Организация акушерской помощи при позднем гестозе

· в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности и метаболические нарушения;

· в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома

При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей коагулограммы и тенденции их изменения с течением времени. АЧТВ может сокращаться, уровень тромбоцитов падает, уровни D-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина растут.

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Для этой фазы характерно сочетание геморрагических проявлений в результате полной несвертываемости крови с выраженной полиорганной недостаточностью. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют выраженную гипокоагуляцию: сгусток в пробирке не образуется, резко удлиняется АЧТВ и ПВ, снижается уровень антитромбина III, в крови резко повышается уровень D-димеров, развивается выраженная тромбоцитопения, и тромбоциты перестают полноценно агрегировать (тромбоцитопатия ДВС-синдрома).

Лечение

Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40-60 мин, гепарина внутривенно в начальной дозе 1000 ед/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина нуждается в уточнении после анализа коагулограммы).

Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин.

Антиагрегатная терапия: аспирин (aцетилсалициловая кислота).

Активация фибринолиза: никотиновая кислота, плазмаферез.

Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

2.1 Структура и организация работы женской консультации и ГБУЗ Родильный дом №2 МЗ РСО-Алания г. Владикавказа.

Женская консультация - лечебно- профилактическое учреждение диспансерного типа, входит в состав многопрофильной поликлиники №1, и оказывает все виды амбулаторной акушерско- гинекологической помощи населению.

Работа организованна по территориальному участковому принципу:

Вся площадь обслуживания разделена на участки. Режим работы женской консультации организован с учетом максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

Время работы ЖК с 8 до 20 часов.

Работа осуществляется по скользящему графику в 2 смены.

Информация о часах работы и расписании приемов врачей размещается в регистратуре и на дверях кабинетов. При посещении врача женщина обязана иметь при себе талон (форма 025-10/у27)

Женская консультация осуществляет следующие виды деятельности:

1.Гиекологический прием;

2. Диспансерный учет и наблюдение беременных;

3.Профилактические осмотры;

4.Малые оперативные гинекологические вмешательства - мини-аборты;

5.Терапевтический прием беременных и гинекологических больных;

6.Дневной стационар для лечения беременных и гинекологических больных

Структура женской консультации

- общая регистратура

- кабинет терапевта

- кабинет невынашивания беременности

- 8 кабинетов участковых врачей

- процедурный кабинет для оказания экстренной помощи

- кабинет кольпоскопии

- кабинет мини- аборта состоящий из: смотровой, операционной, послеоперационной палаты

- кабинет для подготовки к беременности

- дневной стационар

- кабинет старшей акушерки и зав.отделения

В женской консультации ежедневно ведет прием врач терапевт и врач - уролог. Узкие специалисты принимают беременных женщин по талонам в выделенное для этого время в городской поликлинике. Трижды в неделю проводятся занятия с беременными в «ШКОЛА МАТЕРЕЙ» с целью проведения психопрофилактической подготовки к родам и лактации, обсуждают вопросы контрацепции. Основными задачами женской консультации является:

- Проведение профилактических мероприятий направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологический заболеваний.

- Оказание акушерско- гинекологической помощи населению прикрепленной территории.

- Оказание помощи населению по планированию семьи (профилактика абортов, контрацепция, лечение бесплодия). В проведении приема беременных врачу помогает акушерка. Она готовит инструменты, медицинскую документацию, взвешивает беременных, измеряет артериальное давление, выдает направление на анализы.

- Осуществляет патронаж на дому.

Чтобы исследовать состояние изучаемой в работе проблемы в нашем городе, я воспользовалась архивными данными и отчетами, представленными мне статистической службой поликлиники и род домом №2, а именно: «Отчета родильного блока за 2014-2016 и первый квартал 2017 года » и истории родов за указанный период. Результаты исследований предоставлены в виде таблиц и диаграмм.

Характеристика родильного дома №2

Родильный дом №2 располагается в городе Владикавказ на улице Кирова 56, отделение патологии располагается на улице Тамаева. основными функциями и задачами родильного дома является оказание квалифицированной стационарной помощи женщинам в период беременности, в родах, послеродовом периоде, оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания родильном доме. В родильном доме работают высококвалифицированные врачи и средний медицинский персонал, регулярно повышающие свою квалификацию. Обязательно весь персонал должен иметь санитарные книжки и 2 раза в год обследоваться на:

- туберкулез

- на сифилис

-на гепатиты С и D

- на гонорею

- ВИЧ инфекцию с занесением всех результатов в санитарную книжку.

Родильной дом состоит из:

1 ЭТАЖ - ПРИЕМНО-ПРОПУСКНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (с приемной, санпропускником для обработки женщин, санузлом и душевой.)

- РОДИЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ оснащённого современным мед. оборудованием для оказания высококвалифицированной помощи. (состоящий из сан.узла, душевой, 5 предродовых палат, 1 род.зала, 1 палаты интенсивной терапии.)

2 ЭТАЖ - ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

- ОПЕРАЦИОННОЙ

- ДЕТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (палаты реанимации и интенсивной терапии)

3 ЭТАЖ ОТДЕЛЕНИЕ АБСЕРВАЦИИ

Приему в обсервационное отделение подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:

1. Лихорадочное состояние (температура тела 37,6 С и выше без клинически выраженных симптомов)

2. Инфекционную патологию. В том числе:

- воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей

- острые респираторные заболевания

- кожные заболевания инфекционной этиологии.

-инфекции с высоким риском внутриутробного и интранатального заражения плода и высокой эпидемической опасностью заражения медицинского персонала.

3. Родильницы в случае родов вне лечебного учреждения (в течении 24 ч. после родов)

4. Не обследованные женщины, не имеющие медицинской документации.

- ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ беременности - в этом отделении проводится интенсивная терапия и дородовая подготовка беременных с различной акушерской патологией. В расположении отделения имеется кабинет КТГ и кабинет УЗИ.

- СОБСТВЕННОЙ ЛАБОРАТОРИЕЙ

- ПРАЧЕЧНОЙ - АВТОКЛАВОМ - КАТЕЛЬНОЙ - КУХНЕЙ

Беременная при поступлении получает индивидуальный халат и рубашку. Женщине разрешается использовать предметы личной и собственную не матерчатую обувь. Роды проводятся в перчатках, с использованием одноразовых комплектов белья. В родильном доме строго соблюдается цикличность в обработке палат и режим уборки. Один раз в год родильный дом закрывают на профилактическую работу и текущий ремонт. В ТОМ СЛУЧАЕ РОДИЛЬНЫЙ ЗАЛ И ОПЕРАЦИОННЫЕ РАЗВОРАЧИВАЮТСЯ НВ ПЕРВОМ ЭТАЖЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ.

Виды оказываемой помощи в родильном доме:

- решение вопроса о возможности вынашивания беременности

- лечение беременных с различными видами экстрагенитальной патологии.

- прерывание беременности по медицинским показаниям в позднем сроке

- лечение осложнений беременности, в том числе нарушений состояния плода

- пропаганда активное внедрение естественного вскармливания новорожденных.

Роддом рассчитан на и 139 коек из них:

- 50 коек для отделения патологии

- 50 коек бля беременных и рожениц (30 физиологического отделения, 20 обсервационного)

- 30 коек для отделения патологии новорожденных

- 6 коек для интенсивной терапии новорожденных

- 3 койки для реанимации новорожденных

Структура помещений родильного дома №2 обеспечивает изоляцию здоровых беременных, родильниц, новорожденных от больных, строгое соблюдение всех норм санитарно-эпидемического режима.

2.2 Статистические исследования состояния изучаемой проблемы по РФ и РСО-Алания на примере женской консультации и родильного дома

Изучив и проанализировав данные с журнала учета беременных и статистические данные, мной было выяснено количество беременных обратившихся в женскую консультацию, количество всего заболевших, количество женщин с гестозами за 2014-2016 год.

В 2014 году на учет встало 1327 женщин. В 2015 году 1297 женщин. В 2016 году 978 женщин, из чего я сделала выводы что женщин, вставших на учет в 2014 году было больше чем в 2016 году.

Рис.10 Число женщин вставши на учет в ж/к.

В 2014 году из 1327 беременных после обследования выявлено 132 случаев гестозов. В 2015 году из 1292 беременных после обследования выявлено 105 случаев гестозов. В 2016 году из 978 беременных после обследования выявлено 85 случаев гестозов.

Рис.11 Выявленные гестозы

За время моей практики в родильном доме №2 я провела исследовательскую работу. Анализировала данные архива, отчеты статистического кабинета, отчеты заведующих отделений, журналы приема беременных и рожениц, истории родов и журналы операций.

В 2014 году в родильный дом №2 поступило 6314 женщин.

В 2015 году родильный дом №2 поступило 5236 женщин.

В 2016 году родильный дом №2 поступило 5151 женщин.

В 2017 году (5 мес.) родильный дом №2 поступило 2432 женщин.

Рис.12 Общее число поступивших

Из них родов в 2014 году было 2860.

В 2015 году было 2241.

В 2016 году было 2108.

В 2017 году (5 мес.) было 1104.

Рис.13 Анализ количества родов в род. доме № 2

Таблица 4 Анализ случаев поздних гестозов род. доме № 2.

Год	2014 г.	2015 г.	2016 г.	2017г. (5 мес.)
гестозы	522	487	362	286

Рис.14

Таблица 5 Анализ гипертензивных расстройств беременных и отеков связанных с беременностью

Год	2014 г.	2015 г.	2016 г.	2017г. (5 мес.)
Гестозы	449	423	311	249

Рис.15

В сравнении 2014 года с 2016 годом произошло некоторое снижение количества тяжелых гестозов с 32% до 23% Так же случаев преэклампсии по годам роста стало меньше.

Таблица 6 Анализ показателей преэклампсии

Год	2014 г.	2015 г.	2016 г.	2017 г (5 мес.)
преэклампсия	70 32 %	62 29 %	49 23 %	36 16 %

Рис.16

Таблица 7 Анализ показателей эклампсии

год	2014 г	2015 г	2016 г	2017 г (5 мес.)
эклампсия	2	2	1	0

Рис.17 Возраст. Частота гестоза в возрасте 15-17 лет составляет 8%: 18 до30 лет составляет 66 %, старше 30 лет - 26%

Таблица 8 АНАЛИЗ ГЕСТОЗА ЗА 2014-2017 г.

Возраст	2014 г	2015 г.	2016 г	2017 г (5 мес.)
до 17 лет	3	2	2	1
от 18 до 30 л.	23	23	22	9
старше 30 лет.	9	10	11	4

Рис.18

По данным частота гестоза в возрасте от18-30 лет составляет наибольший процент из всех случаев гестоза. Потому что большое количество родов приходиться на данную возрастную группу.

Группа крови беременной женщины. Групповая принадлежность крови беременной оказывает влияние на развитие гестоза.

Таблица 9 Анализ статистики по группе крови

Год	2014 г	2015 г.	2016 г	2017г.(5 мес.)
О (1)	7	9	9	5
А (2)	14	13	11	7
В (3)	8	11	12	6
АВ (4)	6	2	3	2



Рис.19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

От развития гестоза при беременности не застрахована ни одна женщина.

В результате проведенного исследования выяснено, что поздние гестозы продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства. Продолжает оставаться высокая частота гестоза, если 10-15 лет назад частота составляла 8-10 %, то в последние годы (2014 и позже)- 17-24% от общего числа беременных, рожениц и родильниц. Гестоз занимает ведущее место в структуре материнской (29-35%), а также перинатальной заболеваемости и смертности (23-24%). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.

Огромный вклад в снижение акушерской патологии, в том числе и гестозов беременности, вносят акушерско-гинекологические учреждения всех уровней в штате которых работают и акушерки. Работу акушерки в этом направлении трудно недооценить. Организация мероприятий по профилактике, возможно раннему выявлению беременных с гестозом, в значительной степени зависит от квалификации и инициативности акушерок, работающих в этих подразделениях, начиная с сельских амбулаторий и заканчивая крупными женскими консультациями, акушерскими стационарами и др. Акушерка индивидуально совместно с врачом проводит санитарно-просветительскую работу с беременными по профилактике и ранней диагностике гестозов беременных. Акушерка знает группы риска по развитию гестозов беременности и после первого же посещения обследования наблюдает беременную с учётом более частого и тщательного осмотра, целью которого является выявление ранних признаков гестоза ещё на стадии прегестоза. Акушерка должна своевременно обеспечить все виды обследования согласно стандарта и приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года № 572 «Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности»

Документ с изменениями, внесенными:

приказом Минздрава России от 17 января 2014 года N 25н

приказом Минздрава России от 11 июня 2015 года N 333н

приказом Минздрава России от 12 января 2016 года N 5н

Роль акушерки заключается в тщательном обследовании, и регулярной сдачи всех анализов. Акушерка должна проводить беседы с беременными по поводу правильного питания, парильного режима дня, гигиены, проводить санитарно- профилактические работы.

Роль акушерки направлена на максимальное снижение количества заболеваний, а достигнуть этого можно лишь качественно выполняя свою работу.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Г. М. Савельева «Акушерство» М. 2011г.

2. Агаджанова А.А. Современные методы терапии больных с

привычным невынашиванием беременности.// Русский медицинский журнал.- 2003.-Том 11.- N1.- Стр.3-6.

3. Айламазян Э.К. Акушерство и гинекология/ - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2009. - 255-264с.

4. Акушерство и гинекология / под ред. Г.М. Савельевой. М., 1998г.

5. Акушерство. Клинические лекции; учебные компакт.диски М: ГЭО ТАР

6. «Акушерство» национальное руководство Э.К Айламазян М: ГЭО ТАР 264-272с.

7. Акушерство. / под редакцией Г.М. Савельевой. М., 2000г.

8. Акушерство. Курс лекций: Учебное пособие. / Под ред.А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М., 2009. - 388с.

9. Андросова Е.Н. Акушерство и гинекология. М., 1995г.

10. Бодяжина В.П., Жмакин К.Н., Кирющенко А.П. Акушерство, Курск. 1 995 г.

11. Бодяжина В.И. Семенченко И.Б. Акушерство. М, 2003 г. Р-на-Д. 370с

12. В.Е. Радзинский, В. И. Кулаков руководство по амбулаторно поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 2007 г. М: ГЭО ТАР

13. В. Н. Прилепская, В.Е. Радзинский. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок издание ГЭО ТАР- медиа -2007 год.

14. В. Н. Серов, Г.Т. Сухих. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология »2014 М: ГЭО ТАР

15. Дечеркин А.Х. Акушерство и гинекология/ А.Х. Дечеркин, Л.В. Натан // Справочник для врачей и акушерок. - М: МЕДпресс - информ, 2009 - 20с.

16. Дуда И.В., Дуда В.П., Клиническое акушерство. Минск, 1998.г.

17. Кира Е.Ф. Невынашивание беременности. СПб, 1999г.

18. Кретова Н.Е. Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология. М.,

19. Национальное руководство по акушерству. "ГЭОТАР-Медиа", Москва, 2009. - 64с.

20. Профилактика и лечение невынашивания беременности. Учебное

пособие. Под ред. Кошелевой Н.Г. , С.-Петербург, Издательство Н-Л. - 2009. - 76

21. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 360с.

22. Савельева Г.М. Гинекология/ Г.М. Савельева - М: ГЭОТАР - Медиа, 2009 - 287с.

3.Учебники: Акушерство-Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенко А.П.,-1998; Айламазян А, К., 2003, Совельева Г.М. 2001.

24. Хилькевич Е.Г. Акушерство и гинекология/ Е.Г. Хилькевич - М: Литтерра, 2014 - 294с.

25. Целкович Л.С. Современный справочник по акушерству и гинекологии/ Л.С. Целкович - Самара: Самарское отделение Лимфонда, 2009 - 164с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1- Соответствие классификаций гестоза

Клиническая классификация гестоза	Классификация по МКБ - 10
Отеки беременных	012.0 - вызванные беременность отёки
Протеинурия беременных	О12.1 - вызванная беременность протеинурия
Гипертония беременных	010.0 - существовавшая ранее гипертензия, осложненная беременность, роды и послеродовой период
Гестоз легкой степени	013 - вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
Гестоз	014 - вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
Гестоз средней степени тяжести	014.0 - преэклампсия средней тяжести
Гестоз тяжелой степени	014.1 - тяжелая преэклампсия
Преэклампсия	014.9 - преэклампсия не уточненная
Эклампсия Включены: судороги, вызванные состояниями, квалифицированными в рубриках 010-014 и 016	015 - эклампсия Включены: судороги, вызванные состояниями, квалифицированными в рубриках 010-014 и 016
Эклампсия во время беременности	015.0 - эклампсия во время беременности
Эклампсия в родах	015.1 - эклампсия в родах
Эклампсия в послеродовом периоде	015.2 - Эклампсия в послеродовом периоде
Эклампсия неуточнённая по срокам	015.3 - Эклампсия неуточнённая по срокам

Таблица 2. Шкала оценки степени тяжести гестоза

Симптомы	Баллы	Симптомы	Баллы
Отеки: Локальные Генерализованные	2 4	АД, мм.рт.ст.: Ниже 135/80 135/80-140/90 140/90-160/100 Выше 160/100	1 2 4 8
Субъективные симптомы: Имеются	4
Прибавка массы тела, кг: 12-15 Более 15	2 4	Диурез, мл/сут: 400-1000 Менее 400 Анурия	4 6 8
Протеинурия, г/сут: До 1 1-3	2 4 6

Таблица 3

Симптомы	Баллы
	1	2	3
Отеки	Наголенях или патологическая прибавка массы тела	На голенях, передней брюшной стенки	Генерализованные
Протеинурия, мг/л	0,033-0,132	0,132-1,0	1,0 и более
Систолическое АД, мм.рт.ст.	130-150	150-170	170 и выше
Диастолическое АД, мм.рт.ст	85-90	90-110	110 и выше
Срок появления гестоза, нед	36-40 или в родах	30-35	24-29 и ранее
Задержка роста плода	нет	Отставание на 1-2 нед	Отставание на 3 и более нед
Фоновые заболевания	Проявления до беременности	Проявления во время беременности	Проявления до и во время беременности

Размещено на Allbest.ru

...