Оценка эффективности формирования нёба после уранопластики у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК:616.315.317-007.254-08

Оценка эффективности формирования нёба после уранопластики у детей с ВРГН

5А 510401 - Стоматология (детская стоматология)

Диссертация на соискание академической степени магистра

Халматова Гулноза Исраилжановна

Научный руководитель:

К.м.н. Файзиев Б.Р.

ТАШКЕНТ - 2016



АННОТАЦИЯ

Проблема оказания помощи детям с врожденной неба продолжает оставаться актуальной. Значимость данной проблемы обусловлена,как сохраняющимся высоким уровнем частоты, а также не всегда удовлетворительными результатами операции. (Н.Г.Негаметзянов,2002; М.А.Махкамов, 2002; Р.А.Амануллаев, 2005; Дусмухамедов М.З 2006). Лечение ВРН является актуальной проблемой детской челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено увеличением частоты рождения детей с этой патологией. Независимо от возраста больного ребёнка с врождённой расщелиной нёба (ВРН) главной задачей хирурга в традиционном лечении является восстановление анатомической формы и адекватной функции. Несмотря на обилие различных способов устранения ВРН, многие аспекты этой проблемы не решены полностью, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. Процент повторно производимых операций после пе рвичной уранопластики в различных клиниках колеблется от 16 до 52%. Причину столь частых повторных оперативных вмешательств можно объяснить проведением первичной уранопластики без учета соcтояния резистентности организма ребенка. Кроме того, до сегодняшнего дня остается спорным вопрос послеоперационного ухода и лечения. Требуется совершенствование имеющихся и разработка новых способов лечения, фармакотерапии и физиотерапии которые способствовали повышению эффективности оперативного лечения и в то время были же экономически приемлемыми для пациентов.

С этой целью мы планируем проводить иследование результатов функциональных методов оценки состояния согласных и гласных звуков у детей с ВРН для оценки функционального состояния мягкого нёба.



ANNOTATION

The problem of rendering assistance to children with congenital the sky continues to remain actual. The importance of the given problem is caused, as remaining high level of frequency, and also not always satisfactory results of operation (N.G.Negametzyanov,2002; M.A.Mahkamov, 2002; R.A.Amanullaev, 2005; Dusmuhamedov M.Z. 2006). Treatment CCL is an actual problem of children's maxillofacial surgery. It is caused by increase in frequency of a birth of children with this pathology. Irrespective of age of the sick child with a congenital crevice of the sky (CCL) the main task of the surgeon in traditional treatment is restoration of the anatomic form and adequate function. Despite an abundance of various ways of elimination CCL, many aspects of this problem are not solved completely to what numerous publications in the domestic and foreign literature testify. The percent of repeatedly made operations after primary уранопластики in various clinics fluctuates from 16 to 52 %. The reason of so frequent repeated operative interventions it is possible to explain carrying out primary уранопластики without taking into account соcтояния resistance of an organism of the child. Besides, till today there is disputable a question of postoperative leaving and treatment. Perfection available is required and working out of new ways of treatment, pharmacotherapy and physiotherapy which promoted increase of efficiency of operative treatment and at that time were economically comprehensible to patients.

With that end in view we plan to spend иследование results of the spectral and peak analysis of sounds at children with CCL for an estimation of a functional condition of a soft palate.



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные данные о частоте заболеваемости врожденной расщелиной верхней губы и нёба

1.2 Лечение детей с ВРГН. Методы проведения уранопластики

1.3 Состояние речи пациентов с врождёнными расщелинами нёба в результате использования современных методик их устранения. Функциональные методы оценки состояния речи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных с врожденной расщелиной губы

2.2 Оценка речи

2.3 Биометрический метод изучения моделей челюстей

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты обследования стоматологического статуса детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба (МЭ)

3.2 Результаты биометрического изучения диагностических моделей челюстей (МС)

3.3 Результаты оценка речи в отдаленные сроки после уранопластики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВРГН - врожденная расщелина верхней губы и неба

ВРН - врожденная изолированная расщелина неба

ГН - глубина нёбы

МН - мягкое нёбо

НГК - небно-глоточное кольцо

НГН - небно-глоточная недостаточность

НГО - небно-глоточная область

НГС - небно -глоточное смыкание

РН- расщелина неба

СВРН - скрытая врожденная расщелина неба

ТН - твердое нёбо

УП - уранопластика

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ФП - формирующий пластинка



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема оказания помощи детям с врожденной неба продолжает оставаться актуальной. Значимость данной проблемы обусловлена,как сохраняющимся высоким уровнем частоты, а также не всегда удовлетворительными результатами операции. Лечение ВРН является актуальной проблемой детской челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено увеличением частоты рождения детей с этой патологией.

Независимо от возраста больного ребёнка с врождённой расщелиной нёба (ВРН) главной задачей хирурга в традиционном лечении является восстановление анатомической формы и адекватной функции. Несмотря на обилие различных способов устранения ВРН, многие аспекты этой проблемы не решены полностью.

В лечении и реабилитации больных с ВРГН накоплен достаточно большой профессиональный опыт как в Узбекистане, так и за рубежом. Приоритетом в хирургическом лечении расщелин губа и неба является восстановление правильного взаимоотношения анатомических структур, особенно мышц мягкого неба, что способствует более совершенной нормализации речи и слуха.

Уранопластика - это реконструктивная операция по коррекции расщелины и других дефектов твёрдого нёба. Она направлена на восстановление анатомической целостности данной структуры, а также среднего отдела глотки посредством пластического закрытия дефекта лоскутом, предварительно сформированным из близлежащих мягких тканей. Успешно осуществлённая уранопластика обеспечивает нормализацию питания ребёнка и улучшает качество его речи, которую в дальнейшем полностью восстанавливают при помощи профессиональных логопедических занятий. Благодаря современным методам радикальной уранопластики удаётся достичь полноценного восстановления нёба более чем в 90% случаев. При этом в процессе планирования хода хирургического вмешательства учитывают степень смыкания нёбноглоточного затвора и определяют возможные источники изъятия пластического материала, который будет использоваться для ликвидации имеющегося дефекта тканей нёба. В основном для закрытия костного изъяна берут отделенные от боковых частей самого же твёрдого нёба слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизованные, а затем сшитые по средней линии.

Целью радикальной уранопластики являются устранение расщелины нёба (фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротранспозиция) и суживание среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция). Все это необходимо для создания нормальной функции нёба и развития речи.

Среди осложнений уранопластики встречаются формирование грубых послеоперационных рубцов, укорочение и малоподвижность мягкого нёба.

Не смотря на продолжительный период (2-3 мес) в течение которого после уранопластики с использованием слизисто-надкостных лоскутов выкроенных с поверхности обоих фрагментов верхней челюсти рельефа неба остается рубцого измененным следствием чего является уплощение свода неба

Кроме того, до сегодняшнего дня остается спорным вопрос послеоперационного ухода и лечения. Требуется совершенствование имеющихся и разработка новых способов лечения которые способствовали повышению эффективности оперативного лечения и в то время были же экономически приемлемыми для пациентов.

Публикации последних лет свидетельствуют о стремлении повысить качество хирургического лечения пациентов с ВРГН. Были предложены многочисленные новые модификации способов и тактики лечения ВРГН на этапах хирургической реабилитации.

Все сказанное выше убедительно говорит о том, что проведение анализа эффективности и сравнительной оценки методов уранопластики на основании объективных критериев исследования у детей с врожденной расщелиной неба является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.

На основе выше изложенного, определены цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель исследования:

Изучить роль формирования нёба после уранопластики у детей с врожденная расщелина верхней губы и нёба

Задачи исследования:

1) Изучить глубину свода нёба после уранопластики у детей с ВРГН не носившие формирующую пластинку.

2) Изучить глубину свода нёба после уранопластики у детей с ВРГН получавших формирования нёба.

3) Провести сравнительную логопедическую оценку речи у детей первой и второй группы.

Научная новизна.

Изучена эффективность проведения оперативного лечения и послеоперационного формирования нёба на основании разработанных критериев оценки у больных с ВРГН.

Дана подробная характеристика состояния речевого развития пациентов с ВРГН в зависимости от возрастных интервалов устранения врождённого дефекта что обеспечивает формирование и развитие нормальной речи в правильных анатомо-физиологических условий.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности отдаленных результатов формирование нёба после уранопластики. Проведен антропометрический анализ рельефа и глубины свода нёба для сравнения контрольной группы больных с носившими формирующую пластинку и не носивших после уранопластики.

Результаты исследований антропометрических исследование у моделей верхней челюстей при врожденной расщелине неба показали, что после уранопластики отмечается уплощения свода нёба которое составляет 32.5 ± 0.39 мм. Глубина нёба после использования формирующий пластинки составляет 39.9 ± 0.39 мм, в норме 41.0 ±0.34 мм. Это способствовала правильному формированию свода твердого нёба и предотвращения образования послеоперационных грубых рубцов, за счёт чего улучшилось функциональная подвижность мягкого нёба.

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работ, из них 1 журнальные статьи и 2 тезис.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, материалы и методы исследования. Третья глава посвящена результатам собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает работы отечественных и зарубежных авторов.



ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные данные о частоте заболеваемости врожденной расщелиной верхней губы и нёба

Накоплен достаточно большой профессиональный опыт в лечении и реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, как в Узбекистане, так и за рубежом, работ, посвященных анатомии лицевого скелета, мышц, мягких тканей лица при расщелине губы и неба, а также анатомии и функции структур небно-глоточного кольца, к сожалению, очень мало. Приоритетом в хирургическом лечении расщелин губа и неба является восстановление правильного взаимоотношения анатомических структур, особенно мышц мягкого неба, что способствует более совершенной нормализации речи и слуха [1,12,29,37,89,90,103].

По данным отечественной и зарубежной литературы больных детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба примерно 86% аномалий челюстно-лицевой области. 20-30% всех пороков развития человека с точки зрения выраженности анатомических и функциональных нарушений, относится к наиболее тяжелым пороком.

В Узбекистане, как и в других частях планеты увеличивается частота рождения детей с ВРГН. Она составляет от 0,1 до 5 на 1000 новорожденных. Особенно в зоне Аральского моря наблюдается 1:540 живорожденных , из них -41.7% -дети со сквозной расщелиной губы и нёба. ВРГН сопровождаются тяжёлым комплексом анатомо-функциональных нарушений зубочелюстной и других систем, требующих длительного многоэтапного хирургического и ортодонтического лечения [2,24,14].

Расщелины верхней губы и неба в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушениям. По данным ВОЗ частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. В результате этого появляется множество дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий. Так, в США отмечено колебание частоты этого порока: от 0.78 в штате Нью-Йорк , до 1.82 на Гаваях, 1.94 в Алабаме и даже до 2.5 на 1000 новорождённых в Нью-Мехико [116,128].

Ежегодно в России появляется от 3.5 до 5 тысяч подобных детей (10), до 54% которых составляют пациенты с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба [5].

В Республике Беларусь за последние 10 лет, по данным национального генетического мониторинга, также наблюдается рост частоты рождения детей с данной патологией. Одной из причин такого роста, несомненно, является неблагоприятная экологическая обстановка. Каждый пятый житель республики Беларусь пострадал от Чернобыльской аварии, 20% территории оказались загрязнёнными долгоживущими радионуклидами. На этих территориях в 1986 году проживало 2.2 млн. человек, в настоящее время-1.8 млн. человек, в том числе-484 тыс. детей и подростков [ 33,38,42]. Темп роста частоты расщелин равен 0.025 случая на 1000 живорождённых в год. Это означает, что в Беларуси каждые 10 лет следует ожидать увеличение частоты расщелин на 1000 живорождённых в среднем на 0.25 случая [1]. Реабилитация таких детей требует комплексного подхода с привлечением квалифицированных специалистов широкого круга (челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, ортопедов логопедов, оториноларингологов, педиатров, невропатологов, генетиков и психологов).

По данным Л.С. Персина и соавторов (2006), по патогенезу врожденные заболевания подразделяются на наследственные болезни и наследственно предрасположенные, а также на ненаследственные тератогенные заболевания, развившиеся на разных стадиях эмбриогенеза под влиянием раздражителей внешней и внутренней среды. Из них 1/3 пороков развития лица относится к наследственным заболеваниям или наследственно предрасположенным и 2/3 - к тератогенным порокам развития.

Среди врожденных пороков развития (ВПР) врожденная расщелина верхней губы и нёба (ВРГН) занимает особое место как по частоте распространенности, так и по тяжести клинических проявлений [ 32, 48, 54, 96, 117 ].

По данным Т.К. Супиева и соавт. (1992). Экологическая катастрофа Приаралья неблагополучно отразилась на здоровье населения этого региона, особенно женщин и детей. Рядом исследователей Ж.И. Узбекистана и Казахстана, установлена высокая частота врожденных расщелин верхней губы и нёба по региону 1,1 на 1000, а в г. Байконур 2,1 на 1000 или 1 ребенок на 476 рождений. В другом экологически неблагоприятном регионе (Центральный Казахстан) наблюдается аналогичная картина (Л.О. Кенбаева, 1998). В целом в регионе частота ВРГН составила 1,1 на 1000, а в Темиртауском промышленном регионе 1 на 422. При изучении данных родовспомогательных учреждений г. Семипалатинска (Ш.Ш. Абралина и соавт., 2000) получили интересные показатели. Различные врожденные пороки среди новорожденных встречались в 1,7 % случаев. Однако, по данным детских аутопсий, число ВПР достигает 14,6 %, что в 8,6 раза выше показателей полученных у живорожденных детей, причем ВРГН в 79 % случаев сочетались с пороками развития других органов и систем, тогда как в Алматы они составляют 15,6 % [ 14, 28, 44, 49, 54, 57 ].

О пагубном влиянии экологических катастроф на здоровье людей ярко иллюстрируют данные С.В. Чуйкина и Н.А. Давлетшина (2003). Авторы установили, что в условиях региона с развитой нефтехимической и нефтеобрабатывающей промышленностью частота ВРГН составляет от 1:200 до 1:694, что вызывает постоянный интерес к вопросам реабилитации со стороны практического здравоохранения и исследователей.

В этиологическом аспекте врожденные расщелины верхней губы и неба относятся к мультифакторной патологии, в которой могут иметь значение различные эндогенные, экзогенные, а также генетически обусловленные факторы (Водолацкий М. П. 2004; Давыдов Б. Н. и соавт. 2002; Касаткина А. Л., 2000; Мамедов Ад. А., 2004; Притыко А. Г., 1996).

Дети данной категории имеют анатомический дефект, который влияет на одну из важных защитных функций иммунной системы, особенно в случае возникновения заболеваний ЛОР-органов и верхних дыхательных путей. В норме лимфоглоточное кольцо с момента рождения у ребенка играет огромную роль и выполняет защитную функцию от респираторных вирусов, бактерий, грибков. Анатомический дефект лимфоглоточного кольца способствует дисфункции микробиоциноза и местного иммунитета слизистой рото- и носоглотки. Дисфункция нормальной микрофлоры способствует развитию воспалительных заболеваний кожи и слизистых.

Тяжесть указанной патологии у детей, неудовлетворительное качество жизни, трудность полноценной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба обосновывает необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов профилактики и реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

Тяжесть порока развития лица определяется не только внешней обезображенностью, выраженными функциональными нарушениями, социальной ущербностью ребенка в дошкольном и школьном коллективах, конфликтной напряженностью и негативным психологическим фоном в семье, но и тем, что наличие расщелины обусловливает ряд соматических расстройств, приводящих к наруше¬нию роста и развития детского организма [14, 35, 46, 65, 88, 95, 112, 114, 130].



1.2 Лечение детей с ВРГН. Методы проведения уранопластики

Уранопластика - это реконструктивная операция по коррекции расщелины и других дефектов твёрдого нёба. Она направлена на восстановление анатомической целостности данной структуры, а также среднего отдела глотки посредством пластического закрытия дефекта лоскутом, предварительно сформированным из близлежащих мягких тканей. Успешно осуществлённая уранопластика обеспечивает нормализацию питания ребёнка и улучшает качество его речи, которую в дальнейшем полностью восстанавливают при помощи профессиональных логопедических занятий. Благодаря современным методам радикальной уранопластики удаётся достичь полноценного восстановления нёба более чем в 90% случаев. При этом в процессе планирования хода хирургического вмешательства учитывают степень смыкания нёбноглоточного затвора и определяют возможные источники изъятия пластического материала, который будет использоваться для ликвидации имеющегося дефекта тканей нёба. В основном для закрытия костного изъяна берут отделенные от боковых частей самого же твёрдого нёба слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизованные, а затем сшитые по средней линии.

Радикальная уранопластика по Лимбергу включает 5 этапов. На первом этапе края расщелины освежаются, в пределах твердого неба выкраиваются и отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты. Разрезы выполняются вдоль альвеолярного отростка по обе стороны расщелины, с отступом от десневого края на 2-3 мм. Между собой оба разреза соединяются в передних отделах нёба с помощью углообразного разреза, окаймляющего резцовое отверстие. Наложение таких разрезов позволяет осуществить ретранспозицию тканей и полное закрытие расщелины мягкого и твердого нёба на всем его протяжении.

На втором этапе выполняется резекция задневнутренних краев больших небных отверстий и освобождение выходящих из них сосудисто-нервных пучков. Слизистая оболочка носа отсекается от заднего края твердого неба и перемещается кзади, удлиняя мягкое нёбо (ретротранспозиция тканей). Третьим этапом уранопластики по Лимбергу выполняется межпластинчатая остеотомия. С помощью долота от крыловидного отростка основной кости производят отделение крючка крыловидного отростка и участка внутренней крыловидной пластинки вместе с мышцами мягкого нёба, и перемещают ткани к средней линии. Таким образом становится возможным ушить дефект в пределах мягкого неба, не прибегая к рассечению мышц. В процессе четвертого этапа радикальной уранопластики выполняется сужение среднего отдела глотки. По ходу обеих крыловидно-челюстных складок рассекается слизистая оболочка. Затем мышцы боковых отделов глотки тупым способом расслаиваются и перемещаются к средней линии. Окологлоточное пространство тампонируется йодоформными марлевыми тампонами [13,18,26,32,47,87,95,109].

На заключительном этапе уранопластки по Лимбергу выполняют распрепаровку краев расщелины на протяжении мягкого неба перед их ушиванием. На мягкое нёбо швы накладываются послойно: на носовую слизистую, на мышцы и на ротовую слизистую оболочку мягкого нёба. Сближаются и сшиваются отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе.

Целью радикальной уранопластики являются устранение расщелины нёба (фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротранспозиция) и суживание среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция). Все это необходимо для создания нормальной функции нёба и развития речи

Радкевич А.А. и соавт. (2014) представлена технология устранения расщелин неба, включающая в себя одномоментное вмешательство на ЛОР-органах (шунтирование барабанных полостей, сегментарную или полную аденотомию и др.) с восстановлением анатомии сошника и реконструкцией твердого неба сверхэластичным тонкопрофильным имплантатом на основе никелида титана. Описаны преимущества разработанной методики в сравнении с ранее известными.

Метод РОЛ, предложенный авторами [52, 57, 66, 45] новорожденных и младенцев с РГН имеет ряд преимуществ перед существующими методиками устранения деформаций альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ). Под наблюдением исследователей находились 36 детей в возрасте от 1 до 6 мес. Внедрение нового метода РОЛ пациентов с РГН на основе использования набора последовательных капп (НПК) дало хорошие клинические результаты. Разработанная технология компьютерного 3D-моделирования НПК с последующим изготовлением стереолитографических моделей и непосредственно капп позволила повысить точность перемещения фрагментов альвеолярного отростка ВЧ у пациентов с РГН, что необходимо для достижения оптимального и предсказуемого результата РОЛ.

Сложности лечения детей с врожденными двусторонними расщелинами обусловлены анатомическими и функциональными нарушениями средней зоны лица: расщеплением верхней губы и альвеолярного отростка на 3 части, выстоянием вперед межчелюстной кости, отсутствием или недоразвитием мышечных волокон в центральном отделе губы, укорочением колумеллы, уплощением кончика и крыльев носа, расширением оснований крыльев носа. Авторы (Давыдов Б.Н. и соавт. 2013) с целью совершенствования методов оперативного лечения пациентов с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы для получения более высоких эстетических и функциональных результатов, прооперировали 62 ребенка в возрасте от 3 до 9 мес с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы и сопутствующей деформацией носа. Отдаленные результаты лечения прослежены у 37 детей в сроки от 2 до 10 лет. Для определения результата применяли единую оценку, включающую в себя характеристики формы и функции восстановленной губы, носа и верхней челюсти. Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов по описанным методикам показал, что деформация расщепленной верхней челюсти со значительно выстоящей вперед пермаксиллой не позволяет в полной мере устранить имеющие анатомические и функциональные нарушения верхней губы и носа и значительно снижает эффективность хирургического лечения. Таким пациентам показано предоперационное ортодонтическое лечение, направленное на осаждение межчелюстной кости и уменьшение ширины расщелин. Хирургическое восстановление анатомической формы верхней губы и функции круговой мышцы рта, формирование преддверия полости рта, коррекция деформации носа позволяют значительно улучшить внешний вид пациентов, способствуют более правильному дальнейшему развитию среднего отдела лица и снижают вероятность возникновения вторичных деформаций.

Результаты, полученные авторами (Надточий А.Г. и соавт. 2012), позволяют считать, что язык является одним из факторов развития зубочелюстных деформаций у пациентов с РГН. По данным мультиспиральной компьютерной томографии проведен сравнительный анализ строения и положения языка, а также объема полости рта у 82 пациентов с расщелиной губы и неба и 27 условно здоровых пациентов. Для пациентов с РГН характерна микроглоссия и аномальные положение и форма языка, способствующие патологическому давлению верхушки языка на резцовую часть альвеолярного отростка нижней челюсти и отсутствию физиологического воздействия на резцовую часть альвеолярного отростка верхней челюсти.

По вопросу сроков проведения хирургического лечения детей с ВРГН проведено большое количество исследований. Мнения авторов самые различные, каждый отстаивает свою точку зрения.

Белорусские авторы считают, несмотря на огромный опыт лечения, у челюстно-лицевых хирургов до сих пор нет единого взгляда на способы и сроки проведения операций хейло- и уранопластики. Так, проведение операций на небе в очень ранние (до 1 года) и ранние (до 2 лет) сроки, безусловно, способствует быстрейшему восстановлению функций, нарушенных в результате заболевания, и является профилактикой вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Однако чем раньше проводится операция на небе, тем больше вероятность недоразвития верхней челюсти в отдаленном послеоперационном периоде из-за наличия рубцов на небе и повреждения зон роста верхней челюсти во время уранопластики [7,31,65,82,105].

Авторы (Терновский С.Д. и соавт.) считают, что врожденные расщелины нёба надо оперировать в возрасте 3 - 3 1/2 лет (С. Д. Терновский, Ф. Буриан, В. Карфик).

Другие, наоборот, полагают, что ранние операции на нёбе вызывают в дальнейшем недоразвитие и деформацию верхней челюсти, и поэтому оперируют в возрасте 10 - 12 лет (А. А. Лимберг), Наконец, ряд хирургов (А. Е. Евдокимов, Н, М. Михельсон) утверждают, что наиболее целесообразно оперировать детей с врожденной расщелиной нёба в возрасте 6 - 7 лет.

Авторы полагают, что оптимальные сроки хирургического лечения детей с врожденной расщелиной нёба должны определяться в зависимости от вида и ширины расщелины, степени нарушения роста верхней челюсти, а также общего состояния ребенка. При наличии расщелины язычка или мягкого нёба можно оперировать в возрасте 3 - 4 лет, при несквозных частичных, полных или сквозных, но не широких дефектах нёба - в возрасте 6 - 7 лет. И лишь при широких сквозных расщелинах нёба, особенно при двусторонних, целесообразно отложить операцию до 10 - 12 лет [ 25, 45, 48, 52, 74, 117, 123].

Губашева Д.Р. (2009) в своей диссертационной работе утверждает, что оперативное вмешательство при расщелинах неба в возрасте от 2 до 4 лет задерживает в большей или меньшей степени последующее развитие верхней челюсти. Раннее закрытие расщелин неба создает более благоприятные условия для развития речи, но возникают деформации верхней челюсти. При диагностике и лечении пациентов с врожденными расщелинами неба, большое значение имеет контроль индивидуальных биометрических показателей верхней челюсти, что позволяет контролировать рост и развитие верхней челюсти. Автор утверждает, что в современной хирургии расщелины неба популярное восстановление неба в две стадии, т.к улучшается развитие речи и отсрочивается закрытие твердого неба с целью не вызывать нарушение роста верхней челюсти, а также предлагает с учетом мультифакторности патологии при расщелинах лица, необходимо проводить диспансеризацию детей до 18 лет и образование территориальных центров диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Проблема затруднённого носового дыхания возникает с первых дней жизни ребёнка и требует внимания специалистов на различных этапах комплексного лечения. Этой проблеме посвящено исследование, проведенное Филимонова Е.В. (2008). Проблема затруднённого носового дыхания возникает с первых дней жизни ребёнка и требует внимания специалистов на различных этапах комплексного лечения. В комплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба проводятся ортодонтические и ортопедические мероприятия, направленные не только на устранение и предупреждение тяжелых деформаций зубочелюстной области, но и на нормализацию нарушенных функций. Особенно это важно перед уранопластикой, так как послеоперационная «рубцовая» деформация зубной дуги верхней челюсти, сформированный ротовой тип дыхания препятствуют проведению ортодонтического лечения. В комплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба проводятся ортодонтические и ортопедические мероприятия, направленные не только на устранение и предупреждение тяжелых деформаций зубочелюстной области, но и на нормализацию нарушенных функций. В большинстве случаев после хирургического лечения расщелины верхней губы и нёба сохраняется нарушение дыхания, часто требуется специализированное лечение оториноларингологической патологии. Исследования показали, что при расширении зубной дуги верхней челюсти происходит улучшение носового дыхания. Автор рекомендует для контроля состояния носового дыхания применять метод риноманометрии до и после уранопластики [ 62, 65, 93]. Радикальную уранопластику рекомендуется выполнять детям в возрасте 3-6 лет, до их поступления в школу. В возрасте 3-5 лет оперируют несквозные расщелины нёба, с 5 до 6 лет -- сквозные одно- или двусторонние расщелины. Проведение радикальной уранопластики в более раннем возрасте не рекомендуется, т.к. данное вмешательство может привести к замедлению роста нижней челюсти. Щадящие методики уранопластики могут быть выполнены детям до 2-х лет. Ранние операции уранопластики сокращают период дезадаптации ребенка, снижают вероятность развития рубцовых деформаций верхней челюсти. До операции уранопластики пациенту назначается ношение «плавающего» обтуратора, нормализующего процесс вскармливания, дыхания, становления речи. Обтуратор снимают за 2 недели до планируемой уранопластики.

Реабилитация после уранопластики. Сразу после уранопластики на верхнюю челюсть пациенту устанавливается защитная пластинка, изготовленная по индивидуальному слепку в зуботехнической лаборатории. Установка защитной пластинки после изолированной пластики мягкого нёба производится по показаниям. После операции уранопластики для создания покоя верхней челюсти на 2-3 дня назначается постельный режим и на 10 суток -- режим молчания. Полость рта после каждого приема пищи орошают раствором перманганата калия теплой температуры в разведении 1:5000. Пациента кормят протертой пищей, также рекомендуется обильное щелочное питье.

Для профилактики инфекционных осложнений со стороны раны назначаются антибиотики сроком на 5-7 дней, при болях водятся анальгетики. Первую перевязку проводят на 7--9-е сутки после уранопластики; в дальнейшем перевязки осуществляются каждые 2-3 дня; тампоны извлекают постепенно.

Защитные пластинки после уранопластики. Завершающим этапом ураностафилопластики (уранопластики) является фиксация защитной небной пластинки на область послеоперационной раны. Необходимость этого этапа обусловлена рядом причин, основными из которых являются: механическая защита послеоперационной раны от попадания пищи и внутриротовой флоры, удержание перевязочного материала в ране, предотвращение смещения лоскутов и костных фрагментов неба после операции [ 13, 48, 55, 65, 87, 94, 127, 128].

На 13-15-е сутки после уранопластики на защитную пластинку дополнительно наслаивается термопластическая масса с тем, чтобы усилить ее давление на твердое и мягкое нёбо. Толщину слоя термопластической массы увеличивают по мере разглаживания рубцов. Носить пластинку после уранопластики необходимо в течение 1,5 месяцев, снимая на время еды, сна и логопедических занятий.

До операции необходимо произвести санацию полости рта, изготовить и «обносить» защитную небную пластинку. Гипертрофированные миндалины при отсутствии в них гнойных пробок не являются противопоказанием для операции. Операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом в условиях гемодилюции с восполнением объема циркулирующей крови. Методика операции различна в зависимости от вида расщелины. Небная защитная пластинка стержень для ее укрепления а); фиксация пластинки во рту больного металлическими «усами», укрепленными на шапочке (б). Поверх марлевых тампонов надевают на верхние зубы поддерживающую пластинку, которую готовят за несколько дней до операции. Если пластинка плохо удерживается на зубах, то ее укрепляют металлическим стержнем, передний край которого выводят в виде «усов».

Большинство существующих методик изготовления защитной небной пластинки связаны с применением твердеющих пластмасс и вспомогательных материалов (марлевых салфеток, ортодонтической проволоки и пр.), а способ фиксации основан на механическом креплении к существующим зубам, естественной адгезии материала к тканям и использовании клеящих веществ [ 8, 9, 53, 58, 74, 97,]. Использование таких методик имеет ряд существенных недостатков, клинические проявления которых имеют место в хирургической практике на протяжении многих лет. Среди таковых можно выделить: сложность в изготовлении (большое количество лабораторных и врачебных этапов, длительность изготовления), сложность фиксации (необходимость коррекции перед фиксацией пластинки в условиях операционной), высокие токсичность и аллергичность материалов (большое количество остаточного мономера, красителей и аллергенов), травматизация при ношении (высокие края, излишняя жесткость материала), громоздкость конструкции и нестабильный результат применения (толщина пластинки 2-5 мм, слабая адгезия). Негативный опыт применения подобных пластинок различной конструкции заставляет задуматься над необходимостью альтернативного подхода к ее изготовлению и способу фиксации.

Авторами из г.Донецка .А. Музычина, Е.О. Золотаренко, И.О. (2009) предложен способ изготовления защитной небной пластинки при ураностафилопластике (уранопластике) методом вакуумного формирования, а также способ ее фиксации при помощи крема «Corega Fix & Fest». Приведен опыт клинического применения у 30-ти пациентов в возрасте от 1,2 до 3-х лет с различными видами врожденных расщелин верхней губы и неба. Преимущества нового метода позволяют ускорить выздоровление пациента и сократить продолжительность его госпитализации.

С этой целью был использован прибор для вакуумного формирования кап (Ultra-Form) с применением в качестве основного материала жестких прозрачных пластин форматов А и С толщиной 0,8-1,5 мм. Процедура снятия оттиска проходила на операционном столе после интубации перед началом оперативного вмешательства или до операции в кресле без наркоза, что зависело от возраста и эмоционального статуса пациента. Слепок верхней челюсти снимался силиконовой оттискной массой (Spidex) в двухслойной технике (рис. 1). Модель отливалась из твердых сортов гипса (Convertin Hart) (рис. 2). На полученной модели очерчивалась граница будущей пластинки без формирования клапанной зоны, обходя уздечку и тяжи слизистой оболочки (рис. 3). Граница дистального края пластинки очерчивалась на расстоянии 0,5 см от линии А. С целью компенсации изменений формы и рельефа неба после операции область расщелины перекрывалась твердеющей пластической массой, для этого была использована базовая паста от силиконовой оттискной массы. На подготовленной модели в аппарате проводилось вакуумное формирование пластинки (рис. 4). После пластинка обрезалась соответственно очерченным границам с последующим заглаживанием краев (рис. 5). Перед фиксацией пластинка промывалась с мылом и замачивалась в дезинфицирующем растворе до окончания операции. Для усиления адгезии был применен крем для фиксации съемных протезов «Corega Fix & Fest». Метод был опробован на 30-ти пациентах в возрасте от 1,2 до 3-х лет с различными видами врожденных расщелин верхней губы и неба [1, 9, 66, 75, 127, 130].

Осложнения и риски уранопластики. Для безопасности и выравнивания нёба пациентам по показаниям на верхнюю челюсть устанавливается защитная пластина, заблаговременно изготовленная по слепку. Десятидневный постельный режим обеспечивает прооперированной области покой. Пациента кормят жидкой и перетёртой пищей, обильно поят. При болях вводятся анальгетики, а для профилактики инфекций -- антибиотики широкого спектра действия. Перевязку делают спустя неделю и повторяют каждые три дня. Пластинку необходимо носить полтора месяца, снимая её во время приема пищи и занятий с логопедом, которые начинаются на десятые сутки после операции.

В результате технических погрешностей, допущенных в ходе уранопластики, может произойти расхождение краев послеоперационной раны на границе мягкого и твердого нёба. Также в результате обширной травмы тканей может развиться частичный или краевой некроз слизисто-надкостничного лоскута. Среди осложнений уранопластики встречаются формирование грубых послеоперационных рубцов, укорочение и малоподвижность мягкого нёба.

При образовании сквозных дефектов на границе мягкого и твердого нёба выполняются повторные пластические операции. При укороченном мягком нёбе к повторному вмешательству прибегают в случае невозможности нормального речевого развития.

Выбор метода коррекции нёбно-глоточной недостаточности после проведенной уранопластики (по Ф.М. Хитрову, С.Г. Ананяну, А.А. Мамедову и др.) определяется характером анатомических изменений небно-глоточного кольца и выраженностью функциональных нарушений. Степень нёбно-глоточной недостаточности устанавливается при эндоскопическом, рентгенографическом, электромиографическом исследованиях, функциональные нарушения оцениваются логопедом. Наличие точечных дефектов в передних отделах твердого нёба, не пропускающих жидкость в полость носа, не является показанием к повторной коррекции, т. к. не нарушают направление воздушных потоков и произношение звуков речи

Матвеев К.А. (2009)После проведения операции уранопластики больным утверждает, что целесообразно проводить оториноларингологическое обследование, по результатам которого - соответствующее консервативное или хирургическое лечение патологии верхних дыхательных путей и среднего уха. Все больные с врождёнными расщелинами неба после операции уранопластики проводить постоянное динамическое наблюдение оториноларинголога для своевременного выявления возможной возрастной патологии верхних дыхательных путей (лимфоидного кольца глотки, околоносовых пазух) с целью профилактики развития вторичной кондуктивной тугоухости. Устранение возможной нёбно-глоточной недостаточности необходимо проводить после восстановления анатомических и физиологических нарушений среднего уха [18,23,88,65.78 ].

В результате технических погрешностей, допущенных в ходе уранопластики, может произойти расхождение краев послеоперационной раны на границе мягкого и твердого нёба. Также в результате обширной травмы тканей может развиться частичный или краевой некроз слизисто-надкостничного лоскута. Среди осложнений уранопластики встречаются формирование грубых послеоперационных рубцов, укорочение и малоподвижность мягкого нёба. При образовании сквозных дефектов на границе мягкого и твердого нёба выполняются повторные пластические операции. При укороченном мягком нёбе к повторному вмешательству прибегают в случае невозможности нормального речевого развития.

Выбор метода коррекции нёбно-глоточной недостаточности после проведенной уранопластики (по Ф.М.Хитрову, С.Г.Ананяну, А.А.Мамедову и др.) определяется характером анатомических изменений небно-глоточного кольца и выраженностью функциональных нарушений. Степень нёбно-глоточной недостаточности устанавливается при эндоскопическом, рентгенографическом, электромиографическом исследованиях, функциональные нарушения оцениваются логопедом.

Таким образом, проведенный анализ доступных литературных источиков показал, что лечение детей с РГН начинается с первых дней жизни ребенка и продолжается в течение многих лет. Однако не всегда оно становится успешным, что свидетельствует о несовершенстве предлагаемых подходов. Ошибки раннего этапа лечения детей с РГН имеют далеко идущие последствия, приводящие к усугублению вторичных деформаций ЧЛO, в результате чего полная реабилитация пациента достигается позже. Большинство комплексных реабилитационных программ ориентировано на раннюю реабилитацию, так как она обеспечивает оптимальные условия для гармоничного развития личности ребенка. Как показывают наблюдения, до 95% детей с РГН при правильной организации лечебно-реабилитационного процесса могут стать полноценными членами общества.

1.3 Состояние речи пациентов с врождёнными расщелинами нёба в результате использования современных методик их устранения. Функциональные методы оценки состояния речи

расщелина верхний губа нёбо

Речь пациента с врождённой расщелиной нёба характеризуется тремя основными проявлениями: гиперназализацией, носовой эмиссией и [37 39 125] наличием компенсаторных механизмов артикуляции.

Носовой оттенок при произношении гласных и звонких согласных (гнусавость) и слышимая утечка воздуха через носовую полость при формировании согласных (носовая эмиссия) появляются наиболее рано. С первыми попытками ребёнка произнести простые слоги и односложные слова в возрасте 6-9 месяцев возникают и первые искажённые звуки. В течение последующих двух лет в стремительно развивающейся речи [18, 37,116,129 ] ребёнка начинают нарастать атипичные звуковые замещения. Их образование обусловлено появлением компенсаторных механизмов артикуляции, а именно: глоточных и гортанных смычков, аспирационной и дыхательной фонации и компенсаторных гримас (сокращения лицевой мускулатуры) [8,37,85,90,112,114,136]. С течением времени длительно существующие функциональные нарушения приводят к морфологическим изменениям структур полости рта. Происходят атрофические процессы в мышцах мягкого нёба и глотки, меняется положение и функция языка, обуславливая формирование стойкой нёбно-глоточной недостаточности [60,77,82,127,131].

Хронология появления патологических речевых стереотипов, по мнению большинства исследователей, определяет необходимость устранения врождённого дефекта нёба в течение первого года жизни ребёнка [14,40,66,79,99,119,135]. По данным Dorf и Curtin (1990) [141], речь 90% пациентов после уранопластики, выполненной в возрасте старше 12 месяцев, характеризуется наличием компенсаторных механизмов артикуляции. Вместе с тем подобные компоненты выявляются не более, чем в 5% случаев после хирургического лечения в течение первого года жизни. Более того, с точки зрения своевременного и полноценного восстановления функции мягкого нёба к моменту начала фазы активного формирования речи наиболее предпочтительным возрастом для выполнения операции является период с 3 до 6 месяцев [33,100,103,119,125].

Однако, вопреки обоснованности раннего хирургического лечения в соответствии с возрастными особенностями развития речи, ряд публикаций указывает на целесообразность реконструкции нёба в период с 18 до 24 месяцев. Выбор данного временного интервала, по мнению сторонников такого подхода, связан с незавершённостью формирования основных механизмов артикуляции и их интеграции в ЦНС в этом возрасте. Так, Капс (1999), проводя сравнительный анализ состояния речи 50 пациентов после пластики нёба, выполненной в возрасте до 2 лет, с 2 до 3 лет и старше 3 лет, не выявил патологических речевых стереотипов среди больных первых двух групп [107-112]. Согласно представленным данным, существенные изменения отмечены лишь в старшей возрастной группе, что является весомым аргументом для проведения пластики нёба не позднее 3-летнего возраста. По мнению ряда других исследователей, восстановление непрерывности нёба должно быть осуществлено в период с 2 до 6 лет, что позволяет наиболее полноценно использовать возможности логопедического обучения в ближайшие сроки после операции [77,90,91,221,129].

Анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме комплексной реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами нёба, свидетельствует об отсутствии единого мнения в определении рациональной тактики и методики оперативного лечения. Недостаточно внимания уделено сравнительной оценке результатов использования разнообразных хирургических подходов. Наименее изученным в отечественной литературе остаётся вопрос влияния раннего хирургического лечения (до 1 года) на формирование речи и состояние зубочелюстной системы пациентов.

Функциональные методы оценки состояния речи у детей после уранопластики

“Речевой” метод сохранил свою ценность в настоящее время, так как при помощи него можно оценить один из основных дефектов ВРН - открытую ринолалию, патологическое изменение тембра голоса - гнусавый оттенок речи, имеющий при ВРН мультиэтиологический характер. Он связан с НГН, патологией верхней челюсти, изменением подвижности мышц МН и глотки, объема резонаторных зон.

В литературе [17, 26, 27, 28, 29, 81, 95] приводятся разнообразные методические подходы к исследованию речевой функции у больных с ВРН. В клинике детской хирургической стоматологии ТМА разработана и используетя с 2002 года логопедическая оценка речи по 5 бальной шкале. Интерес представляет логопедическая оценка речи по 100 бальной шкале, разработанная и используемая в клинике детской хирургической стоматологии 3-клиники ТМА с 2012 года. Несмотря на субъективность оценки речи, данный способ имеет положительные стороны: простота, доступность, возможность динамического контроля.

Роль логопедического обучения в комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

Существуют 2 классификации речевых нарушений - клинико-педагогическая и психолого-педагогическая. Первая опирается на медицину и привязана строго к формам заболеваний, сюда входит врожденная расщелина верхней губы и неба. Клиническим критериям в данной классификации отводится роль уточняющих, которые не могут быть ведущими для педагогов. Эти критерии ориентированы не столько на само речевое нарушение, сколько на объяснение анатомо-физиологических нарушений и причин возникновения. При одних и тех же причинах могут быть различные виды речевых нарушений.

Виды речевых нарушений по клинико-педагогической классификации:

Дисфония - отсутствие (афония) или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата, нарушение голоса, вокальные нарушения.

Брадилалия - патологически замедленный темп речи (брадифразия) -речь тягуче-растянутая, монотонная.

Тахилалия - патологически ускоренный темп речи (тахифразия)

Речь торопливая, напористая, стремительная, может сопровождаться аграмматизмами (баттаризм, парафразия). Если ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием, она обозначается термином “полтерн”. Следствием нарушенного темпа речи является нарушение плавности речевого процесса, ритма и мелодико-интонационной выразительности.

Заикание - нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата (логоневроз), является центрально обусловленным, имеет органическую или функциональную природу и возникает в ходе всего речевого развития ребенка.

Дислалия - нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата (косноязычие, дефекты звукопроизношения, фонетические дефекты). Проявляется в неправильном звуковом оформлении речи (искаженном произнесении звуков, заменах звуков или их смешении). Дефект может быть обусловлен несформированной артикуляторной базой или неправильными артикуляторными позициями; анатомическими дефектами речевого аппарата (органического происхождения). Чаще нарушение возникает в процессе развития речи и в случаях травмы в любом возрасте.

Ринолалия - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Голос имеет выраженный носовой оттенок, искаженное произнесение всех звуков. Речь невнятная, монотонная. Ринолалия или открытая гнусавость-следствие врожденного дефекта нёба. При расщелинах неба дыхательный и голосовой отделы периферического речевого аппарата не имеют никаких анатомических нарушений, а верхний его отдел (артикуляционный) грубо нарушен в своем строении, нарушается возможность изоляции между ротовой и носовой полостями

Наличие врожденной расщелины неба нарушает весь сложный комплекс согласованных рефлекторных движений, участвующих в основных механизмах звучной речи (дыхании, голосообразовании и артикуляции):

1. Выдох ринолалика во время речи при достаточно хорошем и полном вдохе остается коротким, толчкообразным, дифференцированное ротовое и носовое дыхание не формируется.

2. Звучание голоса, помимо гнусавого оттенка, отличается бедностью модуляций.

3. В ротовой полости особенно характерно высокое положение корня языка, что является приспособительным положением для закрытия расщелины нёба. Такое положение языка ограничивает подвижность как всего тела языка, так и его кончика, который оказывается оттянутым к середине ротовой полости. Таким образом, движения самого подвижного органа артикуляции - языка, участвующего в формировании всех звуков речи, резко ограничены.

Движения губ благодаря взаимной связи мышц языка и губ также заторможены. Чем обширнее расщелина нёба, тем больше ее отрицательное влияние на формирование звуковой речи ребенка. Анализ звукопроизношения ринолалика выявляет, что наиболее пострадавшими оказываются свистящие и шипящие звуки, которые заменяются выдохом в нос, иногда с призвуком какого-то кряхтения или храпа, и задненёбные звуки, которые либо отсутствуют, либо заменяются взрывным звуком, возникающем у краев расщепленного маленького язычка или стенки глотки с высоко поднятым корнем языка. Гласные звуки произносятся при помощи выдыхаемой через нос слегка озвонченной струи воздуха и мало отличаются друг от друга.

...