Структурно-функциональные параметры сердца у больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с анемическим синдромом

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС, модифицированный В.Ю. Мареевым, 2000). Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни была предложена Российская система ШОКС [95]. Смысл ее в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу, не нужно применять инструментальные методы, и ответы на все вопросы можно получить при сборе анамнеза и обычном физикальном исследовании. Всего максимально больной может набрать 20 баллов - терминальная стадия ХСН, 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: ФКI ?3 балла, ФКII 4-6, ФКIII 7-9 и ФКIV>9 баллов. Кроме того, использование этой шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения, что было подтверждено в ходе российских многоцентровых исследований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК [48] (табл.2.3.).

Таблица 2.3. Шкала оценки клинического состояния.

1.	Одышка	0 - нет 1 - при нагрузке 2 - в покое
2.	Изменился ли за последнюю неделю вес	0 - нет 1 - увеличился
3.	Жалобы на перебои в работе сердца	0 - нет 1 - есть
4.	В каком положении находится в постели	0 - горизонтально 1 - с приподнятым головным концом (2 подушки) 2 - плюс просыпается от удушья 3 - сидя
5.	Набухшие шейные вены	0 - нет 1 - лежа 2 - стоя
6.	Хрипы в легких	0 - нет 1 - нижние отделы (до 1/3) 2 - до лопаток (до 2/3) 3 - над всей поверхностью легких
7.	Наличие ритма галопа	0 - нет 1 - есть
8.	Печень	0 - не увеличена 1 - до 5 см 2 - более 5 см
9.	Отеки	1 - пастозность 2 - отеки 3 - анасарка
10.	Уровень САД	0 - >120 мм рт.ст. 1 - 100-120 мм рт.ст. 2 - <100 мм рт.ст.

Методы оценки качества жизни. Для определения качества жизни использовали специфическую методику для оценки качества жизни больных ХСН - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), предложенного в 1985 г. T.Rector и J.Cohn [38]. Опросник больной заполнял самостоятельно и оценивал свое состояние за последний месяц. Опросник состоит из двадцати одного вопроса и ориентирован на симптомы сердечной недостаточности, трудность выполнения работ в повседневной жизни, трудности в работе по профессии, а также охватывает состояние психоневрологической сферы пациента и нежелательные эффекты принимаемых препаратов. Симптомы оценивали по 4-балльной шкале, где 0 баллов - отсутствие признака, 4 - максимальное его проявление (табл.2.4.).

Таблица 2.4.Миннесотский опросник.

№	Вопрос	Баллы
1.	Наличие отеков голеней и стоп	1	2	3	4
2.	Необходим ли отдых днем	1	2	3	4
3.	Трудно ли подниматься по лестнице	1	2	3	4
4.	Трудно ли работать дома	1	2	3	4
5.	Трудно ли выходить из дома	1	2	3	4
6.	Имеется ли нарушение ночного сна	1	2	3	4
7.	Трудно ли общаться с друзьями или членами семьи	1	2	3	4
8.	Трудно ли зарабатывать на жизнь	1	2	3	4
9.	Трудно ли заниматься любимым делом или спортом	1	2	3	4
10.	Есть ли проблемы в сексуальной жизни	1	2	3	4
11.	Ограничения в диете	1	2	3	4
12.	Есть ли чувство нехватки воздуха	1	2	3	4
13.	Есть ли необходимость в госпитализации	1	2	3	4
14.	Чувство вялости, слабости	1	2	3	4
15.	Есть ли необходимость оплаты мед.помощи	1	2	3	4
16.	Чувство обузы	1	2	3	4
17.	Ощущение потери самоконтроля	1	2	3	4
18.	Чувство беспокойства	1	2	3	4
19.	Трудно сосредоточиться и запоминать	1	2	3	4
20.	Наличие депрессии	1	2	3	4
21.	Нежелательное действие препарата	1	2	3	4

Но даже такая совершенная методика, какой является Миннесотский опросник, не оценивает все компоненты КЖ и не поможет оценить физическое состояние больного, определяющего способность выполнения той или иной бытовой нагрузки [79]. Поэтому функциональные возможности больного оценивали по опроснику DASI (The Duke Activity Status Index, 1989), сумма показателей которой названа авторами индексом активности (табл.2.5.).

Опросник DASIсоставлен с учетом сопоставления показателей максимального или порогового поглощения кислорода у больных стенокардией и ХСН во время велоэргометрии и показателей переносимости различных видов бытовых нагрузок. При этом были определены энергетические затраты каждого вида повседневной деятельности и отобраны те из них которые лучше всего соответствовали энергетическим затратам, определенным в ходе исследования и выражались в баллах [79, 40].

Таблица 2.5. Опросник DASI.

№	Активность	Балл
1.	1. Можете ли Вы полностью обслуживать себя, т.е. самостоятельно питаться, одеваться, принимать ванну или душ, пользоваться туалетом?	2,75
2.	2. Можете ли Вы свободно перемещаться внутри своего жилого помещения?	1,75
3.	3. Можете ли Вы пройти без остановки квартал или два по ровной местности?	2,75
4.	4. Можете ли Вы подниматься по лестнице без посторонней помощи или идти в гору?	5,50
5.	5. Можете ли Вы пробежать короткое расстояние?	8,00
6.	6. Можете ли Вы делать простейшую работу по дому: вытирать пыль и мыть посуду?	2,70
7.	7. Можете ли Вы пользоваться пылесосом, подметать пол или ходить в магазин за покупками?	3,50
8.	8. Можете ли Вы выполнять тяжелую работу по дому: мыть пол с помощью швабры, поднимать и передвигать тяжелую мебель?	8,00
9.	9. Можете ли Вы выполнять работу на дачном участке, такую как сгребать листья, работать с бензокосилкой?	4,50
10.	10. Живете ли Вы половой жизнью?	5,25
11.	11. Участвуете ли Вы в легких спортивных играх, находясь на отдыхе (теннис, футбол, волейбол, танцы)?	6,00
12.	12. Участвуете ли Вы в спортивных мероприятиях, требующих значительных усилий (плавание, баскетбол, лыжи)?	7,50

Эхокардиография. Эхокардиография (ЭхоКГ) была выполнена на аппарате Toshiba SSH-YO(60)A (Япония) трансторакальным методом в положении лежа и на левом боку в М- и В-режимах в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (ASE).

При этом оценивали: конечнодиастолический и конечносистолический размеры ЛЖ (КДР и КСР), конечнодиастолический и конечносистолический объемы ЛЖ (КДО и КСО), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), размер левого предсердия (ЛП), ударный и минутный объем крови (УО и МОК), скорость раннего и позднего наполнения левого желудочка и их соотношение (Ve, Vaи Ve/a), а также скорость трансаортального потока крови (VAo).

Конечные систолический и диастолический объемы (КСО и КДО), фракцию выброса высчитывали по модифицированной формуле Simpson, ударный объем (УО) - как разность КДО и КСО.

Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R.B.:

ММЛЖ =0,8[1,04 (КДР + ТЗСЛЖ + ТМЖП)³ - КДР³] + 0,6, г.

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади тела:

ИММЛЖ = ММЛЖ/S тела, г/м².

Площадь тела высчитывали по формуле:

S тела =М^0,425*Р^0,725*0,007184(см²)

За критерий гипертрофии ЛЖ принят ИММЛЖ ?134г/м² у мужчин и ?110г/м² - у женщин [26].

Ремоделирование миокарда ЛЖ оценено путем подсчета относительной толщины его стенок (ОТС):

ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР

Ремоделирование считалось адаптированным при значении ОТС от 0,31 до 0,45 и дезадаптированном при ?0,30. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем полученные результаты усреднялись.

Статистическая обработка. Полученные при обследовании данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с процессором Intel(R) Core(TM)2 QuadCPU с ОС Windows 7, с помощью программного пакета MicrosoftOfficeExcel2007, включая использование встроенных функций статистической обработки.

Использовались методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При несоответствии закону нормальности распределения дополнительно приведены Ме (медиана или срединное значение) с 25-м и 75-м процентилами.

Для установления взаимосвязи нами проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной связи Пирсона (r).



Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Влияние анемии на толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью

Результаты изучения толерантности к физической нагрузке показали, что у обследованных больных ХСН ФКII показатели ТШХ в первой подгруппе больных без анемии составили 346,1±5,97 метров, у больных во второй и третьей подгруппах с анемией 1 и 2 степеней отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке на 6,8% (p<0,05) и 10,3% (p<0,01) по сравнению с показателями ТШХ больных в первой подгруппе и составили 322,7±7,24 и 310,2±6,09 метров соответственно. Средние показатели дистанции ТШХ у больных второй и третьей групп не отличались между собой (p>0,05). А у больных ХСН ФКIII без анемии показатели ТШХ составили 227±7,0 метров; у больных первой и второй подгрупп с анемией 1 и 2 степеней также отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке на 10,6% (p<0,05) и 22,5% (p<0,001) по сравнению с показателями ТШХ больных в первой подгруппе, составляя 203±7,0 и 176±7,1 метров соответственно (табл. 3.1.). Разница между средними показателями дистанции ТШХ у больных второй и третьей групп оказалась достоверной (p=0,01).

Таблица 3.1. Средние показатели ТШХ больных ХСН ФКII и III

в зависимости от наличия или отсутствие анемии, метры.

Подгруппы	1 группа с ФКII (n=60)	2 группас ФКII (n=60)
Без анемии	346,1±5,97	227±6,8
ЖДА 1 ст.	322,7±7,24*	203±7,0*
ЖДА 2 ст.	310,2±6,09**	176±7,1***

Примечание: отличия *-p<0,05; **-p<0,01; ***-p<0,001.



Корреляционный анализ показателей ТШХ и степени анемии у больных ХСН ФКII выявило прямую слабую корреляционную связь между дистанцией ТШХ и концентрацией гемоглобина не зависимо от степени анемии: r=0,22 у больных с ФКII+ЖДА1ст. и r=0,03 у больных с ФКII+ЖДА2ст. Корреляционный анализ таких показателей у больных ХСН ФКIII также выявило прямую корреляционную связь между дистанцией ТШХ и концентрацией гемоглобина, которая оказалась слабой у больных с ФКIII+ЖДА1ст. (r=0,18) и средней силы у больных с ФКIII+ЖДА2ст. (r=0,62). Изменение дистанции ТШХ у больных ХСН в зависимости от наличия у них анемии изображено в диаграмме 3.1.

Результаты изучения функциональных возможностей больных с помощью опросника DASI показали, что индекс активности у больных в первой подгруппе с ХСН ФКII без анемии составил 26,9±0,99. У больных во второй и третьей подгруппах с ХСН ФКII в сочетании с анемией первой и второй степеней отмечалось снижение показателей переносимости различных бытовых нагрузок на 10% (p>0,05) и 34,9% (p<0,001) по сравнению с показателями опросника DASI в первой подгруппе, составляя при этом 24,2±1,0 и 17,5±0,84 соответственно.

При этом выявлена высоко достоверное различие между средними индексами активности больных второй и третьей подгрупп (p<0,001).

Изучение функциональных возможностей больных ХСН ФКIII показало индекс активности, равный 15,3±0,84 у больных в первой подгруппе без анемии. Во второй и третьей подгруппах, аналогично больным ФКII и анемией, отмечалось снижение переносимости обычных бытовых нагрузок у больных ХСН ФКIII в сочетании с анемией первой и второй степеней на 20,3% (p<0,05) и 43,1% (p<0,001) по сравнению с таковыми показателями больных в первой подгруппе с ФКIII без анемии и индекс активности у них составил 12,2±0,97 у больных с ФКIII+ЖДА1ст. и 8,7±0,69 у больных с ФКIII+ЖДА2ст. (табл. 3.2.).

Выявлена достоверная разница между средними индексами активности больных второй и третьей подгрупп (p<0,01).

Таблица 3.2. Средние результаты опросника DASI у больных ХСН ФКII и III

в зависимости от наличия или отсутствие анемии, индекс активности.

Подгруппы	1 группа с ФКII (n=60)	2 группа с ФКIII (n=60)
Без анемии	26,9±0,99	15,3±0,84
ЖДА 1 ст.	24,2±1,0	12,2±0,97*
ЖДА 2 ст.	17,5±0,84**	8,7±0,69**

Примечание: отличия *-p<0,05; **-p<0,001.

Изучение взаимосвязи результатов опросника DASI со степенью анемии у больных ХСН ФКII показало прямую слабую корреляционную связь между итоговыми баллами опросника DASIи концентрацией гемоглобина не зависимо от степени анемии: r=0,04 у больных с ФКII+ЖДА1ст. и r=0,12 у больных с ФКII+ЖДА2ст.

Взаимосвязь между результатами опросника DASI и концентрацией гемоглобина у больных с ФКIII также оказалась прямой и слабой не зависимо от степени анемии и показатель корреляционной связи равнялся к 0,07 у больных с ФКIII+ЖДА1ст. и к 0,23 у больных с ФКIII+ЖДА1ст. Полученные результаты изображены в диаграмме 3.2.

Оценка качества жизни больных ХСН с ФКII показала, что результаты опросника Minnesota равнялась к 25,8±0,92 баллам в первой группе больных без анемии. Этот же показатель у больных во второй и третьей подгруппах с анемией первой и второй степеней показал ухудшение качества жизни больных на 9,3% (p<0,05) и 32% (p<0,001) по сравнению с больными в первой подгруппе без анемии, составляя при этом 28,45±0,88 баллов и 37,95±0,94 баллов соответственно.

При этом разница между показателями качества жизни больных во второй и третьей подгруппах оказалась высоко достоверной (p<0,001). Оценка качества жизни больных ХСН с ФКIII выявила, что результаты опросника составили 42±0,69 баллов у больных без анемии.

При сочетании ХСН с анемией первой и второй степеней у таких больных качество жизни также ухудшалось на 15,8% (p<0,001) и 24,3% (p<0,001) по сравнению с больными в первой подгруппе, и результаты опросника составили 49,8±0,73 баллов во второй и 55,4±0,8 баллов в третьей подгруппах (табл. 3.3.). Разница между показателями качества жизни больных во второй и третьей подгруппах была также высоко достоверной (p<0,001).

Таблица 3.3.Результаты опросника Minnesota больных ХСН ФКII и III

в зависимости от наличия или отсутствие анемии, баллы.

Подгруппы	1 группа с ФКII (n=60)	2 группа с ФКIII (n=60)
Без анемии	25,8±0,92	42±0,69
ЖДА 1 ст.	28,45±0,88*	49,8±0,73**
ЖДА 2 ст.	37,95±0,94**	55,4±0,8**

Примечание: отличия *-p<0,05; **-p<0,001.

Изучение взаимосвязи уровня качества жизни больных ХСН ФКII со степенью анемии показало обратную слабую корреляционную связь между результатами Миннесотского опросника в баллах и концентрацией гемоглобина в обеих подгруппах: r=-0,30 у больных с ФКII+ЖДА1ст. и r=-0,07 у больных с ФКII+ЖДА2ст. Корреляционная связь между показателями качества жизни и концентрацией гемоглобина у больных ХСН ФКIII также оказалась обратной и слабой: r=-0,32 у больных с ФКIII+ЖДА1ст. и r=-0,17 у больных с ФКIII+ЖДА2ст. Полученные результаты изображены в диаг. 3.3.



На основе полученных данных был сформулирован портрет корреляционных связей между концентрацией гемоглобина и показателями ТШХ, опросников DASI и Minnesota, рис. 3.1.

Рисунок 3.1. Портрет корреляционной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и показателями ТШХ, DASI, Minnesota у больных ХСН.

3.2 Влияние анемии на морфологические параметры сердца у больных хронической сердечной недостаточностью

Для изучения структурных параметров сердца был использован метод эхокардиографии. Нами были оценены толщина МЖП и ЗСЛЖ, масса миокарда ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ. Изучена встречаемость гипертрофии ЛЖ, а при ее наличии устанавливался тип ГЛЖ. Была изучена их взаимосвязь со степенью анемии. При обследовании больных методом ЭхоКГ выявлено, что у всех больных ХСН ФКIIи ФКIIIкак в сочетании, так и без нее ТМЖП оказалась умеренно утолщенной. Так, у больных ХСН ФКII в первой подгруппе без анемии средняя она составила 11±0,37мм. У больных второй и третьей подгруппы с ФКII в сочетании с анемией первой и второй степеней этот показатель не отличался от таковой у больных в первой подгруппе и составил 11,2±0,34мм (p>0,05) для второй подгруппы и 11,4±0,37мм (p>0,05) для третьей подгруппы. У больных ХСН ФКIII наблюдались аналогичные результаты этого показателя: ТМЖП в первой подгруппе составил 11,7±0,44мм. Во второй и третьей подгруппах с ФКIII в сочетании с анемией первой и второй степеней она не различалась и составила 11,2±0,42 (p>0,05) и 10,8±0,45мм (p>0,05) соответственно (диаг. 3.4.).

Корреляционный анализ взаимосвязи толщины МЖП и степени анемии выявил прямую корреляционную связь средней силы (r=0,45) между ТМЖП и концентрацией гемоглобина у больных с ФКII+ЖДА2ст. А у больных с ФКII+ЖДА1ст. она почти отсутствовала: r=0,02. Корреляционная связь между вышеназванными показателями была обратной и сильной у больных с ФКIII+ЖДА2ст. (r=-0,84). А у больных с ФКIII+ЖДА1ст. она почти отсутствовала: r=-0,07.

Средняя толщина ЗСЛЖ у всех больных ХСН ФКIIи ФКIII как в сочетании с анемией так и без нее оказалась немного увеличенной. У больных с ФКIIбез анемии ТЗСЛЖ составила 10,2±0,41мм. Она почти не различалась, оказалась даже немного меньше у больных во второй и третьей подгруппах с ФКII в сочетании с анемией первой и второй степеней: 10±0,5мм (p>0,05) и 9,6±0,46мм(p>0,05) соответственно. Средняя ТЗСЛЖ у больных ХСН ФКIII без анемии равнялась к 10,3±0,37мм. Она почти не отличалась во второй и третьей подгруппах с ФКIII в сочетании с анемией первой и второй степеней, составляя при этом 10,2±0,5мм (p>0,05) и 10,8±0,73мм (p>0,05) соответственно (диаг. 3.5.).

Изучение взаимосвязи толщины ЗСЛЖ и степени анемии выявило прямую и слабую связь между ТЗСЛЖ и концентрацией гемоглобина у больных с ФКII+ЖДА1ст. (r=0,21), и прямую связь средней силы у больных с ФКII+ЖДА2ст. (r=0,49). Корреляционная связь между этими двумя параметрами оказалась обратной и средней у больных с ФКIII+ЖДА2ст. (r=-0,60), а у больных с ФКIII+ЖДА1ст. она почти отсутствовала: r=-0,09.

Для оценки ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ХСН на фоне анемии нами было изучено также отношение толщины стенок (ОТС). Результаты анализа показали, что среднее ОТС несколько снижено от нормы у больных с ФКII без анемии составило 0,38±0,01. При присоединении анемии не наблюдалось значимого отличия ОТС и значения его были сопоставимы: 0,41±0,02 у больных с ФКII+ЖДА1ст. и 0,38±0,02 у больных с ФКII+ЖДА2ст. (p>0,05). У больных с ФКIII без анемии среднее значение ОТС также оказалось несколько сниженным, составляя 0,41±0,02. При присоединении анемии, аналогично больным с ФКII, значимое отличие не наблюдалось: 0,38±0,02 у больных с ФКIII+ЖДА1ст. и 0,37±0,03 у больных с ФКIII+ЖДА2ст. (p>0,05).

Изучение взаимосвязи между показателями ОТС и концентрацией гемоглобина выявило прямую и слабую корреляционную связь (r=0,24) в подгруппе ФКII+ЖДА1ст. и прямую среднюю связь (r=0,57) в подгруппе ФКII+ЖДА2ст. Данная связь оказалась обратной и слабой (r=-0,14) в подгруппе ФКIII+ЖДА1ст. и обратной и сильной (r=-0,76) в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст.

Показатель индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) в подгруппе больных с ФКII без анемии составил 124,43±5,56г/м² у мужчин и 109,5±7,0г/м² у женщин. При присоединении анемии легкой степени отмечалось увеличение этого показателя на 10,5% среди мужчин и 6,1% среди женщин в подгруппе с ФКII+ЖДА1ст., составляя при этом 139±11,0г/м²и 116,6±4,4г/м² соответственно. А в третьей подгруппе больных с ФКII+ЖДА2ст. ИММЛЖ оказался увеличенным (на 14,3%) только у женщин и составил 127,9±7,0г/м²; у мужчин он равнялся к 116,5±4,36г/м². Все данные отличались недостоверно (p>0,05). ИММЛЖ у больных с ФКIII без анемии оказался повышенным от нормы: 138,3±12,2г/м² у мужчин и 118,5±3,6г/м² у женщин. При присоединении анемии легкой степени достоверного различия между показателями не обнаружено: 139,6±7,04 г/м² у мужчин и 117,2±5,47г/м² у женщин. А при присоединении анемии средней степени у этих больных значения ИММЛЖ оказались повышенными на 5,7% у мужчин и 8,1% у женщин, составляя при этом 146,7±6,4г/м² и 129±6,6г/м² соответственно. Между значениями достоверного отличия не обнаружено (p>0,05), диаг. 3.6.



Корреляционный анализ взаимосвязи ИММЛЖ со степенью анемии выявил средней силы обратную корреляционную связь у мужчин (r=-0,55) и слабую обратную связь у женщин (r=-0,26) в подгруппе ФКII+ЖДА1ст.; слабую обратную связь как у мужчин (r=-0,20),так и у женщин (r=-0,10)в подгруппе ФКII+ЖДА2ст.

Таблица 3.4.Морфологические параметры сердца у больных ХСН ФКII и III в зависимости от наличия или отсутствие анемии. Все значения недостоверны (p>0,05).

Подгруппы	ТМЖП (мм)	ТЗСЛЖ (мм)	ММЛЖ (г)	ИММЛЖ (г/м2)	ОТС
			Муж.	Жен.	Муж.	Жен.
ФКII	11,0±0,37	10,2±0,41	259,3±15,8	197,1±30,2	124,4±5,56	109,5±7,0	0,38±0,01
ФКII+ЖДА1ст.	11,2±0,34	10,0±0,5	289,7±35,6	200,5±12,5	139,0±11,0	116,6±4,4	0,41,0,02
ФКII+ЖДА2ст.	11,4±0,37	9,6±0,46	297,5±28,5	243,7±21,7	116,5±4,36	127,9±7,0	0,38±0,02
ФКIII	11,7±0,44	10,3±0,37	292,5±22,7	216,0±18,0	138,3±12,2	118,5±3,6	0,41±0,02
ФКIII+ЖДА1ст.	11,2±0,42	10,2±0,5	303,4±23,2	230,1±16,1	139,6±7,04	117,2±5,42	0,38±0,02
ФКIII+ЖДА2ст.	10,8±0,45	10,8±0,73	322,3±21,6	254,4±22,2	146,7±6,4	129,0±6,6	0,37±0,03

Данная взаимосвязь оказалась обратной и сильной у мужчин (r=-0,71) и обратной и средней силы у женщин (r=-0,54) в подгруппе ФКIII+ЖДА1ст.; обратной сильной у мужчин (r=-0,70) и обратной средней силы у женщин (r=-0,53) в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст.

С помощью показателей ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ и КДР нами была оценена морфология ЛЖ. Наличие анемии привело к изменению геометрических параметров ЛЖ, возрастала встречаемость ГЛЖ, особенно эксцентрической.

Результаты анализа ИММЛЖ и ОТС показали, что больных с нормальной геометрией ЛЖ в первой группе с ФКII оказалось 65% (13), с концентрическим ремоделированием ЛЖ - 5% (1), с концентрической ГЛЖ - 10% (2) и эксцентрической ГЛЖ - 20% (4).

При присоединении анемии 1 степени количество больных с КГЛЖ возросло на 75% и составило 8 больных, а с ЭГЛЖ - на 20% и составило 5 больных; в сочетании с анемией 2 степени количество больных с КРЛЖ увеличилось на 75%, составляя 4 больных, а с ЭГЛЖ - на 66%, составляя 12 больных. Во второй группе с ФКIII доля больных с НГЛЖ составила 40% (8), с КРЛЖ - 5% (1), с КГЛЖ - 25% (5) и с ЭГЛЖ - 30% (6).

При присоединении анемии 1 степени количество больных с КРЛЖ увеличилось на 50%, составляя 2 больных, с ЭГЛЖ - на 15%, составляя 7 больных. А в сочетании с анемией 2 степени количество больных с ЭГЛЖ увеличилось на 50% и составило при этом 12 больных.

Распределение различных вариантов ремоделирования ЛЖ представлено в диаг. 3.7.

Рисунок 3.2. Портрет корреляционной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и морфологическими показателями сердца у больных ХСН.

3.3 Влияние анемии на функциональное состояние сердца у больных хронической сердечной недостаточностью

Проведенная эхокардиография показала, что среднее значение КДР ЛЖ у больных ХСН ФКII без анемии увеличено на 5,3% от нормы и равнялось в среднем к 50,3±1,0мм. Этот же показатель у больных второй подгруппы составил 52,6±1,48мм, что соответствует верхней границе нормы, а у больных третьей подгруппы он оказался также повышенным на 4,3% от нормы, составляя в среднем 55,3±1,34мм.При этом не наблюдалось достоверного отличия средних значений КДР ЛЖ больных второй и третьей подгрупп (p>0,05). А у больных ХСН ФКIII КДР ЛЖ оказался повышенным во всех подгруппах; значительное повышение его наблюдалось у больных ХСН в сочетании с анемией. Среднее значение КДР ЛЖ у больных в первой подгруппе с ФКIII без анемии равнялось к 54,8±1,71мм. Во второй и третьей подгруппах с анемией первой и второй степеней наблюдалось увеличение этого параметра на 6,8% и 13,4% соответственно, составляя при этом 56,6±1,5мм во второй и 60,1±2,1мм в третьей подгруппах. Достоверного различия средних показателей КДР ЛЖ у больных второй и третьей подгрупп не наблюдалось (p>0,05). Полученные результаты изображены в диаграмме 3.8.

При изучении взаимосвязи значений КДР ЛЖ с концентрацией гемоглобина выявлена обратная слабая корреляционная связь у больных ХСН ФКII: r=-0,25 у больных с ФКII+ЖДА1ст. и r=-0,19 у больных с ФКII+ЖДА2ст. А у больных ХСН ФКIII корреляционная связь между значением КДР ЛЖ и концентрацией гемоглобина оказалась прямой и слабой у больных с ФКIII+ЖДА1ст. (r=0,23); прямой и средней у больных с ФКIII+ЖДА2ст. (r=0,49).

Полученные значения КСР ЛЖ у больных ХСН с ФКII во всех подгруппах оказались в пределах нормы не зависимо от наличия или отсутствия у них анемии и были почти одинаковыми: 31,5±0,92мм в первой, 33,7±1,22мм во второй и 34±0,62мм в третьей подгруппах соответственно. Как видно, средние значения КСР ЛЖ не различались у больных с ФКII в сочетании с анемией первой и второй степеней (p>0,05). Среднее значение КСР ЛЖ у больных ХСН ФКIII также оказалось нормальным - 34,9±1,75мм. А при присоединении анемии у больных с ФКIII отмечалась тенденция к увеличению этого показателя и средний КСР равнялся к 38,7±1,65мм у больных с ФКIII+ЖДА1ст. и к 41,5±2,2мм у больных с ФКIII+ЖДА2ст. При этом разница между показателями КСР ЛЖ у больных второй и третьей подгрупп оказалась недостоверной (p>0,05). Полученные результаты отображены в диаграмме 3.9.

Корреляционный анализ полученных результатов показал обратную и слабую связь между средним значением КСР ЛЖ и средней концентрацией гемоглобина у больных ХСН ФКII в сочетании с ЖДА первой и второй степеней. Показатель корреляционной связи при этом составил r=-0,09 для больных с ФКII+ЖДА1ст. и r=-0,07 для больных с ФКII+ЖДА2ст. Таковая взаимосвязь у больных ХСН ФКIII имела иной характер: у больных с ФКIII+ЖДА1ст. связь была прямой и слабой (r=0,13), а у больных с ФКIII+ЖДА2ст. связь оказалась прямой и средней силы (r=0,67).

Изучение влияния анемического синдрома на КДО ЛЖ выявило тенденцию к увеличению данного параметра при наличии анемии у больных ХСН. Среднее значение КДО ЛЖ у больных с ФКII составило 144±6,4мл, а в сочетании с анемией второй степени этот показатель увеличился на 7%, составляя в среднем 164,5±5,0мл.

А у больных с ФКIII среднее КДО ЛЖ равнялся к 152±9,7мл, при сочетании с анемией первой и второй степеней данный показатель вырос на 4,5% и 17%, составляя при этом 159,2±8,6 и 183,7±12,8мл соответственно. Разница во всех подгруппах оказалось недостоверной (p>0,05). Данные изображены в диаг. 3.10.

Изучение корреляционной связи между величиной КДО ЛЖ и концентрацией гемоглобина выявило обратную связь средней силы в подгруппе ФКII+ЖДА2ст. (r=-0,65); прямую слабую (r=0,26) и прямую средней силы (r=0,47) в подгруппах ФКIII+ЖДА1ст. и ФКIII+ЖДА2ст. соответственно.

Изучение влияния анемии на КСО ЛЖ выявило тенденцию к увеличению данного параметра при наличии анемии у больных ХСН. Среднее значение КСО ЛЖ у больных с ФКII составило 50,8±3,2мл, а в сочетании с анемией второй степени этот показатель увеличился на 13,5%, составляя в среднем 58,7±3,9мл.

А у больных с ФКIII среднее КДО ЛЖ равнялся к 56,6±7,1мл, при сочетании с анемией первой и второй степеней данный показатель вырос на 17,4% и 30,8%, составляя при этом 68,5±6,7 и 81,8±9,4мл соответственно. Разница во всех подгруппах оказалось недостоверной (p>0,05). Данные изображены в диаг. 3.11.

Изучение корреляционной связи между величиной КСО ЛЖ и концентрацией гемоглобина не выявило наличие взаимосвязи в первой группе больных (r=0,00-0,04); а во второй группе связь оказалась прямой и слабой (r=0,15) и прямой средней (r=0,68) в подгруппах ФКIII+ЖДА1ст. и ФКIII+ЖДА2ст. соответственно.



Рисунок 3.3. Портрет корреляционной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и КДР, КСР, КДО, КСО ЛЖ у больных ХСН.

Исследование фракции выброса у больных первой подгруппы с ХСН ФКII без анемии показало, что среднее значение ФВЛЖ составило 61,8±1,4%. У больных второй и третьей подгрупп с анемией первой и второй степеней ФВЛЖ достоверно не отличалась от таковой у больных первой подгруппы, составляя при этом 59,2±1,3% и 54,4±0,9% соответственно. Отличия между показателями ФВЛЖ у больных с анемией первой и второй степеней не было: p>0,05. ФВЛЖ у больных первой подгруппы с ХСН ФКIII без анемии составила в среднем 59,3±2,28%.

Этот показатель у больных во второй и третьей подгрупп с анемией первой и второй степеней оказался недостоверно сниженным на 9,5% (p>0,05) и 9,2%(p>0,05)соответственно и составил 56,2±2,15% во второй и 49,4±2,43% в третьей подгруппах. Отличия между показателями ФВЛЖ у больных с анемией первой и второй степеней не было: p>0,05. Результаты изображены в диаграмме 3.12.



Анализ взаимосвязи величин ФВЛЖ и степени анемии выявил обратную корреляционную связь средней силы (r=-0,37) в подгруппе ФКII+ЖДА1ст. и обратную слабую связь (r=-0,25) в подгруппе ФКII+ЖДА2ст. Корреляционная связь между этими показателями в подгруппе ФКIII+ЖДА1ст. почти отсутствовала (r=0,01), а у больных в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст. она оказалась обратной и сильной: r=-0,77.

Показатель УО ЛЖ имел тенденцию к снижению при наличии анемии первой степени, увеличиваясь с ростом тяжести анемического синдрома, причем данное явление наблюдалось в обеих группах.

Среднее значение УО ЛЖ у больных с ФКII составило 102,2±4,8мл, что уменьшилось на 6% (p>0,05) в сочетании с анемией первой степени, составляя 96,0±5,3мл, увеличилось на 3% (p>0,05) в сочетании с анемией второй степени, составляя 105,7±4,0мл.среднее значение УО ЛЖ у больных с ФКIII равнялось к 95,4±5,8мл, которое уменьшилось на 5% (p>0,05) в сочетании с анемией первой степени, составляя 90,7±4,7мл, увеличилось на 6,5% (p>0,05) в сочетании с анемией второй степени, составляя 102±6,0мл. Разницы между полученными значениями оказались недостоверными (p>0,05). Результаты показаны в диаг. 3.13.



Анализ корреляционной взаимосвязи между показателем УО ЛЖ и концентрацией гемоглобина показал обратную слабую (r=-0,08) и обратную сильную (r=-0,79) связь у больных с ФКII+ЖДА1ст. и ФКII+ЖДА2ст. соответственно. Данная связь оказалась прямой и слабой у больных в подгруппе ФКIII+ЖДА1ст. (r=0,27), а у больных в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст. корреляционная связь почти не наблюдалась (r=-0,04).

Предрасполагая данными о ЧСС больных, нами был подсчитан также и минутный объем кровообращения (МОК). Аналогично УО ЛЖ данный показатель тоже имел тенденцию к увеличению у больных ХСН при наличии у них анемии второй степени. Среднее значение МОК у больных с ФКII составил 7,46±0,42л, которое почти не изменилось в сочетании с анемией первой степени (7,56±0,52л) и увеличилось на 12% (p>0,05) в сочетании с анемией второй степени, составляя 8,48±0,31л. А это значение у больных с ФКIII равнялось к 7,42±0,43л, почти не изменяясь в сочетании с анемией первой степени (7,25±0,53л) и увеличиваясь на 7% (p>0,05) в сочетании с анемией второй степени, составляя 7,97±0,46л. Диаг. 3.14.



Изучение взаимосвязи МОК с концентрацией гемоглобина обнаружило обратную корреляционную связь средней силы в подгруппе ФКII+ЖДА2ст. (r=-0,64) и прямую корреляционную связь средней силы в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст. (r=0,42).

Рисунок 3.4. Портрет корреляционной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и УО, ФВЛЖ, МОК у больных ХСН.



Таблица 3.5. Функциональные параметры сердца у больных ХСН ФКII и III в зависимости от наличия или отсутствие анемии. Все значения недостоверны (p>0,05).

Подгруппы	КДРЛЖ (мм)	КСРЛЖ (мм)	КДОЛЖ (мл)	КСОЛЖ (мл)	ФВЛЖ (%)	УО (мл)	МОК (л)
ФКII	56±1,0	34,7±0,92	153±6,4	50,8±3,2	66,8±1,4	102,2±4,8	7,46±0,42
ФКII+ЖДА1ст.	52,6±1,48	33,7±1,22	147,5±8,7	51,5±4,7	65,7±1,3	96,0±5,3	7,56±0,52
ФКII+ЖДА2ст.	55,3±1,34	34±0,62	164,5±5,0	58,7±3,9	67,7±0,9	105,7±4,0	8,48±0,31
ФКIII	54,8±1,71	34,9±1,75	152±9,7	56,6±4,1	64,3±2,28	95,4±5,8	7,42±0,43
ФКIII+ЖДА1ст.	56,6±1,5	38,7±1,65	159,2±8,6	68,5±6,7	58,2±2,15	90,7±4,7	7,25±0,53
ФКIII+ЖДА2ст.	60,1±2,1	41,5±2,2	183,7±12,8	81,1±9,4	58,4±2,43	102±6,0	7,97±0,46

С помощью допплеровского метода исследования нами были изучены также скоростные параметры внутрисердечной гемодинамики больных ХСН как в сочетании с анемией первой и второй степеней, так без нее. При этом были исследованы скорость трансаортального потока крови (VAo), скорость трансмитрального потока крови (так называемые E- и A-потоки), указывающие на скорость раннего и позднего наполнения желудочков, а также их соотношение (E/A), с помощью чего было определено наличие диастолической дисфункции ЛЖ, а при наличии последнего устанавливался его тип.

Изучение раннего траснмитрального потока крови выявило некоторое снижение этого показателя у больных ХСН; при присоединении анемического синдрома данный показатель увеличился, различаясь недостоверно.

Так, Ve у больных с ФКII составил в среднем 0,61±0,06м/с. В сочетании с анемией первой степени эта скорость увеличилась на 16,5%, составляя 0,73±0,05м/с (p>0,05), а в сочетании с анемией второй степени этот показатель был сопоставимым: 0,62±0,03м/с. Данная скорость у больных с ФКIII равнялась к 0,56±0,03м/с. В сочетании с анемией первой степени она увеличилась на 22%, составляя в среднем 0,72±0,05м/с (p>0,01), а в сочетании с анемией второй степени увеличилась на 19% и составила 0,69±0,04м/с (p>0,01).

Как видно достоверные различия наблюдались только у больных во второй группе с ФКIII. Данные приведены в диаг 3.15.

Корреляционная связь между Ve и концентрацией гемоглобина оказалась обратной средней силы в подгруппе ФКII+ЖДА1ст. (r=-0,34) и прямой средней силы в подгруппе ФКII+ЖДА2ст. (r=0,48).данная связь была обратной и прямой в подгруппах ФКIII+ЖДА1ст. и ФКIII+ЖДА2ст. (r=-0,23 и r=-0,14 соответственно).

Среднее значение позднего трансмитрального потока крови в диастолу у больных с ФКII составило 0,76±0,07м/с, что является умеренно повышенным. Она оказалась повышенной на 6% (p>0,05) при сочетании ХСН с анемией первой степени и составила 0,81±0,02м/с.

А в сочетании с анемией второй степени эта скорость почти не менялась: 0,71±0,04м/с (p>0,05). У больных с ФКIIIсредняя скорость позднего диастолического наполнения составила 0,86±0,04м/с, что является повышенным.

А при сочетании с анемией первой и второй степеней данный показатель почти не менялся в первом случае (0,77±0,05м/с) и оказался повышенным на 13% (p=0,05) во втором случае, составляя 0,99±0,04м/с. Полученные разницы оказались недостоверными (p>0,05) за исключением у больных в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст. (p=0,05). Данные изображены в диаграмме 3.16.

Корреляционной анализ взаимосвязи между Va и концентрацией гемоглобина обнаружил обратную слабую корреляционную связь в подгруппе ФКIII+ЖДА1ст. (r=-0,24) и прямую слабую корреляционную связь в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст. (r=0,19). Во всех остальных подгруппах корреляционная связь почти отсутствовала.

Также нами было изучено скорость трансаортального потока крови в систолу. У больных с ФКII она составила 1,17±0,06м/с.

При сочетании с анемией первой степени она равнялась к 1,2±0,04м/с (p>0,05), а в сочетании с анемией второй степени наблюдалось уменьшение VAo на 26,5% и составила 0,86±0,02м/с (p<0,001). У больных с ФКIII трансаортальный поток составил 1,2±0,03м/с.

В сочетании с анемией первой и второй степеней наблюдалась тенденция к уменьшению данного показателя на 4% (p>0,05) и 8% (p=0,05), составляя 1,15±0,04м/с и 1,1±0,04м/с соответственно. Данные изображены в диаг. 3.17.

Анализ корреляционной связи между VAo и концентрацией гемоглобина у больных ХСН выявило прямую слабую связь (r=0,22) в подгруппе ФКII+ЖДА1ст. В подгруппе ФКII+ЖДА2ст. не наблюдалось какой либо корреляционной связи (r=0,06). Также наблюдалось отсутствие корреляционной связи в подгруппе ФКIII+ЖДА1ст. (r=0,09), а в подгруппе ФКIII+ЖДА2ст. данная связь оказалась обратной и средней силы (r=-0,60).

При анализе соотношения Ve/a нами было уточнено наличие ДДЛЖ и ее тип у больных ХСН в сочетании с анемией. Среди больных в основном встречался гипертрофический тип наполнения ЛЖ (гипертрофический тип ДДЛЖ) не зависимо от наличия или отсутствия у них анемии. При сочетании ХСН с анемией первой и второй степеней наблюдалась тенденция к увеличению псевдонормального типа ДДЛЖ.

Из полученных результатов был составлен портрет корреляционной связи между концентрацией гемоглобина и скоростными показателями внутрисердечной гемодинамики, рис. 3.4.

Рисунок 3.4. Портрет корреляционной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и скоростными показателями гемодинамики у больных ХСН.

У больных с ФКII нормальный тип наполнения ЛЖ встречался в 3 (15%) случаях, гипертрофический тип - в 16 (80%) случаях, псевдонормальный тип - в 1 (5%) случае. При присоединении анемии первой степени картина менялась за счет увеличения количества псевдонормального типа до 4 случаев (до 20%), гипертрофический тип встречался в 13 (65%) случаях. А в сочетании с анемией второй степени доля псевдонормального типа составило 5 (25%) больных. Среди больных с ФКIII нормальный тип наполнения ЛЖ встречалось у 2 (10%) больных, гипертрофический тип превалировал: 18 (90%) больных. При сочетании с анемией первой степени нормальный тип наполнения отсутствовал, гипертрофический тип составил основную часть больных - 15 (75%), также встречался псевдонормальный тип - 5 (25%) больных. При сочетании с анемией второй степени наблюдалась картина якобы «нормализации» диастолического наполнения ЛЖ: доля гипертрофического типа составило 18 (90%) больных, а количество псевдонормального типа уменьшилось до 2 (10%) больных. Структура встречаемости типов ДДЛЖ у больных ХСН в сочетании с анемией и без нее изображена в диаграмме 3.18.

Таблица 3.6.Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН ФКII и III в зависимости от наличия или отсутствие анемии.

Подгруппы	Ve (м/с)	Va (м/с)	Ve/a	VAo (м/с)	Гиперт. ДДЛЖ	Псевдонорм. ДДЛЖ
ФКII	0,61±0,06	0,76±0,07	0,85±0,1	1,17±0,06	16 (80%)	1 (5%)
ФКII+ЖДА1ст.	0,73±0,05	0,81±0,02	0,91±0,06	1,2±0,04	13 (65%)	4 (20%)
ФКII+ЖДА2ст.	0,62±0,03	0,71±0,04	0,91±0,04	0,86±0,02	11 (55%)	5 (25%)
ФКIII	0,56±0,03	0,86±0,04	0,68±0,05	1,2±0,03	18 (90%)	-
ФКIII+ЖДА1ст.	0,72±0,05**	0,77±0,05	1,29±0,4	1,15±0,04	15 (75%)	5 (25%)
ФКIII+ЖДА2ст.	0,69±0,04**	0,99±0,04*	0,71±0,04	1,1±0,04	18 (90%)	2 (10%)



Глава 4. Обсуждение собственных результатов

Выявлено, что под влиянием существующей анемии у больных ХСН снижается их толерантность к физической нагрузке, которая проявляется в виде укорочения дистанции ТШХ. Укорочение этой дистанции с ростом функционального класса ХСН понятно. Теперь установлено, что при присоединении к общей картине ХСН анемии дистанция ТШХ достоверно уменьшается. Причем это напрямую коррелирует со степенью анемии. Видимо, данное явление связано с усугублением тканевой гипоксии, что и без анемии имеет солидное место в клинике ХСН. В итоге «гипоперфузионная» гипоксия усугубляется гемической гипоксией. Впрочем полученные результаты соответствовали литературным данным, приведенным Сильвербергом и соавт.

Ухудшение функционального состояния больных ХСН в сочетании с анемией (определенная с помощью опросника DASI) также указывает на анемический синдром как к предиктору ухудшения качества жизни, клинического состояния больных ХСН. Больные ХСН в сочетании с анемией разной степени имеют низкую толерантность к физической нагрузке, и следовательно, менее способны выполнять какую-либо работу в быту, обслуживать себя самостоятельно, словом жить полноценной жизнью. Это серьезно отражается на качество жизни больных. Качество жизни больных в нашем исследовании с II и III функциональными классами ХСН было достоверно ниже на 32% и 24,2% соответственно в сочетании анемией второй степени. Также выявлено достоверное снижение данного показателя и в сочетании с анемией первой степени. Это показывает, что наличие анемии любой степени является предиктором ухудшения качества жизни больных ХСН.

Как показывают многочисленные исследования, и в нашем исследовании была выявлена тенденция к учащению сердечного ритма, что несомненно приводит к быстрому израсходованию сердечного резерва. С одной стороны тахикардия в какой-то степени устраняет гипоперфузионные осложнения/проявления сердечной недостаточности, но необходимо учитывать, что при застойной сердечной недостаточности с нарушенной систолической функцией ЛЖ излишняя инотропная стимуляция не является благоприятным фактором, являясь тем самым прямым предиктором ухудшения клинического течения хронической середечной недостаточности и повторной госпитализации.

Anand I.S., и Kuskowski M.A. наряду со взаимосвязью концентрации гемоглобина с такими показателями, как заболеваемость и смертность среди больных хронической сердечной недостаточностью, указывают также на изменение морфологических параметров левого желудочка (утолщение и ремоделирование). Однако наше исследование не обнаружило достоверное увеличение ТМЖП и ТЗСЛЖ, выявив лишь тенденцию к увеличению ТМЖП среди больных с ФКII и ТЗСЛЖ среди больных с ФКIII. Но даже и этот факт наводит на мысль о том, что несмотря на функциональный класс ХСН и степень сочетающейся анемии, последняя усугубляет уже запущенный процесс ремоделирования миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью.

В ходе изучения еще одного показателя ремоделирования миокарда - индекса ММЛЖ наблюдалось достоверное влияние анемического синдрома на данный показатель. Увеличение ИММЛЖ в зависимости от тяжести анемии выявлялось среди мужчин с ФКII и у женщин как с ФКII так и ФКIII. ИММЛЖ превышал нормы на 8,6% у мужчин с ФКII, на 14,7% и 15,5% у женщин с ФК II и III соответственно. Полученные данные согласуются с литературными данными (Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A., MacLellan W.R., Borenstein J.).

В литературе почти не встречаются данные о ремоделировании миокарда под влиянием анемического синдрома среди больных хронической сердечной недостаточностью. Анализируя полученные значения морфологических параметров сердца наших больных также было подсчитано значение относительной толщины стенок (ОТС), позволяющего судить о степени и типе ремоделирования миокарда левого желудочка. Выявлено, что у этой категории больных чаще всего встречается адаптивное ремоделирование ЛЖ. Но с ростом функционального класса ХСН и степени тяжести анемии достоверно увеличивается число дезадаптивного ремоделирования, особенно у больных с ФКIII в сочетании с анемией первой и второй степени.

Мировая литература пестрит данными об увеличении конечнодиастолических, конечносистолических размеров с увеличением объемных показателей левого желудочка (Mozaffarian D.; Ronco C.; Silverberg D.S., Wexler D.). Аналогично этим данным, наше исследование обнаружило достоверное увеличение КДР и КСР (также КДО и КСО) при ХСН ФКIII в сочетании с анемией второй степени на 11,8% и 15,6% (также на 17,2% и 30,8%) соответственно, чем у больных только с ХСН. Среди больных с ФКII наблюдалась лишь тенденция к увеличению этих параметров.

Согласно данным, приведенным Silverberg D.S. и колл., фракция выброса ЛЖ у больных ХСН зависит от наличии и степени анемии, прямо коррелируя с концентрацией гемоглобина. Наши результаты подтвердили еще раз этот факт и обнаружено что ФВЛЖ под влиянием анемии второй степени уменьшается на 12% у больных с ФКII и на 17% у больных с ФКIII. Это лишний раз доказывает усугубление течения хронической сердечной недостаточности среди больных имеющих анемию различной степени.

Аналогично ФВЛЖ ударный объем левого желудочка также уменьшался под влиянием анемии, прямо коррелируя со степенью последней, т.е. с ростом степени тяжести анемии УО тоже уменьшался. Правда различий достоверных выявить не удалось и это уменьшение носило характер тенденции, но данная тенденция согласуется с литературными данными (Androne A.S., Katz S.D., Lund L., et al.).

При изучении влияния анемии на скоростные параметры сердца у больных ХСН (так называемые, показатели систолической и диастолической функции сердца) также выявлено значительное влияние анемического синдрома. Так например, скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ возрастал при присоединении анемии и зависел от степени анемии. Тем не менее, значения различались не достоверно, за исключением группы больных с ФКIII + анемия второй степени: Ve увеличивалось на 17,6%. Полученные результаты указывают на затруднение наполнения ЛЖ кровью во время диастолы. Тем самым выявлена роль анемии в развитии диастолической дисфункции левого желудочка у больных ХСН. В данным случае важнее значение имеет не столько функциональный класс ХСН, а сколько степень сочетающейся анемии.

Скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ, аналогично скорости раннего наполнения, тоже оказалась увеличенной у больных ХСН в сочетании с анемией, особенно второй степени. Она увеличилась на 12,6% и 13,1% у больных с ФКII и III, соответственно.

Такое изменения скоростных параметров внутрисердечной гемодинамики свидетельствуют о развитии и прогрессировании ДДЛЖ среди данной категории больных, что, несомненно, отражается на клиническом состоянии и качестве жизни больных. Развитие ДДЛЖ под влиянием анемии, видимо, происходит из-за гипоперфузионной и гемической гипоксии миокарда, в результате чего нарушается способность миокарда достаточно расслабляться (нарушается так называемая люситропность сердечной мышцы). Учитывая тот факт, что проблема ДДЛЖ является актуальной и активно изучаемой на сегодняшний день, можно сказать, что этиологически любая анемия является фактором, приводящим к ДДЛЖ и следовательно к прогрессированию ХСН.

Наряду с трансмитральным потоком также был исследован трансаортальный поток, точнее его скорость. Было обнаружено, что под влиянием анемии второй степени скорость трансаортального потока крови во время систолы уменьшается. Этот показатель уменьшился на 36% и 9% под влиянием анемии второй степени у больных с ФК II и III соответственно. Снижение этой скорости, несмотря на инотропную стимуляцию анемии на миокард, указывает на ухудшение систолической функции ЛЖ у больных ХСН, когда ХСН сочетается с анемией второй степени. Видимо, хроническая гемическая гипоксия миокарда приводит кардиомиоциты в состояние, близкое к гибернации, чем и объясняется систолическая недостаточность ЛЖ. это проявляется в увеличении КСР и КСО, снижении фракции выброса и ударного объема ЛЖ. Будучи предиктором систолической дисфункции, анемия ухудшает течение заболевания и качество жизни.

Изучение корреляционной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и исследуемых параметров выявило прямые и сильные корреляционные связи между концентрацией гемоглобина и ФВЛЖ и дистанцией теста шестиминутной ходьбой. А связь между гемоглобином и ТМЖП и ИИММЛЖ оказалась сильной и обратной. Эти все данные касались только для больных с ФКIII. Также выявлено множество корреляционных связей средней силы между концентрацией гемоглобина и КДО (обратная), отношением Ve/a (прямая), результатом опросника DASI (прямая), результатом опросника Minnesota, ТМЖП (обратная), ИММЛЖ (обратная), ФВЛЖ (прямая), КДО (оратная), дистанцией ТШХ (прямая).

Резюмируя исследование можно сказать, анемия любой этиологии и степени, если она сочетается с хронической сердечной недостаточностью, достоверно влияет на структурные и функциональные параметры сердца, ухудшая их, тем самым, усугубляя тяжесть течения ХСН. Это в конечном итоге приводит к ремоделированию ЛЖ, проявляясь в клинике уменьшением толерантности больных к физической нагрузке, резким ограничением функциональных возможностей их. Это, следовательно ограничивает социальную адаптацию больных, создавая трудности в ежедневной бытовой жизни и конечно способствуют к ухудшению качества жизни.



Выводы

1. Наличие анемического синдрома ухудшает течение ХСН, что проявляется в укорочении дистанции ТШХ и уменьшении функциональных возможностей больных, а также ухудшает качество жизни в зависимости от степени тяжести анемии.

2. У больных хронической сердечной недостаточностью под влиянием анемического синдрома наблюдается изменение геометрии левого желудочка, что проявляется в увеличении ИММЛЖ и дезадаптивном ремоделировании левого желудочка.

3. Анемия ухудшает функциональное состояние сердца у больных ХСН, чему свидетельствует тенденция к уменьшению фракции выброса и ударного объема ЛЖ. С нарушением скоростных параметров внутрисердечной гемодинамики анемия приводить к диастолической дисфункции ЛЖ или усугубляет при ее наличии.

Практические рекомендации:

1. Больным хронической сердечной недостаточностью следует проводить общий анализ крови с тщательным исследованием концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов со средней конце...