Роль и значение артифициальной урофлоуметрии в оценке функционального состояния мочевого пузыря у больных с диабетической цистопатией

Признанным методом объективной оценки сократительной способности детрузора является уродинамическое исследование «давление-поток», обоснованное Rehfisch в 1897 г. и введенное в клиническую практику B.Von Garrelts (1957). Использованию метода в клинике способствовало развитие теоретического обоснования уродинамики нижнего мочевого тракта [62, 63], а также появление в арсенале урологии высокотехнологичного уродинамического оборудования [140].

Исследование мочеиспускания "давление-поток" сочетает цистометрию опорожнения и урофлоуметрию, или, другими словами, параллельное измерение внутрипузырного давления и скорости потока мочи. Это, как предполагается, наиболее точно отражает функциональные взаимодействия детрузора и шейки мочевого пузыря, позволяя оценить отсутствие или наличие обструкции, ее степень, а также контрактильность детрузора [63].

Необходимое оборудование состоит из урофлоуметра, уродинамической измерительной системы, инфузионного насоса и оборудования для измерения давления. Т.о., наборы аппаратуры и принадлежностей, предназначенные для цистометрии наполнения и исследования "давление-поток", идентичны [77].

Перед исследованием "давление-поток" обычно предусматривается выполнение исходной урофлоуметрии [1, 39].

Ключевые моменты исследования "давление-поток" связаны с определением детрузорного давления. Мочевой пузырь подвергается воздействию внутрибрюшного давления. Непринятие во внимание этого обстоятельства при оценке детрузорного давления может привести к диагностической ошибке. Истинное детрузорное давление рассчитывается как разница между пузырным и абдоминальным давлением (Pdet = Pves - Pabd) [23], обычно автоматически (т.н. вычитательная цистометрия) [39].

Для оценки пузырного давления в полость пузыря помещается тонкий катетер, подсоединяющийся затем к уродинамической системе. Установление катетера осуществляется в основном трансуретральным или, реже, надлобковым доступом [39]. В специальном исследовании, посвященном сравнительной оценке двух методов установления катетера, показано, что при трансуретральном доступе имеет место тенденция более частого выявления обструкции, чем при надлобковом [107]. Это объясняется тем, что устанавливаемый уретральный катетер сам по себе вызывает обструкцию, что отражается на результатах исследования и особенно заметно при уже имеющейся ИВО. Ввиду этого обстоятельства, интерпретация уродинамических исследований должна принимать в расчет используемую технику установления катетера, и, если применяется уретральный доступ, следует выбирать катетер по возможности меньшего диаметра (не более 8 Ch по [39]).

Возможен вариант наполнения пузыря через тонкий катетер Нелатона, вводимый одновременно с катетером для измерения давления и извлекаемый после наполнения пузыря. Успешно применяются многоходовые катетеры, отдельные просветы которых предназначены не только для регистрации давления, но и для наполнения пузыря стерильной жидкостью [39]. Обычно используются двух- или трехходовые катетеры. Установление катетера требует соблюдения правил асептики и антисептики, использования гелей-любрикантов.

Определение абдоминального давления достигается обычно при помощи ректального катетера, заполненного жидкостью, с заглушкой на конце, боковым отверстием вблизи и покрытого кондомом или напальчником [39], во избежание закупорки просвета катетера каловыми массами. При обосновании использования ректального катетера подразумевают соответствие давления в брюшной полости и прямой кишке. Внебрюшинные способы оценивают в качестве абдоминального околопузырное давление (измерение пузырного и околопузырного давления осуществляется при помощи одного и того же введенного катетера), но эти методы не являются традиционными [50].

Фазе опорожнения, основной для исследования "давление-поток", предшествует наполнение пузыря до максимальной цистометрической емкости (объема). Это объем, при котором пациент с нормальной чувствительностью мочевого пузыря ощущает, что не может больше сдерживать мочеиспускание [39]. Указанный параметр весьма подвержен индивидуальным колебаниям. Данный этап является элементом цистометрии наполнения, подразумевающей регистрацию давления в мочевом пузыре во время его заполнения через катетер (жидкостью или газом), хотя возможно и естественное наполнение пузыря по мере поступления мочи из мочеточников. Собственно цистометрия наполнения служит для развернутой оценки функции детрузора в фазе накопления, при этом непосредственно для исследования "давление-поток" используются такие ее параметры, как максимальная цистометрическая емкость и исходное пузырное давление. Функция детрузора по результатам цистометрии наполнения может быть нормальной или сверхактивной [121], что следует учитывать при исследовании "давление-поток".

На следующем этапе исследования [1, 27] введенные катетеры фиксируются, и больной занимает естественную позу для мочеиспускания над воронкой урофлоуметра. Выносные датчики уроманометров (трансдьюсеры) устанавливаются на высоту лона больного, и, после нивелирования с уровнем атмосферного давления, соединяются гибкими трубками с ректальным и пузырным катетером. Из системы удаляются пузырьки воздуха [77]. Контролируют регистрацию уроманометрами пузырного и внутрибрюшного давления. Чувствительность датчиков проверяется при покашливании больного. Мочевой пузырь пациента заполняется жидкостью в объеме, необходимом для возникновения позыва (или его эквивалентов). При этом не допускается перерастяжение мочевого пузыря. Больной получает инструкции по обращению с регистрирующим устройством при помощи дистанционного управления и остается один на один с уродинамической системой. Врач находится за ширмой и контролирует этапы обследования по показаниям приборов, обеспечивая относительную интимность процесса.

Целью исследования "давление-поток" является определение детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи (pdetQmax) [87].

После мочеиспускания больного (или неоднократных попыток к нему) и регистрации измеряемых параметров катетеры отсоединяются от системы. Пузырный катетер позволяет определить наличие и объем остаточной жидкости. После удаления катетеров исследование заканчивается.

Для интерпретации результатов исследования "давление-поток" предложено несколько способов [133]. В отношении сократительной способности мочевого пузыря, наиболее оправданным считается использование индекса контрактильности детрузора BCI [116] а также специальные номограммы [31]. Использование индекса и номограмм позволяет определить сильную, нормальную и слабую контрактильность детрузора.

Важнейшие недостатки исследования "давление-поток" заключаются в том, что он дорог, занимает время и иногда неудобен для пациента [81]. К другим неблагоприятным качествам метода относят его инвазивность, а также сложность и не повсеместную доступность [43]. Метод неприменим при задержке мочеиспускания, т.к. не позволяет оценить контрактильность детрузора, когда спонтанное мочеиспускание отсутствует или не обеспечивает надежных результатов (при малом объеме мочеиспускания). В некоторых публикациях указывается на сложность теоретического обоснования и истолкования результатов исследования "давление-поток" [49].

Тем не менее, перечисленные ограничения не явились существенной помехой внедрению метода в клиническую практику, поскольку ценность получаемых при этом результатов неоспорима. Исследование "давление-поток" является единственным прямым методом измерения контрактильности детрузора [126]. Воспроизводимость этого высокоинформативного диагностического теста подтверждена специальными исследованиями [80]. Несмотря на то, что еще не достигнуто абсолютного единодушия во мнениях о безусловной необходимости применения данного уродинамического метода [67], сторонники исследования "давление-поток" полагают оправданным его обязательное, а не факультативное, использование в программе обследования больных ДГП [49].

Дальнейшее развитие методов определения контрактильности детрузора связано главным образом с концепцией его изометрического (изоволюметрического) сокращения [49, 60]. Идея заключается в измерении детрузорного давления, создаваемого сокращением мышцы мочевого пузыря при наличии абсолютной ИВО. В физиологических условиях такая ситуация предшествует моменту раскрытия шейки мочевого пузыря в фазе опорожнения. В остальных случаях это может быть искусственная преграда потоку мочи с целью его прерывания ("стоп-тест"), а также попытки мочеиспускания при ОЗМ или искусственной окклюзии нижних мочевых путей. Высказано мнение, что изолированная оценка сократительной способности детрузора является не только простым, точным и эффективным методом [43, 137], но и способствует более углубленному пониманию дисфункции мочеиспускания.

В 1977 г. D. Griffits [61], а затем в 1982 г J.G. Susset et al. [127] описали применение произвольного (добровольного) стоп-теста для измерения изометрического детрузорного давления. В самом разгаре мочеиспускания пациенту давали команду прекратить мочиться, используя волевое усилие. Введенный катетер обеспечивал регистрацию изоволюметрического давления, в частности, его максимальную величину pdet max iso. Были предложены показатели, отражающие нормальную контрактильность детрузора, определяемую этим способом (50 - 100 см Н₂О) [60]. Метод инвазивен, является косвенным и неприменим при задержке мочеиспускания. Пациент далеко не всегда способен прекратить мочеиспускание по команде: в силу слабости мышц тазового дна (вследствие нейропатий и др.), иногда из-за ментальной заторможенности и других нарушений (пациент не может понять команду), из-за тяжелой нестабильности детрузора [43]. Главным недостатком метода является рефлекторное подавление сокращения детрузора при произвольном прерывании струи мочи. Следовательно, измеренное т.о. изоволюметрическое давление недооценивает истинные возможности детрузора [43].

В стремлении исключить этот недостаток, следующим шагом по исследованию возможностей определения pdet max iso стала разработка механических стоп-тестов. В 1985 г. B. Coolsaet сообщил о способе прерывания мочеиспускания, не требующем усилий пациента [44]. Больному вводили баллончиковый катетер, который служил для механической окклюзии шейки мочевого пузыря. Во время мочеиспускания врач внезапно натягивал катетер, прижимая баллончик к шейке, чем и осуществлял механический стоп-тест. Метод подвергся критике: неожиданный дискомфорт от баллончика, быстро прижимаемого к шейке мочевого пузыря, может создавать рефлекторное сокращение периуретральной мускулатуры, и, опять-таки, ингибировать детрузор [43].

Еще один вариант стоп-теста осуществили C.E. Constantinou et. al. (1984) при мочеиспускании пациента через баллончиковый катетер и пережимании последнего [71].

Простым способом прерывания мочеиспускания, генерирующим pdet max iso, было объявлено сжатие пениса рукой пациента [72]. Однако специфическое ограничение метода заключается в том, что иногда пациент не в состоянии это сделать (по тем же причинам, вызывающим и неспособность произвольного прерывания потока мочи). В другом варианте пенис сдавливался механическим приспособлением, применяющимся при недержании (мягким пластиковым зажимом, надеваемым на пенис).

Хотя прерывание потока путем механического сжимания пениса и устраняет важный недостаток произвольного стоп-теста - подавление сокращения детрузора, при сдавлении уретры сохраняются такие изначальные недостатки стоп-тестов, как инвазивность, косвенность и неприменимость при задержке мочеиспускания. По мнению некоторых авторов, стоп-тесты вообще не представляют особой диагностической ценности [39].

Возвращение к использованию баллончикового катетера позволило M.Sullivan et al. (1995) применить для определения контрактильной функции тест длительной (непрерывной) окклюзии [43]. Этот метод явился развитием способа, описанного в 1984 г. C.E. Constantinou et al. [71]. Больного катетеризируют баллончиковым катетером. Баллончик осторожно прижимают к шейке мочевого пузыря, создав и поддерживая окклюзию. Пациента просят сделать попытку мочеиспускания, и при этом регистрируют возникшее изометрическое детрузорное давление. Возможна оценка нескольких последовательных попыток.

Метод позволяет избежать дискомфорта от внезапного прижатия баллончика к шейке мочевого пузыря, свойственного механическому стоп-тесту. Кроме того, важным преимуществом является возможность определения новых дополнительных параметров: скорости и длительности сокращения (его поддерживание). И, наконец, еще одним ценным качеством, по свидетельству авторов, является возможность применения метода у немощных ослабленных пациентов.

Дальнейшим этапом исследований применения баллончикового катетера была разработка в 1998 г A.A. Makar et al. способа оценки функции детрузора после задержки мочеиспускания, который был назван "трансбаллонной цистометрией" [37]. Сущностью метода является измерение детрузорного давления через баллончиковый канал уретрального трехходового катетера (при попытке мочеиспускания). Т.о., в данном случае баллончик играет самую активную роль в качестве посредника, воспринимающего давление. Процедура осуществляется так же, как и при тесте непрерывной окклюзии, т.е. пациент пытается мочиться, создавая изометрическое давление, в условиях искусственной окклюзии. Позднее трансбаллонная цистометрия была осуществлена через надлобковый доступ [38].

Метод демонстрирует качественно новое преимущество - возможность использовать для оценки контрактильности детрузора тот же самый катетер, который установлен для лечения ОЗМ. Подобно тесту непрерывной окклюзии, трансбаллонная цистометрия, по заявлению авторов, обладает "уникальной" возможностью измерения, наряду с силой, также и скорости, и продолжительности сокращения.

В 1989 г. В.И. Адамов [1] описал оценку контрактильности детрузора при ОЗМ путем измерения детрузорного давления через надлобковый катетер при безуспешных попытках мочеиспускания.

Перспективным направлением оценки контрактильности детрузора является разработка неинвазивных методик. В протоколах заседания МОУ (ICS) (Гейдельберг, 2002 г.) [52] этим методикам посвящено 14 сообщений, касающихся использования пенильной манжетки, кондомного катетера, урофонографии и техники сдавления пениса.

Струя мочи может быть остановлена при помощи маленькой надувной манжетки (от детского сфигмоманометра), обернутой вокруг пениса. По аналогии с измерением АД, это позволяет оценить давление в висячем отделе уретры - надуванием (или ослаблением) манжетки до тех пор, пока струя мочи не прекратится (или не начнется). Этот параметр сопоставлен с детрузорным давлением [37, 46, 48, 59]. Важным преимуществом метода является то, что он неинвазивен, не требует усилий пациента, относительно недорогой. Однако это еще более косвенный метод, чем предыдущие, и он неприменим при задержке мочеиспускания. Кроме того, при проверке этого метода независимыми исследователями результаты не были вполне успешными (т.е. воспроизводимость метода оказалась переменной) [81].

Для лечения недержания мочи иногда используют кондом. Путем присоединения трубки с датчиком давления к кондому, последний легко преобразуется в устройство для измерения давления, создаваемого детрузором [82]. Пациент либо мочится, невзирая на кондом, надетый на пенис, либо он мочится свободно при открытой трубке, которую в определенный момент закрывают [41, 52]. В обоих случаях измеряется давление в полости кондома. Второй вариант дал более воспроизводимые результаты [18]. Т.о., при использовании кондома для оценки детрузорного изометрического давления струя мочи прерывается уже за пределами мочевого тракта. Метод неинвазивен, однако он является косвенным и неприменимым при задержке мочеиспускания.

Отмечается возможность диагноза ИВО на основании детрузорного изоволюметрического давления, измеренного вышеуказанным неинвазивным способом, в сочетании с данными Qmax (скорости потока мочи), получаемыми отдельно. При подтверждении надежности результатов этого метода будет обоснован неинвазивный способ оценки ИВО и контрактильности пузыря, приближающийся по точности к "золотому стандарту" уродинамики - исследованию «давление-поток» [14].

Способ урофонографического исследования нижнего мочевого тракта предложен K. Koiso et al. в 1987 г., но интерес к нему не утрачен до сих пор [16, 12]. Моча, проходящая по уретре, особенно через узкий ее сегмент, издает звуки, которые могут быть зарегистрированы при помощи наружного датчика в области промежности. Обнаружено, что записи этих звуков, обработанные компьютером в виде особых графиков, в определенной мере соответствуют графикам исследования "давление-поток", и т.о. могут обладать теми же диагностическими возможностями. Эти данные пока что требуют большего подтверждения.

Последний из серии неинвазивных способов оценки контрактильности детрузора представляет собой видоизмененную урофлоуметрию. Пациент пытается мочиться, сжав пенис. Оцениваются параметры потока мочи, возникающего в момент освобождения (разжатия руки). Предполагается, что т.о. можно получить информацию об изометрическом детрузорном давлении [24].

Описанные разработки неинвазивной уродинамики пока еще находятся в стадии изучения. Перспективы их использования весьма многообещающи [13], особенно для массовых эпидемиологических обследований [11, 17].

Анализ данных литературы, касающихся расстройств мочеиспускания, позволяет убедиться, что пожилые мужчины составляют контингент риска в отношении развития CНМТ, ИВО, ДГП и ее осложнений, в частности, ОЗМ, а также выполняемых по этому поводу оперативных вмешательств. Улучшению отбора больных для хирургического лечения, и тем самым повышению его эффективности, способствует определение контрактильности детрузора [37]. Хотя высказывалось мнение, что упомянутый параметр трудно поддается уродинамической оценке, за предшествующие десятилетия в этом направлении было сделано немало усилий, улучшивших имеющиеся знания [49].

Способ, впервые предложенный для этой цели - исследование "давление-поток" - остается не только прямым методом оценки контрактильности детрузора и ИВО, но и единственным способом, позволяющим объективно дифференцировать эти состояния [17, 18, 19]. Не будет лишним еще раз подчеркнуть, что, в силу своей высокой информативности, исследование "давление-поток" признано "золотым стандартом" уродинамики [49]. Хотя отмечено, что для полноценного исследования контрактильности детрузора необходимо принимать в расчет уретральную резистентность [36], в ряде альтернативных уродинамических методов используется изолированное определение изометрического давления. Данные литературы констатируют, что в оценке контрактильности детрузора эти методы уступают исследованию "давление-поток", а результаты их противоречивы; в большинстве своем эти тесты неприменимы при отсутствии мочеиспускания, не стандартизированы или не подтверждены [23, 37]. Все это, наряду с нефизиологичными условиями опорожнения пузыря [16], ограничивает широкое применение указанных методов в клинике [36].

Идея о целесообразности выполнения исследования "давление-поток" в качестве решающего теста для определения показаний к интервенционному лечению ДГП, несмотря на иногда встречающийся скептический подход, находит приветственный отклик у большинства специалистов [49], и, кроме того, поддержана Международной Консультацией по ДГП [54].

Поэтому развитие и оценка исследования «давление-поток» для определения контрактильности детрузора, в т.ч. у больных с отсутствием акта мочеиспускания, является актуальной и обоснованной целью совершенствования методики уродинамического исследования, урологической диагностики в целом и повышения эффективности лечения пациентов с расстройствами мочеиспускания.

2. Материалы и методы

Ретроспективно проведен анализ результатов обследование в условиях лечебно-диагностического отделения РСЦУ 38 мужчин и 22 женщин (диаграмма 1), в возрасте от 38 до 53 лет. Средняя продолжительность наблюдения и лечения пациентов у врача по поводу СД была 58,4±5,16 мес. Тогда как средняя продолжительность СНМТ составила 27,4±2,9 мес.

Диаграмма 1. Распределение пациентов по полу (n=60).

Как показано на диаграмме, в отличии от бытующего мнения, большую часть больных с сахарным диабетом составили пациенты мужского пола.

При включении результатов обследования и лечения больных в группу анализа ориентировались на т.н. критерии -сахарный диабет различного срока течения. Основанием для этого послужили клинические данные, свидетельствовавшие о наличии у больных сахарного диабета и СНМТ.

Несмотря на неоднородность этиологических факторов расстройств мочеиспускания, включая возможную функциональную несостоятельность детрузора, у некоторых больных развитие урологических нарушений осложнилось хронической, острой либо острой на фоне хронической задержкой мочеиспускания. По поводу этого осложнения пациентам была выполнена чрескожная цистостомия с последующим бужированием цистостомического свища и установлением надлобкового цистостомического дренажа - трехходового катетера Foley. Чрескожная цистостомия осуществлялась в экстренном порядке. Срок нахождения дренажа к моменту исследования был от 3 суток до 4 недель.

Из исследования были исключены больные с инфравезикальной обструкцией, не связанной с сахарным диабетом, системными заболеваниями, влияющими на функцию нижнего мочевого тракта, а также ранее оперированные на органах мочевого тракта.

При комплексном клинико-уродинамическом обследовании [26] пациентов следовали рекомендациям Международного научного комитета по оценке и лечению симптомов нижнего мочевого тракта (СНМТ) [57]. Уделялось внимание анамнезу и ретроспективной оценке симптомов в период до задержки мочеиспускания. В целях объективизации и документирования симптоматики использовали опросники I-PSS (международной шкалы простатических симптомов) и BS - шкалы беспокойства [57].

Урологическое обследование пациентов учитывало физикальные данные, включало результаты пальцевого ректального исследования (у мужчин), а также лабораторного и инструментального исследования.

Неотъемлемой частью общеклинического исследования являлась оценка наличия инфекции мочевого тракта (ИМТ). По концентрации сывороточного креатинина судили о суммарной функции почек пациентов. В целях скрининга рака простаты, некоторым больным назначалось исследование концентрации простатоспецифического антигена (PSA) сыворотки [57].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних и нижних мочевых путей проводилось как рутинный этап обследования. С учетом функциональной ИВО, обращали внимание на расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы почек. УЗИ мочевого пузыря позволяло получить данные о его морфологии и содержимом.

Коррекция сахарного диабета только диетой производили 22 (37%) пациентов, получая инъекции инсулином 17 (28%) пациент и принимая гипогликемические препараты в форме таблеток 21 (35%) больной (диаграмма 2). Не было различия между группами, состоящими из мужчин и женщин в особенностях проводимой терапии.

При обследовании невропатологом переферические нейропатическое поражение было обнаружено у 47 (26%) пациентов. При этом проявления патологии было: нарушение чувствительности нижних конечностей (парестезии), частичная гипотрафия их мышц, боли в области коленного сустава или стопы.

Диаграмма 2. Распределение пациентов в зависимости от проводимой коррекции сахарного диабета (n=60).

Как показано на диаграмме, в отдельных случаях уровень глюкозы в крови удается корригировать только соблюдая диету. Однако, как правило, с этой целью приходиться прибегать с применению различных препаратов.

Как правило, основными жалобами при обращении пациентов к врачу было нужда в мочеиспускании (никтурия), более чем два эпизода в течение ночи, что выявили у 52 (87%) больных и, другой симптом, частое мочеиспускание небольшими порциями мочи было у 46 (78%). Другими проявлениями была задержка мочи, которую обнаружили у 37 (62%) пациентов, ослабление струи мочи - у 31 (52%) больных и чувство неполного опорожнения МП было в 27 (45%) случае (диаграмма 3). Следует отметить, что мы не обнаружили различий в частоте симптомов у мужчин и женщин.

Диаграмма 3. Распределение пациентов в зависимости симптомов нижнего мочевого трактат (n=60).

Как показано на диаграмме, наиболее частым симптомом с которым больные обращались в РСЦУ было мочеиспускание в ночное время. Хотя этот симптом не является специфичным для патология мочевого пузыря, например может присутствовать у больных с сердечной недостаточностью, однако наличие его подталкивает врача-уролога к проведению специального обследования направленного для выяснения причин подобной ситуации. Следует заметить, что наиболее достоверным симптомом нарушения функции мочевого пузыря является ОЗМ, что было у 24% больных, однако причиной этого состояние может быть как нарушение сократительной функции детрузора так и ИФО. Поэтому в подобных ситуация, как у женщин так и мужчин, следует проводить исследования направленные на выяснения состояния уретро-мочепузырного соединения. Для исключения неполного опорожнения мочевого пузыря обязательным является выполнение УЗИ.

Лечение больных с сахарным диабетом с невозможностью самостоятельного мочеиспускания начиналось с катетеризации мочевого пузыря трехходовым катетером Foley 20 Ch, RЬSCH® (Германия). На 3 сутки дренирования пациентам проводился комплекс уродинамических исследований, включавших определение эффективности АМ, тест длительной окклюзии, TWOC и исследование «давление-поток» (ИДП).

Исследования выполнялись в асептических условиях с соблюдением правил антисептики. Перед каждым из тестов мочевой пузырь заполняли через уретральный катетер теплым физиологическим раствором (37 °С) со скоростью 50 мл/мин до максимальной цистометрической емкости (появления у пациента позыва или его эквивалентов). Объем остаточной мочи, при ее наличии, и, соответственно, исходный объем мочи, оценивался при помощи имеющегося уретрального катетера и мерной кружки.

Для осуществления АМ имеющийся у больного уретральный катетер Foley наращивали латексной трубкой 20 Ch длиной 100 см.

Удлиненный т.о. дренаж перебрасывали через штатив, в результате чего восходящая часть дренажа могла быть поднята на высоту вплоть до 120 см над уровнем лона. После этого пациентам предлагали опорожнить пузырь через приподнятый дренаж (в положении стоя) (Рисунок 1). Искусственную «уретральную» резистентность при АМ создавали поднятием удлиненного дренажа на высоту 40, 80 и 120 см от лона, обеспечивая соответствующее гидростатическое сопротивление (40, 80 и 120 см водного столба) [23].

Исследование АМ проводили при каждом из 3 указанных значений высоты поднятия дренажа, всякий раз предварительно заполняя пузырь до максимальной цистометрической емкости, как описано выше. При этом отмечали способность к артифициальному мочеиспусканию, наличие остаточной мочи и ее объем.



Рисунок 1. Схема артифициального мочеиспускания через удлиненный и приподнятый уретральный катетер.

После оценки артифициального мочеиспускания вышеуказанным образом выполнялся тест длительной окклюзии [49], при помощи которого определяли максимальное изоволюметрическое детрузорного давление (рdet max iso) при попытках к мочеиспусканию. Один из просветов установленного дренажа (уретрального катетера Foley 20 Ch) присоединяли к уродинамической измерительной системе, после чего заполняли пузырь стерильным физраствором до максимальной цистометрической емкости и заглушали основной просвет катетера. Для измерения абдоминального давления в прямую кишку помещали заполненный жидкостью одноканальный ректальный баллонный катетер (RЬSCH^®, Германия) 7 Ch. Выполнялась подгонка высоты датчиков уроманометров, нивелирование давления в них, соединение датчиков с катетерами, удаление пузырьков воздуха, проверка регистрации внутрипузырного и внутрибрюшного давления, а также чувствительности датчиков при покашливании больного. Избегая сильного натягивания уретрального катетера, прижимали его баллончик, раздутый до 5-10 мл, к шейке пузыря. После этого пациенту предлагалось пытаться «помочиться», невзирая на наличие заглушенного уретрального катетера, не прерывая своих усилий и не напрягая живота. Окклюзию поддерживали до того момента, когда попытки пациента к мочеиспусканию прекращались. Контрактильность детрузора при рdet max iso < 60 см Н₂О считали слабой [130]; при рdet max iso ? 60 см Н₂О контрактильность детрузора расценивалась как нормальная.

При успешной TWOC пациенты подвергались ИДП [61]. Для этого устанавливался уретральный катетер 5 Ch (RЬSCH^®, Германия), предназначенный для измерения внутрипузырного давления. Пузырь в очередной раз заполняли. Измерение абдоминального давления обеспечивалось, как и при проведении теста длительной окклюзии, ректальным баллонным катетером. После фиксации обоих катетеров пластырем пациент располагался над воронкой урофлоуметра для естественного мочеиспускания. Объемная скорость потока мочи измерялась при помощи урофлоуметра. Уродинамическое исследование проводилось с использованием измерительной системы "Wolf - 2118.13" (Германия).

Детрузорное давление рассчитывалось автоматически как разность внутрипузырного и абдоминального давления [45]. Коэффициент детрузорного сокращения (Kdet) вычисляли как отношение детрузорного давления к внутрипузырному [1]:

, (1)

где Pdet - детрузорное давление, см. Н₂О и Pves - внтутрипузырное давление, см. Н₂О

Эффективность артифициального мочеиспускания (VEart), так же как и естественного, определяли как процентное отношение объема выделенной мочи к исходному объему мочи [35,49,136]:

, (2)

где Vvoid - объем мочи, выделенной при артифициальном мочеиспускании, мл, и V - исходный объем мочи, мл.

АМ считали эффективным, если пациент мог опорожнить пузырь через приподнятый дренаж, после чего остаточная моча отсутствовала (VEart = 100 %).

При способности к осуществлению ИДП и достоверности его результатов (объем выделенной мочи не менее 150 мл) анализировались объемная скорость потока мочи (Qmax), детрузорное давление при Qmax (pdetQmax), а также индексы инфравезикальной обструкции (BOOI) и контрактильности мочевого пузыря (BCI) [35].

Диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение, точность метода) эффективности АМ как показателя контрактильности детрузора определяли в соответствии с общепринятыми правилами [10].

Средние величины уродинамических показателей сравнивали при помощи тестов Student, Mann-Whitney и Wilcoxon. Сравнение средних значений долей признаков выполнено посредством тестов Q Cochran, McNemar, "хи-квадрат", а также точного теста Fisher [25,135]. Различия считались существенными при P < 0,05.

3. Результаты

Результаты уродинамических исследований у больных с сахарным диабетом.

На первом этапе с целью выявления контрактильной функции мочевого пузыря всем больным выполняли ретроградную ретроградную цистоманометрию, по обще принятой методике [23]. Оказалось, что первый позыв на мочеиспускание при заполнении мочевого пузыря было при среднем объеме 298,0±67,4 мл (от 115 до 930 мл). Тогда как средний объем МП для у всех пациентов составил 485,0±89,3 мл (от 305 до 1350 мл).

По результатам цистоманометрии из всех больных нестабильность детрузора (незаторможенные сокращения) обнаружена у 31 (52%) пациента, в 13(23%) случаях выявлено нарушение детрузорной контрактильности, у 7 (11%) больных данные обследования находились в зоне сомнения, арефлексия детрузора была у 6 (10%) пациентов, неудовлетоврительный комплеанс - в 14 (24%) случаях и, только, у одного больного (0,6%) был нормоактивный мочевой пузырь (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Распределение пациентов в зависимости от результатов ретроградной цистоманометрии (n=60).

Таблица 1. Данные уродинамических обследований у пациентов с периферической нейропатией (n=60).

	Число пациентов	В %
Нестабильный детрузор	33	70
Инфравезикальная обструкция	27	57
Зона сомнения	14	30
Арефлексивный детрузор	31	66

Что касается особенностей результатов обследования, учитывая пол пациентов, были получены следующие данные. Из 38 мужчин в 22 случаях выявлена нестабильность детрузора, что составило 59%, у 7(19%) - имели место быть нарушения детрузорной контрактильности, у 8 (20%) больных выявлен не удовлетворительный комплеанс мочевого пузыря, результаты обследования 5(13%) мужчин были в зоне сомнения и в 3(9%) случаях обнаружена арефлексия детрузора (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Распределение пациентов мужского пола в зависимости от результатов ретроградной цистоманометрии (n=38).

Как показано на диаграмме, у мужчин наиболее часто по данным цистоманометрии выявляли нестабильность детрузора, что обуславливало СНМТ. Отсутствие чувствительности и сократимости мочевого пузыря наблюдали только у тех больных. Следует заметить, что эти больные были с длительным стажем сахарного диабета и проявлениями нейропатии.

Тогда как из 22 женщин выше указанные данные получены соответственно: нестабильность детрузора -10 (48%), нарушения детрузорной контрактильности 7 (30%), не удовлетворительный комплеанс мочевого пузыря - 3 (15%), зоне сомнения -2 (7%) и арефлексия детрузора - 3 (13%). Нормоактивный мочевой пузырь был только у одной (0,2%) женщины (диаграмма 6).

Диаграмма 6. Распределение пациентов мужского пола в зависимости от результатов ретроградной цистоманометрии (n=22).

Как показано на диаграмме, у женщин также наиболее часто по данным цистоманометрии выявляли незаторможенные сокращения детрузора, однако СНМТ были более стертыми. Отсутствие чувствительности и сократимости мочевого пузыря наблюдали только у тех больных. Следует заметить, что эти больные были с длительным стажем сахарного диабета и проявлениями нейропатии. Только в одном случае выявлен нормоактивный мочевой пузырь.

Из 66 (36%) мужчин ИВО в 24 случаях была обнаружена либо как основная патология или у 42 больных в сочетании с другими нарушениями уродинамики. Остаточная моча была у 17 (9%) пациентов: в 13 случаях у мужчин (при этом у 7 из них с ИВО, в 5 случаях на фоне детрузорной арефлексией и у одного пациента с сомнительными данными) и у 4 женщин с детрузорной арефлексией.

Среди 46 (76%) пациентов без явных признаков повреждения спинного мозга в 31(68%) случаях имела место быть нестабильность детрузора, в 7 (15%) случае нарушения контрактильности детрузора, тогда как у 5(10%) больных данные обследования находились в зоне сомнения, в двух (5%) случаях выявлена детрузорная арефлексия и нормокативный мочевой пузырь был у одного (0,5%) больного.

Тогда как, у 14 пациентов с признаками повреждения сокрального сплетения эти показатели были соответственно: у двух (12%)- нестабильность детрузора, нарушения контрактильности детрузора -7 (50%), зоне сомнения - у двух (14%), арефлексия -трех (24%). Следует указать, что у всех 38 мужчин из 33 пациентов с плохим комплеансом мочевого пузыря была выявлена ИВО, тогда как у 13 оставшиеся выявлены симптомы патологии сакрального сплетения, сопровождающиеся арефлексией детрузора или без нее (7).

Диаграмма 7. Распределение пациентов в зависимости от результатов уродинамического обследования и наличия симптомов повреждения сакрального сплетения (n=60).

Зависимость эффективности артифициального мочеиспускания от контрактильности детрузора. Диагностика контрактильности детрузора посредством оценки эффективности артифициального мочеиспускания.

Исследование уродинамики используя методику артифициального мочеиспускания выполнили у 37 пациентов с задержкой мочи.

При подъеме дренажа на высоту 40 см среди лиц с нормальной силой сокращения детрузора значительно (98,2 %, n = 14) преобладали те, у кого артифициальное мочеиспускание было эффективным. В группе лиц со сниженной силой сокращения детрузора больные с неэффективным и эффективным артифициальным мочеиспусканием распределились поровну. Т.о., при высоте дренажа 40 см неэффективное артифициальное мочеиспускание (неспособность опорожнения и/или наличие остаточной мочи) предсказывало снижение силы сокращения детрузора с чувствительностью 50,0 % и специфичностью 98,2 %.

При высоте подъема дренажа - 80 см - определены следующие диагностические характеристики . Среди лиц с нормальной силой сокращения детрузора преобладали пациенты с эффективным артифициальным мочеиспусканием, тогда как при снижении силы детрузора наблюдалось главным образом неэффективное артифициальное мочеиспускание. Т.о. чувствительность данного варианта теста составила 86,7 %, специфичность - 92,7 %.

У пациентов, не способных самостоятельно мочиться (осуществить TWOC) на 3 день лечения, последнее было продолжено, и через 2 недели после начала дренирования больные подверглись такому же комплексному тестированию, что и на 3 день.

Использование признака неэффективного АМ (неспособности опорожнения и/или наличия остаточной мочи) позволило с хорошим результатом определить (предсказать) снижение силы сокращения детрузора у лиц, не способных мочиться на 14 день дренирования: при высоте подъема дренажа на 40 см - в 6 из 10 наблюдений (60,0 %), на 80 - в 10 (100,0 %).

Данные о влиянии силы детрузорного сокращения на эффективность мочеиспускания противоречивы. Даже при свидетельствах в пользу такого влияния последнее не считается превалирующим, по сравнению с другими факторами, такими как уретральная резистентность [50]. Некоторые исследователи не подтверждают связи эффективности мочеиспускания с силой детрузорного сокращения, полагая, что последняя сама по себе не может полностью отражать контрактильности детрузора [49,136]. Вместе с тем, нами определено, что при неспособности мочиться после ОЗМ наблюдаются значительно меньшие величины максимального изоволюметрического детрузорного давления, по сравнению с удачной TWOC. Следовательно, сила сокращения детрузора, как один из важнейших параметров его контрактильности, играет существенную роль в восстановлении мочеиспускания после ОЗМ.

Как было указано выше, у пациентов, мочеиспускание которых восстанавливалось на фоне лечения (9 пациентов), было возможным проведение ИДП. По результатам последнего, у всех пациентов с восстановившимся мочеиспусканием (успешной TWOC) была диагностирована нормальная контрактильность детрузора.

На 14 день дренирования функция детрузора при опорожнении восстановилась 8 пациентов, что также было подтверждено TWOC и новым предложенным диагностическим методом оценки деятельности детрузора в фазе изгнания. Т.о., к этому моменту число лиц, переведенных на самостоятельное мочеиспускание, достигло 15 (88,2 %). Десяти больным, в силу сохраняющейся недостаточности мочеиспускания, была выполнена чрескожная цистостомия, и установлен цистостомический дренаж.

При рассмотрении динамики клинико-урологических данных пациентов, переведенных на самостоятельное мочеиспускание, становится очевидным, что симптоматика пациентов, по сравнению с данными при поступлении (выраженные симптомы), стала значительно менее выраженной (легкая симптоматика).

В заключение, можно отметить, что использование нового предложенного диагностического метода оценки функции детрузора в фазе опорожнения при ОЗМ позволяет избежать травматичных манипуляций, подобных чрескожной цистостомии, и, в комплексном лечении пациентов, улучшить исходы последнего.

Следует обратить внимание на исходы лечения. В подавляющем большинстве случаев больные, вне зависимости от вида лечения, были или предотвращены от установления цистостомического дренажа, или, после лечения, избавлены от него. Больные находятся под наблюдением, и их уродинамические параметры позволяют предполагать положительную динамику в ходе лечения, по сравнению с исходными данными при поступлении, когда больные не могли мочиться. Лишь 7,1 % пациентов вынуждены остаться с цистостомическим дренажом, что вызвано тем, что функция их детрузора на момент исследования не восстановилась (Диаграмма 10).

Диаграмма 10. Динамика избавления пациентов от дренажа (n=17)

На диаграмме показаны данные в динамике, по сравнению с данными при поступлении. Пациентов, которым цистостомия не выполнялась, или которые в конечном итоге избавились от дренажа, было большинство (29% и 71 %).

Что касается пациентов, у которых цистостомический дренаж не устанавливался или был впоследствии удален, и т.о. лечившихся консервативно - бета блокаторы, тамсулозин (n = 12), у большинства лиц этой группы (n = 8, или 96,5 %) была диагностирована нормальная контрактильность детрузора (BCI > 100). Среднее значение максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax) этих пациентов равнялось 10,0 (9,0 - 12,5) мл/с. При этом у 7 (12,3 %) мужчин скорость потока мочи превышала 15 мл/с. Данное обстоятельство свидетельствует в пользу того, что у части больных с ОЗМ при наличии сахарного диабета хорошие результаты лечения, объективно подтверждаемые скоростью потока мочи, могут быть достигнуты без оперативного вмешательства.

Выводы

1. Длительное течение сахарного диабета может приводить к развитию диабетической цистопатии, что необходимо учитывать при обследование больных с наличием СНМП.

2. Развитие диабетической цистопатии зависит от длительности, тяжести и степени компенсации сахарного диабета и не всегда коррелирует с наличием периферической нейропатии.

2. Уродинамические исследования с оценкой сократительной способности детрузора являются обязательными в обследовании пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Типичным проявлением диабетической цистопатии является гипорефлекторный мочевой пузырь со сниженной сократимостью.

4. У больных с установленной диабетической цистопатией, проведение фармакотерапии препаратами бета-блокаторами позволяет улучшить уродинамические показатели нижних мочевых путей и восстановить самостоятельное мочеиспускание.

Практические рекомендации

1. Обследование пациентов ДГП с сопутствующим сахарным диабетом должно носить комплексный характер с привлечением эндокринолога, невропатолога для оценки клинического течения диабета, определения наличия полинейропатии.

2. Исследование функциональных параметров мочевого пузыря до лечения и оценка динамики его состояния после различных видов терапии необходимо для осуществления дифференцированного подхода к диагностике причин развития симптомов нижних мочевых путей у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

3. При выявлении нарушения детрузорной функции при наличии ДГП у больных сахарным диабетом показано применение препаратов альфа-блокаторов.

Литература

1. Адамов В.И. Дифференциальная диагностика недостаточности мочеиспускания: Дисс. … канд.мед.наук. - Ташкент, 1989. - 229 с.

2. Акилов Ф.А., Рахимов Н.М. Оценка контрактильной способности мочевого пузыря у больных с детрузорной недостаточностью // Акт. пробл. урологии. - Алматы, 2000. - С. 220 -222.

3. Акилов Ф.А., Рахимов Н.М., Ходжиметов Т.А. Способ оценки опорожнительной функции мочевого пузыря у больных с вторичной декомпенсацией детрузора // Пробл. биологии и медицины. - 2001. - № 4. - С. 40-41.

4. Борисов В.В. Уродинамика при инфравезикальной обструкции у мужчин //Урол. нефрол. - 1999. - № 3. - С. 26-30.

5. Вагнер Е.А., Горюнов В.Г., Давыдов М.И. Результаты аденомэктомии простаты у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями // Хирургия. - 1998. - № 8. - с. 40-44.

6. Варшавский С.Т. Амбулаторная урология.- Т.: Медицина, 1987.- 199 с.

7. Гайбуллаев А.А., Турсунов Б.Ш. Экономика лечения доброкачественной гиперплазии простаты // Пробл. биологии и медицины. - 2001. - № 4. - С. 20-26.

8. Горюнов В.Г., Давыдов М.И. Влияние метеорологических факторов на заболеваемость острой задержкой мочи // Урол. нефрол. - 1996. - № 1. - С. 4-7.

9. Горячев И.А., Комберг В.Г., Пархомчук Н.А. Трансуретральная лазерная коагуляция доброкачественной гиперплазии простаты // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1996. - Т. 155, № 5. - С. 33 - 36.

10. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-240 с.

11. Давыдов М.И., Горюнов В.Г. Показания и противопоказания к экстренной аденомэктомии у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями // Урол. нефрол. - 1994. - № 6. - С. 30-34.

12. Довлатян А.А. Характеристики хирургического вмешательства у пациентов с аденомой простаты и выраженными сопутствующими болезнями // Урол. нефрол. - 1993. - № 5. - С. 29-33.

13. Зайцев В.И. Экспресс-диагностика функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей // Урол. нефрол. - 1998. - № 6. - С. 29-32.

14. Ибрагимов Д.У. Стратегия при задержке мочеиспускания: дисс. … канд.мед.наук. - Ташкент, 1998. - 100 с.

15. Клепиков Ф.А. Неотложная помощь в урологии . - К.: Здоровья, 1988. - 160 с.

16. Мартов А.Г., Камалов А.А., Разумов С.В. Трансуретральная эндоскопическая вапоризация в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты // Урол. нефрол. - 1997. - № 4. - С. 3-5.

17. Мирсаматов М.М., Беляев А.Л. Интервенционное хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии простаты // Пробл. биологии и медицины. - 2001. - № 4. - С. 73-81.

18. Модификация исследования давление-поток для оценки контрактильности детрузора при отсутствии мочеиспускания / Д.Л. Арустамов, Ф.А. Акилов, Н.М. Рахимов, Т.А. Ходжиметов // Урология. - 2004. - № 2. - С. 40-44.

19. Модифицированное уродинамическое исследование "давление-поток" при неадекватном мочеиспускании или его отсутствии / Д.Л. Арустамов, Ф.А. Акилов, Н.М. Рахимов, Т.А. Ходжиметов // Хирургия Узбекистана. - 2003. - № 2. - С. 8-11.

20. Мухтаров Ш.Т. Разработка, апробация, внедрение и оценка эффективности новых методов и средств малоинвазивного лечения доброкачественной гиперплазии простаты: Дисс. … докт. мед. наук. - Ташкент, 2002. - 260 с.

21. Нуруллаев Р.Б. Эпидемиология симптомов нижнего мочевого тракта и использование доксазозина при лечении ранних стадий доброкачественной гиперплазии простаты // Lik. Sprava. - 2004. - N. 3-4. - P.101-103.

22. Рахимов Н.М. Значение и возможности определения контрактильности детрузора при уродинамической оценке дисфункций нижнего мочевого тракта // O'zbekiston tibbiyot jurnali. - 2003. - № 4. - С. 79 - 81.

23. Рахимов Н.М. Модифицированное исследование "давление-поток" в оценке функционального состояния мочевого пузыря: Дисс. … канд. мед. наук. - Ташкент, 2003. - 173 с.

24. Рук-во по урологии: в 3 -х т. Т. 3. / Под ред. Н.А. Лопаткина. - Глава 29.- М.: Медицина, 1998. - С. 368-521.

25. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике. - М.: Финансы и статистика, 1982. - 198 с.

26. Севрюков Ф.А. Выбор метода уродинамического обследования больных при определении показаний к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы: дисс. … канд.мед.наук. - М., 1999. - 122 с.

27. Frimodt-Mgller C.: Diabetic cystopathy. A review of the urodynamic and clinical features of neurogenic bladder dysfunction in diabetes mellitus. Dan. Med. Bull., 25 49, 1978.

28. Kaplan S. A. and Blaivas J. G.: Diabetic cystopathy. J. Diab. Complicat., 2: 133, 1988.

29. Blaivas J.G.: The neurophysiology of micturition: a clinical studv of 550 Datients. J. Urol., 127: 958. 1982.

30. Kit K.: Vesicourethral dysfunction of diabetic patients. Jap. J . Urol., 82 1074, 1991.

31. Starer P. and Libow L.: Cystometric evaluation of bladder dysfunction in elderly diabetic patients. Arch. Intern. Med., 150: 810, 1990.

32. Frimodt-Mgller C.: Diabetic cystopathy. I: A clinical study on the frequency of bladder dysfunction in diabetics. Dan. Med. Bull., 23 267, 1976.

33. Kaplan S.A., Chancellor M.B. and Blaivas, J.G.: Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J. Urol., 146: 113, 1991.

34. Sundin. T., Dahlstrom. A.: The sympathetic innervation of the urinary bladder and urethra in the normal state and after parasympathetic denervation at the spinal root level. An experimental study in cats. Scand. J. Urol. Nephrol., 7: 131, 1973.

35. Brown J.S., Wessells H., Chancellor M.B., Howards S.S., Stamm W.E., Stapleton AE et al: Urologic complications of diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 177.

36. Cowie C.C., Rust K.F., Byrd-Holt D.D., Eberhardt M.S., Flegal K.M., Engelgau MM et al: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population: National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care 2006; 29: 1263.

37. Brown J.S., Vittinghoff E., Lin F., Nyberg L.M., Kusek J.W. and Kanaya AM: Prevalence and risk factors for urinary incontinence in women with type 2 diabetes and impaired fasting glucose: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2002. Diabetes Care 2006; 29: 1307.

38. Varmus H.: Disease-Specific Estimates of Direct and Indirect Costs of Illness and NIH Support. Bethesda, Maryland: Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, Office of the Director September 1997.

39. Wilson L., Brown J.S., Shin G.P., Luc K.O. and Subak L.L.: Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001; 98: 398.

40. Hill S.R., Fayyad A.M. and Jones G.R.: Diabetes mellitus and female lower urinary tract symptoms: a review. Neurourol Urodyn 2008; 27: 362.

41. Lee W.C., Wu H.P., Tai T.Y., Liu S.P., Chen J. and Yu H.J.: Effects of diabetes on female voiding behavior. J Urol 2004; 172: 989.

42. Hu F.B., Barbieri R.L. and Grodstein F.: Type 2 diabetes mellitus and risk of developing urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1851.

43. Yoshimura N., Chancellor M.B., Andersson K.E. and Christ G.J.: Recent advances in understanding the biology of diabetes-associated bladder complications and novel therapy. BJU Int 2005; 95: 733.

44. Cabelin M.A., Te A.E., Kaplan S.A. Benign prostatic hyperplasia: challenges for the new millennium // Curr. Opin. Urol. - 2000. - Vol.10, N.4. - P.301-306.

45. Chapple Ch.R., MacDiarmid S.A. Urodynamics made Easy. - London - Edinburgh - New York - Philadelphia - St. Louis - Sydney - Toronto: W.B. Saunders Company, 2000. - 163 p.

46. Choong S., Emberton M. Acute urinary retention // Br.J. Urol. - 2000. - Vol. 85, N. 1 - P. 186-201.

47. Comparing PUMA with other advanced urodynamic methods in the diagnosis of bladder outlet obstruction in men with benign prostatic hypertrophy / S. Biscotto, E. Costantini, W. Rociola, P. Fornetti, E. Mearini, M, Del Zingaro, M. Porena // International Continence Society. 2nd Annual Meeting 28-30 August 2002. Proc.- Heidelberg, 2002. - P. 112 -113.

48. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men / A.V. Sarma, S.J. Jacobsen, C.J. Girman, D.J. Jacobson, R.O. Roberts, T. Rhodes, M. Lieber // J. Urol. - 2002. - Vol. 168, N.4. - Pt. 1. - P.1446-1452.

...