Тактика ведения новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий

Таблица 3.1. Оценка потребности новорожденных детей в первичных реанимационных мер в зависимости от гестационного возраста

Гестационный возраст	Частота проведения реанимационных мероприятий, % (абс. значения)	Частота рождения детей на различных сроках гестации, % (абс. значения)
Доношенные (ГВ=37-41 нед.)	9,6% (495)	89,0% (5134)
Недоношенные (ГВ=26-36 нед.)	77,2% (240)	5,4% (311)
Переношенные (ГВ>41 нед.)	18,9% (61)	5,6% (323)
Все новорожденные (ГВ=26-43 нед.)	13,8 % (796)	100% (5768)

Важно отметить, что из детей, которым потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий, родившихся естественным путем, составили только половину. В 41,3% новорожденные появились на свет в результате экстренно проведенной операции кесарева сечения, в 3,3% - при помощи наложения выходных акушерских щипцов. Еще в 3,5% случаях проведения первичных реанимационных мероприятий потребовали дети, родившиеся в результате планового проведения кесарева сечения. В соответствие с методическими указаниями Минздрава России, (Приказ № 176, Приложение №2), первичные реанимационные мероприятия всем детям начинались с первых секунд после рождения при выявлении нарушения дыхательной и сердечной деятельности, т.е. до проведения первой оценки по Апгар. В 212 (26,7%) случаях первичная медицинская помощь заключалась в создании нейтральной температурной среды и кратковременной подаче дополнительного кислорода через лицевую маску, в 28,7% - потребовалась принудительная ИВЛ через лицевую маску. В 44,6% потребовалось проведение ИВЛ через эндотрахеальную трубку. На фоне проводимой респираторной терапии в 55,4% у детей к концу первой минуты жизни появлялись самостоятельные дыхательные движения, а оценка по Апгар достигала 7 баллов. Проведение закрытого массажа сердца в связи со стойкой брадикардией, не смотря на ИВЛ, потребовалось всего в 3 случаях (0,38%). Последующая лекарственная терапия: введение адреналина и в вену пуповины потребовалась в 2-х случаях (0,25%), экстренное восполнение ОЦК путем введения физиологического раствора в вену пуповины в первые минуты жизни - только в 1 (0,12%) случае.

Таким образом, несмотря на относительно высокую частоту (13,8%) выявления первичного апноэ у новорожденных, реанимационные мероприятия в родильном зале в подавляющем большинстве случаев могут быть ограничены только респираторной терапией. При этом более чем в половине случаев, проведение респираторной терапии требуется только в первые минуты жизни. Вместе с тем у 2/3 детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий в родильном зале, отмечались клинически значимые нарушения ранней неонатальной адаптации, наиболее выраженные у детей, родившихся с низкой оценкой по Апгар и глубоконедоношенных детей.

3.3 Особенности ранней неонатальной адаптации детей, перенесших первичные реанимационные мероприятия в родильном зале

Все дети, которым требовалось продолжение респираторной терапии более 5 минут жизни, независимо от первой оценки по Апгар, переводились из родильного зала в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где за ними было организовано непрерывное клинико-лабораторное наблюдение.

Оценка окраски кожных покровов и нарушения микроциркуляции кожи показала, что только у 52% детей после завершения первичных реанимационных мероприятий кожа туловища и проксимальных отделов конечностей приобретала розовый цвет. У всех детей отмечался акроцианоз, степень которого варьировала от минимальной до выраженной. В 34,4% случаев кожные покровы были бледными или бледно-розовыми; отмечались признаки нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов. У 13,6% детей сохранялся генерализованный цианоз или кожные покровы имели цианотичный оттенок. У 3-х детей отмечалась выраженная серость кожных покровов.

Дыхательные расстройства отмечались у всех детей. Наиболее характерными признаками были одышка, вздутие или втяжение уступчивых мест грудной клетки, шумное (затрудненное) дыхание. Из-за наличия признаков тяжелой дыхательной недостаточности 77,6% детей требовали продолжения принудительной вентиляции легких, начатой в родильном зале. Стартовые режимы ИВЛ устанавливались в соответствие с приложением № 2 к Приказу № 176 МЗ РУз с помощью аппарата Babylog 8000 plus 5.n (рис. 3.3).



Рис. 3.3. Аппарат для ИВЛ новорожденных Babylog 8000 plus 5.n

Дальнейшее изменение параметров ИВЛ происходило в зависимости от экскурсии грудной клетки, показателей пульсоксиметрии и газового состава крови. Для обеспечения адекватного газового состава крови увеличения пикового давления более 25 см. вод.ст. и повышенной частоты вентиляции в первые сутки жизни потребовало 34,2% детей, что косвенно свидетельствует о наличии у них выраженных нарушений диффузионно-перфузионных отношений и возможном дефиците сурфактанта. В 1/3 случаев ИВЛ в течение нескольких дней жизни проводилась в режиме нормовентиляции. Еще в 1/3 случаев ИВЛ уже с первого часа пребывания ребенка в отделении переводилась в режим поддерживающей респираторной терапии (критерием этого режима считали частоту принудительных дыхательных циклов меньше 25 в 1 мин при пиоковом давлении ниже 20 см вод.ст.; он использовался при наличии устойчивого самостоятельного дыхания ребенка). Дальнейший подбор параметров ИВЛ происходил в зависимости от показателей SаО2, измеряемых в непрерывном режиме неинвазивным методом. В результате дыхательной терапии у подавляющего большинства детей (93%) показатель SaО2 превышал 90%. Лишь у 7 % в первые сутки жизни отмечалась гипоксемия.

В 14,7% случаев ИВЛ в ОРИТН не проводилась, а кислородотерапия осуществлялась путем подачи 40-60% воздушно-кислородной смеси черезлицевую маску или эндотрахеальную трубку под постоянным положительным давлением в 4-6 см. водного столба.

В 22,4% после проведения первичных реанимационных мероприятий самостоятельное дыхание у детей быстро стабилизировалось. Однако каждому 5 ребенку для предупреждения ателектазов лёгких в течение 1-3-х дней потребовалось создание режима постоянного положительного давления в дыхательных путях (режим СДППД).

Ретроспективный анализ эффективности и агрессивности респираторной терапии показал, что у детей, получавших лечение в 2004 году, по сравнению с 2007 и 2009 гг., с высокой частотой регистрировался показатель SaО2 более 97%, который ассоциирован с гипероксией. Это свидетельствует о недостаточной настороженности в тот период времени врачей-реаниматологов к возможным побочным эффектам кислородотерапии на организм новорожденного ребенка. Благодаря сделанным выводам, в период с 2005 по 2007 удалось добиться снижения среднего содержания кислорода во вдыхаемой смеси с 61,6±3,4 до 53,9±3,4. Важно отметить, что особенно заметно были снижены концентрации кислорода, используемые у недоношенных детей - с 79,3 до 62%.

Клинически выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы наблюдались также у большинства детей. Повышение частоты сердечных сокращений более 150 в минуту зафиксировано в 19% случаев, брадикардия ниже 100 в 1 минуту - в 15 % случаев. При этом отклонения частоты сердечных сокращений от нормы одинаково часто наблюдались у доношенных и недоношенных детей.

Важно отметить, что в первые дни жизни на фоне проводимой комплексной терапии гипотензивные состояния отмечались только у 7 доношенных новорожденных. Вместе с тем приступы гипертензии (повышения среднего АД более 55 мм.рт.ст.) были отмечены у 60% доношенных и 42,4% недоношенных детей. При этом более чем в половине наблюдений повышение АД происходило преимущественно за счет увеличения систолического давления. Последнее было расценено как проявление гиперкинетической реакции сердечно-сосудистой системы на комплекс реанимационных мероприятий.

Измерение размеров печени сразу после завершения первичных реанимационных мероприятий выявило наличие гепатомегалииу 9,9%; в 6,1% случаев из-под края левой реберной дуги пальпировался край селезенки. В последующие часы и дни жизни увеличение пальпаторных размеров печения отмечалось у каждого 4-го ребенка (23,1% случаев). В большинстве случаев это кратковременное увеличение печени трактовалось как проявление застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения.

Одной из частых проблем периода ранней неонатальной адаптации новорожденных, потребовавших проведения первичной реанимации в родильном зале, является нарушение диуреза. Диурезу большинства новорожденных в первые дни жизни был снижен. Несмотря на рано, (в первый час жизни), начатую инфузионную терапию частота олигоурии составила около 65%.

В неврологическом статусеу всех детей в первые сутки жизни отмечалось угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности разной степени выраженности. На этом фоне судороги были выявлены у 6,8% детей. Характерными для недоношенных новорожденных были генерализованные тонические судороги сочетающиеся с судорогами мимической мускулатуры или поза децеребрационной ригидности.

У доношенных детей значительно чаще, по сравнению с недоношенными, встречались мультифокальные клонические судороги, отличительной чертой которых, явились беспорядочные клонические подергивания конечностей.

Фокальные судороги также были характерны исключительно для доношенных или почти доношенных новорожденных с фокальным ишемическим поражением мозга.

В последующие 3-7 дней жизни у большинства новорожденных происходило восстановление нервно-рефлекторной деятельности, при этом у 2/3 детей (преимущественно доношенных) - через фазу возбуждения.

Таким образом, наблюдение за детьми, потребовавшими проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, выявило наличие у них клинически значимых полиорганных нарушений, степень выраженности и характер которых зависели не только от тяжести состояния в родильном зале, но и от гестационного возраста ребенка.

В 40,1% в первые сутки жизни у детей выявлялось наличие отечного синдрома. В половине случаев отеки носили умеренный характер и разрешались на 2-3 сутки жизни. В остальных случаях отеки носили выраженный характер и на фоне лечения исчезали только к концу 1-й недели жизни.

Геморрагический синдром в виде легочного или желудочно-кишечного кровотечения различной степени выраженности был зарегистрирован в 14,9% случаев. Наличие сыпи геморрагического характера на коже и кровоточивость слизистых оболочек в 5,3% позволяли предположить наличие выраженной тромбоцитопении и/или ДВС синдрома. В связи с тем, что антигеморрагическая терапии начиналась в первые часы жизни по клиническим показаниям, лабораторная расшифровка причин возникновения геморрагического синдрома, в большинстве случаев была невозможна.

3.4 Характеристика дыхательных нарушений и пути оптимизации респираторной терапии у детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале

Как уже отмечалось увеличение количества новорожденных с респираторными нарушениями в последние годы тесно связано с увеличением количества матерей, поступающих в родильный дом с различной патологией, и, как следствие, увеличением частоты рождения недоношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости.

Ретроспективный анализ причин смертности показал, что практически во всех случаях летальность на ИВЛ была обусловлена перинатальными заболеваниями легких, сопровождающимися тяжелым первичным, (болезнь гиалиновых мембран - БГМ), или вторичным, (тяжелые формы врожденной пневмонии и синдрома массивной аспирации мекония), дефицитом сурфактанта, осложнившихся в 40% случаев развитием синдрома персистирующей легочной гипертензией (ПЛГ).

Относительно высокие показатели летальности на ИВЛ были связаны как с недостаточной эффективностью традиционных режимов ИВЛ (IPPV), так и с осложнениями респираторной терапии. Выраженный дефицит сурфактанта и развитие ПЛГ неизбежно приводит к необходимости ужесточения режимов IPPV с целью улучшения оксигенации крови. В наиболее тяжелых случаях среднее давление в воздушных путях (MAP) новорожденных вынуждено повышается до 12-14 см. вод.ст., aPIP превышает 30-40 см.вод.ст. Это резко увеличивает риск развития синдрома утечки воздуха, в том числе напряженного пневмоторакса.

Учитывая недостаточную эффективность традиционной ИВЛ при наиболее тяжелых формах бронхолегочной патологии у новорожденных детей применялась высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких, (ВЧО ИВЛ - HFOV).

С целью оценки эффективности и определения целесообразности раннего применения HFOV в условиях отделения реанимации новорожденных в структуре крупного акушерского стационара, нами обследована группа новорожденных детей, получавших респираторную терапию данным методом. Всего ВЧО ИВЛ проведено 18 новорожденным детям. Практически все дети родились от матерей с отягощенным соматическим и/или акушерско-гинекологическим анамнезом. Только у 1 женщины на момент родов не было выявлено отклонений.

Средний возраст матерей составлял 26,5 лет. Акушерско-гинекологический и соматический анамнез у всех женщин был отягощен. Беременность протекала с осложнением у 13 женщин, при этом у 6-х отмечался гестоз. Роды были патологическими у 16 женщин: острая гипоксия плода - в 10 случаях, аномалия родовой деятельности -- у 7, отслойка низко расположенной плаценты и патологическое кровотечение -- у 3. В связи с угрозой здоровью матери или плода, операция кесарева сечения была выполнена 16-ти женщинам.

Масса тела при рождении составила 2550 ± 5 грамм, при этом трое детей имели очень низкую массу тела (<1500 г). Гестационный возраст детей составил от 30до 41 недель. Патология легких, характеризующаяся тяжелым нарушением функции сурфактантной системы легких, была выявлена в 18 случаях, при этом в 5 случаях - на фоне тяжелой асфиксии. Объем первичной и реанимационной помощи в родильном зале соответствовал приказу № 176 МЗ РУз. Все дети с рождения до поступления в отделение реанимации получали респираторную терапию в виде ручной ИВЛ мешком АМБУ.

Нарушение дыхательной функции было связано с развитием БГМ - у 6 новорожденных, синдромом массивной мекониальной аспирации - у 7, врожденной пневмонией - у 5.

5 детям HFOV была начата в первые 30 минут жизни. Причиной раннего начала HFOV явилась крайняя степень тяжести при рождении, выраженные клинические проявления дыхательной недостаточности, (ригидность грудной клетки, разлитой цианоз кожи, SaO2< 85% при ручной ИВЛ FiO= l,0), что позволило предположить наличие развития ПЛГ.

13 детей, поступивших в отделение реанимации из родильного зала, исходно получали респираторную терапию в виде традиционной ИВЛ (IPPV), т.к. имели в первые часы жизни субкомпенсированные клинические и лабораторные показатели (розовый цвет кожных покровов и слизистых, ЧСС 120-150 уд.в мин., Sa02 - 90-95%). Всем детям, потупившим в отделение реанимации, проводился мониторный контроль Sa02,4CC, ЭКГ, артериального давления, температура тела, периодическое измерение КОС крови, Hb, Ht, электролитов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Комплексная посиндромная терапия проводилась с учетом физиологических особенностей новорожденных детей на основании общих принципов интенсивной терапии.

Показанием для перевода 13 новорожденных детей с традиционной ИВЛ на ВЧО ИВЛ являлось прогрессивное ухудшение показателей оксигенации и вентиляции, несмотря на увеличение параметров IPPV(Fi02 до 100%; PIP до 35-45 мм.рт.ст., PEEP до 5-6 мм.рт.ст, МАР до 12 см.вод.ст. у доношенных и 10-12 см.вод.ст. - недоношенных). У всех детей былив ыявлены клинико-лабораторные признаки ПЛГ. У 2 - развитие напряженного пневмоторакса.

Стартовые параметры HFOV зависели от гестационного возраста, веса ребенка, выраженности дыхательной недостаточности и сопутствующих осложнений. Параметры недоношенных детей с БГМ, с весом меньше 1500г составили: SaO270-90%, частота 14-15 Гц., соотношение вдоха к выдоху 33%, MAP - 12,0 - 19,5 см.вод.ст. Амплитуда устанавливалась в зависимости от колебательных движений грудной клетки, основной поток - в пределах в пределах 13-15 л/мин. Дальнейшие изменения параметров вентиляции проводились на основании динамики показателей газов крови и данных рентгенологического контроля. Для достижения удовлетворительных показателей оксигенации крови регулировался FiO2,увеличивался MAP. При этом эффективность раздувания легких определялась рентгенологически (по уровню стояния диафрагмы). Стартовые параметры HFOV у недоношенных детей с весом больше 2500 и доношенных детей, в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности:FiO2-70-90%, частота -10-15 Гц, соотношение вдоха к выдоху - 33%о, MAP - 17,3-22,5 см.вод.ст, что было на 4-6 см.вод.ст. больше, чем при традиционной ИВЛ. Амплитуда увеличивалась до появления колебательных движений. Дальнейшая тактика ведения детей зависела от динамики показателей газов крови и данных рентгенологического контроля и была аналогичной описанной выше.

Улучшение газового состава крови и стабилизация состояния детей отмечалась через 4-12 часов после начала ВЧО ИВЛ.

Снижение параметров вентиляции осуществлялось после стабилизации показателей газов крови (р02 > 50-60 мм.рт.ст., рС02 - наличие тенденции к гипокапнии) проводилось в следующей последовательности: FiО2 уменьшался до 0,4, затем под контролем рентгенограммы и газов крови на 2-3см.вод.ст. уменьшался показатель MAP. При достижении уровня MAP 7-8 см.вод.ст., ребенок переводился на традиционную ИВЛ в режиме

поддерживающей принудительной вентиляции легких (IMV). После чего ребенок в течение относительно короткого времени экстубировался. В зависимости от причины, вызвавшей ПЛГ, время лечения HFOV варьировало от 4 до 18 суток.

Из 18 детей, которым проводилась ВЧО ИВЛ, умер только 1 ребенок гестационного возраста 31 нед., с массой тела - 1400г. (Летальность детей с ПЛГ на ВЧО ИВЛ -1/18 (5,5 %)). Причиной смерти в возрасте 1 суток 12 часов оказалось массивное внутрижелудочковое кровотечение (ВЖК 4 ст.), развившееся на фоне тяжелой интранатальной гипоксии. Развитие БЛД выявлено у 2 детей (1 на фоне БГМ, 1 - на фоне врожденной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии).

С 2014 года в отделении реанимации новорожденных для проведения респираторной терапии стал активно использоваться метод СДПП. Для проведения респираторной терапии методом СДПП нами применялись аппарат для СПАП-терапии Меdin-CNO, производства компании Medical Innovation CmbH с использованием биназальных канюль.

Лечению методом СДППД подвергались дети с среднетяжелыми дыхательными расстройствами (до 7 баллов по шкале Downess) сразу после поступления в отделение реанимации из родильного зала после завершения комплекса реанимационных мероприятий, у которых уровень рС02 в капиллярной крови не превышал 55 мм.рт.ст. В течение 1 года СДППД получили 70 новорожденных детей. Из них методом биназального СДППД - 12 детей, гестационным возрастом от 31 до 36 нед. и весом от1420г до 2770г. Остальные дети получали лечение СДППД при помощи мононазальных канюлей. Вес их составил от 1270г до 2450г. детей. Гестационный возраст от 31 до 36 нед. Причиной развития дыхательной недостаточности у 64 детей явился СДР 1 типа. У 4 детей - врожденная пневмония. Все дети, получавшие лечение методом биназального СДППД имели положительную динамику состояния и не потребовали применения ИВЛ. 11 детей, (18%), получавших лечение СДППД мононазальной канюлей потребовали перевода на ИВЛ. Длительность проведения респираторной терапии методом биназального СДППД составила от 1 до 4 суток. Длительность проведения респираторной терапии методом СДППД мононазальной канюлей составил от 1 до 5 суток. Применение метода СДППД через назальные канюли, в сочетании с оптимизацией мероприятий по первичной реанимации в родильном зале, позволило сократить применение ИВЛ в 2 раза. Система дыхания под постоянно положительным давлением с пузырьковым генератором давления с использованием биназальных канюль является более эффективной при проведении респираторной терапии, чем постоянное положительное давления аппаратом ИВЛ через мононозальную канюлю.

Таким образом, совершенствование методов респираторной терапии в родильном доме необходимо развивать по 2-м направлениям: 1) Сокращение использование традиционной ИВЛ за счет более широкого использования метода СДППД у детей с устойчивым самостоятельным дыханием. 2) Ранний перевод на ВЧО ИВЛ детей, у которых для купирования тяжелой дыхательной недостаточности требуется использование «жестких режимов» традиционной ИВЛ. Раннее применение ВЧО ИВЛ в условиях отделения реанимации новорожденных в структуре крупного акушерского стационара позволяет повысить эффективность респираторной терапии при наиболее тяжелых формах перинатальных бронхолегочных заболеваниях.

3.5 Гематологические, основные биохимические и водно-электролитные нарушения у детей, перенесших первичную реанимацию

Оценка результатов клинического анализа крови, проведенного в первые дни жизни, выявила, что признаки анемии (критериями анемии считалось снижение НЬ в периферической крови ниже 150 г/л, Ht менее 45%) отмечались в 27,2% случаев. При этом анемия у недоношенных встречалась почти в 2 раза чаще, чем у доношенных детей (40% против 23,2%). В 22,4% случаев отмечались лабораторные признаки полицитемии (повышение Нb более 220 г/л, Ht - более 70%). При этом частота анемии у недоношенных детей была почти в 1,5 раза выше, чем у доношенных новорожденных (28,6% против 20,5%).

Оценка лейкоцитарной реакции крови продемонстрировала, что повышение числа лейкоцитов в периферической крови (более 21 тыс. лейкоцитов в 1 мкл) встречалось в 50,5% случаев. Относительная частота гиперлейкоцитоза у доношенных была в 1,8 раза выше, чем у недоношенных детей (55,4% против 33,4%). Вместе с тем у недоношенных детей, в отличие от доношенных, в 21,7% случаев регистрировалась лейкопения (уменьшение абсолютного числа лейкоцитов в первые сутки жизни ниже 7,5 тыс в 1 мкл). При этом не было выявлено корреляции между направленностью лейкоцитарной реакции и характером сдвига формулы крови влево. Соотношение незрелых форм палочкоядерных нейтрофилов к зрелым колебалось в широких пределах от 0,05 до 0,28.Время свертывания крови в первые сутки жизни соответствовало возрастной норме только у 51,4% детей. В 20,7% случаев отмечалась тенденция к гиперкоагуляции. В 27,9% случаев отмечалось удлинение времени свертывания крови, которое в половине случаев сопровождалось кровотечениями из дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Представленные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях системы гемостаза в первые сутки жизни у детей перенесших первичную реанимацию в родильном зале.

Динамическое исследование биохимических показателей крови на первой недели жизни, показало, что у 41,2% пациентов было зарегистрировано снижение концентрации общего белка в сыворотке крови ниже 48 г/л. При этом частота гипопротеинемии у недоношенных детей в 1,8 раза превышала частоту этого состояния у доношенных новорожденных (60% против 35,1%). У каждого второго ребенка с гипопротеинемией отмечалось наличие гипоальбуминемии. Такая высокая частота гипопротеинемии может быть объяснена не столько нарушением белково-синтетической функции печени, сколько наличием умеренной или выраженной гипергидратации с развитием относительной гиперволемии, в следствие раннего начала инфузионной терапии на фоне транзиторной почечной недостаточности.

Исследование мочевины и креатинина продемонстрировало отсутствие выраженного повышения этих показателей в первые сутки жизни. Максимальное значения мочевины не превышали 10 ммоль/л, креатинина -100 ммоль/л, за исключением одного случая (124 ммоль/л). Однако в последующие 3-е суток отмечалось нарастание этих показателей у каждого 3-го пациента. Общая частота повышения мочевины и креатинина у детей, перенесших первичную реанимацию, составила 37,6% и 36,8%, соответственно.

Такая динамика свидетельствует о том, что в большинстве случаев транспортная функция плаценты на момент рождения у большинства детей была состоятельной, а в раннем неонатальном периоде у каждого 3-го ребенка происходило развитие транзиторной почечной недостаточности, связанной с гипоксически-ишемическим поражением почек.

Определение концентрации натрия и калия в сыворотке крови, в первые сутки жизни продемонстрировало следующие закономерности (таб. 3.2). Нормальная концентрация натрия отмечалась лишь в половине случаев. В 2004 году у 40,8% детей отмечалась гипернатриемия (более 150 ммоль/л) и в 8,2% относительная гипонатриемия.

Таблица 3.2. Изменения электролитного баланса у детей, перенесших первичные реанимационные мероприятия, (n=89)

Показатели	Пределы нормы	Показатели, превышающие норму	Показатели ниже нормы	Показатели, соответствующие норме
		%	%	%
Калий	4.5-6,5	45,5	11,2	43,3
Натрий	135- 155	2	50	48
Кальций	2,2-2,5	46,1	21	32,9
Мочевина	2,5-4,5	37,6	-	64,4
Креатинин	35-110	36,8	-	63,2

В 2007 и 2009гг количество случаев гипернатриемии сократилось до 2%, а количество случаев относительной гипонатриемии (снижение Na ниже 132 ммоль/л) увеличилось до 50%. Такие изменения сывороточной концентрации Na могут свидетельствовать о следующем. Относительно большое количество детей с гипонатриемией в первую неделю жизни было зарегистрировано в 2004 году, на первом этапе отработки терапевтических подходов к ведению детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале.

Ретроспективный анализ показал, что этот феномен в ряде случаев совпадал с клиническими признаками гипернатриемической гипергидратацией наступавшей в результате использования в инфузионной терапии относительно больших (рекомендуемых некоторыми отечественными авторами) доз NaCl на фоне сердечной и почечной недостаточности. В т.ч. с нарастанием отечного синдрома. В последующие годы была проведена корректировка подходов к инфузионной терапии, резко сократившая количество случаев гипернатриемии. Однако при этом увеличилась частота выявления относительной гипонатриемии. По нашим клиническим наблюдениям, умеренная гипонатриемия в постреанимационном периоде новорожденными переносится лучше, чем гипернатриемия. Поэтому в последние годы при инфузионной терапии в раннем неонатальном периоде мы придерживаемся тактики ограничения введения натрия, по сравнению с физиологической потребностью.

Нормальные значения калия в первые сутки жизни были обнаружены менее чем в половине случаев. Несмотря на исходное ограничение введения калия в первые 3 суток жизни, гиперкалиемия (концентрация в сыворотке крови более 5,5 ммоль/л) была обнаружена у 45,5% детей. Следует при этом отметить, что, не смотря на такую высокую частоту гиперкалиемии, нами не было зарегистрировано ни одного случая клинических проявлений гиперкалигистии. Это подтверждает литературные данные, что повышение уровня Калия в крови до 7,5 ммоль/л в раннем неонатальном периоде переносится детьми относительно благоприятно. В то же время гипокалиемия (концентрация в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л) выявлялась в 11,2%. Повышение концентрации калия в крови в большинстве случаев коррелировало с другими проявлениями острой почечной недостаточности, а гипокалиемия чаще наблюдалась у детей с клиническими признаками застойной сердечно-сосудистой недостаточности.

Учитывая, что дети, родившиеся в состоянии асфиксии, относятся к группе риска по развитию гипокальциемии, всем новорожденных с первых часов жизни в инфузионную среду добавлялся 10% раствор глюконата кальция из расчета 0,5 мэкв/кг элементарно кальция. Тем не менее, нормальные значения общей концентрации кальция в сыворотке крови в первые сутки жизни были обнаружены только в трети случаев. В 46,1%случаев -гипокальциемия (общая концентрация в сыворотке крови ниже 2,0 ммоль/л), а в 21% случаев была выявлена гиперкальциемия (концентрация в сыворотке крови более 2,75 ммоль/л).

Важно отметить, что в первые сутки жизни случаи гиперкальциемии преобладали над случаями гипокальциемии, а к концу раннего неонатального периода начинала превалировать гипокальциемия. При этом отклонения от нормы в половине случаев были значительными. Полученные нами данные еще раз свидетельствуют о том, что добавление кальция в инфузионную среду должно проводиться строго индивидуально, исходя из динамической оценки ионизированной фракции кальция в сыворотке крови.

Относительно высокая частота случаев гиперкальциемии в первые сутки жизни свидетельствует о целесообразности отсрочить введение препаратов кальция таким детям на 12-24 часов после рождения. Однако в последующие несколько дней жизни, детям перенесшим первичные реанимационные мероприятия, могут потребоваться дозы в 1-2 мэкв/кг/сут и выше.

Таким образом, анализ 89 случаев ранней адаптации детей, потребовавших проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, выявило наличие у них полиорганных нарушений, степень выраженности и характер которых зависели не только от тяжести состояния в родильном зале, но и от гестационного возраста ребенка. Наиболее часто отмечались нарушения со стороны органов дыхания. При средней и тяжелой степени дыхательных расстройств, выявленных в родильном зале, в 77,6% случае в комплексной терапии применялась ИВЛ. Со стороны сердечнососудистой системы было выявлено, что на фоне проводимой комплексной терапии гипотензивные состояния отмечались только у 7 доношенных новорожденных, в наибольшем проценте случаев отмечалась гипертензия, (у 60 % доношенных и у 42% недоношенных), детей, носившая по-видимому, гиперкинетический характер.

У 65 % новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии, в период ранней адаптации было отмечено снижение диуреза, несмотря на проводимую инфузионную терапию.

Все дети, поступившие в отделение реанимации, имели отклонения в неврологическом статусе, ведущим синдромом являлся синдром угнетения нервно - рефлекторной деятельности. Вместе с тем, в большинстве случаев эти нарушения носили транзиторный характер и степень их выраженности уменьшалась параллельно улучшению клинического состояния ребенка. Неонатальные судороги отмечались только в 6,8 %.

У каждого четвертого ребенка, потребовавшего проведения первичной реанимации и интенсивной терапии, в раннем неонатальном периоде регистрировалось снижение уровня гемоглобина периферической крови ниже нормативных значений. Такая высокая частота анемии косвенно свидетельствует о большом удельном весе фетоплацентарной трансфузии в структуре причин, приводящих к ранней неонатальной дизадаптации.

3.6 Пути оптимизации инфузионной терапии в первые дни жизни

В последнее время наметилась тенденция к расширению частоты использования препаратов ГЭК в неонатологической практике не только при гиповолемическом шоке, но и других гиповолемических состояниях, в том числе в условиях отсутствия доплерометрического контроля за центральной и региональной гемодинамикой.

В процессе нашей работы мы оценивали обоснованность, безопасность и эффективность использования 6% раствор ГЭК «Рефортан» у новорожденных детей, перенесших первичные реанимационные мероприятия в родильном зале и имевших клинические признаки гиповолемии.

Для решения поставленной задачи проведены ретроспективная оценка результатов использования 6% раствор ГЭК «Рефортан» в комплексной терапии критически больных новорожденных детей. Всего 6% раствор ГЭК «Рефортан» использовался в терапии 18 новорожденных. Срединах 64 % детей были доношенными, 36% - недоношенными с массой тела более 1500 г. Все дети поступили в ОРИТ из родильного зала после комплекса мероприятий по первичной реанимации. У детей, получавших 6% раствор ГЭК «Рефортан» в комплексной терапии, оценка по Апгар на 1 минуте жизни распределилась следующим образом: 12 % имели оценку имели 1 оценку по Апгар 1-3 балла, 88 % - 4- 6 баллов.

Проведение стандартного комплекса первичных реанимационных мероприятий, включающего интубацию трахеи и принудительную вентиляцию легких в родильном зале, потребовало 32 ребенка (31,8%). Остальные дети были переведены в отделение реанимации при наличии устойчивого самостоятельного дыхания в связи с быстрым нарастанием дыхательных расстройств.

Основными диагнозами в ОРИТН явились: в 11% случаев - тяжелая асфиксия в родах, в 35% - СДР, в 33% - мекониальная аспирация, в 21% случаев - врожденная пневмония. Важно отметить, что у 6 детей осложнением тяжелой асфиксии в родах и СДР явилось легочное кровотечение. Все дети на момент применения 6% раствор ГЭК «Рефортан» требовали проведения респираторной терапии: 58 (77,3%) находились на ИВЛ, 11 (14,6%)-в режиме СДППД, остальным проводилась кислородотерапия через лицевую маску или кислородную палатку.

Решение о включении 6% раствор ГЭК «Рефортан» в комплексную терапию детей принималось дежурным врачом в первые 1-6 часов от момента поступления ребенка в отделение на основании анализа анамнестических и клинических данных. В большинстве случаев клиническим основанием для включения 6% раствор ГЭК «Рефортан» в инфузионную терапию явились выраженные нарушения микроциркуляции в коже, которые трактовались врачами как проявление гиповолемического состояния.

Ретроспективный анализ ситуации с назначением препарата выявил, что безусловные признаки гиповолемического состояния были зарегистрированы у детей только в 37% случаев, когда, помимо нарушения микроциркуляции в коже, выявлялось снижение показателей артериального давления, симптом «белого пятна» превышал 4 сек, в КОС крови определялся метаболический ацидоз. У таких детей выслушивалась глухость сердечных тонов, имели место анурия или олигоурия. При статистической обработке результатов исследования эти дети составили подгруппу 1.

Важно отметить, что выраженная гипотензия в первые часы жизни отмечалась только у 9 детей, а у 22 отмечалось умеренное снижение среднего АД ниже нормативных значений. В 36% выраженные нарушения микроциркуляции кожи отмечались у детей, имевших нормальные значения артериального давления. Они составили подгруппу 2.

В 27%) случаях нарушения микроциркуляции в первые часы жизни были выявлены у детей на фоне показателей АД, превышавших средние нормативные значения. Они составили подгруппу 3.

Независимо от показателей АД, 6% раствор ГЭК «Рефортан» в дозе 10-15 мл/кг был использован всем детям. У детей с выраженной гипотензией проводилось струйное медленное введение 6% раствор ГЭК «Рефортан» в половинном объеме от расчетной дозы с последующим переходом на микроболюсное введение. В остальных случаях препарат вводился микроболюсно со скоростью 5-15 мл/кг/час.

На рис. 3.3.-3.5 представлена динамика показателей АД у разных групп новорожденных. Наиболее выраженные изменения показателей АД при использовании 6% раствор ГЭК «Рефортан» были в 1 группе детей. Изменения во всех исследуемых группах были статистически достоверны.



Рис. 3.3. Динамика систолического артериального давления у детей разных групп после введения 6% Рефортан

Рис. 3.4. Динамика систолического артериального давления у детей разных групп после введения 6% Рефортан

Рис. 3.4. Динамика систолического артериального давления у детей разных групп после введения 6% Рефортан

Вместе с тем, диурез нарастал более быстрыми темпами в группе детей, имевших исходно нормальное или повышенное среднее давление.

Клиническое улучшение состояние детей на фоне комплексной терапии стабилизировалось у большинства детей 1 группы в среднем ко 2-м стукам жизни, у детей 2-3 групп к концу первых суток жизни. Последующие сроки пребывания в ОРИТН зависели от характера течения основного заболевания. Несмотря на благоприятную оценку влияния 6% раствор ГЭК «Рефортан» на клиническое состояния большинства детей, следует отметить, что в каждой из групп были выявлены случаи недостаточной эффективности проводимой терапии. Половине детей 1-й группы потребовалось повторное использование 6% раствора ГЭК «Рефортан». Вместе с тем, в одном случае при использовании 6% раствора ГЭК «Рефортан» у ребенка с неонатальным сепсисом отмечалось быстрое развитие периферических отеков и сохранения гипотензии до момента начала использования альбумина и допамина.

Во 2-й группе у одного ребенка на фоне введения 6% раствора ГЭК «Рефортан» отмечалось кратковременное повышение средних значений АД сверх нормативных значений, которое, однако, не имело отрицательных последствий.

В 3-й группе у одного глубоконедоношенного ребенка было выявлено развитие ВЖК 3-4 степени.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило эффективность применения 6% раствора ГЭК «Рефортан» при гиповолемическом шоке и субкомпенсированной гиповолемии. Вместе с тем, ретроспективный анализ показал, что показания к назначению 6% раствора ГЭК «Рефортан» были недостаточно обоснованными в 1/4 случаев. Был сделан вывод, что для повышения безопасности и эффективности использования 6% раствора ГЭК «Рефортан» у новорожденных требуется более тщательный контроль динамики артериального давления и своевременная коррекция скорости введения препарата.

Анализ статистических данных деятельности ОРИТН в период с 2003 г. по 2012 года свидетельствует о том, что за последние 10 лет прослеживается стойкая тенденция к снижению младенческой смертности. На фоне улучшения перинатальных технологий, внедрения протокола мероприятий по первичной реанимации новорожденных, увеличения числа оперативных родов путем кесарева сечения, удалось достигнуть достоверного снижения количества новорожденных детей родившихся в тяжелом состоянии, с низкой оценкой по шкале Апгар, и существенному снижению гибели новорожденных детей в ранний неонатальный период.

Несмотря на относительно высокую частоту (13,8%) выявления первичного апноэ у новорожденных, реанимационные мероприятия в родильном зале в подавляющем большинстве случаев могут быть ограничены только респираторной терапией. При этом более чем в половине случаев, проведение респираторной терапии требуется только в первые минуты жизни. Вместе с тем у 2/3 детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий в родильном зале, отмечались клинически значимые нарушения ранней неонатальной адаптации, наиболее выраженные у детей, родившихся с низкой оценкой по Апгар и глубоконедоношенных детей.

Раннее применение ВЧО ИВЛ в условиях отделения реанимации новорожденных в структуре крупного акушерского стационара позволяет повысить эффективность респираторной терапии при наиболее тяжелых формах перинатальных бронхолегочных заболеваниях.

Проведенное исследование подтвердило эффективность применения 6% раствора ГЭК «Рефортан» при гиповолемическом шоке и субкомпенсированной гиповолемии. Вместе с тем, ретроспективный анализ показал, что показания к назначению 6% раствора ГЭК «Рефортан» были недостаточно обоснованными в 1/4 случаев. Был сделан вывод, что для повышения безопасности и эффективности использования 6% раствора ГЭК «Рефортан» у новорожденных требуется более тщательный контроль динамики артериального давления и своевременная коррекция скорости введения препарата.

Заключение

неонатальный дыхательный новорожденный реанимационный

Частота рождения детей в асфиксии находится в диапазоне от 5,5% до 8,6%, при этом в течение последних 10 лет отмечается достоверное снижение в 2,5 раза частоты тяжелой асфиксии и увеличении частоты рождения детей в асфиксии средней степени тяжести.

Внедрение алгоритма первичной реанимационной помощи новорожденным, разработанного в соответствие с приказом МЗ РУз №176 от 22.04.2005, обеспечивает в 55,4% случаев быстрое восстановление самостоятельного дыхания за счет использования дополнительного кислорода или кратковременной принудительной вентиляции легких через лицевую маску. В 44,6% случаев детям требуется раннее начало ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Проведение закрытого массажа сердца, внутривенное введение адреналина и 4% раствора гидрокарбоната натрия необходимо менее чем 0,2% новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии.

Ранняя неонатальная адаптация детей, состояние которых требует проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, в 50% случаев осложнена полиорганными нарушениями; степень выраженности, характер и длительность полиорганных нарушений у новорожденных зависят как от тяжести асфиксии, так и гестационного возраста.

Раннее использование метода СПАП позволяет уменьшить
потребность в ИВЛ недоношенных детей, родившихся в состоянии
умеренной асфиксии в 2,5 раза. Использование метода ВЧО ИВЛ при
развитии персистирующей легочной гипертензии позволяет снизить
летальность в 3 раза по сравнению с традиционной ИВЛ.

5. У 40% детей в периоде ранней неонатальной адаптации имеют клинические признаки гиповолемического состояния, требующего соответствующей инфузионной терапии. Применение 6% раствора ГЭК «Рефортан» является эффективным препаратом для лечения гиповолемических состояний у доношенных новорожденных.

Практические рекомендациию

При проведении первичной реанимации целесообразно строго следовать рекомендации -- оценка - решение - действие. При отсутствии самостоятельного дыхания у детей с ЧСС более 100 в 1 мин, проведение ИВЛ следует начинать через лицевую маску, за исключением детей с подозрением на диафрагмальную грыжу. При рождении ребенка в мекониальных водах, с ЧСС более 100 в 1 мин и попытками спонтанного дыхания ранняя интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева не целесообразна. Основанием для интубации трахеи в этих случаях служит снижение ЧСС вследствие отсутствия эффекта от ИВЛ через лицевую маску.

При стабильной сердечной деятельности и устойчивом самостоятельном дыхании в родильном зале у детей с дыхательными расстройствами следует использовать метод СПАП через биназальные канюли. Клиническим показанием к СПАП является оценка по Downes у детей с массой тела более 2000г. 4- 6 баллов, у детей с массой тела менее 1500г. - 3 и более баллов. На фоне использования СПАП уровень рСО2 в капиллярной крови не должен превышать 55мм.рт.ст., a SpО2 у доношенных не должна снижаться менее 90% (у глубоконедоношенных - менее 86%) на фоне проводимой оксигенотерапии.

При развитии синдрома персистирующей легочной гипертензии показано проведение высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧО ИВЛ).

При развитии у доношенных и крупных недоношенных новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии признаков декомпенсированного гиповолемического состояния, показано внутривенное медленное введение 6% водного раствора ГЭК «Рефортан» из расчета 10-20 мл/кг с целью стабилизации гемодинамики. Для повышения эффективности и безопасности использования 6% раствора ГЭК «Рефортан» требуется непрерывный анализ динамики ЧСС и АД, а также индивидуальный подбор скорости введения препарата.

Список литературы

1. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 400с.

2. Актуальные проблемы неонатологии /Под. Ред. Н.Н. Володина. -М. ГЭОТАР-МЕД, 2004

3. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии. /под ред. В.А Михельсона и В.А.Гребенникова, «Медпресс-информ», 2009.-510 с.

4. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.Н. Пери/ интравентрикулярные кровоизлияния новорожденных: профилактика возникновения и прогрессирования. //Педиатрия- 2006.-№5-С.39-42.

5. Аряев Н.Л. Реалии и перспективы выхаживания детей с экстремально малой массой тела при рождении в мире и в Украине /Н.Л. Аряев, Н.В. Котова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина.- 2011.-Т.1.-№ 1.- С. 101-107.

6. Базовая помощь новорожденному-международный опыт /Под ред. Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.

7. Байбарина Е.Н. Дети с экстремально низкой массой тела: заблуждения, сомнения, перспективы / Материалы XI всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 609-610.

8. Байбарина Е.Н., Цымлякова Л.М. и соавт. Организационные принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела /Материалы II регионального форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008.-С.258-259.

9. Баршнев Ю.И. Перинатальная неврология - М., 2000.

10. Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Нуждин А.И. Практические навыки в неонатологии. - Новосибирск, 2007. - 67 с.

11. Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого / [Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, В.В. Подольський та ін.]. - Київ, 2011. - 451 с.

12. Гончарова О.В., Баканов М.И., Муталов А.Г. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных //Рос. педиат.журн.-2007.-№4.-С.13-18.

13. Гуртовой Б.Л. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного //Акуш. и гинекол.-1994.-№4.-С. 20-26.

14. Дашичев В.В. О функциональных механизмах адаптации сердечнососудистой системы у недоношенных детей. // Педиатрия.-2009.- №10.-С. 28-30.

15. Добрянський Д.О. Початкова допомога глибоконедоношеним дітям після народження -- сучасні пріоритети / Д. О. Добрянський // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. --2011. -- Т. 1, № 1. -- С. 108-112.

16. Иванов Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных. СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. С.100.

17. Иванов Д.О. Нарушения теплового баланса у новорожденных детей. СПб.: Изд-во Н-Л, 2012, С. 167.

18. Иванов Д.О., Петренко Ю. В. (ред.) Современные аспекты организации неонатальной помощи. СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. С. 463.

19. Идам-Сюрон, А.И. Процедуры и манипуляции у новорожденных детей / А.И. Идам-Сюрон, Ю.В. Жиркова, В.А. Михельсон, Е.М. Хаматнурова / Рос. Вестник перинатологии. - 2007. - Т. 52, № 2. - С. 16-18.

20. Ильенко Л.И., Голосная Г.С, Петрухин А.С. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими перинатальную патологию ЦНС // Педиатрия. - 2005. - №5. - С. 46-49.

21. Инструкция по интенсивной терапии гипоксических состояний у новорожденных.-Минск, 2002.-58 с. МЗ РБ. Г.А. Шишко. М.В. Мамонтова. С.П. Горетая, Ю.А.Устинович.

22. Мартыненко П.Г. Причины и факторы риска перинатальной смертности в Тул. обл. и мероприятия по ее профилактике: Автореф. дис…к.мед. н.- 2004.- 23 с.

23. Министерство здравоохранения Республики Узбекистан, приказ №176 от 22.04.2005 г.

24. Мухина Ю.Г., Албегова М. Б., Василенко Г. В., Дегтярев Д.Н., Лукина Л.И. Синдром нарушенного кишечного всасывания у детей с тяжелой перинатальной патологией //Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей: Сб. науч. тр./ М. - 2008. - С. 89-90.

25. Неонатология - Пособие для ВУЗов в 2-х томах (под ред. Шабалова Н.П.).. Изд: МЕДпресс-информ, 2006. Т1 608 с., Т2 656 с.

26. Неонатология. Национальное руководство - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 872 с.

27. Неонатология: учебное пособие для студентов высших учебных заведений (под ред. Н.Н. Володина, В.Н. Чернышова, Д.Н. Дегтярёва и др.)- М.: Издательский центр Академия, 2005. - 448 с.

28. Нечаев В.Н. Практические навыки в неонатологии. Процедуры, пробы, манипуляции и тесты. - М: Практическая медицина, 2007. -224 с.

29. Практическое руководство по неонатологии (под ред. Г.В. Яцык). - М: Медицинское информационное агентство, 2008. - 344 с.

30. Прахов А.В. Транзиторная ишемия миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия-2006.-№ 1.-С. 97-100.

31. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации РАСПМ. 2-е издание/Под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Н.Н.Володина.- М., 2002

32. Пузырева, Н.И. Синдром дыхательных расстройств и сурфактант легких у новорожденных /Н.И. Пузырева, Р.М. Ларюшкин, Н.К. Рыжова. - М., 1987. - 275 с.

33. Самсыгина Г. А. Гипоксическое поражение центральной нервной системы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение //Педиатрия. - 2006. - №5. - С. 74-77.

34. Селбст С.М. Секреты неотложной педиатрии / Стивен М. Селбст, Кейтон Кронэн: Пер. с англ. / Под общ. ред. проф. Н.П. Шабалова. -- М.: МЕДпресс-информ, 2006. -- 480 с.

35. Сидорова И.С., Эдокова А.б., Макаров И.О. и др. О риске развития аспирационного синдрома у новорожденных //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. № 3.

36. Сурков Д. Н., Иванов Д. О., Оболонский А. И. и др. Современные стратегии выхаживания недоношенных детей // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 1. С. 4-10.

37. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И. Базовая помощь новорождённому - международный опыт (под ред. Н.Н. Володина). - М:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 308 с.

38. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети/В.Н. Тимошенко. -- Ростов-н/Д: Феникс, 2007. -- 184 с.

39. Ферсмольд Х. Основные положения неонатологии / Х. Ферсмольд. - Берлин, 1997. - 182с.

40. Хазанов А.И. Клиническая неонатология.- «Гиппократ», 2009.-424 с.

41. Хан Дж., Кароткин Э. Отдельные случаи патологии новорожденных. Справочник калифорнийского университета:пер. с англ.; под редакцией К. Нисваидера и А. Эванса. М.:Практика, 1999. 704 с.

42. Шабалов Н.П. Основы перинатологии / Н.П. Шабалов, Цвелев Ю.В. - М., 2002. - 575с.

43. Шабалов Н.П. Физиологические аспекты и стандарты выхаживания недоношенных детей (части 1 и 2). -- СПб, 2007.

44. Шабалов, Н.П. Неонатология: учебник. 2004. Т. 2. - Г. 2.

45. Эммануилидис Г.К., Байлен Б.Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных. // Пер. с англ. Москва, "Медицина", 2004.

46. Manual of Neonatal Care. Edited by Cloherty J.P., Stark A.R. 5th Edition. // Boston, Toronto, London, 2004.

47. International Guidelines For Neonatal Resuscitation; An ERxcerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics. -- 2000.-V.106.-P.29-45.

48. Yoder B.A., Kirsch Е.А., Barth W.H. et al. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome //Obstet. gynecol. 2002. Vol.99. p. 731-739.

49. Vain N.E, Szyld E.G., Prudent I.M. et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of the meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomized controlled trial // lancet. 2004. Vol. 364. p. 597-602.

50. Kabbur P.M., Herson V.C., Zaremba S. et al. Have the year 2000 neonatal Resuscitation program guidelines changed the delivery room management or outcome of meconium-stained infants? // perinatol. 2005. Vol. 25. p. 694-697.

51. Wiswell T.E., Gannon C.M., Jacob J. et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial// pediatrics. 2000. Vol. 105. p. 1-7.

52. Fraser W.D., Hofmeyr J., Lede R. et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome // n engl J Med. 2005. Vol. 353. p. 909-917.

53. Mujahid A., Furuse M. Behavioral responses of neonatal chicks exposed to low environmental temperature // Poult Sci. 2009. Vol. 88 (5). P. 917-922.

54. Schneider S. M., Lickliter R. Choice in quail neonates: the origins of generalized matching // RJ. Exp. Anal. Behav. 2010.Vol. 94 (3). P. 315-326.

55. Mellen N. M., Milsom W. K., Feldman J. L. Hypothermia and recovery from respiratory arrest in a neonatal rat in vitro brain stem preparation // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. Vol. 282(2). P. R484-491.

...