При патологической подвижности третьей степени, когда компенсаторные возможности пародонта полностью исчерпаны, зубы подлежат удалению. Однако даже и в этом случае крайняя степень подвижности может быть следствием обострения воспалительного процесса. Ликвидация последнего может привести к укреплению зуба, снижению подвижности и, возможно, позволит использовать этот зуб для шинирования или протезирования. Таким образом, тщательная оценка подвижных зубов с больным пародонтом, особенно после проведенного курса медикаментозной терапии, может существенно повлиять на окончательное решение об их удалении.

При патологической подвижности первой и второй степени также осуществляется оценка степени атрофии лунки. Лишь при крайних формах, то есть атрофии альвеолы более чем на 2/3 лунки и подвижности. II--III степени, зубы удаляют. Зубы, обладающие большей устойчивостью, имеющие подвижность в пределах 1 степени на фоне дистрофического поражения пародонта, когда воспалительные изменения выражены слабо или полностью отсутствуют, могут быть сохранены. Однако одиночно стоящие зубы с такой картиной заболевания, по мнению Е. И. Гаврилова (1984), следует удалять. Кроме того, зубы с крайней степенью патологической подвижности (II--III),имеющие периапикальные очаги хронического воспаления, также подлежат удалению.

Удаление зубов на фоне системных заболеваний пародонта, как правило, приводит к возрастанию тяжести функциональной перегрузки оставшихся зубов. С целью предупреждения возможных осложнений и сохранения оставшихся зубов следует шире применять непосредственное протезирование. Изготовление протеза до удаления зубов позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм травматической окклюзии с увеличением подвижности оставшихся.

К специальным подготовительным мероприятиям относятся терапевтические, хирургические и ортопедические вмешательства. Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов. Оно может применяться перед удалением толстого слоя твердых тканей, если предупредить необратимую реакцию пульпы или перфорацию полости зуба не представляется возможным, -- например, при подготовке зубов под металлокерамические, пластмассовые коронки, полукоронки или вкладки, когда рентгенологически определяется широкая полость зуба. Толстый слой твердых тканей может удаляться при резком мезиалюм наклоне одного из опорных зубов для придания параллельности опорным зубам мостовидного протеза. Депульпирование может быть показано при значительном вертикальном перемещении зуба в сторону дефекта на фоне деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. В таком случае формирование правильной окклюзионной поверхности протеза становится невозможным без предварительного укорочения сместившегося зуба. Слой сошлифовываемых тканей при этом может оказаться достаточно большим. Вскрытие полости зуба становится неизбежным, что и приводит к необходимости депульпирования.

При подготовке зубов с больным пародонтом предварительное депульпирование может применяться для изготовления специальных конструкций шин, например, шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зубам также может требовать предварительного депульпирования.

Депульпирование может использоваться при планировании ортопедического лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов в качестве специального подготовительного мероприятия. Его проводят для последующего восстановления анатомической формы зубов с помощью культовых искусственных коронок с корневыми штифтами.

Депульпирование применяется иногда перед протезированием пациентов с аномалиями положения отдельных зубов. Однако следует иметь в виду, что пациентам с аномалиями зубочелюстной системы в первую очередь назначается ортодонтическое лечение. Депульпирование же с последующим протезированием применяется, а исключительных случаях, когда проведенное ортодонтическое лечение оказалось неудачным или зубы, имеющие неправильное положение, с частично разрушенными коронками, могут быть исправлены посредством протезирования.

Хирургическая специальная подготовка может заключаться в удалении экзостозов, резекции альвеолярного отростка, удалении подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка, устранении тяжей слизистой оболочки, рубцовых тяжей и уздечек, удалении небного валика (торуса). При подготовке к протезированию несъемными протезами специальная хирургическая подготовка проводится реже и предполагает прежде всего исправление формы и величины беззубого альвеолярного отростка, а также удаление экзостозов, препятствующих конструированию рациональной формы, например, промежуточной части мостовидного протеза.

Специальная ортопедическая подготовка направлена в первую очередь на устранение аномалий и деформаций прикуса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии прикуса, как правило, устраняются путем ортодонтического лечения, а деформации зубных рядов -- ортодонтическими способами (перемещение зубов с помощью специальных ортодонтических аппаратов), ортопедическими (укорочение вертикально переместившихся или наклонившихся зубов), аппаратурно-хирургическим методом (перемещение зубов под воздействием накусочных протезов с предварительной хирургической подготовкой -- компактостеотомией), хирургическим методом (удаление переместившихся зубов) и специальным протезированием. Выбор метода зависит от сложности общей клинической картины, вида и тяжести деформации, состояния пародонта и сместившихся зубов, вида прикуса, возраста и общего состояния больного.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ШТАМПОВАННЫМИ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ

В клинике ортопедической стоматологии наиболее широкое применение получили полные штампованные металлические коронки. Это объясняется простотой технологии, доступностью необходимых для изготовления материалов и оборудования. С другой стороны, этот вид искусственных коронок может использоваться как самостоятельный протез для отдельных зубов или как составная часть других конструкций несъемных или съемных протезов, челюстно-ортопедических или ортодонтических аппаратов и шин. Качество протезирования полными штампованными коронками определяется строгим выполнением требований, предъявляемых к каждому клиническому и лабораторному приему.

Подготовка зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напоминающей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение коронки, край которой, заходя в десневой карман, должен плотно охватывать шейку зуба. Нарушение правил подготовки зуба приводит к неточному наложению коронки, когда край ее не доходит до десны или, наоборот, повреждает ее. Для того чтобы наложенная искусственная коронка отвечала всем требованиям, нужно строго придерживаться следующих правил.

Подготовка зуба под полную штампованную коронку заключается в сошлифовывании всех пяти поверхностей зуба. При сошлифовывании их следует соблюдать определенную последовательность. Так, G. Staegemann(1967) считает классическим такой порядок: 1) обработка жевательной поверхности (режущего края); 2) обработка щечной и язычной поверхностей;

3) сепарация и обработка контактных поверхностей; 4) заглаживание краев. Другие авторы (например, Е. И. Гаврилов) рекомендуют начинать препарирование с контактных поверхностей коронки сепарационными металлическими дисками. Мы также придерживаемся этой методики и видим в ней определенные преимущества. При ее применении имеется возможность контролировать направление длинной оси зуба. Сделать это после его укорочения становится значительно труднее. Кроме того, предварительное стачивание жевательной поверхности может привести к повреждению рядом стоящих зубов в области межзубных контактных пунктов и, наконец, укорочение зуба затрудняет сепарацию контактных поверхностей из-за плохой ориентации и фиксации диска на плоской жевательной поверхности у межзубного контакта.

Таким образом, подготовку зуба наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. Перед началом операции надо убедиться в эффективности анестезии, надежно изолировать мягкие ткани от попадания на них режущего инструмента. Следует также обратить внимание на характер реакции пациента перед предстоящими манипуляциями.

Рис. 5. Препарирование контактной поверхности первого нижнего моляра с помощью сепарациониого диска

В прямой наконечник вставляется сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к медиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба. Рука, удерживающая наконечник, должна быть надежно фиксирована на челюсти (рис. 57). Обработка проводится на минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба стачивают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. В этот заключительный момент врач должен быть особенно внимателен. Следует опасаться недостаточного или чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Последнее, как правило, приводит к изготовлению недоброкачественной коронки, не заходящей в десневой карман, а упирающейся в твердые ткани зуба (рис. 58).

При очень плотном положении зубов возможна предварительная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного контакта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминиевой проволоки, концы которой закручиваются до ощущения легкого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга и образовавшаяся щель позволяет легко провести препарирование контактной поверхности сепарационным диском.

Рис. 6. Слой твердых тканей, удаляемых с контактной поверхности:

Сошлифовывание контактных поверхностей считается законченным', если в пришеечной части с контактных сторон зуба удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зондом. Приложив к плоскости зуба с контактной стороны, его начинают медленно продвигать к десневому краю. Плавность погружения под десну свидетельствует о наличии ровной поверхности. Если при продвижении зонда под десну встречается препятствие, то при внимательном обследовании может быть обнаружен нависающий край, и в этом месте проводят дополнительную обработку зуба. Сошлифованные контактные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Только при таком условии может быть получен одинаковый мезиодистальный размер на всем протяжении от шейки зуба до жевательной поверхности или режущего края. Это условие считается обязательным при создании формы, приближающейся к цилиндрической.

Здесь следует иметь в виду одно немаловажное обстоятельство. Оценка полученной формы зуба проводится каждым врачом индивидуально. Многое зависит от его субъективных ощущений, опыта и профессиональной подготовки. В частности, оценка параллельности контактных поверхностей может быть столь субъективна, что небольшие погрешности останутся незамеченными. В то же время нарушение параллельности даже на 0,5--1° может привести к тому, что мезиодистальный размер жевательной поверхности окажется больше размера пришеечной части зуба. Вместо цилиндра зуб приобретет форму обратно усеченного конуса. В этом случае искусственная коронка не будет накладываться на опорный зуб из-за того, что периметр ее в области шейки окажется меньше периметра жевательной поверхности или режущего края. Таким образом, при подготовке зуба в виде цилиндра подобные ошибки допускать не следует. Поэтому для студентов и начинающих врачей может быть рекомендована форма не цилиндра, а обратно усеченного конуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стенки подготовленного зуба будут как бы конвергировать друг к другу, но наклон их должен быть едва заметным (1-3°). Только при этом условии сошлифованный зуб будет приближаться по форме к цилиндру, а вероятность допустить ошибку в препарировании контактных поверхностей сведется к минимуму. Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или режущей поверхности зуба.

Рис. 7. Снятие твердых тканей с губной поверхности сепарационным диском

Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей зуба проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей во многом зависит от выраженности экватора зуба, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду. Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора, а затем цилиндрическими и колосовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, Добиваясь плавного перехода из одного в другую без острых границ. У передних зубов губная поверхность с успехом может быть сошлифована сепарационным диском. Придав голове больного более горизонтальное положение, сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей.

Особого внимания требует сошлифовывание придесневого валика. Недостаточно точная подготовка зуба в этом месте является одной из наиболее частых причин затрудненного или неправильного наложения искусственной коронки. Для предупреждения травмы десневого края при сочетании придесневого валика применяют алмазную головку конической формы или в виде обратно усеченного конуса. Контроль препарирования осуществляется визуально и 6 помощью углового зонда.

После сошлифовывания боковых стенок передник зубов форма, напоминающая цилиндр, получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Это

необходимо не только для сохранения межальвеолярного расстояния после протезирования, но и для восстановления размеров коронки, нарушенных при подготовке естественного зуба. Недостаточное снятие тканей с какой-либо стороны передних зубов, как, впрочем, и боковых, может привести к тому, что размеры искусственной коронки превысят размеры естественной.

Подготовку боковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плавность перехода одной боковой стенки в другую должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках. Нарушение этого правила приводит к появлению нависающих выступов или острых углов с 186 под внутренними, препятствующих продвижению искусственной коронки вдоль зуба.

Для общего контроля качества подготовки боковых поверхностей зуб осматривают. Он должен приобрести форму, близкую к цилиндру, диаметр которого не превышает диаметра шейки зуба. Боковые стенки, как уже было отмечено, должны иметь плавные переходы. Следует стремиться к получению такого профиля поперечного сечения боковых стенок, который соответствовал бы профилю сечения зуба на уровне шейки.

При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резцов и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно -- вестибулярную и оральную стороны. При несоблюдении этих правил, жевательная поверхность становится плоской, а режущий край превращается в площадку.

Контроль количества снимаемых твердых тканей проводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25--0,3 мм. будучи помещена между подготавливаемым под коронку зубом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Стачивание проводят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами.

Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхности моляров и премоляров приводит к разобщению с антагоистами. У передних зубов разобщение с антагонистами в положении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При 187

более глубоком перекрытии разобщение может быть достигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего края верхних передних зубов, а также губной поверхности и режущего края нижних передних зубов. Слой снимаемых тканей должен быть равен толщине коронки с цементом, то есть соответствовать 16 слоям копировальное бумаги.

Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию режущий край с вестибулярной стороны у верхних и с язычной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной поверхности в боковые. Иначе объем искусственной коронки окажется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.

При осмотре периметр подготовленного зуба на всем протяжении коронки должен быть равен шейке. Переходы одной поверхности в другую должны отличаться плавными очертаниями. В этом отношении жевательная поверхность и режущий край не являются исключением. Если при повторном осмотре обнаружены нависающие края или острые грани, их лучше всего устранить тонкими цилиндрическими фасонными головками, которые подводятся к зубу параллельно его длинной оси. Это обеспечит сошлифовывание только нависающего участка. Затем вновь проводят инструментальный контроль. При обнаружении неровной поверхности или препятствий для перемещения зонда зуб дополнительно сошлифовывают одним из перечисленных выше режущих инструментов. Если же зонд не встречает препятствий или неровностей и плавно скользит по поверхности зуба, препарирование считается законченным.

Перед подготовкой зуба под коронку всегда следует обращать внимание на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наиболее выступающих участков -- мезиовестибу-лярного и оральнодистального. Последующая моделировка искусственной коронки воском позволит устранить аномальное положение зуба и восстановить правильную форму зубной дуги Дополнительное сошлифовывание твердых тканей с какой-либо поверхности применяется также и при устранении деформаций зубных рядов за счет вертикального или горизонтального перемещения зубов.

a. Ошибки при подготовке зубов под штампованные коронки и их предупреждение

Для получения искусственной коронки, отвечающей всем требованиям, необходимо прежде всего избежать ошибок при подготовке зуба. Рассмотрим последовательно возможные ошибки в подготовке зубов.

Как уже было отмечено, подготовка контактных поверхностей во многом определяет качество боковых стенок зуба. В первую очередь рассмотрим последствия нарушения параллельности сепарационного диска и длинной оси зуба В этом случае размер режущего края или жевательной поверхности может оказаться больше мезиодистального размера в области шейки зуба. Изготовление штампованной коронки и наложение ее на опорный зуб будет затруднено из-за несоответствия ширины края коронки и шейки зуба. Вход в коронку окажется уже режущего края или шейки.

Сильный наклон сепарационного диска к оси зуба, когда контактные поверхности будут резко конвергировать друг к другу, опасен из-за стачивания большого слоя твердых тканей Кроме того, возникает опасность перегрева зуба, а его конусовидная форма ухудшает фиксацию искусственной коронки.

Кроме положения сепарационного диска необходимо следить за количеством снимаемых с контактных поверхностей тканей Если диск не доходит до шейки зуба, периметр пришеечной части получается больше, чем шейки. В этом случае искусственная коронка не будет погружаться в десневую бороздку Коронка окажется слишком широкой, край ее может врезаться в десну, вызвать раздражение и скорое развитие хронического гингивита В некоторых случаях край коронки оттесняет десну от шейки зуба, что приводит к краевому пародонтиту.

Недостаточное удаление твердых тканей в пришеечной части зуба не позволяет получить плотный охват краем искусственной коронки шейки зуба, так как размер коронки у края будет больше периметра шейки зуба Под широкой коронкой легко рассасывается фиксирующий цемент На его месте откладывается пищевой налет, который быстро подвергается разложению Появление гнилостного запаха изо рта является характерным симптомом рассасывания цемента и развития некроза твердых тканей зуба

Чрезмерное стачивание контактных поверхностей приводит к образованию ступеньки Гравировка шейки опорного зуба на гипсовой модели в этом случае затруднена из-за отсутствия ее четких контуров Уступ, как правило, располагается на одном Уровне с десной, а за контур шейки чаще всего принимают угол, образованный контактной стенкой и уступом Готовая коронка задерживается на уступе и не заходит в десневой карман Только с помощью точного оттиска, например двойного, можно получить четкие контуры шейки и изготовить новую коронку, отвечающую всем требованиям Примерно такие же последствия наблюдаются при неточной подготовке вестибулярных и оральных поверхностей

В практической работе наибольшие трудности возникают при создании плавных переходов одной боковой поверхности в Другую. Как уже было отмечено, при стачивании острых граней в качестве ориентира используют контуры шейки зуба. Особенно трудно поддаются шлифовке участки перехода дистально-контактной поверхности в оральную у боковых зубов. Недостаточное сошлифовывание нависающих над шейкой зуба граней или выступающих участков приводит к нарушению точности искусственной коронки. Это связано с тем, что несошлифованные грани, расположенные близко к десневому краю, могут быть срезаны при гравировке шейки опорного зуба на гипсовой модели. Готовая коронка окажется узкой, так как будет упираться в несошлифованный участок естественного зуба. Подобные последствия имеет неаккуратное снятие придесневого валика, (-изложение готовой коронки будет в этом случае также затруднено Оно станет возможно лишь после исправления подготовленного зуба, то есть стачивания остатков придесневого валика или нависающего над шейкой зуба выступа В некоторых случаях из-за погрешностей в подготовке врач вынужден прибегать к переделке искусственной коронки

Недостаточное разобщение жевательной или контактирующей с антагонистами поверхности, когда щель между зубами в положении центральной окклюзии оказывается меньше толщины коронки, приводит к появлению преждевременных контактов (первичная травматическая окклюзия) Нежелательно и чрезмерное стачивание твердых тканей, превышающее толщину штампованной коронки. В этом случае опасность повреждения пульпы -- вскрытия полости зуба или ожога -- увеличивается. Кроме того, затрудняется работа техника при моделировке жевательной поверхности. Возникает необходимость восстанавливать отсутствующие ткани зуба для создания необходимого просвета между зубами. Металлическая коронка, укрепленная на таком зубе, хуже фиксируется и обладает меньшей устойчивостью к жевательному давлению Штампованная коронка * этом случае легко деформируется или даже протирается.

b. Получение оттиска для изготовления штампованной коронки

При изготовлении штампованных коронок оттиски обычно снимают стандартными ложками альгинатной массой. Необходимо помнить, что модель по оттиску снятому альгинатной массой необходимо отлить в течение 15 минут. Иначе начавшаяся усадка оттискного материала приведет к цепи неточностей, скажущихся на качестве изготовленной работы.

После подготовки зуба под штампованную коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированного зуба Оттиски снимают с обеих челюстей Это позволяет технику приготовленные по оттискам гипсовые модели фиксировать В артикуляторе и легко ориентироваться во взаимоотношениях подготовленного зуба с его антагонистами Оттиск всего зубного ряда позволяет технику оценивать форму зубных рядов, положение каждого зуба на альвеолярном отростке, легко устанавливать модели в положении центральной окклюзии. Кроме того, он может видеть зуб, симметричный подготовленному, что облегчает моделировку искусственной коронки, особенно при значительном разрушении протезируемого зуба. Частичные оттиски для этих целей непригодны.

Оттиск для изготовления штампованных коронок обычно снимают гипсом. Его применение позволяет получить достаточно точный отпечаток, но требует определенных навыков. Для этой же цели используют и другие оттискные материалы -- сомальгин, ипин, дулальфлекс и Др. Особой точностью отличаются так называемые двойные оттиски (см. гл. 7.9). Термопластические массы для этой цели не применяют, так как они дают оттяжки и искажают форму зуба.

Подготовленные под искусственную коронку зубы становятся чувствительными к термическим и химическим раздражителям Избежать появления боли можно покрыв обработанный зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида.

В нашей клинике для временных коронок широко Используется пластмасса. Методика изготовления временных коронок заключается в следующем. Перед препарированием с зубов снимают оттиски альгинатным оттискным материалом. Отлитые по ним гипсовые модели фиксируют в артикуляторе и каким-либо инструментом, например гладилкой или глазным скальпелем, подготавливают гипсовый зуб под искусственную коронку по точно таким же правилам, что и естественный. Удаленный гипс восстанавливают воском, то есть моделируют анатомическую форму, а затем по известной методике изготавливают временную пластмассовую коронку. Укрепляют ее на естественном зубе сразу же после препарирования. Для предупреждения инфицирования пульпы следует как можно меньше времени держать рану эмали и дентина открытой.

По полученным в клинике слепкам верхней и нижней челюстей отливают гипсовые модели. Для составления их в положение центральной окклюзии необходим дополнительный клинический прием.

3. ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

В детской стоматологии применяют стандартные штампованные коронки заводского изготовления из никельхромового сплава. До России этот вид лечения все никак не доберется, этот вид коронок, кажется, даже не сертифицирован еще. Однако на западе их уже давно и успешно применяют.

Преимущество использования стандартных коронок состоит в том, что ее можно установить в одно посещение и нет необходимости снимать оттиски - процедуры, несомненно, неприятной для детей.

В каких же случаях показано восстановление зубов у детей стандартными штампованными коронками?

1) Реставрация временных моляров в случае значительного разрушения нескольких поверхностей зуба.

Стоит оговориться, что реставрация имеет смысл, если до смены данного зуба остается еще довольно значительное время.

2) Реставрация временных зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса.

) Реставрация зубов после лечения пульпита.

В связи с тем, что временные моляры после эндодонтического лечения становятся более хрупкими и склонны к переломам.

4) Реставрация зубов с пороками развития.

Реставрации зубов с несовершенным амело - и дентиногенезом.

5) Травматические повреждения зубов и попытка лечения пульпита биологическим методом.

) Конструкции для сохранения интервала между зубами.

Этапы протезирования стандартными коронками:

) Анестезия

) Наложение изолирующей системы (Раббердам).

) Препаровка зуба под коронку.

) Подбор и припасовка коронки.

) Фиксация коронки в полости рта.

Не стану подробно останавливаться на всех этапах, а за подробностями отсылаю интересующихся к книге М.С. Даггала и соавт. Лечение и реставрация молочных зубов. Москва. "МЕДпресс-информ" 2006г.

Несомненно, что в детской стоматологии польза от коронок, являющихся по сути временными, перевешивает вред, который при добросовестном исполнении работы минимален. А альтернатив ей пока нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, какой же вывод можно сделать на основании всего изложенного?

Боюсь, что он не сильно будет отличаться от того, что сказано во введении.

Да, штампованная коронка должна стать историей, но этому может способствовать только просвещение, смена образовательных программ и рост благосостояния населения.

Часть II. Историческая.

В 1849 году Бирс (Beers) штампованную золотую коронку, а в 1873 году запатентовал эту конструкцию. К сожалению, найти точного описания той коронки мне не удалось, и какова была технология ее изготовления можно только догадываться. Скорее всего, это была штампованно-паянная конструкция. Если найду когда-нибудь более подробные сведения, то дополню эту часть.

Далее было предложено довольно много способов изготовления штампованных коронок. Рассмотрим методы, материалы и инструментарий.

В Учебнике зубоврачебной протезной технике К. Юнга за 1898г. Находим следующее описание изготовления коронки. Думаю, что следует начать с него, поскольку этот способ, дал начало и стал прообразом изготовления коронок другими методами.

Примечание: для измерения длины окружности зуба петлю из проволоки (биндрат) накидывают на зуб в области шейки и закручивают и, закрутив, разрезают.

Либо используют кольцемер Гербста, состоящий из набора колец различного диаметра с отметкой длины окружности каждого.

Соответственно измеренной длине выкраивают пластину из золота не ниже 88 пробы. Ее сворачивают в кольцо и края спаивают.

При этом способе основное искусство было подогнать кольцо к зубу. Добиться плотного охвата по шейке. Для этого использовались различного вида контурные щипцы.

Существовали целые наборы для штамповки жевательных поверхностей.

Следующим шагом в технологии штампованной коронки стал

Метод внутренней штамповки

Или метод Шарпа, как его еще называют по имени автора.

Автором был сконструирован пресс позволяющий получать из заготовок (золотых дисков), гильзы.

До этого пользовались аппаратом Мориссона. Представляющим из себя пластину с отверстиями разного диаметра и набором пуансонов.

Далее приведу описание метода из книги Е.М. Гофунга Основы протезного зубоврачевания. 1935г.

Существовал также другой способ изготовления коронок, который представлял собой комбинацию способов с припасовкой кольца и внутренней штамповки.

Из-за своеобразного вида кюветы для отливки формы его еще прозвали штамповкой в паровозике.

Метод состоял в том, что на зуб изготавливалось и припасовывалось кольцо.

Далее кольцо надевалось на зуб, сверху на него клали небольшое количество термопластической слепочной массы и предлагали пациенту сомкнуть зубы. Получая, таким образом, отпечаток зубов антагонистов. Далее кольцо снимали и наливали гипс в коронку и формировали нижнюю половину гипсового окклюдатора. После формировали верхнюю часть окклюдатора с отпечатком зуба антагониста, соответственно отпечатку на термопластической массе.

После этого слепочную массу удаляли, и из гипса моделировали окклюзионную поверхность.

Готовую работу снимали и устанавливали на подставку кюветы, составную часть аппарата Шарпа (кроме подставки аппарат включает в себя стальную или медную кювету, для заливки легкоплавкого сплава), после устанавливали подставку в кювету и заполняли последнюю легкоплавким металлом. После застывания легкоплавкий металл извлекали и раскалывали зубилом, извлекали кольцо и гипс, а расколотые части складывали вместе и устанавливали обратно в кювету.

Таким образом, получали форму для штамповки - контрштамп. После подбиралась соответствующего размера гильза, устанавливалась в отверстие и вгонялась туда сначала деревянными палочками, а затем гильза наполнялась мелкой дробью и посредством металлических стержней выштамповывалась изнутри.

Третий метод (Д.Н. Цитрина) объединил в себе методы наружной штамповки и внутренней.

При этом методе изготавливался штамп из легкоплавкого металла, как при методе Паркера. Затем этот штамп, коронковую его часть, обклеивали слоем липкого пластыря или покрывали слоем талька толщиной равной толщине гильзы. Затем в кювету аппарата Шарпа наливали легкоплавкий сплав и погружали туда штамп. После раскалывали охлажденный металл. Штамп извлекали, подбирали по нему гильзу, производили предварительную штамповку, а окончательную проводили в аппарате Шарпа, с той лишь разницей, что вместо деревянных палочек использовали металлический штамп.

Поскольку аппарат Шарпа был не очень удобен для этого вида штамповки, был создан специальный аппарат, названный ММСИ (аппарат Московского медицинского стоматологического института).

На этом исторический экскурс оканчивается. Спасибо за внимание!

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреев В.И., Варданян Г. С., Кузнецов C.B. Исследование прочностных характеристик многослойных плазмонапыленных покрытий: Отчет о НИР / Моск. инженерно-строительн. ин-т. -- № Гос. регистр. 1?890?071?214.-М., 1989.- 100 с.

2. Батрак И.К., Большаков Г. В., Гожая Л.Д. и др. Зубная коронка. Патент РФ №?1?811?816 от02.11.93. Опубл. вБИ№?16, 1993.

3. Батрак И.К., Сорока Г. П. Плазменная установка. Патент РФ №?2?071?188 от 27.12.96. МКИ 6 H 05 H 1 /24.

4. Батрак И.К., Большаков Г. В., Аристова И.Я., Корнеев В.В. Плазменное напыление в ортопедической стоматологии // Матер. науч. -- практ. конф. стоматологов, посвящ. 50-летию ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ. -- М., 1997. -- С. 27 -- 29.

5. Большаков Г. В., Батрак И.К., Миронов А.Н. и др. Ортопедическое лечение частичной адентии упрочненными конструкциями металлокерамических протезов //. -- М., 1992.-№?4.-С. 29?31.

6. Большаков Г. В., Батрак И.К., Миронов А.Н. и др. Плазменная технология в практике ортопедической стоматологии. Сообщение // Стоматология. -- 1995. -- Т.74, №?4. -- С. 49 -- 50.

7. Волков В.В. Клинико-лабораторное обоснование ортопедического лечения разрушенных зубов плазмонапылёнными штифтовыми конструкциями. Дисс. … канд. мед. наук. -- М., 1999. -- 147 с.

8. Ершов Ю.А., Плетнева Т.В. Механизмы токсического действия неорганических соединений. -- М.: Медицина. -- 1989. -- 272с.

9. Каламкаров Х.А., Жнивин Ю.Е., Абакаров С.И. Дискуссионные аспекты конструирования и применения металлокерамических зубных протезов // Стоматология. -1989. -- Т. 68, №?4. -- С. 44?48.

10. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов.- М.: Медиа Сфера, 1996.- 176с.

11. Клюшников В.Е. Методика изготовления коронок на огнеупорных моделях. Автореф. дис. …канд. мед. наук. -- Киев, 1988.- 18с.

12. Копейкин В.Н., Лебеденко И.Ю., Пустовая Е.П. и др. Ортопедическое лечение частичной адентии мостовидными протезами из сплава на основе палладия «Суперпал» // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. -- Ижевск, 1995. -- 4.2. -- С. 98 -- 100.

13. Копейкин В.Н., Лебеденко И.Ю., Анисимова C.B. Современные принципы разработки и внедрения новых конструкционных материалов для стоматологии // Новое в стоматологии. -- 1995. -- №?1.-С. 19?24.

14. Корнеев В.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения плазмонапылённых несъёмных зубных протезов. Дисс… канд. мед. наук. -- М., 1998. -- 126 с.

15. Кудинов В.В., Белященко И.Н. Нанесение покрытий плазмой. -- М.: Наука, 1990.- 230с.

16. Курочкин Ю.К., Стрельников В.Н., Буланов В.И. Метод протезирования больных с частичной потерей зубов металлокерамическими протезами // Стоматология. -- 1991. -- Т.70, №?3. -- С.53 -- 54.

17. Лебеденко И.Ю., Копейкин В.Н., Анисимова C.B. и др. Изучение биологической совместимости нового благородного сплава «Суперпал» // Стоматология. -- 1996. -- Т.75, №?3. -- С. 44 -- 48.

18. Лебеденко И.Ю. Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов и зубных рядов с применением нового поколения стоматологических материалов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. -- М., 1995.- 48с.

Размещено на Allbest.ru