Санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике. Диагностика туберкулеза - симптоматология туберкулеза легких; лабораторная диагностика туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра Фтизиатрия.

Предмет Фтизиатрия.

Учебно-методическая разработка

(ЕМС)

Тема: Санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике. Диагностика туберкулеза - симптоматология туберкулеза легких; лабораторная диагностика туберкулеза



1. Технологическая карта занятия №1

Санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике. Диагностика туберкулеза - симптоматология туберкулеза легких; лабораторная диагностика туберкулеза.

Таблица 1. Методы диагностики туберкулеза - лабораторные, туберкулин и рентген диагностики

№	Этапы практического занятия	Форма занятия Место проведения	Длит-ть занятия 270
1	Вводная часть (обоснование темы)		10
2	Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий ("мозговой штурм", "трехступенчатое интервью", метод «Паутина»), а также демонстрационного материала (таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.	Опрос, обсуждение Учебная комната	40
3	Вывод обсуждения		30
4	Определение задания для выполнения практической части - методика исследования мокроты на МБТ. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания.	Учебная комната практических навыков	30
5	Освоение практической части занятия под руководством преподавателя - бактериоскопия (мокрота на МБТ).	Бактериоскопический метод выявления МБТ Клиническая лаборатория	40
6	Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК, мокроты на МБТ	Анамнестические и лаб. данные, ситуац. задачи Терапевтическое отделение ГКТБ №1	25
7	Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня знаний студентов.	Устный опрос, тесты, обсуждение и овладение практическими навыками Учебная комната	70
8	Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).	Оценка знаний и вопросы для самостоятельной работы. Учебная комната	25

Занятие №1

1. Тема практического занятия: Санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике. Диагностика туберкулеза - симптоматология туберкулеза легких; лабораторная диагностика туберкулеза. (Методы диагностики туберкулеза - лабораторные, туберкулин и рентген диагностики).

Таблица 2

Учебное время: 6 час
Структура учебного занятия	1. Кафедра фтизиатрии; терапевтические отделения ГКТБ№1; клиническая лаборатория ГКТБ№1; 2. комплекты таблиц, методические рекомендации, комплект реактивов, бинокулярный микроскоп, видеофильм; 3. ТСО: бинокулярный микроскоп, компьютер с презентацией занятия №1.
Цель учебного занятия: Научить студентов методом санитарной профилактики в стационарных условиях. Изучить симптоматологию туберкулеза и исследование общего анализа крови, мочи мокроты.
Педагогические задачи: - научить методом профилактики и дезинфекции в стационаре; - обучить выявлению симптомов туберкулеза легких при расспросе, осмотре и физикальных методах исследования; - научить анализировать результаты исследования общего анализа крови; мочи; исследования мокроты бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методам; - имея на руках раздаточный материал, проверить и закрепить полученные значения;	Результаты учебной деятельности: Студенты должны знать: - диспозиционную и экспозиционную профилактику; - патогенетические механизмы возникновения в клинических симптомов туберкулеза легких и сдвигов в лабораторных исследованиях; - составление санитарных и эпидемиологических мероприятий в туберкулезной клинике; - расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации больных туберкулезом; - интерпретации результатов лабораторных исследований; Студенты должны уметь: - проверить санитарно-гигиенические мероприятия; - воздействовать на источники и пути передачи инфекции; - повышение резистентности организма; - диагностировать основные клинические появления туберкулеза легких; - анализировать результаты лабораторных методов исследований; - оценить этап, форму, тяжесть течения и в зависимости от этих данных, определить тактику дальнейшего обследования; Должны иметь практические навыки: - Профессиональный расспрос, осмотр пациента, расспрос родственников. - Интерпретация клинических и биохимических анализов, бактериоскопическое исследование мокроты. - Оценка рентгенограмм, туберкулиновых тестов, вакцинации, ревакцинации.
Методы обучения	Диаграмма «Bенна», таблица ЗХУ, «Концептуальная таблица», Мозговой штурм, Трехступенчатое интервью, Mетод «паутины».
Формы организации учебной деятельности	Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.
Средства обучения	Раздаточные учебные материалы визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, мазки мокроты, комплекты медицинских карт, таблицы, стенды, комплекты рентгенограмм.
Способы и средства обратной связи	Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «бактериоскопия»

2. Мотивация

Соблюдение санитарно - эпидемиологического режима в стационарных условиях является методом профилактики - санитарная профилактика (диспозиционная и экспозиционная профилактика). Кроме того, овладение методами диагностики туберкулеза на основании объективных данных обследования, а также интерпретация полученных лабораторных данных определяет тактику наблюдения и обследования, больных туберкулезом.

3. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знаний студентов основ анатомического строения легких и других органов, нормальной и патологической физиологии, функции верхних дыхательных путей и других органов; микробиологии - методов выявления и изучения свойств микобактерий туберкулеза, а также терапии, хирургии, гинекологии, рентгенологии, инфекционных болезней, эндокринологии, гематологии, урологии, кожно-венерологии, офтальмологии в связи с необходимостью проведения дифференциальной диагностики туберкулеза с различными другими заболеваниями.

4. Содержание практического занятия:

4.1. Теоретическая часть.

Санитарно-гигиеничный режим в отделении

- Категорически запрещается перемещение, передвижение больных из палаты в палату и в другие отделение стационара.

- Больному выделяют индивидуальные средства, ухода: подкладное судно, плевательницу и др., которые после использования немедленно убираются из палаты, тщательно моются и обрабатываются дез. средствами.

- Категорически запрещается имеет в отделении предметы, не выдерживающие регулярной дезинфекционной обработки (дорожки, мягкие игрушки, коврик и т.д.).

- Смену котельного и пастельного белья проводит конкретно выделенное лицо из числа младшего мед. персонала. При этом белье аккуратно собирается в хлопчатобумажное мешке или емкости с крышкой. Категорически запрещается сбрасывать белье на пол или собирать его в открытые емкости.

- Смену котельного и постельного белья больных производить не реже 1 раза в 7 дней (после гигиенической промывки) и по мере загрязнения.

- После смены белья производится влажная уборка палат, комнаты для сортировки и разработки грязного белья и других помещений (пол, стен, подоконники, спинки кровать, тумбочки и т.д.) с применением дез. средств (1% р-р хлорамина, 0,5% осветленный р-р хлорной извести и др.).

- Регулярная влажная уборка в «чистых» палатах производится не менее 2х раз с применением мыльно-содового раствора, другой раз с применением дезинфицир. ср-ва (1% р-р хлорамина, 0,5% осветленный р-р хлорной извести и др.).

- Регулярную влажную уборку в палатах для «септических» больных проводят 3 раза в день, из них 2 раза с применением дез. ср-во, 1 раз с применением мыльно-содового р-р.

- После влажной уборки хир. отделение (палаты, коридор, палаты для персонала) подвергается ультрафиолетовому излучению 30 мин. и обязательно должны проветриваться 30 мин.

- После выписка каждого больного его постельного принадлежности (матрас, одеяло, подушка) должны повергаться камерной дезинфекции. Кровать, прикроватная тумбочка, подставка для подкладного судна и др. использованные предметы протираются ветошью обильно смоченной дез. средством. Судна и плевательница дезинфицируется отдельно (замочка в 0,5% осветленный р-р хлорной извести на 1 час или в др. дез. р-р).

- Тапочки, использованные больным после его выписка, а также спец. Обувь персонала хир. отделений 1 раз в неделю протирается тампоном, смоченным 25% р-ром формалина или 40% р-ром уксусной кислоты до по много увлажнения, укладывают в полиэтиленовый мешочек и держат в закрытом виде 3 часа, после чего вынимают и длительно, до исчезновения запаха препарата проветривают.

Санитарная профилактика выключает в себя проведение текущий и заключительной дезинфекции в очаге туб. инфекции.

Заключительная дезинфекция проводятся в случае поступления больного в больницу прежде его смерти.

Дезинфекция помещения проводятся 3% р-ром хлорамина, 2% р-ром активированного хлорамина.

Дезинфекция белья: 2% р-р соды, кипячение 15-20 мин., либо 5% р-р хлорамина на 4 часа или 1% р-р активированного хлорамина на 1-2 часа. Камерная дезинфекция 1-2 часа. Использованные носовые платки и салфетки бацилловыделителей сжигать.

Дезинфекция столовой посуды проводятся 2% р-ром соды, кипячением 15-20 мин., либо 2% р-ром хлорамина 4 часа, либо 0,5% р-р активированного хлорамина 1 час.

Дезинфекция мокроты:

2% р-р соды, кипячение 15-20 мин.

5% р-р хлорамина 6-12 час.

2,5% р-р активизированного хлорамина 2 часа.

20% р-р хлорной извести 2 часа.

2. Эпидемиология туберкулеза

Примерно одна треть населения Земли инфицирована МВТ. Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5-8 млн человек. От 15 до 20 млн больных туберкулезом легких выделяют МБТ. Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с I человек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти no-прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу различная. Судить о ней нередко трудно из-за неравноценности статистических данных, поступающих из разных стран. Однако работа, проводимая ВОЗ, Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, а также органами здравоохранения, позволяет иметь представление об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и ее особенностях.

Ключевые понятия. Наиболее важные показатели эпидемиологической обстановки по туберкулезу: инфицированность, заболеваемость, распространенность (болезненность) и смертность.

Инфицированность - процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией).

Заболеваемость - число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

Распространенность (болезненность) - число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

Число больных активным туберкулезом ежегодно дополняется впервые выявленными и уменьшается за счет клинически излеченных и умерших. Наибольшую опасность для окружающих представляют, естественно, больные туберкулеза легких с постоянным или периодическим бактериовыделением.

Рисунок 1. Звенья эпидемического процесса при туберкулезе.

Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения.

Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает распространенность этого заболевания, а также тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных.

Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризует показатель летальности. Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35-40 % умирают в течение года, а до 70 % - в течение 5-7 лет.

Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, существовании механизма ее передачи и восприимчивых людей.

Резервуар и источники туберкулезной инфекции. Под резервуаром туберкулезной инфекции в широком смысле понимают больных туберкулезом и инфицированных МВТ людей, животных и птиц. Особо важное значение имеет активная часть этого резервуара, т.е. бактериовыделители.

Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные. Особенно важную роль играет активная часть резервуара туберкулезной инфекции, т. е. бактериовыделители.

Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МВТ. При скудном бактериовыделеиии, когда МВТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также относительно невелика при выделении МВТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагностики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высокой и во многом зависит от получения материала и уровня лабораторной службы. Заражение туберкулезом может произойти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.

Воздушно-капельная передача инфекции от больного туберкулезом легких (А) здоровому человеку (Б).

У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения туберкулеза.

Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопитающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы.

Рисунок 2

Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной эпидемиологической опасности для человека не представляет.

Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля частицами диаметром 1 - 10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воздушно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего происходит заражение человека туберкулезом (рис. 2). Другим путем заражения является воздушно-пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезинфекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем передачи МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки постепенно высыхают и превращаются в так называемые ядрышки, в которых могут сохраняться микобактерии.

Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90-95 % больных.

Значительно реже заражение происходит через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании общей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутри дробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты.

Туберкулез передается от человека к человеку не так легко, как другие воздушно-капельные инфекции. До появления противотуберкулезных химиопрепаратов один больной-бактериовыделитель инфицировал, по данным литературы, 15 человек в течении года.

Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным бактерновыделителем зависит от многих факторов. Важными являются число и размеры инфицированных частиц в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекцией и, естественно, состояние противотуберкулезного иммунитета. Заболевают туберкулезом только 5-10 % инфицированных людей.

Имеются данные о том, что М. bovis гораздо реже передается от человека к человеку, чем М. tuberculosis.

Туберкулез - социально зависимое заболевание. Туберкулез является инфекционным социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с социально-экономическими условиями и бедностью.

Войны и военные конфликты, экономический кризис, отсутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значение. Велика также отрицательная роль недостаточного или вегетарианского питания, низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населения. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях. Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитенциарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и доступности медицинской помощи. С 80-х годов прошлого века существенное влияние на рост заболеваемости туберкулезом оказывает распространение ВИЧ-инфекции.

Рисунок 3. Эпидемическая опасность бактериовыделителя.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономически развитых странах Западной Европы, в США. Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки южнее Сахары (до 150-400 на 100000 населения), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберкулезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.

Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада - 7, Европа - 24, Латинская Америка-80, Азия- 110, Африка-165.

В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах.

Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска. Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.

К социальным факторам риска относятся низкий материальный уровень жизни, длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые ситуации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безработные и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тяжелых условиях.

Среди медико-биологических факторов повышенного риска заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧ-инфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокопиозы, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цито-статическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза, К этим факторам относят также впервые отмеченные положительную и гиперергическую реакции на туберкулин.

Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.

Исследования генетической структуры человека выявили, что восприимчивость к возбудителю туберкулеза ассоциирована с аллелями человеческого лейкоцитарного антигена HLA - АП-В12 и HLA-DR2, а также с некоторыми фенотипами генетически детерминированных сывороточных белков, например, гаптоглобина и ингибитора протеаз. Есть основания полагать, что с расширением сферы генетических исследований в медицинской практике эти важные сведения будут учитывать при формировании групп риска по туберкулезу.

Инфицированность. В оценке эпидемической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МВТ, который отражает объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. При благоприятных тенденциях показатель инфицированности снижается. Отмечается также смешение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы.

Снижение инфицированности среди детей в первую очередь зависит от уменьшения числа и массивности источников распространения туберкулезной инфекции.

При массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя инфицированности относительна из-за трудности разграничения инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии. В связи с этим для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу используют расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения. Под ним понимают процент лиц в определенных группах населения, у которых методом туберкулинодиагностики установлено первичное инфицирование МВТ в текущем году. Между показателем ежегодного риска инфицирования и заболеваемостью, болезненностью, смертностью от туберкулеза существует определенная зависимость.

Заболеваемость. Риск заболевания туберкулезом после инфицирования М. tuberculosis в 7-12 раз выше, чем после инфицирования М. bovis. Вероятность заболевания выше в течение первого года после инфицирования. Особенно велик риск заболевания у детей, инфицированных в течение первого года жизни, затем он постепенно снижается. В целом заболеваемость туберкулезом выше среди мужчин, чем среди женщин.

Наряду с показателем общей заболеваемости туберкулезом рассматривают заболеваемость туберкулезом взрослых и детей. Заболеваемость детей считают лакмусовой бумажкой течения туберкулезной эпидемии. Особое внимание уделяют заболеваемости детей на первом году жизни. Раннее заражение детей в очагах туберкулезной инфекции свидетельствует о плохой профилактической работе.

Выделяют также показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза. Учитывают число бактриовыделителей и больных с деструктивными формами, фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберкулезным менингитом. Такая детализация имеет эпидемиологическое значение. К примеру, большой удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом свидетельствует о позднем выявлении больных и наличии большого резервуара туберкулезной инфекции.

Мониторинг. Для непрерывного контроля за распространением туберкулеза и эффективностью противотуберкулезных мероприятий необходимы постоянный сбор и анализ информации- мониторинг. Он позволяет получать достоверные статистические данные и всесторонне оценивать их для оперативного принятия управленческих решений.

В Узбекистане с 2000 г. создается и развивается государственный мониторинг туберкулеза на основе компьютерных информационных технологий. Система мониторинга открывает широкие возможности обработки больших массивов данных из государственных учетных и отчетных документов, заполняемых в противотуберкулезных учреждениях страны. Для углубленной оценки эпидемиологических показателей, состояния профилактики туберкулеза и выявления больных, контроля за динамикой бактериовыделения.

Эпидемиологическая ситуация. В Узбекистане до начала XX в. не было обязательной регистрации заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако имеются сведения о высокой заболеваемости туберкулезом в армии. Предпосылками для его распространения были скученность и антисанитарные условия казарменной жизни. Вопрос о туберкулезе в армии привлекал внимание не только врачей, но и военачальников.

Вовремя воин туберкулез наиболее широко распространялся не только в армии, но и в тылу. Так, за годы Первой мировой войны 1914-1918 гг, на фронтах погибли 1,2 млн российских солдат и офицеров, а в тылу за это же время умерли от туберкулеза 2 млн человек.

После Первой мировой войны и Октябрьской революции 1917 г. заболеваемость и смертность от туберкулеза в нашей стране были высокими. По неполным статистическим данным, в 20-х годах показатель смертности от туберкулеза среди населения крупных городов был около 200 на 100 000 населения. В 1922 г. народный комиссар здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко писал: «Туберкулез уносит в могилу большее число жертв, чем самые тяжелые болезни, вместе взятые. Туберкулез так распространен, что каждый час в России умирают 80 человек, в одной только Москве - 11 человек ежедневно, но в десятки и сотни раз большее число он калечит. Туберкулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны (газета «Правда», 26 ноября 1922 г.).

К началу 30-х годов смертность от туберкулеза несколько снизилась, но перед Великой Отечественной войной вновь возросла на фоне социальных проблем. Рост смертности продолжался впервые 2 года войны, но с середины военного периода-с 1943 г. - отмечалось снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. К концу 80-х - началу 90-х годов среди постоянного населения, курируемого открытой сетью противотуберкулезных диспансеров Министерства здравоохранения СССР, показатель заболеваемости постепенно снизился до 34, а показатель смертности - до 7,7.

Абсолютные показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в СССР считались закрытыми. Статистические данные о туберкулезе были под грифом «Для служебного пользования». Возможность открытой публикации всех данных появилась лишь с начала 90-х годов, а с их середины отмечается улучшение положения со статистикой.

На территории нашей страны принято считать эпидемическую обстановку по распространенности туберкулеза благоприятной, если уровень заболеваемости всеми формами туберкулеза менее 30 на 100 тыс. населения, удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленного туберкулеза легких не превышает 0,5 мг%, а преимущественным методом его выявления у детей и подростков служит туберкулинодиагностика.

После распада СССР эпидемиологическая ситуация относительно распространенности туберкулеза ухудшилась. Главными причинами такого ухудшения были экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, снижение жизненного уровня населения, изменение экологической обстановки. Ситуацию усугубили крайне недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий, сокращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и ее разобщение с обшей лечебной сетью. Рост заболеваемости продолжатся до 2000 г.

Рисунок 4



Заболеваемость детей в Узбекистане, несмотря на большой резервуар туберкулезной инфекции, относительно низкая благодаря массовой вакцинации и ревакцинации.

Рисунок 5

В разных регионах Узбекистана имеются большие различия в уровнях заболеваемости и смертности от туберкулеза. Причиной этого являются разница социальных условий, степени культуры населения, состояния здравоохранения, в частности в организации противотуберкулезной помощи. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости туберкулезом в регионах значительного распространения ВИЧ-инфекции. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом наблюдается среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. С 2003 г. в стране отмечаются некоторая стабилизация эпидемической обстановки и даже небольшое снижение заболеваемости туберкулезом.

Однако резервуар туберкулезной инфекции остается большим. При этом снижение заболеваемости, выявление и лечение больных влияют относительно быстро только на часть резервуара инфекции - число больных туберкулезом. Другая часть резервуара инфекции - число здоровых, но инфицированных людей - может уменьшиться только за длительный период социально-экономического и эпидемического благополучия. Именно поэтому туберкулез, согласно эпидемиологическим прогнозам, еще долгое время будет распространенным заболеванием.

Молекулярная эпидемиология. Возможности генетического маркирования различных штаммов МВТ позволяют детально исследовать структуру бактериальной популяции и проводить глубокий эпидемиологический анализ в очагах туберкулезной инфекции. Большинство методов генетического маркирования основано на использовании геномного полиморфизма микобактерий, обусловленного наличием в ДНК хромосом повторяющихся последовательностей нуклеотидов. Так, молекулярно-биологические исследования позволили установить преобладание генотипа семейства Beijing в странах Юго-Восточной Азии и дальнейшее распространение полирезистентных штаммов клональной группы W, вызвавшее эпидемию туберкулеза в Нью-Йорке в начале 90-х годов. В России генотипирование выявило циркуляцию микобактерий 42 известных генотипических семейств. Большинство клинических штаммов МВТ относится к семействам W и А1. Имеются также штаммы микобактерий с уникальными генотипами. «Молекулярно-генетическая эпидемиология позволяет установить соотношение роли экзогенной и эндогенной инфекции в распространении туберкулеза. Можно достоверно выявить источник инфекции и скрытые контакты. Важным является также прогноз эпидемической опасности штаммов туберкулезного возбудителя, устойчивых к специфическим лекарственным препаратам. Так, в Северо-Западном регионе России у больных хроническим и впервые выявленным туберкулезом были выделены близкородственные пол и резистентные штаммы МБТ семейства Si/Beijing, устойчивые к нескольким противотуберкулезным химиопрепаратам.



3. Методы обследования больных туберкулезом

Клинические симптомы туберкулеза легких многообразны, а само заболевание не имеет специфических признаков. Это особенно важно учитывать в современных условиях, которые характеризуются экологическими изменениями, многократным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулеза.

При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства:

1) больные туберкулезом при появлении симптомов болезни обращаются к врачу общей практики, а не к специалисту-фтизиатру;

2) туберкулез - инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окружающих людей серьезную эпидемическую опасность;

3) лечение больных туберкулезом требует применения специфических противотуберкулезных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями.

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования. Таковыми во фтизиатрии являются иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические методы. Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

Основные симптомы

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, сухой кашель или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.

Слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксикации. Больные туберкулезом часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом. При углубленном обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулеза.

Повышение температуры тела (лихорадка) является типичным клиническим симптомом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.

При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается большой лабильностью и повышается после физической или психической нагрузки. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто почти не ощущают.

При туберкулезной интоксикации у детей во второй половине дня температура тела повышается на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъемы наблюдаются периодически, иногда не чаще J-2 раз в неделю, и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. Реже температура тела сохраняется в пределах 37°С при различиях между утренней и вечерней температурой примерно в один градус. В отличие от случаев повышения температуры, обусловленных вегетативными расстройствами, субфебрильная температура при туберкулезе обычно снижается при назначении амидопирина (амидопириновая проба). Снижение температуры также происходит и на фоне препаратов гидразин-изоникотиновой кислоты.

Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры в течение дня не характерен для туберкулеза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулематозом, раком почки.

Высокая лихорадка гектического типа весьма характерна для остро прогрессирующих и тяжелых туберкулезных поражений (милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирутощая гектическая лихорадка является одним из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени.

В редких случаях у больных туберкулезом легких отмечают извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура выше вечерней. Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой интоксикации, которая может иметь и нетуберкулезную природу.

Повышенная потливость является весьма частым признаком интоксикации. Больные туберкулезом в начале заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и других его тяжелых и осложненных формах, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.

Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухолевые и другие заболевания легких, дыхательных путей, плевры, средостения.

На ранних стадиях заболевания туберкулезом кашель может отсутствовать. Иногда больные отмечают небольшое, периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (непродуктивным) или с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещенными органами средостения. Такое смещение возможно при большом количестве экссудата в плевральной полости у больного экссудативным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулезе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких в случаях деструкции легочной ткани, образования нодулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры. Кашель при туберкулезе также может быть обусловлен хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с начальной стадией туберкулеза часто отсутствует или се выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После возникновения распада в легочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложненном туберкулезе легких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты. В этих случаях мокрота может приобрести гнойный характер.

Одышка является клиническим симптомом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях легких она чаще обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсий грудной стенки и диафрагмы, нарушением транспорта газов через стенку альвеол. Определенное значение имеет воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов, которые образуются в процессе жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и при распаде тканей.

Выраженная одышка обычно наблюдается при остром течении легочного туберкулеза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких.

Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний легких может привести к развитию хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.

Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При значительном и быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

Боль в груди является симптомом заболевания трахеи, легких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода и иногда органов брюшной полости.

При туберкулезе легких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и развития перифокального адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца.

При сухом туберкулезном плеврите боль возникает исподволь и сохраняется длительно. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в зависимости от локализации воспаления может иррадиировать в эпигастральную или поясничную область, что приводит к диагностическим затруднениям. У больных экссудативным туберкулезным плевритом боль в груди возникает остро, но с накоплением плеврального экссудата уменьшается и остается тупой до его рассасывания.

При туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких характерны ослабление и исчезновение болей даже без регресса основного заболевания.

В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от стенокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.

При межреберной невралгии боль ограничена по локализации ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка. В отличие от боли при поражении плевры у больных туберкулезом она также усиливается при наклоне тела в пораженную сторону.

При раке легкого и других опухолях боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье или легочное кровотечение чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови еще несколько дней продолжается откашливание темных сгустков. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Кровохарканье наблюдается также при хроническом бронхите и многих неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулеза, у больных пневмонией обычно вначале возникает озноб, повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте легкого чаще вначале появляется боль в груди, а затем повышается температура, возникает кровохарканье. Длительное кровохарканье наблюдается у больных раком легкого.

Массивные легочные кровотечения чаще бывают у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом и гангреной легких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулез органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под маской гриппа или пневмонии. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулеза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия. При внелегочиых формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания: при туберкулезном менингите - головная боль; при туберкулезе гортани - боль в горле и охриплость голоса; при костно-суставном туберкулезе - боль в спине или суставе, изменение и скованность походки; при туберкулезе женских половых органов - боль внизу живота, нарушение менструальной функции; при туберкулезе почек, мочеточников и мочевого пузыря боль в поясничной области, дизурические расстройства; при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника боль в области живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.

В анамнезе необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит. Выявляют заболевания, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию.

Важны сведения о пребывании в регионах с особенно высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской местности. Имеют значение данные о профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреблении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждениях пенитенциарной системы. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких, который известен как habitus phftsicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются при далеко зашедшем туберкулезном процессе. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведен в полном объеме.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде выпуклых часовых стекол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может быть атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулезом легких бывает обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация. Некоторые заболевания органов дыхания, особенно туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Одной из причины этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в легких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком полости распада или каверны. Для выслушивания влажных хрипов необходимо просить больного покашлять после глубокого вдоха-выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

4. Микробиологические исследования

Микробиологические и, в частности, бактериологические исследования необходимы для:

* выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;

* верификации диагноза туберкулеза;

* определения лечебной тактики (организационная форма, план лечения);

* оценки эффективности лечения и прогноза;

* для эпидемического контроля за туберкулезом. Объектами бактериологического исследования являются различные жидкости и ткани, получаемые при обследовании органов дыхания. Наиболее часто исследуют мокроту. Другими материалами являются отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают). Вовремя и после хирургических операций забирают материал для исследования из резектаты легких, плевры, лимфатических узлов.

У больных внелегочным туберкулезом или при подозрении на таковой исследуют различные жидкости - цереброспинальную, перикардиальную, синовиальную, асцитическую, а также менструальную кровь, гной, пунктаты костного мозга, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы и их пунктаты, резектаты органов.

Классическими методами бактериологического исследования являются микроскопия мазка диагностического материала и культуральное исследование (посев) с идентификацией вида микроорганизмов.

При выявлении МВТ необходимо определение их чувствительности к химиопрепаратам.

Микроскопия мазка диагностического материала - обязательный метод исследования в лечебно-профилактических учреждениях обшей лечебной сети. Цель исследования - выявление кислотоустойчивых микобактерий. Методика заключается в прямой световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену, или в люминесцентной микроскопии с окраской флюорохромными красителями. При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить тех больных, которые наиболее опасны в эпидемическом отношении.

При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или сомнительном результате первичного микроскопического исследования больного направляют в противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза.

В бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы мокроту при отрицательном результате исследуют не один раз, а в течение 3 дней подряд или более. Для исследования собирают утреннюю порцию мокроты. Предварительно пациент должен почистить зубы и прополоскать рот. В герметичный флакон необходимо собрать

Рисунок 6. Световая микроскопия. Кислотоустойчивые микобактерии красного цвета. Окраска Цилю-Нсльсену по промывные воды бронхов или желудка.

3-5 мл мокроты, но допустимо и меньшее количество. При отсутствии мокроты возможно применение аэрозольных раздражающих ингаляций с 5-15 % раствором натрия хлорида в 1 % растворе натрия бикарбоната. Материалом для исследования в таких случаях могут служить

Сбор мокроты для предупреждения воздушно- капельного распространения инфекции производят в специально выделенном помещении.

...