Лечение и тактика ведения пациентов с хроническими холециститами

Размещено на http://allbest.ru

Департамент образования Белгородской области

Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Валуйский колледж»

Фельдшерское отделение

КУРСОВАЯ РАБОТА

по теме: Лечение и тактика ведения пациентов с хроническими холециститами

Выполнил: студент очной формы обучения

Александр Владимирович Потехин

специальности «Лечебное дело»

Руководитель: преподаватель З.И. Болотина

Валуйки 2017



Содержание

Введение

Глава 1.Теоретические основы холециститов

1.1 Понятие о болезни, причины, патогенез и классификация холециститов

1.2 Клинические проявления и диагностика

1.3 Принципы и современные методы лечения холециститов

Глава 2. Исследования влияния своевременной госпитализации и современных методов лечения на выздоровление пациентов

2.1 Анализ показателей работы ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» г. Валуйки

2.2 Анализ результатов курации больных холециститами

Заключение

Список литературы



Введение

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.

Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений [17,603-604].

К сожалению, многие крайне легкомысленно относятся к диагнозу холецистит, мало уделяют внимания первым симптомам холецистита, подолгу терпят боль, избегая посещения специалистов. Это опасная игра, ведь если своевременно диагностировать и приступить к лечению холецистита - возможно избежать очень опасных осложнений. Лучше всего заранее выполнить комплекс профилактических мероприятий. Воспаление желчного пузыря регистрируется почти у 10% населения планеты, причем в 3-4 раза чаще холециститом страдают женщины. Большинство людей не следят за своим рационом, ведут малоподвижный образ жизни. На возможность заболевания холециститом так же влияют возраст и масса тела: чем старше человек, чем больше он весит, тем выше опасность возникновения и развития хронического холецистита.

Проблема исследования: каковы лечение и тактика ведения пациентов с хроническими холециститами?

Цель исследования: изучить лечение и тактику ведения пациентов с хроническими холециститами.

Объект исследования: хронический холецистит.

Предмет исследования:лечение хронического холецистита.

Гипотеза исследования- лечение хронического холецистита будет эффективным при соблюдении следующих условий: своевременном комплексном лечении, правильной тактике ведения больных, исключении факторов риска.

Задачи исследования:

- проанализировать методическую и медицинскую литературу похроническому холециститу;

- изучить заболеваемость и распространённость хронического холецистита в г.Валуйки и Валуйском районе;

- изучить современные методики лечения хронического холецистита в г. Валуйки;

Методы исследования: изучение и анализ методической и современной медицинской литературы, работа со статистическими данными ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ», опрос и наблюдение за пациентами во время проведения лечебных мероприятий.

Теоретическая значимость: подробно изучена этиология, патогенез, клиника, течение, лечение пациентов с хроническими холециститами.

Практическая значимость курсовой работы: изучена заболеваемость и распространенность хронического холецистита в Валуйском районе. Исследования по выбранной теме курсовой работы позволит улучшить качество медицинской помощи и предупреждение сторонних осложнений заболевания. Результаты исследования можно будет использовать при проведении профилактической работы с пациентами.

Структура работы: курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка изученной литературы.



Глава 1.Теоретические основы холециститов

1.1 Понятие о болезни, причины, патогенез и классификация холециститов

Холецистит - воспаление желчного пузыря - органа, предназначенного для депонирования желчи, которая наряду с другими пищеварительными ферментами (желудочный сок, ферменты тонкого кишечника и поджелудочной железы) активно участвует в процессе переработки и переваривания пищи.

Желчный пузырь имеет овальную или грушевидную форму, объем его невелик - 30-70 мл, располагается он в проекции ворот печени в правом подреберье и связан с ней общим желчным протоком. Внепеченочные желчевыводящие пути обеспечивают доставку желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, где она активно вступает в процесс пищеварения для переработки жиров [1,40].

Деятельность желчевыводящей системы осуществляется с помощью вегетативной нервной системы. Раздражение веточек блуждающего нерва (парасимпатическая нервная система) вызывает повышение тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей и снижение тонуса сфинктеров выводящей системы. Раздражение симпатической нервной системы приводит к противоположному эффекту [16,211].

В условиях патологии возникает асинхронная работа сфинктеров и протоков, что приводит к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, и следовательно - к резкому повышению давления в желчевыводящих протоках (так называемая гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей). Это вызывает выраженный болевой синдром в области правого подреберья даже при отсутствии воспалительных изменений в желчном пузыре[4,41].

Гипомоторная дискинезия, возникающая при длительном снижении тонуса желчевыводящей системы и ее сфинктеров, приводит к забрасыванию кишечного содержимого из двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, что может привести к возникновению инфекции восходящим путем желчных протоков в самой печени (холангит)[20,67].

Таким образом, выделяют два вида дискинезии желчевыводящих путей -гипермоторную и гипомоторную, которая является широко распространенным функциональным заболеванием среди населения и носит вторичный характер при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни[4,112].

Хронический холецистит - это заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. В развитии этого заболевания основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи. В основном они действуют одновременно[15,80].

Различают хронический бескаменный (некалькулезный) и хронический калькулезный холецистит. Клиническое отличие их друг от друга обусловлено практически только тем, что при калькулезном холецистите периодически присоединяется еще механический фактор (миграция камней), который дает более яркую картину заболевания. На практике различить эти два заболевания бывает трудно. Документированным разделением хронического холецистита на калькулезный и некалькулезный служит ультразвуковое и рентгенологическое исследование (холецистография, холангиография), при котором выявляются камни в желчном пузыре или желчных протоках[18,46].

Хронический бескаменный холецистит вызывается чаще условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические бескаменные холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в желчный пузырь гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу) и контактным (из кишечника) путем[9,150].

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.

Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции[12,154].

Вне выраженного обострения холецистит может быть представлен вялотекущим воспалением в стенке желчного пузыря. Исходом воспалительного процесса в желчном пузыре могут быть водянка и эмпиема его, перихолецистит с постоянным очагом инфекции. Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечнососудистыми нарушениями. Воспалительные заболевания желчного пузыря часто сопровождаются образованием в нем камней.

Воспаление желчного пузыря может быть связано с инвазией паразитов. Поражение желчного пузыря встречается при лямблиозе, описторхозе, аскаридозе, стронгилоидозе. Паразитарные инвазии желчного пузыря обычно сопровождаются его воспалением и приводят к многообразным осложнениям - холангиту, гепатиту, вторичному билиарному циррозу, панкреатиту, при отсутствии своевременной адекватной терапии.

Холецистит - заболевание весьма распространенное, чаще встречается у женщин и лиц пожилого и старческого возраста. Предрасполагает к возникновению холецистита застой желчи в желчном пузыре[21,59-60].

Факторами риска со стороны больного являются:

- возраст старше 40 лет;

- женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);

- ожирение;

- беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск);

- гиперлипидемия;

- потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки);

- сахарный диабет;

- длительное голодание;

- полное парентеральное питание;

- генетические и этнические факторы;

- диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира;

- муковисцедоз;

- прием гиполипидемических препаратов (клофибрат,аторвастатин);

- дискинезия желчного пузыря;

- анатомические особенности строения желчного пузыря и желчных протоков;

Общеизвестно, что классификация, в широком смысле понимания этого термина, представляет собой распределение понятий по классам в зависимости от их общих признаков.В зависимости от формы течения различается два вида холецистита: острый и хронический. По характеру воспаления холецистит разделяется на:

- гангренозный - одна из наиболее тяжелых форм недуга, характеризуется отмиранием тканей стенки желчного пузыря; гангрена развивается в течение 3-4 дней острого воспалительного процесса. При отсутствии врачебной помощи прогноз не благоприятен;

- флегмонозный- характерной чертой этой формы является образование гноя в просвете желчного пузыря;воспаление сопровождается высокой температурой;

- гнойный- характеризуется накоплением гнойного содержимого в полости желчного пузыря, что приводит к перфорации пузырной стенки. Патология имеет склонность к быстрому прогрессированию и неблагоприятному прогнозу;

- катаральный - считается самой легкой формой заболевания. Клиническая картина болезни стерта, но исход чаще всего благоприятен [9,28].;

Из вышесказанного можно сделать вывод, что холецистит - это воспаление желчного пузыря. На возникновение и развития болезни влияет наличие сторонних заболеваний связанных с нарушением обмена веществ, образ жизни, пол и возраст.Различают два вида холецистита: острый и хронический.По характеру воспаления холецистит разделяется на:катаральный,гнойный, флегмонозный, гангренозный.

1.2 Клинические проявления и диагностика

Основным симптомом холецистита является боль. При катаральном холециститенаблюдают интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания [19,71].

При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз.

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) [13,162].

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат.

Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря [10,34].

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации)[5,60].

Течение холецистита может быть достаточно долгим при явлениях умеренного катарального воспаления.

Боль в области правого подреберья, иногда - в эпигастральной области. Усиление боли связано с приемом обильной жареной, острой, слишком холодной пищи, газированных напитков.

Хроническомухолециститу сопутствуют дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивный. Боль при хроническом холецистите иррадирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.

Диспептический синдром: рвота (при сопутствующем гастродуодените), которая провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя; в период обострения - тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким.

Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто - при калькулезном.

Повышение температуры тела - встречается при обострении заболевания.

Астено-невротический синдром характеризуется общей слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, эмоциональной лабильностю. В период обострения возможно появление рефлекторной стенокардии[1,56].

Иногда объективно можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» - на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Определяется положительный симптом Мюсси-Георгиевского - боль при давлении кончиком указательного пальца на точку между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, справа выше ключицы (правосторонний френикус-симптом).

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита:

- желудочно-кишечная маска (преобладают диспепсические жалобы);

- кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);

- «неврастеническая» (неврастенический синдром);

- «ревматическая» (субфебрильная температура тела, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, изменения на ЭКГ);

- «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость);

- «солярная маска» (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения)[22, 15];

Наиболее часто отмечается гепатохолангит с возможным развитием билиарного цирроза печени, холецистопанкреатита, реактивного гепатита (гепатит-спутник). Серьезным осложнением калькулезного холецистита, желчнокаменной болезни является желчная (печеночная) колика - приступ сильнейших болей в правом подреберье с возможной закупоркой конкрементом печеночного, пузырного или общего желчного протока и последующим развитием обтурационной желтухи, водянки или эмпиемы (скопление гноя) желчного пузыря.

При калькулезном холецистите, который сопровождается образованием камней разного количества и размера, клиника часто усложняется механической желтухой.

Диагностика холецистита начинается с осмотра больного, сбора анамнеза жизни и анамнеза болезни. Для подтверждения или опровержения предварительного диагноза, проводят дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика острого холецистита включает проведение анализов[7,41].

В клиническом анализе кровипри обострении у больного диагностируют лейкоцитоз с нейтрофилезом, анемию, повышение СОЭ, что является подтверждением воспалительного процесса. Во время ремиссии, количество лейкоцитов чаще всего бывает в норме, а иногда и ниже нормы. У больного с хронической формой в ходе проведения исследования часто выявляют типичную лейкопению.

В биохимическом анализе крови выявляется диспротеинемия с повышением уровня глобулинов, в стадии обострения, повышением активности экскреторных ферментов в сыворотке крови.

Общий анализ мочи помогает выявить возможные микрогематурию, лейкоцитурию и альбуминурию, которые нередко возникают в результате неправильного питания или при наличии инфекции в тканях почек, а иногда помогает распознать спазм их сосудов и пониженную их проницаемость.

Анализ кала назначается для того, чтобы исключить паразитарную инвазию.

Диагностика хронического холецистита, кроме лабораторных анализов, включает в себя биохимическое и бактериологическое исследование желчи.

Чтобы получить образцы, необходимые для изучения, больному проводят фракциональное дуоденальное зондирование. Данную процедуру проводят утром, поскольку взятие образцов осуществляется на голодный желудок. Перед началом процедуры больной принимает желчегонное средство, обычно это холецистокинин, прием которого приводит к сокращению количества кишечного и желудочного сока в дуоденальной желчи. Вводится дуоденальный зонд и когда зонд достигнет дуоденальной метки, начинают процесс регистрации количества желчи в течение каждых 5 минут [15, 76].

Взятие проб проходит в 5 этапов, во время которых получают 3 порции желчи, отличающихся по цвету:

- светло-желтая желчь, выделяется первой (порция А);

- темная, пузырчатая желчь, выделяется после первой (порция В);

- светлая, появляется после того, как проходит опорожнение желчного пузыря (порция С);

Диагностика острого холецистита подразумевает проведение специальных исследований желчи, которые помогают назначить правильное лечение.

При микроскопии, в желчи можно обнаружить слизь, лейкоциты, микролиты, желчные кислоты и другие, подтверждающие наличие заболевания элементы.

При биохимическом исследовании желчи можно определить повышенный уровень белков, щелочной фосфатазы, диспротеинемия, а также снижение концентрации лизоцима и билирубина.

Основные инструментальные методы позволяют подтвердить диагноз.

УЗИ - ведущий метод, при помощи которого удается установить наличие камней в некоторых внутренних органах, выяснить их количество и размеры. УЗИ позволяет определить масштабы проблемы, для которой предусмотрено специальное лечение. Процедура, как правило, проводится натощак.

При помощи УЗИ определяют следующие признаки хронической формы заболевания:

- изменения размеров желчного пузыря (он увеличивается или, наоборот, значительно уменьшается в объемах);

- утолщение (больше, чем на 3 мм) стенок желчного пузыря;

- деформация органа, вызванная заболеванием;

- неоднородная визуализация полости поврежденного болезнью органа;

Так же в диагностике используют рентгенологическое исследование, томографию, холецистографию и фиброгастродуоденоскопию[11,65].

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, язвенной болезнью, инфарктом, пиелонефритом, панкреатитом,

Дуоденитом. Так же необходимо отличать от глистной инвазии, обострения хронического гастрита, неспецифического язвенного колита псевдотуберкулезного пастереллеза, абдоминальной формыкапилляротоксикоза[11д,69].

Таким образом, можно сделать вывод, что основным симптомом холецистита являются интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, рвота с примесью желчи, не приносящая пациенту облегчения, повышение температуры тела, симптомы интоксикации. Часто холецистит протекает под маской другого заболевания.

Хроническому холециститу сопутствуют гипертонический или гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей. Для диагностики используют УЗИ желчного пузыря и печени, рентгенографию и холецистографию, биохимию крови и исследование желчи.



1.3 Принципы и современные методы лечения холециститов

При возникновении острого холецистита обязательна госпитализация в хирургический стационар. При гнойной и гангренозной формах показано удаление желчного пузыря. Больным катаральным холециститом назначают строгий постельный режим. Воздержание от приема пищи в течение первых двух дней после приступа, в дальнейшем диету с приемом пищи малыми порциями 5 - 6 раз в день.При обострении хронического холецистита и затяжном течении лечение, как правило, проводят в стационаре, в фазе ремиссии - в поликлинике, профилактории, санатории. Лечение направлено на устранение боли и дискинетических расстройств, подавление инфекции и воспалительного процесса, устранение пищеварительных и обменных нарушений [22,3].

Применяют диетотерапию, спазмолитики, анальгетики (болеутоляющие средства), антибактериальные средства, противопаразитарные препараты, холеретики и холекинетики (средства, улучшающие тонус желчного пузыря), физио и бальнеотерапию (лечение минеральной водой), по показаниям - оперативное лечение. Антибиотики широкого спектра действия и спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2%-ного раствора 3 раза в день, 5 мл баралгина внутримышечно или 2 мл. но-шпы подкожно) [17,108].

Пищевой режим в острый период болезни (острый холецистит или обострение хронического холецистита) строится с расчетом максимального облегчения работы всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни болезни рекомендуется введение только жидкости.

Назначают теплое питье (некрепкий чай, минеральная вода и сладкие соки пополам с кипяченой водопроводной водой, сладкие соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями. Через 1 - 2 дня (в зависимости от уменьшения остроты болевого синдрома) назначают в ограниченном количестве протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяный), протертую кашу (рисовая, овсяная, манная), кисели, желе, мусс из сладких фруктов и ягод. Далее в диету можно включать нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную отварную рыбу. Разрешаются белые сухари. Пищу дают небольшими порциями (5 - 6 раз в день).

Через 5 - 10 дней после начала болезни назначают диету, вполне полноценную, но с некоторым ограничением жиров. Пищу готовят в основном в протертом виде, исключаются холодные и жареные блюда. Разрешаются вегетарианские супы (1/2 тарелки) с протертыми овощами и крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, паровых котлет, курицу можно принимать куском, но в отварном виде. Из молочных продуктов разрешается некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают сырые, в протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный.

Исключают из рациона бобовые (горох, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук).

Переход на более разнообразную диету осуществляется при исчезновении всех острых явлений через 3 - 4 недели при хорошем общем состоянии больного, при восстановлении аппетита. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в непротертом виде. Протирают только жилистое мясо и овощи, очень богатые клетчаткой (капуста, морковь, свекла). Жареные продукты исключаются. Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). 1/3 часть жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешаются небольшие количества ржаного сеяного, из муки обойного помола (100 г)[2,266-269].

В лечебном питании при заболеваниях желчных путей большое значение имеют овощи и фрукты. Из них запрещается только употребление в пищу слив, кислых сортов яблок, белокочанной капусты, редиски, редьки, лука, чеснока, клюквы. Овощи и фрукты являются источником витаминов, обладают желчегонным действием, богаты клетчаткой, которая способствует процессу пищеварения.

Питание больных хроническим холециститом вне обострения должно быть полноценным и сбалансированным. Пища должна соответствовать физической потребности в зависимости от возраста и трудовой деятельности. Следует увеличить количество продуктов, содержащих липотропные вещества (творог, сыр, бобовые, треска и другие) [8,38].

Для устранения болевого синдрома с первых дней применяют спазмолитические средства парентерально (то есть внутримышечно или внутривенно): но-шпу, папаверин, галидор, атропин, метацин, платифиллин.

При выраженном болевом синдроме вводят анальгин или промедол. Часто с этой целью используют комбинированный препарат баралгин. В отдельных случаях по особым показателям для купирования болевого синдрома применяют комбинированный препарат таломанал. Хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткенса и Одди оказывают препараты нитроглицеринового ряда, поэтому при выраженной печеночной колике показано применение нитроглицерина (под язык по 1 капсуле или таблетке), дебридата по 100 - 200 мг 3 раза в день, а также гепатофалькпланта по 2 капсулы 3 раза в день [3, 245].

Перечисленные препараты вводят 3 - 4 раза в сутки, по мере уменьшения боли переходят на прием препаратов с аналогичным действием внутрь, некоторые из них используют в виде свечей (суппозиториев). Из препаратов этой группы нередко для пролонгированного лечения внутрь назначают:

- баралгин ( по 1 - 2 таблетке 3 раза в день);

- дебридат (100 - 200 мг 3 раза в день);

- андипал (по 1 таблетке 3 - 4 раза в день);

- ровахол (по 3 - 5 капель на кусочек сахара за 30 минут до еды 4 -5 раз в день);

- папаверин (по 0,04 - 0,06 г 3 раза в день);

- гепатофалькпланта (по 1 капсуле 3 раза в день).

Как правило, болевой синдром при хроническом бескалькулезном холецистите купируется в первые 1 -2 недели от начала комплексного лечения и на фоне пролонгированной терапии не возобновляется. Обычно терапия этими препаратами продолжается не менее 3 - 4 недель [14.56].Болевой синдром при холецистите, как известно, зависит не только от выраженности дискинетических расстройств желчного пузыря, сфинктеров билиарного тракта, но и от характера и интенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В связи с этим раннее и достаточно длительное применение антибактериальных, а по показаниям и антипаразитарных средств при хроническом бескалькулезном холецистите может быть весьма эффективным и способствует в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями ликвидации воспалительного процесса в желчном пузыре и развитию ремиссии. Целесообразно в такой ситуации применять антибактериальные средства широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого назначают внутрь:

- эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки);

- доксициклин (по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки);

- метациклин (по 0,15 - 0,3 г 2 раза в сутки);

- ампициллин (по 0,5 г 4 -6 раз в сутки);

- бактрим или бисептол (по 2 таблетки 2 раза в день после еды);

Консервативная терапия хронического калькулезного холецистита бесперспективна, поэтому показано плановое хирургическое лечение. Бессимптомный хронический калькулезный холецистит в большинстве наблюдений также подлежит хирургическому лечению, так как рано или поздно он приобретает все симптомы, характерные для типичного течения заболевания, зачастую первыми клиническими проявлениями могут оказаться тяжелые осложнения (острый холецистит, острый панкреатит)[19.98].

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые сопутствующие заболевания, усугубление которых в раннем послеоперационном периоде угрожает жизни больного (декомпенсированная сердечная недостаточность, заболевания легких с тяжелой дыхательной недостаточностью).

В настоящее время лапароскопическаяхолецистэктомия считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов[20.171].

Из вышесказанного следует, что вариант лечения зависит от этиологии и стадии болезни. Важным аспектом в лечении ЖКБ являются не только хирургическое вмешательство и прием препаратов, но и соблюдение диеты с изменением образа жизни (уменьшение факторов риска возникновения или обострения болезни со стороны пациента).Лапароскопическаяхолецистэктомия считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.



Глава 2. Исследования влияния своевременной госпитализации и современных методов лечения на выздоровление пациентов

2.1 Анализ показателей работы ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» (2014- 2016г.)

Были проанализированы статистические отчеты ОГБУЗ « Валуйская ЦРБ» за 2014 - 2016 годы. В настоящее время отличаются резкое увеличение частоты холециститов и их осложнений с тяжёлыми, смертельными исходами. В 2014 году заболеваемость органов ЖКТ составила в Валуйском районе 2297человек, в 2015 - 2127, в 2016 году 2176 случаев.

Таблица 1

Заболеваемость желудочно - кишечными заболеваниями по Валуйскому району

Заболевание	Число больных
	2014г	2015г	2016г
Эзофагит	14	11	16
Гастрит	1123	1001	989
Язвенная болезнь желудка	345	279	368
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки	213	201	206
Панкреатит	145	178	159
Холецистит	313	299	308
Энтерит	59	63	58
Колит	65	79	55
Проктит	20	16	17
Всего больных ЖКТ	2297	2127	2176



Диаграмма 1

Заболеваемость ЖКТ по г.Валуйки и Валуйскому району

Проанализирована заболеваемость холециститами у мужчин и женщин. Мы выявили, что в 2014 году количество заболевших женщин-214, мужчин-99. Заболевшие в 2015: мужчин-81 и женщин-218. Число заболевших в 2016 году среди мужчин-92 и женщин - 216.

Таблица 2

Заболеваемость холециститами среди мужчин и женщин

Заболевшие	Число заболевших
	2014г	2015г	2016г
Мужчины	99	81	92
Женщины	214	218	216

Диаграмма 2

Заболеваемость среди мужчин и женщин



Можно сделать вывод, что заболеваемость среди женщин выше, чем заболеваемость среди мужчин.

Выявлена некоторая сезонность заболевания холециститами в Валуйках и Валуйском районе.

Таблица 3

Сезонность заболевания холециститами

Сезон	Число больных
	2014г	2015г	2016г
Зима	113	117	117
Весна	89	77	84
Лето	53	42	47
Осень	58	63	59

Диаграмма 3

Сезонность заболевания холециститами

Можно сделать вывод, что основной пик заболеваний приходится осенне-зимний период.

Изучена заболеваемость холециститами по возрасту.



Таблица 4

Заболеваемость холециститом по возрасту

Возраст	Число больных
	2014г	2015г	2016г
<20	10	6	10
21-30	120	128	144
31-40	194	173	209
41-50	255	186	257
50>	271	217	259

Диаграмма 4

Заболеваемость холециститом по возрасту

Мы видим, что с возрастом повышается риск заболеваний холециститом. Рассмотрим заболеваемость холециститами у пациентов с отягощающими факторами.

Таблица 5

Факторы риска у больных с холециститом

Факторы риска	Число больных
	2014г	2015г	2016г
Ожирение	116	152	154
Сахарный диабет	17	45	43
Неправильное питание	85	96	105
Аномалии развития ЖП	12	6	6



Диаграмма 5

Факторы риска у больных с холециститом

Можно сделать вывод, что холецистит часто развивается при наличии у пациентов отягощающих факторов. Так же мы видим, что ожирение и неправильное питание занимает ведущее место в развитии холецистита.

Мы проанализировали амбулаторные карты пациентов с холециститом и выяснили результаты и методы лечения. Для лечения пациентов с холециститами чаще использовались спазмолитики и желчегонные, реже антибиотики и противрпаразитарные.

Таблица 6

Результаты лечение холециститов

Препараты	Число больных
	2014г	2015г	2016г
Спазмолитики	300	250	280
Желчегонные	279	269	256
Обезболивающие пр-ты	280	254	232
Антибиотики	276	224	237
Противопаразитарные	3	2	2
Хирургическое лечение	57	48	39
Другие методы лечения	11	9	9



Диаграмма 6

Лечение холециститов

Можно сделать вывод, что в основном для лечения холециститов используются спазмолитики, обезболивающие, антибиотики, желчегонные препараты. холецистит пациент хирургический

Таким образом, можно сделать вывод, что заболеваемость холециститами занимает одно из ведущих мест по численности заболевших. Нами замечено, что лица женского пола больше предрасположены к возникновению болезни. Так же заметна сезонность заболевания с преимущественным поражением людей старшего возраста. Мы наблюдаем, что люди имеющие ряд факторов риска наиболее подвержены возникновению заболевания.

Основу лечения составляет хирургическое вмешательство и консервативное лечение комбинированием препаратов (спазмолитики, желчегонные, обезболивающие, антибиотики).

2.2 Анализ результатов курации больных холециститами

Общие сведения о больном:

Фамилия, имя, отчество: Коркунова Лариса Викторовна.

Возраст: 44 года.

Место работы: ОАО Ясные зори.

Место жительства: г. Валуйки, ул. Кирова , д.62/4.

Дата поступления: 30.11.2016 года.

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ, острый холецистит.

Диагноз при поступлении: ЖКБ, хронический холецистит, обострение

Клинический диагноз:Основное заболевание: ЖКБ острый катаральный калькулёзный холецистит.Сопутствующее заболевание: нет

Осложнения: Билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.2016 г.- эндоскопическаяхолецистэктомия

Жалобы при поступлении. При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesismorbi. Считает себя больной с начала ноября 2016 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение.

Anamnesisvitae. Коркунова Л.В. родилась в 1972 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 11 классов и поступила в институт. В 23 года устроилась на работу на ОАО Ясные зори, окончив курсы профессиональной подготовки.. В данное время работает на заводе бухгалтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Statuspraesens. Общий осмотр. Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 .

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения - живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания. Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофонияодинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Система кровообращения. Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС - 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Statuslocalis ). Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени - границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии - 12 см., по передне-срединной линии - 11 см., косой размер - 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромбергаустойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование. На основании:

- жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,повышение температуры тела до 37,7 С, тошноту, изжогу, потерюаппетита, общую слабость и головную боль.

- anamnesismorbi - считает себя больной с начала ноября 2016 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

- данных объективного обследования - язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные.

Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

- выставлен предварительный диагноз:острый катаральный калькулёзный холецистит.

Индивидуальный план обследования:

I. Лабораторные методы исследования.

1) Клинический анализ крови.

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу.

3) Кровь на сахар.

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ.

5) Коагулограмма.

6) Кровь на печеночные пробы.

7) Общий анализ мочи.

8) Анализ мочи на белирубин, амилазу.

9) Кровь на RW, ВИЧ.

II. Инструментальные методы исследования.

10) УЗИ органов брюшной полости.

11) ЭКГ.

12) ФГДС.

13) Флюорография.

Результаты обследования.

1) Общий анализ крови от 1.12.98.

Эритроциты 4,4х1012 /л.

Гемоглобин 118г/л.

Цветовой показатель 1,0.

Лейкоциты 12,9х109 /л NB!

Эозинофилы 4%.

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%.

сегментоядерные 75%.

Лимфоциты 13%.

Моноциты 6%.

СОЭ 58 мм/час NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ - 92%.

3) Биохимический анализ крови от 1.12.98.

Билирубин:

общий 11,1 мкмоль/л.

прямой 1,0 мкмоль/л.

непрямой 10,1 мкмоль.

4) Кровь на RW от 3.12.98 - отрицательно.

5) Общий анализ мочи от 2.12.98.

Количество 190,0.

Цвет светло-жёлтая.

Реакция кислая.

Удельный вес 1003.

Прозрачность полная.

Белок нет.

Сахар нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество.

Лейкоциты 5-6 в поле зрения.

Эритроциты нет.

Бактерии ++.

6) УЗИ от 3.12.2016.

Печень ЦР - 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох - 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7) Электрокардиограмма от 2.12.2016.

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ - 0,18 с.,QRS - 0,10 c., QT - 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанных отведениях I, II, III.

8) Флюорография от октября 2016 г.

Клинический диагноз и его обоснование. На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз - 12,9 х 109 /л, СОЭ - 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе - выставлен клинический диагноз:острый катаральныйкалькулёзный холецистит.

Осложнения: Билиарнозависимый хроническийпанкреатит, латентная форма,не рецидивирующий.

Лечение. С учетом клинических проявлений острого холецистита и степени срочности проведения оперативного вмешательства различают три группы больных (решение 6-го Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов 1956 г.) : 1) Группа больных с подозрением на деструктивные формы острого холецистита, когда процесс с самого начала принимает тяжелое бурное течение, а также больные с панкреонекрозами - в этих случаях показана срочная операция по жизненным показаниям.

2) Группа больных , у которых при наблюдении в условиях стационара отмечается нарастание тяжести симптомов, на протяжении 2-3 дней отсутствует улучшение, несмотря на весь комплекс консервативного лечения, и если появляются симптомы панкреатита. Таких больных следует оперировать в ближайшие 24-72 часа, используя это время на предоперационную подготовку и обследование.

...