Санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике. Диагностика туберкулеза - симптоматология туберкулеза легких; лабораторная диагностика туберкулеза

При окраске по Цилю-Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы в синий цвет. Разрешающая способность микроскопического метода выявления кислотоустойчивых микобактерий значительно увеличивается при люминесцентной микроскопии с окраской препарата флюорохромами - аурамином или аурамином с родамином. При освещении ультрафиолетом микобактерий светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне.

Однако микроскопический метод имеет свои пределы. Прямая (простая) микроскопия с окраской по Цилю-Нельсену позволяет обнаружить микобактерий при их содержании более 5000-10000 микробных тел в I мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте больных с прогрессирующим туберкулезом. При люминесцентной микроскопии МВТ удается выявить при их содержании около 1000 в 1 мл.

В ранней стадии заболевания количество микобактерий ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием. Кроме этого, микроскопия не позволяет дифференцировать Mycobacterium tuberculosis с другими микобактериями (возбудителями микобактериозов) и, следовательно, недостаточна для достоверного определения этиологии заболевания.

Рисунок 7. Люминесцентная микроскопия с окраской препарата аурамином. Микобактерий ярко-желтого цвета на темно-зеленом фоне.

Недостатки микроскопического метода восполняет культуральный метод, или метод посева материала на питательные среды. Для получения культуры МВТ этим методом достаточно от 20 до 100 микробных клеток в 1 мл МБТ на жидкого материала.

Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Некоторые методы с использованием высокоселективных сред позволяют вырастить культуру микобактерий в более короткие сроки, но для идентификации микроорганизма требуется дополнительное время.

Получение чистой культуры микобактерий позволяет посредством биохимических методик отличить М. tuberculosis от других нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам. Можно также количественно оцепить бактериовыделение: скудное -до 10 колоний на среде, умеренное - от 10 до 50 и обильное - более 50 колоний.

Недостатком культурального исследования является его длительность - около 2 мес. Однако этот метод необходимо применять у всех больных с подозрением на туберкулез, особенно при повторных отрицательных результатах микроскопического исследования.

С целью ускорения культурального исследования были сознаны аппараты для радиометрического определения роста микобактерий. В аппаратах такого типа жидкая питательная среда содержит меченную ¹⁴С пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор улавливает признак роста микобактерий по выделению ¹⁴С уже через 10-12 дней или раньше. Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста микробной популяции. Уменьшение концентрации кислорода в закрытой камере активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светиться в ультрафиолетовых лучах, С помощью таких аппаратов возможны как идентификация микобактерий, так и определение их чувствительности к лекарственным препаратам. Разрабатываются и совершенствуются также другие автоматические аппараты.

Культуральное исследование позволяет определить чувствительность МБТ к лекарственным препаратам и выявить устойчивые к ним штаммы.

Чувствительными считают микобактерии, которые прекращают расти и размножаться при добавлении в питательную среду препарата в низкой, т. е. критической, концентрации. На устойчивые микобактерии препарат в этой концентрации не действует.

Рисунок 8. Автоматизированный комплекс ВАСТЕС MGIT 960 для регистрации роста микобактерии и определения их чувствительности к химиопрепапатам на основе флюоресценции.

Быстрым способом выявления устойчивости МВТ к лекарственным препаратам можно считать использование биологических микрочипов. Их применяют для оценки генетического полиморфизма ДНК. Миниатюрность, специфичность и высокая чувствительность биологических микрочипов позволяют применять их одновременно для идентификации возбудителя и определения его устойчивости к нескольким лекарственным препаратам. Результат такого исследования пока обычно контролируют последующим традиционным культуральным методом.

Лабораторное определение спектра и степени устойчивости микобактерии к противотуберкулезным препаратам имеет большое значение для выбора химиотерапии, контроля за эффективностью лечения и проведения эпидемиологического мониторинга.

Бактериологическое исследование при недостаточной информативности может быть дополнено биологическим методом. Он состоит в заражении животного полученным от больного биологическим материалом, в котором предположительно содержатся МБТ. Обычно используют морских свинок. Эти животные высокочувствительны к МБТ. Примерно через месяц после заражения у свинки развивается генерализованный туберкулез. Биологический метод является высокочувствительным, так как туберкулез у морской свинки возникает при введении материала, содержащего менее 5 микробных тел в 1 мл. Однако он сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат.

В сложных диагностических случаях прибегают к молекулярно-биологическкм методам исследования. Ими является изотермальная амплификация, система изотермальной амплификации последовательностей мишени, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наиболее широко применяют ПЦР со специфичным для МВТ праймером. Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК М. tuberculosis. ПЦР - высокочувствительный и быстрый метод лабораторной диагностики туберкулеза. Идентификация МБТ в диагностическом материале при наличии 1-10 клеток в образце может быть проведена за 5- 6 ч. Для проведения ПЦР необходимы специальные тест-системы и лаборатории.

Пункция полости плевры имеет большое диагностическое, а нередко и важное лечебное значение.

Перед плевральной пункцией необходимо физикальное и многоплоскостное рентгенологическое обследование больного для уточнения наличия и локализации жидкости, газа и возможных патологических образований в плевральной полости. Обычно пункцию производят в сидячем положении больного. Плечо на стороне пункции отводят вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Голову и руку больного лучше поддерживать. При Рубцовых изменениях плевры и легких, когда при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении лежа с опущенным головным концом стола или кровати.

Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является седьмой или восьмой межреберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Воздух из полости плевры обычно отсасывают при пункции во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.

Под местной анестезией прокол грудной стенки делают достаточно длинной и толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана или силиконовой трубки. При отсасывании жил-кости перед отсоединением шприца кран закрывают или накладывают зажим на трубку.

Делают это для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смешения органов средостения. В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить пол рентгенотелевизионным, ультразвуковым или КТ-контролем.

Осложнениями плевральной пункции могут быть внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики (рис. 6). Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения относительной плотности жидкости, клеточного состава, количества белка и глюкозы.

5. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Биопсия часто является единственным методом, позволяющим установить точный морфологический диагноз.

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакосконическую, медиастиноскопическую, прескалепную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюветкой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), аспирацию. Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по величине для гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования в случаях, когда щипцовую биопсию провести невозможно.

Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют пункцию специальной иглой через бронхоскоп.

Траисбронхиальную щипцовую биопсию можно производить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброскопию предпочтительно делать под местной анестезией в ренге-ноэндосконическом кабинете под контролем рентгенотелевидения. При локальных процессах биопсию производят из зоны рентгенологически определяемой патологии, при диффузных или диссеминированных процессах - из наиболее измененной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упора», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высоте вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3-4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2-3 кусочка легочной ткани, достаточных для гистологического исследования. Осложнений, как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности не представляет. В единичных случаях при повреждениях висцеральной плевры может возникнуть пневмоторакс.

Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через операционный канал фибробронхоскопа.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно производить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный управляемый катетер вводят пол местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологической тени. Специальными инструментами скарифицируют прилежащую ткань и забирают материал для цитологического исследования. При наличии в легком полости распада целесообразно в конце исследования промыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положительный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно. После всех чрезбронхиальных диагностических процедур необходимо 2-3 дня собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты удается обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и шприца является распространенным способом получения материала для гистологического и цитологического исследования из плевры и легкого. Его применяют при поражениях плевры, периферических отделов легкого и нежелательности к каким-либо причинам трансбронхиальной биопсии.

Противопоказания к игловой биопсии: нарушение свертывающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более толстые иглы (трепанациейная биопсия). Такие иглы имеют различную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

Игловую биопсию производят под местной анестезией в горизонтальном положении больного. Место прокола грудной стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находилось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами - рентгенологическими или ультразвуком. Из рентгенологических методов можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно лучше - КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введения иглы, строго контролировать направление прокола и обеспечить попадание конца иглы в объект (рис, 6.19). Путь иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при контроле ультразвуком с применением пункционного датчика. При этом возможны непрерывный режим контроля за положением и направлением иглы, изменение режима визуализации. Процедура не сопровождается ионизирующим излучением. В этом отношении она совершенно безопасна для пациента и персонала и поэтому не имеет каких-либо ограничений во времени. После забора в иглу материала срочно готовят препарат и делают цитологическое или гистологическое исследование. При необходимости забор материала можно повторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80-90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных заболеваниях легких.

Возможными, но практически редкими осложнениями трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарканье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмечается крайне редко. С целью ее профилактики предложен специальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок пункционного канала.

Визуализация патологической тени и пункционной иглы в процессе трансторакальной игловой биопсии.

Преодоленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Операцию производят под местной анестезией. Разрез длиною 4-5 см проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологического исследования удаляют прескаленную клетчатку с лимфатическими узлами.

При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпочитают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, когда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастино-скопии.

Открытая биопсия - получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае отсутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разреза (мини-торакотомии). Используют обычные хирургические инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии. Основные преимущества открытой биопсии - высокая степень надежное и возможность получения крупных биоптатов из одного или обычно из 2-3 разных отделов легкого. Такие биоптаты используют не только для гистологического, но и для электронно-микроскопического, иммуногистохимического, иммунофлюо-ресцентного исследования.

Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, а у тяжелобольных - дыхательная недостаточность.

Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов. Получить диагностический материал из лимфатического узла можно с помощью аспирационной или трепанационной биопсии. Для аспирации ткани узла используют обычный шприц с иглой. После анестезии кожи и прокола лимфатического узла делают 2-3 аспирации, каждый раз разъединяя шприц с иглой. Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц. Затем шприцем полученный материал выдувают из иглы на предметное стекло и подвергают цитологическому и микробиологическому исследованию.

Трепанационную биопсию производят специальной иглой, которая позволяет получить кусочек ткани лимфатического узла для гистологического исследования. Информативность трепанационной биопсии по сравнению с аспирационной более высокая.

6. Исследование крови и мочи

У больных туберкулезом легких изменения в общем анализе крови не являются патогномоничными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значительное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), увеличение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспаления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лимфоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови производят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, определения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты, обильным гнойным плевральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляционные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Иммунологическое исследование крови иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, определения его активности и оценки эффективности лечения. Для этого применяют иммуноферментный анализ, который основан на реакции антиген-антитело. Антитела к МВТ выявляют с помощью специального препарата туберкулина - это диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60-70 %, а специфичность - около 90 %.

При активном туберкулезе нередко обнаруживают положительные реакции бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов в условиях их стимуляции туберкулином, а также уменьшение числа иммунокомпетентных клеток. Результаты этих иммунологических исследований зависят от фазы туберкулезного процесса. У больных с прогрессирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфического воспаления снижается число Т- и повышается число В-розеткообразующих лимфоцитов с одновременным уменьшением содержания G- и А-иммуноглобулинов. Для инволюции туберкулезного процесса характерна выраженная реакция бласттрансформации лимфоцитов в присутствии туберкулина ППД.

Иммунологические тесты используют и для дифференциальной диагностики туберкулеза. Так, при раке и саркоидозе в отличие от туберкулеза отмечают подавление активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации с фитогемагтлю-тинином.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в моче могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложнение легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МВТ.

Используемые на данной занятии новые педагогические технологии: «Трехступенчатое интервью», «Мозговой штурм», метод «Паутина».

Метод «Трехступенчатое интервью».

Шаги:

Все студенты делятся на 3 группы:

- первая группа студентов - больные;

- вторая группа студентов - врачи;

- третья группа студентов - эксперты.

Каждая группа состоит из трех студентов, роли распределяются следующим образом: «врач», «больной», «эксперт - врач общего профиля».

«Больному» анонимно сообщается диагноз, каждая группа в течение 10-15 минут проводит обсуждение. «Эксперт» - врач оценивает действие студентами как «больными» так и «врачами» и вносит в таблицу:

- что было сделано правильно;

- что было сделано неправильно;

- как надо было сделать.

Врач - должен собрать жалобы, анамнестические данные методом расспроса; провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию больного. На основании собранных данных уметь выставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и обосновать окончательный диагноз.

Кроме того, врач должен провести разъяснительную работу объяснение, что это за заболевание, влияние социальной стороны жизни, значение питания и длительного лечения при этом заболевании.

Эксперт в карте консультации отмечает этапы проводимого обсуждения и время, в течение которого проводится работа.

После окончания работы экспертом производится оценка проведенных мероприятий. Сделанные выводы публично оглашаются перед группой.

Задача: Больной 34 года. Во время прохождения флюорографии по месту работы в правом легком определена патологическая тень. Жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов без патологии. В промывных водах бронхов ВК не обнаружено. Рентгенологически: в правой подключичной области определяется округлая фокусная тень высокой интенсивности с чёткими контурами, диаметром 3 см, в прикорневой зоне определяются петрификаты, корень уплотнен.

1. Ваш диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Группа диспансерного учета.

4. Лечение.

5. Прогноз.

Таблица 3

№	Ответ	Макс балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удов ответ
1	Туберкулема верхней доли правого легкого в стадии уплотнения, ВК abs	30	20-30	5-19	0
2	Очаговая пневмония, рак, абсцесс, эхинококк легкого	20	10-20	5-9	0
3	II Б	20	10-20	5-9	0
4	Химиопрофилактика в течении 3-х месяцев	10	7-10	4-6	0
5	При своевременном проведении химиопрофилактики исход благоприятный	20	10-20	5-9	0

Метод «Мозговой штурм»

Шаги:

1. Студенты подразделяются на 2 группы.

2. Маленьким группам (3-4 человека) задаются вопросы по теме.

3. На обсуждение вопросов внутри групп выделяются время - 30?.

4. Ответы оформляются в письменном виде.

При разборе задания учитывается участие каждого студента. Студенты вместе с преподавателем совместно активно обсуждают все варианты ответов. Неправильные ответы и не правильные варианты критически оцениваются, указываются неправильные доводы.

С целью закрепления знаний студентами преподавателем представляются правильные варианты для записи.

1. Когда и кем открыт возбудитель туберкулёза и что из себя представляет?

Таблица 4

№	Ответ	Макс балл	Полн ответ	Не полн ответ	Не удов ответ
1.	Возбудитель туберкулеза открыт в 1882 году немецким ученым Р.Кохом.	30	20-30	5-19	0-4
2.	Возбудитель туберкулеза имеет вид слегка изогнутой палочки с закругленными концами.	20	10-20	5-9	0-4
3.	Возбудитель туберкулеза в протоплазме имеет зерна или гранулы	20	10-20	5-9	0-4
4.	Возбудитель туберкулеза относятся к низшим организмам - лучистым грибам или актиномицетам.	30	20-30	5-19	0-4

2. Перечислите типы туберкулезной палочки, какие из них наиболее эпидемиоло-гически опасны для человека и назовите отличительные свойства возбудителя туберкулеза?



Таблица 5

№	Ответ	Макс балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удовлетворительный ответ
1.	А) человеческий тип. Б) бычий тип. В) птичий тип. Г) мышиный тип. Д) L-форма.	30	20-30	5-19	0-4
2.	Из них наиболее эпидемиологически опасный человеческий и бычий.	20	10-20	5-9	0-4
3.	Возбудитель туберкулеза обладает значительной устойчивостью к различным химическим и физическим агентам: холоду, теплу, влаге и свету и отличаются кислотоустойчивостью и спиртоустойчивостью.	20	10-20	5-9	0-4
4.	В естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять свою жизнеспособность в течение нескольких месяцев.	30	20-30	5-19	0-4

3. Что такое вирулентность туберкулезной палочки и как она определяется?

Таблица 6

№	Ответ	Макс балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удовлетворительный ответ
1.	Вирулентность - это степень патогенности микобактерии	30	20-30	5-19	0-4
2.	Вирулентность - определяется заражением экспериментальных животных.	20	10-20	5-9	0-4
3.	Различают следующие степени: - высоко вирулентные-убивающие животных до 6 недель с моментазаражения. - сильно вирулентные-убивающие в период 45-90 дней. - средне вирулентные-убивающие через 3-5 месяцев. - мало вирулентные-убивающие позже 5 месяцев.	20	10-20	5-9	0-4
4.	Вирулентность микобактерий не является постоянным свойством, может изменяться у отдельных штаммов.	30	20-30	5-19	0-4

4. Что такое изменчивость туберкулезной палочки и какие факторы способствуют изменчивости?

Таблица 7

№	Ответ	Макс балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удовлетворительный ответ
1.	Изменчивость-это защитная реакция микобактерий к неблагоприятным условиям.	30	20-30	5-19	0-4
2.	Морфологичекие: измененные формы микобактерий: ветвистые, колбообразные и тд. Тинкториальные: изменчивость к красящим веществам-неокрашиваемость по Целю-Нильсену; утрата кислото-спиртоустойчивости.	20	10-20	5-9	0-4
3.	Изменения морфологии и цвета колоний на искусственных средах. Изменения степени вирулентности.	20	10-20	5-9	0-4
4.	Изменчивости способствуют: а)неблагоприятные условия б)длительное бессистемное применение спец. препаратов в ) монотерапия г )снижение дозы препаратов	30	20-30	5-19	0-4

Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. Ребёнку 5 лет. Вакцинирован в роддоме, имеется поствакцинный рубчик.

Показатели пробы Манту с 2ТЕ: в 1 год - 10мм, в 2 года- 8мм, в 3 года - 6мм, в 4 года - 4мм, в 5 лет - 10мм.

1. Интерпретация туберкулиновых проб?

2. Ваш диагноз.

3. Составьте план обследования

4. По результатам обследования тактика лечения.

Таблица 8

№	Ответ	Макс балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удов. ответ
1	Положительная нормергическая реакция	30	20-30	5-19	0
2	В 5 лет вираж	30	20-30	5-19	0
3	Общий анализ крови, мочи. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Промывные воды бронхов на ВК.	30	20-30	5-19	0
4	Консультация фтизиатра, взятия на учет в ПТД, химиопрофилактика	10	7-10	4-6	0

2. Группе детей из 30 человек в 14-15 лет поставлена Р. Манту с 2 ТЕ. Через 72 часа у 18 детей получена отрицательная реакция, у пяти - 2мм, у четырёх детей - 8мм, у трёх - папула 17-18мм.

1. Цель постановки пробы Манту.

2. Интерпретация отрицательного показателя пробы Манту.

3. Какова должна быть реакция пробы Манту в 14-15 лет в норме?

4. Ваша тактика детям с отрицательной реакцией.

5. Ваша тактика детям с положительной реакцией.

Таблица 9

№	Ответ	Макс балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удовл ответ
1	Раннее выявление туберкулёза, отбор лиц для ревакцинации	30	20-30	5-19	0
2	Отрицательная реакция пробы Манту у 18 детей свидетельствует об отсутствии инфекционной и поствакциональной аллергии	20	10-20	5-9	0
3	Отрицательная	20	10-20	5-9	0
4	Ревакцинация	10	7-10	4-6	0
5	Консультация фтизиатра	20	10-20	5-9	0

3. Ребенку 5 лет. Жалобы (со слов матери): плохое настроение, изменение характера, вялость, капризность, субфебрильная температура по вечерам. 3 месяца тому назад был в контакте с тетей больной туберкулезом. Объективно: ребёнок пониженного питания, мышечный тонус понижен, периферические лимфоузлы увеличены, эластичной консистенции. Проба Манту с 2 ТЕ-14 мм. Рентгенологически: легочные поля чистые, корень инфильтрирован.

1. Ваш диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Группа диспансерного учета.

4. Лечение.

5. Прогноз.

Таблица 10

№	Ответ	Макс. Балл	Полный ответ	Не полный ответ	Не удовл ответ
1	Ранний период туберкулезной интоксикации	30	20-30	5-19	0
2	Тонзиллит, глистная инвазия, тиреотоксикоз, вегетоневроз, острое респираторное заболевание	20	10-20	5-9	0
3	I А	20	10-20	5-9	0
4	Лечение в стационаре тремя АБП	10	7-10	4-6	0
5	Своевременное эффективное лечение даёт положительный результат	20	10-20	5-9	0



7. Бактериоскопия - мокрота на МБТ

Цель: Освоение метода исследования материала (мокроты, мочи, плевральной жидкости, спинномозговой жидкости) на наличие микобактерии туберкулеза.

Место проведения: лаборатория.

Оснащение: предметные стекла, реактивы: карболовый фуксин 1%, 3% соляная кислота на спирте (3%солянокислый спирт), метиленовая синь 1%, спиртовка, микроскоп, иммерсионное масло.

Выполняемые этапы:

Таблица 11

№	Этапы	Не выполнил (0 балл)	Полностьвыполнил (100балл)
1	Каплю испытуемого материала (спинномозговая, плевральная жидкость, моча, кал, мокрота и т.д.) наносят на предметное стекло и размазывают по нему тонким слоем металлической петлей или деревянной палочкой.	0	10
2	Мазок просушивают при комнатной температуре до полного высыхания.	0	10
3	Фиксируют мазок 2-3 раза над пламенем горелки.	0	10
4	На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги размерами не превышающей размер предметного стекла, наливают на бумагу 1% карболовый фуксин и осторожно нагревают его на горелке до появления первых паров.	0	10
5	Оставляют препарат стоять 5 минут.	0	10
6	Снимают бумагу с фуксином, ополаскивают препарат водой.	0	10
7	Обесцвечивают мазок 3% солянокислым спиртом 3 мин.	0	10
8	Тщательно промывают препарат водой.	0	10
9	Окрашивают мазок в течении 3-5 минут водным раствором 1% метиленовой синьки 1 мин.	0	10
10	Под микроскопом МБТ представлены красными палочками на синем фоне. Просматривается 100 полей зрения.	0	10
	Всего	0	100



5. Форма контроля знаний, навыков и умений

- устный;

- письменный;

- решение ситуационных задач;

- демонстрация освоенных практических навыков.

6. Критерий оценки текущего контроля

Таблица 12

№	Успеваемость в (%) и баллах	Оценка	Уровень знаний студента
1.	96-100	Отлично «5»	В зависимости от ситуации может принимать правильное решение и подводит итог. При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно анализирует сущность проблемы современной эпидемиологии по туберкулезу. Самостоятельно может осматривать больного и правильно определяет симптомы и лабораторные исследования туберкулеза. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнение. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
2.	91-95		При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно анализирует сущность проблемы современной эпидемиологии по туберкулезу. Самостоятельно может осматривать больного и правильно определяет симптомы и лабораторные исследования туберкулеза. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнение. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
3.	86-90		Самостоятельно анализирует сущность проблемы современной эпидемиологии по туберкулезу. Самостоятельно может осматривать больного и правильно определяет симптомы и лабораторные исследования туберкулеза. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Знает санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии и симптомокомплексах туберкулеза. Во время обсуждения СРС активно участвует. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
4.	81-85	Хорошо «4»	Самостоятельно анализирует сущность проблемы современной эпидемиологии по туберкулезу. Самостоятельно может осматривать больного и правильно определяет симптомы и лабораторные исследования туберкулеза. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи не полным обоснованием ответа. Знает санитарно-эпидемиологический режим в туберкулезной клинике, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии и симптомокомплексах туберкулеза. Во время обсуждения СРС активно участвует. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
5.	76-80		Самостоятельно может осматривать больного и правильно определяет симптомы и лабораторные исследования туберкулеза. Проявляет активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи не полным обоснованием ответа. Имеет точные представления о санитарно-эпидемиологических режимах в туберкулезной клинике, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии и симптомокомплексах туберкулеза. Во время обсуждения СРС активно участвует. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
6.	71-75		Проявляет активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи не полным обоснованием ответа. Имеет точные представления о санитарно-эпидемиологических режимах в туберкулезной клинике, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии и симптомокомплексах туберкулеза. Во время обсуждения СРС активно участвует. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
7.	66-70	Удовлетворительно «3»	Правильно решает ситуационные задачи не обоснованием ответа. Имеет представления о санитарно-эпидемиологических режимах в туберкулезной клинике, рассказывает не уверенно. Имеет точные представления по этиологии и симптомокомплексах туберкулеза. Во время обсуждения СРС участвует. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык выполняет уверенно, но не понимает сущность.
8.	61-65		Допускает ошибки при решении ситуационных задач. Имеет представления о санитарно-эпидемиологических режимах в туберкулезной клинике, рассказывает не уверенно. Имеет точные представления по этиологии и симптомокомплексах туберкулеза. Во время обсуждения СРС участвует. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык выполняет не уверенно, путает шаги.
9.	55-60		Имеет общие представления о санитарно-эпидемиологических режимах в туберкулезной клинике, рассказывает не уверенно. Путает симптомокомплексы туберкулеза. Во время обсуждения СРС не участвует. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Практический навык не знает.
10	54-30	Неудовлетворительно «2»	Студент не имеет общие представления о санитарно-эпидемиологических режимах в туберкулезной клинике. Не знает этиологию и симптомокомплексы туберкулеза.
11	20-30		За присутствие студента на занятии в надлежащей форме, с собой имеет тетради и фонендоскоп.

7. Хронологическая карта занятия

Таблица 13

№	Этапы практического занятия	Форма занятия Место проведения	Длит-ть занятия 270
1	Вводная часть (обоснование темы)		10
2	Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий ("мозговой штурм", "трехступенчатое интервью", метод «Паутина»), а также демонстрационного материала (таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.	Опрос, обсуждение Учебная комната	40
3	Вывод обсуждения		30
4	Определение задания для выполнения практической части - методика исследования мокроты на МБТ. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания.	Учебная комната практических навыков	30
5	Освоение практической части занятия под руководством преподавателя - бактериоскопия (мокрота на МБТ).	Бактериоскопический метод выявления МБТ Клиническая лаборатория	40
6	Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК, мокроты на МБТ	Анамнестические и лаб. данные, сит. задачи Терапевтическое отделение ГКТБ №1	25
7	Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня знаний студентов.	Устный опрос, тесты, обсуждение и овладение практическими навыками Учебная комната	70
8	Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).	Оценка знаний и вопросы для самостоятельной работы. Учебная комната	25

Контрольные вопросы:

1. Перечислите методы дезинфекции?

2. Значение санитарного просвещения населения?

3. Виды микобактерий туберкулеза?

4. Какие условия способствуют возникновению туберкулезного процесса?

5. Патогенез и патологическая анатомия этапов туберкулезного процесса?

6. Какими клиническими симптомами интоксикации проявляется туберкулез органов дыхания?

7. Какие пальпаторные изменения сопровождают туберкулез органов дыхания?

8. Какие перкуторные данные характерные для туберкулеза органов дыхания?

9. Какие аускульальивные данные сопровождают туберкулез органов дыхания?

10. Дифференциально-диагностическое значение клинических данных у больного туберкулезом?

11. Какой метод выявления МБТ является самым распространенным в клинике туберкулеза?

12. Дайте характеристику этапам методики выявление МБТ по Циль-Нильсену?

13. Какие характерные изменения в ОАК наблюдаются при туберкулезном процессе?

14. Какие характерные изменения в биохимических исследованиях крови наблюдаются при туберкулезном процессе?

туберкулез инфекция лечение кровь



Рекомендуемая литература

Основная:

1. Рабухин А.Е. «Туберкулез органов дыхания», М., 1976.

2. Хоменко А.Г. «Туберкулез органов дыхания», М., 1981.

3. Виноградов П.И. «Дифференциальная диагностика основных симптомов заболевания внутренних органов» М., 1975г.

4. Струков А.И., Серов В.В. «Патологическая анатомия», М., 1979г.

5. Джон Крофтон, Норманн Хорн, Фред Миллер «Клиника туберкулеза» М., 1997.

6. Джон Крофтон, Норманн Хорн, Фред Миллер «Сил касалликлари» Ташкент, 1999 г.

7. Визель А.А., Гурылева М.Э. «Туберкулез», М., 2000.

Дополнительная:

1. Убайдуллаев А.М. «Сил касаллиги», Тошкент, 2005 г.

2. Перельман М.И., Корякин В.А. «Туберкулез», М., 1996 г.

3. Греймер М.С., Фейгин М.И. «Раннее выявление туберкулеза легких», М., 1996 г.

4. Александрова А.В. «Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания», М., 1989 г.

5. Митинская Л. А., «Противотуберкулёзная ревакцинация БЦЖ», М., 1975 год.

6. Меве Е. Б., «Туберкулинодиагностика», Минск. 1970 год.

7. Греймер М.С., Фейгин М.И. «Противотуберкулезная работа в поликлинике», М., 1977 г.

8. Томан К. «Туберкулез: выявление и химиотерапия» Вопросы и ответы. Женева: ВОЗ, 1980 г.

9. Энарсон Д.А., Ридер Г.Л., Арнадоттир Т., Трибук А. «Организация борьбы с туберкулезом», Женева: ВОЗ, 2003 г.

10. Приказ № 160 Мин.Здрав. РУз. «О совершенствовании противотуберкулезной службы в Республике Узбекистан», Ташкент, 2003.

11. Интернет.

12. База данных ВЕБ библиотек.

Размещено на Allbest.ru

...