Особенности клинического течения ИБС у больных с периферическим атеросклерозом

Исследования последних лет свидетельствуют, что необходим новый подход к диагностике и оценке состояния больных с сочетанным поражением коронарных и периферических сосудов с учетом увеличения процента выявленных эпизодов «немой» ишемии миокарда среди общего количества больных. Учитывая ограничение физической активности больных ОААНК, можно предположить, что у этой категории больных эпизоды «немой» ишемии миокарда будут регистрироваться чаще, чем в популяции больных с коронарным атеросклерозом в целом. Отмечено, что эффективность выявления «немой» ишемии миокарда возрастает при применении методов, позволяющих оценить изменения на ранних ступенях «ишемического каскада» (нарушение перфузии - переход на анаэробный путь метаболизма - нарушения сократимости - изменения биоэлектрической активности кардиомиоцитов - боль). [56]. К таким исследованиям относятся сцинтиграфия миокарда с 201Т1 и эхокардиография (ЭХОКГ) в сочетании с нагрузочными пробами. Сцинтиграфия миокарда с 201Т1 позволяет максимально точно судить о наличии перфузионных нарушений в покое и при нагрузке по характеру накопления и распределения радиофармакологического препарата в миокарде. Оценка перераспределения изотопа дает возможность оценить обратимость имеющихся перфузионных нарушений [127]. Недавно проведена оценка распространенности и выраженности «немой» и болевой ишемии миокарда у больных ИБС по результатам стресс-ЭХОКГ с тредмилом. Больные с «немой» ишемией миокарда в среднем выполнили большую физическую нагрузку в сравнении с больными с болевой ишемией миокарда. «Немая» ишемия миокарда у больных ИБС, провоцируемая при физической нагрузке, реже сопровождается нарушениями локальной сократимости (65%) по сравнению с болевыми эпизодами ишемии (90%). Возникавшие при «немой» ишемии миокарда нарушения сократимости распространялись на меньшее количество сегментов (2,4+2,2 по сравнению с 5,3+2,5) и были менее выраженными по сравнению с таковыми при болевой ишемии. «Немая» ишемия миокарда во время нагрузочных проб выявлялась почти у половины (44%) обследованных больных ИБС. Больные, у которых ишемия миокарда сопровождалась болью, выполнили меньшую физическую нагрузку, чем больные с «немой» ишемией миокарда. В ряде радионуклидных исследований [70] выраженность нарушений систолической функции ЛЖ была одинаковой при болевой и «немой» ишемии миокарда. Это противоречит одной из распространенных гипотез, объясняющей наличие «немой» ишемии миокарда меньшей интенсивностью потока «болевых» импульсов от ишемизированного миокарда. В основе этого лежат меньшие распространенность, глубина и длительность ишемии. У больных с болевой ишемией миокарда по сравнению с больными с эпизодами «немой» ишемии наблюдались более выраженные нарушения сократимости. Нарушения локальной сократимости у больных с болевой ишемией выявлялись чаще, они захватывали большее количество сегментов и были более тяжелыми. Ультразвуковая диагностика. Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) является сегодня одним из ведущих неинвазинвых методов в оценке структуры и функции сердца. Для выявления ишемии миокарда в последнее время широкое клиническое применение получило сочетание ЭХОКГ с различными видами нагрузок. Для проведения стресс-ЭХОКГ используются динамические и статические физические нагрузки, интракардиальная и чреспищеводная кардиостимуляция, фармакологические воздействия [5,60]. Разные тесты с физической нагрузкой индуцируют ишемию различной продолжительности и степени выраженности. Тредмил -тест по сравнению с другими пробами с физической нагрузкой приводит к развитию наиболее выраженной и длительной ишемии. Среди тестов с физической нагрузкой развитие менее выраженной и менее продолжительной ишемии миокарда индуцирует ВЭМ, проводимая в горизонтальном положении больного [80]. Применение метода ограничено у пациентов, отмечающих слабость в мышцах голени при нагрузке. Преимуществом сочетания тестов с физической нагрузкой и ЭХОКГ является возможность регистрации ЭХОКГ непосредственно во время нагрузки. При этом возможности оценки после нагрузочных нарушений движения стенок ограничены, так как период восстановления функции ЛЖ является очень коротким [60]. ВЭМ, проводимая в вертикальном положении пациента, по сравнению с другими тестами с физической нагрузкой индуцирует ишемию средней степени выраженности и продолжительности. Педалирование в вертикальном положении больным представляется более простым, чем в горизонтальном, поскольку при этом сила тяжести не направлена против усилий пациента, поэтому больной способен выполнять нагрузку в течение длительного времени, в результате чего достигается более выраженная ишемия миокарда, чем при ВЭМ, проводимой в горизонтальном положении. Однако степень выраженности ишемии миокарда и ее продолжительность при этом обычно уступают таковым при тредмил-тесте. Метод позволяет также регистрировать ЭХОКГ непосредственно во время нагрузки, но исследователь вынужден ограничиваться апикальными и субкостальными позициями. Оценка постнагрузочных изображений с учетом большей продолжительности нарушения движения стенок более эффективна, чем при ВЭМ в горизонтальном положении [80]. В ряде клиник в качестве стресс-ЭХОКГ теста применяется проба с кистевой изометрической нагрузкой. Несмотря на то, что использование такого рода нагрузки нередко не приводит к развитию ишемии миокарда, [80] считают целесообразным применение этого метода в сочетании с другими нагрузочными пробами. Для индукции ишемии миокарда с последующим выявлением нарушения движения стенок ЛЖ применяются различные варианты электрокардиостимуляции, как чреспищеводной, так и интракардиальной, диагностические возможности которых при стресс-ЭХОКГ оказались сравнимыми с таковыми при проведении тестов с физической нагрузкой [5]. Как и другие виды нагрузок методы кардиостимуляции имеют ограничения. Интракардиальная электрокардиостимуляция представляет собой инвазивный метод исследования, что суживает область ее применения при стресс-ЭХОКГ. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭСС) у некоторых больных вызывает определенный дискомфорт, связанный как с проглатываем электрода, так и с самой стимуляцией. Иногда возможна стимуляция различных мышечных групп, в частности диафрагмы, что усугубляет дискомфорт у обследуемого. Преимуществом ЧПЭСС по сравнению с другими типами стресс-ЭХОКГ тестов считается возможность сравнения ЭХОКГ, снятых в покое и сразу после прекращения стимуляции, при практически идентичной частоте ритма сердца, что, по мнению [5, 80] повышает точность диагностики. Вместе с тем интерпретация результатов исследования осложняется тем, что этот вид нагрузки не приводит к развитию инотропного гиперкинетического ответа, характерного для реакции миокарда на тест с физической нагрузкой. Это затрудняет определение гипокинетичных сегментов ЛЖ, так как сравнительная оценка особенностей движения анализируемых участков миокарда производится не с гиперкинетическими соседними сегментами, как при проведении тестов с физической нагрузкой, а с нормокинетичными [80]. В последние годы приобрели популярность различные фармакологические виды стресс-ЭХОКГ [2,5]. Таким методам обычно отдается предпочтение у пациентов, которые по разным причинам не могут выполнять тест с физической нагрузкой, в частности у ослабленных и страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей. Некоторые исследователи считают фармакологические стресс-тесты наиболее информативными и легко выполнимыми по сравнению с другими вариантами стресс-ЭХОКГ [67]. Для фармакологических стресс-эхокардиографических тестов используется два основных вида фармакологического воздействия. При одном из них применяются лекарственные препараты (дипиридамол или аденозин), обладающие способностью расширять нормальные коронарные сосуды и не оказывать существенного влияния на просвет стенозированных сосудов. Этот эффект приводит к увеличению кровотока в областях, снабжаемых кровью неизмененными сосудами и ишемизации регионов, снабжаемых кровью стенозированными артериями [110]. При этом области миокарда с нарушенной перфузией, по данным ЭХОКГ, характеризуются различными вариантами нарушения движения стенок ЛЖ. При соблюдении стандартных методических требований дипиридамоловая ЭХОКГ достаточно безопасна и обладает высокой информативностью, которая по мнению многих авторов, превосходит таковую при ЭХОКГ с физическими нагрузками [67,110]. Менее изучено использование аденозина в качестве стресс-агента при ЭХОКГ (S.Heinleetal., 1993). При проведении этого фармакологического теста действие препарата проявляется быстрее, чем дипиридамола, вместе с тем, при его применении отмечается большая частота побочных эффектов. В связи с этим, очевидно, следует согласиться с мнением [110], что необходимо дальнейшее изучение безопасности аденозиновой стресс-ЭХОКГ в высокоспециализированных клиниках, прежде чем рекомендовать этот метод в широкую практику. В основе второго варианта фармакологических стресс-ЭХОКГ тестов лежит использование симпатомиметических агентов, таких как добутамин [60,74]. Добутаминовая проба по механизму индукции ишемии миокарда, чувствительности и специфичности близка к тестам с физической нагрузкой. Кроме того, этот метод хорошо переносится больными и является относительно безопасным [5,80]. На основании сопоставления результатов стресс-ЭХОКГ с данными коронарной ангиографии показано, что чувствительность метода зависит от распространенности коронарной окклюзии, составляя при стенозировании одной коронарной артерии около 75%, нескольких коронарных артерий более 90%. Чувствительность стресс-ЭХОКГ увеличивается также с возрастанием степени выраженности стенозировани. Оценке чувствительности стресс-ЭХОКГ в диагностике поражений отдельных эпикардиальных артерий посвящены немногочисленные исследования. Чувствительность метода при поражениях левой передней нисходящей коронарной артерии составляет 65-90%, левой огибающей коронарной артерии - 22-78% и правой коронарной артерии - 65-81%). Эти данные сопоставимы с чувствительностью радионуклидных тестов, применяемых для диагносшки коронарных поражений. Патогенетически обоснованным и экономически оправданным представляется применение в качестве стресс-агента у больных ОААНК ЧПЭСС. Радиоизотопные методы. Наибольший опыт перфузионной сцинтиграфии миокарда в обследовании пациентов с подозрением на ИБС или ее наличием, накоплен в отношении применения 201Т1, но существуют доказательства, что использование Тс-99т-изонитрила (sestamidi) и Тс-99т-тетрофосмина (tetrofosmin) обеспечивает такую же диагностическую точность [101]. По чувствительности и специфичности радионуклидное исследование уступает коронарографии. Коронарография и левая вентрикулография. Применение дорогостоящих высокоэффективных лечебных процедур становится наиболее обоснованным, если доказан высокий риск неблагоприятных исходов ИБС. Пациенты, у которых выявлены признаки высокого риска, должны быть направлены на коронарографию, независимо от выраженности субъективных симптомов. Это качество проявляется наиболее ярко на фоне низкой предтестовой вероятности тяжелой ИБС. Высокая предтестовая вероятность тяжелой ИБС служит показанием для непосредственного направления на коронарографию, минуя неинвазивное тестирование, что оправдано с точки зрения цены - эффективности, поскольку ограничивает общее количество диагностических тестов. Следует, однако, отметить, что неинвазивные тесты при правильном использовании обладают меньшей стоимостью, чем коронарография и имеют достаточную ценность в предсказании неблагоприятных исходов [69,114].



ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

Для решения поставленных в работе задач проведено клиническое исследование пациентов с диагнозом ИБС, проходившихся лечение в отделении хирургии сосудов, Республиканского Специализированного Центра Хирургии имени академика В. Вахидова, и на базе Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи Минздрава Республики Узбекистан. В настоящем исследовании проанализированы результаты лечения 100 больных с ИБС, находившихся на стационарном лечении в отделениях неотложной кардиологии и кардиореанимации в период с 2011 по 2012 года.

Критериями включения: пациенты в исследование были:

1.мужчины и женщины в возрасте старше 50 лет;

2.наличие ишемической болезни сердца.

Критерии исключения:

-острым ИМ давностью до 29 дней;

-острыми нарушениями мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев;

-хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA);

-перманентной формой фибрилляции предсердий;

-приобретенными пороками сердца;

-ампутации конечностей;

-диабетические комы;

-эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта;

-алкоголизм, наркомания

-психические расстройства;

-воспалительными заболеваниями артерий нижних конечностей.

Последние исключались по следующим признакам: молодой возраст пациентов в сочетании с признаками системной воспалительной реакции ( повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, гамма-глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов).

Больные получали медикаментозное лечение в следующем объеме: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента- 86,7%, бета-блокаторы- 82,7% антиагреганты- 80%, нитраты- 34,2%, блокаторы медленных кальциевых каналов- 20%, статины-90%, антагонисты рецепторов к ангиотензину II-1.4%.

В процессе исследования больные были распределены на 2 группы: основную группу (I) составили 40 (40%) больных (мужчин 25, женщин 15) ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом, контрольную группу(II) составили 60 (60%) больных с ИБС без периферического атеросклероза (мужчин 41, женщин 19). Cредний возраст составил в первой группе 70.1 ± 5.7, во второй группе 62.6 ± 4.8

Таблица№1

	I группа ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом	II группа ИБС без периферического атеросклероза
Количество больных	n=40	n=60
Мужчины	25 (62,5%)	41(68,3%)
Женщины	15 (37,5%)	19(31,7%)
Возраст	70.1 ± 5.7	62.6 ± 4.8



Протокол исследования



2.2Методы исследования

Диагноз атеросклероза артерий нижних конечностей устанавливали на основании данных общеклинического обследования, включающего сбор жалоб, анамнеза заболевания, локального осмотра, определения степени ишемии нижних конечностей по классификации Фонтена- Покровского, на основании допплерометрии, дуплексного сканирования и рентгенконтрастного исследования артерий нижних конечностей с учетом клинических данных. Клинические проявления ишемии у больных начинали оценивать по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие перемежающей хромоты, болей в покое, наличие или отсутствие отеков, цианоза, изменения цвета кожи, местной температуры, некротических и трофических изменений дистальных отделов конечности. Во время физикального осмотра так же определяли пульсацию на магистральных сосудах конечности, проводили аускультацию брюшиной аорты и магистральных артерий, обращали внимание на состояние тонуса мышц голени и роста волосяного покрова. Исследование состояния артериального русла нижних конечностей и периферического кровотока проводили с применением:

2.2.1Ультразвуковая допплерография

Обследование артерий нижних конечностей проводили в два этапа. Первым этапом проводилась локация кровотока в стандартных точках с получением информащии о его характере, вторым этапом- измерение регионарного артериального давления с регистрацией индекса лодыжечного систолического давления. Локацию артерий проводили в четырех стандартных точках: первая точка в проеции скарповского треугольника, под пупартовой связкой ( точка общей бедренной артерии); второя точка в области подколенной ямки в проекции подколенной артерии; третья точка локализована в ямке, образованной спереди медиальной лодыжкой, а сзади ахилловым сухожилием ( задняя большеберцовая артерия); четвертя точка в области тыла стопы вдоль линии между первой и второй фалангами ( терминальная ветвь передней большеберцовой артерии).

Ультразвуковая допплерография выполнялась больным на аппарате ANGIODOP. Измерение регионарного систолического давления на артериях стопы производили в положении больного лежа по методике Короткова с использованием манжетки сфигмоманометра шириной 16 см. Датчик аппарата устанавливали под углом 45? по отношению к направлению кровотока, в сторону его притока. На бедренной и подколенной артериях кровоток определяли датчиком 4 MHz, а на артериях голени и стопы-8 MHz.

Регионарное систолическое давление определяли в области лодыжек, для чего манжетку сфигмоманометра накладывали на уровне нижней трети голени и на область плечевой артерии. Появление первого сигнала при выпускании воздуха из манжетки указывало регионарное систолическое давление (РСД). Рассчитывали индекс лодыжечного систолического давления (ИЛСД)- отношение регионарного систолического давления на уровне артерий стопы к регионарному систолическому давлению на уровне плечевых артерий. При допустимом градиенте ( до20 мм рт.ст) в плечевых артериях, артериальное давление брали по большему показателю. В норме ИЛСД ?1,0. Ультразвуковая допплерография проводилась всем 100% больным .

Принимали во внимание данные Российского консенсуса по критической ишемии (2002), рекомендующие в оценке степени ишемии руководствоваться значениями регионарного систолического давления голени и стопы с расчетом индекса лодыжечного систолического давления (ИЛСД).

Степень хронической ишемии нижних конечностей определяли по классификации, предложенной Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов (2005). Хроническая ишемия III-IV степени отнесена к критической ишемии нижних конечностей.

Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей.

Степень	Симптоматика	Дополнительные диагностические критерии
I	Асимптомная стадия или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000 м.	ЛПИ>0,9; Нормальный тредмил-тест
IIА	Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 м. до 1000 м.	ЛПИ в покое 0,7-0,9; Пациент проходит больше 200 м. при стандартном тредмил-тесте и время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил-теста меньше 15,5 минут
IIБ	Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние до 200 м.	ЛПИ в покое меньше 0,7; Пациент проходит меньше 200 м. при стандартном тредмил-тесте и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил- теста больше 15,5 минут
III	Боли в покое	Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.
IV	Стадия трофических нарушений	Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление <30 мм.рт.ст

2.2.2 Факторы риска

Артериальная гипертензия (АГ) - за критерии впервые выявленной и неконтролируемой АГ принимали показатели САД>140 и/или ДАД>90 мм.рт.ст. Уровень АД оценивали при двукратном измерении АД аппаратом «MlClassic» («Отгоп», Япония) на обеих руках в положении сидя после пятиминутного интервала с точностью до 2 мм.рт.ст.; в анализ исследования включали средние результаты двух измерений на каждой руке. Артериальная гипертензия определялась по критериям ВНОК [33]. Также во внимание принимался диагноз АГ, установленный в медицинской документации пациентов.

Курение -- курящими считали больных, выкуривающих хотя бы одну сигарету в сутки, в том числе бросивших курить менее чем за три месяца до исследования. При оценке курения как фактора риска атеросклероза рассчитывали долю курильщиков (%) в исследуемых группах.

Для выявления избыточной массы тела и ожирения проводили измерение роста и массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела, кг/квадрат роста, м. Избыточной массой тела считали ИМТ>25,0 кг/м , ожирением считали ИМТ>30 кг/м".

Критериями диагноза СД считали ранее выставленный диагноз СД 2 типа по данным медицинской документации или показатели повторной гликемии в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л [145]. Содержание глюкозы в сыворотке крови определялось на автоматическом анализаторе «ЕКБАТЧ-От» («АИЛЫТА», Литовская республика).

2.2.3 Липидный профиль.

Уровни липидов сыворотки крови - общего холестерина крови (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) определяли колориметрическим методом на фотоэлектроколориметре «КФК-3-01» («BeKTop-Best», Россия) с использованием реактивов «BeKTop-Best». За критерии дислипидемии (липидных факторов риска) принимали значения ОХС > 5 ммоль/л, ХС ЛПНП > 3 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, ТГ>1,7 ммоль/л. ЛПОНП норма мужчины 0.09-0.37 ммоль\л, женщины 0.08-0.34ммоль\л. Оценивали атерогенные типы гиперлипопротеинемии (ГЛП) по классификации ВОЗ (1970) (табл. 5) [31]. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали как отношение ОХС/ХС ЛПВП. ИА>5 расценивали как дислипопротеинемию [31].



Классификация гиперлипидемий, принятая ВОЗ

Тип	ОХС	ХС-ЛПНП	ТГ	Нарушение липопротеинов	Риск развитие атеросклероза
I	Повышен	Понижен или в норме	Повышены	Избыток хиломикронов	Не повышен
II A	Повышен или в норме	Повышен	В норме	Избыток ЛПНП	Резко повышен особенно коронарных артерий
II B	Повышен	Повышен	Повышены	Избыток ЛПНП и ЛПОНП	То же
III	Повышен	Понижен или в норме	Повышены	Избыток ремнантов, хиломикронов и ЛППП	Значительно повышен КА и ПА
IV	Повышен или в норме	В норме	Повышены	Избыток ЛПОНП	Вероятно, повышен для КА
V	Повышен	В норме	Повышены	Избыток хиломикронов и ЛПОНП	Не ясно

2.2.4Электрокардиографическое исследование

выполняли в покое ( в положении лежа) в 12 общепринятых отведениях на аппарате “Nihol-Kohden-CardioFax” (Япония) при скорости движение ленты 50 мм\с. Критериями перенесшего инфаркта миокарда с зубцом Q считали наличие патологического зубца Q а именно:

Зубец Q шире 0.03 секунды, глубже 1\4 зубца R;

Снижение зубца R, углубление зубца S вплоть до формирования комплекса QS;

Вновь возникшая или «новая» полная блокада левой ножки пучка Гиса [30].

Критериями перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q считали указания в медицинской документации на ранее выявленные ЭКГ- признаки острой ишемии миокарда без стойких подъёмов сегмента ST и зубца Q при повышении уровней маркеров некроза миокарда. Диагноз перенесенного ИМ подтверждали с помощью эхокардиографических признаков потери жизнеспособности миокарда при отсуствии указаний на их неишемическую природу.

2.2.5 Суточное мониторирование электрокардиограммы: выполняли с помощью системы «Кардиотехника-4000» (АОЗТ «ИНКАРТ», г.Санкт-Петербург). Анализ осуществлялся автоматически, в некоторых случаях под визуальным контролем. В анализ включали только эпизоды депрессии сегмента ST>1MM, длительностью 2 минуты и более, при интервале между двумя эпизодами не менее двух минут. При оценке данных мониторирования определяли количество и продолжительность болевых и «немых» эпизодов депрессии сегмента ST. Больные вели индивидуальный дневник, в котором регистрировали возникавшие ощущения, в том числе приступы стенокардии.

2.2.6 Эхо КГ. Параметры ремоделирования сердца изучали методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате «Siemens Sonoline G50» («Siemens», Германия), с использованием датчика 2,5 MHz в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах по общепринятой методике. Измеряли конечный диастолический размер (КДР), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеры левого предсердия (ЛП), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Определяли следующие параметры ремоделирования и систолической функции ЛЖ.

Показатели ремоделирования ЛЖ

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по Penn-convention: ММЛЖ (г) = 1,04х[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3] - 13,6 [13];

Индекс ММЛЖ как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела S, которую вычисляли по формуле: S (м~) =0,007184хВес°'425хрост0'725

За критерий гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) принимали значения индекса > 125 г/м" для мужчин и> НО г/м~ для женщин [33].

Индекс относительной толщины (ИОТ) по формуле: ИОТ =МЖП+ЗСЛЖП

КДР

На основании полученных данных определяли тип (паттерн) ремоделирования ЛЖ по A. Ganau (1992). Концентрическую ГЛЖ диагностировали при увеличении ИММЛЖ и ИОТ > 0,42; эксцентрическую ГЛЖ - при увеличении ИММЛЖ и ИОТ <0,42; концентрическое ремоделирование - при нормальной массе ЛЖ и ИОТ > 0,42. Отсутствие ГЛЖ и ИОТ <0,42 свидетельствовали о нормальной геометрии ЛЖ.

Показатели систолической функции ЛЖ:

Фракция выброса (ФВ, %) рассчитанная по формуле Симпсона:

V=(5/6xA~)/L, где А - планиметрически измеренная площадь, L - длина желудочка [51];

Конечно-диастолический размер ЛЖ (см).

Критериями систолической дисфункции левого желудочка считали КДР ЛЖ > 5,5 см и/или ФВ<50%. Учитывали дилатацию ЛП (диаметр > 4,0 см). Принимали во внимание факт наличия в анамнезе повторного инфаркта миокарда.

2.2.7Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

Для выявления характера и степени выраженности поражения атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (общие (ОСА), внутренние (ВСА), наружные сонные артерии, позвоночные, подключичные артерии (ПКА)) использовали ультразвуковое триплексное сканирование. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq - 5;7 (США) мультичастотпым линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвекспым датчиком 2,5-5 МГц. Степень стеноза рассчитывали по формуле EuropeanCarotidSurgeryTrial (ECST, 1991): (1 - А/В)* 100%, где А-внутренний диаметр артерии в месте максимального стеноза, В - внешний диаметр артерии в месте максимального стеноза. Гемодинамически значимыми считали такие бляшки, которые суживали просвет артерии более чем па 50%) (Cao Р., 2000).

Распределение пациентов в зависимости от выявленной степени стеноза проводилось по классификации, принятой на конференции Американской ассоциации кардиологов в 1993 году в Парк Лейк Сити (США, штат Юта). Согласно этой классификации были описаны следующие степени стеноза артерий: малые (0-29%>), умеренные (30-50%о), выраженные (50-69%о), критические (70-99%), окклюзия (100%). Ультразвуковая характеристика структуры атеросклеротических бляшек проводилась по классификации НЦССХ им. Бакулева РАМН (2001), согласно которой: 0 - эхонегативная бляшка; I - гипоэхогепная гомогенная; II - гетерогенная с преобладанием гипоэхогенного компонента; III - гетерогенная с преобладанием гиперэхогенного компонента; IV - гиперзхогенная гомогенная. В работе для оценки состояния агеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦС рассчитывалась площадь поперечного 2 ^ сечения просвета сосуда по формуле: S = 7пD / 4 (мм"), 2 где S, мм - площадь поперечного сечения просвета сосуда; D, мм - диаметр просвета сосуда с учетом утолщения КИМ или наличия бляшки.

2.2.8 Коронарная ангиография

Для уточнения количества и степени поражения коронарных сосудов всем пациентам была проведена селективная коронарная ангиография, выполненная на ангиографическом монополярном комплексе «Axiom Artis FC» («Siemens», Германия) с фиксацией изображения на компьютере, с использованием пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру. Исследование проводили на базе Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи Минздрава Республики Узбекистан. При оценке количества пораженных сосудов учитывали одно-, двух- и трехсосудистое поражение основных коронарных артерий. При оценке степени стеноза использовали следующую визуальную оценку:

нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза;

сужение < 50%;

сужение на 51 -75%;

сужение на 76-100%).

Существенным считали сужение артерии > 50%), гемодинамически незначимым - сужение < 50%>.

Уровень креатинина сыворотки крови определяли по методу Яффе на биохимическом анализаторе ЯФФЕ-ГЖ («Абрис+», Россия). Рассчит ывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле M D R D (Modification of Diet in Rеnal Disease Study) в mл/мин/1,73 m2: 186х(креатинин/88, мкмоль/л)"1'154*(возраст, годы)"0'203, для женщин результат умножали на 0,742 [150]

2.3 Статистическая обработка материала

Статистический анализ полученных данных выполнялся на персональном компьютере, с использованием пакета прикладных программ StatisticaforWindows (версия 6.0). Анализ характера распределения выбранных параметров выполняли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для каждого показателя в группах наблюдения рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение и ошибку средней арифметической (m); результаты представлены в виде М±m.

Сравнение двух независимых или зависимых групп с нормальным распределением количественных признаков производили с использованием t- критерия Стьюдента для независимых или зависимых выборок соответственно. Для статистического анализа данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Манна-Уитни (при сравнении несвязанных выборок) и Вилкоксона (для связанных групп). Статистически значимыми считались показатели при р<0,05. Для выявления связи признаков применялся корреляционный анализ с использованием непараметрического критерия Спирмена.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований

Обследовано 100 пациентов с ИБС. Диагноз ИБС выставляли на основании жалоб, анамнестические данные, ЭКГ, Эхо КГ, по данным коронароангиографии. У всех больных было сделано ультразвуковая допплерография нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Из них у 24 больных было ЛПИ меньше или ровно 0,9. Средний ЛПИ был 0,94 Эти больные были диагностированы как сопутствующий периферический атеросклероз. Но симптомы периферического атеросклероза было не у всех больных. Боль в ногах при ходьбе или перемежающая хромота было зарегистрировано у 14 (58%) больных. У остальных 10 (42%) пациентов не было жалоб, указывающий на периферический атеросклероз. Это расценивалось как асимптомный периферический атеросклероз. Среди 70 больных страдающи х ИБС у 24 (33%) выявлено периферический атеросклероз. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1группа- ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом n=24; 2группа- ИБС без периферического атеросклероза n=46.

Таблица №2

ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом n=40	ИБС без периферического атеросклероза n=60
N	%	N	%
40	40%	60	60%

Как мы видим из таблицы, встречаемость периферического атеросклероза у больных с ИБС составляет 33%.

Клиническая характеристика больных.

Как мы видим ниже из таблицы, средний возраст больных в 1группе составило 70.1 6.3, во 2 группе 62.65.4, это показало что пациенты сочетанным периферическим атеросклерозом возраст достоверно выше р=0.003, чем в группе без периферического атеросклероза. Соотношение мужчин\женщин. В основной группе мужчин 25(62.5%), женщин 15(37.5%), во 2 группе мужчине 41(68.3%), женщин 19(31.7%). По результатам наших исследований, мы отметили, что ИБС развивается больше у мужчин (n=66; 66%), чем у женщин (n=34; 34%). Это может быть обусловлено более поздним развитием атеросклероза и меньшим распространением курение среди женщин (А.Л. Сыркин, 1998г). При сравнение ИМТ в первой 27.85.64 и второй 26.54.46 группе достоверных различий не было (р>0.05). Длительность ИБС в 1группе составило 10.4±4.2, во 2 группе 9.2±3.9, достоверенных отличий между длительностью ИБС в двух группах не было. Число госпитализации в год, по поводу обострение ИБС в группе сочетанный периферический атеросклероз составил 3,0±1.2, во 2группе без периферического атеросклероза был 1.3±0.7. Это показывает нам, что при сочетанном поражение число госпитализации в год почти 2 раза выше, чем без сочетанного атеросклероза. Курение- курящими считали больных, выкуривающих хотя бы одну сигарету в сутки, в том числе бросивших курить менее чем за 3 месяца до исследования. В 1 группе 70% больных были курящими, во 2 группе 60% больных курили. И этот наш результат показывает, что при периферическом атеросклерозе курящих пациентов больше чем без периферического атеросклероза. Также у больных ИБС с ПА cсахарным диабетом болели чаще 42.5% чем в группе ИБС без ПА 18.3%. Отягощенный семейный анамнез в обоих группах достоверных различий не было.



Таблица № 3. Клиническая характеристика больных

	I группа ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом n=40	II группа ИБС без периферического атеросклероза n=60
Возраст	70.1 6.3	62.6 ± 4.8
Пол муж\жен	25\15	41\19
ИМТ \кг\м2	27.85.64	26.54.46
Длительность ИБС (лет)	10.44.2	9.23.9
Число госпитализации в год	3.0	2.31,1
Сахарный диабет	17 (42,5%)	11(18,3%)
Артериальная гипертензия	34 (85%)	37 (61,7%)
Курение	28 (70%)	36 (60%)
Гиперхолестеринемия	30 (75%)	39(65.2%)
ИМТ \кг\м2	27.8 ±5.64	26.5 ±4.46
Отягощенный семейный анамнез	23 (57,5%)	31(51,6%)

Сердечно сосудистые событие в анамнезе

В 1группе: инфаркт миокард составило 55%, инсульт 15%, АКШ или стентирование КА 27.5 % (8), реконструктивная операция нижних конечностей 7.5 % (2), каротидная эндартерэктомия 5% (1).

Во 2 группе: инфаркт миокард составило 30% (14), инсульт 6,6% (3), АКШ или стентирование КА 16.6% (9), реконструктивная операция нижних конечностей 0 % (0), каротидная эндартерэктомия 0% (0).

Таблица№4

	ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом n=24	ИБС без периферического атеросклероза n=46
Инфаркт миокард	55%	30%
Инсульт	15%	6.6%
АКШ или стентирование КА	27.5%	16.6%
Реконструктивная операция нижних конечностей	7.5%	0
Каротидная эндартерэктомия	5%	0



Как мы видем из таблицы сердечно сосудистые событие как инфаркт миокард, инсульт, АКШ, операция н\к, каротидная эндартерэктомия было было больше в 1группе по сравнению со 2 группой.

В данном исследовании проводился анализ показателей липидного обмена По уровню общего ХС достоверных различий между I группой и II группой выявлено не было. У больных I группы уровень ХС ЛПНП и ЛПОНЧ оказался на 28,6% и 36,5% соответственно выше, чем у больных II группы (р<0,001). По уровню ТГ, ЛПВП достоверных различий между I группой и II группой не было.

Таблица № 5Средние значения показателей липидного спектра.

Показатели	ИБС + ПА (n=24)	ИБС без ПА (n=46)	p
Общий холестирин	6,0±0,90	5,1±0,60*	P<0,05
Триглицириды	1,70±0,30	1,60±0,30
ХС ЛПНП, ммоль\л	4,00±0,60	3,20±0,40*	P<0,05
ХС ЛПОНП, ммоль\л	0,25±0,03	0,10±0,02*	P<0,05
ХС ЛПВП, ммоль\л	1,90±0,40	2,00±0,10



Распределение больных по типу дислипопротеинемии по Фредриксону.

Как мы видим из таблицы, такие плохие типы дислипопротеинемии как II АII Б, встречались больше у больных с сочетанным атеросклерозом. У больных ИБС без ПА больше встречалось IV тип дислипопротеинемии, который является менее атерогенным по сравнении II А, II Б.

Эхокардиографическое исследование

До настоящего времени взгляды различных исследователей на структурнофункциональные особенности миокарда больных с периферическим атеросклерозом различаются и по ряду вопросов остаются противоречивыми. Поэтому изучение их с использованием эхокардиографии является актуальным, так как может помочь определить отдельные нарушения или их комплекс, которые целесообразно корректировать в процессе вторичной фармакологической профилактики. Эхокардиографическое исследование проводили всем больным (100 человек)

с ИБС.

Размеры левых отделов сердца, толщины стенок левого желудочка и показателисердечной гемодинамики (М±m)

Показатели	ИБС без ПА	ИБС с ПА
КДР ЛЖ, см	4,81±0,26	5,16±0,15*
КДО ЛЖ, мл	108,1±4,4	124,3±6,14*
КСР ЛЖ, см	3,01±0,15	3,64±0,12
КСО ЛЖ, мл	35,02±3,4	54,2±1,9*
УО ЛЖ, мл	73,2±3,6	69,5±4,5
СИ, л/мин/м2	2,9±0,13	2,42±0,11
МО, л/мин	5,52±0,24	5,03±0,21
ФВ ЛЖ, %.	61,2±2,23	55,7±2,0*
ЗСЛЖ, см	1,07±0,05	1,25±0,04*
МЖП, см	1,09±0,03	1,24±0,04*
ЛП, см	3,69±0,08	3,79±0,06
Коэффициент E/A	0,9±0,16	0,87±0,15

Примечание: достоверность различия: * - р<0,05,

Как видно из данных таблице у больных ИБС с ПА отмечается достоверное (P<0.05) увеличение средних значений внутренних диаметров ЛЖ в систолу и диастолу, а также его конечного систолического и диастолического объёмов, по сравнению с лицами ИБС без ПА. Фракция выброса и фракция укорочение ЛЖ оказалось в 1группе ниже чем во 2группе, соответственно (р<0,01.) Наблюдалось увеличение толщины МЖП в1.2 раза (р>0,05) у пациентов с ИБС+ПА по сравнению с группой больных ИБС без ПА.

С помощью допплер-ЭХО КГ нарушение диастолической функции ЛЖ выявлено у 80% больных с ИБС. В абсолютном большенстве случаев у них наблюдали « гипертрофический» тип трансмиртального диастолического потока. Средние значение пиковых скоростей раннего и предсердного наполнение ЛЖ больных 1группы достоверно отличались от их значений во 2группе больных. Соответственно (р<0,05). А показатель Е\А на 31.4% (Р<0.01). В 65.4% случаев был идентифицирован «гипертрофический» тип, в 29.3% «псевдонормальный» а в 2.4%-« рестриктивный» тип трансмитрального диастолического потока.

При оценке эхокардиографических показателей было выявлено, что у больных I группы уровень КДО, КДР, МЖП, ЗСЛЖ был достоверно выше, чем у больных II группы. Так же ФВ был меньше чем у больных без ПА. По уровням других показателей группы между собой достоверно не различались.Таким образом, у пациентов данной категории наблюдается достоверное увеличение объема полости левого желудочка в диастолу, что проявляется в росте показателей КДО и КДР и свидетельствует об ухудшении систолической функции левого желудочка. Следует отметить, что увеличение средних значений КДО и КДР во первой группе больных обусловлено перенесенным ИМ, который наблюдался во I группе пациентов чаще, чем в второй группе.

Площадь поперечного сечения просвета артерий БЦС у больных ИБС.

Показатели	1группа (n=40)	2группа (n=60)
ОСА справа, мм2	49,4±25,0	52,2±20,6
ОСА слева, мм2	49,5±24,9	49,8±24,0
ВСА справа, мм2	26,1±13,5	31,7±11,4*	P<0,05
ВСА слева, мм2	28,4±13,2	33,7±10,5*	P<0,05
ПКА, мм2	0,3±0,09	0,2±0,07

Для оценки степени выраженности каротидного атеросклероза рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и подключичной артерии (ПКА) с обеих сторон.

Оценка состояния функции почек.

	ИБС в сочетании с ПА n=40	ИБС без ПА n=60
Функциональные показатели
Креатинин, мкмоль/л	101,0 ± 9,0	97,8 ± 9,2
СКФ, мл/мин/1,73м"	61,3 ± 9,4	71,1 ± 10,4
Частота обнаружения почечной дисфункции
	n	%	n	%
Гиперкреатининемия*	7	17,5	6	10
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м"	12	30	3	21,6

Как мы видим из таблицы частота обнаружение почечной дисфункции у больных ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом составило: гиперкреатининемия 17,5%, СКФ >60 мл\мин\1.73 м- 30%. У больных ИБС без периферического атеросклероза составило: гиперкреатининемия 10%, СКФ >60 мл\мин\1.73 м- 21,6%. Это показывает, что при сочетанном атеросклероза частота обнаружение почечной дисфункции встречается 2 раза чаще чем при изолированном ИБС.

Результаты коронарографии.

Тяжесть коронарного атеросклероза по количеству стенозированных коронарных артерий в исследованных группах представлена в таб.

Поражение сосудов	ИБС в сочетании с периферическим атеросклерозом n=40	ИБС без периферического атеросклероза n=60
1сосудистая	7	17,5 %	28	46,6%
2 сосудистая	16	40%	19	31,6%
3 сосудистая	17	42,5%	13	21,8%



Как видно из таблицы у больных в группе ИБС + ПА больше встречается 2-х сосудистая и 3-х сосудистая поражение, а у группы ИБС без ПА больше встречается 1 сосудистое поражения.



ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты крупных эпидемиологических исследований показали, что атеросклеротический процесс, как правило, носит распространенный характер, и наличие клинических проявлений ишемии в одном сосудистом бассейне служит маркером поражения другой локализации [26,37,81]. По нашим данным, частота сочетанного атеросклероза коронарных артерий и сосудов нижних конечностей в целом по группе составила 34%, что не противоречит данным международных исследований. Например, анализ 19 185 больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых эпизодов (перенесших инфаркт миокарда, инсульт или страдающих перемежающейся хромотой) и включённых в исследование CAPRIE (1996), показал, что 26% из них имели проявления атеротромботического поражения более чем в одном сосудистом бассейне. Однако в исследовании REACH (2006) клинические проявления сочетания ИБС и атеросклероза периферических артерий имели место лишь в 4,7% случаев [37]. Данные по частоте сочетанного поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей в нашей стране неравномерны. Так, по результатам Российских фрагментов эпидемиологических исследований AGATHA (2004) и REACH (2006), сочетанное атеросклеротическое поражение коронарного и периферического сосудистых бассейнов имело место у 17,6% и 7,5% пациентов соответственно. По другим данным, сочетание ИБС и атеросклероза артерий нижних конечностей встречается в 33 - 74% случаев [30,42].

Известно, что среди больных с ИБС атеросклероз артерий нижних конечностей встречается в 33 - 74% случаев [30,42], тогда как сочетание перенесенного инфаркта миокарда с периферическим атеросклерозом имеет место в 18,6 - 22% случаев [25].

Как было изложено выше, факторы риска атеросклероза у представителей групп имеют разную степень выраженности и значимости [40]. Так, хорошо известен факт увеличения частоты проявлений атеросклероза с возрастом [17]. По нашим данным, достоверные в отношении возраста получены что было подтверждено результатами логистического регрессионного анализа. Интересным представляется факт, что количество пациентов с сочетанным атеросклерозом увеличивалось с возрастом и максимальное их количество пришлось на возрастную подгруппу 80 лет и старше.

Важнейшими факторами риска атеросклероза являются нарушения липидного обмена - гиперхолестеринемия, повышение уровня ХС ЛПНП, снижение содержания ХС ЛПВП в плазме крови [17]. Однако в ряде случаев количественными изменениями в составе липидного спектра нельзя объяснить случаи атеросклероза, иногда распространенного, у лиц с нормолипидемией. К тому же в ряде работ не выявлено тесной взаимосвязи между тяжестью клинического проявления атеросклероза, в частности атеросклероза артерий нижних конечностей, и уровнем ЛПНП и общего холестерина [111]. В нашем исследовании среди пациентов с сочетанным атеросклерозом достоверно чаще встречался IIA, тип дислипопротеинемии, а индекс атерогенности > 5. В то же время средние уровни ОХС и ТГ не имели достоверных различий как среди пациентов с изолированной ИБС, так и среди больных с сочетанным атеросклерозом.

Огромное значение для развития атеросклероза играют так называемые нелипидные факторы риска -- курение, АГ, СД, ожирение [17]. Хорошо известны различия в степени выраженности этих факторов в различных популяциях. Так, в Японии и Китае, в сравнении со странами Западной Европы, наиболее распространена АГ [126]. В нашем исследовании частота АГ у пациентов с изолированной ИБС составила 65,2%, а у больных с сочетанным атеросклерозом составило 83.3%.

На сегодняшний день доказанной является связь курения с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и другими неинфекционными заболеваниями [17]. Исследование REACH (2006) показало, что частота курения максимальна в странах Восточной Европы и Японии. Курение как фактор риска показало свою значимость и в некоторых этнических группах России. Так, доказано неблагоприятное прогностическое влияние курения для развития ИБС у горных шорцев (Кемеровская область) и якутов, однако курение среди этих этнических групп было выражено в меньшей степени в сравнении с некоренными жителями [39]. По нашим данным, частота курения у больных с изолированным ИБС составило 43.5%, а у больных с сочетанным атеросклерозом 67%.

Ожирение, являющееся одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире, представляет собой мощный фактор риска сердечнососудистых заболеваний. Известно, что 61% взрослого населения в США страдает избыточной массой тела и ожирением. В России, Великобритании и Германии этот показатель составляет 51% [54], в Японии -- 16%, в Китае избыточную массу тела имеет 33,6% и ожирение - 7,6% населения. Согласно нашим данным, частота избыточной массы тела и ожирения среди больных с изолированной и сочетанной формой атеросклероза не имела достоверных различий.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ. Проблема «безболевой» ишемии миокарда изучается особенно интенсивно в связи с тем, что в ряде исследований были получены данные, указывающие на ее широкую распространенность и возможную неблагоприятную прогностическую значимость у больных ИБС [122]. Широкое применение с диагностической целью тестов с физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре), мониторирования ЭКГ и ряда других методик позволило установить более полную картину «безболевой» ишемии миокарда как в популяции, так и среди больных различными формами ИБС. Данные, полученные с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ у предположительно здоровых мужчин в возрасте 20-65 лет показали, что снижения сегмента ST выявлялись у 0,8 - 24% лиц, в среднем - 1,8% [106]. Но характер «безболевых» эпизодов ишемии миокарда был верифицирован с помощью коронарографии и радиоизотопных методов только в исследованиях [97], где эти лица составили в среднем 0,5% от всех обследованных. Распространенность «безболевой» ишемии миокарда среди предположительно здоровых лиц составляет, в зависимости от методов исследования, 0,5 - 1,9 %. При проведении тестов с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле этот показатель был несколько более высоким, чем при мониторировании ЭКГ, что, вероятно, можно объяснить не только различным уровнем физической активности во время этих исследований, но и существенным различием в количестве обследованных. Истинную распространенность « безболевой» ишемии миокарда можно установить лишь с помощью идеального, но, к сожалению, неосуществимого исследования, в котором у всей репрезентативной неорганизованной популяции была бы проведена коронарография.В проведенном нами исследовании эпизоды ишемии миокарда зарегистрированы у 10(41%) больных с ИБС в сочетании с ПА. Причём чаще у пациентов с АГ 8(80%) соответственно (Р<0.01). Эпизоды « безболевой» ишимии зарегистрированы у 8 (33%) больных, среди которых 7 (87.5%) имели артериальную гипертензию, соответственно (Р<0.01). Сочетание болевых и «безболевых» эпизодов ишемии миокарда выявлено у 6 (26%) больных, с преобладанием пациентов с АГ 5 (83.3%). Соответственно (Р<0.01). Известно, что после перенесенного инфаркта миокарда многие больные ИБС, имевшие до этого приступы стенокардии, перестают ощущать типичные ангинозные боли, поэтому изучение частоты выявления «безболевой» ишемии миокарда у этих больных особенно важно.

Результаты ЭХОКГ. Хроническая ИБС, независимо от наличия стенокардии, может приводить к ухудшению систолической функции ЛЖ. Распространенность региональных и глобальных нарушений является важным фактором при определении тактики медикаментозной или хирургической помощи. Эхокардиографические находки, которые могут помочь установлению диагноза ИБС, включают нарушение локальной сократимости, например: гипокинез, акинез, дискинез и недостаточное утолщение сегмента миокарда в течение систолы. Распространенность и выраженность нарушений локальной сократимости ЛЖ может быть описана с помощью учета сегментов с нарушенной сократимостью и степени нарушения движения миокардиальной стенки (гипокинез, акинез, дискинез), либо методом суммарного подсчета степени нарушения локальной сократимости во всех сегментах миокарда [64]. Если течение ИБС не было осложнено инфарктом миокарда, ЭХОКГ, выполненная в покое, вне приступа стенокардии, как правило, не выявляет нарушения движения стенок ЛЖ. Но если нарушения локальной сократимости выявляются во время или в течение 30 минут после приступа стенокардии, то они приобретают значение дополнительного признака, увеличивающего вероятность прогностически значимой ИБС (если диагноз не был установлен ранее). Информация о состоянии систолической и диастолической функции ЛЖ, функции клапанного аппарата, позволяет более рационально спланировать лечение. Доказано, что глобальная функция и объем ЛЖ являются важными предикторами прогноза у пациентов с заболеванием сердца. В частности, снижение фракции выброса ЛЖ у пациентов с ИБС, определяемое в покое с помощью ЭХОКГ, ассоциируется с увеличением смертности. При снижении фракции выброса в покое <35%, ежегодная смертность превышает 3%. Достоверность визуальной оценки фракции выброса, выполненной опытным специалистом, практически не отличается от таковой при ангиографиии радионуклидной ангиографии [58]. Трансмитральная скорость кровотока, измеренная при помощи импульсной допплер-ЭХОКГ, позволяет оценить диастолическую функцию, хотя ее независимая прогностическая ценность не доказана. Масса ЛЖ и соотношения утолщения стенки к радиусу полости ЛЖ являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [100].

У больных периферическим атеросклерозом с сопутствующей кардиальной патологией (ИБС и артериальной гипертензией) имели место увеличение внутренних диаметров ЛЖ в систолу и диастолу, а также его конечного систолического и диастолического размеров, увеличение толщины стенок, индекса массы миокарда ЛЖ в сочетании с умеренной дилатацией, диастолической дисфункцией. Характерными особенностями ЭХОКГ-параметров при наличии артериальной гипертензии оказались более выраженная дилатация ЛП и часто выявляемый «гипертрофический» тип диастолического наполнения ЛЖ. По мере прогрессирования ишемии нижних конечностей выявлена тенденция к увеличению гипертрофии и дилатации ЛЖ, ухудшению его систолической и диастолической функций, увеличению ЛП. У больных ИБС и артериальной гипертензией по мере увеличения стадии ишемии нижних конечностей отмечалось увеличение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ (р<0,05), индекса массы миокарда ЛЖ (р<0,05), переднезаднего размера ЛП в диастолу (р<0,05), по сравнению со средними значениями этого показателя в группе больных без ИБС (р<0,05).

Сравнительное увеличение ЛП констатировано у больных ИБС с артериальной гипертензией (р<0,05).



ВЫВОДЫ

Риск развития сочетанного атеросклероза коронарных и периферических сосудов, ассоциирован с возрастом, курением более 1 пачки в день, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета встречалось чаще но не достигало порога достоверности.

У больных с ПА по данным эхокардиографии выявленно ухудшение систолической функции ЛЖ проявляющейся в снижение ФВ, увеличение объёма полостей ЛЖ в диастолу.

У 82,5% пациентов с ПА отмечаются многососудистое поражение КА, у больных без ПА почти в половине случаев встречается однососудистое поражение КА.

При сравнении 2-групп больных отмечается снижение показателей глобальной сократимости ЛЖ и уменьшение просвета ВСА с обеих сторон при наличии периферического атеросклероза, кроме того более чаще встречаются многососудистые поражения КА что связано с более серьезным прогнозом у данной категории пациентов.

...