Особенности этиологии, патогенеза и клинико-функциональных аспектов артериальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Особенности этиологии, патогенеза и клинико-функциональных аспектов артериальной гипертензии

1.2 Метаболические предикторы артериальной гипертонии

1.3 Минеральные воды в санаторно-курортном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ

1.3.1 Минеральные ванны

1.3.1 Питьевые минеральные воды

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Общая характеристика клинических исследований

2.2 Инструментальные и биохимические методы исследования

2.3 Методы лечения

2.4 Оценка отдаленных результатов

2.5 Статистический анализ результатов исследований

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Характеристика пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями

3.2 Механизмы влияния питьевой минеральной воды и сероводородных ванн у пациентов с артериальной гипертонией

3.3 Эффективность применения бальнеотерапии в лечении больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями

3.4 Сравнительный анализ эффективности влияния различных лечебных комплексов с использованием бальнеофакторов Чеченской Республики

3.5 Отдаленные результаты курортной терапии больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями

Глава 4. Предикторы эффективности немедикаментозных технологий у больных с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность проблемы.

Уже не одно столетие заболевания сердца и сосудов остаются актуальной проблемой мировой и национальной медицины. Ведущее место среди данной патологии принадлежит артериальной гипертонии, распространенность которой в мире среди взрослого населения составляет от 450 до 900 млн (30-40 %), а в России - более 40 млн человек (С.А.Шальнова с соавт., 2001). Ежегодно в мире более 3 млн человек умирает от ассоциированных с ней заболеваний и осложнений.

Прогноз становится еще более неблагоприятным при сочетании артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями, в основе которых лежит инсулинорезистентность (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004). В течение последних десятилетий метаболический синдром стали называть «эпидемией высокоразвитых стран» из-за большой распространенности. В мире среди населения старше 30 лег частота его достигает 15-25 %; в России около 20 млн взрослого населения страдают этим заболеванием (М.Н.Мамедов, 2005), а прогностическая значимость его отражена в названии «смертельный квартет» (N.M.Kaplan, 1989). По данным эпидемиологических исследований, более чем у 50-70 % больных артериальная гипертензия сочетается с метаболическим синдром (М.Н.Мамедов, 2004; W. Kannel, N. Brand, J. Skinner, 1967).

Патогенез артериальной гипертонии весьма сложен и наряду с дисбалансом симпатических и парасимпатических влияний, сосудистых нарушений, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы определенная роль отводится изменениям метаболических реакций, в частности обмена углеводов и липидов. Учитывая тот факт, что центральным механизмом регуляции этих реакций является инсулярный аппарат поджелудочной железы, особое внимание привлекает роль инсулина в развитии гипергликемии и гиперхолестеринемии, которые в свою очередь вносят существенный вклад в изменение эластичности кровеносных сосудов (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2003), а также в изменение энергетического баланса, что, в конечном итоге, существенно ограничивает восстановительный потенциал процессов саногенеза (Д.А.Еделев с соавт., 2012). Поэтому не случайно, что этот комплекс инсулинзависимых нарушений обмена веществ и энергии кардиологи назвали «метаболическим сердечно-сосудистым синдромом» (В.А.Алмазов с соавт., 1999).

Также не вызывает сомнений, что нарушение метаболизма углеводов и липидов хотя и связаны с гиперпродукцией этого гормона, но провоцируются появлением резистентности организма к инсулину, поэтому одной из «реперных» точек терапевтического воздействия может выступать взаимодействие инсулина с его рецепторами на клеточной мембране.

Интерес к метаболическим аспектам артериальной гипертензии обусловлен еще и тем, что в ряду зачастую нарушения обмена углеводов и липидов ассоциируются с ожирением, которое становится патологической основой для различных соматических заболеваний, включая и артериальную гипертонию. Поэтому не случаен интерес к разработке методов лечения и профилактики метаболических нарушений в плане предупреждения формирования сердечно-сосудистых заболеваний или замедления генерализации патологических реакций. Несмотря на огромное число лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, следует признать, что по-прежнему остается нерешенной проблема побочного действия медикаментозных методов, мало используется системный, комплексный подход при разработке профилактических и лечебных технологий, не всегда используемые средства патогенетически оправданы (В.И.Маколкин с соавт., 1995).

В этой связи представляет интерес принципиально новая методология лечения и профилактики неинфекционных заболеваний, построенная на принципах общей теории систем (и, естественно, теории функциональных систем П.К.Анохина), одним из постулатов которой является активизация филогенетически отработанных процессов самовосстановления, включая резервные и адаптационные резервы организма и при этом весьма перспективны немедикаментозные технологии (А.Н.Разумов, В.А.Пономаренко, 1996; В.К.Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007). Перспективность такого подхода обосновывалась и в исследованиях кардиологического профиля (Н.А.Фролов, 1999; Р.Г.Оганов, 2002).

Среди факторов, которые могут стать основой для разработки нефармакологических методов коррекции метаболических нарушений у пациентов с артериальной гипертензией, определенный интерес представляет бальнеотерапия, а именно, минеральные воды, применяемые внутрь и в виде ванных процедур. Известно, что минеральные ванны давно и успешно применяются в лечении больных кардиологического профиля, при этом в основе механизма их действия лежит способность оказать комплексное влияние на сердечно-сосудистую систему (Р.И.Мкртчян, 1972-1998; В.Ю.Амиянц, 1990-2005). С другой стороны, принятая внутрь, минеральная вода активизирует секрецию интестинальных гормонов и через энтероинсулярные взаимодействия может повысить биологические эффекты инсулина за счет актуализации гормонально-рецепторных взаимодействий (В.К.Фролков, 1994), нарушение которых является одной из причин ожирения и сердечно-сосудистого метаболического синдрома (G.M.Reaven, 1998-2002).

Следует, впрочем, учитывать одно обстоятельство. Терапевтические эффекты минеральных вод, применяемых внутрь или в виде ванн, реализуют свой потенциал различным способом и поэтому, как правило, различные технологии применения бальнеотерапии предполагают использованием минеральных вод различного состава. Так, общеизвестно, что лечение больных кардиологического профиля наиболее эффективно на Кисловодском курорте, где применяются минеральные ванны с сульфатным и доломитным нарзанами, тогда как наиболее выраженный метаболический потенциал отмечается у углекислых гидрокарбонатно-хлоридных натриевых минеральных вод Ессентукского курорта, которые успешно применяются при лечении заболеваний обмена веществ (В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007; Д.А.Еделев с соавт., 2012).

С другой стороны, многолетняя история эффективного применения минеральных вод диктует необходимость расширения ареала санаторно-курортного лечения соматических заболеваний и в этом плане определенный интерес представляют бальнеологические ресурсы Чеченской Республики (в частности, минеральные воды Сунженского района), терапевтический потенциал которых в научном плане пока еще исследован недостаточно.

Учитывая эти обстоятельства, необходимость проведения научных исследований в области бальнеологического лечения артериальной гипертензии, ассоциированной с нарушением метаболизма углеводов и липидов, с использованием природных факторов Чеченской Республики не вызывает сомнений.

Цель исследования: Разработка методов комплексной курортной терапии артериальной гипертензии в сочетании с метаболическими нарушениями путем внутреннего и наружного применения минеральных вод Чеченской Республики.

Задачи исследования:

1. Для выявления предикторов эффективности бальнеотерапии изучить особенности клинической симптоматики, биохимических и гормональных параметров метаболизма углеводов и липидов, а также состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с нарушением обмена углеводов и липидов.

2. Проанализировать возможные механизмы реализации биологического потенциала минеральных вод Чеченской Республики при их однократном применении внутрь и виде ванны на основные патогенетические реакции заболевания.

3. Исследовать клиническую эффективность курсового применения минеральных вод во взаимосвязи с динамикой инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов, а также функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Проанализировать отдаленные результаты комплексного лечения с применением бальнеофакторов Чеченской Республики.

Научная новизна.

В данной работе впервые установлена и научно обоснована эффективность применения бальнеологических процедур: сероводородных ванн на основе минеральной воды «Серная» и внутреннего приема минеральной воды «Серноводская» у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Установлено, что введение в стандартный базисный лечебный комплекс сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды существенно повышает эффективность лечения больных за счет оптимизации гормонального обеспечения метаболизма углеводов и липидов, а также экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что в основе механизма действия принятой внутрь минеральной воды преобладает усиление роли эндокринных факторов в оптимизации нарушенных метаболических реакций, тогда как минеральные ванны в большей степени оказывали влияние на сосудистые реакции. Показано, что комплексное бальнеологическое воздействие способствовало удлинению периода сохранения достигнутых положительных результатов на 3-5 месяцев. Доказано, что бальнеологические процедуры активизируют процессы адаптогенеза, что способствует повышению резервных возможностей организма, что выявляется различными нагрузочными тестами.

Практическая значимость.

Разработан и передан в практическое здравоохранение новый немедикаментозный метод лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Проведенные исследования показывают возможность многостороннего воздействия при использовании бальнеопроцедур на организм пациента, при котором оптимизируется деятельность различных функциональных систем. Определены предикторы эффективности бальнеотерапии, которые включают пол пациента, его возраст и длительность заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сероводородные ванны с минеральной водой «Серная» и принятая внутрь минеральная вода «Серноводская» оказывают разностороннее воздействие на гормональное обеспечение метаболических реакций и деятельность сердечно-сосудистой системы, активизируют процессы адаптогенеза.

2. Эффективность лечения больных с артериальной гипертонией возрастает примерно в равной степени при введении в стандартный лечебный комплекс сероводородных ванн и питьевой минеральной воды. Сочетанное применение этих бальнеологических процедур позволяет получить наибольший терапевтический эффект, длительность сохранения которого в отдаленном периоде после лечения достигает 7-9 месяцев.

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации были заслушаны на международном III Международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение». -М., 2017. Апробация была проведена на заседании. Результаты работы используются в санаторно-курортных учреждениях Чеченской Республики.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 4 работы, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 251 источника (177 отечественных и 74 иностранных), иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Особенности этиологии, патогенеза и клинико-функциональных аспектов артериальной гипертензии

артериальный гипертензия минеральный биохимический

Артериальная гипертензия, несмотря на огромные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, для большинства развитых стран продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой, поскольку она является основным предиктором мозгового инсульта и инфаркта миокарда и поэтому является причиной значительного числа случаев преждевременной смерти (D.V.Nebieridze et.al., 1996). В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика артериальной гипертензии - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями (Van Montfrans GA., 1984; R.Koperlman, V.Pran, 1985). Около половины осложнений в виде инфаркт миокарда и мозгового инсульта приходится именно на эту группу пациентов (W.B.Kannel, 1981), при этом большинство таких больных не предъявляют жалоб и повышение артериального давления у них выявляют случайно при профилактическом осмотре. Таким образом, очевидно, что больные с артериальной гипертензией должны быть объектом повышенного внимания со стороны практического здравоохранения.

Согласно современной классификации артериальной гипертензии в зависимости от уровня артериального давления выделяют 1 степень тяжести (140-159/ 90-99 мм рт.ст.), 2 степень (160-179/100-109 мм рт.ст.) и 3 степень (свыше 180/110 мм рт.ст.), соответственно для систолического и диастолического давления (ВОЗ, 1999 г). В последнее время выделяют еще и высокое нормальное давление, которое соответствует 130-139/85-89 мм рт.ст., что связано с тем, что в исследовании PROGRESS (2001 г.) было показано дополнительное уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений при снижении артериального давления даже в пределах этих величин.

Артериальная гипертензия - заболевание со сложным многофакторным патогенезом. В последние годы получен значительный фактический материал, касающийся регуляции кровообращения и патогенеза этого заболевания, что, впрочем, не вносят большой ясности в понимание механизмов формирования артериальной гипертензии. Механизмы регуляции кровообращения и уровня артериального давления чрезвычайно сложны, а сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату - повышению артериального давления. Поэтому сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза артериальной гипертензии у различных больных (С.В.Гургенян, 1991; Г.Г.Арабидзе, 1995; A.Benetos et al., 1999). Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие высокое артериальное давление, также различны (Е.В.Шляхто, 2003).

На сегодня доминирующей является мозаичная теория артериальной гипертензии, в соответствии с которой одинаково важными для формирования высокого артериального давления факторами служат невротические нарушения вследствие дезадаптации, наследственная предрасположенность и модифицируемые факторы риска. В настоящее время полагают, что 30% случаев повышения артериального давления обусловлены генетическими факторами, а 50% - факторами окружающей среды (Ю.А.Александровский, 1996; В.С.Кубланов и соавт., 2001; В.И.Маколкин и соавт., 2002).

Отечественные ученые и врачи всегда придавали большое значение роли центральной нервной системы в развитии артериальной гипертонии. Г.Ф.Ланг (1948) впервые выдвинул точку зрения о сущности гипертонической болезни и артериальных гипертензий.

Согласно Г.Ф.Лангу «гипертоническая болезнь возникает как невроз высших нервных центров нейро-гуморального, регулирующего артериальное давление аппарата». Сильные нервно-психические нагрузки стали едва ли не нормой жизни наиболее трудоспособной части населения. Это привело к распространению и омоложению артериальной гипертензии и возникновению потребности в средствах для ее коррекции. В последние годы пересмотрено участие центральной и периферической нервных систем в долговременной регуляции артериального давления и прогрессировании осложнений артериальной гипертензии. Выявлено взаимодействие нервных: симпатическая нервная система и гуморальных: ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) механизмов регуляции артериального давления (В.В.Бранько и соавт., 1998; Ю.П.Никитин, И.В.Лапицкая, 2005). Долгое время роль нервной системы в отношении артериальной гипертензии была сведена до влияния на механизмы краткосрочной регуляции артериального давления. Она ограничивалась ее начальной стадией, несмотря на клинические данные об эффективности препаратов, влияющих на нервную систему на всех стадиях болезни (В.В.Руксин и соавт., 1993).

В дальнейшем акцент в изучении этиологии и патогенеза артериальной гипертензии переместился последовательно на почечные, клеточные, внутриклеточные механизмы, а в последние годы сосредоточился в основном на ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. Роль нарушений центральной регуляции артериального давления, значение вегетативной нервной системы отошли на второй план. Достаточно популярной стала теория универсального прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений вследствие дисбаланса между ангиотензином II и оксидом азота NO (С.Б.Шустов, 2000). Однако однобокость подобного подхода стала очевидной достаточно быстро, о чем, в частности, свидетельствует появление агонистов I₁-имидазолиновых рецепторов и возврат в-адреноблокаторов в практику лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний (Т.А.Евдокимова и соавт., 2000; M.Rossi et al., 1989; O.May et al., 1999).

К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе артериальной гипертензии. Роль этих изменений действительно особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические (наклонность к тахикардии, гиперкинетический тип гемодинамики) и лабораторные (повышение в крови норадреналина) признаки, свидетельствующие о симпатикотонии. Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы может вызвать расстройство центральных механизмов регуляции кровообращения, изменения чувствительности барорецепторов, нарушение обратного захвата норадреналина из синаптической щели. Проявления гиперсимпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности адренорецепторов и уменьшением парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему. Итогом этих изменений служит увеличение сердечного индекса вследствие роста числа сердечных сокращений и усиления сократительной активности миокарда. Повышение тонуса гладкомышечных клеток сосудов увеличивает венозный возврат крови к сердцу (повышение тонуса вен) и сопротивление кровотоку (повышение тонуса мелких артерий и артериол).

Активация симпатоадреналовой системы при избыточной массе тела в основном является следствием инсулинорезистентности, в результате уменьшения плотности инсулиновых рецепторов на увеличенных в размерах и количественно адипоцитах. Повышение тонуса симпатоадреналовой системы сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что суммарно ведет к повышению артериального давления (см. схему).

Резистентность к инсулину характеризуется отсутствием ночного снижения артериального давления (Non-Dipper), что также клинически подтверждает патологическое повышение симпатического тонуса при висцеральном ожирении.

Если суммировать многочисленные литературные данные (Т.А.Айвазян и соавт., 1989; И.Ю.Борисова, 1991; Э.М.Кутерман, Н.Б.Хаспекова, 1995), то можно сделать вывод, что в основе гиперсимпатикотонии, характерной для многих пациентов с начальными проявлениями артериальной гипертензии, лежат различные механизмы. Нарушения кинетики натрия на уровне "нервное окончание - синаптическая щель" проявляются в снижении способности нервных окончаний к обратному захвату норадреналина, что обеспечивает более длительный контакт норадреналина с рецепторами.

Рисунок 1

Возврат интереса к симпато-адреналовой системе не означает ослабления внимания к РААС. Отчетливо подтверждена связь на разных уровнях между этими двумя основными регулирующими системами организма. Симпатический гипертонус приводит к увеличению секреции ренина и, следовательно, повышению образования ангиотензина II, который оказывает прямой стимулирующий эффект на симпатическую нервную систему. Повышение содержания в плазме ангиотензина II ведет к увеличению продукции норадреналина. Эта связь осуществляется по принципу положительной обратной связи. Краткосрочные эффекты совместной работы двух систем у здоровых людей направлены на активацию мощных компенсаторных жизнеобеспечивающих механизмов и сопровождаются подъемом артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений, спазмом сосудов, повышением свертываемости крови и т. д. Очевидны неблагоприятные последствия длительной активации этих механизмов.

Симпатическая нервная система стимулирует сокращение сердечной мышцы, увеличивает объем циркулирующей крови через систему РААС и почки, вследствие чего возрастает сердечный выброс и повышается АД, т.е. на начальных стадиях артериальной гипертонии гиперсимпатикотония является ведущим патогенетическим механизмом (Н.И.Усачев, 1989). Кроме того, показано, что гиперактивность симпатической нервной системы может предшествовать повышению артериального давления. В других работах (S.Julius, L.Krause et al. (1991), Tecumseh Blood Pressure Study (Мичиган, США, 1990), British National Heart Study, 1994; Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM), 1988) показано, что активация симпатической нервной системы имеет значение не только на ранних стадиях формирования артериальной гипертензии, но и вносит свой вклад в прогрессирование заболевания и формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем.

До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей в подростковом или молодом возрасте, либо она становится отражением более длительных процессов, происходящих еще внутриутробно или в первые годы жизни человека. В любом случае, несмотря на то, что артериальной гипертензии относительно редко встречается у детей и подростков, есть основания считать, что предрасположенность к этому заболеванию формируется в детстве. Накапливается все больше данных, что развивающийся дисбаланс вегетативной нервной системы при артериальной гипертензии имеет генетическую предрасположенность. Этот вопрос сегодня лишь начинает прицельно исследоваться, а исследования о связи каких-либо конкретных генов с повышенным тонусом симпатической нервной системы пока остались не до конца изученными (А.Л.Азин и соавт., 1999; Е.П.Панченко, А.Б.Добровольский, 1999).

Помимо прямого влияния на сердечно-сосудистую систему, повышение активности симпатической нервной системы вызывает существенные изменения кровообращения благодаря опосредованным влияниям. Известно, что увеличенное содержание катехоламинов вызывает не только повышение артериального давления, но и приводит к целому ряду иных нежелательных явлений: стимулирует развитие и прогрессирование гипертрофии левого желудочка, вызывает ремоделирование сердца и сосудов, способствует возникновению аритмий, вызывает гипоперфузию почек, повышает потребность сердца в кислороде и предрасполагает к развитию аритмий. Выявленное у многих пациентов с начальными проявлениями артериальной гипертензии нарушение кинетики натрия на уровне «нервное окончание - синаптическая щель» проявляется в снижении способности нервных окончаний к обратному захвату норадреналина, что обеспечивает более длительный контакт норадреналина с рецепторами (А.М.Калинина, 1993; Ф.Е.Зарубин, 1998; R.E. DeMeersman, 1993).

При изучении функции симпатической нервной системы у больных с признаками гиперсимпатикотонии обнаружено отсутствие у таких пациентов десенситизации б-адренорецепторов, и более того, у больных пограничной артериальной гипертензии наблюдалось повышение чувствительности адренорецепторов артерий и вен к вазоконстрикторным воздействиям. Лишь по мере прогрессирования заболевания и дальнейшего повышения артериального давления отмечалось снижение чувствительности сосудистых адренорецепторов к катехоламинам.

Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках (M.G. Moss, 1982; G.F.Di Bоna, 1989), этот эффект осуществляется через симпатическую иннервацию юкстагломерулярного аппарата. Указанные взаимосвязи претерпевают изменения при артериальной гипертензии в зависимости от стадии болезни. Если в периоде становления мягкой гипертонии взаимосвязи между симпато-адреналовой системой (САС) и РААС выражаются в повышенной реактивности РААС на стимуляцию САС, то в период стабилизации гипертонии по существу отсутствует активация САС на стимулирующие воздействия и соответственно снижается активация РААС на эти виды стимуляции (В.В.Мускатиньев и соавт., 1993; С.В.Филин и соавт., 2000).

Симпатическая нервная система оказывает многочисленные эффекты на уровне почки, включая модуляцию высвобождения ренина, а также увеличение почечного сосудистого сопротивления. Ее активация может способствовать задержке натрия и жидкости, что вносит дополнительный вклад в становление артериальной гипертензии. В дальнейшем повреждении почки существенную роль играет ремоделирование сосудов, что также во многом опосредовано участием симпатической нервной системы.

Активация этой системы путем прямых трофических эффектов, а также через сопутствующую активацию ренин-ангиотензиновой системы, инсулина и других факторов роста, сопровождается рядом структурных изменений, прежде всего в сосудистой стенке и миокарде. Изменения в стенке сосудов сопровождаются дисфункцией эндотелия. В настоящее время известно, что сосудистый эндотелий путем выработки ауто- и паракринных факторов релаксации и констрикции, таких как оксид азота, эндотелин, фактор гиперполяризации, селектин и соавт., способен регулировать сосудистый тонус, адгезию тромбоцитов, клеточную пролиферацию. Таким образом, сосудистые нарушения вследствие гиперсимпатикотонии включают структурное ремоделирование, нарушение вазодилататорного ответа на эндогенные и экзогенные стимулы и наклонность к вазоконстрикторным эффектам.

Еще один негативный эффект активации симпатической нервной системы касается системы реологии крови: увеличение гематокрита и вязкости крови, усугубляется действием катехоламинов на агрегацию тромбоцитов (В.И. Маколкин и соавт., 2002). Изменение их числа и функциональных свойств под действием катехоламинов сопровождается выделением вазоактивных медиаторов, провоцирующих локальный спазм сосудов, и увеличивающих агрегацию тромбоцитов, что повышает риск тромботических осложнений (В.И.Маколкин и соавт., 2002; I.A.MacDonald, 1993). Кроме того, у больных артериальной гипертензией выявлено повышение уровня маркера функциональной активности тромбоцитов тромбомодулина, которое коррелирует с концентрацией адреналина (O.May, 1995). Состояние гиперкоагуляции дополняется дислипидемией, которая также тесно связана с повышением активности симпатической нервной системы.

Механизмы повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертонии включают также нарушение баланса симпатической и парасимпатической нервной системы. Известно, что в нормальных условиях преобладающее влияние на синусовый узел и, соответственно, частоту сердечных сокращений оказывает парасимпатическая нервная система. Повышение симпатического тонуса при артериальной гипертонии сопровождается снижением тонуса блуждающего нерва, что приводит к автономному дисбалансу. В популяционных исследованиях было обнаружено, что частота сердечных сокращений при артериальной гипертензии в среднем выше, чем у нормотоников (И.В.Сергиенко и соавт., 2004).

Последствия повышения симпатического тонуса для сердца включают в себя аритмогенные эффекты. Кроме того, нарушение баланса автономной нервной системы само может явиться причиной развития гипертрофии левого желудочка (Е.В.Шляхто, 2003). Причины повышения активности симпатической нервной системы при артериальной гипертензии до конца не ясны. Сегодня взаимодействие симпатической нервной системы и артериальной гипертензии рассматривается с позиций общих представлений об этиологии и патогенезе гипертонической болезни как полигенного заболевания, реализующегося в зависимости от влияния внешних факторов. В качестве этиологического фактора выдвигается роль перенапряжения сферы высшей нервной деятельности в связи с влиянием психоэмоциональных воздействий, наследственная предрасположенность, гиподинамия и соавт. (Ю.И.Поздняков и соавт., 1988).

При популяционных исследованиях до настоящего времени не получено убедительных доказательств, позволяющих рассматривать эмоциональный стресс в качестве этиологического фактора артериальной гипертензии, хотя психологические факторы влияют на уровень артериального давления и могут быть причиной развития заболевания в сочетании с другими факторами риска (Ж.Д.Кобалава, К.М. Гудков, 2002).

В ряде работ (Ю.А.Александровский, 1996) показано, что различные психотравмирующие ситуации, в том числе в детстве, предшествуют либо являются триггером развития артериальной гипертензии. Высказано предположение, что психологические факторы играют значимую роль в переходе от пограничной лабильной артериальной гипертонии в последующие стадии именно у людей с повышенной психофизиологической реактивностью, повышенной тревожностью, низкой толерантностью к стрессорным воздействиям.

В исследовании, проведенном в Германии (2002), были приведены данные клинических исследований, демонстрирующих связь между стрессом, испытываемым человеком на работе, артериальной гипертензией и риском смерти. Исследования показывают, что риск развития этого заболевания у работников, склонных к раздражению и неуверенных в сохранении рабочего места, в 5,6 раза выше, чем у спокойных людей с надежной работой. Показано, что мощный стресс, связанный с трудовой деятельностью, является более сильным фактором риска развития артериальной гипертензии, нежели избыточная масса тела или злоупотребление алкоголем (Е.Е.Гогин, 2001).

С недавнего времени большого интереса заслуживает концепция нарушения функции эндотелия, как фактора, влияющего на реактивность артерий. Одним из проявлений дисфункции эндотелия считается снижение выработки оксида азота, и, как следствие, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации и преобладание вазоконстрикторных механизмов, что влияет на адекватный метаболический запрос тканей (Г.И.Марцинкевич, 2000). Своевременное выявление эндотелиальной дисфункции и проведение мероприятий, направленных на ее коррекцию, могут улучшить прогноз и снизить заболеваемость артериальной гипертензией (Л.Т.Малая, 2000; А.Мартынов и соавт., 2005; Д.В.Небиеридзе, 2005).

Для коррекции дисфункции эндотелия в настоящее время применяются ангиопротекторы и антиоксиданты. Другой подход к предупреждению и коррекции дисфункции эндотелия - это хроническая стимуляция продукции эндогенного оксида азота нефармакологическими методами, которые имеют существенно меньше противопоказаний и побочных эффектов, чем фармакологические (Н.А.Фролов, 1999; Р.Г.Оганов, 2002). К нефармакологической стимуляции синтеза NO, наиболее широко применяемой в клинике и эксперименте, относятся дозированная адаптация к умеренной физической нагрузке. В основе стимулирующего действия физических тренировок лежит увеличение способности эндотелия реагировать высвобождением NO на прессорные стимулы (С.Н.Ахматова, 1998; Т.А.Князева, 2001).

1.2 Метаболические предикторы артериальной гипертонии

Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют, что впервые выявленная артериальная гипертензия сочетается с ожирением у 70% мужчин и у 61% женщин. Доказано, что на каждые лишние 4,5 кг массы тела систолическое артериальное давление повышается на 4,5 мм рт.ст. Избыточная масса тела является фактором, который уже с детского возраста предрасполагает к развитию артериальной гипертензии, и затем продолжает оказывать это влияние у взрослых людей. ВОЗ (1996) указывает, что ожирение способствует увеличению (в 2-6 раз) риска развития артериальной гипертензии. В США (1988) 10-15 млн лиц, страдающих ожирением, имели диабет типа 2 и другие признаки метаболического синдрома.

Давно известно, что многие пациенты часто одновременно страдают артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и инсулиннезависимым сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. Указанные патологические процессы являются факторами риска развития атеросклероза, который при сочетании нескольких из них возрастает многократно. Хотя частое сочетание упомянутых факторов риска давно отмечалось многими авторами, в том числе такими выдающимися отечественными клиницистами как Г.Ф.Ланг, Л.Л.Мясников, Р.М.Тареев, долгое время возможная причинно-следственная связь между ними многими игнорировалась. И только в последнее десятилетие интенсивно развивается концепция, согласно которой сочетание названных выше факторов риска атеросклероза - не случайность, а проявление общего для них метаболического нарушения - повышения резистентности тканей к инсулину.

Впервые на комбинацию гиперлипидемии, сахарного диабета и подагры обратили внимание в 1966 г. и назвали ее «метаболический трисиндром» (J.Camus, 1966). В 1967 г. H.Mehnert объединил артериальную гипертензию и сахарный диабет под названием «синдрома изобилия». В 1988 г. в известной Бангтинской лекции G.M.Reaven объединил под понятием «синдром Х» гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровня липопротеинов высокой плотности в плазме крови, артериальную гипертонию, понижение чувствительности клеток тканей к инсулину. В 1989 г. N.M.Kaplan дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности и, объединив его с тремя основными клиническими последствиями данного метаболического нарушения (сахарным диабетом II типа, артериальной гипертонией и гипертриглицеридемией), ввел понятие «смертельный квартет», подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний. В 1992 г. S.M. Haffner предложил термин «синдром инсулинорезистентности», так как, по его мнению, он хорошо отражает этиологию синдрома.

Однако, в 1993 г. L.M.Resnick опубликовал свою теорию формирования «синдрома X». Согласно ей артериальная гипертония, инсулиннезависимый сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка - это важнейшие клинические проявления единого заболевания - «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни». Начиная с середины 90-х г.г. чаще всего используется термин «метаболический синдром», предложенный М.Henefeld и W.Leonhardt еще в 1980 г., т.е. до опубликования G.M. Reaven его концепции. В отечественной литературе наиболее часто употребляется термин «метаболический синдром Х».

Артериальная гипертензия является основной составляющей метаболического синдрома и довольно часто возникает на фоне предшествующего ожирения (И.Б.Шулутко, 2001). По данным M.H.Мамедова и др. (1997) у 14,7% обследованных больных артериальной гипертензией имело место ее сочетание с ожирением, а, в^; 60,2% случаев наряду с артериальной гипертензией и ожирением присутствовали и другие компоненты метаболического синдрома. Более того рядом, авторов предполагается наличие различных механизмов развития АГ у больных с нормальной и избыточной массой тела (B.А.Алмазов и др., 1999). При этом большое: значение, в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии у больных с ожирением придается инсулинорезистентности (В.А. Диденко, Д. В. Симонов, 1999).

В настоящее время имеется значительное количество исследований, подтверждающих патогенетическую роль инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии. Так, установлено, что степень инсулинорезистентности, а следовательно, и величина инсулинемии увеличивается у больных с эссенциальной гипертонией, по сравнению с лицами с нормальным уровнем артериального давления (Т. Pollare et al., 1990).

По результатам эпидемиологического исследования, проведенного в США, гиперинсулинемия имеет место не только при значительном повышении артериального давления, но и у лиц с пограничной артериальной гипертензией (S. Julius el al., 1990). Пятилетнее проспективное наблюдение за группой лиц с нормальным артерии альным давлением показало, что артериальная гипертензия чаще развивается у лиц с исходной гиперинсулинемией (N. К. Niskanen et al., 1991). Возможная роль инсулинорезистентиости в развитии гипертонии также подтверждается результатами исследования, в котором назначение бигуанидов недиабетикам оказывало гипотензивный эффект (К. Landin et al., 1991). Следует отметить, что если у больных эссенциальной гипертонией инсулинорезистентность наблюдается примерно в половине случаев, то среди лиц с симптоматической артериальной гипертензией она не выявляется (Y. Zavaroni el al., 1990; Р. Т. Sawicld et al., 1992).

Почему таким актуальным сегодня стал метаболический синдром X, или синдром инсулинорезистентности, для практических врачей? Прежде всего, потому, что бурный рост распространенности ожирения и сахарного диабета 2 типа способствует прогрессированию атеросклероза за счет дислипидемии, артериальной гипертензии и, следовательно, повышает смертность от сердечно-сосудистой патологии. Не случайно метаболический синдром был назван J. Kaplan (1989) "смертельным квартетом" (ожирение - сахарный диабет - артериальная гипертензия - атеросклероз), позже трансформировавшимся в «смертельный секстет» (G. Enzi, 1994).

Артериальной гипертензия часто является одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома. В основе патогенеза повышения артериального давления при метаболическом синдроме лежит инсулиновая резистентность и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия в сочетании с сопутствующими метаболическими нарушениями (М.М.Гинзбург с соавт., 2002). Гиперинсулинемия приводит к развитию артериальной гипертензии посредством следующих механизмов. Резистентность к инсулину повышает уровень инсулина плазмы, который, в свою очередь, находится в прямой связи с увеличением уровня катехоламинов и играет важную роль в патогенезе артериальной гипертензии (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2002; N.R.Russo, J.C.Kaski, 2000) за счет симпатической стимуляции сердца, сосудов и почек (Р.Г.Оганов, А.А. Александров, 2002).

Инсулиновая резистентность способствует развитию артериальной гипертензии преимущественно через активацию симпатоадреналовой системы, а увеличение фильтрации глюкозы клубочками почек приводит к усилению обратного всасывания глюкозы вместе с натрием в проксимальных канальцах нефрона (Ю.В Зимин., 1998; Р.Г.Оганов, А.А.Александров, 2002). Это приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая спазм последних и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Инсулин повышает активность симпатической нервной системы, тем самым увеличивая сердечный выброс, а на уровне сосудов вызывает их спазм и повышение ОПСС. Инсулин, как митогенный фактор, усиливает пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток сосудов за счет стимуляции тканевых факторов роста и синтеза коллагена в атеросклеротических бляшках, сужая их просвет и еще более повышая ОПСС (М.М.Гинзбург, Н.Н.Крюков, 2002; И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2002).

Гиперинсулинемия играет существенную роль в атерогенезе. Хроническое повышение секреции инсулина в ответ на систематически избыточное питание приводит к переполнению липидами (триглицеридами) жировой ткани и снижению числа рецепторов инсулина в качестве защитной реакции клетки, вследствие чего возникает резистентность к действию гормона, гипер- и дислипопротеидемия и гипергликемия с отложением липидов в стенке артерий. Появление в стенке артерий аномальных липидных отложений вызывает развитие реакций иммунологической защиты в самой сосудистой стенке. Этим может объясняться формирование пенистых клеток и морфологическое сходство процесса атероматоза с картиной асептического воспаления. Таким образом формируется «порочный круг», имеющий своим следствием развитие атеросклероза (Р.Г.Оганов, А.А.Александров, 2002). Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и формирование артериальной гипертензии (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2002).

Инсулин является прямым вазодилатирующим агентом, поэтому резистентность к инсулину сама по себе способствует повышению ОПСС (E.A.Anderson, A.L.Mark, 1993). Инсулининдуцируемая вазодилатация является полностью NO-зависимой (N.R.Russo, J.C.Kaski, 2000). Определенный вклад в генез и становление артериальной гипертензии при метаболическом синдроме вносит дисфункция эндотелия сосудов.

Одним из основных биохимических маркеров дисфункции эндотелия является дефицит оксида азота - NO (либо недостаточная его продукция, либо его инактивация). При АГ к дефициту NO может привести образование избыточного количества свободных радикалов и деградация брадикинина (S.Taddei et al., 1999). Поскольку биохимические изменения, лежащие в основе дефицита NO и дисфункции эндотелия, ведут к атеротромбозу, их также можно отнести к метаболическим нарушениям (Р.Г.Оганов, А.В. Небиеридзе, 2002).

В норме инсулин подавляет стимулирующий эффект гипергликемии на экспрессию гена ангиотензиногена в клетках проксимальных канальцев почек и препятствует увеличению секреции ангиотензина. При инсулиновой резистентности подавление инсулином глюкозостимулируемой экспрессии гена в клетках проксимальных канальцев почек не происходит, экспрессия гена растормаживается и секреция ангиотензина усиливается (S.L.Zang et al., 2002).

Ренальная гиперсимпатикотония, являясь характерной особенностью инсулининдуцированной артериальной гипертензии, возникает, как последствие повышенной продукции инсулина стимуляции центральных механизмов симпатической нервной системы и как результат увеличения выделения норадреналина в симпатических синапсах почек вследствие активизации почечной тканевой ренин-ангиотензиновой системы в условиях инсулиновой резистентности.

Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина активизирует РААС. В результате возникает подъем артериального давления, что приводит к ухудшению кровотока скелетных мышц и понижению транспорта глюкозы в мышцах, к дальнейшему нарастанию показателей инсулиновой резистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Р.Г.Оганов, А.А.Александров, 2002).

Таким образом, не вызывает сомнений, что в механизме развития артериальной гипертонии определенная роль принадлежит метаболическим нарушениям, в генезе которых решающее значение имеет дискоординация секреции инсулина, поэтому одним из перспективных методов лечения и профилактики артериальной гипертензии могут быть инсулинкоррегирующие технологии. В плане настоящего исследования в этом плане особый интерес представляют физические факторы, в частности, минеральные воды, которые при наружном и внутреннем применении способны оказать влияние как на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (В.Ю.Амиянц, 1996; О.Б.Давыдова, 1998-2005), так и на секрецию гормонов пищеварительной системы, обладающие мощным инсулинмоделирующим эффектом (В.К.Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007).

1.3 Минеральные воды в санаторно-курортном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ

1.3.1 Минеральные ванны

Минеральные ванны являются одним из важнейших курортных факторов. Изучению механизмов действия лечебных ванн посвящены работы многих исследователей (Олиференко В.Т., 1986, Сорокина Е.И., 1989, Давыдова О.Б., 2004). Установлено, что бальнеолечение ускоряет акклиматизацию, совершенствует процессы саморегуляции и, как мягко тренирующий фактор, способствует наращиванию функциональных резервов физиологических систем. В ряде случаев минеральные ванны являются методом патогенетической терапии сердечно-сосудистых заболеваний (Р.И. Мкртчян, 1970, Князева Т.А., 2005).

При наружном применении воды организм человека подвергается механическому, температурному и химическому воздействию. Каждое из этих воздействий непосредственно влияет на кожные рецепторы различной модальности, сосудистую, лимфатическую, эндокринную и выделительную систему кожи, мембранную проницаемость, метаболическую активность и рецепторный аппарат клеток кожи. Сочетание этих воздействий в одном факторе представляет собой создание качественно нового физиологического раздражителя с более высокой биологической активностью.

Механическое воздействие на организм осуществляется за счет гидростатического давления, которое влияет на рецепторный аппарат кожи и ее сосудистую систему. Гидростатическое давление обеспечивает возможность гомеостатического регулирования микроциркуляторных процессов за счет усиления транскапиллярного обмена в системах крово- и лимфообращения, активации взаимодействия между капиллярными системами и внеклеточными жидкостями и стимуляции обмена между внутри- и внеклеточными пространствами. Все эти эффекты обеспечивают устранение одного из компонентов воспалительного процесса - отека, усиливая дренаж интерстициальной тканевой жидкости в сосудистое русло (Зубкова С.М., 2005).

Механическое воздействие дополняет температурный фактор. Диапазон температурных воздействий при применении ванн достаточно велик и зависит от индивидуальной чувствительности, функционального состояния организма, его тренированности, температуры окружающей среды, особенностей температурного режима участка организма, подвергаемого бальнеолечению (Олиференко В.Т., 1986).

Активность терморецепторов (тепловых и холодовых) направлена на поддержание постоянной температуры примерно 37°С в так называемом ядре тела, представленном мозгом и внутренними органами. Наличие температурного градиента между оболочкой и ядром обеспечивается низкой теплопроводностью тканей оболочки, особенно жировой. Кроме того, сужение кровеносных сосудов кожи также способствует сохранению тепла в ядре тела вследствие снижения теплоотдачи обескровленной кожи. Тепловые рецепторы, вызывают отток тепла из организма путем конвекции при дилатации сосудов кожи и активации в них кровотока, теплового (инфракрасного) излучения с поверхности нагретой кожи и испарения воды при потоотделении. Еще одним аспектом терморегуляции тела является теплообмен путем движения теплой артериальной крови из ядра к периферии и возвращения более холодной венозной крови от конечностей (Зубкова С.М., 2005).

В зависимости от температуры ванны изменяется и функциональное состояние ЦНС: теплые ванны снижают ее возбудимость, способствуют наступлению сна; кратковременные горячие ванны действуют возбуждающе, повышают эмоциональный тонус. Активация обмена веществ и окислительно-восстановительных процессов в тканях происходит только под влиянием горячих и холодных процедур, теплые процедуры такое сильное воздействие не оказывают (Боголюбов В.М., 1986).

Каждая минеральная вода, кроме того, обладает специфическими свойствами, обусловленными ее ионным и газовым составом, радиоактивностью, наличием микроэлементов. Природные минеральные воды, содержащие минеральные и органические компоненты в повышенных концентрациях, активно влияют на функциональное состояние организма. Не все вещества, оказавшиеся на поверхности кожи, могут проникать в клетки организма. Этому препятствуют клеточные мембраны, обладающие полупроницаемостью. Достаточно хорошо проникают вещества, растворимые в липидах, поскольку структурной основой всех биомембран является двойной слой последних. В частности, липофильными являются слабые кислоты, плохо диссоциирующие в водной среде: углекислота, сероводородная и кремниевая кислоты. Вода и водорастворимые вещества могут поступать в клетки через мембранные поры путем пассивной диффузии по осмотическому градиенту или с помощью соответствующего переносчика и путем активного транспорта с затратой энергии АТФ для движения вещества против концентрационного градиента. Альтерация инкрустирующих мембрану белков при температурных, физико-химических и электрических воздействиях повышает ее проницаемость для таких водорастворимых компонентов, как ионы натрия, калия, кальция и др. При этих воздействиях и липндный компонент мембраны меняет свою вязкость, становясь солее текучей фазой, что также делает мембрану более проницаемой и меняет условия проникновения липофильных соединений, в том числе гормонов, а также рецепцию нейромедиаторов и гормонов на поверхности клетки (Зубкова С.М., 2005).

Наиболее выраженные реакции на механическое, температурное и химическое воздействие ванн наблюдается со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Первичным физиологическим акцептором механических и температурных воздействий водолечебных процедур, и в частности ванн, являются рецепторы кожи, возбуждение которых вызывает сложную многоступенчатую реакцию с вовлечением центров нервной, вегетативной, гормональной и иммунной регуляции. Важную роль в ответе организма на водолечение отводят вегетативным рефлексам, обеспечивающим развитие адаптивных реакций, которые и лежат в основе его лечебного действия. Они отличаются от соматических значительной иррадиацией нервных процессов и разнообразием рефлекторных реакций, в первую очередь таких, как изменение уровня кровяного давления, частоты дыхания. При наличии этих вегетативных рефлексов характерным является изменение деятельности внутренних органов, афферентные нервные волокна которых проходят в периваскулярных сплетениях, тесно контактируют с рецепторами и включены в симпатические и парасимпатические нервы.

Артериальная гиперемия нервно-тонического типа, возникающая в ответ на действие физической составляющей факторов гидротерапии (температура, давление), существенно улучшает оксигенацию и трофику тканей, способствует активации метаболических реакций, стимулирует фагоцитоз и иммунную систему.

Развитие вегетативных реакций способствует устранению мышечного спазма и боли и появлению приятных тепловых ощущений. Активация местного кровотока и дренажа тканевой жидкости в сосудистое русло оказывает противоотечное и болеутоляющее действие в результате усиления синтеза эндорфинов и энкефалинов, снижающих чувствительность болевых рецепторов. Под влиянием локального тепла (компрессы, полуванны, камерные ванны) возникают аксон-рефлексы, протекающие при участии вегетативных ганглиев без включения ЦНС и обеспечивающие ограниченные сосудистые и потовыделптельные реакции адаптационного характера. Перераспределение объема крови между кожей и внутренними органами, а также повышение скорости капиллярного кровотока при локальном нагревании способствуют активному синтезу и выделению в сосудистое русло простагландинов. оксида азота (NО), аденозина, допамина, гистамина, калликреина для регуляции сосудистого тонуса и сосудистой проницаемости, что в свою очередь обусловливают повышение гидростатического давления в прекапиллярных артериолах и возникновение градиента между артериолами и венулами и приводит к усилению местного кровотока и ликвидации застойных явлений в коже (Зубкова С.М., 2005).