сначала охлаждают, а затем соскабливают скальпелем или шпателем излишки, препятствующие получению анатомической формы. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампе» ванной коронки -- 0,25--0,3 мм. Рельеф жевательной поверхности моделируется с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой, без острых углов и граней, а ширина межзубных промежутков -- равной толщине металл» коронки. Жевательная поверхность боковых зубов или небная поверхность верхних передних, то есть все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются

также на толщину металла. В тех участках, которые в силу разрушения или чрезмерного стирания коронки требуют восстановления размеров или контуров зуба, моделирование осуществляется также с учетом толщины будущей коронки. После 196

восстановления анатомической формы воском переходят к изготовлению гипсового и металлического штампов.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели. Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолжение примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки. Сужение или расширение этой части штампа приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера, отличающегося от размеров шейки естественного зуба.

Рис. 3. Разметка гипсового штампа:

Разметка гипсового штампа осуществляется несколькими способами. В одних случаях, отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим карандашом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. Эта канавка служит ориентиром для определения длины края металлической коронки. По другой методике сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще -на 1 мм. Преимущество этого способа перед первым состоит в том, что предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем

уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим карандашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким образом наибольшую точность при изготовлении протеза.

Наименее удачным, на наш взгляд, следует признать способ, при котором, отступив от линии клинической шейки зуба на место канавки делают ступеньку, а корневую часть гипсового штампа расширяют на 0,5--1 мм. При этом край коронки "опадает на расширенную корневую часть гипсового штампа, ^т0Утрудняет точное изготовление ее по длине и ширине.

Независимо от избранного способа шпателем удаляют и». лишки гипса во всей пришеечной части, на которой осуществляется разметка, и придают ей равный с контуром шейки профиле' поперечного сечения < 1

Таким образом, правила изготовления гипсового штамп* предусматривают точное формирование края искусственной коронки нужной длины и ширины Увеличение диаметра шей»И гипсового зуба приводит к получению широкой коронки, уменьшение диаметра дает узкую коронку, а несоблюдение прав»(л ;

определения длины коронки может привести к ее чрезмерному удлинению или укорочению после окончательной штамповки

По гипсовым штампам готовят металлические штампы. Для получения из металла точной копии гипсовокр штампа его сначала замачивают в воде или в водном растворе конторского клея В резиновое кольцо диаметром 3--4 см и

Рис 4 Получение металлического штампа а -- гипсом» штамп, б -- гипсовый штамп я резиновом кольце в -- гипсовый блок с гипсовым штампом, г -- расколотый гипсовый блок, д -- заполнение гипсовою блока формы легкоплавким сплавам, е -- металлический штамп

высотой 4--5 см наливают жидкий гипс Влажный гипсовый штамп предварительно обмазывают тонким слоем гипса, вынимая и вновь погружая в него, а затем полностью помещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в самом центре резинового кольца Такое положение облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности

Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резинового кольца Затем придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторонах делают клиновидные продольные бороздки глубиной 3--4 мм, оставляя слой до гипсового штампа не менее 3--5 мм Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп так, чтобы линия излома прошла строго через его середину Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь левой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бороздку Рычагообразным движением раскалывают гипсовый блок и извлекают из него гипсовый штамп Если линия излома окажется смещенной, извлечение гипсового штампа из формы может быть затруднено В этом случае на той половине формы, где остался гипсовый штамп, делают дополнительную клиновидную борозду строго в направлении штампа и раскалывают по ней оставшуюся часть гипсового блока После освобождения гипсового штампа все части гипсовой формы складывают, помещают в резиновое кольцо и заливают ее расплавленным легкоплавким сплавом (65--95°С)

Для изготовления одной искусственной коронки отливают два металлических штампа. Первый, как наиболее точный, используют для окончательной штамповки, а второй, менее точный из-за потери кусочков гипсовой формы при повторном ее складывании, -- для предварительной штамповки Потеря кусочков гипсовой формы при складывании ее частей приводит к образованию на поверхности металлического штампа неровностей, которые удаляют напильником Неаккуратное снятие наплывов на металлическом штампе может привести к искажению контуров шейки и потере точности профиля ее поперечного сечения В области канавки или жевательной поверхности лишний сплав удаляют борами или дисками, стараясь максимально восстановить точность рельефа металлического штампа

Штампованные коронки из нержавеющей стали готовят из "^Дартных металлических гильз разного диаметра и толщины (0,20--0,28 мм), а штампованные коронки из сплавов золота или платины делают из дисков соответствующего сплава диаметром ^З--ЗО мм и толщиной 0,25--0,28 мм, которые с помощью специальных аппаратов "Самсон" или "Шарп" превращают в металлические гильзы

В соответствии с диаметром коронки металлического сплава подбирают металлическую гильзу. Если подобрать ее удается, с помощью аппаратов для протягивания дисков или для заготовок большего диаметра получают гильзу нужного размера. Для восстановления свойств сплава 'после протягивания гильз, в частности для получения необходимой пластичности и ковкости, их подвергают термической обработке. Гильзу сплава золота нагревают над пламенем газовой горелки спиртовки до красного цвета. Стальную гильзу нагревают над пламенем паяльной лампы до 700--800°С с последующим охлаждением до комнатной температуры.

Штамповку коронки осуществляют в два этапа. Первый --* предварительная штамповка -- заключается в придании металлической гильзе ориентировочной формы будущей коронки.,' Сначала на специальной зуботехнической наковальне с по' мощью рогового для золота и металлического для стали моло-¹ точка придают металлической гильзе приближенную к форме передних или боковых зубов конфигурацию. Для того чтобы из"' бежать образования складок металла, удары молоточка должны быть направлены от жевательной поверхности или режущего края, обозначающихся на дне гильзы при контакте с соответствующими выступами наковальни. Удары наносят по углу гиль-' зы в месте перехода дна в боковые стенки по всему периметру равномерно, а сила их возрастает по мере проявления анатомической формы.

Обозначив контуры режущего края или жевательной поверхности на металлической гильзе с помощью наковальни, переходят * к предварительной штамповке на металлическом штампе. Для этого на специальной свинцовой "подушке" наколачивают гильзу на металлический штамп (второй, менее точный), отмечают ее края на штампе, снимают и укорачивают до канавки. Затем вновь надевают ее на металлический штамп и, удерживая его кусачками, придают анатомическую форму будущей коронке ударами молоточка по всей гильзе, от жевательной поверхности до края. При штамповке гильза вытягивается, плотнее прилегает к поверхности штампа и более точно повторяет его форму.

На втором этапе металлической заготовке придается точная форма металлического штампа, то есть осуществляется окончательная штамповка. Она проводится на более точном штампе, который был первым отлит по гипсовой форме. Перед окончательной штамповкой гильзу из нержавеющей стали вновь подвергают обжигу, а гильзу из сплава золота перед термической обработкой кипятят в 40--50%-ном растворе хлористоводородной или азотной кислоты для удаления следов свинца. Присутствие последнего на золоте делает его хрупким, что приводит к образованию трещин при штамповке.

На первый металлический штамп надевают предварительно отштампованную коронку, обертывают пергаментной бумагой или тканью для предохранения от попадания мольдина между коронкой и штампом и помещают в специальный пресс для штамповки. Находящийся в прессе мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, передающего давление от пресса на металлический штамп. Усилие, развиваемое в прессе, передается на металлическую гильзу и способствует точному прилеганию ее к поверхности металлического штампа (наружная штамповка по Паркеру).

Если предварительная штамповка была проведена неточно, при окончательной штамповке на поверхности коронки могут появиться складки. Разглаживая их ударами молоточка, получают, как правило, расширенную коронку, что подтверждает необходимость тщательного проведения предварительной штамповки. Коронка, отштампованная без складок, удаляется со штампа путем его' расплавления в специальной металлической ложке. Отштампованную коронку вновь подвергают термической обработке и уточняют ее длину на гипсовом штампе. Перед проверкой в полости рта коронку отбеливают, промывают водой и на гипсовом штампе передают в клинику.

С целью создания наиболее точной копии естественного зуба Л. А. Петрова и В. Г. Лопатников (1988) разработали иной способ изготовления штампованных коронок. Слепок с опорного зуба снимают до его препарирования. После отливки модели изготавливают два металлических штампа и контрштамп. Затем коронковые части металлических штампов равномерно уменьшают в объеме на толщину металлической коронки путем травления в концентрированной азотной кислоте и осуществляют штамповку коронок. После изготовления искусственной коронки подготавливают опорный зуб в соответствии с правилами. Проверяют качество изготовленной коронки и, если она отвечает требованиям, укрепляют ее на опорном зубе цементом.

Как считают авторы, этот способ позволяет точно воспроизвести анатомическую форму опорных зубов, сохранить межзубные контакты, снизить трудоемкость и уменьшить сроки изготовления штампованных коронок за счет сокращения клинических приемов для определения центральной окклюзии и моделирования зубов. Кроме того, как отмечают авторы, препарирование опорных зубов непосредственно перед проверкой готовых коронок при изготовлении мостовидных протезов сокращает период неблагоприятного воздействия внешних факторов на подготовленные зубы.

Мы согласны с авторами в том, что этот метод позволяет практически точно воспроизвести анатомическую форму естественного зуба на штампованной коронке. Однако, на наш взгляду метод имеет и существенные недостатки.

Кроме того, вызывает сомнение точность получаемых таким способом коронок. Дело в том, что растворение сплава штампа на толщину коронки происходит также и в области шейки зуба»;

Это приведет к сужению коронки и вызовет затруднение при наложении. Погружение же в кислоту металлического штампа до шейки приведет к образованию ступеньки или появлению на нем ровного участка, требующего механической коррекции. Последнее также может нарушить анатомическую форму и размер штампованной коронки.

1.2 Проверка качества изготовления штампованной коронки

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту,, задачу.

В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. Но это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3--0,5 мм, то есть минимально. Однако, как уже было отмечено ранее (гл. 8.2), вопрос следует решать индивидуально в соответствии с клиническими показаниями. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо, прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнительное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна легко продвинься вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при одном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Глубину погружения обычно проверяют угловым зондом, ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба. Особенно внимательно надо обследовать положение края коронки в облает) межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение коронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусловлено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой мо дели и укорочением металлической коронки на металлическое или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки. ^

Здесь уместно коснуться употребления в стоматологической литературе такого термина, как "осложнение". Под ним н*4< которые авторы понимают возможные нарушения качества-протеза в результате допущенных врачом или зубным техником ошибок. Однако в общей медицине осложнение рассматривается как "отклонение в течении основного заболевания," связанное с ним этиологический или патогенетический... К ним относятся последствия прямых ошибок или промахов" (БМЭ, 2-е изд. М„ 1961. С. 191).

Руководствуясь этим определением, гингивит, развивающийся после наложения длинной коронки, следует расценивать как самостоятельное заболевание, развившееся вследствие ошибки врача или зубного техника (протезный стоматит). В этом случае говорить об осложнении нельзя. Когда же на фоне, например, системного пародонтита развивается обострение в области одного из зубов или группы их после наложения одной или нескольких длинных шинирующих коронок, наносящих дополнительную травму краевому пародонту, речь должна идти об осложнении основного заболевания, то есть системного пародонтита.

Глубину залегания края коронки под десной можно проверить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостовидного протеза. Вставив коронку в оттиск, можно определить степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны. '

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложится. Последнее проявится в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства же больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.

Особое значение для определения качества штампованной коронки имеет оценка ее окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Правильно изготовленная коронка должна вступать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других антагонирующих зубов. Наиболее частой ошибкой является увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами этого могут быть недостаточное разобщение подготовленного или отмоделированного на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое качество штамповки и неплотное наложение коронки. Тщательная оценка точности подготовки естественного зуба и качества изготовленной коронки помогают выявить причину нарушения смыкания зубных рядов и исправить допущенную ошибку. В одних случаях для этого достаточно лишь чуть расширить коронку, чтобы плотнее наложить ее на препарированный зуб, в других необходимо проверить качество всей проведенной работы, начиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.

Кроме оценки смыкания искусственной штампованной коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Искусственная коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зубов до протезирования. Как известно, в норме при боковой окклюзии имеют место два варианта смыкания боковых зубов (Гросс М., Мэтьюс Д,, 1986). При первом все жевательное давление концентрируется на клыках. Согласно теории A. D'Amico (1961), верхние клыки определяют как боковые, так и протрузионные движения нижней челюсти и препятствуют контакту остальных зубов. Проприорецепторы периодонта клыков более чувствительны, чем у других зубов. Таким образом, проприорецепторы периодонта клыков передают благоприятные импульсы к жевательным мышцам через центральную нервную систему. Функциональная перегрузка клыков предотвращается уменьшением мышечного напряжения. Теория функции клыков имеет цель объяснить их защитную роль для всех других сохранившихся зубов, когда боковые нагрузки, возникающие при движениях нижней челюсти, сосредоточиваются на клыках.

Теории функции клыков противостоит теория сбалансированной окклюзии (Alexander P.,1967). Как утверждают ее сторонники, для нормального функционирования зубных рядов необходимо, чтобы при различных артикуляционных движениях нижней челюсти силы смыкания распределялись, по возможности, на большее число зубов. Следовательно, во втором варианте при боковой окклюзии в контакт вступают боковые зубы -- как правило, клыки и премоляры. '

Вид смыкания боковых зубов (клыковый или групповой) необходимо определить перед протезированием. При проверке же искусственной коронки следует стремиться к восстановлению типа смыкания боковых зубов, свойственного данному индивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный' характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Следует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии.

1.3 Подготовка полости рта к протезированию

Наиболее важным этапом, обеспечивающим общий успех протезирования, является предварительное лечение. Оно состоит из общесанационных и специальных мероприятий. Первые включают в себя оздоровительное лечение; удаление зубов и корней, не подлежащих лечению, лечение кариеса и его осложнений (пульпиты, периодонтиты), а также заболеваний слизистой оболочки, удаление зубных отложений.

Общесанационные мероприятия во многом определяют исход ортопедического лечения. От их качества зависит здоровье полости рта, а значит, и долговечность наложенных протезов, их функциональная ценность. Грамотно составленный план оздоровительных мероприятий является основой рационального ортопедического лечения. Как указывает Е. И. Гаврилов (1984), протезирование больного с несанированной полостью рта следует считать серьезной ошибкой, которая может привести к тяжелым осложнениям.

Планирование общесанационных мероприятий основывается прежде всего на тщательном клиническом и рентгенологическом обследовании. При этом в первую очередь обращают внимание на наличие корней с разрушенной коронкой зуба, расположение их на альвеолярном отростке, степень разрушения, состояние поверхности корня, обращенной в полость рта (поражение кариесом), состояние пародонта. При обследовании корней главной задачей является определение пригодности их к протезированию. Корни, не пригодные для протезирования, удаляют. Спорным является вопрос об использовании для протезирования корней боковых зубов, имеющих два или три корня, у одного из которых выявлено заболевание верхушечного периодонта. Если» у такого корня обнаруживается непроходимость из-за резкого сужения канала или его искривления, медикаментозное воздействие на очаг воспаления в периодонте становится невозможным и зуб удаляют. Однако уже довольно давно возникла идея удалять у многокорневых зубов корни, не подлежащие или недоступные лечению, а оставшиеся здоровые использовать для протезирования. В настоящее время, по данным В. И. Буланова (1989), сформировалось несколько хирургических методов лечения многокорневых зубов с хроническим периодонтитом. 1. Удаление пораженных корней без повреждения коронки зуба -- ампутация корня; если с корнем удаляют и часть коронки -- коронорадикулярная ампутация.

2. Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей половиной коронки, -- гемисекция зуба. Этот метод применяют при лечении нижних моляров и реже -- верхних премоляров.

3. Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра -- на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации; такую операцию называют коронорадикулярной сепарацией. 4. Одонто и остеопластика, используемая при незначительном поражении твердых тканей фуркации. После отслойки слизистонадкостничного лоскута сошлифовывают пораженные ткани фуркации, а также прилежащий край междуночной перегородки.

Как показывают клинические наблюдения, использование для протезирования оставшихся здоровых корней после удаления пораженных дает хорошие результаты (Буланов В.

В ходе подготовке полости рта к протезированию несъемными протезами нередко приходится прибегать к удалению зубов с больным пародонтом. При решении этого вопроса необходимо, во-первых, иметь в виду функциональную ценность зуба, а во-вторых, возможность использования его при ортопедическом лечении. Определение функциональной ценности требует прежде всего выяснения степени его патологической подвижности и глубины поражения пародонта, то есть степени атрофии лунки, наличия патологических десневых и костных карманов, их ширины, глубины и локализации. В большинстве случаев степень патологической подвижности зуба тесно связана с величиной атрофии лунки и пр. Но у некоторых больных, например с дистрофическими формами заболевания пародонта, такой связи не прослеживается. Более того, при крайних, глубоких формах резорбции альвеолярного отростка зубы долго сохраняют устойчивость. Однако присоединяющееся воспаление резко ухудшает клиническую картину, а зубы могут быстро приобрести патологическую подвижность. Хорошим подспорьем в этом случае является рентгенологическое обследование, которое существенно дополняет клиническую картину и позволяет сопоставить выраженность клинических проявлений с данными рентгенографии.