Тактика ведения новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Снижение уровня перинатальной смертности в последние годы произошло в основном за счет ранней неонатальной смертности, что во многом связано с утверждением соответвующего приказа МЗ РУз и внедрением в практическое здравоохранение руководства по реанимации новорожденных детей как приложение к данному приказу (приказ МЗ РУз от 22.04.2005 №176) [23].

Данный приказ был утвержден в целях выполнения пункта №12 Постановления Кабинета Министров №30 от 25 января 2005 года «О Государственной программе Года Здоровья» и в целях успешной реализации проекта «Укрепление здоровья женщин и детей» а также дальнейшего снижения младенческой и детской смертности.

На протяжении последних лет стабильную тенденцию к снижению имеют и показатели младенческой смертности (в 2006 году он составил 20,1‰ против 32,7‰ в 1996 году). К 2013 году по сравнению с 1991 показатель младенческой смертности снизился на 38%).

Внедрение в практическое здравоохранение протокола алгоритма первичной реанимации новорожденных привело к уменьшению в большинстве регионов перинатальной, неонатальной и младенческой смертности, за счет снижения случаев смерти от асфиксии новорожденных, но и к увеличению перинатальной заболеваемости за счет увеличения числа выживших детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в том числе возникшую на фоне врожденной инфекции и невынашивания беременности.

Цель исследования. Проведение анализа эффективности первичных реанимационных мероприятий у новорожденных в родильном зале, и определение путей совершенствования лечения тяжелобольных и недоношенных детей в условиях родильного дома.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей частоты асфиксии у новорожденных детей за период с 1996 по 2006 гг. и определить прогнозируемую потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии при рождении и в первые дни жизни.

2. Оценить эффективность первичных реанимационных мероприятий в родильном зале до, и после введения в работу алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на международных рекомендациях по реанимации новорожденных и утвержденного приказом МЗ РУз № 176 от 22 апреля 2005года.

3. Изучить особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале.

4. Проанализировать причины дыхательных расстройств и особенности водно-электролитного обмена у новорожденных детей и определить пути оптимизации респираторной и инфузионной терапии в первые дни жизни.

Объект и предмет: С целью выявления особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависимости от тяжести состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий было обследовано в динамике 89 детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии непосредственно из родильного блока или из операционной Андижанского филиала Республиканского перинатального центра за период 2012-2014 гг.

Методы: Для решения поставленных задач, наряду с методами клинического наблюдения за развитием, течением, эффективностью обезболивания и состоянием больных, использован комплекс инструментальных методов, включавший исследование системной гемодинамики. Этот объем исследований отражает состояние основных систем жизнеобеспечения организма, позволяет оценить степень агрессивности оперативного вмешательства и, в некоторой степени, качества анестезиологической защиты, дает возможность выбрать оптимальный метод обезболивания.

Краткий анализ данных литературы по выбранной теме.

Согласно официальным данным Минздрава и Госкомстата Республики Узбекистан в конце XX века в нашей стране отмечалась неблагоприятная динамика показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте [1, 2]. С начала 80-х гг. отмечалось значительное ухудшение здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. В 1995 г. примерно только треть родов протекала нормально. [1, 48]. До середины 90-х годов производилось большое число абортов, параллельно наблюдалось резкое повышение перинатальной смертности [1, 48]. Основными причинами этих крайне неблагоприятных демографических процессов явились в первую очередь негативные тенденции в экономической сфере государства. Все это потребовало от Минздрава РУз и медицинских общественных организаций принятия медико-организационных решений, направленных на стабилизацию рождаемости и уменьшение перинатальных потерь. В связи с этим одним из ключевых направлений Государства в годы независимости Республики стало внедрение в практическое здравоохранение современных перинатальных технологий [1, 2, 48].

Согласно данным Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, с 2000 года в динамике перинатальной смертности появилась устойчивая тенденция к снижению. К 2002 году показатель перинатальной смертности снизился на 19,1% и в настоящее время продолжает снижаться. В структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 51,5%, а ранняя неонатальная смертность - 48,5%. При этом в неонатальном периоде погибает 42,5% детей от числа умерших детей до 1 года. В раннем неонатальном периоде погибает 71,4% детей от неонатальной смертности в целом [3].

Среди материнских причин, обусловивших смерть ребенка, первое место, по-прежнему, занимают осложнения беременности, составляя почти 40%).В структуре причин перинатальной смертности первое место занимают гипоксия и асфиксия в родах (46,6%), дыхательные нарушения (16,9%)), врожденные аномалии (13,9%) и внутриутробные инфекционные заболевания (5,5%) [5]. Улучшение диагностики и качества лечения этих заболеваний вносит значительный вклад в снижение перинатальной и младенческой смертности.

Снижение уровня перинатальной смертности в последние годы произошло в основном за счет ранней неонатальной смертности, что во многом связано с внедрением протокола первичной реанимационной помощи новорожденным, в рамках проекта «Совершенствование услуг охраны материнства и детства в Узбекистане» при поддержке Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ), основанного на международных рекомендациях по реанимации новорожденных и утвержденного приказом МЗ РУз № 176 от 22 апреля 2005 года [23].

На протяжении последних лет стабильную тенденцию к снижению имеют и показатели младенческой смертности (в 2006 году он составил 20,1‰ против 32,7‰ в 1996 году). К 2013 году по сравнению с 1991 показатель младенческой смертности снизился на 38%.

Принципиальным отличием нового протокола от существовавшего до это порядка первичной реанимации явилось: начало дыхательной терапии до окончания первой минуты жизни, проведение реанимационных мероприятий по схеме оценка-решение-действие-оценка, что позволило значительно повысить выживаемость детей, привести к уменьшению потребности в лекарственных препаратах [23].

Характеристика методов исследования. Для решения поставленных задач, наряду с методами клинического наблюдения за развитием, течением, эффективностью обезболивания и состоянием больных, использован комплекс инструментальных методов, включавший исследование системной гемодинамики. Этот объем исследований отражает состояние основных систем жизнеобеспечения организма, позволяет оценить степень агрессивности оперативного вмешательства и, в некоторой степени, качества анестезиологической защиты, дает возможность выбрать оптимальный метод обезболивания.

Практическое значение результатов исследования. На основании проведенного анализа подтверждена, в целом, высокая эффективность алгоритма первичной реанимации новорожденных, внедренного в практическое здравоохранение 10 лет назад. На основании накопленного опыта, предложены изменения проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в мекониальных водах. Продемонстрировано преимущество применения метода самостоятельного дыхания под положительным давлением (СПАП) у недоношенных детей с сохраненным самостоятельным дыханием по сравнению с ИВЛ. Разработаны рекомендации по использованию данного метода у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Показана эффективность раннего применения высокочастотной осцилляторной (ВЧО) ИВЛ при развитии легочной гипертензии у новорожденных с синдромом аспирации мекония и врожденной пневмонией. Показана эффективность применения препарата ГЭК "Рефортан 6%" у детей, рожденных в состоянии асфиксии, при гиповолемических состояниях.

Научная новизна исследования. Проанализирована деятельность отделения реанимации новорожденных на базе крупного акушерского стационара после внедрения алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на на международных рекомендациях (Приказ МЗ РУз №176).Оценена эффективность первичных реанимационных мероприятий и изучена потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии новорожденных детей при рождении и в первые дни жизни. На основании клинических, лабораторных, и инструментальных методов исследования, изучена особенность ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале. Проведен анализ эффективности отдельных методов интенсивной терапии новорожденных.

1. Современные представления о реанимации новорожденных детей (обзор литературы)

1.1 Изменения в состоянии здоровья беременных и рожениц способствуют рождению детей с врожденной и перинатальной патологией

неонатальный дыхательный новорожденный реанимационный

Согласно официальным данным Минздрава и Госкомстата РУз в конце XX века в нашей стране отмечалась неблагоприятная динамика показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте [1, 2]. С начала 80-х гг. отмечалось значительное ухудшение здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. До середины 90-х годов производилось большое число абортов, параллельно наблюдалось повышение перинатальной смертности.

Основными причинами этих крайне неблагоприятных демографических процессов явились в первую очередь негативные тенденции в экономической сфере государства. Все это потребовало от Минздрава РУз и медицинских общественных организаций принятия медико-организационных решений, направленных на стабилизацию рождаемости и уменьшение перинатальных потерь. В связи с этим одним из ключевых направлений Государства в годы независимости Республики стало внедрение в практическое здравоохранение современных перинатальных технологий [1, 2, 48].

Согласно данным Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, с 2000 года в динамике перинатальной смертности появилась устойчивая тенденция к снижению. К 2002 году показатель перинатальной смертности снизился на 19,1% и в настоящее время продолжает снижаться. В структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 51,5%, а ранняя неонатальная смертность - 48,5%. При этом в неонатальном периоде погибает 42,5% детей от числа умерших детей до 1 года. В раннем неонатальном периоде погибает 71,4% детей от неонатальной смертности в целом [3].

Среди материнских причин, обусловивших смерть ребенка, первое место, по-прежнему, занимают осложнения беременности, составляя почти 40%).В структуре причин перинатальной смертности первое место занимают гипоксия и асфиксия в родах (46,6%), дыхательные нарушения (16,9%)), врожденные аномалии (13,9%) и внутриутробные инфекционные заболевания (5,5%) [5]. Улучшение диагностики и качества лечения этих заболеваний вносит значительный вклад в снижение перинатальной и младенческой смертности.

Снижение уровня перинатальной смертности в последние годы произошло в основном за счет ранней неонатальной смертности, что во многом связано с внедрением протокола первичной реанимационной помощи новорожденным, в рамках проекта «Совершенствование услуг охраны материнства и детства в Узбекистане» при поддержке Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ), основанного на международных рекомендациях по реанимации новорожденных и утвержденного приказом МЗ РУз № 176 от 22 апреля 2005года [23].

На протяжении последних лет стабильную тенденцию к снижению имеют и показатели младенческой смертности (в 2006 году он составил 20,1‰ против 32,7‰ в 1996 году). К 2013 году по сравнению с 1991 показатель младенческой смертности снизился на 38%). Среди материнских причин, обусловивших смерть ребенка, первое место, по-прежнему, занимают осложнения беременности, составляя почти 40%).В структуре причин перинатальной смертности первое место занимают гипоксия и асфиксия в родах (46,6%), дыхательные нарушения (16,9%)), врожденные аномалии (13,9%) и внутриутробные инфекционные заболевания (5,5%) [5]. Улучшение диагностики и качества лечения этих заболеваний вносит значительный вклад в снижение перинатальной и младенческой смертности.

В последние годы заметно увеличилась частота регистрации внутриутробных инфекций. Невынашивание беременности, смертность и заболеваемость среди недоношенных детей остаются одними из основных причин перинатальных потерь. Вместе с тем показатель числа родившихся недоношенными имеет тенденцию к снижению (58,0 на 1000 родившихся живыми 2001 г. против 61,7 - в 1997г.).

Наибольшие сложности представляет проблема выхаживания детей с высокой степенью морфофункциональной незрелости, родившихся до завершения 32 недели беременности с массой тела менее 1500 г. На долю недоношенных детей приходится более 70% неонатальной и 48-50% младенческой смертности.

Одним из наиболее часто регистрируемых патологических состояний в первые минуты жизни является асфиксия новорожденных или кардиореспираторная депрессия. Гипоксия является одним из наиболее значимых патологических факторов, определяющих перинатальную заболеваемость и смертность. Несмотря на то, что причины, приводящие к развитию гипоксии в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах, имеют различный характер, существует тесная этиопатогенетическая связь между гипоксическими состояниями плода и новорожденного. Этим во многом обусловлено широкое использование в акушерстве и неонатологии термина "перинатальная гипоксия".

Внутриутробные изменения сердечно-сосудистой, центральной нервной и эндокринной систем, связанные с внутриутробной гипоксией, не только способствуют дистрессу плода, но и во многом предопределяют нарушения процессов постнатальной адаптации. Это создает условия для сохранения гипоксии и связанных с ней патофизиологических нарушений уже после рождения ребенка.

Достаточно часто симптомокомплекс, связанный с нарушением адаптации ребенка в первые минуты жизни, в неонатологии обозначают термином "асфиксия новорожденного". Ведущими клиническими проявлениями асфиксии у новорожденного ребенка являются: неадекватное внешнее дыхание, урежение сердечных сокращений и угнетение нервно-рефлекторной деятельности. Наличие этих симптомов требует проведения новорожденному комплекса первичных реанимационных мероприятий.

Даже при высокой эффективности реанимационных мероприятий для новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, характерно осложненное течение периода ранней неонатальной адаптации. У таких детей с более высокой частотой отмечаются дыхательные расстройства, нарушения функции сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, возникают проблемы со вскармливанием. В то же время динамика и прогноз отдельных клинических синдромов во многом зависят от компенсаторных возможностей организма новорожденного ребенка. В свою очередь, компенсаторные возможности предопределяются тяжестью внутриутробной гипоксии и степенью морфофункциональной зрелости.

Для определения тяжести перинатальной гипоксии необходимо учитывать степень выраженности хронической внутриутробной гипоксии плода, тяжесть асфиксии новорожденного, характер течения периода ранней неонатальной адаптации.

Для более объективной клинической оценки степени тяжести асфиксии врачами акушерами-гинекологами и педиатрами-неонатологами широко используется шкала Апгар. Следует отметить, что клиническая оценка тяжести асфиксии недостаточно надежна, особенно у недоношенных детей [10, 47] . По данным ряда авторов частота асфиксии у детей, родившихся до 37 недели гестации, в 10-20 раз выше, чем у доношенных детей [12, 41, 45, 49, 50, 69, 89, 100].

Характер течения периода ранней неонатальной адаптации при перинатальной гипоксии зависит от многих факторов. С одной стороны, его течение определяется тяжестью асфиксии, с другой - эффективностью первичных реанимационных мероприятий и качеством интенсивной терапии [48, 49, 55]. Важно отметить, что чем быстрее начаты первичные реанимационные мероприятия, тем в меньшей степени оценка по Апгар отражает реальную тяжесть интранатальной гипоксии. В то же время следует подчеркнуть, что запоздалое начало и недостаточная интенсивность первичных реанимационных мероприятий усугубляют процессы, начавшиеся в анте- и интранатальном периодах [50, 55, 84-88, 90-97] .

Даже после стабилизации витальных функций у новорожденных,
перенесших тяжелую асфиксию, сохраняются выраженные гемореологические нарушения и ишемия тканей [42, 48, 49, 55, 88] . Это снижает эффективность интенсивной терапии и способствует развитию полиорганной патологии. [88]. В зависимости от выраженности полиорганной недостаточности, необходимость в продолжении комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии сохраняется в течение нескольких часов - нескольких недель жизни. Это обстоятельство позволило некоторым авторам выделить в качестве самостоятельного понятия, обозначающего состояние ребенка, "постасфиксический" или "постреанимационный" период [48, 49].

Стандартизация методов первичной реанимационной помощи новорожденным привела к существенному снижению частоты смерти по причине асфиксии. Вместе с тем увеличение числа выживших детей поставили новые вопросы по оптимизации медицинской помощи новорожденным в родильном доме.

До конца 1995 года первичная реанимация новорожденных в родильном зале осуществлялась на основании первичной оценки по шкале Апгар [28, 39, 47]. Среди методов лечения преобладало внутривенное введение лекарственных средств. К середине 2000 года стало ясно, что такая тактика имеет ряд существенных недостатков: теряется драгоценное время для начала респираторной терапии, что способствует прогрессированию тканевой гипоксии и снижению эффективности лекарственной терапии [1]. Вопросы первичной реанимации новорожденных были всесторонне обсуждены, были внедрены и продолжают работу несколько международных проектов по укреплению здоровья матери и ребенка в Республике Узбекистан. Результатом этого явилась разработка протокола первичной реанимации, утвержденного в качестве руководства Министром здравоохранения РУз 22 апреля 2005 года. Данное руководство написано на основе современного представления о реанимации новорожденных детей. В его основу заложены материалы Руководства по реанимации новорожденных, изданного Американской Академии Педиатрии (ААП) и Американской Сердечной Ассоциацией (АСА) в 2006 году (Neonatal Resuscitation, Textbook, American Academy of Pediatrics, American Heart Association, 2000), Международных рекомендаций по реанимации новорожденных (International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Scines. Pediatrics, 2000; 106 (3): 1-16), Практического руководства по основам реанимации новорожденного ребенка, опубликованного ВОЗ в 1998 году (A Basic Newborn Resuscitation: a Practical Guaide, 1998, WHO).

Принципиальным отличием нового протокола от существовавшего до это порядка первичной реанимации явилось: начало дыхательной терапии до окончания первой минуты жизни, проведение реанимационных мероприятий по схеме оценка-решение-действие-оценка, что позволило значительно повысить выживаемость детей, привести к уменьшению потребности в лекарственных препаратах [1].

Несмотря на то, что тяжелая анте- и интранатальная асфиксия приводит к нарушению функции многих органов и физиологических систем, наиболее частыми синдромами дизадаптации, связанными с перинатальной гипоксией, являются: гипоксически-ишемические поражения ЦНС, СДР, гипоксически-ишемические поражения почек.

1.2 Основные неотложные состояния, требующие первичные реанимационные мероприятия в родильном зале

Дыхательные расстройства. Роль перинатальной гипоксии в патогенезе поражения альвеол и/или паренхимы легких у новорожденных детей хорошо изучена [6, 13, 14, 17, 28, 48, 49, 50, 51, 55, 87, 88, 104]. Прямая причинно-следственная связь с тяжелой перинатальной гипоксией установлена только для первичных ателектазов легких и постасфиксической пневмопатии, выделяемой некоторыми авторами в самостоятельную нозологическую форму [48, 49]. Вместе с тем перинатальная гипоксия является предрасполагающим фактором для развития болезни гиалиновых мембран (СДР 1-го типа), транзиторного тахипное новорожденного (синдром задержки фетальной жидкости, СДР 2-го типа), синдрома аспирации мекония, отека легких и кровоизлияния в легкие [14, 48, 49, 50, 53, 88].

Частота регистрации отдельных причин дыхательных расстройств зависит от гестационного возраста. Для детей, родившихся ранее 34 недели гестации характерно развитие СДР 1-го типа, обусловленного первичным дефицитом сурфактанта, а для детей родившихся после этого срока -развитие СДР 2-го типа, обусловленного задержкой резорбции фетальной жидкости [13, 14, 55, 88]. Синдром массивной мекониальной аспирации крайне редко встречается у глубоко недоношенных младенцев, однако часто регистрируется у доношенных и, особенно, переношенных детей [13, 88]. Эти различия обусловлены морфофункциональными особенностями дыхательной системы у детей различного гестационного возраста и зрелостью их организма в целом [13, 14, 55, 88]. В то же время, перинатальная гипоксия в определенной степени модифицирует патогенез и клиническую картину поражений легких. Дисфункция левого желудочка способствует быстрому отеку легких и развитию отечно-геморрагического синдрома [14, 50, 55]. Кроме того, тяжелая перинатальная гипоксия способствует ускоренному разрушению синтезированного сурфактанта [55, 88], что приближает патогенез этого состояния к СДР взрослого типа.

Аналогичную закономерность можно выявить и для синдрома массивной аспирации мекония: более тяжелое течение этого синдрома (в том числе за счет быстрого развития легочной гипертензии) отмечается у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, по сравнению с детьми, перенесшими умеренную гипоксию [13, 49, 55, 88]. Нередким осложнением у них является развития синдрома утечки воздуха из легких и персистирующей легочной гипертензии [13, 14, 88]. При этом, в большом проценте случаев, тяжелая дыхательная недостаточность и развившаяся легочная гипертензия, не смотря на рано начатую ИВЛ, приводят к значительным потерям новорожденных детей в ранний неонатальный период. Следует говорить о не эффективности традиционной ИВЛ. В последнее время получило начало использования альтернативных методов респираторной терапии, таких как ВЧО ИВЛ, и мембранной оксигенации крови [13, 88].

Следует сказать, что в настоящее время применение ВЧО ИВЛ в нашей стране является наиболее перспективным по экономическим соображениям. Применение этого метода в условиях отделения реанимации при родильном доме позволило сократить смертность у новорожденных детей, а при синдроме утечки воздуха из легких показатели смертности практически равна нулю. При этом, до настоящего времени, нет единого мнения, каксреди отечественных, так среди западных специалистов относительно частоты развития ВЖК у недоношенных детей при применении ВЧО ИВЛ.

Таким образом, тяжелая перинатальная гипоксия оказывает существенное влияние на клинические особенности и патогенез дыхательных расстройств у новорожденных детей, и должна учитываться при лечении СДР и аспирационного синдрома у детей различного гестационного возраста.

Сердечно-сосудистые нарушения и транзиторная дисфункция миокарда. Причины развития сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, также хорошо изучены [6, 7, 24, 25, 50, 55]. Наиболее подробно описаны клиническая картина и патогенез постгипоксических нарушений миокарда у доношенных детей.

Установлено, что степень выраженности нарушений функции сердечно-сосудистой системы зависит от тяжести перенесенной гипоксии [24, 33, 34]. В легких случаях наблюдаются минимальные изменения функциональных тестов, в наиболее тяжелых случаях отмечается развитие шока. По мнению ряда авторов в первые часы жизни ишемия миокарда является основной причиной шока [29, 33, 50, 55], относительно реже встречается гиповолемия.

После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий у части детей, родившихся в асфиксии, развиваются симптомы застойной сердечно-сосудистой недостаточности [50, 55, 88]. Клиническая картина варьирует от умеренной тахикардии, акроцианоза и небольшого увеличения печени и селезенки до значительной тахикардии и выраженных симптомов венозного застоя по большому и малому кругу кровообращения [55, 88].

В наиболее тяжелых случаях у ребенка, родившегося в тяжелой асфиксии, отмечается повторное развитие шока [50].Транзиторная ишемия миокарда чаще встречается у новорожденных детей с массой тела больше 2500 г данных [14, 55]. Вместе с тем при тяжелой перинатальной гипоксии это состояние отмечается и у недоношенных детей данных [8, 15, 24, 33, 50, 55, 88]. Согласно литературным данным [14, 50], у доношенных и переношенных новорожденных поражается преимущественно правый желудочек, у недоношенных - левый.

Клиническими признаками транзиторной ишемии миокарда у доношенных детей являются: низкая оценка по шкале Апгар (менее 5 баллов) в первые минуты жизни, дыхательные расстройства не связанные с дефицитом сурфактанта, гипоксемия, обусловленная шунтированием кровотока справа налево, застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок [50, 55, 88]. При аускультации выявляется систолический шум, связанный с недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов. В тяжелых случаях рентгенологическая картина показывает увеличение размеров сердца и усиление венозного рисунка. На ЭКГ выявляется смещение сегмента ST ниже изолинии, уплощение зубца Т данных [7, 22, 24, 25, 29, 33, 34].

Кроме того, иногда появляется аномальный зубец Q и возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости [7, 33, 34]. Эхокардиографическими признаками являются: нарушение функции миокарда со снижением его сократительной способности и удлинением систолы, увеличение левых и правых отделов сердца и дискинезия стенки левого желудочка [14, 55, 88]. Важное диагностическое значение имеет определение активности фермента креатинфосфокиназы (MB фракции) в сыворотке крови, которая при ТИМ повышается более чем на 5-10% от возрастной нормы [14, 55, 88].

Перинатальные поражения ЦНС. Одной из наиболее частых причин перинатального поражения ЦНС является гипоксия и ишемия тканей головного мозга [8, 18, 20, 21, 46, 55, 88, 97, 107]. Гипоксия и ишемия тканей приводят к энергетической депривации клеток, активизации анаэробного гликолиза, накоплению лактата, гиперкарбии, ацидозу, деполяризации клеточных мембран, входу в клетку ионов Са, запуску каскада различных реакций с участием свободных радикалов, накоплению возбуждающих нейромодуляторов (глутаминовой кислоты), активации фагоцитарной реакции и апоптозу [26, 48, 72, 73, 107]. В фазу инсульта гипоксия и присоединяющаяся к ней ишемия приводят к быстрому истощению энергетических запасов клетки вследствие прекращения реакций окислительного фосфорилирования (вследствие гипоксии) и уменьшения (вследствие ишемии) доставки энергического субстрата клеткам, перешедшим на анаэробный гликолиз. Энергетическая депривация приводит к деполяризации мембран нейронов и по открытым мембранальным каналам в клетку входят ионы Na+, пассивно ведя за собой воду и хлориды, что может стать причиной осмотического набухания клетки. Отек-набухание клеток (первичный отек) во время инсульта может в дальнейшем ухудшать микроциркуляцию, а в случае чрезмерной выраженности привести к лизису клеток. Чувствительность разных клеточных элементов мозга, также как и чувствительность различных участков мозга к гипоксии не одинаковая. Согласно экспериментальным данным, в порядке повышения резистентности клеточных компонентов головного мозга (ГМ) к воздействию гипоксии, в т.ч. и в перинатальном периоде, отмечается следующая зависимость: нейрон <олигодендроглия<астроциты<микроглия. [81, 98, 105]. Повышенная чувствительность различных участков головного мозга (ГМ) новорожденного к гипоксии, определяющая характер и тяжесть перинатального поражения ЦНС, зависит от многих факторов, в том числе от гестационного возраста и степени морфофункциональной зрелости, характера гипоксии (острая или хроническая), своевременности и адекватности терапевтических вмешательств [55, 88, 106, 107, 116].

Метаболические нарушения, связанные с перинатальной гипоксией. В связи с тем, что перинатальная гипоксия, как правило, приводит к одновременному нарушению функции сразу нескольких органов и физиологических систем плода и новорожденного, с высокой частотой в раннем неонатальном периоде выявляются нарушения водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена. Эти нарушения детально изучены отечественными [3, 5, 10, 30, 32, 44, 45, 48, 49] и зарубежными исследователями [12, 23, 29, 31, 42, 55, 88, 114] и в настоящее время корригируются в неонатальном периоде стандартными методами интенсивной терапии. По мере углубления знаний о характере перинатальных нарушений обмена веществ, происходит совершенствование техники инфузионной терапии и парентерального питания [3, 4, 29, 41, 55, 88, 115]. Наибольшие трудности представляет коррекция метаболических нарушений у детей, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии и у глубоконедоношенных детей [10, 55]. Для этой категории новорожденных характерны такие состояния как метаболический ацидоз, гипокалъциемия, гипернатриемия, гипомагнезимия, гипербилирубинемия, гипоалъбуминемия, дислипидемия, гипогликемия[3, 4, 5, 10, 29, 30, 31, 32, 42, 50, 55, 88, 96] Вместе с тем, на выраженность метаболических нарушений влияют инфузионная терапия и парентеральное питание [12, 50, 55, 88].

Важно отметить, что полиорганные и метаболические нарушения, выявляемые в периоде новорожденности, были изучены до момента внедрения в практическое здравоохранение эффективных методов первичной реанимации и интенсивной терапии. Переход в 2005 году на международный протокол первичной реанимации новорожденных потребовал переоценки известных закономерностей течения периода ранней неонатальной адаптации в постасфиксическом периоде и переосмысления тактики ведения таких детей. Перинатальная гипоксия приводит к значительным нарушениям кровообращения, которое трудно поддается лечению у разных групп пациентов. В связи с этим, в последнее время для эффективной борьбы с нарушениями кровообращения используются препараты крахмала [5].

В последнее время наметилась тенденция к расширению частоты использования препаратов ГЭК в неонатологической практике не только при гиповолемичском шоке, но и других случаях нарушений микроциркуляции крови, в том числе в условиях отсутствия доплерометрического контроля за центральной и региональной гемодинамикой.

Эффективное лечение детей с сочетанной перинатальной патологией требует соответствующей организации медицинской помощи новорожденным в условиях родильного дома. Оптимальной медико-организационной формой для решения комплекса лечебно-диагностических проблем является создание отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре акушерского стационара.

В структуре перинатальных центров, в разделе акушерский стационар, помимо отделения патологии, родильного блока, послеродового отделения, операционного отделения было предусмотрено создание палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей при родильном блоке [39].

В тоже время, недостатком действующих нормативных актов является отсутствие в них протоколов и стандартов ведения детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию в раннем неонатальном периоде. Поэтому большое значение для практических врачей имеет руководство по реанимации новорожденных, разработанное в рамках проекта «Совершенствование услуг охраны материнства и детства».

Таким образом, изменение протокола первичной реанимации новорожденных в родильном зале диктует необходимость пересмотра устоявшихся представлений о закономерностях течения раннего неонатального периода у детей, родившихся в состоянии асфиксии, совершенствования организационных форм медицинской помощи детям в условиях акушерского стационара, пересмотра и разработки новых алгоритмов проведения кардиореспираторной терапии и инфузионной терапии в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Источники статистической информации

С целью выявления основных тенденций в изменениях состояния здоровья беременных, рожениц и новорожденных детей за последние 10 лет нами проанализированы отчетные формы деятельности и на основании этих форм проведен анализ деятельности отделения реанимации новорожденных Андижанского филиала Республиканского Перинатального Центра в период с 1996 по 2005 гг. С целью уточнения потребности в мероприятиях по первичной реанимации у новорожденных детей, в условиях крупного акушерского стационара, был проведен ретроспективный анализ историй родов в 1996, 2000 и 2005 году.

2.2 Характеристика контингента обследованных детей

С целью выявления особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависимости от тяжести состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий было обследовано в динамике 89 детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии непосредственно из родильного блока или из операционной. Основные характеристики обследованных детей представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Основные характеристики исследуемых детей

Девочек было 49,9%, мальчиков - 51,1%. Дети родились от матерей с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Возраст большинства матерей составил от 18 до 29 лет. 34 женщины были первородящими. Экстрагенитальные заболевания в анамнезе были зарегистрированы у 38 женщин. Вегетососудистая дистония по гипо - или гипертоническому типу была у 25 человек; хронические воспалительные заболевания пищеварительного тракта и мочевыводящей системы - у 22 женщин; аллергические заболевания - у 9; хронические инфекции вирусной этиологии - у 5 женщин, варикоз нижних конечностей - у 3. Гинекологический анамнез был отягощенным у 67 женщины. У 11 женщин в анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши, у 22 - медицинские аборты, у 9 - преждевременные роды.

Данная беременность протекала физиологически в первом триместре только у 28 женщин. Среди отклонений в первом триместре острые респираторные вирусные инфекции регистрировались у 36 женщин, угроза прерывания - у 16, токсикоз первой половины - у 18, обострение хронических заболеваний - у 2, ранняя анемия - у 26.

Естественным путем родилось 62 детей. В 27 случаях родоразрешение было оперативным. Из них путем наложения акушерских щипцов в 18 случаях. 9 детей родились путем операции кесарева сечения. Операция была плановой в 3 случаях, экстренной - в 7. Причинами экстренного кесарева сечения были: острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и начавшееся кровотечение, клинически узкий таз.

Все дети родились в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена острой интранатальной гипоксией различной степени выраженности. Масса тела детей при рождении составляла: до 1000 -- у 2 новорожденных, 1000 - 1500 - у 4, 1500-2000 -у 7, 2000-2500 - у 21, 2500-4000-у 42, более 4000-у 12.

У 24 доношенных детей с нормальной массой при рождении отмечались выраженные признаки морфо-функциональной незрелости.

Оценка по шкале Апгар на первой минуте составила: у 3 детей - 0 баллов; у 41 детей - 1-3 балла, у 37 - 4-5 баллов, у 11 - 6-7 баллов. Комплекс первичных реанимационных мероприятий проводился всем детям согласно приложению №2 к приказу № 176.

В результате проведенных реанимационных мероприятий через 5 минут у 19 новорожденных оценка по шкале Апгар повысилась на 1 балл, у 31 - на 2 балла, у 39 - на 3-4 балла. Отсутствие положительной динамики в состоянии на фоне проводимых реанимационных мероприятий в первые 5 минут жизни наблюдалось только у 9 новорожденных. Витальные функции этих детей также удалось стабилизировать только через 10-15 минут после рождения.

После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий дети поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии, находящееся в структуре родильного дома, где проводилась комплексная, посиндромная терапия, включающая респираторную, инфузионную, антибактериальную терапию.

Предварительными диагнозами были следующие: синдром массивной мекониальной аспирации, синдром аспирации околоплодных вод, респираторный дистресс-синдром, задержка фетальной жидкости, гипоксическо-ишемическое поражение мозга, гипоксическо-травматическое поражение мозга , внутриутробная инфекция.

Сопутствующие диагнозы: аспирация светлыми околоплодными водами, гипоксическое поражение мозга, недоношенность, переношенность, морфофункциональная незрелость, отек легких, задержка внутриутробного развития, постгипоксическая кардиомиопатия. У 7 новорожденных развился шок, гиповолемическое состояние отмечалось у 2 детей. На фоне проводимого лечения состояние 82 детей к 3-4 суткам стабилизировалось. Несмотря на интенсивную терапию, 7 детей умерли в раннем неонатальном периоде. Причиной смерти явились: множественные пороки развития внутренних органов, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг, 2-сторонняя сливная бронхопневмония, осложнившаяся пневмотораксом, врожденная генерализованная вирусно-бактериальная инфекция.

2.3 Характеристика методов клинического, клинико-лабораторного и клинико-инструментального обследования

Дальнейшее лечение детей проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии, расположенном в непосредственной близости от родильного блока. Сразу после завершения комплекса первичных и реанимационных мероприятий дети помещались в кувез-инкубатор Isolette (рис. 2.1), предварительно прогретый до 36 градусов (С) и имеющий относительную влажность воздуха не менее 40%.

Рис. 2.1. Кувез-инкубатор Air-Shields Isolette C2000 (Drager, Германия)

С целью профилактики и коррекции нарушений газового состава крови с первых минут жизни всем детям проводилась респираторная терапия. Характер дыхательной поддержки (ИВЛ, СДГШД, кислородная палатка или кислородная маска) и процент кислорода в дыхательной смеси зависели от степени выраженности нарушения функции внешнего дыхания.

Для СДПП использовалась аппараты для СПАП терапии (рис. 2.2.)

+

Рис. 2.2. Аппарат СРАР-терапии Medin-CNO (Medical Innovation CmbH)

Начальные параметры СДПП составляли: О2-60%, остаточное давление 6 см. вод.ст. у детей выше 2000 г и 5 см. вод. ст. у детей меньше 2000 г.

Всем детям создавался лечебно-охранительый режим, проводилось прикроватное мониторирование ЧСС, ЧД, А/Д, периферического насыщения крови кислородом с помощью прикроватных мониторов ЮМ 300 (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Монитор реанимационно-хирургический ЮМ 300 (Ютас, Украина)

Также исследовано КОС через 30-40 мин. Если лечение методом СДПП продолжалось, исследование КОС проводилось каждые 2 часа.

Критерием эффективности проведения СДПП считалось при повторном исследовании через 30-40 мин. не нарастание симптомов дыхательной недостаточности или улучшение дыхания, снижение рСо2, улучшение проводимости дыхания в легких. При нарастании дыхательной недостаточности выше 6 баллов при исследовании по шкале «Downs» и повышении уровня рСо2 выше 60 мм.рт.ст. начинали проведение ИВЛ.

Подбор стартовых режимов ИВЛ осуществлялся в соответствии с принципами, изложенными в руководстве [41].

С целью профилактики водно-электролитных нарушений и частичного парентерального питания с первых часов жизни всем детям основной группы начиналась инфузионная терапия через катетер в пупочной вене при помощи инфузионных насосов.

Базовым раствором для инфузии лекарственных форм и компонентов парентерального питания в большинстве случаев являлся раствор глюкозы 10% у доношенных новорожденных и 5% раствор у детей с низкой массой тела. С целью профилактики тромбоза пупочной вены в инфузионную среду добавлялся гепарин в концентрации 0,5-1,0 МЕ/мл. Процентное содержание глюкозы, электролитов, объем и скорость инфузии в каждом конкретном случае зависели от массы тела ребенка и его возраста, а также толерантности к вводимым растворам.

Инфузия проводилась растворами глюкозы, стартовая доза глюкозы составляла от 3,5 до 4,5 г/кг/сут; скорость инфузии раствора была обусловлена суточным объемом инфузии, и составляла от 3 до 7 мл/час; суммарный объем вводимой жидкости в 1-е сутки жизни находился в пределах 40-80 мл/кг массы тела.

Со вторых суток жизни детям проводилось постепенное увеличение объема вводимой жидкости (в среднем, на 10 мл/кг/сут.), начиналась инфузия кристаллических аминокислот (в первый день введения аминокислоты назначали из расчета 0,25-0,5 г/кг; в последующие дни дозу увеличивали до 2,0-2,5 г/кг .в сутки), со 2-3 суток в инфузионную среду вводились водные растворы электролитов (0,85% раствор NaCl и 4% раствор KCL начинали вводить из расчета 0,5 мэкв/кг Na+ иК+в сутки; в последующие дни суточную дозу Na+ доводили до 2-3 мэкв/кг и К+ - до 1-2 мэкв/кг).

При наличии энтеральной недостаточности кормление ребенка через желудок не проводилось.

Вопрос о начале парентерального питания решался в индивидуальном порядке. Решающими для начала парентерального питания являлись: гестационный возраст, а также показатели стабилизации состояния, (волемия, показатели BE, гематокрит, электролиты крови). При развитии гипербилирубинемии с конца первых - начала вторых суток начинали фототерапию.

После стабилизации состояния (в большинстве случаев конец 1-х или на 2 сутки) осуществлялось удаление пупочного катетера. При необходимости решался вопрос о постановке центральной вены. В случае отсутствия необходимости постановки центральной вены, лекарственные вещества вводились через периферический катетер в периферические вены, решался вопрос о расширении объема кормления материнским молоком через назогастральный зонд и переход на частичное парентеральное питание через периферические вены. В тяжелых случаях использовали катетеры для магистральных вен.

Характер лекарственной терапии зависел от выраженности конкретных клинических синдромов. Общим в лечении всех детей основной группы было назначение с первых суток жизни с целью профилактики ранней гипокальциемии глюконата кальция (в дозе от 0,5 до 2,0 мл/кг/сут.). С целью предупреждения развития бактериальной инфекции назначались антибиотики широкого спектра действия, (комбинация цефалоспорина второго поколения с аминогликозидами третьего поколения).

При гиповолемическом шоке 6% раствор ГЭК «Рефортан» в дозе 10-15 мл/кг. Скорость введения зависела от тяжести волемических нарушений, динамики АД, и диуреза. При кардиогенном шоке вводился допамин в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин., либо добутрекс в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Причем при явлениях гиповолемии предпочтение отдавалось добутрексу из-за отсутствия сосудосуживающего эффекта. При развитии застойной сердечной недостаточности вводился дигоксин в дозе насыщения 0,02-0,03 мг/кг, а также лазикс в дозе 1-2 мг/кг/сут. При развитии геморрагического синдрома использовались викасол в дозе 1-2 мг/кг/сут., этамзилат натрия в дозе 50 мг/кг/ сут. и свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг. В тяжелых случаях геморрагического синдрома использовалась эритроцитная масса.

Исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния крови проводили в зависимости от тяжести состояния (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Анализатор газового состава крови NOVA X-Pro (Англия)

Один раз в сутки проводилось исследование гемоглобина и гематокрита. В зависимости от необходимости, но не реже 1 раза в сутки определялся уровень билирубина в крови, 1 раз в сутки определялся уровень натрия, калия кальция в сыворотке плазмы. Не менее 2 раз в сутки проводилось исследование глюкозы в крови.

Один раз в сутки проводилось исследование сыворотки крови на уровень белка и мочевины.

2.4 Описательные методы

Клиническое наблюдение за новорожденными и описание клинического статуса осуществлялось по общепринятой схеме. В родильном зале проводились: оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни, оценка тяжести синдрома дыхательных расстройств по шкале Даунса и первичное описание клинического статуса ребенка. Кратность оценки клинического статуса детей в первые сутки жизни (включая оценку по шкале Даунса) составляла 4-6 раз в стуки, на 2-7 сутки -- 2-4 раза в сутки, в более старшем возрасте - 1-2 раза в сутки.

2.5 Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Lenovo E320 при помощи программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office 2010/Windows 7). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (n), коэффициент корреляции (r) для р<0,05.

С целью выявления особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависимости от тяжести состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий было обследовано в динамике 89 детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии непосредственно из родильного блока или из операционной. Девочек было 49,9%, мальчиков - 51,1%.

3. Собственные наблюдения

3.1 Анализ отдельных причин и изменения частоты асфиксии новорожденных за последние 10 лет

По отчетным данным в Андижанском филиале Республиканского Перинатального центра в период с 01 января 2003 года по 31 декабря 2012 года родились 29910 детей. Важно отметить, что 89% из них родились в нормальные сроки, 5,4% были недоношенными и 5,6%-переношенными. В то же время, несколько сократилась частота запоздалых родов, и поэтому, около 90% родов, по-прежнему проводятся в нормальные сроки. Большинство детей (93,2%) родились в удовлетворительном состоянии. 1-я оценка по Апгар у них составила 7 баллов или выше, 2-я оценка -8 баллов и выше. 6,8% детей родились в тяжелом или среднетяжелом состоянии (первая оценка по Апгар - ниже 7 баллов).Изучение распределения детей в соответствие с первой оценкой Апгар за последние 10 лет, (рис. 3.1), выявило, что отмечается достоверное снижение с 1,1% до 0,4% частоты рождения детей в крайне тяжелом состоянии при относительно стабильной (до 2008 года) частоте рождения детей в среднетяжелом состояния.

Рис. 3.1. Изменение процентного соотношения детей, родившихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии

С 2007 года отмечается тенденция к увеличению частоты рождения детей в состоянии среднетяжелой асфиксии.

В то же время, совершенствование перинатальных технологий, увеличение за последние 10 лет частоты проведения операции кесарева сечения в интересах плода почти в 1,5 раза, способствует снижению частоты рождения детей в крайне тяжелом состоянии. Все это благоприятным образом сказывается на динамике показателей ранней неонатальной и перинатальной смертности, которые в течение последних лет сохраняются относительно низкими (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Изменение процентного соотношения детей, родившихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии

Представленные данные демонстрируют, сколь позитивно сказался на показателях деятельности отдельно взятого учреждения переход в 2005 году на новые принципы первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

Кроме того, следует иметь в виду, что непрерывное совершенствование техники первичной реанимации новорожденных в родильном зале сопровождается более быстрой стабилизацией состояния детей после рождения. Поэтому, в ряде случаев, первая оценка по Апгар более 6 баллов достигается благодаря высокой эффективности реанимационных мероприятий начатых сразу после рождения.

Таким образом, анализ статистических данных деятельности ОРИТН в период с 2003 г. по 2012 года свидетельствует о том, что за последние 10 лет прослеживается стойкая тенденция к снижению младенческой смертности. На фоне улучшения перинатальных технологий, внедрения протокола мероприятий по первичной реанимации новорожденных, увеличения числа оперативных родов путем кесарева сечения, удалось достигнуть достоверного снижения количества новорожденных детей родившихся в тяжелом состоянии, с низкой оценкой по шкале Апгар, и существенному снижению гибели новорожденных детей в ранний неонатальный период.

3.2 Потребность в проведении первичных реанимационных мероприятий новорожденных в АФ РПЦ

С целью уточнения потребности в первичной реанимации новорожденных детей нами был проведен выборочный анализ 5701 титульных историй родов с 01 января по 31 июля 2009 и 2010 и 2011 гг.

В результате 5701 родов живыми родилось 5768 ребенка, из них -- 5134 (89,0 %) доношенных, 311 (5,4 %) недоношенных, 323 (5,6%) переношенных. Масса тела при рождении была ниже 2500 грамм у 203 детей (3,5%), более 4000 грамм - у 491 ребенка (8,6%). Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода пренатально выявлялись в 520 случаях (9,1%). В 78,5% дети родились естественным путем, в 21,5% проводилась операция кесарева сечения. Среди детей, родившихся естественным путем, 189 родилось в тазовом предлежании (3,3%). Оценка по Апгар на 1 через минуту после рождения составила у 5156 новорожденных 7-9 баллов (90,1%); у 566 - менее 7 баллов (9,9%). Важно отметить, что в нашей выборке более чем у половины новорожденных, не нуждавшихся в реанимационных мероприятиях, первая оценка по Апгар равнялась 7 баллам. Так как подавляющее большинство таких детей хорошо адаптировалось к внеутробным условиям существования, это рассматривалось как вариант нормы. Исключение составляли те случаи, когда эта оценка не увеличивалась к 5 минуте жизни.

Из детей, родившихся в исследуемый период времени первичные реанимационные мероприятия в родильном зале потребовалось проводить 796, что составило 13,8% от всех детей. При этом среди новорожденных, потребовавших первичной реанимационной помощи, 9,6 % составили доношенные дети, 77,2 % - недоношенные и 18.9 % - переношенные. Сопоставляя эти процентные соотношения с частотой рождения доношенных, недоношенных и переношенных детей (с частотой рождения представленных цифр (89,0%, 5,4% и 5,6%, соответственно), можно сделать вывод, что недоношенные дети имеют почти в 9 раз, а переношенные - в 2,2 раза более высокий риск рождения в состоянии, требующим проведения первичной реанимации в родильном зале (таблица 3.1)