Роль и значение артифициальной урофлоуметрии в оценке функционального состояния мочевого пузыря у больных с диабетической цистопатией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Магистерская диссертация

«РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ АРТИФИЦИАЛЬНОЙ УРОФЛОУМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ЦИСТОПАТИЕЙ»

« 5А720117- УРОЛОГИЯ »

Латипов Обид

Ташкент - 2012

Список сокращений, использованных в диссертации

СД - сахарны диабет;

АМ - артифициальное мочеиспускание;

ДГП - доброкачественная гиперплазия простаты;

ДИ - доверительный интервал;

ИВО - инфравезикальная обструкция;

ИДП - исследование "давление-поток";

ИМТ - инфекция мочевого тракта;

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания;

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания;

СНМТ - симптомы нижнего мочевого тракта;

СО - стандартное отклонение;

ХЗМ - хроническая задержка мочеиспускания;

TWOC - trial without catheter (попытка мочеиспускания без катетера)

Введение

Актуальность проблемы. Дисфункция мочеиспускания в течение долгого времени известна как проблема, связанная с диабетом, хотя литература по предмету ограничена. Имеющиеся публикации посвящены разработке общих проблем сахарного диабета в урологии, вопросам предоперационной подготовки и воспалительных осложнений, однако углубленные исследования у пациентов с диабетической цистопатией отсутствуют. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря обычно обсуждается в литературе как проблема, связанная с такими хроническими состояниями и заболеваниями, как повреждения спинного мозга, мышечная дистрофия и рассеянный склероз. Между тем признается необходимость поиска новых объективных критериев для изучения причин дизурии, что позволит выбрать оптимальную тактику лечения больных с цистопатией при сахарном диабете [15]. Точную заболеваемость и распространенность диабетической цистопатии трудно определить из-за коварного начала, дискретных признаков и различий в определении дисфункции пузыря.

По данным С. Frimodt-Moller [16, 17], диабетическая цистопатия, классифицируемая согласно урофизиологическим критериям, встречается в 43--87% случаев инсулинзависимого диабета без различий возраста или пола, а среди пациентов, находящихся на пероральной сахароснижающей терапии, в среднем у 25%. Распространенность диабетической цистопатии зависит от длительности диабета: при стаже сахарного диабета 10 лет диабетическую цистопатию, выявляют у 25% пациентов, при стаже 45 лет -- у 50%. S. Nijhawan и соавт., исследовав 25 пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом, сообщили, что 68% из них имели диабетическую цистопатию. Е.О. Оlаpade-Olaopa и соавт. отмечают, что цистопатия затрагивает 40--85% больных диабетом, хотя меньше чем у половины из них она является симптоматической. Многие авторы указывают, что диабет должен рассматриваться при проведении дифференциальной диагностики у относительно молодых людей с необъяснимой острой задержкой мочи.

Одной из причин нарушения нормальной иннервации мочевого пузыря могут быть системные демиелинизирующие заболевания нервной системы и сахарный диабет. Сахарный диабет - одно из самых распространенных заболеваний, к концу XX века охватившее от 3 до 15% населения экономически развитых стран, с ежегодным приростом вновь выявленных случаев заболевания до 6-10%) и удвоением числа больных каждые 10-15 лет. В связи со значительным прогрессом в области контроля гликемии продолжительность жизни больных сахарным диабетом в последние десятилетия существенно возросла. Это привело к увеличению в популяции числа лиц с продолжительным анамнезом заболевания, соответственно возрос процент поздних осложнений сахарного диабета, среди которых одно из центральных мест занимает диабетическая нейропатия, обнаруживаемая у 30- 90% больных. Часто при сахарном диабете встречается поражение вегетативной нервной системы. Автономная (висцеральная, вегетативная) нейропатия, обусловленная поражением центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы, во многом определяет течение заболевания и структуру смертности при сахарном диабете.

Урогенитальные нарушения, обусловленные автономной нейропатией, проявляются половыми расстройствами и нарушениями мочеиспускания. Гипотония и атония мочевого пузыря сопровождаются высоким риском развития мочевой инфекции вследствие задержки и урежения мочеиспусканий, наличием остаточной мочи. Эти нарушения обусловлены снижением чувствительности детрузора к нервным импульсам, стимулирующим сокращение его волокон и опорожнение мочевого пузыря. В результате уменьшается сила его сокращений, что приводит к ослаблению струи, неполному опорожнению пузыря, задержке мочи в пузыре. Автономная диабетическая нейропатия ведет к развитию гипорефлекторного детрузора и хроническому увеличению размеров пузыря, обусловленного нарушением сократительной способности. Так как диабетическая цистопатия часто развивается бессимптомно, предотвращение вторичных осложнений типа рецидивирующих инфекций мочевых путей, пузырно-лоханочного рефлюкса, нефролитиаза требует полного внимания уролога и повторной уродинамической диагностики (Hampel С., 2003).

Нестабильное течение сахарного диабета у лиц, приводит к нарушению сократительной способности мочевых путей уже на ранних стадиях, что является одним из следствий диабетической энтеропатии (Саламов А.К., 1995). Больные с сахарным диабетом имеют показательно большее значение I-PSS (международная шкала оценок при заболеваниях предстательной железы) и меньшую максимальную скорость потока мочи (Qmax), чем пациенты без сахарного диабета той же возрастной группы (Michel М.С.; Mehlburger L.; Н. Schumacher; Bressel H.U.; Goepel M., 2000). Увеличение средней продолжительности жизни населения является общемировой тенденцией. Возрастает актуальность вопросов диагностики и лечения «болезней старения», к которым, безусловно, относятся и сахарный диабет II типа. В этих условиях необходима дальнейшая разработка подходов к лечению больных с сопутствующим сахарным диабетом, включающая комплексную оценку функционального состояния нижних мочевых путей, изучение методов коррекции диабетической нейропатии мочевого пузыря.

Целью настоящего исследования является:

Определить функционального состояния мочевого пузыря у больных с сахарным диабетом путем применения артифициальной урофлоуметрии

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние мочевого пузыря и оценить значение уродинамических исследований у больных с сахарным диабетом.

2. Оценена роль сахарного диабета в развитии симптомом нижних мочевых путей.

3. Проанализирована зависимость развития диабетической цистопатии от длительности течения, тяжести и степени компенсации сахарного диабета.

3. Оценить роль патогенетической терапии, направленной на коррекцию диабетической дисфункции мочевого пузыря, в лечении больных ДГП с сопутствующим сахарным диабетом.

4. Изучить характер изменений клинической картины, уродинамических параметров у пациентов с диабетической цистопатией.

цистопатия мочевой пузырь

1. Литературный обзор

Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическая полиневропатия (ДПН) и как одна из форм болезни цистопатия, приводящая к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти больных [1,2]. При стаже СД более 25 лет ДПН развивается примерно у 50% пациентов [3]. Механизм развития ДПН представлен на рисунке.

Механизм развития полиневропатии и цистопатии при сахарном диабете.

Несмотря на большие достижения в понимании патогенеза поражения периферических нервов при СД в последние годы, до настоящего времени не разработано метода лечения, который стал бы “золотым стандартом” эффективности терапии ДПН.

Лечение ДПН и ДП может быть направлено на ликвидацию ее проявлений и замедление прогрессирования поражения нервов и мочевого тракта (в том случае, если используется патогенетическая терапия) или только на борьбу с проявлениями ДПН, например, болевым синдромом или СНМТ, если применяется симптоматическая терапия.

Современная терапия ДЦ.

Компенсация сахарного диабета.

Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, вызывающих развитие ДПН и ДП. В связи с этим первоочередной задачей должно быть снижение уровня сахара до величин, близких к норме. Многолетние исследования показали, что интенсивная терапия СД с поддержанием уровня сахара, близким к нормогликемии, значительно снижает вероятность развития ДПН и диабетический цистопатии [4,5]. Процент возникновения ДЦ был выше в группе с традиционным ведением СД по сравнению с группой, получавшей интенсивную терапию. Вместе с тем и при интенсивной терапии СД у части больных развивалась ДЦ. Это, скорее всего, свидетельствует о том, что даже незначительные и кратковременные колебания сахара крови могут приводить к развитию ДЦ, и подчеркивает необходимость дополнительной терапии ДЦ, в том числе, возможно, профилактической.

Антиоксиданты.

При гипергликемии множество процессов аутоокисление глюкозы, усиленное образование конечных продуктов избыточного гликирования белков (AGEs), активация перекисного окисления липидов, NO-синтазы приводит к избыточному образованию свободных радикалов молекул, как правило, содержащих атом кислорода с непарными электронами и обладающих повышенной реагентной способностью. Свободные радикалы нарушают деятельность клеточных структур, в первую очередь эндотелия, вызывая эндоневральную гипоксию и приводя к развитию ДЦ. Активность собственной антиоксидантной системы организма (ловушки свободных радикалов ферменты супероксиддисмутаза, каталаза, глутатиона и другие) при СД снижена, что, возможно, связано с генетическими факторами [6,7]. Это приводит к формированию феномена оксидантного стресса нарушению баланса анти- и прооксидантных систем в пользу последних [8]. В условиях оксидантного стресса угнетается синтез оксида азота (NO) основного регулятора расслабления сосудистой стенки, и активируется ядерный фактор (NF-kB), инициирующий выделение субстанций, которые ухудшают кровоток, например, эндотелина-1 [9,10]. В настоящее время роль оксидантного стресса в развитии ДЦ считается одной из ведущих. Логичным поэтому является применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Первое место среди антиоксидантов и вообще препаратов, использующихся для патогенетического лечения ДПН, сегодня занимает a-липоевая (тиоктовая) кислота (ТК), естественный липофильный антиоксидант. Возможности ТК уменьшать окислительный стресс при СД доказана в ряде исследований [11]. В экспериментах показано, что важным достоинством ТК является ее влияние не только на уменьшение проявлений оксидантного стресса, т.е. на сосудистый компонент, но и на увеличение содержания в нерве нейротрофических факторов, к примеру, фактора роста нерва. На клиническом материале показано, что введение ТК нормализует сниженное при СД содержание NO и увеличивает синтез защитных пептидов группы теплового шока [12].

Первое применение ТК в клинике для лечения ДЦ проведено в 1959 г. Результаты исследования ALADIN, опубликованные в 1995 г, показали, что при внутривенном введении ТК имеется дозозависимое уменьшение клинических проявлений ДПН (боль, онемение, жжение, парестезии), эффект плацебо и дозы 100 мг не отличаются друг от друга, а дозы 600 и 1200 мг достоверно уменьшают проявления ДЦ. К настоящему времени выполнено еще несколько исследований с применением внутривенного (600 мг) или перорального введения (от 600 до 1800 мг) ТК. При лечении ТК отмечено уменьшение основных клинических проявлений ДПН, улучшение функционального состояния соматических и вегетативных нервов, а также уменьшение перекисного окисления липидов в крови и мембранах эритроцитов [13, 14]. Результаты исследования ORPIL позволили сделать вывод о том, что клиническая эффективность 1800 мг ТК при пероральном приеме аналогична эффекту внутривенного введения 600 мг, что совпадает с данными о том, что уровень содержания ТК в плазме при этих двух формах приема одинаков. Сейчас в США и России выполняются исследования NATAN и Sydney, результаты которых позволят дать окончательную оценку эффективности лечения ТК. Необходимо отметить, что современные исследования эффективности внутривенного введения ТК (рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования), результаты которых приведены выше, выполнены с применением препарата Тиоктацид.

Витаминотерапия. При СД наблюдается уменьшение содержания в крови и тканях аскорбиновой кислоты и токоферола, входящих в систему антиоксидантной защиты организма. В эксперименте применение этих витаминов уменьшало проявления ДЦ, но убедительных данных об их клинической эффективности на сегодняшний день не получено.

Терапию витаминами группы В, строго говоря, нельзя отнести к патогенетической терапии ДПН, поскольку не показано снижение содержания витаминов этой группы при СД в крови или тканях ни в эксперименте, ни у больных СД. Мы сочли нужным внести их в этот раздел по следующим причинам: во-первых, они способны оказывать действие на механизмы развития ДЦ, например, усиливая нейротрофическую защиту нерва и способность нерва к регенерации, а во-вторых, доказана их клиническая эффективность при лечении болей при ДПН, и они широко используются с этой целью в некоторых странах, включая Россию, Германию и Японию.

Клиническая эффективность водорастворимых форм витаминов группы В относительно невысока вследствие низкой биодоступности. Качественным прорывом в применении витаминотерапии для лечения ДЦ стало создание жирорастворимых форм витамина В1 аллитиаминов, из которых наиболее высокой биодоступностью обладает бенфотиамин. По сравнению с водорастворимыми формами витамина B1 бенфотиамин значительно быстрее абсорбируется и дольше сохраняет высокую концентрацию в крови и клетках. Проведено несколько рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности бенфотиамина или его комбинаций с витаминами В6 и B12, показавших достоверное уменьшение болей и парестезии, снижение порога вибрационной чувствительности и улучшение ЭМГ-показателей функционального состояния нерва [15]. Важным достоинством бенфотиамина является возможность его применения у детей с СД, так как препарат принимается перорально и значительно менее токсичен по сравнению с водорастворимыми формами. Лечение бенфотиамином в дозе 100 мг или 150 мг проводится в течение 3-6 месяцев с суточной дозой 200-300 мг.

Лечение болевого синдрома. Лечение боли при ДЦ часто представляет собой серьезную проблему. Главным условием успешной терапии таких больных является установление строгого контроля СД. Зачастую снижение уровня сахара в крови до показателей нормы приводит к регрессу болевого синдрома. Даже в тех случаях, когда появление болевого синдрома связано с резким снижением уровня гликемии на фоне установления или усиления контроля СД, уменьшать сахароснижающую терапию нет необходимости. В тех случаях, когда развитие болевой невропатии связано с острой потерей веса, установление контроля гликемии приводит не только к уменьшению болей, но и к восстановлению массы тела.

Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хронической болевой диабетической невропатией, дало повод использовать трициклические аитидепрессанты (ТЦА) в качестве монотерапии или в комбинации с транквилизаторами. Клинические исследования доказали эффективность лечения ТЦА болевых форм ДЦ. Показано дозозависимое действие ТЦА в отношении жгучих и стреляющих болей как у пациентов с депрессией, так и без нее, хотя эффективность лечения у больных с ассоциированной депрессией оказалась выше [16]. Наибольший обезболивающий эффект наблюдался при применении амитриптилина в дозе 150 мг на ночь. Возможный механизм действия ТЦА заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы.

Эректильная дисфункция. При эректильной дисфункции около 50% пациентов имеют отклонения в психологическом статусе. Именно поэтому ведущее место в лечении таких пациентов занимает психотерапия. К органическим причинам нарушения эрекции относятся вегетативная невропатия и сосудистая патология. Если имеются легкие нарушения, лекарственная терапия может быть эффективна. Прежде всего следует проанализировать и при необходимости заменить получаемую больным терапию. Известно, что препараты для лечения артериальной гипертонии и антидепрессанты могут вызывать нарушения эрекции. Тразодон, являясь a-адреноблокатором, восстанавливает эрекцию при приеме в дозе от 50 до 150 мг/сут. Назначение гормональных средств (тестостерона) оправдано для пациентов с гипогонадизмом для повышения либидо и улучшения эрекции. Йохимбин, пресинаптический a2-адреноблокатор, уменьшает отток крови от пещеристой ткани и, возможно, имеет центральный эффект в виде повышения либидо. К препаратам разового применения, вызывающим эрекцию по мере надобности, относится ингибитор циклической гуанозинмонофосфатфосфодиэстеразы (цГМФ) 5-го типа силденафил. Из нефармакологических методов используются вакуумные устройства, инъекции вазоактивных препаратов (папаверина) в кавернозные тела, внутриуретральное введение простагландина E1 (PGE-1) и протезирование. Нарушение эякуляции может проявляться слабостью выброса семени или ретроградной эякуляцией (вследствие слабости сфинктера мочевого пузыря). Применение симпатомиметиков позволяет восстановить эякуляцию. Обычно используются эфедрин и имипрамин за 60 минут до полового акта.

Диабетическая цистопатия, характеризующаяся нарушением опорожнения мочевого пузыря требует изменения поведения больных. Необходимо предпринимать попытки осуществить акт мочеиспускания каждые 4 часа, независимо от того, имеется позыв на мочеиспускание или нет. Из фармакологических препаратов для улучшения опорожнения мочевого пузыря используются a-адреноблокаторы, а также холинергический агонист бетаникол. При выраженных нарушениях подключают регулярную асептическую катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 часов с обучением самого больного этой процедуре.

Несмотря на наличие широкого арсенала средств, с успехом использующихся для терапии ДЦ, лечение большинства форм вегетативных нарушений до сих пор остается симптоматическим. Это объясняется практически полной необратимостью поражения вегетативных волокон на фоне применяющейся в настоящее время патогенетической терапии, что подчеркивает особое значение раннего выявления и профилактического патогенетического лечения вегетативных расстройств при СД. При выявлении вегетативных нарушений на ранних стадиях необходимо назначать патогенетическую терапию, сочетая ее при необходимости с дополнительным симптоматическим лечением в зависимости от формы автономных нарушений.

ДЦ, совокупность клинических и уродинамических изменений, которые связана с длительно существующим сахарным диабетом, была классически описана, как снижение чувствительности мочевой пузыря, увеличение его емкости и нарушения сократительной способности детрузора [1]. Тем не менее, у многих пациентов имеются диабетические поражения и сопутствующая патология, такая как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стрессовое недержание мочи, инфекции мочевого пузыря или предстательной железы и, которые могут в сочетании с основным заболеванием имитировать симптомы диабетической цистопатии.

В результате, эти пациенты жалуются на различные симптомы нижних мочевых путей, которые являются неизвестной этиологии. Кроме того, сахарный диабет, системные заболевания которые также могут быть, а также спектр другой патологии различаются в зависимости проведенных обследований населения [2,3]. Таким образом, классические симптомы диабетической цистопатии, которые известны, не всегда наблюдается у больных диабетиков, и эти пациенты часто жалуются на разнообразные другие симптомы. Таким образом, уролог сталкивается с попытками различить, какая же патология является основным фактором в комплексе симптомов имеющихся у пациента, который требует лечения. Для выявления комплекс дисфункции мочеиспускания связанных с симптомами диабета, проводят синхронные видео цистограммы, наряду с давлением потока и уродинамическими исследованиями.

По данным некоторых авторов диабетическая цистопатия не самый распространенный уродинамических «диагноз». Это не удивительно, учитывая наши нынешние знания о многообразии и диапазоне представлений о частоте диабетической нейропатии у населения. Kitami и соавт. осуществили уродинамические исследования у 173 больных сахарным диабетом и показали, что в дополнении к классическим проявлениям, увеличивается объем при первом желании помочиться и снижается максимальное давления в мочевом пузыре (66,9%) и выявил детрузорно-сфинктерную диссенергию 31,7%), также как обнаружили гиперактивность мочевого пузыря (14,5%), низкий уровень эластичности (11,0%) [4]. Кроме того, сахарным диабетом болеют, как правило, пожилые люди, которые более подвержены инфекциям, инфравезикальной обструкции, у них нередко бывают симптомы недержания мочи и различные стрессы. В общем, эти пациенты имеют тенденцию к нестабильности детрузора. Не удивительно, что при обследовании 20 больных с недержанием мочи, у пожилых пациентов с диабетом, Starer и Libow обнаружили в 76% случаев непроизвольное сокращение детрузора [5]. В мужской части населения наиболее важным является дифференциальная диагностика, и с тем заболеванием которое часто сочетается с ДЦ. Это инфравезикальная обструкции, которая, как правило, связана с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Frimodt-Mgller сообщила о 124 больных с сахарным диабетом, из которых у 38% были классические признаки диабетической цистопатии и у 26% была обструкция мочевого пузыря. По данным некоторых авторов более чем у 50% мужчин обнаружена обструкция мочевого пузыря, при этом в большинстве случаев причиной ее был сахарный диабет [6]. Этот факт предполагает о важном нюансе для врачей, которые лечат таких пациентов, на что необходимо обратиться внимание при дифференциальной диагностике инфравезикальной обструкции и диабетической цистопатии, а также возможность того, что другие уродинамических «диагнозы» также наслаиваться на основное заболевание.

Кроме того, трудно определить, является ли наличие гиперрефлексии детрузора у этих пациентов присущей диабету или становится вторичной по отношению к другой сопутствующей урологической патологии, такой как инфравезикальная обструкция. Тем не менее, у эти пациентов часто выявляют нестабильность детрузора, которая наблюдается у больных при наличии и отсутствии инфравезикальной обструкцией. Кроме того, нестабильность детрузора присутствует в более чем у 40% женщин.

У больных с плохой эластичностью мочевого пузыря, это было либо следствием сопутствующей обструкции мочевого пузыря или повреждение спинного мозга. В ранее опубликованных исследованиях у больных при спинальных травмах, авторы обнаружили, что в 76% случаев имеется низкий уровень повреждения спинного мозга [4,8]. Тем не менее, потенциальное прямое влияние диабета на тонус детрузора еще предстоит выяснить.

Наличие диабетической цистопатии у женщин может также усложнить хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Это особенно актуально в тех случаях, когда при обследовании перед операцией выявляют нарушение адекватных сокращений мочевого пузыря. По данным некоторых авторов подобная группа больных представляет почти половину всех обследованных женщин стрессовым недержанием мочи [23]. Тем не менее, диагноз нарушение сократительной функции мочевого пузыря, как это не может быть уместным для женщин, особенно в случаях с пониженным уретральным сопротивлением, то есть у многих женщин, как правило наблюдается плохое мочеиспускание даже при более низком детрузорном давлении. По данным некоторых авторов только три женщины имели сопутствующее недержание мочи при напряжении, при этом при мочеиспускании детрузорное давление было более чем на 30 см. воды [26]. Кроме того, у всех с непонятными симптомами, при мочеиспускании детрузорное давление было менее 20 см. воды. Является ли это вторичным по отношению к уменьшению уретрального сопротивления или необходимо учитывать отсутствие недержания мочи при напряжении в этих женщин. Наконец, в этих 20 женщин без катетера, поток мочи был не нормальным, то есть максимальная скорость менее 12 мл. в секунду. В любом случае, необходимо проводить лечение в этих уникальных ситуациях и оценивать функцию мочевого пузыря используя с уродинамические тесты.

Наконец, в диагностике классической цистопатии связанной с диабетом, имеет особое значение выявление нарушений неврологического характера, что предоставляет возможность предположить о наличии данной патологии при медицинском осмотре населения. Более чем у 85% пациентов с положительным симптомами повреждения сакрального сплетения были признаки отклонения детрузорных сокращений [34]. Таким образом, многие результаты уродинамических исследований в диагностике дисфункции мочеиспускания у диабетиков до начала терапии показывают, что у больных с сахарным диабетом имеется дисфункция мочеиспускания и имеются патофизиологические данные свидетельствующие о важности их выявления.

Поражение почек при СД у больных с ДЦ.

Поражение почек - одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета ДЦ, имеющее большое социально-экономическое и медицинское значение [12]. Во многих странах диабетическая нефропатия выходит на одно из первых мест среди причин ХПН и определяет в настоящее время более четверти всех случаев терминальной хронической почечной недостаточности [14].

Структура почечной патологии при сахарном диабете включает в себя диабетическую нефроангиопатию, инфекционно-воспалительные заболевания, папилярный некроз [16], описаны весьма редкие случаи сочетания хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита с диабетом.

В последние десятилетия наибольшее внимание исследователей привлекала к себе диабетическая нефроангиопатия. Это позволило уточнить ее распространенность, факторы риска, основные механизмы развития и приступить к разработке методов профилактики и лечения. Установлено, что патогенез нефроангиопатии многофакторный, с участием метаболических расстройств, изменений гемодинамики, генетических и гормональных факторов [14]. Исходя из этого, основные лечебные мероприятия сосредоточены на ранней коррекции метаболических и гемодинамических нарушений [18]. Лечение диабетической нефроангиопатии в клинически выраженной стадии остается трудной задачей.

Значительно меньше внимания уделяется изучению бактериально-воспалительных поражений почек при сахарном диабете и ДЦ. Известна широкая распространенность пиелонефрита у больных сахарным диабетом, среди которых он встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции [22]. Присоединение инфекции, как правило, ухудшает течение диабета и ДЦ, приводит к развитию инсулинорезистентности, кетоацидоза [23]. Противоречивость данных об особенностях клиники, течения и недостаточная изученность механизмов развития хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом обусловливает трудности его диагностики, лечения и профилактики.

Многие ретроспективный исследования пациентов с сахарным диабетом, которые были выполнены с целью оценить уродинамические данные показывают, что сенсорный нейрогенный мочевой пузырь, которая был связан с диабетом в прошлом, не может быть преобладающей патологией приводящей к дисфункции мочеполового тракта у этих пациентов [35]. Этот тип мочевого пузыря, характеризуется низким ощущением к позыву, постепенно и почти незаметно детрузор превращается в арефлексивный орган и переполняется мочой, что не всегда характерно для больных с сахарным диабетом. Между прочим, классический диабетический мочевой пузырь сопровождается отсутствием чувствительности и симптомы его проявляются поздно. Таким образом, этот тип мочевого пузыря не может быть представлен в группе больных с мочевыми симптомами.

Некоторые авторы обнаружили симптомы, связанные с гиперрефлексией детрузора, нарушение сократительной его способности и, что удивительно у мужчин, довольно высокую частоту ИВО [27]. Они обнаружили, относительно небольшое число пациентов, с арефлексией детрузора, но этот предварительный диагноз в лучшем случае если не учитывать уродинамические исследования. По этому утверждению примерно у 25% нормальных людей в лаборатории уродинамики можно выявит арефлюксию. Некоторые из этих пациентов могут, по сути, иметь истинную арефлексию детрузора, но необходимо всегда учитывать, то обстоятельство что уродинамические исследования выполняют в условиях стационара.

В любом случае, эти данные свидетельствуют о том, что выявление нейропатии и уродинамические исследования полезны перед началом лечения. Особенно у мужчин, у которых имеется обструктивная уропатия, на фоне сахарного диабета.

Патология мочевого пузыря при СД.

По данным некоторых авторов диабетическая цистопатия не самый распространенный уродинамических «диагноз» [23]. Это не удивительно, учитывая наши нынешние знания о многообразии и диапазоне представлений о частоте диабетической нейропатии у населения. Kitami и соавт. осуществили уродинамические исследования у 173 больных сахарным диабетом и показали, что в дополнении к классическим проявлениям, увеличивается объем при первом желании помочиться и снижается максимальное давления в мочевом пузыре (66,9%) и выявил детрузорно-сфинктерную диссенергию (31,7%), также как обнаружили гиперактивность мочевого пузыря (14,5%), низкий уровень эластичности (11,0%) [4]. Кроме того, сахарным диабетом болеют, как правило, пожилые люди, которые более подвержены инфекциям, инфравезикальной обструкции, у них нередко бывают симптомы недержания мочи и различные стрессы. В общем, эти пациенты имеют тенденцию к нестабильности детрузора. Не удивительно, что при обследовании 20 больных с недержанием мочи, у пожилых пациентов с диабетом, Starer и Libow обнаружили в 76% случаев непроизвольное сокращение детрузора [5]. В мужской части населения наиболее важным является дифференциальная диагностика, с тем заболеванием которое часто сочетается с ДЦ. Это инфравезикальная обструкции, которая, как правило, связана с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Frimodt-Mgller сообщила о 124 больных с сахарным диабетом, из которых у 38% были классические признаки диабетической цистопатии и у 26% была обструкция мочевого пузыря. По данным некоторых авторов более чем у 50% мужчин обнаружена обструкция мочевого пузыря, при этом в большинстве случаев причиной ее был сахарный диабет [6]. Этот факт предполагает о важном нюансе для врачей, которые лечат таких пациентов, на что необходимо обратиться внимание при дифференциальной диагностике инфравезикальной обструкции и диабетической цистопатии, а также возможность того, что другие уродинамических «диагнозы» также наслаиваться на основное заболевание.

Кроме того, трудно определить, является ли наличие гиперрефлексии детрузора у этих пациентов присущей диабету или становится вторичной по отношению к другой сопутствующей урологической патологии, такой как инфравезикальная обструкция. Тем не менее, у эти пациентов часто выявляют нестабильность детрузора, которая наблюдается у больных при наличии и отсутствии инфравезикальной обструкцией. Кроме того, нестабильность детрузора присутствует в более чем у 40% женщин.

У больных с плохой эластичностью мочевого пузыря, это было либо следствием сопутствующей обструкции мочевого пузыря или повреждение спинного мозга. В ранее опубликованных исследованиях у больных при спинальных травмах, авторы обнаружили, что в 76% случаев имеется низкий уровень повреждения спинного мозга [4,8]. Тем не менее, потенциальное прямое влияние диабета на тонус детрузора еще предстоит выяснить.

Наличие диабетической цистопатии у женщин может также усложнить хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Это особенно актуально в тех случаях, когда при обследовании перед операцией выявляют нарушение адекватных сокращений мочевого пузыря. По данным некоторых авторов подобная группа больных представляет почти половину всех обследованных женщин стрессовым недержанием мочи [23]. Тем не менее, диагноз нарушение сократительной функции мочевого пузыря, как это не может быть уместным для женщин, особенно в случаях с пониженным уретральным сопротивлением, то есть у многих женщин, как правило, наблюдается плохое мочеиспускание даже при более низком детрузорном давлении. По данным некоторых авторов только три женщины имели сопутствующее недержание мочи при напряжении, при этом при мочеиспускании детрузорное давление было более чем на 30 см. воды [26]. Кроме того, у всех с непонятными симптомами, при мочеиспускании детрузорное давление было менее 20 см. воды. Является ли это вторичным по отношению к уменьшению уретрального сопротивления или необходимо учитывать отсутствие недержания мочи при напряжении в этих женщин. Наконец, в этих 20 женщин без катетера, поток мочи был не нормальным, то есть максимальная скорость менее 12 мл. в секунду. В любом случае, необходимо проводить лечение в этих уникальных ситуациях и оценивать функцию мочевого пузыря используя с уродинамические тесты.

Наконец, в диагностике классической цистопатии связанной с диабетом, имеет особое значение выявление нарушений неврологического характера, что предоставляет возможность предположить о наличии данной патологии при медицинском осмотре населения. Более чем у 85% пациентов с положительным симптомами повреждения сакрального сплетения были признаки отклонения детрузорных сокращений [34]. Таким образом, многие результаты уродинамических исследований в диагностике дисфункции мочеиспускания у диабетиков до начала терапии показывают, что у больных с сахарным диабетом имеется дисфункция мочеиспускания и имеются патофизиологические данные свидетельствующие о важности их выявления.

Многие ретроспективный исследования пациентов с сахарным диабетом, которые были выполнены с целью оценить уродинамические данные показывают, что сенсорный нейрогенный мочевой пузырь, которая был связан с диабетом в прошлом, не может быть преобладающей патологией приводящей к дисфункции мочеполового тракта у этих пациентов [35]. Этот тип мочевого пузыря, характеризуется низким ощущением к позыву, постепенно и почти незаметно детрузор превращается в арефлексивный орган и переполняется мочой, что не всегда характерно для больных с сахарным диабетом. Между прочим, классический диабетический мочевой пузырь сопровождается отсутствием чувствительности и симптомы его проявляются поздно. Таким образом, этот тип мочевого пузыря не может быть представлен в группе больных с мочевыми симптомами.

Некоторые авторы обнаружили симптомы, связанные с гиперрефлексией детрузора, нарушение сократительной его способности и, что удивительно у мужчин, довольно высокую частоту ИВО [27]. Они обнаружили, относительно небольшое число пациентов, с арефлексией детрузора, но этот предварительный диагноз в лучшем случае если не учитывать уродинамические исследования. По этому утверждению примерно у 25% нормальных людей в лаборатории уродинамики можно выявит арефлюксию. Некоторые из этих пациентов могут, по сути, иметь истинную арефлексию детрузора, но необходимо всегда учитывать, то обстоятельство что уродинамические исследования выполняют в условиях стационара.

В любом случае, эти данные свидетельствуют о том, что выявление нейропатии и уродинамические исследования полезны перед началом лечения. Особенно у мужчин, у которых имеется обструктивная уропатия, на фоне сахарного диабета.

Уродинамические методы обследования больных с патологией мочевого пузыря.

Нарушения мочеиспускания считаются патологией, не только наиболее часто встречающейся в повседневной урологической практике [2, 22, 35, 51], но и ответственной за повышение заболеваемости в мировом масштабе [122]. Имеющиеся данные позволяют получить представление о важности проблемы в целом [55, 108, 132], хотя опубликованных материалов по распространенности этой патологии пока еще недостаточно [73]. Частота расстройств мочеиспускания среди всех урологических больных достигает 20 % [112]. Нарушения мочеиспускания рассматриваются как существенная медицинская, психологическая, а также социально-экономическая проблема [21, 30, 64].

Для общего обозначения расстройств указанного характера предложено использовать термины "микционная недостаточность" или "недостаточность мочеиспускания" [1, 18]. Это сделано по аналогии с обозначением функциональной несостоятельности других органов и систем, а также с учетом патофизиологического подхода к нарушениям резервуарной и опорожнительной функции мочевого пузыря.

В.Ф. Савин (1982) предложил обозначать термином "хроническая микционная недостаточность" состояние органов мочеиспускания, не обеспечивающее должного накопления и удержания мочи в мочевом пузыре, своевременного и полного изгнания ее по уретре [18].

В.И. Адамов (1989) под недостаточностью мочеиспускания понимает "неспособность мочевого пузыря к адекватному физиологическому опорожнению в результате детрузорной недостаточности или сфинктерно - уретральной резистентности, либо сочетания того и другого, что клинически проявляется широким диапазоном признаков - от постепенного нарастания симптомов затрудненного мочеиспускания до острой или хронической задержки мочи" [1].

С точки зрения уродинамики, равно как и с клинических позиций, для обозначения нарушений деятельности нижнего мочевого тракта приемлемо использование обобщающего термина "дисфункция мочеиспускания" [21, 49, 123, 135]. Для упорядочивания многочисленных вариантов расстройств мочеиспускания предложен ряд классификаций [122]. Анализ физиологии мочевых путей позволяет свести многообразие этиологических вариантов дисфункций мочеиспускания к двум основным формам: нарушениям фазы 1) наполнения и хранения мочи и 2) опорожнения [16, 141].

Топическая характеристика патологии подчеркивается термином "Dysfunction of Lower Urinary Tract" (DLUT) - "Дисфункция нижнего мочевого тракта" [27, 77, 99, 121, 133]. Нередко дисфункция нижних мочевых путей сопровождается характерным набором очерченных клинических проявлений. Последние были объединены термином "LUTS" - Low Urinary Tract Symptoms (в отечественной интерпретации СНМТ - "симптомы нижнего мочевого тракта" или СНМП - "симптомы нижних мочевых путей") [15, 54]. Термин употреблен в работе ряда международных конференций и ныне широко используется в литературе [52, 53, 64, 70, 73, 79, 95, 110, 130, 131, 133]. В то же время, использование понятия LUTS (СНМТ) встречает определенную критику [49], основными поводами для которой служат отход от нозологического принципа и неспецифичность термина. Пол и возраст не являются абсолютными факторами, определяющими распространенность СНМТ [53, 74, 96, 99]. Тем не менее, выявлены группы повышенного риска, среди которых выделяются мужчины пожилого возраста [54]. В группе мужчин в возрасте 50 лет и старше частота умеренных и выраженных СНМТ колеблется от 14 до 30%, тогда как слабая симптоматика отмечается уже у 67 % мужчин, и лишь 13 % из них вовсе не имеют симптомов. Совокупная частота умеренной и резко выраженной симптоматики в пятой, шестой и седьмой возрастных декадах достигает соответственно 8 - 36 %, 14 - 40 % и 27 - 56 % [52, 57]. Увеличение представительства в популяции старших возрастных групп ("старение населения") [7, 52] влечет за собой появление специфической проблемы - относительное учащение и рост значимости расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин.

Важнейшими составляющими нарушений мочеиспускания у мужчин являются инфравезикальная обструкция (ИВО) [1, 29, 81] и дисфункции мочевого пузыря, в т.ч. снижение сократительной способности детрузора [23, 36, 54, 49].

T.C. Gerstenberg и соавт.(1984) дают уродинамическое толкование ИВО, определяя ее как "состояние, характеризующееся снижением показателя потока мочи и повышением пузырного давления" [65]. А.М. Мухтаров (1984) определяет ИВО как "препятствие току мочи на уровне шейки мочевого пузыря" [12]. Д.Л. Арустамов (1984), обобщая мнение большинства исследователей, отметил, что ИВО является собирательным понятием и означает синдром, который возникает при многих урологических, а также неврологических заболеваниях, поражающих мочевыводящий тракт от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия уретры [3].

С учетом терминологии Международного общества по удержанию (МОУ, ICS) и ряда международных консультивных совещаний, широкое распространение получило понятие "Bladder Outlet Obstruction" (ВОО)- "Обструкция "выхода" (выходного отдела, или отверстия) мочевого пузыря" [31, 33, 42, 54, 76, 107]. Этот термин более узок по содержанию, так как ограничивает локализацию обструкции пузырно-уретральным сегментом, или шейкой мочевого пузыря.

Наблюдаемый процесс совершенствования и унификации специфической терминологии, связанной с нарушениями мочеиспускания, не завершен и продолжается вплоть до нынешнего времени [118 - 120], что в определенной мере свидетельствует о все еще не достаточно выясненной сущности дисфункций мочеиспускания [49].

Наиболее частой причиной ИВО у мужчин является доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) в сочетании с ДЦ [5, 23]. ДГП характеризуется образованием узлов гиперплазии в переходной зоне простаты и является наиболее характерным доброкачественным новообразованием, поражающим мужчин старшего возраста. В Северной Америке аденомэктомия в связи с ДГП отмечается среди самых частых хирургических вмешательств [11], при этом необходимость операции более вероятна у мужчин с увеличенной простатой и обструктивными симптомами [51].

Строгое определение ДГП подразумевает специфическое гистопатологическое состояние, характеризующееся стромальной и/или гландулярной гиперплазией простаты [54]. В крупном исследовании распространенности ДГП по данным микроскопии показано, что частота находок ДГП существенно повышается с возрастом, достигая 50 % в промежутке 51 - 60 лет, свыше 70 % в седьмой и около 90 % в девятой возрастных декадах [134]. При сравнительной оценке указанной тенденции по данным США, Англии, Дании, Австрии, Индии и Японии между этими странами не выявлено значимых географических различий [51].

Частота клинических признаков ДГП (СНМТ, увеличения простаты, ослабления потока мочи) также закономерно повышается с возрастом. По совокупным данным нескольких исследований распределения показателя потока мочи среди пожилых мужчин определено снижение этой величины на 0,21 - 0,35 мл/с в год [51]. Хотя слабый поток мочи недостаточно специфичен для наличия уродинамически подтвержденной ИВО [49, 63], между указанными параметрами прослеживается определенная корреляция [110]. Из этого следует, что документированная ИВО у мужчин с возрастом также учащается.

Смертность в связи с ДГП имеет тенденцию к снижению, однако эта болезнь все еще продолжает фигурировать как причина смерти в соответствующей возрастно-половой группе населения [128]. Факторами, обусловливающими смертность при ДГП, являются ее неадекватно леченные осложнения, а также оперативные вмешательства [7]. Последние предпринимаются с целью ликвидации обструкции [125]. Непосредственным поводом для операций служат осложнения ДГП, в т.ч. задержка мочеиспускания [11]. В Северной Америке и Великобритании в связи с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ) выполняется от 24 % до 42 % всех простатэктомий [40, 105].

ОЗМ на фоне СД представляет собой состояние, характеризующееся внезапной неспособностью к акту мочеиспускания, и считается сложной проблемой общественного здравоохранения [40]. Вероятность возникновения ОЗМ у пожилых мужчин при СД с возрастом увеличивается [52]. Так, более 10 % мужчин в возрасте старше 60 лет испытывают ОЗМ в течение 5 лет, и риск в этом отношении возрастает в соотношении 1 к 3 в течение 10 лет [40].

Наиболее частой причиной задержки мочеиспускания является ДГП в сочетании с ДЦ [9], при этом немаловажную роль играет декомпенсация детрузора [17].

ОЗМ сопровождается высоким риском развития негативных последствий для больного, в т.ч. осложнений после выполнения простатэктомии [40]. Повышенный риск объясняется, хотя и не полностью, более старшим возрастом пациентов с задержкой мочеиспускания, более крупными размерами железы и увеличением количества сопутствующих заболеваний [105].

Скорость потока мочи зависит от контрактильности детрузора и резистентности уретры [39, 63]. Следовательно, нарушения опорожнения мочевого пузыря не всегда обусловлены исключительно обструкцией (или ДГП). Из всего числа мужчин с СНМТ примерно у 1/3 обструкции нет [72, 112]. В то же время, у 24-42 % пациентов с обструктивными и необструктивными СНМТ, а также у 25-30 % больных ДГП определяется низкая контрактильность (нарушение сократимости) детрузора [45, 56, 63].

Подтверждением значения сократительной способности мускулатуры мочевого пузыря служат данные о способности к мочеиспусканию после трансуретральной резекции простаты (TURP) у больных с СД [111], устраняющей анатомическую обструкцию. Так, после TURP по поводу хронической задержки мочеиспускания (ХЗМ) не могут мочиться 38% больных, а 1% пациентов не смогли помочиться даже после 6-недельного периода катетеризации, что потребовало установления постоянного катетера. После TURP по поводу острой на фоне хронической задержки мочеиспускания (О/Х ЗМ) не могут мочиться уже 44 % пациентов. После TURP, выполненной в связи с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ), не могут мочиться 9-13 % больных, причем у большинства из них имеется недостаточная функция детрузора [92, 111, 138, 139].

После простатэктомии у больных с СД, несмотря на общее улучшение, у 44 % пациентов скорость потока мочи не достигает нормальных величин, указывая на изменения детрузора, которые могли быть предотвращены более ранним вмешательством [127].

Т.о., важной составляющей нарушений мочеиспускания является дисфункция детрузора (снижение его сократительной способности, детрузорная недостаточность) [9]. Частота детрузорной недостаточности в селективной популяции амбулаторных урологических пациентов достигает 10% [32].

Отмечается, что сокращение детрузора играет главную роль во время мочеиспускания и не зависит от факторов, присущих шейке мочевого пузыря [43]. Мускулатура детрузора представляет собой синцитий - систему взаимосвязанных, пересекающихся и переплетающихся гладкомышечных волокон [16]. Специфическое строение детрузора позволяет обеспечивать тонус, дилатацию, а также полноценное сокращение стенки мочевого пузыря. Между тем, условиями эффективного сокращения при мочеиспускании являются не только сила, но также скорость, непрерывность и полное вовлечение детрузора [49].

На контрактильность детрузора могут влиять многочисленные этиологические факторы. Считается, что наиболее часто детрузорная недостаточность встречается в связи с нарушениями иннервации любого уровня и этиологии [9, 20], ведущими к нейрогенным дисфункциям мочеиспускания. Это объясняется всеобъемлющим контролем и участием нервной системы в деятельности мочевыводящих органов [142]. W.Steers et al.(1996) отмечают, что абсолютная или относительная неспособность детрузора к сокращению вызвана временным или постоянным повреждением нейромышечных механизмов, необходимых для возбуждения и поддерживания детрузорного сокращения. Подавление рефлекса на мочеиспускание может возникнуть и в отсутствие собственно неврологических нарушений и наступать вследствие боли в области таза или промежности [122].

Нервная система, в свою очередь, подвержена влиянию множества факторов (врожденных, травматических, метаболических, опухолевых, инфекционных, воспалительных и дегенеративных), что выделено при отражении этиологии нейрогенных дисфункций мочеиспускания и детрузорной недостаточности [20, 136].

Среди метаболических факторов нейропатии мочевого пузыря, сопровождающейся нарушением его контрактильной способности, важное значение придают сахарному диабету, уремии, порфирии, пернициозной и серповидно-клеточной анемии, а также алкогольным заболеваним печени [9].

Нейрогенные дисфункции, в т.ч., задержка мочеиспускания могут быть вызваны инфекционными агентами, такими как нейротропные вирусы (простого и опоясывающего герпеса), бледная трепонема, вызывающая спинную сухотку [9, 122].

Ненейрогенные причины детрузорной недостаточности включают некоторые группы лекарств, физический и психический стресс, а также идиопатические механизмы [9]. Большое значение в патогенезе снижения контрактильности мочевого пузыря отводится ишемии ткани детрузора, вызывающей характерные морфологические и функциональные изменения [100].

Важную роль в развитии нарушения контрактильности мочевого пузыря играет ДГП, часто осложняющаяся декомпенсацией детрузора [9, 17]. Продолжительная ИВО ведет к диспропорции коллагеновых волокон в ткани детрузора, снижению его сократительной способности, появлению остаточной мочи. Дальнейшая декомпенсация детрузора усугубляется большим объемом остаточной мочи и клинически проявляется развитием полной задержки мочеиспускания, а в запущенных случаях и парадоксальной ишурией [9].

Терминология, касающаяся нарушений сократительной способности детрузора, содержит несколько понятий, близких по смыслу или синонимичных. Широко употребляется термин "гипоконтрактильность" [49], реже используются понятия наподобие "субоптимальной детрузорной функции" [80]. Согласно унифицированной терминологии МОУ (ICS), в зависимости от сократительной способности, к нарушенной (abnormale) функции детрузора относятся его гипоактивность (underactivity) и аконтрактильность (acontractile detrusor) [118].

Как предполагается, определение силы детрузора может оценить зависимость этого показателя от ИВО. Оценка степени детрузорной компенсации способствует определению оптимального срока для оперативного вмешательства у пациентов с обструкцией. Кроме того, может быть сформулирован прогноз сократимости пузыря после ликвидации обструкции [128, 138]. Выяснилось, что клинические различия между неосложненной ОЗМ и О/Х ЗМ тесно коррелируют с уродинамическим определением функции детрузора [138].

По рекомендации экспертов Международной Консультации по ДГП (Париж, 2001), перед любым инвазивным лечением больных с ДГП в сочетании с СД, следует выяснить, чем именно обусловлена недостаточность мочеиспускания пациента - обструкцией или гипоактивностью детрузора [54].

Клиническое обследование не позволяет оценить контрактильность детрузора, хотя и дает возможность заподозрить ухудшение его функции, в т.ч. снижение сократимости. То же относится и к урофлоуметрии - уродинамическому методу измерения объемной скорости потока мочи [85]. При выявлении низкой скорости потока мочи невозможно определить, связано ли это обстоятельство с обструкцией, гипоактивностью (гипоконтрактильностью) детрузора или их сочетанием.