Оценка эффективности формирования нёба после уранопластики у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба

В тяжелых случаях окружающие не понимают ребенка ринолалика, не всегда понимает его даже мать. В легких случаях произносимые звуки близки и по артикуляции и по звучанию к нормальным, но имеют гнусавый оттенок, так как воздушная струя все же частично уходит в нос. По-видимому, это дает основание некоторым авторам (проф. М. Зееман, М. Совак--Чехословакия) считать более правильным называть это речевое нарушение не ринолалией, а ринофонией, что подчеркивает только наличие гнусавого голоса.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

Клинические наблюдения настоящего исследования основаны на опыте обследования 40 детей с врождёнными сквозными расщелинами нёба в отделении детской челюстно-лицевой хирургии в период с 2014 по 2015 гг.

Возраст обследуемых нами больных составил от 3 до 7 лет (средний - 4,5 года).

Во всех случаях пациенты наблюдались с диагнозом: врождённая сквозная расщелина верхней губы и нёба, что в соответствии с классификацией Фроловой Л.Е. (1974) подразумевало наличие одностороннего дефекта красной каймы, кожи верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба.

Распределение больных по полу и в зависимости от стороны поражения представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и в зависимости от стороны

Сторона поражения	Пол	Всего
	М	Д	Кол-во	%
Врождённая левосторонняя сквозная расщелина нёба	16	12	28	69,83%
Врождённая правосторонняя сквозная расщелина нёба	8	4	12	30,17%
Всего	24 53,56%	16 46,44%	40	100%

Из таблицы 1 следует, что среди общего количества наблюдаемых нами пациентов в 28 случаях диагностирована врождённая сквозная расщелина нёба слева (69,83%), а у 12 детей дефект был правосторонним (30,17%), что соответствует среднестатистическим показателям.

Соотношение девочек и мальчиков в настоящем исследовании составило 1 : 1,15.

Во всех случаях у исследуемых нами пациентов отмечалась изолированная форма порока развития. Согласно данным анамнеза, все дети родились доношенными. В большинстве случаев в течение первого года жизни был выявлен ряд заболеваний, свидетельствующих, как о нарушении эмбриогенеза, так и обусловленных наличием врождённого дефекта нёба.

Первичное хирургическое лечение, направленное на устранение врождённого дефекта мягкого и твердого неба, выполнено в стационаре детском челюстно-лицевом хирургии медицинской помощи детям с использованием разные методиким и способим уранопластики в возрасте от 3 до 5 лет (40 больных). Во всех случаях пластика нёба производилась с использованием разработанных в центре хирургических методик: одноэтапной уранопластика .

Все пациенты, результаты лечения и обследования которых представлены в настоящем исследовании, согласно данным анамнеза, не имели повторных оперативных вмешательств на тканях нёба.

2.3 Методы исследования

При обследовании пациентов использовались следующие диагностические методы: оценка общего клинического статуса, изучение диагностических моделей челюстей, изучение речи (логопедическое обследование) и статистическая обработка информации.

Во время первичного обращения обследование больного ребёнка начиналось с его осмотра челюстно-лицевым хирургом, педиатром и неврологом в условиях поликлинического отделения клиники ТДСИ с целью оценки соматического и местного статуса, уточнения анамнестических данных (акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности и родов, семейный анамнез, перенесённые заболевания), выявления сопутствующей патологии, определения лечебной и реабилитационной тактики.

При подготовке ребёнка к оперативному лечению проводилось лабораторное обследование: общий клинический анализ крови, состояние свёртывающей системы крови (тромбоциты, время свёртывания и длительность кровотечения); общий клинический анализ мочи; биохимический анализ крови с определением содержания общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, мочевины, ферментов печени (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза), электролитов и глюкозы; рентгенографическое исследование органов грудной полости; электрокардиография; обследование на носительство бактерий дифтерии, кишечной группы и я\глист; анализ крови на ВИЧ и гепатит В. По показаниям выполнялось ультразвуковое диагностическое исследование органов брюшной полости и сердца; нейросонография; анализ мочи по Нечипоренко. При наличии сопутствующей патологии пациенты консультировались кардиологом, эндокринологом, окулистом.

При проведении настоящего исследования на этапах реабилитации производилось обследование пациентов бригадой специалистов: челюстно-лицевым хирургом, ортодонтом, логопедом, оториноларингологом - в соответствии с разработанным алгоритмом комплексной оценки результатов хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба. Полученные данные заносились в индивидуальную карту обследования пациента.

2.3.1 Оценка речи

Нами было исследовано 40 детей в отдаленные сроки после уранопластики (на 13-14 день, 3-4 месяцев, 6 мес. ) получавших активное логопедическое обучение из них 24 мальчиков и 16 девочек.

В клинике детской хирургической стоматологии ТДСИ логопедическая помощь в виде консультаций и дыхательно-артикуляционных занятий оказывается детям с ВРГН начиная с 2-х лет. Восстановление речи оценивали по 5-балльной шкале, и по степени подвижности мягкого неба по 3-балльной шкале разработонной логопедами нашей клиники.

2.3.2 Логопедическая оценка речи результатов хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами нёба

Состояние речи у больных с ВРН оценивали по рабочей методике, разработанной в клинике детской хирургической стоматологии в 2002 году. Данная методика оценки речи и эффективности логопедического обучения пациентов с ВРН отличается простотой, доступностью, возможностью динамического контроля [27].

По этой методике речь оценивается по 5 балльной шкале:

0 баллов - безречевые дети;

1 балл - гнусавая речь, отсутствие согласных, неправильная артикуляция йотированных гласных (Я, Е, Ё, Ю);

2 балла - гнусавая речь, имеется несколько -до Зх звуков (соноры не считаются);

3 балла - гнусавая речь, отсутствие какой-либо группы звуков и звука «Р»;

4 балла - гнусавая речь, все звуки поставлены кроме звука «Р», но в самой речи не используются;

5 баллов - речь внятная, все звуки поставлены.

Но для детального цифрового обозначения результатов логопедического обследования мы использовали таблицу процентной оценки состояния речи (Таблица 2.1). В данной таблице каждому звуку в зависимости от трудности произношения дано от 2-х до 4-х баллов (процентов), кроме того если у ребёнка при очередном обследовании отсутствует гнусавость (назальность), в этом случае ставится 10 баллов (процентов). В таблице даны графы для отметки наличия звуков исходных и через определённое время (Через месяц, 6 и 12 месяцев). При наличии определённого звука на против данного звука в соответствующий столбец ставится знак «+» (плюс). А в конце обследования баллы (проценты) суммируются и вписываются внизу столбца.

Оценка состояния речи пациентов после хирургического лечения проводилась высококвалифицированным логопедом, имеющим значительный опыт работы с точки зрения клиники, диагностики и коррекции нарушений звукопроизношения у детей с врождёнными расщелинами нёба. В ходе логопедического обследования определялись следующие клинические данные:

1. Состояние артикуляционного аппарата (подвижность верхней губы и мягкого нёба, визуальная оценка нёбно-глоточного смыкания, глоточный рефлекс, положение языка в полости рта, состояние его корня и кончика, изменение прикуса, формирование направленной воздушной струи);

2. Состояние физиологического и фонационного дыхания;

3. Выявление особенностей звукопроизношения (место и способ образования звуков, звуковые замещения, гортанный и глоточный способ артикуляции, компенсаторные гримасы);

4. Наличие гиперназализации и носовой эмиссии в отраженной и спонтанной речи. Носовая эмиссия определялась с помощью теста носовой эмиссии. В его основе - использование 10 стандартных двуслоговых слов, содержащих две согласные /П/ или /Б/: папа, папы, папу, пепси, папка, баба, бублик, бобр (или слова с аналогичными звуками на узбекском языке). Их воспроизведение происходит при условии создания высокого давления в полости рта вследствие полного смыкания нёбно-глоточного кольца. При произношении каждого из перечисленных 10 слов кусочек тонкой бумаги удерживался напротив носа обследуемого. Колебание бумаги во время произношения любого из них указывает на утечку воздуха через нос и, следовательно, на неполное нёбно-глоточное смыкание.

Таблица 2.1

ПРОЦЕНТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕЧИ

БОЛЬНОЙ
	ЗВУКИ	НАЛИЧИЕ	ПРОЦЕНТ	Через месяц	Через 6 месяцев	Через год
ГЛАСНЫЕ ЗВУКИ 18%	А		2%
	О		2%
	У		2%
	И		2%
	Э		2%
	Е		2%
	Ё		2%
	Я		2%
	Ю		2%
СОГЛАСНЫЕ ЗВУКИ 72%	М		2%
	Н		2%
	К*		3%
	Г*		3%
	Х*		3%
	Х		3%
	Ф		3%
	В		3%
	П		3%
	Б		4%
	Т		3%
	Д		4%
	С		4%
	З		4%
	Ш		4%
	Ж		4%
	Ч		4%
	К		4%
	Г		4%
	Л		4%
	Р		4%
	ОТСУТСТВИЕ ГНУСАВОСТИ		10%
	ИТОГО

Гиперназализация (гнусавость) выявлялась при использовании теста гиперназализации. Тест представлен 10 стандартными одно - слоговыми словами, каждый из которых начинается с /Б/ и заканчивается /Т/, /К/ или /Ть/: бал, бот, быт, бук, бак, бить, будь, быть, борт, болт. Все перечисленные слова содержат гласные а --о -- и -- у, акустическая характеристика которых при ринолалии искажается за счёт носового резонанса. Во время тестирования каждое слово повторяется дважды, во время повторного произношения логопед удерживает ноздри испытуемого в закрытом состоянии. Воспроизведение этих слов требует полного нёбно-глоточного смыкания, независимо от изменения условий произношения. Ограничение подвижности мягкого нёба клинически выражается увеличением носового оттенка последовательно от а к у.

При проведении, описанных тестов трёх- и более кратное неправильное произношение указывало на слышимую носовую эмиссию и гиперназализацию соответственно.

В ходе выполнения исследования нами проведено логопедическое обследование 60 пациентов в возрасте 3-5 лет с врождёнными расщелинами нёба после первичного хирургического лечения. Во всех случаях логопедическое обучение ранее не проводилось. Слух и интеллект всех обследуемых пациентов был в пределах нормы. Остаточных дефектов нёба не определялось.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Эффективность хирургического лечения оценивалась по частоте появления пациентов с ринолалией или ринофонией в каждой группе. При этом нарушение речи, характеризующееся увеличением носового резонанса голоса, квалифицировалось как открытая ринофония, а включающее, кроме того, искажённое звукообразование - как ринолалия.

Все пациенты с выявленной в результате обследования ринолалией или ринофонией находились под наблюдением логопеда центра с проведением курсов логопедического обучениях в амбулаторных или стационарных условиях.

2.4 Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей

Для изучения рельефа, крутизна и длины свода небной поверхности при расщелине неба проведены измерения модели верхней челюсти детей: с расщелиной после уранопластики -у 20 больных (контрольная группа)и без этой патологии -20 (норма), а также после формирующий пластинки у 20 (основная группа).

С целью определения состояния зубочелюстной системы быль использован антропометрический метод изучения моделей челюстей. Для объективной оценки состояния челюстей и свода неба, у всех наблюдаемых больных производили снятие слепков с челюстей для получения диагностических и рабочих моделей. Слепки снимали у детей с момента поступления их в клинику, через 12-14 дней после операции на небе и 3-4 месяца спустя. Таким образом, мы имели возможность наблюдать за состоянием и изменениями челюстей, крутизна и длины свода небной поверхности, зубо-альвеолярной дуги прикуса зубов и у детей под влиянием лечения. Полученные данные сравнивали с показателями нормы.

Для получения слепков используется отечественная слепочная масса «Алгинать», которая наиболее полно удовлетворяет требованиям детской практики - она эластична, быстро затвердевает, что позволяет слепку растягиваться без изменений принятой при затвердении формы.

Полученный слепок в точности повторяет рельеф слизистой оболочки фрагментов челюсти что очень важно для изготовления ортодонтических аппаратов а также для точного измерения моделей челюстей.

Проанализированы антропометрические данные наблюдения за детьми с 3 до 5 лет включительно (Рис.2.6.).

Для антропометрического измерения гипсовых моделей челюстей мы использовали аппарат, разработанный Д.Н.Поповой и А.А.Талалаевым (1979), который позволяет получать размеры челюстей в цифровых величинах с использованием ориентиров, предложенных J.Sillman (1964).

Рис 2.1. Аппарат разработанный по Д.Н.Поповой и А.А.Талалаевым

Измерение контрольных гипсовых моделей проводили по методу Э.У.Махкамова (Рис 2.2.)

По статистической обработке Исаевой (1974) моделей верхней челюсти выявила, что нет достоверного различия в группе мальчиков и девочек, за исключением двух параметров -F(R) - F(L) и Ex. Это позволило объединить параметры групп мальчиков и девочек.

Проведено 60 измерений растояния и углов крутизны небного свода у детей 3-5 лет. Резултаты исследования контрольной группы и нормы представлены в таб.4. А основная группы - в тексте последующей главы.

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЙ.

На модели верхней челюсти у детей с молочными зубами эти точки расположены следующим образом:

Точки расположены справа - R и слева - L:

А - точка между центральными резцами

В - точки за вторыми зубами

С - за треьими зубами

D - за четвертыми зубами

D - за четвертыми зубами

E-за пятыми зубами

F- за гребнем альвеолярного отростка верхней челюсти.

Были произведены следующие измерения:

В трансвесальному направлении:

Относительная ширина верхней челюсти - расстояние между точками F(R) и F(L); E(R) и E(L); D(R) и D(L);

В саггитальном направлении:

Длина верхней челюсти в точках Е, D, С, В и А, равная длине перпендикуляра опущенного из этих точек на изометрическую линию Х на линию F (R) - F (L).

Модель верхней челюсти устанавливают на качающемся столике, который находится на предметном столике с крестообразным ходом, при этом показатели предметного столика должны находиться на нуле.Точку F (L), E (L) и D (L) устанавливают под индикаторную иглу и, двигая предметный столик только по трансверсальному направлению, точку F (R), E (R) и D (R) устанавливают на одну изометрическую линию X с предыдущей точкой.

При помощи индикаторной иглы и качающегося столика при точки на разных сторонах модели ( E, D/ R и E, D /L) устанавливают в одной горизонтальной плоскости. После этого еще раз проверяют совпадение точек F, / R и F/ L на изометрической линии X, так при установлении точек на одной плоскости линия могла исказиться.

Убедившись в правильной установке модели на аппарате (Рис 2.2.), можно приступить к измериям.Сначала измеряют размер зубоальвеолярной дуги по трансверсальному и с саггитальному направлениям и полученные по всем точкам измерения переводят на миллиметровую бумагу для получения диаграммы.



Рис. 2.2. Этапы измерения

Затем модель подводят под индикаторную иглу точкой E/ L/, откуда начинают измерение высоты небной поверхности по определенному интервалу. Шаг индикаторной иглы, вернее, интервал движения предметного столика (по 5 мм) выбран для удобства установки точек измерения на миллиметровой бумаге.( Рис.2.a.,2.b.,2.c.)

Измерения по трансверсальной плоскости проводилось по точке F, Е,D т.е. на уровне задней поверхности IV!IV, V!V и за гребнем альвеолярного отростка. На моделях детей, у которых эти зубы еще не прорезались, измерения проводились по точке, которая расположена на середине альвеолярного отростка в месте проекции дистальной стенки лунки IV!IV, V!V и за гребнем альвеолярного отростка.



Рис. 2. a Рис.2. b Рис.2. c

2. a Диаграмма глубины нёба в норме

2. b Диаграмма глубины нёба после пременение формирующий пластинки

2. c Диаграмма глубины нёба не сформированного неба после уранопластики

Р.И.Исаева (1974) при статической обработке моделей верхней челюсти выявили, что нет достоверного различия в группе мальчиков и девочек, за исключением двух параметров - F(R) - F(L) и Ex. Это позволило нам объединить параметры групп мальчиков и девочек.

Показатель индикаторной иглы устанавливают на нуле при соприкосновении ее кончика с точкой E/L. Цифровые данные иглы отмечают точками на миллиметровой бумаге с интервалом 5 мм от точки E/L до срединного шва неба и затем до точки E/R/ а при расщелине неба -от точек E до точек у края дефекта соответствующей стороны. Такое измерение можно проводить и на уровне других точек-Д и т.д. Последовательно соединив точки одной линией, получают кривые, примерно соответствующие рельефу небной поверхности, которые позволяют изучать рельеф и высоту свода твердого неба длину склона и крутизну небной поверхности по отношению к вертикальной линии.Кроме того с помощью данной методики определяют изменения указанных параметров под влиянием лечения.

Рис.2.3. Модель верхней челюсти ребенка в возрасте 4 лет в норме.

Таблица 3

Размеры верхней челюсти в норме (М±m) в мм.

Возраст-ные Группы, Годы	Ширина верхней челюсти	Длина верхней челюсти
	F(R)-F(L)	E(R)-E(L)	D(R)-D(L)	C(R)-C(L)	B(R)-B(L)	AX	BX	CX	DX	EX
3-4	37,3±0,5	39,9±0,5	36,9±0,5	32,1±0,6	23,3±0,5	35,1±0,6	30,0±0,4	24,4±0,3	17,5±0,5	8,0±0,4
4-5	37,6±0,6	40,9±0,3	37,6±0,3	32,5±0,4	23,3±0,4	37,1±0,3	32,0±0,6	26,5±0,3	19,2±0,3	9,0±0,5
5-6	40,2±0,5	42,2±0,4	38,5±0,3	32,8±0,3	24,1±0,3	37,9±0,4	32,8±0,5	27,3±0,5	22,0±0,5	9,7±0,6
6-7	41,1±0,5	42,7±0,4	39,1±0,3	32,9±0,3	24,2±0,4	39,9±0,4	34,5±0,3	29,5±0,5	24,8±0,3	13,1±0,5

Этим антропометрическим измерением мы пользовались также при оценке состояния твердого неба после различных видов уранопластики. Изучение рельефа неба проводилось визуально с помощью кривых диаграмм неба (рис. 2 а, b, c ).

Высота неба измерялась перпендекуляром опущенным с верхушки кривизны диаграммы по горизонтальной линии соединяющей точки F, E и D/R/ и F, E и D/ L/. Высота неба измерялась на моделях у 60 детей из них у 40 (остальные 20-норма) через 3-4 месяца после пластики неба. Резултаты исследования приведены в табл.4.

Добавлять массу следует через 2-3 дня до достижения приемлемой высоты мягкого и твердого неба. Затем верхнюю поверхность термопластической массы воспроизводят в пластмассе что облегчает пользование ею. Такая пластинка будет формировать свод неба в течение 3-4 месяцев.

Использование предложенных формирующих пластинок для ортодонтического лечения детей с ВРГН улучшает отдаленные результаты уранопластики. Пациенты, прошедшие первый этап комплексной реабилитации, согласно предложенному протоколу ортодонтического лечения в период временного прикуса имеют лучшие антропометрические данные, чем пациенты, получившие только хирургическое лечения. Это отражается в большей глубине и ширине небного свода, меньшей ширине дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, лучших сагитальных и трансверзальных параметрах зубо-альвеолярного дуги верхней челюсти, менее выраженной рубцовой деформации мягкого и твердого неба. Следовательно, такие пациенты имеют лучшие условия для формирования речи, психологического статуса, что в конечном итоге улучшает качества их жизни.

Пластинка имеет не только формирования неба, но и растяжение послеоперационных рубцов, устранение миофункциональных нарушение, она производить расширение и ротация боковых участков верхней челюсти а также восстанавливает равновесие действия мыщц. Ортодонтическое лечение обеспечивает больше места языка при глотания и для звуков улучшает речь.

При проведении антропометрического обследования регистрировалось и состояние окклюзии зубных рядов. Соотношение зубных рядов в сагиттальном направлении: в боковых участках определялось по смыканию первых постоянных моляров (или вторых молочных моляров) и клыков и резцов во фронтальном отделе. В вертикальной плоскости оценивалось наличие или отсутствие смыкания резцов и глубина резцового перекрытия. В трансверзальном направлении смыкание боковых зубов определялось как нормальное или перекрёстный прикус. Оценивался количественный и качественный состав зубных рядов. Обнаруженные наиболее характерные аномалии прикуса регистрировались, согласно классификации аномалий окклюзии зубных рядов, предложенной Персиным Л.С. (1989):

1. В боковом участке.

1.1. По сагиттали: дистальная или мезиальная окклюзия.

1.2. По вертикали: дизокклюзия.

1.3. По трансверзали: перекрёстная окклюзия.

2. Во фронтальном участке.

2.1. По сагиттали: сагиттальная резцовая дизокклюзия, обратная резцовая окклюзия и дизокклюзия.

2.2. По вертикали: - вертикальная резцовая дизокклюзия, прямая резцовая окклюзия, глубокая резцовая окклюзия и дизокклюзия.

2.3. По транверсали: передняя перекрёстная окклюзия и дизокклюзия. Физиологическое смыкание зубных рядов в период подготовки к смене молочных зубов на постоянные (4-6 лет) определялось при наличии ряда признаков: физиологических трем и диастем, прямой скользящей окклюзии во фронтальном участке зубных рядов; образовании мезиальной ступени между дистальными поверхностями вторых молочных моляров.

Всего на этапах хирургической и комплексной реабилитации пациентов произведено изучение 20 пар гипсовых моделей челюстей.

2.4 Статистический метод исследования

Полученные данные обработаны методом математической статистики с использованием критерия Стьюдента с расчетом средней арифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (а) и ошибок средних величин (m) анализируемых показателей в каждой

Достоверность различия средних величин определяли путем сравнения критерия Стьюдента с табличными критериями достоверности. Наличие достоверности размежевания принимали при р<0, 05.

При обработке результатов исследования использовали пакет статистических программ «Statistic v.5.0» с применением программного обеспечения «Exell - 2010».

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая характеристика больных с врожденной расщелиной губы и неба

В главе 2 дана подробная характеристика клинического материала наблюдаемых больных, разделенных на группы, и описаны методы антропометрических и клинических исследований. Ниже приводятся результати исследований.

Учитывая значительную травматичность операции уранопластики и то, что она проводится под общим наркозом, у больных с первого дня после операции наблюдаются такие общие симптомы как головокружение, общая слабость, раздражительность и повышение температуры тела.Эти жалобы предъявляли практически все наши больные.

Больных с ВРГН на рану после операции накладывали йодоформно-марлевого тампон и закрывали раневую поверхность защитной пластинкой.

Изучение местных признаков показываеть,что у детей с ВРГН в первые сутки после уранопластики имелись боли в области мягкого неба и глотки во время глотания и приема пищи, припухлость мягких тканей и кровоподтек и гематома слизистой оболочки неба и глотки. Особое внимание обращали на состояние швов и краев послеоперационной раны так как от него зависит тип и характер заживления.

Во время исследования наблюдались боли в области мягкого неба и глотки во время глотания и приема пищи с первых на пятые сутки.

В результате операции в мягких тканях и мышцах неба и глотки происходит размозжение капилляров и заливание тканей кровью, после чего образуются кровоподтеки, гематомы, возникает припухлость мягких тканей неба и глоки, которая уменьшается только на шестые-седьмые сутки лечения. Кровоподтек и гематома слизистой оболочки неба и глотки в первые 3 суток после операции увеличиваются, значительно уменьшаясь к шестим суткам.

Так как рот ребенка в течение шести суток находится в полуоткрытом состоянии, дыхание осуществляется через рот, что проводит к сухости слизистой оболочки. Нарушается самоочищаемость органов полости рта. Между защитной пластинкой и небными лоскутами собирается слизь и остатки пищи. Быстро разлагаясь, они инфицируются рану. Это проявляется неприятным запахом изо рта. После снятия защитной пластинки и удаления йодоформно-марлевого тампона неприятный запах к шестым суткам исчезает.

Состояние швов и краев послеоперационной раны зависят не только от вида, качества и техника наложения швов, но и от развития воспаления в мягких тканях, которое приводит к нагноению рану.

При анализе местного статуса у 17 больных (в группах без ношение ФП) визуально отмечены явления слабо выраженного воспаление слизистой неба и признаки нарушения трофики местных тканей (бледность или слабо выраженная геперемия, гипотрофичность и плохая подвижность мышц мягкого неба). В контрольной группе после ортодонтического лечения отмечалось визуальное улучшение состояния слизистой и подвижности мышц мягкого неба).

3.2 Взаимосвязь интенсивности поражения зубов кариесом у детей с ВРГН

При внешнем осмотре больных с расщелинами верхней губы отмечается наличия правостороннего или левостороннего выраженного сквозного дефекта верхней губы, альвеолярного отростка. Этим дефектом губа разделена на две части: большую - центральную, меньшую - боковую. При мимических движениях-улыбке, плаче крыло носа на стороне патологии смещается в сторону и западает. В дефект верхней губы и альвеолярного отростка просовывается и виден кончик языка.

Нос: короткий, плоский, широкий, слегка вздернут кверху и притуплен на конце. Форма носового хода слева или справа имеет оливообразную форму, расположена горизонтально. Ширина у основания носового хода со стороны патологии от 19 до 32 мм. Наблюдается асимметрия кончика и крыла носа. Крыльный хрящ на стороне расщелины опущен, уплощен и смещен в здоровую сторону, при пальцевом исправлении положения наружного основания крыла носа верхняя часть крыла носа стягивается вниз гребневидной складкой внутренне - верхней выстилки слизистого носа. Дыхание через здоровый левый или правый носовой ход свободное.

На основании обследования стоматологического статуса у 120 пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба нами было выявлено, что распространенность кариеса равна 91,5±0,1%, то есть значительно чаще, чем у практически здоровых детей. В контрольной группе распространенность кариеса составила 86,30,12%.

Выявлена также возрастание интенсивности поражения зубов кариесом в зависимости от вида и степени выраженности врожденного порока (рис.3.1).

Рис 3. 1. Взаимосвязь интенсивности поражения зубов кариесом

В рис. 3.1. отмечено, что у детей с врожденной расщелиной губы и неба показатель кп составляет 3,75±0,85, КПУ+кп - 3,950,5, КПУ - 4,50,2.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достоверном повышении кариесогенной ситуации у детей с ВРГН. Тенденция к возрастанию интенсивности поражения зубов кариесом обусловлено нарушением герметичности полости рта, ухудшением обмывания зубов слюной и общим снижением гигиенического состояния полости рта.

Изучение гигиенического состояния полости рта у детей с ВРГН показало, что наиболее высокие показатели отмечаются у детей в возрасте от 3 лет и старше (3,50,14 и 3,4±0,3 соответственно).

Рис. 3.2. Показатель гигиенического индекса у детей с врожденным недоразвитием верхней губы и неба

Изучение состояния тканей пародонта по индексу РМА (рис.3) показало, что у детей с ВРГН патология тканей пародонта в виде различных форм гингивита, наблюдается значительно чаще (20,4±1,8. Этот показатель резко ухудшается после проведенного ортодонтического лечения. Из клинических наблюдений отмечено, что длительное ношение ортодонтического аппарата действует негативно на ткани пародонта как механически, так и химически. Так, нами установлено, что чем старше возраст и сложнее порок развития, тем выраженнее патология пародонта по сравнению с контрольной группой.



Рис.3.3. Динамика изменения индекса РМА

При плохом и очень плохом гигиеническом состоянии полости рта показатель РМА значительно возрастает во всех группах обследованных больных детей с ВРГН. Так, если при хорошем гигиеническом состоянии РМА равнялся 15,2±1,1%, то при удовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта значение РМА возрастало до 19,7±1,2%, а при неудовлетворительном состоянии соответственно составляло 25,6±2,4%.

Таким образом, установлено, что у детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба из-за отсутствия герметизма в полости рта, зубы находятся под непосредственным воздействием внешней среды, не полностью омываются слюной, полость рта загрязняется содержимым полости носа. Все это в комплексе с отсутствием адекватного ухода за полостью рта приводит к значительному снижению ГИ и ухудшению состояния тканей пародонта.

Полученные данные еще раз свидетельствуют о необходимости раннего восстановления анатомо-функциональной целостности верхней губы и герметичности полости рта в целом. Это обеспечит равномерного обмывания эмали всех зубов слюной, следовательно, способствует своевременному подключению местных защитных противокариозных механизмов.



3.3 Сравнительная оценка эффективности применения формирующий пластинки после уранопластики

К настоящему времени разработаны эффективные хирургические методы восстановления анатомической целостности неба. Мы считаем что оперативные вмешательства направленные на восстановление анатомической формы и нормальной функции органа. Однако реабилитация детей после уранопластики остается важной социальной и медицинской проблемой хирургическое устранение врожденной расщелины неба не приводит к полноценному восстановлению основных функций небно-глоточного затвора -речи глотания дыхания. Поэтому большое значения приобретает разработка патогенетически обоснованных комплексных реабилитационных мероприятий направленных на восстановление у ребенка после уранопластики основной социально значимой функции речи.

После уранопластики в небе формируется грубые рубцы по средней линии.За счет чего образуется излишнее натяжения и ограничение функциональной подвижности мягкого неба. Это значительно затрудняет и ухудшает формирования нового речевого стреотипа в связи с этим задерживает речевое развитие ребенка после операции.

Клиника ДЧЛХ, обеспечивая реабилитацию более тысячи детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба ежегодно, располагает значительным архивным и клиническим материалом методики ношения пластинки, формирующая пластинка с точки зрения восстановления улучшит подвижность мягкого нёба, а также восстановит анатомический рельеф нёба после уранопластики. Именно это, обусловило возможность и целесообразность проведения сравнительной многокомпонентной оценки результатов у больных с ВРГН после уранопластики.

Клинические наблюдения настоящего исследования основаны на антропометрических исследований для изучение рельефа, измерение крутизны и глубина свода небной поверхности у детей в норме и после применения формирующий пластинки.

Нами была проведено обследования 40 детей с ВРГН и 20 здоровых детей, из них 24 мальчика 36 девочек Проведено антропометрическое исследование моделей челюстей возрасте от 3 до 5 лет. Зависимости от измерения длину и глубину небного свода мы разделили на 3 группы. Для изучения рельефа, крутизна и длины свода небной поверхности при расщелине неба проведены измерения модели верхней челюсти детей: с расщелиной после уранопластики - у 20 больных (контрольная группа) и без этой патологии - 20 (норма), а также после формирующей пластинки у 20 (основная группа) (табл.4).

У всех наблюдаемых больных производили снятие слепков с верхней челюстей для получения диагностических и рабочих моделей. Слепки снимали у детей с ВРГН 13-14 дней после уранопластики, а также через 3-4 месяц спустя при диспансерном наблюдении на этапах комплексного лечения и у 20 здоровых детей. Таким образом, мы имели возможность наблюдать за состоянием и изменениями челюстей, зубо-альвеолярной дуги, рельефа, крутизна и длины свода небной поверхности у детей под влиянием лечения. Полученные данные сравнивали с показателями нормы.

За норму были приняты размеры моделей челюстей, полученные сотрудниками детской терапевтической стоматологии у здоровых детей с ортогнатическим соотношением зубных рядов. (табл.1 )

В послеоперационном периоде защитная пластинка носиться постоянно до 10-12 дней. Она предохраняет поверхность неба от раздражения пищей и сохраняет послеоперационную йодоформную или иную повязку.

Через 12-13 дней после уранопластики следует провести перебазировку пластинки и наслоить термопластическую массу «Стенс»на ее поверхность обращенную к твердому и мягкому небу.

Добавлять массу следует через 2-3 дня до достижения приемлемой высоты мягкого и твердого неба. Затем верхнюю поверхность термопластической массы воспроизводят в пластмассе что облегчает пользование ею. Такая пластинка будет формировать свод неба в течение 3-4 месяцев.

В динамике изгатовливали модели челюстей, на которых проведены антропометрические измерения (рис.3.е ).

Таблица 4.

Результаты измерения глубины неба в области IV, V зубов и за гребнем альвеолярного отростка у больных после уранопластики. (мм) n=60

		5 мм	10 мм	15 мм	20 мм	25 мм
IV ( n=20)	Норма	33.2±0.28	36.6±0.15	38.4±0.16	43.4±0.48	42.9±0.19
	П.У.П.	26.4±0.45	28.6±0.59	30.8±0.46	32.8±0.49	33.7±0.53
	П.Ф.Н.	32.5±0.33	34.7±0.35	37.1±0.41	39.4±0.36	39.1±0.56
V ( n=20)	Норма	31.6±0.44	33.7±0.19	38.9±0.23	42.0±0.23	42.2±0.20
	П.У.П.	27.2±0.37	29.3±0.33	31.2±0.29	32.4±0.33	33.2±0.31
	П.Ф.Н.	30.3±0.25	33.3±0.39	35.5±0.19	38.2±0.20	38.3±0.19
За гребнем альвеолярного отростка (n=20)	Норма	31.5±0.22	34.5±0.16	39.3±0.25	40.9±0.24	41.9±0.34
	П.У.П.	27.3±0.35	29.2±0.76	30.6±0.54	31.2±0.28	32.5±0.39
	П.Ф.Н.	30.3±0.25	33.5±0.39	37.3±0.22	38.3±0.21	38.7±0.23

Примечание :*Р<0.01 достоверность различий по отношению к норме после операции.

Рис. 3.a. Пластинка с стенсом

3.b. Формирующий пластинка

Антропометрическим исследованием моделей верхней челюсти у формированные группе глубина свода нёбы по сравнению с нормой показали статически достоверное ( P?0.001).

За основу измерений взяты ориентиры Sillman (1951). Согласно которому на модели верхней челюсти у здоровых детей с зубами молочного прикуса.

Всего проведено более 60 антропометрических измерений.

Результаты антропометрических измерение глубины неба в 1 группе (контрольная группа) в норме соответствовала 41,9 ±0,34 мм (рис.2.3.), при не сформированном небе (2 группа) после уранопластики 32,5±0,39 мм (рис.2.4.), в 3 группе (после формирования неба) достигала 38,7±0,23 мм (рис.2.5.).

Изучение рельефа неба проводилось визуально с помощью кривых диаграмм неба.

Эти измерения контрольных моделей в виде диаграмм сопоставлены с нормальными размерами верхней челюсти в том же возрасте (рис.3.g)



Рис. 3.4. Сравнительная диаграмма свода глубины неба.

Для иллюстрации сказанного приводим наблюдение.

Патциент Бахтиёров Нишон родившийся 20.04.2011 г. поступил в ТДСИ детское челюстно-лицевой хирургии 18.05.2015 г. с диагнозом: врожденная сквозная расщелина верхней губы и неба справа, состояние после хейлопластики. После проведения клинико-лабороторных и антропометрических исследований осущесвлена пластика неба.После операционное течение гладкое; заживления раны первичным натяжение.12-13 день после операции проводили перебазировку на защитную пластинку с термопластической массой «Стенсом» до достижения приемлемой высоты мягкого и твердого неба. Затем верхнюю поверхность термопластической массой заменили на пластмассу, для того чтобы облегчить её пользование. В течение 3-4 месяцев пациенты носили данную пластинку.

При исследовании на контрольной модели верхней челюсти через указанный срок выявлен, нормальный рост верхней челюсти, углубление глубины свода неба и влияние на анатомо-функционального восстановления мышц мягкого неба.

Таким образом, как показали результаты исследования, у детей ВРГН отмечается улучшение и углубление рельефа неба после использованием формирующий пластинки. На основании полученных данных можно сделать вывод, что ортодонтическое лечения приведет к равномерному росту фрагментов верхней челюсти при ортогнатическом соотношении зубных рядов и способствует своевременного развитию нормальной речи.

Размеры верхней челюсти (в мм) у детей со сквозной расщелиной у 2 гр (n=20) и 3 гр (n=20) после проводимых исследований.

Группа	Ширина челюсти	Длина челюсти
	Воз- раст, год	E(R)-E(L)	D(R)D(L)	C(R)-C(L)	B(R)-B(L)	AX	BX	CX	DX	EX
Норма	3	39,6±0,23	36,6±0,4	31,8±0,3	22,4±0,33	36,1±0,46	31±0,2	25±0,25	17,9±0,1	7,9±0,2
	4	40,9±0,3	37,6±0,3	32,5±0,4	23,3±0,4	37,1±0,3	32,0±0,6	26,5±0,3	19,2±0,3	9,0±0,5
	5	42,2±0,4	38,5±0,3	32,8±0,3	24,1±0,3	37,9±0,4	32,8±0,5	27,3±0,5	22,0±0,5	9,7±0,6
C ношением ФП	3	40,1±0,3	36,0±0,25	31,2±0,25	23,4±0,3	35,9±0,4	30,7±0,45	25,5±0,32	18,9±0,3	8,2±0,2
	4	41,6±0,43	37,0±0,44	32,5±0,53	23,8±0,73	37,0±1,05	31,9±0,93	26,8±0,85	19,7±0,99	9,3±0,85
	5	42,5±0,94	38,3±0,82	33,0±0,94	24,6±0,78	39,20±,74	33,4±0,42	27,7±0,54	21,7±0,5	10,7±0,43
Без ношеним е ФП	3	43,8±0,24	39,0±0,25	32,4±0,3	22,8±0,25	36,4±0,22	30,9±0,4	25,3±0,33	18,0±0,2	8,8±0,43
	4	44,3±0,93	39,4±0,66	33,0±0,72	23,2±0,7	37,0±0,95	31,3±0,61	26,2±0,53	19,0±0,66	9,4±0,5
	5	44,7±0,8	38,2±0,74	32,0±0,66	23,3±0,74	38,6±0,59	32,6±0,31	27,6±0,33	20,8±0,42	10,9±0,27

Антропометрические исследования показали, что после разных методов уранопластики образуются рубцы в тканях нёба и это резко изменяют его рельеф и уменьшает высоту свода нёба. Учитывая это, мы применили формирующую пластинку у детей после уранопластики. За счёт чего не сформировались послеоперационные грубые рубцы и улучшилось функциональная подвижность мягкого нёба.

Пластинка имеет не только формирования неба, но и растяжение послеоперационных рубцов, устранение миофункциональных нарушение, она производить расширение и ротация боковых участков верхней челюсти а также восстанавливает равновесие действия мыщц. Ортодонтическое лечение обеспечивает больше места языка при глотания и для звуков улучшает речь.

Использование предложенных формирующих пластинок для ортодонтического лечения детей с ВРГН улучшает отдаленные результаты уранопластики. Пациенты, прошедшие первый этап комплексной реабилитации, согласно предложенному протоколу ортодонтического лечения в период временного прикуса имеют лучшие антропометрические данные, чем пациенты, получившие только хирургическое лечения. Это отражается в большей глубине и ширине небного свода, меньшей ширине дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, лучших сагитальных и трансверзальных параметрах зубо-альвеолярного дуги верхней челюсти, менее выраженной рубцовой деформации мягкого и твердого неба. Следовательно, такие пациенты имеют лучшие условия для формирования речи, психологического статуса, что в конечном итоге улучшает качества их жизни.

3.4 Функциональная оценка состояния речи у здоровых детей у больных с врожденной расщелиной нёба

Восстановление речи является трудной задачей в реабилитации детей с врожденной расщелиной неба (ВРН).Среди нарушение речи у больных с ВРН наиболее часто проявляется гнусавость (ринолалия) - патологическое изменение тембра всех звуков.

Известно что, если у ребенка нет интеллектуальной неполноценности или множественных пороков развития общей моторики, систематические логопедические занятия в течение 3-4 месяцев приводят к совершенно четкой речи, (Н.П.Захарова, 1974). Учитывая выше изложенное, нами проведен сравнительный анализ состояние речи и степени назальности звуков, получавших логопедические занятия от трех месяцев и более после уранопластики.

Наряду с антропометрическим обследованием у всех 20 здоровых детей проведена оценка речи по 100 балльной шкале. В 100% случаев результаты оценены в 100 баллов, что соответствует внятной речи с правильной постановкой и артикуляцией всех звуков.

Таким образом, наличие у всего обследуемого контингента здоровых детей оценки речи в 5 баллов. Для оценки и сравнения отдаленных результатов уранопластики - 3 месяца и более, нами было обследовано 40 детей с ВРГН в возрасте от 3 до 5 лет. Проведено сравнение степени восстановления речи. Следует отметить, что все исследуемый контингент получал активное логопедическое обучение, а при анализе результатов учитывались как способы операции, так степень тяжести патологии

Как показали исследования, наибольшее число коррелятивных связей высокого уровня значимости было установлено для большинства изучаемых показателей с возрастом, ростом и массой тела. Из чего следует необходимость учета данных параметров при анализе и оценке количественных измерений структур НГО в норме и патологии.

Полученные данные позволили сделать вывод, что предложенный методический подход к изучению состояния неба использованием антропометрии у здоровых детей оказался информативным. Применение его в клинической практике возможности обследования, лечения и реабилитации детей с ВРН.

Вследствие уплощение свода нёба у больных с ВРН после уранопластики в отдаленные сроки выявлены нарушения речи в виде назальности. В работе всем детям (здоровым и больным) параллельно с антропометрическим обследованием, проведена логопедическая оценка речи по 100 балльной шкале проводимой в отделении детской челюстно-лицевой хирургии.

В первой группе (без формирование нёба) после УП, в 100% случаев основной жалобой пациентов была - гнусавость речи, неправильная речь, невнятность речи. Эти жалобы свидетельствуют об аномалии речевого аппарата, который составляют структуры мягкого, твердого неба и глотки. У больных с ВРН вследствие осложнений, имеющих место после оперативного вмешательства имеются нарушения речи, которые проявляются в виде «ринолалии». Отмечаются изменения артикуляции звуков, громкости и тембра речи. Речь становится малопонятной, гнусавой, смазанной, голос ослаблен. В основе этиопатогенеза таких проявлений лежит рельеф, глубины свода нёба и неполноценное функциональная подвижность мягкого нёба. В результате этого возникает утечка воздуха через нос. Она придает голосу специфический оттенок, именуемой «гнусавостью», т.е. возникает назальность речи. В результате проведенной логопедической оценки речи у больных с ВРН после уранопластики в отдаленные сроки получены результаты, приведенные на рис. 3.f.



Рис. 3.5. Состояние речи у больных с ВРН в динамике после уранопластики и после формирования неба в сравнении

Из данных рис. 3.f следует, что во 2-ой группе у детей с ВРН в отдаленные сроки после операции средние значения оценки речи достоверно выше 1-ой группы и ближе к контролю. Индивидуальный анализ оценки речи выявил у всех детей с ВРН в поздние сроки после операции нарушения звукопроизношения, имеющий характер «открытой ринолалии.

Возраст испытуемых при проведении операции не отражался на величине оценки речи. Коэффициент корреляции между этими показателями был статистически недостоверным (Р>0,05). Статистически достоверная обратная коррелятивная зависимость установлена между показателем оценки речи при ротовом дыхании г - 0,55 (Р<0,01). Чем больше был дефект, тем выраженнее нарушение речи, соответственно при 2 баллах дефект смыкания составил в среднем 9,1±0,95 при 3 баллах - 8,2±0,69 мм, при 4 баллах - 6,1±0,46 мм.

Выявлена слабая зависимость глубины неба и баллами речи (г-0,30, Р<0,05). Глубина неба и функциональное подвижности неба у больных с оценкой речи в 2 балла отмечен в 82,1%; в 3 балла в 52,0% и в 4 балла в 14,8% случаев.

На наш взгляд, причинами, определяющими степень дефекта речи, являются особенности структур глубина, крутизна небы и выявлено антропометрических исследованиях у больных с ВРН после операции в отдаленные сроки. Большинство из них способствуют формированию небу.

Анализ оценки речи у здоровых и больных детей с ВРН свидетельствует том, что нарушения речи могут быть обусловлены целым комплексом причин и патогенетическими механизмами, в основном связанными с нарушением и осложнениями после УП. Это:

• укорочение и утолщение МН по сравнению со здоровыми;

• неполное смыкание НГК;

• увеличение коэффициента соответствия длины МН глубине глотки по сравнению с здоровыми;

• наличие дефекта МН;

• атрофия мышц МН;

• наличие дефекта твердого неба;

Логопедическое обследование детей в возрасте 3-5 лет с односторонними расщелинами нёба после использования различных подходов к их хирургическому лечению позволило определить ряд закономерностей.

Полученные клинические характеристики в 19 случаях (76,43%) свидетельствовали о нормальном речевом развитии пациентов. Нами выявлен грудной или грудно-брюшной тип физиологического дыхания, правильно сформированный фонационный выдох, нормально развитая голосовая функция, стабилизированное положение языка в ротовой полости, правильный способ и место образования звуков. Гласные звуки по трем артикуляционным признакам (ряд, подъем и лабилизация) имели правильную характеристику. Согласные звуки: губно-губные (П, Б, М), губно-зубные (Ф, В), переднеязычные (Т, Д, Н), среднеязычный (]), а также заднеязычные (К, Г, X) соответствовали норме. Трудности при формировании переднеязычных свистящих (С, 3, Ц) и шипящих (Ш, Ж, Щ, Ч) звуков, смычно-проходного (Л) и вибранта (Р) отмечались у 14 детей. Среди них в 10 случаях произношение звуков было нарушено по типу физиологической дислалии, нередко сопутствующей речевому развитию детей представленного возраста в обычных условиях. В 6 случаях диагностирована механическая дислалия, связанная с использованием ортодонтических аппаратов, уменьшающих объем полости рта и ограничивающих подвижность языка.

Нарушение речи, характеризующееся увеличением носового резонанса голоса, - открытая ринофония, - отмечено у 2 больных (1,74%). Доля пациентов с признаками ринолалии составила -- 20,43% (9 детей)

Среди больных второй группы не выявлено ни одного случая ринолалии или ринофонии. Смещение сроков оперативного лечения характеризовалось увеличением распространенности гиперназализации, носовой эмиссии и компенсаторных механизмов артикуляции.

В ходе дальнейшего наблюдения определено, что во второй группе во всех случаях у детей с врождёнными расщелинами нёба после ношение формирующие пластинки осуществлялось самостоятельное развитие нормальной речи. Полученные данные подтверждены результатами ежегодных логопедических обследований пациентов.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На протяжении последних пятидесяти лет основное внимание специалистов, занимающихся проблемой реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба, оказалось приковано к поиску оптимального алгоритма их хирургического лечения. Необходимость полноценного восстановления речи пациентов с минимальным ятрогенным воздействием на формирование зубо-челюстной системы явилось решающим фактором, определяющим появление новых хирургических методик и изменение существующих взглядов на возрастные подходы к их применению. Вместе с тем, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, выбор приемлемой тактики оперативного лечения данной категории больных остаётся предметом крайне противоречивых суждений. Разработанные более ста лет назад традиционные способы одноэтапной уранопластики, дополненные внедрением новых технических приёмов, и в настоящее время находят сторонников среди отечественных и зарубежных клиницистов.

Известные преимущества устранения пороков развития в раннем возрасте способствовали внедрению указанного подхода и к оперативному лечению детей с расщелинами нёба. В то же время, тактика отсроченной и поздней коррекции врождённых дефектов нёба, по-прежнему, и практически в равной степени используется в специализированных медицинских центрах, осуществляющих реабилитацию детей с этой патологией.

В ходе исторического развития нередко появление нового направления в выборе метода лечения сменялось возвратом раннее предложенного, но так или иначе усовершенствованного. Это в первую очередь обусловлено возможностью проанализировать результаты внедрения предлагаемого оперативного подхода, спустя долгие годы, на этапах завершения формирования зубо-челюстной системы пациентов.

По нашей исследованиям установлена что после уранопластики в ране в течение 12-14 дней начинается первичние заживления. В даьнейшом образуется рубцовые изменения в нёбе, что производить растежение слизистой оболочки и мищцы неба. По следующим эти рубцевание приводят к изменению рельефа и уплощение высоты свода неба.

Наряду с антропометрическыми методами исследования структур рельеф и глубина нёба, разработаны и простые, неинвазивные приёмы логопедического обследования, позволяющие в раннем возрасте оценить речевое развитие пациентов.

В ведущих клиниках мира накоплен огромный опыт использования разнообразных ортодонтических и хирургических алгоритмов. Тем не менее, проблеме анализа результатов их применения в современных исследованиях уделено недостаточно внимания. Актуальной остаётся проблема функциональная подвижность мягкого нёба а также улучшение рельефа и глубина свода нёба после уранопластики с точки зрения их речевого развития. Нет единого мнения и по вопросам использования существующих оперативных приёмов при реконструкции твёрдого нёба в допустимых для формирования нормальной речи возрастных интервалах.

К настоящему времени разр...