Современные аспекты дифференциальной диагностики костных опухолей нижней челюсти

Значительно сложнее обстоит дело с лечением амелобластом и амелобластических фибром. По мнению большинства клиницистов, лечение этих опухолей должно быть радикальным во избежание рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации. И.И.Ермолаев (1964г) утверждал, что возможность злокачественного перерождения амелобластомы (в карциному) отмечается у 1,5-4% больных.

Границы опухоли простираются глубоко в костное вещество в виде отростков; поэтому методом выбора является резекция пораженного участка челюсти в пределах здоровых тканей, то есть отступя на 1-1,5 см от рентгенологически определяемых границ опухоли.

При небольших очагах поражения амелобластому можно оперировать методом экономной резекции по П.В.Наумову (1965г), не нарушая непрерывности нижней челюсти.

С.Д.Сидоров (1981г.) сообщил об успешном применении для лечения амелобластом сочетания экскохлеации опухоли с обработкой костной раны струей жидкого азота из стоматологического ручного криораспылителя. Отдаленные результаты (от 6 месяцев до 5 лет) были благоприятными.

E.M.Cunha, A.V.Femandes (2005г.) описали несколько клинических случаев монокистозной амелобластомы в размером до Зсм, локализующейся в проекции верхушек корней зубов и имитирующей радикулярную кисту. Лечение этих опухолей проводилось методом кюретажа и локальной остеотомии, получены положительные результаты, но авторы настаивают на необходимости длительного динамического наблюдения за такими пациентами.

Таким образом, вопрос о выборе оптимального метода лечения обширных полостей в челюстных костях до настоящего момента не находит однозначного решения. Сторонники радикальных резективных хирургических операций мотивируют свой выбор высоким показателем рецидивов этих заболеваний. Однако не стоит забывать, что от принятого нами решения зависит качество дальнейшей жизни пациента, и поэтому каждый случай требует индивидуального рассмотрения и принятия решения с учетом всех аспектов. Клиницисты, отдающие предпочтения декомпрессионным методикам лечения, сообщают о снижении индекса рецидивов после проведения цистотомии и о наименьшем травматизме данных манипуляций.

Анализ публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных патогенезу, диагностике и методам лечения пациентов с обширными кистами и доброкачественными опухолями челюстных костей, свидетельствует о сохранении интереса к данной проблеме в связи с отсутствием полной ясности в механизмах возникновения и распространения этих заболеваний. Также, до настоящего момента нет четко сформулированных критериев выбора метода лечения данной патологии, которыми мог бы руководствоваться обычный клиницист.

В отсутствии ярко выраженных клинических проявлений у пациентов с большими кистами челюстей основным способом диагностики данной патологии становится - рентгенологический. Несмотря на развитие современной диагностики с помощью высокоточных методов, таких как рентгеновская компьютерная томография, нет определенных критериев, позволяющих максимально приблизить клинициста к верному диагнозу.

Глава 2. Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 76 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет с обширными одонтогенными полостными поражениями челюстных костей, которые проходили лечение в клинике взрослой хирургической стоматологии 3-клиники Ташкентской медицинской академии в период с 2012 по 2014 год.

2.1 Характеристика клинического материала

Группа обследованных пациентов из 76 человек была проанализирована по следующим клиническим и рентгенологическим показателям: встречаемость обширных одонтогенных полостных образований в разных возрастных группах у мужчин и женщин; распределение обширных поражений челюстных костей различного происхождения среди мужчин и женщин; локализация очага деструкции в кости и его связь с прилегающими анатомическими образованиями (зубы, нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус); размер и структура костной полости, наличие клинических проявлений до и на момент обнаружения заболевания, рецидивы после ранее проведенного лечения, расхождения в клиническом и гистологическом диагнозе.

Обширные одонтогенные полостные поражения челюстных костей различных гистологических типов были выявлены у мужчин в возрасте от 17 до 80 лет (44 случая) и у женщин в возрасте от 20 до 68 лет (32 случая) (табл.1).

Таблица 1 - Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст (лет)	16-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и старше	Всего
Мужчины	3	7	12	9	5	8	44
Женщины	3	5	5	7	8	4	32
Итого	6	12	17	16	13	12	76

2.2 Методы обследования пациентов

Для обследования пациентов перед постановкой диагноза, во время всего периода лечения и анализа результатов проведенных лечебных мероприятий применялись следующие методики.

2.2.1 Клинико-лабораторное обследование

Сбор анамнеза, внешний осмотр, пальпаторное исследование мягких тканей челюстно-лицевой области с целью выявления инфильтрации, болезненности, и мышечного напряжения, оценка состояния слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, определение деформации челюстных костей, ее локализации и протяженности. Так же оценивалось состояние зубных рядов и пародонта для определения смещения или расхождения зубов, степени их подвижности, наличие и характер поражения твердых тканей зубов, степень их вовлечения в патологический процесс. Проводилась электоро-одонтодиагностика (ЭОД) витальных зубов прилежащих к очагу деструкции кости. Биохимические исследования крови и мочи проведены пациентам с целью выявления системных нарушений кальциевого обмена.

Проводилось патоморфологическое исследование мягкотканого и костного компонентов, как обязательное при проведении любых оперативных вмешательств с удалением патологических тканей. Вначале исследования использовался операционный материал: оболочка кисты и костная ткань, прилежащая непосредственно к полости кисты. Гистологическое исследование проводилось дважды. На заключительном этапе лечения при значительном уменьшении размеров костной полости забирали для исследования фрагмент слизистой оболочки, выстилающей костную полость.

Использовалась стандартная методика приготовления тонких срезов из парафиновых блоков и изготовление гистологических препаратов с окраской гематоксилином-эозином и пикрофуксином по общепринятым методикам.

Всего было проведено 76 гистологических исследований мягкотканого и костного материалов, полученных в ходе оперативного вмешательства, а также исследована выстилка костной полости через 6-8 месяцев после операции.

Иммуногистохимическое исследование было проведено 2-м пациентам с доброкачественными опухолями. Оно было направленно на определение маркеров опухолевого роста Ki-67 и р53.

При обследовании пациентов возник вопрос: «Находят ли обширные деструктивные процессы в челюстных костях отображение в изменениях показателей метаболизма костной ткани?». Для решения этого вопроса были проведены биохимические исследования крови и мочи 10 пациентам с обширными кистами челюстных костей в возрасте от 40 до 62 лет до оперативного вмешательства и через несколько месяцев после операции направленные на определение концентрации маркеров резорбции костной ткани (Са, ионизированный Са 2+, Р, щелочная фосфатаза, остеокальцин паратгормон).

Содержание кальция в сыворотке крови определялось наиболее распространенным химическим методом, в основе которого лежит реакция образования окрашенных соединений Са2+ с так называемыми комплексонами - веществами, образующими прочные комплексы с металлами. В качестве комплексона чаще всего используется крезолфталеин - комплексон. Интенсивность окраски комплекса «кальций - крезолфталеин - комплексен», соответствующая концентрации кальция в сыворотке крови, определяется фотометрически.

Определение концентрации неорганического фосфора в плазме крови было основано на реакции восстановления эйкогеном фосфорно-молибденовой гетерополи кислоты, образующейся при добавлении к безбелковому фильтрату плазмы, содержащему фосфорную кислоту, растворов молибденовокислого аммония и эйкогена.

Активность щелочной фосфатазы оценивалась по скорости специфической химической реакции, катализируемой данным ферментом. В свою очередь, скорость реакции измеряли количеством продукта (в ммоль, мкмоль или нмоль), образующегося или исчезающего под действием фермента за единицу времени (за час, минуту или секунду). Расчет велся на 1 л исследуемой жидкости (сыворотки или плазмы), которая «перерабатывает» субстрат.

2.2.2 Рентгенологическое обследование пациентов

Проведено 87 стандартных ортопантомографических исследований 33-м пациентам, изучены описания результатов рентгенологического обследования 43 пациентов в амбулаторных картах. 10 пациентам проведена компьютерная томография, а также изготовлены 4 рентгенограммы черепа в прямой проекции и 2 панорамные рентгенограммы.

Всем пациентам рентгенологическое исследование проводилось на ортопантомографе (Planmeca Proline СС/ЕС с принадлежностями, производство «Planmeca OY», Финляндия). Для получения полной информации о структуре внутрикостного процесса использовали компьютерную томографию (КТ). Применяли компьютерный томограф New Tom 3G («QR», Италия).

На диагностических рентгенограммах проведен анализ следующих рентгенологических показателей: локализация очага деструкции в кости и его связь с прилегающими анатомическими образованиями (зубы, нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус, дно полости носа), размер, форма и структура тени полости, однородность просвета, наличие перегородок, вздутие кости на уровне полости, сохранность кортикальных пластинок, степень их выбухания или деструкции. Проведено измерение длины и высоты внутрикостного дефекта, а также рассчитано соотношение длина /высота.

Наиболее часто используемым методом лучевой диагностики при лечении пациентов с обширными одонтогенными кистозными поражениями челюстных костей является ортопантомография (ОПТГ). На ортопантомограмме хорошо визуализируются зубные ряды, нижнечелюстной канал и ментальное отверстие, верхнечелюстной синус и элементы крылонебной ямки, зубы и их периодонтальные щели. ОПТГ дает визуальную информацию о плотности костной ткани, степени резорбции кости, отношении корней зубов к зонам резорбции, ко дну верхнечелюстной пазухи, позволяет оценить состояние кортикальных пластинок, степень их выбухания или деструкции, измерить высоту и длину внутрикостного дефекта, определить наличие в нем перегородок, а также форму и контур полостного образования, однородность просвета полости, переапикальные изменения и наличие кариозного процесса в зубах. Все эти данные совместно с клиническими проявлениями и локализацией процесса, возрастом пациента, в большинстве случаев позволяют поставить правильный морфологический диагноз.

Для получения полной информации о размерах и контурах деструктивного процесса, а также о его структуре (камерности, ячеистости), распространенности по челюсти, о степени прорастания в прилегающие мягкие ткани и о направлении смещения канала нижнечелюстного нерва использовали- компьютерную томографию (КТ).

Компьютерная томография (КТ) позволяет изучить изображение по индивидуальной схеме, в которую входят: анализ мультипланарных реформатов, трехмерные изображения. КТ позволяет проводить денситометрию кортикальных пластинок и содержимого полостей.

После оперативного вмешательства рентгенологический контроль процесса восстановления целостности кости проводился через 3, 6, 9 и 12 месяцев. На рентгенограммах оценивалась степень заполнения костной полости новообразованной костной тканью, структура образовавшейся кости, ее плотность и минерализация, наличие или отсутствие остаточных полостей или очагов с пониженной минерализацией.

Пациентам (71 человек) с обширными кистозными образованиями в челюстных костях, не зависимо от предварительного диагноза, была проведена операция по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканого и костного компонентов для гистологического исследования. Пациентам с доброкачественными одонтогенными опухолями (5 человек) проведена экскохлеация опухоли с периферической резекцией костной ткани.



Глава 3. Результаты клинико-лабораторного и рентгенологического обследования пациентов

3.1 Клинико-лабораторное обследование пациентов

Большее число случаев обширных поражений челюстей отмечается в возрастных группах от 30 до 60 лет (65% заболеваний), наивысший показатель у мужчин отмечается в группе 30-39 лет, а у женщин 50-59 лет, что может быть связано с возрастными физиологическими особенностями организма.

Частота встречаемости обширных одонтогенных кист челюстных костей у мужчин и женщин.

3.1.1 Результаты клинического обследования

Основные жалобы, предъявляемые пациентами при поступлении, выражали признаки хронического воспаления, имеющего длительное течение и не ярко выраженную клиническую картину. Пациентов, как правило, беспокоило изменение конфигурации лица за счет наличия слабо-болезненной припухлости в области нижней, реже верхней, челюсти, появление отечности и покраснения кожи после переохлаждения или на фоне простудных заболеваний. 12 пациентов (16%) отмечали смещение и подвижность одного или нескольких зубов, гнойное отделяемое из зубодесневой борозды, у 9 больных (12%) отмечалось ограничение открывания рта.

При внешнем осмотре у 34 пациентов было выявлено изменение конфигурации лица за счет слабовыраженного отека мягких тканей в области нижней челюсти. Поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы не пальпировались. При осмотре полости рта у данных пациентов определялась сглаженность переходной складки, при пальпации костная стенка «пружинит», иногда, определяется «пергаментный хруст», который свидетельствует о сильном истончении кортикальной пластинки.

Состояние зубов и зубных рядов у 32 человек оценивалось как удовлетворительное, у 16-ти полость рта была санирована, 28 пациентов имели в полости рта зубы подлежащие удалению по поводу хронического периодонтита и множественный кариес. Язычный наклон зубов нижней челюсти, прилежащих к патологическому очагу, определялся у 15 человек, что свидетельствовало об экспансии кистозного процесса в вестибулярном направлении.

Показатели ЭОД витальных зубов, корни которых располагались в проекции полости фолликулярной или кератокисты, в 87% свидетельствовали о сохранении электровозбудимости пульпы и не превышали 20мА. При наличии воспаления в полости радикулярной кисты было отмечено снижение чувствительности пульпы зубов, вовлеченных в патологический процесс (25-35 мА), показатели которой нормализовались после проведения оперативного вмешательства и купирования воспалительного процесса.

3.1.2 Результаты лабораторных исследований

По результатам патоморфологического исследования радикулярные кисты были диагностированы у 19 человек (25%), фолликулярные кисты - у 28 пациентов (36,8%) , доброкачественные кератокистозные одонтогенные опухоли (кератокисты) - у 24 больных (31,6%) и в 5-ти случаях (6%) были выявлены доброкачественные одонтогенные опухоли (3 амелобластические фибромы, 2 амелобластомы).

Распределение одонтогенных поражений челюстных костей различных гистологических типов среди мужчин и женщин.

Из данной схемы видно, что радикулярные кисты и кератокисты чаще были диагностированы у мужчин, а зубосодержащие кисты - у женщин.

Кератокисты характерны для пацинтов молодого возраста, максимальное число было диагностировано у пациентов возрасте от 21 до 40 лет (у мужчин - 10 случаев из 15, у женщин - 6 из 9). Радикулярные кисты, как правило, являются следствием некачественного эндодонтического лечения или длительного хронического воспаления в пульпе и периодонте зуба, встречались они только в возрастных группах от 31 до 50 лет (табл. 2).



Таблица 2 - Встречаемость различных одонтогенных полостных поражений челюстей в зависимости от возраста и пола.

	радику лярная киста	радику лярная киста	керато киста	керато киста	зубосодер жащая киста	зубосодер жащая киста
Возраст (лет)	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
16-19	0	0	1	2	2	0
20-29	1	0	2	1	2	3
30-39	4	1	8	3	2	2
40-49	7	3	1	0	1	3
50-59	0	1	1	1
60 и ст.	1	1	2	2	3	0

Соответствие клинического и патоморфологического диагноза для радикулярных кист составило 100%. Зубосодержащие кисты, клинически диагностированные как фолликулярные, у 3-х пациентов (9%) при патоморфологическом исследовании являлись кератокистами (91% соответствия клинического и патоморфологического диагнозов). У одного пациента с клинически диагностированной кератокистой, заключение патоморфолога свидетельствовало о резидуальной кисте с отсутствием кератинизации; расхождение в клиническом и патоморфологическом диагнозе - 4%, следовательно, 96% соответствия. Доброкачественные одонтогенные опухоли (амелобластому и амелобластическую фиброму) мы клинически диагностировали у 6-ти больных (7,9%), диагноз был подтвержден патоморфологическим исследованием в 5-ти случаях (6,6%), у 1-го пациента была выявлена кератокиста.

Таким образом, из 76 пациентов несоответствие клинического и патоморфологического диагноза было выявлено у 5-ти пациентов, что составило 6,5% от общего числа случаев.

Биохимический анализ крови был направлен на определение маркеров резорбции кости (Са, Р, Щелочная фосфатаза, ионизированный Са), также проводился анализ уровня паратгормона, остеокальцина.

Кальций присутствует в сыворотке крови в количестве 2,2--2,75 ммоль/л. Уровень кальция в сыворотке крови регулируется двумя гормонами, паратгормоном (паращитовидные железы) и кальцитонином (щитовидная железа). Паратгормон: 1) мобилизует кальций и фосфаты костной ткани, обеспечивая их выход в кровоток; 2) усиливает канальцевую реабсорбцию кальция; 3) активирует витамин D, который обеспечивает нормальное всасывание Са2+ в кишечнике. Кальцитонин подавляет активность остеокластов и, таким образом, препятствует мобилизации кальция из костной ткани и стимулирует минерализацию костей.

Наилучшим на сегодняшний день маркером, отражающим активность костеобразования, является остеокальцин крови. Этот белок синтезируется остеобластами и отражает их функцию. Уровень остеокальцина зависит от скорости ремоделирования костной ткани. Скорость образования или разрушения матрикса костной ткани может оцениваться либо при измерении активности специфических ферментов костеобразующих или костеразрушающих клеток, таких как щелочная и кислая фосфатаза, либо путем определения компонентов, поступающих в кровоток во время синтеза или резорбции кости. Хотя эти показатели разделяются на маркеры синтеза и резорбции кости, следует учитывать, что в патологических условиях, когда процессы перестройки костной ткани сопряжены или изменены в одном направлении, любой из указанных маркеров будет отражать суммарную скорость метаболизма кости.

Существенных изменений в показателях содержания маркеров резорбции кости (Са, Р, Щелочная фосфатаза, ионизированный Са), а также уровня паратгормона и остеокальцина в сыворотке крови пациентов выявлено не было. Все показатели не выходили за границы нормы: кальций 2,1-2,55 ммоль/л, кальций ионизированный 1,03-1,23ммоль/л, фосфатаза щелочная 40- 150Е/л, фосфор неорганический 0,74-1,52 ммоль/л, остеокальцин 2,0-22 нг/мл.

Таким образом, процессы деструкции костной ткани, вызванные одонтогенными кистами и доброкачественными опухолями, не находят отображения в изменении показателей крови. Вероятно, это связано с их медленным ростом и небольшой площадью поражения в масштабах всего организма.

3.2 Результаты анализа стандартных рентгенограмм

Всем 76 пациентам было проведено ортопантомографическое исследование на этапе диагностики. На всех ортопантомограммах хорошо визуализировались кистозные полости больших размеров (рис.1.).

При обширных кистах угла и ветви нижней челюсти некоторым пациентам проводилась обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета в носолобной проекции для оценки выраженности деформации нижней челюсти.

В большинстве случаев обширные кисты локализовались на нижней челюсти - у 68 пациентов (89,5%), и только у 8 больных (10,5%) - на верхней челюсти. При этом, на нижней челюсти кистозная полость могла располагаться в области тела, распространяясь вдоль челюстной кости с сохранением целостности кортикальной пластинки (радикулярные кисты), или увеличивалась в поперечнике, оттесняя или перфорируя ее.

Рис.1. Ортопантомограмма пациента М., 1978г.р. Определяется обширное полостное образование, занимающее область тела, угла и ветви н/ч слева с наличием внутри ретенированного 3.8 зуба.

Деструктивный процесс также определялся в области угла и тела нижней челюсти, а также тела, угла и ветви, как правило, в случаях зубосодержащих и кератокист (табл.3).

Таблица 3 - Распеделение одонтогенных кистозных поражений по локализации

	кератокисты	радикулярные кисты	зубосодержащие кисты	Всего
тело н/ч	5	12	2	19
тело и угол н/ч	6	0	13	19
тело, угол и ветвь н/ч	8	0	6	14
ветвь н/ч	1	0	0	1
угол и ветвь н/ч	4	0	6	10
в/ч	0	7	1	8

Типичной локализацией обширных радикулярных кист явилась область тела нижней челюсти -- 12 случаев (58%), а также альвеолярный отросток и тело верхней челюсти -- 7 пациентов (54,5%), причем, у 4-х больных киста прорастала в верхнечелюстной синус, а у двоих -- резорбировала дно полости носа. Две кисты распространялись на тело и угол нижней челюсти.

Радикулярные кисты, имеющие воспалительную природу, редко распространяются за пределы тела нижней челюсти, однако могут достигать довольно больших размеров, занимая участок челюсти в области 4-х и более зубов (табл.4.), иногда поражая угол нижней челюсти.

Полость радикулярной кисты всегда имеет связь с причинным зубом, на нижней челюсти им, как правило, является первый или второй моляры, а на верхней - второй резец или первый премоляр.



Таблица 4 - Распределение радикулярных кист по количеству зубов, вовлеченных впатологический процесс

	Область распространения радикулярной кисты
	3 зуба	4 зуба	5 зубов	8 зубов	9 зубов	12 зубов	3 зуба и угол
верхняя челюсть	1	3	2	0	0	0	0
нижняя челюсть	2	0	4	2	1	2	2

Зубосодержащие (фолликулярные) кисты преимущественно локализовались на нижней челюсти в области угла и тела - 13 кист (46,4%), они также распространялись на тело, угол и ветвь у 6-ти пациентов (21,4%), или- занимали угол и ветвь в 6-ти случаях (21,4%). Фолликулярные кисты, поражающие только тело нижней челюсти были также выявлены у 2-х больных, (7%). В одном случае фолликулярная киста локализовалась на верхней челюсти, занимая область бугра и оттесняя верхнечелюстной синус (3,8%).

Кератокисты были обнаружены нами только в нижнечелюстной кости и чаще располагались в области тела, угла и ветви - 8 пациентов (32%), чуть реже они занимали тело и угол - 6 человек (23%), или обширный участок тела нижней челюсти без вовлечения угла - 5 пациентов (23%). У одного больного с кератокистой была поражена только ветвь нижней челюсти.

Доброкачественные одонтогенные опухоли (амелобластическая фиброма или амелобластома) занимали область угла и ветви нижней челюсти у двух пациентов, и в одном случае была поражена вся ветвь нижней челюсти, а у двоих больных амелобластома располагалась в теле нижней челюсти.

Согласно полученным данным, поражения дизонтогенетического происхождения (фолликулярные кисты, кератокисты, амелобластомы и амелобластические фибромы) в 35,5% располагались в области угла и тела нижней челюсти, в 25,5% - распространялись на тело, угол и ветвь нижней челюсти, 23,5% - составили полостные поражения, локализующиеся в области утла и ветви, а 11,8% - в области тела нижней челюсти (табл.5).

Таблица 5 - Распределение кистозных образований дизонтогенетического происхождения по локализации

Локализация	Кератокиста *	Фолликулярная киста *	Амелобластическая фиброма *
тело н/ч	5	2	2
тело и угол н/ч	6	13	0
тело, угол и ветвь н/ч	8	6	0
угол и ветвь н/ч	4	6	1
ветвь н/ч	1	0	2
бугор в/ч	0	1	0

*- количество человек

Интересным фактом является частое вовлечение в деструктивный процесс при кистах дизонтогенетического происхождения угла нижней челюсти, что было отмечено у 43 пациентов (84,3%), ветвь была поражена у 28 человек, что составило (49%). Такая локализация патологического процесса затрудняет полное удаление оболочки кисты при попытках проведения операции цистэктомии и снижает вероятность успеха данного вмешательства.

Связь полостных образований нижней челюсти с нижнечелюстным каналом определяется при их локализации в области тела, а также в области тела, угла и даже ветви нижней челюсти. Кистозная полость может оттеснять нижнечелюстной канал с сохранением его контура или разрушать костную стенку нижнечелюстного канала в отдельных участках или на всем протяжении (рис.2.).



Рис.2. Ортопантомограмма пациентки С., 1946г.р. Кистозная полость в области тела, угла и ветви нижней челюсти справа. Контур нижнечелюстного канала не определяется.

Сохранность контура, разрушение и смещение сосудисто-нервного пучка является важным диагностическим признаком, так как зависит от темпов, направления и агрессивности роста кисты и доброкачественной опухоли.

Направление смещения сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала практически невозможно определить на стандартных двухмерных рентгенограммах, для уточнения его положения необходимо проведение рентгеновской компьютерной томографии. Однако, при проведении щадящей операции декомпрессии по типу расширенной остеотомии риск повреждения сосудисто-нервного пучка минимален, поэтому компьютерная томография не является обязательной при планировании данного вмешательства.

По рентгенологическим данным были выделены три типа кистозных полостей: однокамерная (унилокулярная) с четкими ровными контурами (рис.3.), многокамерная (мультилокулярная) (рис.4.), и дольчатая, имеющая одну полость, но неровный волнистый рельеф (рис.5.).



Рис.3. Ортопантомограмма пациента В.,50 лет, до операции. Радикулярная киста в виде однокамерной (унилокулярной) полости с четкими ровными контурами.

Рис.4. Ортопантомограмма пациентки С., 1946г.р, до операции. Кератокиста имеет вид ячеистой полости (мультилокулярная), занимающей область тела, угла и ветви нижней челюсти справа.



Рис.5. ОПТГ пациента Е., 1983г.р. Полость кератокисты имеет дольчатое строение.

Все радикулярные кисты имели однокамерное строение, округлую форму и четкий ровный склерозированный контур. В группе фолликулярных кист определялось однокамерное и дольчатое строение, с обязательным наличием коронковой части ретинированного зуба в полости кисты (рис.6.)

Рис. 6. Ортопантомограмма пациентки Т., 55 лет, до операции. Фолликулярная киста в области тела, угла и ветви нижней челюсти справа.

Однако, ретинированный зуб не всегда является причиной кистозного процесса, зубосодержащая киста может явиться кератокистой (рис.7.) и даже амелобластомой, развивающейся в области фолликула зуба.

Рис.7. ОПТГ пациента М., 1978г.р. В полости кератокисты определяется ретинированный 3.8 зуб.

Все три типа кистозных полостей были обнаружены в группе кератокист. Многокамерное (ячеистое) строение кистозной полости определялось только в этой группе. В одном случае (4,5%) первичная киста была представлена двумя отдельными однокамерными кистозными полостями (рис.8).

Отдельного внимания заслуживает рентгенологическая картина амелобластомы и амелобластической фибромы, которые, так же как и кератокисты, чаще поражают область угла нижней челюсти с переходом на ветвь. Амелобластома приводит к значительной деформации челюстной кости и выраженному вздутию; она имеет вид многополостного образования крупно-, средне- или мелкоячеистого строения (рис.9.) с наличием перегородок между полостями. В отличие от кисты, для амелобластомы и амелобластической фибромы характерны «волнистый» контур и отсутствие связи с корнями зубов.

Рис. 8.ОПТГ пациента Д., 1957г.р. Стрелками обозначены две отдельные кистозные полости в области тела и ветви нижней челюсти.

Рис.9. ОПТГ пациентки К., 1977г.р. Мелкоячеистое полостное образование в области тела и угла н/ч справа (амелобластома).

При доброкачественных опухолях чаще, чем при других поражениях челюстных костей, происходит разрушение кортикальных пластинок челюсти и прорастание образования в мягкие ткани. Изначально опухоль может занимать незначительную область, но благодаря агрессивному росту быстро распространяется, разрушая костную ткань (рис.10 и рис.11.).

Рис.10. ОПТГ пациентки И. Амелобластома имеет вид небольших изолированных полостей в теле нижней челюсти.

Рис.11. ОПТГ пациентки И. Через 7 лет после неадекватно проведенного лечения амелобластома занимает значительную часть тела н/ч, виды очаги перфорации кортикальных пластинок.



Амелобластическая фиброма рентгенологически, как правило, имеет вид поликистозного образования (рис.12.) и напоминает амелобластому, поэтому дифференциальная диагностика этих опухолевых процессов возможна только на основании данных патоморфологии.

Рис.12. ОПТГ пациента Д., 1941г.р. Крупноячеистое полостное образование в области тела, угла и ветви н/ч справа. Гистологический ответ: амелобластическая фиброма.

Продольный размер примордиальных (керато-) кист значительно больше чем у других полостных образований, а также величина соотношения длинна/ширина у таких кист существенно больше (для кератокист - 3, для фолликулярных кист -- 1,93, для радикулярных кист - 1,76). Кератокисты часто имеют форму эллипса располагающегося по продольной оси челюсти в области тела или занимают ветвь и угол нижней челюсти. Значимых различий в показателях вертикальных размеров кистозных полостей разных типов не выявлено (табл.6). Полостные образования, располагающиеся в верхней челюсти, не зависимо от их гистологического строения имеют округлую форму.



Таблица 6 - Распределение кист по типу кистозной полости и средние величины продольного и вертикального размеров кистозных полостей

	Длинна (мм)	Ширина (мм)	Однокамерные	Многокамерные	Дольчатые
Кератокисты	78	26	6	10	6
Фолликулярные кисты	54	28	17	0	11
Радикулярные кисты	37	21	19	0	0

Направление роста кистозной полости связано с морфогистологическими характеристиками выстилающего ее эпителия, а также со степенью его агрессивности. Известно, что кератинизированный эпителий примордиальных кист имеет более высокий потенциал роста. Поэтому рентгенологическая картина кистозного процесса, имеющего ячеистое или дольчатое строение, распространяющегося по длине челюсти и перфорирующего кортикальные пластинки, дает основание предварительно отнести данный процесс к группе кератокист. Рентгенологическая тень амелобластической фибромы и амелобластомы имеет более низкую степень прозрачности по сравнению с кистозными полостями, так как костная полость в этих случаях выполнена мягкотканым компонентом, что также может служить важным диагностическим признаком.

За первые 3 месяца после операции происходит начальное ремоделирование костной ткани и процессы вторичного остеогенеза становятся различимы на рентгенограмме при благоприятном течении послеоперационного периода. Особенное значение это рентгенологическое обследование имеет для оценки эффективности проведенного оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей. Увеличение площади очага резорбции костной ткани на контрольной рентгенограмме свидетельствует об активном росте опухолевого образования и является сигналом для принятия решения о проведении радикального хирургического вмешательства, как правило, резекции участка челюсти.

На рентгенограммах определялось частичное заполнение костного дефекта новообразованной костной тканью пониженной минерализации (рис.13 а,б).

Повторное лучевое обследование проводилось через 6, 9 и 12 месяцев, в случаях более длительного лечения, еще через 5-6 месяцев.

На финальных рентгенограммах, сроки проведения которых для радикулярных кист составили 6-8 месяцев, для фолликулярных кист - 10-12 месяцев, для кератокист - 12-14 месяцев, отмечалось заполнение всего объема кистозной полости костной тканью, которая, часто имела различную плотность в пределах одной области.

Рис13а. ОПТГ пациента А., 1975г.р., до операции.



Рис.13б. ОПТГ пациента А. через 3 месяца после операции цистотомии. Определяется равномерное заполнение полости новообразованной костью.

При изначальной сохранности всех костных стенок кистозной полости в результате процесса регенерации костной ткани происходило восстановление структуры кости с сохранением нормального контура челюсти (рис. 14а,б).

Рис.14 а,б. ОПТГ пациента 3. Фолликулярная киста до и через 12 месяцев после операции. Полное восстановление структуры и контура челюстной кости.

При наличии значительных дефектов кортикальных пластинок, особенно краевых, на рентгенограммах отмечались участки дефицита кости и изменение контура челюсти (рис. 15а и 15б).

Рис.15 а, б. ОПТГ пациента М. Фолликулярная киста тела н/ч до и через 9 месяцев после операции. Отмечается незначительное уменьшение вертикального размера тела н/ч в проекции 4.8 зуба.

У некоторых пациентов костная ткань восстанавливалась с избытком, что вероятно объясняется изначальным вздутием кортикальной пластинки с сохранением ее целостности (рис.16а и 16б).

Рис.16а. ОПТГ пациентки Ф. Фолликулярная киста в области угла и ветви н/ч слева (до операции);



Рис.16б. Через 9 месяцев после цистотомии. Область кисты выполнена костной тканью, определяется увеличение поперечного размера ветви н/ч.

Темпы заполнения внутрикостной полости новообразованной костью и ее минерализации, а соответственно и сроки лечения зависят от различных факторов: объема кистозной полости и ее локализации, гистологического типа выстилающего кисту эпителия, сохранности кортикальных пластинок.

Существенных различий, в темпах восстановления костной ткани у пациентов- разных возрастных групп нами выявлено не было (табл.7). Период послеоперационного лечения в, большей степени зависит от объема исходной внутрикостной полости и в среднем составляет 9-12 месяцев.

Средние сроки восстановления структуры кости после цистотомии при: обширных радикулярных кистах - 5-7 месяцев, фолликулярных кистах, занимающих область угла и тела н/ч -8-10 месяцев, фолликулярных кистах, занимающих угол, тело и ветвь н/ч - 9-12 месяцев, кератокистах тела, а также тела и угла н/ч - 9-12 месяцев, кератокистах тела, угла и ветви н/ч -- 12-18 месяцев.



Таблица 7 - Средние сроки восстановления структуры костной ткани в зависимости от возраста пациента и типа кисты

	Радикулярная киста (мес)	Кератокиста (мес)	Зубосодержащая киста (мес)
Возраст (лет)	мужчины	Женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
16-19	0	0	12	10	9	8,4
20-29	4	0	14	12	11,6	10
30-39	4,8	5	14,3	12,8	0	9,8
40-49	5Д	6,9	16	0	9	12
50-59	0	0	18	18,8	10,5	12,9
60 и старше	0	6	0	18	16	0

При сохранности всех костных стенок полости определяется периферический рост кости от стенок к центру. Сначала дефект заполняется новообразованной костной тканью, имеющей архитектонику соответствующую окружающей кости, но пониженную плотность. В дальнейшем за счет процессов минерализации она становится неотличима от окружающей костной ткани. Участки перфорации кортикальных пластинок, а также область, где было сформировано трепанационное «окно», на финальных рентгенограммах определяются как очаги пониженной плотности, но не являются дефектами. Даже при наличии выбухания кортикальной пластинки в процессе регенерации отмечается тенденция к восстановлению правильной анатомической формы челюстной кости. Нижнечелюстной канал, часто невидимый на диагностических рентгенограммах за счет смещения или разрушения его стенок, при окончании лечения приобретает четкий контур и хорошо визуализируется на рентгенограммах также как и периодонтальные связки зубов, прилежащих ранее к полости кисты.

3.3 Результаты компьютерной томографии

Компьютерная томография также является методом исследования, помогающим при диагностике патологического процесса и планировании хирургического вмешательства (рис.17.).

Рис.17. КТ пациента Д., 1941г.р. определяется разрушение наружной кортикальной пластинки, полость кисты выполнена содержимым мягкотканой плотности.

КТ также позволяет судить о направлении смещения нижнечелюстного канала в вертикальном и вестибулооральном направлении, а так же о сохранности его контуров.

Структура внутрикостной полости хорошо визуализируется на томограммах, определяются «бухты» и костные перегородки (рис.18).



Рис.18. КТ пациента М., 1978г.р., (до операции). В области ветви челюсти видны углубления «бухты» и костный выступ.

КТ дает более полную информацию о размерах и локализации кистозной полости (рис.19.).



Рис.19. КТ пациента Б., 1992 г.р. Определяется разрушение участка вестибулярной кортикальной пластинки.

Сравнение отображения внутрикостного дефекта на ортопантомограмме с результатами КТ свидетельствует о том, что ячеистость кистозной полости, определяемая на ОПТГ, не всегда истинна. Часто рентгенологическая тень ячеистой структуры обусловлена наличием углублений («бухт») в кортикальных пластинках челюсти, которые образуются вследствие неравномерного рассасывания костной ткани или по причине образования дочерних кист кератинизированным эпителием. Размеры внутрикостного дефекта и его локализация, определяемые на ОПТГ, как правило, соответствуют реальности.

Несмотря на то, что компьютерная томография позволяет нам получить значительно больше информации о внутрикостном дефекте, чем стандартные рентгенологические методики, она является скорее дополнительным методом рентгенологического обследования пациента с обширным полостным поражением челюстной кости, чем обязательным. Такие недостатки КТ как высокая доза рентгеновского излучения при исследовании и значительная его дороговизна также должны учитываться.

Таким образом, полостные образования в челюстных костях различных гистологических типов имеют свои особенности рентгенологических проявлений. При анализе ортопантомограмм обследованных пациентов, выделено три основные рентгенологические типа полостей: однокамерные (унилокулярные), ячеистые (мультилокулярные) и дольчатые. Также была описана связь рентгенологических типов и клинических диагнозов, так кератокисты чаще имеют ячеистое или дольчатое строение, реже - однополостное, но с тенденцией к агрессивному росту и резорбцией кортикальных пластинок; фолликулярные, как правило, однополостные с обязательным наличием коронковой части зуба в полости, резорбция кортикальной пластинки не характерна, чаще выбухание; радикулярные - округлые с четким контуром.

Отличительной особенностью доброкачественных опухолей является меньшая степень прозрачности рентгенологической тени полости, а также отсутствие четких границ образования.

Сопоставлением клинико-рентгенологической диагностики с результатами патоморфологического исследования выявлено, что полученные рентгенологические критерии оценки обширных полостных образований позволяют повысить качество диагностики.



Выводы

Поражение челюстных костей составило 33% на верхней челюсти и 67% на нижней челюсти. Челюстные кости часто поражаются различными кистами (57%), и реже одонтомами (2%).

В результате проведенного сравнительного анализа рентгенологических методов исследования были определены показания к использованию при дифференциальной диагностики ОТПГ и КТ.

В результате проведенного исследования был разработан алгоритм клинического обследования, планирования и хирургического лечения больных с опухолями для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Практические рекомендации:

1. В связи с тем, что более 60% опухолей выявляется случайно при рентгенологическом обследовании, необходимо обязательное проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой области (ортопантомографии) при первичном обращении пациента за стоматологической помощью.

2. При оценке рентгенологической картины для постановки предварительного диагноза необходимо учитывать форму и структуру тени обширной полости.

3. При определении опухолей с использованием лучевых методов диагностики, тактика дальнейшего лечения должна определяться на основании заключения патоморфолога и результатов восстановления костного дефекта при контрольных рентгенологических исследованиях в динамике.

Список использованной литературы

1. Андрусон М.В. Клиника и патоморфология околокорневых кист челюстей: Дис... к.м.н./Харьков.- 1955. - 181с.

2. Аржанцев А.П., Рабухина Н.А. Особенности рентгенологического панорамного изображения челюстей (эксперимент) // Мед.техника. - 1997. - №5. - С. 18-21.

3. Аснина С.А., Белозеров М.Н., Агапов B.C. Хирургическое лечение радикулярных кист больших размеров в амбулаторных условиях // VII Международная конференция чел.-лиц. хирургов и стоматологов: Материалы конференции./ Санкт-Петербург. - 2002. - с.22.

4. Аснина С.А., Агапов B.C., Панасюк А.Ф. Хирургическое лечение радикулярных кист челюстных костей с использованием остеопластического материала «Остеоматрикс» // Институт стоматологии. - 2004. -№2. - С.43-44.

5. Аснина С.А., Шишкова Н.В. Использование компьютерной томографии при хирургическом лечении околокорневых кист больших размеров // Институт стоматологии. - 2006. - №1(30). - С.60-62.

6. Бакиев Б.А. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей: Автореф. дис к.м.н./ Пермьский Государственный медицинский институт. - 1986.-c.17.

7. Бакиев Б.А., Шаяхметов Д.Б. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей методом направленной регенерации тканей // Проблемы стоматологии. - 2005. - №3. - С.34-37.

8. Безруков В.М., Григорьянц JI.A., Зуев В.П. Оперативное лечение кист челюстей с использованием гидроксилапатита ультравысокой дисперсности // Стоматология. - 1998. - №1. - С.33-35.

9. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинская литература, 2000. - с.416.

10. Бессонов О.В. Современные возможности компьютерной томографии // Автореф. дис..канд. мед.- наук.- М., 1995. 21с.

11. Васильев Г.А., Робустова Т.Г. Периодонтит // Хирургическая стоматология/Под ред. В.И.Заусаева. М., 1981.-С. 143-162. 36.

12. Галецкий Д.В., Морозова JI.H. Выбор метода оперативного вмешательства при одонтогенных кистах челюстей // 7=8 Междунар. конфер. чел.- лиц. хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - Санкт- Петербург. - 2002. - С.35-36.

13. Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., Башилова Р.А., Комнова З.Д. Одонтогенная первичная киста (кератокиста) челюстей // Стоматология. - 1986. - №1. -С.41-45.

14. Губайдулина Е.Я., Цегельник JI.H., Лузина В.В., Топленинова Д.Ю. Опыт лечения больных с обширными кистами челюстей // Стоматология. - 2007. -№3.-С.51-53.

15. Ермолаев И.И. Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования: Дисс... д.м.н./ Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Семашко. - 1964. - с.648.

16. Жгенти, Н.И. К вопросу клиники и патоморфологии зубных околокорневых и околокорневых кист : Автореф... канд. мед. наук / Тбил. гос. мед. ин-т. - Тб.: Грузмедгиз, 1955. - 12с.

17. Зорин Ю.А. Материалы к диагностике и лечению адамантином нижней челюсти: Дисс... к.м.н. / Калининград медицинский институт. - 1964. - с. 169.

18. Иванов И.В. и др. Кисты челюстей и их лечение // Новое в стоматологии. Сб.научных трудов Юга России. - 2000. - с. 152-157.

19. Иващенко Н.И. Хирургическая тактика в диагностике и лечении больших кист челюстей // Актуальные проблемы стоматологии: Сб.науч.работ, посвящ. 40-летию института. - М. - 2002. - С.22-31.

20. Камалов И.И., Ямашев И.Г., Шакирова А.Т. Современные аспекты клинико-рентгенологической и компьютерно-томоргафической диагностики одонтогенных кист и результатов их лечения // Казан, мед. журнал. - 2001. - №1. С.64-66.

21. Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник JI.H. Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. - М.:МИА, 1993. - 202 с.

22. Кац А.Г., Скородумова Д.А., Дорофеев Д.А., и др. К вопросу о патогенезе кератокист челюстей// Рос. стом. журнал. - 2003. - №1. - С.4-6.

23. Комнова З.Д., Смиренская Т.В. Кисты челюстных костей невоспалительного генеза // Сб.тезис. Всерос.науч.=прак. конф. «Актуальные вопросы Стоматологии» посвящ. 120-летию со дня рожд. А.И.Евдокимова. - М., 2003. - С.64-65.

24. Колесов А.А. Первичные опухолевые и опухолеподобные процессы челюстных костей: Дис... д.м.н./ Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Семашко. - 1963. - 346 с.

25. Коротких Н.Д., Бобровских М.П., Сердюков Ю.П. Клинические и топографоморфологические особенности патологических процессов ретромолярной области // Стоматология. - 2001. - №2. - С.25-28.

26. Кривенько А.А. Опыт хирургического лечения радикулярных кист // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии. Материалы 4-го съезда стоматологов Беларуси. - Витебск, 2000. - С.79-81.

27. Кулаков А.А., Рабухина Н.А., Адонина О.В. Диагностические возможности компьютерной томографии в изучении одонтогенных кист, проросших в полость верхнечелюстных пазух // Стоматология. - 2005. №1. С.36 -40.

28. Кузьминых И. А. Восстановление костных структур после проведенного хирургического лечения крупной радикулярной кисты верхней челюсти // Труды ижевской гос.мед. академии. - Ижевск, 2007. - т.45. - С.156-157. - Библ.:6.

29. Лейн А.А. Фолликулярная киста и адамантинома // Сов. Стоматология. -1935. - №5. - С.84-90.

30. Лесняк В.Н. магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных образований верхней челюсти и смежных областей: Дис... к.м.н./ Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Семашко. -1992.-222 с.

31. Лимберг А.А. К патологии и терапии зубных кист верхней челюсти // Одонтология. - 1927. - №2. - С.27-39.

32. Миньков С.А., Шкитов Ю.С., Сакович Т.Н. и др. Применение длительной декомпрессии при лечении больших кистозных образований и адамантином // Бюлл. Вост.-Сиб.Науч.Центра Сиб.отделения Рос.акад.мед.наук. - 1999. - №2. - С.95-98. - Библ.:11.

33. Мирсаева Ф.З. Хирургическое лечение одонтогенных кист с применением трансплантантов // Новое в стоматологии. - 1999. - №1. - С.11-12.

34. Михайлова А.Б., Чергештов Ю.И., Кременецкая Л.Е. и др. // Технология XXI века в стоматологии и челюстно - лицевой хирургии: Материалы науч. практич. конфер. - Тверь, 2008. - С.88-89.

35. Мишина Г.Д. Клиника и лечение одонтогенных кист челюстей (клинико-экспериментальное исследование): Дис... к.м.н. / Алма-Атинский медицинский институт. - 1972. - 209 с.

36. Никитин А.А., Инюткина Н.В. Морфологическое исследование содержимого кистозных образований челюстей // Материалы X Междунар. конференции челюстно-лиц. хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2005.-С.120.

37. Никитин А.А., Стучилов В.А., Заусова О.В. Опыт применения «БАК - 1000» в хирургическом лечении одонтогенных кист нижней челюсти // Материалы VII Всеросс. научн. форума с междунар. участием «Стоматолгия 2005». - М., 2005. - С.196.

38. Никитин А.А., Заусова О.В., Титова Н.В. Использование биокомпозиционного материала на основе ситалла при хирургическом лечении кист челюстей // Клинич. стомат. - 2007. - №1.- С.84-86.

39. Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей. Библиотека практического врача. - М.Медицина, 1999. -119с.

40. Пименова А.М. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения челюстных кист (цистэктомия и цистотомия): Дис... к.м.н. / Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Семашко. - 1954. - 120 с.

41. Прохватилов Г.И., Черныш В.Ф., Гребнев Г.А., Чернегов В.В. Лечение больших нагноившихся кист челюстей // 7-я Междунар. конфер. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф. - СПб., 2002. - С. 120.

42. Пюрик В.П., Ничипорчук Г.П. Новые направления в лечении нагноившихся одонтогенных кист // Материалы X междунар. конфер. челюстно - лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2005. - С.148-149.

43. Рахметова А.У. Двухэтапный метод лечения обширных кист челюстей // Тезисы докладов конференции проблемы онкологии в стоматологии: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Семашко. - Москва, 1964. - С.10-12.

44. Рогинский В.В., Лапшин С.Д., Рабухина Н.А., Налапко В.И. Одонтогенные кератокисты у детей и подростков. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии, 10 лет: результаты, итоги, выводы. - М.: Детстомиздат, 2002. - С.213-217.

45. Робустова Т.Т. Хирургическая стоматология. Глава 15. опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. - М.: Медицина, 2000. - С.545-554.

46. Рудько В.Ф. Компьютерная томография в диагностике кистозных образовавший нижней челюсти // Стоматология. - 1988. - №6. - С.18-20.

47. Сабо Д. Хирургия полости рта и челюстно-лицевой области. - Киев: Книга плюс, 2005. - 204 с.

48. Сысолятин С.П., Лис Н.В. Удаление кист челюстей под эндоскопическим контролем // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С.138-140.

49. Степанова И.Г. Рентгенологические проявления кистоподобных образований челюстных костей // актуальные вопросы рентгенологии, физиотерапии и функциональной диагностики в стоматологии: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Семашко. - Москва, 1988. С37-39.

50. Топленинова Д.Ю., Давыдова Ю.В. Одонтогенная первичная киста челюстей (кератокиста). // Стоматология. - 1994. - №4. - С.15-18.

51. Федотов С.Н., Минин Е.А., Леонтьев В.Я. Опыт лечения кератокист челюстей // Стоматология. - 1999. - №4. - С.33-35.

52. Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А. Значение дифференциальной диагностики фолликулярных и апикальных кист в амбулаторных условиях // Нижегор. мед. журнал. - 2003. - Приложение. - С.284-285.

53. Ясвоин Г., Воробьев В. Анатомия, гистология, эмбриология полости рта и зубов. М.: Биомедгиз, 1936. - С.208-239.

54. Abrahams J.J., Oliverio P.J. Odontogenic cysts: improved imaging with a dental CT software program. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1993; 14: 367-74.

55. Agaram N.P., Collins B.M, Barnes L. Lomago. Molecular analysis to demonstrate that odontogenic keratocysts are neoplastic. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128:313-317.

56. Altini M. and Cohen M. The follicular primordial cyst (odontogenic keratocyst). International Journal of Oral Surgery 1982; 11, 175-182.

57. Altini М., Lurie R., Shear M. A case report of keratoameloblastoma. Int. Oral. Surg. 1976; 5(5); 245-9.

58. Auluck A., Suhas S. Multiple odontogenic keratocysts: report of a case. J Can Dent Assoc 2006; 72(7): 651-6.

59. August М., Faquin W.C., Troulis M.J., Kaban L.B. Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2003 Jun; 61(6): 678-83; discussion 683-4.

60. Bataineh A.B., al Qudah M. Treatment of mandibular odontogenic keratocysts. Oral. Surg. Oral. Med. Oral.Pathol. Radiol.Endod. 1998; 86: 42-7.

61. Barreto D.C., Bale A.E., De Marco L., Gomez R.S. Immunolocalization of PTCH protein in odontogenic cysts and tumors. J. Dent. Res. 2002; 81: 757-760.

62. Blanas N., Freud B., Schwartz M. Systemic review of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocysts. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 2000; 90:553.

63. Brannon R.B. The odontogenic keratocysts: a clinicopathologic study of 312 cases. Part I. Clinical features. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1976 Jul; 42(1): 54-72.

...