Пути улучшения лечения кариеса зубов у взрослого населения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

Диссертация написана

для получения академической степени магистра

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

5А 510401-Стоматология (Терапевтическая стоматология)

Сафаров Адхам Бахтиёрович

Ташкент - 2015

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава Й. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология кариеса

1.2 Современные методы лечения кариеса зубов

1.3 Реставрация зубов и современные пломбировочные материалы

1.4 Оценка качества реставраций

Глава ЙЙ. Материалы и методы

2.1 Характеристика групп обследования

2.2 Выбор групп населения

2.3 Оценки пораженности зубов кариесом

2.4 Оценка состояния твердых тканей зубов

2.5 Оценка качества пломбы

2.6 Статистические методы

Глава ЙЙЙ. Результаты эпидемиологических и клинических исследований

3.1 Результаты изучение заболеваемости кариесом зубов по данным обращаемости населения за стоматологической помощью

3.2 Динамика качества пломб в различные сроки после пломбирования

Заключение

Выводы

Список использованной литературы

Список сокращений

АК - апроксимальный контакт

АФ - анатомическая форма

ВОЗ- Всемирная Организация Здравоохранения

ДС - десневой сосочек

ЗН - зубной налет

КрП - краевое прилегание

КПУ- это среднее число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями (К), запломбированных (П) и удаленных (У) у одного или группы обследованных

ОК - осложнения кариеса

ПК - поверхностный кариес

ПЧЗ - послеоперационная чувствительность зуба

РК - рецидив кариеса

СК - средний кариес

СОК - светоотверждаемый композит

ЦКП - цвет краев полости

ЦП - цвет пломбы

Введение

Актуальность проблемы. Одной из основных задач здравоохранения является сохранение здоровья, в том числе и стоматологического. Стоматологическое здоровье определяет не только нормальное функционирование зубочелюстной системы, но и качества жизни человека [2,72,94].

Согласно данным глобального банка стоматологических заболеваний ВОЗ, кариес зубов и болезни пародонта являются наиболее широко распространенными стоматологическими заболеваниями во всем мире. Эпидемиологические обследования населения Узбекистана свидетельствуют о 100,0% распространенности кариеса среди взрослого населения [5,14,50,89].

В новых условиях рыночных отношений ведущими учеными стран СНГ и Узбекистана подчеркивается, что для того, чтобы система стоматологического обследования могла функционировать оптимально, необходимо шире, чем это делалось, использовать научно-обоснованные методы определения различных показателей и проведения анализа, то есть иметь конкретные данные о стоматологической заболеваемости населения отдельных регионов и по всей Республике, ее структуре и нозологии, анализа оказываемой медицинской помощи [1,3,9,92].

При обеспечении выгодной работой стоматологических учреждений и правильного построения их деятельности, определения оптимального количества и качества стоматологических услуг, необходим тщательный анализ спроса и потребности населения, проживающего на учрежденческом уровне расселения в тех или иных видах стоматологических услуг [51,80,101].

При этом изучение эпидемиологической ситуации и получение исходных базисных данных о структуре стоматологической заболеваемости конкретных контингентов является важнейшим условием для разработки и внедрения программ профилактики и лечения стоматологических заболеваний [11,22,46,77,98].

При этом в условиях рынка стоматологических услуг все чаще будет возникать вопрос о качестве работы стоматолога и о гарантиях этого качества, полноте обследования каждого пациента с постановкой развернутого диагноза, рекомендаций комплексного лечения [11,23,35,41,69,99].

В настоящее время, в эпоху рыночных отношений, резко уменьшено бюджетное финансирование, нарастающая конкуренция, борьба за каждого пациента (который получил право свободного выбора не только лечебного учреждения, но и врача) стали мощным стимулом обновления знаний и повышения качества профессиональной деятельности [27,40,46]

Развитие технологий, появление новых методов профилактики, диагностики и лечения кариеса диктуют необходимость не только постоянного повышения квалификации врачей стоматологов, но и значительного повышения ответственности врачей за качество лечения и профилактику стоматологической патологии [2,4,38,89].

Последние исследования стоматологического статуса населения на территории г.Ташкента проводилось около 20 лет назад. Очевидно, что произошедшие за последние годы демографические процессы, социально-экономические изменения, продолжающееся реформирование здравоохранения (значительное снижение объема бюджетных учреждений и активная организация альтернативных кабинетов и др.) не могли не сказаться на структуре стоматологической заболеваемости, потребности населения в стоматологической помощи, качества и объеме стоматологических услуг [68,77,82,90].

Цель исследования: Обоснование применение пломбы «Megafil» для улучшения качества лечения кариеса и его осложнений

Задачи исследования:

1. Оценка уровня лечения кариеса и его осложнений на основании изучения распространенности, интенсивности и структуры кариеса у взрослого населения в различных возрастных группах.

2. Оценить уровень качества лечения кариеса на различных функциональных группах зубов.

3. Изучение качества пломбы по критериям качества оценок по Х.П. Камилову и О.Е. Бекжановой.

4. Определить показания для применения в лечении кариеса и его осложнений «Megafil» в стоматологической практике.

Научная новизна заключается в установлении интенсивности и структуры кариеса, в экспертной оценке качественных показателей его лечения и разработке мероприятий, направленных на повышение эффективности лечебно-практических мероприятий.

Практическая значимость работы заключается в:

1. В выявлении показателей и структуры кариеса у взрослого населения г.Ташкента.

2. В установлении приоритетных проблем в организации лечения и лечении кариеса в современных условиях.

3. В разработке и внедрении предложений по совершенствованию данного вида стоматологической помощи населению.

Полученные результаты будут использованы в практической стоматологии для оптимизации лечения кариеса в стоматологических кабинетах и поликлиниках, в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология кариеса.

Нелеченые или некачественно леченые дентальные очаги инфекции являются причиной удаления зубов, развития одонтогенных гайморитов, хрониосепсиса, воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, иногда приводящих к летальному исходу.

Для учета степени пораженности зубов кариесом используют показатель частоты, или распространенности, заболевания. Этот показатель определяет процент детей (взрослых) данной возрастно-половой группы с кариозными зубами на 100 и 1000 обследованных [3,7,17].

При анализе результатов массовых стоматологических осмотров населения следует придерживаться рекомендации ВОЗ в отношении возрастных групп. Так, в нашей стране подсчет стоматологической заболеваемости у детского населения проводится до 15 лет раздельно по каждому году, а затем изучается группа 16 - 19 лет. Среди взрослого населения возрастные группы формируются с десятилетним интервалом (20 - 29 лет; 30 - 39 лет и т. д.) [6,14].

Для более точного представления о пораженности населения кариесом зубов разработан второй показатель - индекс интенсивности кариозного процесса, который представляет собой среднее количество пораженных кариесом зубов на одного обследованного. При подсчете кариозных зубов к ним следует относить не только кариозные нелеченные зубы (К), а также запломбированные по поводу кариеса (П) и удаленные в результате кариозного разрушения (У). Сокращенно этот индекс интенсивности обозначают КПУ. Индекс интенсивности кариеса временных (молочных) зубов обозначают строчными буквами кп. Удаленные по поводу кариеса и в результате физиологической смены не учитываются [16,17,18,82].

Следовательно, показатели интенсивности кариеса зубов определяются у детей раздельно для временных и постоянных зубов, и у детей со сменным прикусом, т. е. когда в полости рта сохраняется некоторое количество временных зубов, но уже прорезалась и часть постоянных, для определения интенсивности кариеса используют сумму индексов (КПУ+кп) [5,7,83,87].

При сравнении двух вышеназванных показателей распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом более точным и надежным следует считать показатель интенсивности. Например, при равной 100% пораженности детей или лиц юношеского возраста двух различных административных точек уровень интенсивности кариеса зубов может различаться в 1 ¹/₂ - 2 раза и более [12,33,37,50,102].

Для изучения динамики развития кариозного процесса в зубах детей используют и третий показатель -- прирост интенсивности, который отражает количество пораженных кариесом зубов, появившихся вновь через год после первичного осмотра и лечения детей стоматологом [60,83,84].

Разработана упрощенная методика определения стандартизованного показателя распространенности кариеса зубов у школьников 7 - 15 лет. Для определения этого показателя необходимо суммировать частные коэффициенты [процент распространенности кариеса зубов в каждой возрастной группе (от 7 до 15 лет) каждого из изучаемых городов (районов) и т. д.] и делят полученную сумму на девять обследованных самостоятельных возрастных групп (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 лет). В итоге получают среднее арифметическое значение повозрастных показателей [3,7,104].

Данные стандартизованные коэффициенты распространенности кариеса только постоянных зубов у школьников 7 - 15 лет дают возможность весьма точно и наглядно сопоставить распространенность кариозного процесса в постоянных зубах большой группы школьников ряда административных зон, ибо эти показатели вычисляются по идентичной возрастной структуре обследованных [9,106].

Таким образом, всесторонняя разработка показателей кариеса зубов у детей и взрослых при массовых обследованиях больших контингентов обеспечивает возможность проведения расчетов потребности в стоматологической помощи и кадрах. Показатель прироста интенсивности кариеса крайне необходим для четкой организации плановой санации полости рта и диспансерного стоматологического обслуживания детей, а также оценки эффективности оказываемой стоматологической помощи [4,28,55,107].

Уровни интенсивности кариеса зубов подразделяют на: а) высокий - 6 - 10 пораженных зубов у одного человека, б) умеренный - 3 - 5 кариозных зубов и в) относительно низкий - 1 - 2 зуба с кариозными полостями [20,27,101].

Различную распространенность кариеса у населения объясняют несколькими причинами.

Географические факторы. К ним относится климат, рельеф местности, количество осадков, солнечная радиация, содержание в воде и растительных продуктах минеральных солей (кальция и фосфора), а также микроэлементов, главным образом фтора, и некоторых других.

Фтор относится к числу наиболее изученных факторов, влияющих на снижение пораженности населения кариесом зубов. Оптимальной концентрацией фтора по ГОСТУ считают от 0,6 - 0,8 до 1,2 мг/л. Там, где фтора в питьевой воде оказывается недостаточно (меньше указанной гигиенической нормы), кариозность зубов заметно возрастает.

Авторы обследовали более 500 детей в двух городах с различным содержанием фтора в питьевой воде (0,2 ррт и 1,5 - 2,0 ррт). Распространенность кариеса соответственно была 11,6 и 4,6%. Интенсивность поражения кариесом в первом городе составила 9,85 зуба, во втором - 3,34 зуба на одного пораженного кариесом ребенка [42,43,99].

Противокариозная эффективность фтора увеличивается, если фторпрофилактика начинается в возрасте 1 ¹/₂ - 2 лет, т. е. до завершения полной минерализации коронок постоянных зубов [12,29,72,95].

Авторы установили влияние на распространенность кариеса зубов у детей дошкольного и школьного возраста солнечной радиации, температуры и влажности воздуха, а также характера пищевого режима и некоторых других факторов [81,82,83,103].

Пашаев А.Ч. (2010) отметил, что распространенность кариеса зубов по всем регионам Азербайджана колеблется в пределах 82,5±1,43 - 100%. Наиболее низкое распространение кариеса наблюдалось в горном районе Кедабеке и очаге эндемии флюороза зубов, наибольшее в Кюрдамире - 97±0,62% и очаге эндемии зоба Шеки - 100%. Отличие по частоте кариеса зубов в обследованных регионах наиболее четко прослеживалось до 20-29 летнего возраста, а в последующем выравнивалось. Так, например, в первой возрастной группе (15-19 лет) в горном районе и очаге эндемии флюороза зубов распространенность кариеса составила 40,5-64,2% против 69,3-100% в остальных районах [72,82,83,100].

В свете сказанного, определенный интерес вызывает состояние проблемы кариеса зубов у населения ближнего зарубежья [20].

Брегадзе Т.А. (2002) обследовано 580 человек, проживающих в Западной Грузии, где преобладали субтропический климат и низкое содержание фтора в питьевой воде (0,2-0,3 мг/л). Обследованные были разделены на пять возрастных групп: 16-25, 26-35, 36-45, 46-55 лет и 56 лет и старше. По данным обследования было установлено, что распространенность кариеса в различных возрастных группах различна. Индекс КПУ по возрастам составил: 1,94-6,2-10,6-13,6-16,8 соответственно. Во всех возрастных группах у женщин показатели были выше, чем у мужчин [6,11,33,101,102].

Представляет интерес работа Л.М. Яновского (2003) по изучению соотношений осложненных и неосложненных форм кариеса зубов в связи с величинами минерализации питьевых вод ландшафтов, их общей жесткостью, концентрацией фторидов и показателями рН. Указанные факторы питьевой воды влияют на степень устойчивости твердых тканей зубов к кариесу, что в свою очередь проявляется, по мнению автора, не только при диагностике поверхностных поражений тканей зубов, но и при диагностике осложненных форм кариеса [4,6,27,93,96].

Ахатов А. (2004) провел подробный анализ 5403 карт стоматологического статуса обследованного взрослого населения республики Таджикистан в возрасте от 20 до 60 лет и старше (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше), проживающего в различных природно-климатических зонах (низкогорье, средне- и высокогорье). Сопоставление результатов эпидемиологического исследования позволило автору констатировать отчетливое влияние на частоту распространенности и интенсивности кариеса от высоты местности проживания [7,33,46,50,88].

Галиулин А.Н. (2002) изучил влияние медико-социальных факторов на формирование и развитие кариеса зубов у детей дошкольного возраста в г.Казани (2400 человек) и г.Йошкар-Оле (2130 человек). Частота кариеса зубов составила в возрасте 0-3 лет - 30,1% (Казань), 24% (Йошкар-Ола), в возрасте 4-6 лет - 76,1% и 79,2% соответственно. Автор подробно рассмотрел влияние антенатальных факторов, среди которых выделены неблагоприятный климат в семье в период беременности, стрессовые ситуации, перенесенные матерью острые респираторные заболевания во время беременности [1,22,30,41,91].

Гарус Я.Н. (2006) провел исследование по изучению состояния полости рта работников вредных производств гидрометаллургического завода в г.Лермонтове Ставропольского края (71 человек в возрасте 35-44 лет). Согласно исследованию распространенность заболевания кариесом составила 100%, КПУ - 15,2. Автор отмечает, что установленный индекс КПУ находится в интервале высокого уровня интенсивности по классификации ВОЗ (средний уровень 12,7). Также показатель КПУ превысил среднероссийский (13,14). Здесь же сравнивается полученный индекс КПУ с интенсивностью кариеса у работников химического производства в Челябинске (15,4), металлургического производства в Норильске (16,4), при переработке нефти в Нижневартовске (16,1). Анализ двух показателей КПУ («К» и «П») позволил исследователю сделать вывод о хорошей доступности стоматологической помощи и определенной эффективности ежегодной санации полости рта по результатам профилактических осмотров [12,38,40,83,85].

Льянова Д.К. и др. (2006) с целью изучения стоматологической заболеваемости у детей республики Северная Осетия-Алания обследовали свыше 2000 детского населения в возрасте от 3 до 16-18 лет, постоянно проживающих в столице и районах, где в питьевой воде имеется недостаточное содержание фтора. Обследование показало, что наиболее повышенный уровень пораженности кариесом был характерен для детей, проживающих на равнине (91,8%), наиболее низкий - в предгорной зоне (79,1%). У жителей высокогорного района он составил 86,7%. Полученные различия по распространенности кариеса зубов авторы объясняют особенностями образа жизни и состояние окружающей среды, в частности, дефицитом фтора в питьевой воде [5,11,39,46,97].

Антонова А.А. (2006) изучила особенности кариеса зубов у детей в условиях Хабаровского края, которые характеризуются сочетанным дефицитом фтора и йода, эссенциальных микроэлементов, наличием экотоксикантов в окружающей среде на фоне неблагоприятных климатических условий. Региональные особенности заболеваний кариесом зубов заключались в повышении его интенсивности у коренного населения в 1,5-2 раза [7,95,96].

Алимский А.В. (2002) изучил динамику пораженности кариесом зубов детей г.Караганды в возрасте от 3 до 16-19 лет по материалам эпидемиологического обследования, проведенного в 1988 и 1998 годах. Результаты исследования показали положительные сдвиги в показателях пораженности детей кариесом зубов. Частота кариеса среди всех обследованных сократилась с 84,6±1,11% в 1988 г. до 80,92±1,27% в 1998 г. По показателю КПУ интенсивность поражения кариесом постоянных зубов сократилась с 1,99±0,07 в 1988 г. до 1,40±0,05 в 1998 г [5,48,50,89,91].

Алимский А.В. (2000), отмечает по данным обращаемости распространенность кариеса зубов во всех возрастных группах с 16 лет составляет 100% к числу обследованных, при КПУ равном 14,31±0,51 в возрасте от 30-39 лет, где элемент «У» в структуре индекса составил 14,33%; в среднем стандартизованный показатель КПУ на одного обследованного составил 14,13 у взрослого населения Северо-восточного округа Москвы, обследованного в 1998 году. Автор указал на повозрастное увеличение показателя КПУ. Так, к возрасту 60 лет и старше индекс составил 20,00+0,74, при этом элемент «У» увеличился до 45,85% (к величине КПУ), а у жителей Северо-Восточного округа столицы 15,7. Определить нуждаемость в лечении кариеса зубов позволяет анализ компонентов КПУ. Kobler A., et. аll (2008) [2,28,48,80,90]

Данный факт, по мнению авторов, связан не с кариозным процессом, а с заболеваниями пародонта и требует дальнейшего углубленного обследования пародонта работников указанного предприятия с вредными условиями труда. Изучение литературных данных по странам дальнего зарубежья показало, что состояние вопроса пораженности кариесом зубов находится в несколько лучшем положении. Данное положение касается экономически развитых стран. Но положительные тенденции не загораживают всей серьезности проблемы кариеса зубов [4,22,24,90].

MadlenaM. и др. (2008) исследовали 4606 человек (2923 женщин и 1683 мужчин), проживающих в столице, больших городах, селах Венгрии, в возрасте 19-75 лет и более. Интенсивность кариеса составила в целом 11,79-21,90, причем у женщин она была выше, чем у мужчин. Данные анализа динамики кариеса зубов между 2000 и 2004 гг. показали небольшое уменьшение частоты поражения в возрасте 35-44 лет, хотя эта положительная тенденция не влияла на наличие беззубых лиц в этой группе [9,25,30,39,104].

По данным Skudutyte-RysstadR. и др. (2009), обследовавших 35-летних граждан Осло (Норвегия), выявлено, что кариес чаще встречался у людей с низким социальным уровнем, курящих и нерегулярно посещающих стоматолога [30,32,100].

Наряду с этим, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения поставило перед стоматологами Европейского региона задачу по сохранению стоматологического здоровья, которую предполагается решить к 2020 году. Согласно данной программе, основной показатель -- средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ - не должен превышать значение 1,5 у 12- и 2,3 у 15-летних школьников, при этом компонент «К» должен быть менее 0,5. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса [2,9,101].

Таблица 1

№ цели	Возраст жителей и прогнозируемое здоровья
1	Дети в возрасте 6 лет:
	80 % и более будут здоровы (свободны от кариеса)
	Средний КПУ временных зубов не будет превышать 2,0
2	Дети в возрасте 12 лет
	Средняя интенсивность кариеса постоянных щубов не превысит КПУ 1,5, в котором компонент «К» будет менее 0,5
	Среднее количество секстантов со здоровым периодонтом будет не мене 5,5
3	подростка в возрасте 15 лет:
	Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов не превысит КПУ 2,3, в котором компонент «К» будет менее 0,5
	Не будет удаленных зубов по поводу кариеса
	Среднее количество секстантов со здоровым периодонтом будет не мене 5,0
4	Молодые люди в возрасте 18 лет:
	Не будет удаленных зубов по поводу кариеса или болезней периодонта
	Среднее количество секстантов со здоровым периодонтом будет не мене 4,0
5	Население в возрасте 35-44 года
	Не более 1% беззубых пациентов
	90 % пациентов сохранят 20 и более естественных функционирующих зубов

Фактор питания. В особенностях пищевых рационов многие авторы усматривают одну из основных причин усиления распространенности кариеса зубов у взрослого населения и особенно у детей. По современным представлениям это связано с избыточным потреблением углеводов в виде мучных и крупяных изделий, рафинированных углеводов (сахара, конфет), при недостаточном потреблении белков и некоторых аминокислот (лизин, аргинин), содержащихся в молочных продуктах (творог и т. д.). Подобная несбалансированность пищевого рациона особенно выражена у городских жителей. По данным большинства авторов, этим объясняется меньшая интенсивность поражения зубов сельского населения по сравнению с городским. У городских детей распространенность кариеса на 20% больше [4,27,104 ].

Подобное различие в пределах до 10% установлено и у взрослых, что пытаются объяснить иным рационом питания жителей села, а также более благоприятными природно-климатическими факторами. Однако существует и другое мнение, что распространенность кариеса зубов у сельского населения аналогична ее уровню у городского населения, а в отдельных случаях и превышает его [97].

Возраст и пол. Временные зубы поражаются кариесом вскоре после их прорезывания, но в возрасте до 1 года кариозных зубов, как правило, не обнаруживается. По данным авторов, изучивших заболеваемость зубов кариесом у жителей Махачкалы (Дагестанской АССР), у детей в возрасте от 1 года до 2 лет распространенность кариеса составляет 4,3%, в возрастной группе 2 - 3 лет - уже от 10 до 21%; 3 - 4 лет - 52 - 60%, возрастая к 7 - 12 годам до 85-93,5% [ ]. По данным И.М. Шамова (2003), у детей 2^х летнего возраста распространенность кариеса зубов колеблется от 2,5 до 46,3%, а в возрасте 5 - 7 лет увеличивается от 44 до 96 - 98%. Как отмечают многие авторы, к 10 - 12 годам в связи со сменой пораженных кариесом временных зубов постоянными отмечается статистически достоверное снижение частоты кариеса с постепенным ростом этого показателя к 14 - 15 годам [30,37,50,100].

Резкое увеличение процента распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом к 15 - 17 годам обусловлено поражением постоянных зубов и в первую очередь первых постоянных моляров. В возрасте 16 - 19 лет распространенность кариеса зубов достигает 90 - 95%. После 40 лет прирост интенсивности поражения зубов кариесом снижается, что можно объяснить более выраженной минерализацией твердых тканей и снижением с возрастом проницаемости эмали зубов [10,16].

По мнению большинства авторов, кариес в одинаковой степени наблюдается как у мальчиков, так и у девочек, хотя некоторые авторы отмечают несколько большее поражение зубов у девочек и у женщин во всех возрастных группах (до 60 лет). Ахатов А. (2004) установил, что интенсивность поражения зубов женщин кариозным процессом на 13 - 25% выше, чем у мужчин [6,27,89].

Как показали исследования автора, женщины обращаются за стоматологической помощью в ¹/₂ раза чаще мужчин, что может быть связано с беременностью и родами. С увеличением числа перенесенных родов нарастает поражаемость зубов кариесом, что еще отчетливее проявляется при токсическом течении беременности [22,40,92].

Э.М. Кузьмина проводила в период с 1979 по 1995 гг. комплексное стоматологическое обследование ключевых возрастных групп населения семи основных регионов России. По ее данным (1995), распространенность кариеса зубов в ключевой группе ВОЗ 65-74 года в различных регионах нашей страны составляет 100%, а интенсивность (индекс КПУ) колеблется от 15,8 до 23,7. В среднем у каждого пожилого человека в полости рта сохранилось лишь 5-6 зубов. Распространенность заболевания пародонта ко-леблется от 97 до 100% [47,49,73,89].

В исследовании А.В. Алимского (2000) показано, что 100% пожилых людей в возрасте 60-69 лет -90 лет и старше поражены кариесом зубов при средней интенсивности поражения - 24,3. В структуре КПУ преобладающим элементом (77,2%) являются удаленные зубы. Автор установил, что основной причиной потери зубов в этом возрасте являются заболевания пародонта [91,93].

Е.В. Рашковским (2008) обследованы лица пожилого и старческого возраста, а также долгожители, находящиеся в крупных клинических и геронтологических стационарах г. Москвы (355 человек в возрасте от 50-59 лет до 90 лет и старше). Выявлен высокий уровень пораженности их кариесом зубов (100%) во всех возрастных группах. Интенсивность поражения варьирует от 20,2 пораженных зубов в возрастной группе 50-59 лет до 31,2 - в возрастной группе 90 лет и старше. В структуре КПУ обследованных преобладают удаленные зубы (более 80% в среднем) [88,107].

Обследование Т.М. Алиханова и др. (2012) пожилых лиц ключевой возрастной группы ВОЗ 65-74 лет показало, что компонент «К» составляет 1,4 (5,6%) от показателя КПУ, а компонент «П» - 4,4 (17,9%), что подтверждает замедление с возрастом пораженности населения кариесом зубов [92,100].

Исследования О.Р. Курбанова (2009) показали, что распространенность кариеса среди населения обследованных районов оказалась довольно широкой. Уже в возрасте 12-19 лет она составила 60 -70 % и, увеличиваясь вдальнейшем, достигала в старших возрастных группах 98-99%, при этом в разных районах распространенность стоматологических заболеваний была неодинакова. Полученные результаты мы объясняем различным содержанием фтора в питьевой воде обследуемых районов. Так, в разных источниках содержание фтора составляет от 0,40 мл/дм3до 0,71 мл/дм3. Интенсивность кариеса и его осложнений, определяемая по индексу КПУ, соответствовала средней степени по классификации ВОЗ, т. к. составила от 1,53 до 2,97 пораженных зубов на одного обследованного в возрастной группе 12 - 19 лет. Кроме того, во всех изучаемых районах не выявлено различия в динамике развития патологического процесса, что дало основание для проведения дальнейшего анализа и объединения всех обследованных в одну группу [17,18,37,94].

Материалы исследования Т.А.Абакарова (2012) показали, что распространенность кариеса среди пациентов, обратившихся за лечебно-профилактической помощью в государственные стоматологические структуры г. Махачкалы довольно высока. Уже в возрасте 20- 29 лет она достигла 83,37%, увеличиваясь с возрастом, и в старших возрастных группах достигает 96,6%. Автором установлено, что интенсивность кариозных поражений - умеренная и колеблется от 3,97% пораженных зубов на одного обследованного в возрасте 20 - 29 до 15,56% в старших возрастных группах [39,48,93].

Установлена зависимость интенсивности развития кариеса зубов от времени года в г. Дербенте, где примерно 50 % годового прироста кариеса приходится на март, а около 1 % - на летние месяцы (Б.Р. Бахмудов, 1990).

Изучение литературных данных по странам дальнего зарубежья показало, что состояние вопроса пораженности кариесом зубов находится в несколько лучшем положении. Данное положение касается экономически развитых стран. Но положительные тенденции не загораживают всей серьезности проблемы кариеса зубов [1,20,25,100].

Hugoson A., Koch G. (2008) выявили определенную тенденцию в распространенности кариеса зубов среди взрослого населения Швеции за тридцатилетний период (1973-2003 гг.). В общей сложности обследовано было 2521 человек в возрасте 20-80 лет. В целом, по данным анализа материалов исследования, отмечается уменьшение интенсивного показателя кариеса в возрастных группах 20-50-летних и сокращение «беззубости» за указанный отрезок времени [81,107].

Состояние организма и, в частности, перенесенные и сопутствующие заболевания также оказывают определенное влияние на степень пораженности зубов кариесом. Так, у дошкольников и младших школьников инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дизентерия и др.) могут способствовать неполноценному формированию и минерализации твердых тканей зуба. Эпидемический гепатит способствует повышению интенсивности кариеса временных и постоянных зубов независимо от возраста детей [3,90].

Установлена повышенная пораженность кариесом зубов и зубочелюстными деформациями (аномалиями) больных туберкулезом легких. По данным Н.С. Ягья (1969) и Л.М. Демнера (1976), пораженность зубов прямо пропорциональна длительности и тяжести этого заболевания. Большое количество пораженных кариесом зубов обнаруживается у детей, неоднократно перенесших ангину, хронический тонзиллит и ревматическое заболевание [5,72,87]

Гигиенический уход за полостью рта, по данным многих авторов, отражается на темпе развития кариозного процесса у детей дошкольного и школьного возраста (показатель прироста интенсивности кариеса зубов).

Прирост интенсивности кариозных полостей был за год меньше у тех школьников, которые чистят зубы утром и вечером и прополаскивают рот после приема пищи, по сравнению с теми, кто чистил зубы 1 раз в сутки [94].

А. Н. Ярошенко (1970) установил, что лишь 18,2% школьников регулярно пользуются зубной щеткой. В. Н. Трасковский (1973) указывает на несколько более высокий процент (25,9) регулярно чистящих зубов. По данным D. H. Silver (1974), лишь 80% всех обследованных дошкольников 3 лет ежедневно чистили зубы, 18% чистили нерегулярно, а 2% совсем не чистили. Кариес зубов не был обнаружен у 70% детей, чистивших зубы регулярно [38].

По данным В. Т. Фурса (1970), при плохом гигиеническом уходе за полостью рта кариес зубов наблюдался в 2 раза чаще, чем у учащихся того же возраста, но при хорошем уходе за зубами.

Эти данные согласуются и с наблюдениями Е. В. Боровского и П. А. Леуса (1969), показавших, что большая величина межзубных промежутков способствует более легкому удалению пищевых остатков и самоочищению ретенционных мест. При наличии диастемы между резцами процент их поражения был в 3 - 5 раз меньше, чем при плотном контакте [18,60,79].

Значение гигиенического ухода за полостью рта в профилактике кариеса зубов можно объяснить частичным устранением некоторых местных факторов, являющихся важными звеньями патогенеза данного заболевания, а именно - бактериального и пищевого налета, в том числе и кариесогенных стрептококков, способных превращать углеводы зубной бляшки в кислоту. Как считают многие авторы, появившиеся на поверхности эмали кислоты способны вызывать локальную деминерализацию этой ткани [46,86].

Осмыслить роль перечисленных выше внешних и внутренних факторов в распространенности кариеса зубов у человека помогает точка зрения Г. Д. Овруцкого (1976), который основное значение в патогенезе этого заболевания отводит снижению иммунобиологического состояния организма. Этим автором и его сотрудниками в эксперименте на крысах установлено, что развитию кариеса у животных, как правило, предшествует угнетение неспецифической иммунологической реактивности. Неспецифическую реактивность автор снижал, сенсибилизируя животных либо лошадиной сывороткой, либо кариесогенным стрептококком, после чего у них развивался множественный кариес зубов [38,82,103].

Инфекционные заболевания (дизентерия, корь, скарлатина, инфекционный гепатит, туберкулез и др.) у детей и взрослых, а также хронические сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и тканей, очевидно, могут быть причиной снижения иммунологической реактивности организма и усиления поражения зубов кариесом. К угнетению неспецифической реактивности организма несомненно приводит и токсикоз беременных, а также некоторые эндокринные заболевания и оперативные вмешательства на щитовидной железе, гипофизе и т. д. [63,106]

По средним стандартизованным показателям у беременных в возрасте от 17 до 39 лет распространенность кариеса колебалась от 97,46% до 98,56% при интенсивности поражения от 9,93 до 10,43. Анализ элементов структуры КПУ, как при КПУ 9,93 (К=2,44, П=3,79, У=3,70), так и при КПУ 10,43 (К=3,01, П=2,80, У=4,62), показал недостаточный объём оказания стоматологической помощи и высокую нуждаемость беременных в ней. По результатам первичного обследования за годы наблюдения в санации полости рта по поводу кариеса нуждались от 77,10% до 78,34% беременных. Анализ данных первичного обследования и прироста кариеса за время беременности показал высокий уровень нуждаемости обследованных в терапевтической и хирургической стоматологической помощи. В среднем для одной беременной было необходимо запломбировать от 2,77 до 2,94 кариозных поражений, и удалить от 0,43 до 0,56 зубов. (Поражаемость кариесом зубов беременных женщин и пути совершенствования организации лечебно-профилактических мероприятий (по материалам обследования беременных г. Дербента) [4,10,31,45,99]

Данные по распространенности и интенсивности кариеса могут являться основой для разработки программ профилактики и лечения этих заболеваний.

1.2 Современные методы лечения кариеса зубов

Кариес зубов инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости [83].

В условиях реформирования здравоохранения одной из приоритетных проблем является сохранение и укрепление здоровья населения (В. К. Леонтьев, 2007; А. А. Кунин, 2007) [3,12,20,27]. Высокая интенсивность и распространенность кариеса остается весьма актуальной проблемой для современной стоматологии(О. Г. Авраамова 2003; Э. М. Кузьмина 2003; В. В. Садовский 2003). Ее решение позволит не только значительно улучшить стоматологический статус населения, но и укрепить здоровье нации в целом [19,91].

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубо-челюстной системы. Распространенность кариеса в нашей стране у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [5,92].

Кариес зубов - это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма. Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35-44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов - 24 %. Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения. Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эффективность работы врача-стоматолога любого профиля определяет качество результата - той цели, ради которой существует и к которой стремится вся многоуровневая система оказания стоматологической помощи. Поэтому крайне важным остается поиск путей и совершенствование методов повышения эффективности процесса оказания стоматологической помощи населению и поддержание его на высоком уровне [13,23,105].

Разработка и внедрение в стоматологическую практику усовершенствованных методик по планированию уровней клинической врачебной деятельности на этапах ведения больных стоматологического профиля представляется наиболее актуальной для повышения таких показателей как действенная профилактика, своевременная диагностика, полноценное качественное лечение, снижение до минимума осложнений и рецидивов, что в конечном счете должно привести к значительному повышению эффективности работы врача-стоматолога [14,108].

Повреждение зубной эмали в стадии пятна обратимо, лечение заключается в реминерализующих процедурах: на зубы наносят аппликации с насыщенным раствором соединений фтора, кальция, фосфора. Эмаль при этом насыщается минералами, а пятно уменьшается. Если не провести вовремя эту процедуру, кариес продолжит разрушать эмаль зуба и дентин. К сожалению, на этой стадии последствия кариеса уже необратимы, ведь ткани зуба не имеют способности самовосстанавливаться [8,84].

Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюканата кальция, 2% раствор фтористого натрия, 3% ремодент, фторсодержащие лаки и гели. До сегодняшнего дня остается популярной методика восстановления эмали Леуса-Боровского, В.К. Леонтьев предложил использовать для аппликаций 1 --2% гель фторида натрия на 3% агаре, В.К. Леонтьев и В.Г. Сунцов разработали способ лечения начального кариеса кальций фосфат содержащим гелем с рН=6,5-7,5 и 5,5. Высокий реминерализирующий эффект дает 12-дневный курс последовательно используемых в виде аппликаций средств:

* кашицы глюконата кальция -- 7 дней,

* фторсодержащего геля -- 5 дней (зльгифлуор, элюгель, сенсигель, эльгидиум, эльмекс, флюодент, флюокаль). Последнее посещение врача-стоматолога завершается покрытием всех поверхностей зубов фторсодержащим лаком (фторлак, бифлюорид-12). Ю.М. Максимовский предложил десятидневный курс реминерализирующей терапии, последовательно используя различные реминерализирующие средства в виде аппликаций:

* 3% раствора ремодента -- 2 дня,

* кашицы глицерофосфата кальция -- 4 дня,

* 1 % раствора фторида натрия -- 3 дня,

* фтористого лака -- 1 раз, в конце курса лечения. Лечение поверхностного или среднего кариеса обычно проводится за один визит к дантисту, поскольку не представляет трудности. А вот глубокий кариес может потребовать нескольких посещений специалиста.

При лечении кариеса методом пломбирования решающее значение имеют два фактора: глубина кариозной полости и групповая принадлежность зуба, которые определяют характер вмешательства и выбор пломбировочного материала [21,53,105].

При поверхностном кариесе возможны три варианта устранения имеющегося дефекта эмали зуба. Наиболее распространенным до недавнего времени считался метод препарирования тканей зуба с последующим пломбированием. Препарирование производили по одному из вариантов классов кариозных полостей. Обязательным условием препарирования является создание полости в пределах не только эмали зуба, но и дентина.

Обусловлено это тем, что при создании мелкой полости нет достаточных условий для фиксации двухслойной пломбы (изолирующая прокладка и пломба). Этот фактор необходимо учитывать при пломбировании полостей на жевательной и контактных поверхностях премоляров и моляров [47,49,96].

Появление новых пломбировочных материалов (композиционных), обладающих высокими адгезивными свойствами, создало возможность пломбирования поверхностного кариеса без препарирования тканей зуба.

Сегодня ушли в прошлое неэстетичные и недолговечные цементные пломбы, которые заменили пломбировочные материалы последних поколений. Например, композиты с "эффектом хамелеона" довольно натурально имитируют цвет живых зубов. А керамические виниры, используемые при реставрации зубов, способны вернуть былое великолепие поврежденным зубам [9,11,14,102].

К инновациннам методам лечение кариеса относится озонотерапия. В основе этого метода лежит применение озонотерапии, которая может уничтожить бактерии, ставшие причиной кариеса. Впервые этот метод был предложен и применен в Германии. При этом методе кислород с помощью специальной терапии преобразуется в озон, прекращая размножение кариозных бактерий и нейтрализуя очаг кариеса. Закончив свою функцию, озон на выходе из зуба снова становится кислородом. При воздействии озона здоровые клетки остаются нетронутыми, так как способны выдержать окисление. Процедура занимает в среднем от 30-40 секунд до 1 минуты. Эта процедура дает эффект в начальной стадии кариеса, а также может использоваться как средство профилактики кариеса у взрослых и детей.

Преимущество метода в том, что он не требует анестезии. Такой вид лечения еще не применяется повсеместно, несмотря на высокоэффективные результаты. Причина этому-- дорогостоящее оборудование и высокая цена на услуги [32,35,95].

При выборе лечении воздушно-абразивной обработкой врач использует специальные пескоструйные аппараты, проводя обработку механическим путем. Такая терапия была разработана в США более 70 лет назад. Кариес «выбивается» при помощи мощного потока воздуха, давления которого хватает на удаление пораженных тканей зуба. При применении данной методики вероятность появления кариеса во второй раз снижается до 95%. Процедура безболезненна, поэтому не требует применения анестезии, а использование такого метода не вызывает шума и не нагревает зубную ткань. Однако, несмотря на все преимущества, у этого способа есть свои минусы. После пробивания воздухом кариозной полости часто требуется высверливание кариеса сверлом. Причина этому-- строение наконечника и трудности доступа к месту поражения. Есть и второй минус - возможность появления повышенной чувствительности зуба в будущем. Воздушно-абразивная процедура лечения должна проводиться только опытным специалистом. Поскольку при этом методе обработки зуба нет прямого контакта инструмента и поврежденной поверхности, при недостаточном опыте можно удалить больше тканей, чем нужно, что приведет к обнажению дентина [21].

К современным методам лечения относятся технология лечения без сверления, предназначена для использования, когда диагностируется начальный зубной кариес. Его основная задача-остановить распространение кариозного процесса, исключить его перерастание в среднюю, глубокую стадию [13].

Метод инфильтрации относится к малоинвазивным техникам лечения. Он основан на применении химико-механической обработки полости без бормашины, и применяется для лечения на начальной стадии, поверхностной [15].

Компания DMG предлагает новый метод лечения кариеса, который относится к малоинвазивным и носит название инфильтрационный. Инфильтрация - это новая концепция лечения кариеса. Данная методика была разработана Prof.H. Meuyer-Luckel и Dr. Sebastian Paris. Клинические исследования показали, что инфильтрация является эффективной методикой блокирующей процесс распространения кариеса на проксимальных и вестибулярных поверхностях зубов. Цель лечения: заполнить зоны деминерализованной эмали светоотверждаемым инфильтрационным материалом. Создан уникальный материал под названием Icon - аббревиатура английских слов Infiltration CONcept [22,36].

Инфильтрация icon используется на начальной стадии лечения заболевания, на стадии пятна и при начальных поражениях кариеса после снятия брекет-систем. На пораженный участок зубной поверхности наносится гель, расщепляющий эмаль. После этого очаг высушивают и пропитывают полимерной смолой. Процедура не затрагивает живые ткани зуба, безболезненна и длится не дольше 20 минут. Но возможна только на гладкой поверхности зуба, либо идеально ровной кариозной полости с широким входом [61,62].

Отмечается, что одной из важнейших задач современной стоматологии является переход от отдельных методик, приемов и средств диагностики и лечения кариозного процесса к интеграции всех процедур в рамках единого прогрессивного направления, связанного с использованием компьютерной техники, новейшей лазерной аппаратуры и разработкой высоких медицинских технологий. Рассмотрены отличительные признаки высоких технологий в области терапевтической стоматологии. Основное внимание уделено применению лазерных установок для диагностики и лечения кариеса. Обосновывается актуальность разработки автоматизированных процедур, основанных на математических методах решения задач диагностики и выбора терапевтических мероприятий, позволяющих значительно повысить эффективность и качество лечебно-диагностического процесса при кариесе [32,33,102].

При лечении кариеса лазером или метод лазерной флюоресценции применяется низкая мощность лазерного излучения, которое не создает нагревания и не вызывает неприятных ощущений. Наконечник используемого лазерного устройства не соприкасается с зубом, поэтому операция проходит в абсолютно стерильных условиях. Поскольку процесс лечения совсем бесшумный, это создает комфортную атмосферу для пациентов, особенно для детей и беременных. Суть терапии заключается в том, что лазерный луч направляют на пораженный участок зуба, не нанося вред здоровым соседним зубам [44,45,46].

В дентине образуются ретенционные пункты, поверхность стерилизуется за счет бактерицидного действия лазера, дентинные канальцы запечатываются, уменьшается риск возникновения вторичного кариеса. Воздействуя на поверхность эмали лазером, формируется ретенционные пункты лазерным лучом, при этом кислоту не используют, неорганическое (минеральное) вещество не разрушается, а уплотняется.

Анестезию также не применяют, затрачивая намного меньше времени по сравнению с традиционным методом лечения (сверление бормашиной). Из озонной терапии кариеса известно, что озон, проникнув в кариозную полость, всего за какие-то 20 секунд аппликации может уничтожить 99,9% всех кариозных бактерий, а также протеиновых структур, которые противодействуют реминерализации.

Данный метод иногда применяется как диагностика зубов и имеет преимущество по сравнению с диагностикой рентгеном, так как отсутствует излучение [32,34,35].

К числу современных методов лечения различных заболеваний относится фотодинамическая терапия (ФДТ). Фотодинамическая терапия - это один из методов фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, фоточувствительный лекарственный препарат и кислород [22,23]. В настоящее время к фотодинамической терапии возрастает интерес и в стоматологической практике. Способность локального антисептического воздействия ФДТ в сочетании с физиотерапевтическим эффектом лазерного излучения обладает значимым потенциалом при лечении неосложненного кариеса [65,67,68].

Таким образом, наблюдается зависимость глубины проникновения фотосенсибилизатора в дентин кариозной полости от способа ее предварительной обработки. Протравливание дентина кариозной полости 20% ортофосфорной кислотой в течение 20 секунд улучшает показатели площади флуоресценции по сравнению с группой контроля, где подобной процедуры не проводилось. Данное обстоятельство позволяет предположить, что кондиционирование обработанной твердосплавным бором кариозной полости устраняет смазанный слой и открывает просвет дентинных канальцев, обеспечивая более глубокое проникновение фотосенсибилизатора [31,73].

Увеличение продолжительности «темновой» экспозиции препарата «Фотодитазин» в сочетании с обработкой полости 20% ортофосфорной кислотой обеспечило, по данным исследования, максимальную глубину проникновения препарата в дентинные канальцы, что, возможно, способствовало усилению антисептического эффекта фотодинамической терапии при лечении глубокого кариеса [70].

Результаты данной части лабораторно-экспериментального исследования позволяют рекомендовать предварительное кондиционирование дентина механически обработанной кариозной полости 20% ортофосфорной кислотой в течение 20 сек. с последующей аппликацией препарата «Фотодитазин» в течение 15 мин [66,70,76].

Подразумевается перемешивание и втирание препарата в стенки и дно кариозной полости в первые минуты после нанесения. По истечении срока экспозиции излишки фотосенсибилизатора должны быть удалены дистиллированной водой во избежание создания оптического барьера для лазерного излучения.

Усовершенствование современных методов лечения кариеса даёт стоматологу за короткое время вылечит зубы с помощью новейших технологий и материалов. Современные методы лечения кариеса позволяет повысить степень минерализации дентина и соответственно повысить эффективность лечения кариеса.Вовремя проведенное лечение и профилактика кариеса зубов у взрослых - залог здоровья [13,34,74,98].

1.3 Реставрация зубов и современные пломбировочные материалы

В настоящее время в терапевтической стоматологии широко применяются композиты светового отверждения. Эти материалы имеют целый ряд достоинств, которые выгодно отличают их от других пломбировочных материалов и определяют широкие возможности их использования врачами стоматологами [64,79].

Несколько лет назад, вследствие дефицита и относительной дороговизны материалов нового поколения, пациенты имели не более 2-3 реставраций из композитов светового отверждения. В настоящее время терапевтическая стоматология имеет широкий выбор композитов, и мы наблюдаем большое количество пломб из этих материалов у пациентов. Следует отметить, что имеются определенные трудности в технологических этапах применения композитов светового отверждения [45,49].

Успех использования композитов в клинике во многом зависит от свойств и химического состава композитных материалов, от технологии отверждения и взаимодействий с тканями зуба, от четкого определения показаний и противопоказаний к их применению.

Композитные материалы были созданы в США в 60-х годах XX столетия и впервые применены в стоматологии более 30 лет назад [48,69].

Совершенствование композитных материалов привело к созданию универсальных микрогибридных композитов, которые, с одной стороны, обладают хорошими эстетическими качествами, с другой -- имеют достаточную механическую прочность. Наряду с этим созданы композиты различной консистенции, предназначенные для решения конкретных задач в той или иной клинической ситуации [15,73,97].

...