Структурно-функциональные параметры сердца у больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с анемическим синдромом

Размещено на http://allbest.ru

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК: 616.12-008.64: 616.155.194

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени магистра

Структурно-функциональные параметры сердца у больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с анемическим синдромом

5А720105 - кардиология

Тулаганов Ойбек Кобилджонович

Научный руководитель:

к.м.н., доцент Нуриллаева

Наргиза Мухтархановна

Ташкент-2013



СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературных данных

1.1 ХСН: определение, эпидемиология, этиология, патогенез

1.2 Роль цитокинов и эритропоэтина в развитии анемии при ХСН

1.3 Кардиоренальный синдром

1.4 Изменение структуры и функций сердца при анемии у больных ХСН

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Влияние анемии на толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью

3.2 Влияние анемии на морфологические параметры сердца у больных

хронической сердечной недостаточностью

3.3 Влияние анемии на функциональное состояние сердца у больных

хронической сердечной недостаточностью

Глава 4. Обсуждение собственных результатов

Выводы

Список литературы



Список сокращений

6-MWT	6 Minute Walk Test
DASI	The Duke Activity Status Index
ESC	European Society of Cardiology
MLHFQ	Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
NYHA	New-York Heart Association
Ve/a, Е/А	отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения
Va	скорость позднего диастолического наполнения
VAo	скорость трансаортального потока
Ve	скорость раннего диастолического наполнения
щ-3 ПНЖК	- омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты
АГ	артериальная гипертензия
АДГ	антидиуретический гормон
АХЗ	анемия хронических заболеваний
БАБ	бета-адреноблокаторы
БРА	блокаторы рецепторов ангиотензина
ВНОК	всероссийское научное общество кардиологов
ГЛЖ	гипертрофия левого желудочка
ДДЛЖ	диастолическая дисфункция левого желудочка
ЖДА	железодефицитная анемия
ИАПФ	ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента
ИБС	ишемическая болезнь сердца
ИММЛЖ	индексированная масса миокарда левого желудочка
КГЛЖ	концентрическая гипертрофия левого желудочка
КДО	конечно диастолический объем
КДР	конечнодиастолический размер
КРЛЖ	концентрическое ремоделирование левого желудочка
КРС	кардиоренальный синдром
КСО	конечносистолический объем
КСР	конечносистолический размер
ЛЖ	левый желудочек
ЛП	левое предсердие
ММЛЖ	масса миокарда левого желудочка
МНУФ	мозговой натрийуретический фактор
МОК	минутный объем крови
НГЛЖ	нормальная геометрия левого желудочка
ОТС	относительная толщина стенок
ПЖ	правый желудочек
ПНУФ	предсердный натрийуретический фактор
ПП	правое предсердие
РААС	ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САС	симпатоадреналовая система
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
СН	сердечная недостаточность
ССЗ	сердечнососудистые заболевания
ТЗСЛЖ	толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП	толщина межжелудочковой перегородки
ТШХ	тест шестиминутной ходьбой
УО	ударный объем
ФВЛЖ	фракция выброса левого желудочка
ФК	функциональный класс
ФНО-б	фактор некроза опухоли альфа
ХЗП	хроническое заболевание почек
ХСН	хроническая сердечная недостаточность
ЧСС	частота сердечных сокращений
ШОКС	шкала оценки клинического состояния
ЭГЛЖ	эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
ЭКГ	электрокардиография
ЭПО	эритропоэтин
ЭхоКГ	эхокардиография



Введение

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из тяжелых клинических синдромов, будучи исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний, определяющим их течение и прогноз. ХСН страдает почти 1,5-2% всего населения земного шара. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в США и странах Западной Европы составляет от 1,9% до 2,5% и данный показатель неуклонно растет. Еще выше распространенность ХСН в России - 8,9%. Этот показатель увеличивается с возрастом: среди популяции старше 65 лет она может достигать 6-17%.

В последнее десятилетие особое внимание специалистов привлекает проблема системных проявлений ХСН, которые обусловливают тяжесть состояния и являются предикторами неблагоприятного прогноза. К числу данных нарушений относятся нарушение функции печени, почек, гормонального статуса, активация иммунных и воспалительных агентов, развитие сердечной кахексии и анемии.

Анемия у пациентов с ХСН встречается от 14 до 79%, находится в прямой зависимости от возраста и пола пациента, тяжести функционального класса ХСН: у лиц старше 65 лет анемия встречается у 90 мужчин и у 69 женщин на 1000 населения (в молодые годы анемия значительно чаще наблюдается у женщин). В возрасте старше 85 лет она выявляется у 27-40% мужчин и 16-21% женщин. Результаты крупных исследований выявляет широкое распространение анемического синдрома среди больных ХСН: SOLVD - 18,4%, Val-HeVT - 23%, и COMET - в 15,9%, причем в течение последующих 5 лет встречаемость анемии неуклонно возрастала. Таким образом можно сделать заключение, что ХСН занимает значительное место среди всех причин, приводящих к анемии.

Как известно, анемия любой этиологии способна вызвать развитие или осложнить течение ХСН. Латентная или клинически проявляемая анемия у большинства больных с ХСН и ИБС усугубляет тяжесть и способствует прогрессированию СН. Фремингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска для больных ХСН, а результаты исследования SOLVD показали, что уровень гематокрита является независимым фактором смертности при ХСН. За 33 месяцев наблюдения за больными ХСН смертность составила 22, 27 и 34% для величин гематокрита 40 - 44%, 35 - 39% и менее 35% соответственно. По данным исследования историй болезни 91316 больных, госпитализированных по поводу обострения ХСН, анемия оказалась более сильным предиктором необходимости ранней повторной госпитализации, чем артериальная гипертония или наличие ИБС с хирургической пластикой коронарных артерий.

Анемия имеет прямую связь с ухудшением структурно-функциональных показателей сердца: диастолической дисфункцией, ГЛЖ, увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), высоким легочным давлением. Клинически анемия связана с усугублением симптомов сердечной недостаточности, увеличением доз мочегонных препаратов, рефрактерной сердечной недостаточностью, сниженной смешанной сатурацией кислорода в венозной крови, и приводит к «сердечной кахексии», увеличивая число госпитализаций и регоспитализации. Малые исследования показали, что наличие и тяжесть анемии может ухудшить классификацию NYHA у пациентов с СН. Эти выводы были также подтверждены Силвербергом и колл. После коррекции анемии у 126 пациентов с исходным уровнем гемоглобина <11,5 г/дл им было отмечено значительное улучшение ФК по NYHA, увеличение ФВЛЖ, уменьшение клинических симптомов сердечной недостаточности таких как, одышка и общая слабость, и в конечном счете уменьшение числа госпитализаций. Согласно их рекомендациям большее внимание должно быть уделено на коррекцию и управление анемии. Лирман А.В. и Стренев Ф.В. показали, что у больных с ЖДА на фоне гемической гипоксии компенсаторно увеличивается ЧСС, возрастают минутный и ударный объемы крови, а затем формируется гипертрофия левого желудочка. Кроме структурных изменений миокарда, у данной категории больных нарушается функция ЛЖ, в начале диастолическая, а при тяжелой анемии на более поздних стадиях - систолическая.

При сочетании хронической сердечной недостаточности с анемическим синдромом тяжелой степени развивается гиперкинетический тип гемодинамики, аналогично пациентам с выраженной анемией без кардиальной патологии. При повышении концентрации гемоглобина на фоне лечения происходит снижение показателей УО и ФВ за счет увеличения КСО. Исследование выявляет обратную корреляционную связь между величиной ФВ и уровнем гемоглобина. У больных ХСН и анемии легкой степени гиперкинетический тип кровообращения не развивался, а коррекция анемии достоверно не влияла на показатели гемодинамики.

Однако, в перечисленных и других исследованиях недостаточно освящена такая сторона проблемы, как гемодинамические нарушения сердца под влиянием анемии у больных ХСН. А также нет данных влияния анемии на показатели опросника Minnesota, оценивающего качество жизни больных ХСН и на индекс активности согласно опроснику DASI (The Duke Activity Status Index), позволяющего оценить функциональные возможности больных сердечной недостаточностью.

В связи с вышеизложенным, подробная оценка гемодинамических изменений при сочетании хронической сердечной недостаточности и анемии, а также влияние данных изменений на течение сердечной недостаточности, качество жизни и физическую активность больных является актуальной проблемой.

Цель исследования. Целью исследования данного проекта явилась изучение влияния анемического синдрома на структурно-функциональные параметры сердца и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью с оценкой их функциональных возможностей.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние анемии на толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью.

2. Изучить изменение структурных параметров сердца при хронической сердечной недостаточности в сочетании с анемией в зависимости от степени тяжести анемии.

3. Изучить влияние анемии на систоло-диастолическую функцию сердца при хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. В работе в первые изучено влияние анемического синдрома на клиническое, функциональное состояния больных хронической недостаточностью ФК II-III в стационаре и в быту. Установлено, что под влиянием анемии любой этиологии и любой степени тяжести клиническое состояние и качество жизни пациентов резко ухудшается. Состояние пациентов с ХСН, позволяющее самостоятельного обслуживания себя в быту также затрагивается в прямой зависимости от степени тяжести анемии, а уж тем более от функционального класса сердечной недостаточности. Также более подробно исследованы морфологические и функциональные изменения, происходящие в миокарде и в самой функции сердца под влиянием анемии различной степени. Выявлено, что сердечная функция, как ее систолическая, так и диастолическая составляющая нарушается, точнее существующее нарушение ухудшается под влиянием анемического синдрома.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Установлена взаимосвязь между концентрацией гемоглобина и морфологическими и функциональными показателями сердца у больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с анемическим синдромом первой и второй степени тяжести. Оказалось возможным применение шкалы оценки клинического состояния, опросников Minnesota и DASI для определения клинического состояния, функционального состояния (толерантности к физической нагрузке) и качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью также и при сочетании у таких больных анемии. Полученные результаты диктуют обязательного обращения внимание врача-кардиолога на еще одну сторону проблемы хронической сердечной недостаточности как анемия, которая является весомым предиктором смертности и регоспитализации таких больных. Анемический синдром у таких больных должен непременно устраняться адекватной терапией, для того чтобы предотвращать или остановить процесс ремоделирования миокарда, предупредить ухудшение клинического течения и качества жизни, а также для достижения наилучшего эффекта от проводимой диуретической терапии при застойной сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие анемического синдрома ухудшает течение ХСН, что проявляется в укорочении дистанции ТШХ и уменьшении функциональных возможностей больных, а также ухудшает качество жизни в зависимости от степени тяжести анемии.

2. В ходе исследования наблюдалось тенденция к увеличению ИММЛЖ при ХСН в сочетании с анемией. У больных с ФКII и III в сочетании с анемией нормальная геометрия ЛЖ встречалась реже, чем у больных ХСН без анемии, а эксцентрическая гипертрофия ЛЖ встречалась чаще. Также выявлена тенденция к увеличению КДР и КСР ЛЖ.

3. ФВЛЖ больных ХСН уменьшается при наличии у них анемии. Также отмечена тенденция к росту УО и МОК. У большинства больных с ФКII и почти у всех больных с ФКIIIвыявлена ДДЛЖ, в сочетании с анемией чаще встречался псевдонормальный тип ДДЛЖ. Анемия приводит к увеличению таких скоростных показателей гемодинамики, как Ve, Va, и уменьшению VAo.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и практические рекомендации оформлены в виде информационного письма и внедрены в практику отделениях кардиологии первой клиники Ташкентской медицинской академии, также используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней по подготовке ВОП с клинической аллергологией Ташкентской медицинской академии.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Кафедры внутренних болезней по подготовке ВОП с курсом клинической аллергологии ТМА от 12.02.2013 (протокол №7) и совместном заседании кафедр внутренних болезней по подготовке ВОП с клинической эндокринологией, факультетской и госпитальной терапии и клинической фармакологии ТМА от 24.12.2007 (протокол №6).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 тезисов. Среди публикаций имеются тезисы, опубликованные в литературе стран СНГ. Материалы доложены в научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ташкентской Медицинской Академии в 2012г.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 79 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 19 диаграммами, 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 103 отечественных и зарубежных источников.



Глава 1. Обзор литературных данных

1.1 ХСН: определение, эпидемиология, этиология, патогенез

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из тяжелых клинических синдромов, будучи исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний, определяющим их течение и прогноз. Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН, как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» [15].

ХСН страдает почти 1,5-2% всего населения земного шара [82]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в США и странах Западной Европы составляет от 1,9% до 2,5% и данный показатель неуклонно растет. Еще выше распространенность ХСН в России - 8,9% [99]. Этот показатель увеличивается с возрастом: среди популяции старше 65 лет она может достигать 6-17% [97].

С социальной точки зрения ХСН является весьма серьезной проблемой. Ее значимость определяется тем фактом, что всего за 1 год в стационарах США происходит до 900 000 госпитализаций больных с диагнозом ХСН, а за 2 месяца после выписки 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке.

Прямые затраты на лечение ХСН в одних только США превышают $ 10 млрд. в год, а по некоторым данным достигают до $ 38 млрд. Затраты развитых стран, связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных ХСН превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых [82].

Опираясь на результаты многоцентровых клинических исследований CONSENSUS, SAVE, V-HeVT, SOLVD, можно сказать, что среди всех этиологических факторов, приводящих к ХСН, ишемическая болезнь сердца занимает первое место, которая регистрируется у 40-61% больных. Последние исследования, проведенные в США, показали, что наиболее частой причиной ХСН является также артериальная гипертензия в сочетании с ИБС или без нее. Euro Heart Survey Study, проведенное в 2001 году, проанализировало долю этиологических факторов ХСН: наиболее частой причиной развития данного состояния в Европе является ИБС - 60%, клапанные пороки сердца - 14%, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - 11%, артериальная гипертензия - 4% случаев.

В последнее десятилетие особое внимание специалистов привлекает проблема системных проявлений ХСН, которые обусловливают тяжесть состояния и являются предикторами неблагоприятного прогноза. К числу данных нарушений относятся нарушение функции печени, почек, гормонального статуса, активация иммунных и воспалительных агентов, развитие сердечной кахексии и анемии [76].

За долгое время были разработаны несколько основных моделей патогенеза ХСН: кардиальная, кардиоренальная, кардиоциркуляторная, нейрогуморальная, миокардиальная; также существует и современная модель [89].

Согласно первым концептуальным моделям патогенеза, таким как кардиальная (1950-е) и кардиоренальная (1960-е), основная роль в формировании ХСН принадлежала снижению сократительной способности сердца (систолическая дисфункция), а также задержке электролитов и воды в организме [81-41]. Широкое применение этой концепции повлекло за собой активное использование в клинической практике сердечных гликозидов, а затем и диуретиков для лечения застойного синдрома [81, 93, 98].

В середине 70-х гг. прошлого века наиболее популярной была кардиоциркуляторная модель [83, 41, 94]. Известно, что при возникновении дисфункции миокарда развиваются компенсаторные сдвиги гемодинамики, которые можно разделить на гетерометрические (увеличение преднагрузки, гипертрофия миокарда) и гомеометрические (повышение частоты сердечных сокращений, увеличение общего периферического сопротивления).

Эти изменения гемоциркуляции, изначально направленные на повышение ударного объема и/или поддержание артериального давления при уменьшении сердечного выброса за счет механизмов Франка-Старлинга (увеличение силы и скорости сокращения при увеличении длины волокна), Боудича (увеличение силы и скорости сокращений с ростом частоты ритма сердца), Анрепа (возрастание силы сокращения сердца при увеличении постнагрузки), со временем начинают играть негативную роль (увеличение потребности миокарда в кислороде, дилатация полостей сердца с развитием относительной недостаточности клапанов и т.д.), обусловливая прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности. С гемодинамической точки зрения сочетание снижения насосной функции миокарда и нарушений периферического кровообращения, ассоциированных с изменением пред- и постнагрузочных характеристик, является непосредственной причиной манифестации ХСН [83].

Согласно этой теории в практику лечения ХСН были введены препараты, влияющие как на центральную, так и на периферическую гемодинамику, такие как сердечные гликозиды, симпатомиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы и периферические вазодилятаторы [94, 11].Однако многочисленные клинические исследования привели к разочарованию в инотропных стимуляторах и неоднозначной оценке эффективности и безопасности вазодилататоров при дисфункции левого желудочка [83, 94].

Стало очевидным, что прогрессирование ХСН не столь тесно связано с состоянием насосной функции сердца, как полагали ранее.

В 1980-90 гг. была создана нейрогуморальная теория патогенеза ХСН. Согласно этой теории сердечная недостаточность является результатом негативного влияния на органы-мишени длительной нейрогуморальной гиперактивации на циркуляционном и, что более важно, тканевом уровне [83, 41, 94]. анемия сердце недостаточность цитокин

По высказыванию Ольбинской Л.И. (2001) пусковым моментом в механизме нейрогуморальной активации является снижение сердечного выброса при дисфункции левого желудочка, что приводит к снижению артериального давления. Низкое артериальное давление ведет к возбуждению барорецепторов (артериальные рецепторы высокого давления и кардиопульмональные рецепторы низкого давления).

В результате этого увеличивается поток импульсов в центральную нервную систему, что проявляется повышением активности симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС) с приростом сердечного выброса (положительное инотропное действие катехоламинов) и улучшением кровоснабжения жизненно важных органов и скелетной мускулатуры (эффект вазоконстрикции). Подобная нейрогуморальная активация необходима в острых ситуациях, требующих повышения сердечного выброса и адекватной перфузии жизненно важных органов.

Однако при ХСН в условиях длительной гиперактивации нейрогуморальной системы происходит ряд процессов, нивелирующих положительные моменты активации данной системы, и сердце в значительной мере теряет способность активно реагировать на эндо- и экзогенные катехоламины. Повышение активности САС и РААС способствует повышению активности других нейрогормонов и медиатров (АДГ, ФНО-б, цитокинов, эндотелинов и др.), что приводит к задержке соли и воды, к вазоконстрикции.

В свою очередь, вазоконстрикция почечных сосудов еще больше увеличивает задержку соли и жидкости, что ведет к развитию отечного синдрома. В результате длительной периферической вазоконстрикции и гиперволемии увеличивается пред- и постнагрузка на сердце, что способствует прогрессированию ХСН.

В настоящее время большое значение отводится роли предсердного и мозгового натрийуретического факторов (ПНУФ и МНУФ)в патогенезе ХСН. Главным стимулом к выделению ПНУФ и МНУФ является растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердного давления.

Основными эффектами натрийуретических пептидов являются: повышение уровня клубочковой фильтрации через увеличение в них гидростатического давления, уменьшение реабсорбции натрия и воды в проксимальном и дистальном отделах собирательных трубочек петли Генле, увеличение кровотока в мозговом веществе почек, что особенно важно при ХСН, уменьшение выработки ренина юкстагломерулярными клетками, вазодилатация, блокада высвобождения ренина и вазопрессина, а также А-II-стимулированной секреции альдостерона.

Учитывая известные эффекты системы ПНУФ, можно предположить ключевое значение этих пептидов в сохранении компенсированного состояния больных с начальными признаками ХСН.

У больных ХСН отмечается нарушение функции эндотелия сосудов. Повышенный уровень эндотелина плазмы коррелирует со степенью тяжести клинических проявлений сердечной недостаточности. Существует 2 типа эндотелинов, обладающих диаметрально противоположным действием на тонус сосудов: эндотелин А и эндотелин В, соответственно вазоконстриктор и вазодилататор.

Благодаря эффекту вазоконстрикции эндотелин А способен увеличивать пред- и постнагрузку, способствуя прогрессированию сердечной недостаточности. Кроме того, эндотелины могут влиять на рост клеток, способствуя ремоделированию полости левого желудочка, и запускать программу гибели клеток.

В настоящее время нейрогуморальная модель достаточно широко признана и подтверждена результатами многочисленных исследований, в которых продемонстрировано увеличение выживаемости больных с ХСН в результате нейрогуморальной разгрузки сердца с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [83, 94, 12-74]. Успехи в применении ИАПФ способствовали появлению новых лекарственных средств: блокаторов рецепторов к ангиотензину-II 1-го субтипа (лозартан, кандесартан, вальсартан) и антагонистов рецепторов к альдостерону (альдактон, эплеренон) [78-45].

Также, несовершенство гемодинамических и нейрогуморальных механизмов компенсации нарушенной функции приводит к состоянию «кардиомиопатии потребления», которое характеризуется гипоксией гипертрофированных и электрически нестабильных кардиомиоцитов, перегруженных кальцием.

При этом активно сокращающихся мышечных клеток остается все меньше (отчасти за счет гибернации, отчасти из-за апоптоза или некроза), и ХСН прогрессирует.

Оказалось, что инотропная стимуляция сердца способна в таких условиях окончательно подорвать контрактильный резерв миокарда, и, наоборот, препараты с отрицательным инотропным эффектом способны защитить миокард. Таким образом, в конце ХХ в. было идеологически обосновано применение при ХСН блокаторов в-адренергических рецепторов, и в настоящее время доказана эффективность и безопасность бисопролола, метопролола сукцината, карведилола и небиволола (у больных старше 70 лет) [94, 36, 47].

В рамках миокардиальной модели патогенеза была обозначена необходимость дифференцировать ХСН с учетом ведущих механизмов ее развития (систолическая, диастолическая дисфункция),так как хорошо известно, что ухудшение наполнения ЛЖ нередко предшествует нарушению его систолической функции, и целый ряд факторов воздействуют преимущественно на диастолическую функцию сердца, не изменяя (по крайней мере, в самом начале) условия выброса крови [81,77-75].

Признается существование диастолической ХСН, и не вызывает сомнения, что диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы для оценки качества, эффективности терапии прогноза [81, 90-10].

В рамках данной теории клиницистами широко используются ИАПФ, антагонисты Са²⁺(?), в-блокаторы. Идет поиск новых нейрогуморальных модуляторов.

И наконец, недавно была предложена новая концепция прогрессирования ХСН, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркерах неблагоприятного прогноза и высокого кардиоваскулярного риска [83, 55-43].

Согласно этой концепции, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжелых нарушениях микроциркуляции, является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-б,интерлейкин-1б, интерлейкин-1в, интерлейкин-6 и др.), определяющих эволюцию дисфункции ЛЖ [83, 96-17]. Все изложенные теории патогенеза показаны в таблице 1.

Таблица 1.1.Эволюция теорий патогенеза ХСН.

Период, годы	Модель патогенеза	Основные представления о патофизиологии и подходы к терапии в рамках доминирующей парадигмы
1950-1960	Кардиальная модель (систолическая)	ХСН является следствием гемодинамических расстройств, связанных со снижением сократительной способности сердца. Лечение -- сердечные гликозиды
1960-1970	Кардиоренальная модель	ХСН является следствием нарушения функции сердца и почек. Лечение -- сердечные гликозиды + диуретики
1970-1980	Циркуляторная модель	ХСН является следствием дисфункции сердца и периферических сосудов. Лечение -- сердечные гликозиды + периферические вазодилататоры
1980-1990	Нейрогуморальная модель	ХСН является результатом негативного влияния на органы-мишени длительной нейрогормональной гиперактивации. Лечение -- ИАПФ, в-блокаторы
1990-2000	Миокардиальная модель (систоло-диастолическая)	В основе ХСН лежат гемодинамические расстройства, связанные с изменениями миокарда, происходящими под влиянием нейрогормонов, и проявляющиеся ухудшением диастолических и систолических свойств. Лечение -- ИАПФ, антагонисты Са2+(?), в-блокаторы.
2000- настоящее время	Современная модель	Современная концепция патогенеза ХСН аккумулирует в себе все перечисленные выше теории на основе их взаимодополнения. Расширение представлений об иммунопатологии сердечной недостаточности, роли апоптоза в утрате функционирующих кардиомиоцитов, генетических факторов в развитии систолической и диастол и ческой дисфункции сердца.

1.2 Роль цитокинов и эритропоэтина в развитии анемии при ХСН

В мировой литературе интенсивно изучается проблема анемии при ХСН. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), анемия диагностируется, если показатели гемоглобина составляет ниже 13 г/дл у мужчин и 12 г/дл у женщин. Если это определение будет использовано, то анемия окажется широко распространенной среди пациентов с СН. Также анемия распространена у пациентов с клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60мл/мин, увеличиваясь по мере снижения СКФ. Исследования, посвященные проблеме анемий хронических заболеваний, выявили группу риска развития данного состояния, куда входят больные с тяжелыми стадиями заболевания, женщины, пациенты старших возрастных групп, больные с сопутствующей патологией почек и сахарным диабетом [59, 4]. Y.D. Tang и S.D. Katz установили, что у таких больных анемия встречается в 30-61% случаев против 4-23% у пациентов, имеющих только несколько симптомов.

Крупное канадское исследование, посвященное эпидемиологии анемии при ХСН, включало 12 065 пациентов и показало, что в 27% случаев анемия имела характер железодефицитной, в 8% случаев была выявлена В₁₂ - зависимая анемия и в 7% - фолиеводефицитная, а в 58% - анемии хронических заболеваний [30]. ХСН занимает значительное место среди всех причин, приводящих к анемии. Примерено такие же данные были получены в исследовании SOLVD, где распространенность анемии составляла 18,4% [19], анализе Val-HeVT- 23%, и COMET - в 15,9% случаев, причем в течение последующих 5 лет анемия наблюдалась уже у 27,5% больных [25].

Анемия у пациентов с ХСН встречается от 14 до79%, находится в прямой зависимости от возраста и пола пациента, тяжести функционального класса ХСН: у лиц старше 65 лет анемия встречается у 90 мужчин и у 69 женщин на 1000 населения (в молодые годы анемия значительно чаще наблюдается у женщин). В возрасте старше 85 лет она выявляется у 27-40% мужчин и 16-21% женщин [92-49].

Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что лица с ХСН - это пациенты пожилого возраста, имеющие, как правило, сопутствующие заболевания, среди которых часто отмечаются различные заболевания ЖКТ, в том числе атрофический гастрит, хронический колит, анемия различного происхождения, хроническая почечная недостаточность [32].

Как известно, анемия любой этиологии способна вызвать развитие или осложнить течение ХСН. Латентная или клинически проявляемая анемия у большинства больных с ХСН и ИБС усугубляет тяжесть и способствует прогрессированию СН [22].

Фремингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска для больных ХСН, а результаты исследования SOLVD показали, что уровень гематокрита является независимым фактором смертности при ХСН. За 33 месяцев наблюдения за больными ХСН смертность составила 22, 27 и 34%для величин гематокрита 40 - 44%, 35 - 39% и менее 35% соответственно. По данным исследования историй болезни 91316 больных, госпитализированных по поводу обострения ХСН, анемия оказалась более сильным предиктором необходимости ранней повторной госпитализации, чем артериальная гипертония или наличие ИБС с хирургической пластикой коронарных артерий.

Субанализ данных исследования PRAISE, включавшего 1130 пациентов с тяжелой ХСН (ФВЛЖ?30%, III и IVФК по NYHA), продемонстрировал влияние анемии на смертность этих пациентов. У больных с уровнем гемотокрита (Ht) ниже 37,6% смертность была на 52% выше в сравнении с больными, имевшими нормальный уровень Ht (46,1-58,8%). При этом риск смерти увеличивался на 11% с каждым снижением Ht на 1% [34].

Этиология и патофизиология анемии при ХСН многофакторная. Androne и др. изучали 196 больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью и сообщили, что 37 амбулаторных больных ХСН имели анемию, в 46% случаев анемия развилась вследствие гемодилюции за счет увеличения объема плазмы, а не истинного уменьшения массы эритроцитов, и только у 54% пациентов была выявлена «истинная анемия» [5]. Другие механизмы анемии связаны с хроническими заболеваниями, потерей железа из-за антиагрегантных препаратов и антикоагулянтов, а также потерей сывороточного эритропоэтина (ЭПО) и трансферрина мочой [66, 70].

ХСН сама по себе может индуцировать продукцию медиаторов воспаления - цитокинов, таких как интерлейкины 1, 6, 18 и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-б). У пациентов с ХСН эти медиаторы оказались повышенными.

Впервые увеличение уровня ФНО-бв крови больных с тяжелой СН обнаружили в 1990 г. B. Levine и соавт [28].По сравнению с контрольной группой у больных ХСН были выявлены более высокие уровни ФНО-б как в периферии, так и в миокарде. ФНО-б был вовлечен в ряд патофизиологических процессов, которые считаются важными в прогрессировании хронической сердечной недостаточности [13]. Пациенты с симптомами СН IV ФК по NYHA, пациенты с сердечной кахексией и пациенты, у которых болезнь декомпенсирована отеками, имеют высокий сывороточный уровень ФНО-б. Как сообщается, эти воспалительные цитокины являются причиной анемии также invitro. Цитокин-опосредованное ответное действие включает:

· развитие резистентности к эритропоэтину, вследствие чего снижается пролиферация клеток-предшественниц эритроцитов;

· увеличение концентрации гепсидина, ведущего к задержке абсорбции железа в кишечнике;

· блокаду высвобождения железа из макрофагов [20].

Тормозящее действие ФНО-бсхематически показано на рисунке 1.

Рисунок 1.1. Влияние цитокинов на развитие анемии при кардиоренальным анемическом синдроме. Сокращения: ФНО-б - фактор некроза опухолей альфа, ЭПО - эритропоэтин, ХЗП - хроническое заболевание почек.



В ряде экспериментов была продемонстрирована способность ФНО-б отрицательно влиять на общую сократительную способность миокарда у лабораторных животных как in vivo [42], так и in vitro на моделях изолированного сердца и в культуре кардиомиоцитов [16-14].

Считается, что в основе обусловленной ФНО-б патологии миокарда при ХСН лежат такие механизмы, как отрицательный инотропный эффект, влияние на ремоделирование сердца, активация апоптоза кардиомиоцитов, нарушения эндотелийзависимой дилатации артериол [33].

Показано, что при ХСН наблюдается повышенная концентрация эритропоэтина. Volpe и др. отметили, что уровень ЭПО плазмы прямо пропорционален функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA.Они не понимали точное значение данного открытия, и это явление считали как физиологическую реакцию организма на развивающуюся анемию и усугубляющуюся сердечную недостаточность.

В нидерландском исследовании Van der Meer и его коллеги ретроспективно изучали 74 кавказских пациентов с мягкой и прогрессирующей СН.

Они обнаружили, что в течение 3 лет анемия присутствовала у 24% больных, и что повышенный плазменный уровень ЭПО был связан с повышенной смертностью, независимо от уровня гемоглобина.

Также они отметили, что у больных ХСН уровень ЭПО не коррелирует с уровнем гемоглобина.

Это отсутствие количественных отношений в степени анемии и ЭПО плазмы, было также подтверждено наблюдением больных с различными стадиями хронических заболеваний почек (ХЗП).

Очевидно, что влияние циркулирующих воспалительных цитокинов на разном уровне, в том числе продукция эритропоэтина с его эритропоэтическим действием на костный мозг, препятствует нормальной работе системы обратной связи и приводит к инверсии отношения гемоглобина на уровень ЭПО.

Необходимо отметить, что ИАПФ и аспирин, которые принимаются регулярно больными при ХСН, также приводят к развитию анемии. Исследование SOLVD показало значительно высокую распространенность анемии в группе эналаприла по сравнению с плацебо (11,3% против 7,9%). Авторы полагают, что ингибиторы АПФ подавляют клетки-предшественницы эритроидного ростка.

Ангиотензин-II и ингибиторы АПФ приводят к формированию тетрапептида (N-ацетил-серил-лизил-пролина или AcsSDKP), который является эндогенным ингибитором эритропоэза.

Это свойство ингибиторов АПФ используется в терапевтических целях у пациентов с полицитемией и в регулировании посттрансплантационнго эритроцитоза.

Анемия от длительного применения аспирина, как полагают, связана с маскированной желудочно-кишечной потерей крови. Другие факторы патогенеза анемии включают флеботомию, индукцию ферропенического состояния и резистентности к эритропоэтину, которое, как полагают, усугубляет СН.

1.3 Кардиоренальный синдром

Установлено, что при хронической сердечной недостаточности развивается так называемый «кардиоренальный синдром», одним из компонентов которого является анемия хронических заболеваний (АХЗ).

Кардиоренальный синдром (КРС) - состояние, характеризующееся почечной и сердечной недостаточностью. Первично может поражаться как сердце, так и почки.

Патофизиология в органном дисбалансе до сих пор остается непонятным.

Полагают, что она заключается в сложном взаимодействии между структурной сердечной недостаточностью, симпатических и нейрогуморальных медиаторов, приводящих к почечной вазоконстрикции с ишемией, и соответственно ведущих к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), снижению продукции эритропоэтина почками и развитию анемии. Однако многие утверждают, что это определение является слишком упрощенным, неоднозначным и не имеет единообразия, тем самым вызывая путаницу [65, 58, 64].

Согласно Ronco и др., связь между двумя органами двунаправленная, где один орган, будь то сердце или почки, может привести к дисфункции другого. В зависимости от первоначально пораженного органа, Ronco предложил классифицировать кардиоренальный синдром, где различают 5 его типов [50]:

• КРС 1 типа (острый КРС): характеризуется быстрым ухудшением функции сердца, что приводит к острому повреждению почек. Как считается, это самый распространенный тип КРС с худшим прогнозом.

• КРС 2 типа (хронический КРС): характеризуется хроническим нарушением сердечной функции (например, хроническая застойная сердечная недостаточность), вызывающая прогрессивное ХЗП.

• КРС 3 типа (острый ренокардиальный синдром): характеризуется первичным и резким ухудшением функции почек (например, острое повреждение почек, ишемия или гломерулонефрит).

• КРС 4 типа (хронический ренокардиальный синдром): характеризуется состоянием первичного ХЗП (например, хроническая клубочковая болезнь).

• КРС 5 типа (вторичный КРС): характеризуется наличием комбинации сердечной и почечной дисфункции в связи с острыми или хроническими системными расстройствами.

Патофизиология нарушения функции почек при КРС схематически изображена на рисунке 2.



Рисунок 1.2.Патофизиологияухудшения функции почек при кардиоренальном синдроме.

Сокращения: ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ФР - факторы риска, ХЗП - хроническое заболевание почек.

Распространенность анемии при кардиоренальном синдроме является переменной, которая зависит от изучаемой группы больных, и колеблется в пределах от 4% до 55%, увеличиваясь с повышением функционального класса ХСН по классификации NYHA, доходя до 79% у больных ХСН IV ФК.

Учитывая плохой прогноз у таких больных необходимо взять во внимание также состояние анемии и провести адекватное лечение, которое послужит профилактикой жизнеугрожающих осложнений анемии при ХСН.



1.4 Изменение структуры и функций сердца при анемии у больных ХСН

Значение анемии в качестве фактора риска прогрессирующей СН было подчеркнуто еще в 1987 году Фремингемским исследованием. В последнее время анемия была пересмотрена как независимый предиктор смертности. В мета-анализе для выявления связи между наличием анемии и смертностью у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, Van der Meer показал, что наличие анемии было ассоциировано с увеличением риска смертности, даже при выполнении поправки на другие факторы ухудшающие прогноз пациентов. Дополнительный относительный риск смертности у пациентов с анемией составил 1,46 (р< 0,001).

Анемия имеет прямую связь с ухудшением структурно-функциональных показателей сердца: диастолической дисфункцией, ГЛЖ, увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), высоким легочным давлением.

Клинически анемия связана с усугублением симптомов сердечной недостаточности, увеличением доз мочегонных препаратов, рефрактерной сердечной недостаточностью, сниженной смешанной сатурацией кислорода в венозной крови, и приводит к «сердечной кахексии», увеличивая число госпитализаций [2] и регоспитализации [59]. Малые исследования показали, что наличие и тяжесть анемии может ухудшить классификацию NYHA у пациентов с СН. Эти выводы были также подтверждены Силвербергом и колл. После коррекции анемии у 126 пациентов с исходным уровнем гемоглобина <11,5 г/дл им было отмечено значительное улучшение ФК по NYHA, увеличение ФВЛЖ, уменьшение клинических симптомов сердечной недостаточности таких как, одышка и общая слабость, и в конечном счете уменьшение числа госпитализаций [63, 61].

Согласно их рекомендациям большее внимание должно быть уделено на коррекцию и управление анемии. Лирман А.В. и Стренев Ф.В. показали, что у больных с ЖДА на фоне гемической гипоксии компенсаторно увеличивается ЧСС, возрастают минутный и ударный объемы крови, а затем формируется гипертрофия левого желудочка [91]. Кроме структурных изменений миокарда, у данной категории больных нарушается функция ЛЖ, в начале диастолическая, а при тяжелой анемии на более поздних стадиях - систолическая [103].

Видимо, хроническая гипоксия ткани миокарда вследствие анемии играет значительную роль также в развитии гибернации и оглушения миокарда при ИБС и ХСН. Последние выявляются методом эхокардиографии, где проявляются зонами гипокинезии и акинезии.

Длительная гемическая гипоксия как и гипоперфузионная при окклюзионных поражениях коронарных артерий (ИБС) ведут к развитию в начале диастолической, затем систолической дисфункции миокарда желудочков [37]. Выявленные функциональные нарушения миокарда у больных с анемией лежат в основе развития сердечной недостаточности или усугублении ее, которая служит клиническим проявлением миокардиодистрофии [84].

Изменения структуры миокарда, развивающиеся у больных с анемией, в большей степени касаются ЛЖ и проявляются, в первую очередь, его гипертрофией в основном за счет МЖП. Кроме того, увеличивается ММЛЖ. Выраженность установленных изменений нарастает по мере увеличения тяжести анемии. Исследования, проведенные Е.В. Гончаровой и колл. показали, что такие эхокардиографические показатели как КСО ЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, иММЛЖ были достоверно увеличены у больных с анемией средней, особенно тяжелой степени.

При изучении показателей диастолической функции ЛЖ было установлено снижение скорости потока быстрого наполнения желудочков в период диастолы. Отношение Е/А (показатели ранней и поздней диастолических волн) достоверно снижалось по мере нарастания тяжести анемии и было наименьшим в группе больных с тяжелой анемией. Также было отмечено увеличение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ [85].

Некоторые исследования показывают формирование гиперкинетического типа кровообращения у пациентов с тяжелой анемией без кардиальной патологии. Коррекция анемического синдрома приводила к нормализации гемодинамики в виде уменьшения величины УО и ФВЛЖ за счет повышения КСО. Тем самым была выявлена прямая корреляционная связь между показателями КСО и уровнем гемоглобина, а также обратная корреляционная связь между показателями ФВ и содержанием гемоглобина[87].

При сочетании хронической сердечной недостаточности с анемическим синдромом тяжелой степени развивается также гиперкинетический тип гемодинамики, аналогично пациентам с выраженной анемией без кардиальной патологии.

При повышении концентрации гемоглобина на фоне лечения происходит снижение показателей УО и ФВ за счет увеличения КСО. Исследование выявляет обратную корреляционную связь между величиной ФВ и уровнем гемоглобина. У больных ХСН и анемии легкой степени гиперкинетический тип кровообращения не развивался, а коррекция анемии достоверно не влияла на показатели гемодинамики [87, 88, 86].

Малое исследование, изучавшее эффективность терапии стандартными препаратами для лечения ХСН в сочетании с внутривенной инфузией железосодержащих препаратов у больных ХСН с анемическим синдромом, выявляло достоверное улучшение функционального класса и снижение выраженности симптомов сердечной недостаточности у 42,1% больных. В результате у больных наблюдалось увеличение дистанции ТШХ.

Детальное изучение структурно-функциональных параметров сердца показало, что через 6 месяцев применения комплекса «стандартная терапия + препарат железа» приводила к уменьшению ТМЖП и ТЗСЛЖ в среднем на 4,5%, уменьшению КДР иКСР на 11,3% и 12,3% соответственно. ФВЛЖ повысилось до 44,0±2,4% и 30,2±1,4% для функциональных классов III и IV соответственно[102].

Изменения структуры миокарда, развивающиеся у больных с анемией, в большей степени касаются ЛЖ и проявляются, в первую очередь, его гипертрофией в основном за счет МЖП. Кроме того, увеличивается ММЛЖ. Выраженность установленных изменений нарастает по мере увеличения тяжести анемии.

Исследования, проведенные Е.В. Гончаровой и колл. показали, что такие эхокардиографические показатели как КСО ЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, иММЛЖ были достоверно увеличены у больных с анемией средней, особенно тяжелой степени. При изучении показателей диастолической функции ЛЖ было установлено снижение скорости потока быстрого наполнения желудочков в период диастолы. Отношение Е/А (показатели ранней и поздней диастолических волн) достоверно снижалось по мере нарастания тяжести анемии и было наименьшим в группе больных с тяжелой анемией. Также было отмечено увеличение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ [85].



Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

В исследование включено всего 120 больных с ПИКС осложненным ХСН. Длительность заболевания составляла от 2 до 11 (в среднем 7,3±2,7)лет.

Этиологическим фактором ХСН у всех больных была ИБС, перенесенный инфаркт миокарда без зубца Q.

Больные были распределены по двум группам в зависимости от ФК ХСН согласно классификации NYHA (New-York Heart Association).

В первую группу вошли 60 больных ХСН ФКII со средним возрастом 62,8±1,2 лет; мужчин среди больных составило 29. Во вторую группу вошли 60 больных ХСН ФКIII со средним возрастом 67,7±1,02 лет; мужчин среди них составило 32.

Каждая из двух групп была подразделена на три подгруппы по 20 больных, в которые вошли больные только ХСН, больные ХСН+ЖДА 1 степени и больные ХСН+ЖДА 2 степени соответственно.

Общая клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлено в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Клиническая характеристика больных.

	1 группа (n=60)	2 группа (n=60)
	ФКII (n=20)	ФКII+ЖДАI (n=20)	ФКII+ЖДАII (n=20)	ФКIII (n=20)	ФКIII+ЖДАI (n=20)	ФКIII+ЖДАII (n=20)
Мужчины	14 (70%)	7 (35%)	8 (40%)	9 (45%)	10 (50%)	13 (65%)
Женщины	6 (30%)	13 (65%)	12 (60%)	11 (55%)	10 (50%)	7 (35%)
Средний возраст, год	62,45±2,01	59,25±2,14	63,85±2,11	66,7±1,59	70,4±1,6	65,2±1,87
Давность перенесенного ИМ, год	3,03±0,27	3,73±1,33	2,48±0,96	4,53±1,38	5,48±2,37	4,2±2,31
Средняя концентрация Hb,г/л	133,0±2,06	106,95±1,58	81,15±1,43	130,55±1,3	104,6±1,22	77,1±1,62
Артериальная гипертензия	55%	25%	70%	45%	20%	50%

Все больные находились на стационарном лечении в кардиологических отделениях 1-клиники Ташкентской Медицинской Академии, а также в отделениях Республиканского Специализированного Центра Кардиологии. Все состояли на учете в консультативной поликлинике. Диагноз устанавливали по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований. В обследование не включались больные кардиомиопатиями, с перенесенным инфарктом миокарда с зубцом Q, аутоиммунными заболеваниями, в т.ч. ревматическими поражениями сердца, инфекционным эндокардитом, миокардитами, врожденными и приобретенными пороками сердца, острыми нарушениями мозгового кровообращения, тяжелым сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца, хронической обструктивной болезнью легких, онкологической патологией, с недавно перенесенным хирургическим вмешательством как по поводу ССЗ, так и по другой причине.

Диагноз ХСН устанавливался на основании клинических проявлений: субъективных - одышка при физической нагрузке и/или в покое, сердцебиение и/или перебои в работе сердца; объективных - застойные хрипы в легких, периферические отеки, III тон протодиастолического «галопа» при аускультации сердца. А также данных инструментального обследования: признаки застоя в легких при рентгенологическом исследовании, признаки нарушения систолической функции ЛЖ при эхокардиографии. Определение функционального класса ХСН проводили по классификации NYHA (New-York Heart Association) с объективизацией полученных данных с помощью 6-MWT(6 Minute Walk Test) - теста шестиминутной ходьбой. Дистанция ТШХ коррелирует с пиком максимального насыщения кислородом (Lucas C., 1999; Zugck C., 2000).

Анемия диагностировалась согласно критериям ВОЗ: менее 120 г/л для женщин и менее 130 г/л для мужчин.

2.2 Методы исследования

Всем больным проводили весь комплекс клинических и биохимических обследований, ТШХ, ЭКГ, ЭхоКГ. Оценивали клиническое состояние больных (по ШОКС) и качество жизни (по Миннесотскому опроснику). Функциональные возможности больных оценивали по опроснику DASI (The Duke Activity Status Index).

Определение концентрации гемоглобина в крови. Определение гемоглобина проводили с помощью гемиглобинцианидного метода (Назаренко Г.И., 2000г.). Принцип метода заключался в следующем: гемоглобин окисляется в метгемоглобин железосинеродистым калием; образующийся с ацетонцианангидрином окрашенный гемиглобинцианид определяли колориметрически. Расчет содержания гемоглобина производили по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемиглобинцианида.

Тест шестиминутной ходьбой. Дистанция ТШХ - расстояние, проходимое обычным шагом за 6 минут до появления одышки и/или усталости. Тест проводили в размеченном по 1 метру коридоре длиной 50 метров. Перед тестированием пациент 10-15 минут находился в состоянии покоя. Пациент после предварительного инструктажа («идти по коридору в вашем собственном темпе, как можно больше метров насколько возможно») должен был в течение 6 минут пройти расстояние, которое он может преодолеть. В случае возникновения одышки, мышечной усталости, стенокардии или боли в ногах темп замедлялся. Испытуемому позволяли останавливаться и отдохнуть в течение времени теста, и они возобновляли ходьбу, как только были вновь способны сделать это. По окончании 6 минут немедленно делалась отметка маркером и дистанция измерялась. Дистанции, соответствующие четырем функциональным классам ХСН показаны в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Нормативные показатели дистанции ТШХ в зависимости от ФК ХСН.

Выраженность ХСН	Дистанция ТШХ, м
Нет ХСН	>551
ФК I ХСН	426-550
ФК II ХСН	301-425
ФК III ХСН	151-300
ФК IV ХСН	<150

Тест проводили дважды - для уточнения дистанции и через 20-30 минут для определения воспроизводимости. Время контролировали секундомером. В конце теста пациентов опросили, испытали ли они какой-либо из специфических признаков: одышка, боль в груди или ногах, головокружение и другие признаки [53, 57].

...