Лечение и тактика ведения пациентов с хроническими холециститами

3) Больные у которых приступ постепенно ликвидируется, особенно в случаях повторных, хотя бы и не тяжелых, приступов. Таких больных следует оперировать на 10-12 день после окончания приступа («ранняя» операция по Б.А.Петрову).

Срок операции определяется темпами затихания воспалительных явлений. Основную массу больных с острым холециститом предусматривается оперировать, не выписывая из стационара, по «затухании» воспалительного процесса. В течение более чем 10 лет отдаётся предпочтение активной консервативной тактике при о/холецистите, а экстренные и срочные операции проводят лишь по жизненным показаниям: при прободных формах холецистита, гнойном и желчном перитоните, выявленных в первые часы.

В комплекс консервативных мероприятий входят: покой, голод, щелочное питьё, новокаиновая паранефральная блокада, применение антибиотиков ШСД, сульфаниламидных препаратов, введение различных спазмолитиков и жидкостей в/в и симптоматическая терапия. В подавляющем большинстве случаев, получив терапевтический эффект от консервативного лечения таких больных детально обследуют, готовят к операции и проводят её спустя 10-14 дней после купирования острых воспалительных явлений в желчных путях. При этом, вне зависимости от сроков оперативного вмешательства и состояния желчного пузыря, при уточненном диагнозе о/холецистит - предпочитают осуществление холецистэктомии и необходимой коррекции патологически измененных магистральных желчевыводящих протоков. Необходимым условием операции на желчных путях является широкий операционный доступ, позволяющий свободно манипулировать на желчных протоках, дистальном отделе желудка, 12-перстной кишке и печеночном углу поперечно-ободочной кишки. В последнее время отдаётся предпочтение верхней срединной лапаротомии. В условиях современного ЭТНдоступ позволяет произвести операцию на внепеченочных желчных протоках, однако у больных с большим избыточным весом и при повторных операциях применяют косой подреберных разрез по С.П.Федорову. Удаление желчного пузыря рационально выполнять от шейки, однако при технических трудностях можно перейти к холецистэктомии «от дна». В последнее время, с развитием эндоскопической хирургии, появилась возможность проведения эндоскопической холецистэктомии.

Лечение данной больной: Коркуновой Л.В. 44 лет показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, а также учитывая присоединившееся осложнение в виде билиарнозависимого хронического панкреатита, холецистэктомия является единственным способом лечения калькулёзного холецистита.

У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.

Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков:

Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

10.12.2016 г. Корнукова Д.Г. 44 г.

Длительность - 1 час 15 мин.

Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Доступ: через точки 1,2,3,4 с созданием пневмоперитонеума иглой Вереса параумбиликально ниже.

Диагностика: в брюшной полости выпота нет, брюшина гладкая, блестящая. Печень увеличена, с закругленными краями. Желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, гиперемирована, отечна, спаян нежными спайками с 12- перстной кишкой, желудком, в рыхлом инфильтрате. Разъединение спаек. Тракция желчного пузыря за дно и шейку краниально и латерально. Выделение пузырного протока и артерии инструментами (крючок, диссектор). Пузырный проток 4 х4 мм., впадает под острым углом, склерозирован. Клапирован 2 клипсами, из них одна на остающуюся часть. Пересечен ножницами. Пузырная артерия идет слева от пузырного протока, ствол. Клапированы 3 клипсами, из них 2 на остающуюся часть. Пересечена ножницами без особенностей. Желчный пузырь выделен из ложа печени с помощью крючка. Кровотечение из ложа остановлено электрокоагуляцией. При выделении желчный пузырь не вскрыт. Желчный пузырь удален через доступ 2, при этом желчеистечения, выпадения конкрементов не было. Дренаж через доступ 4, подпеченочный.

Макропрепарат - желчь темная, содержит конкременты, множественные мелкие и средние.

Дневник курации: 2.12.2016.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые.

Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Шума трения плевры нет. Сердце без патологии.

Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.

Режим общий.

Стол № 1 - а.

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно.

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml.

Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м.

Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в/м.

Sol. Dibazoli 1%-4,0.

Sol. Papaverinihydrohloridi.

2%-2,0в/м.

Sol. Novocaini 0,25%- 200.

В/вкапельно.

11.12.2016.

Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо.

Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота (в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение.

Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

Сердце без патологии.

Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.

Режим постельный.

Стол № 0.

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml.

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml.

Sol. Insulini 6 ед.

Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно

Поляризующая смесь - 100мл. в/в капельно.

Sol. Analgini 50%-2,0ml.

Sol. Dimedroli 1%-1 ml.

В/мышечно.

Sol. Gentamicini 80 mg.

2 раза в день в/м.

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности - больная временно нетрудоспособна, после выздоровления сможет вернуться на прежнюю работу.

Этапный эпикриз. Коркунова Л.В. 44 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в правую поясничную область и правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль. Из anamnesismorbi - считает себя больной с начала ноября 2016 года, когда появились острые боли в правом подреберье, поднялась температура тела до 38,0С, возникла тошнота, рвота желчью (боли купированы введением баралгина бригадой СМП). В последующие дни боли приняли постоянный характер. По данным объективного обследования - желтоватый налёт на языке, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера.

Из данных клинического обследования: в общем анализе крови - лейкоцитоз (12,9 х109 /л); повышение СОЭ -58 мм/ч, данные УЗИ - картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание - ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание - нет; осложнения - билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий. Больной произведена эндоскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период - без особенностей. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.

Заключение

Холецистит - это воспаление желчного пузыря. На возникновение и развития болезни влияет наличие сторонних заболеваний связанных с нарушением обмена веществ, образ жизни, пол и возраст.Различают два вида холецистита: острый и хронический.По характеру воспаления холецистит разделяется на: катаральный, гнойный, флегмонозный, гангренозный.

Основным симптомом холецистита являются интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, рвота с примесью желчи, не приносящая пациенту облегчения, повышение температуры тела, симптомы интоксикации. Часто холецистит протекает под маской другого заболевания.

Хроническому холециститу сопутствуют гипертонический или гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей. Для диагностики используют УЗИ желчного пузыря и печени, рентгенографию и холецистографию, биохимию крови и исследование желчи.

В ходе исследований было выявлено, что заболевание занимает ведущее место в заболеваниях органов ЖКТ. Так же замечена сезонность заболевания и связанность с полом. В основном болезнь распространена у лиц старшего возраста с наличием факторов риска. Важным аспектом в лечении ЖКБ являются не только хирургическое вмешательство и прием препаратов, но и соблюдение диеты с изменением образа жизни (уменьшение факторов риска возникновения или обострения болезни со стороны пациента).

Холецистит является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном радикальном лечении болезнь приводит к осложнениям, ухудшает качество жизни. При кажущейся простоте диагностики холецистит не редко возникают трудности в проведении дифференциального диагноза с другими абдоминальными патологиями.

Для определения тактики лечения этих больных, выбора оптимального варианта предстоящей операции, необходимо комплексное обследование.

Последнее должно выполняться на современной аппаратуре, а интерпретация полученных данных осуществляться профессионалами высокого класса. Операции, направленные на устранение осложнений холецистита, относятся к числу наиболее сложным в абдоминальной хирургии, и может сопровождаться значительным количеством осложнений. Эффективное радикальное лечение больных холециститов может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания.

Список литературы

1.Адо, А. Д. Патологическая физиология [Текст]/ А. Д. Адо, Л. М. Ишимова, - М.: Медицина 1978 г. - 130с.

2.Барановский, А. Ю. Диетология [Текст] /А. Ю. Барановский.-М.:АГМУ, 2012.-488 с.

3.Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. [Текст]/ Ю. Б. Белоусов, С. В. Моисеев, В. К. Лепахин// Руководство для врачей - М.: Универсиум, 1993. - 301 с.

4.Громнацкий, Н. И. Болезни органов пищеварения [Текст] / Н. И. Громнацкий. - М.:МИА, 2015.- 336 с.

5.Гаевый, М. Д. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии [Текст] / Д. М. Гаевый. -М.: Волгоград, 1996.-451 с.

6.Галкин, Р. А. пожилой пациент [Текст]/ Р. А. Галкин, Г. П. Котельников, О. Г. Яковлев, Н. О. Захарова - Самара: ГП «Перспектива», 1999. - 544 с.

7.Галкин, Р. А. Организация общей врачебной практики [Текст]/ Р. А. Галкин, Р. Т. Тооп, А. В. Иванова, Б. Л. Мовшолвич// Российско-британское издание. - Самара, 1997 г. - 145 с.

8.Гурвич, М. М. Все о диете [Текст]/ М. М. Гурвич - М.: Коло, 1996 г. - 120 с.

9.Даховский, А. В. Желудочно-кишечный тракт[Текст] / А.В. Даховский.-М.:Здоровье, 2006.-284 с.

10.Денисов, И. Н. Врач общей практики - семейный врач: объем медицинской помощи: Методические рекомендации [Текст]/ И. Н. Денисов, И. А. Иванов, Л. А. Берстов и др..// Методические рекомендации - М., 1996. - 180 с.

11.Елисеев, Ю. Ю. Внутренние болезни [Текст] / Ю. Ю.Елисеев.-М.:Крон-пресс, 1999.-848 с.

12.Ильченко, А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей [Текст] /А. А.Ильченко.-М.: Медицинское информационное агентство, 2011.-872 с.

13.Комаров, Ф. И. Диагностика и лечение внутренних болезней [Текст]/ Ф. И. Комаров, В. А. Насонова, Е. Е. Гогин и др. // Руководство для врачей: В 3 т. - М., 1991. - 326 с.

14.Комаров, Ф. И. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей, тт. 1-4 [Текст]/ Ф. И. Комаров -М.: Медицина, 1994 г. - 300 с.

15.Лялюкова, Д. И. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей [Текст] / Д. И. Лялюкова.- М.:СпецЛит, 2016.-160 с.

16.Полтырев, С. С. Физиология пищеварения [Текст] / С. С. Полтырев.-М.:WORD, 1989.-256 с.

17.Родионова, Г. Н. Справочник фельдшера [Текст] / Г.Н. Родионова. - М.:Эскимо, 2011. - 1024 с.

18.Садов, А. В. Болезни печени и желчного пузыря: лечение и очищение [Текст] /А. В.Садов.- М.:Питер, 2010.-226 с.

19.Самсонов, А. А. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей [Текст] / А. А. Самсонов.-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.- 234 с.

20.Тинсли, Р. «Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону» в 7 книгах [Текст]/ Р. Тинсли.-М.: ООО «Издательский дом «Практика» 2005 г. -200 с.

21.Циммерман, Я. С. Клиническая гастроэнтерология [Текст] /Я. С. Циммерман.-М.:ГЭОТАР, 2009.-344 с.

22.Журнал «Справочник фельдшера и акушерки» [Текст] - М.: №4, №5, 2006 год - 60 с.

23.Данные годовых отчетов Валуйской ЦРБ, карты стационарного и амбулаторного больного. [Текст] - Валуйки 2016.

Размещено на Allbest.ru