Пути улучшения лечения кариеса зубов у взрослого населения

Таким образом, композитные материалы в состоянии, благодаря техническим достижениям последних лет, восстанавливать гораздо более обширные дефекты зубов, чем любой другой материал. В связи с тем, что композиты не требуют соблюдения множества, а не только нескольких, принципиально важных правил препарирования зубов, значительно расширился перечень медицинских показаний для их применения:

- герметизация фиссур;

- пломбирование полостей I и II классов вплоть до полной реконструкции всей коронки;

- пломбирование полостей III и IV классов, включая сложную реконструкцию режущего края;

- расширение резцов в целях закрытия трем и диастем;

- непосредственное изготовление виниров для коррекции цвета и формы фронтальных зубов;

- пломбирование шейки зуба;

- ремонт дефектных композитных реставраций с сохранением интактных частей пломбы;

- прямое шинирование зубов при лечении заболеваний пародонта;

- ретенция зубов после ортодонтического лечения [28,50,53,54,55,71,].

Композитные материалы можно различать в зависимости от размера частиц неорганического наполнителя и вида полимеризации.

Классификация композитных материалов в зависимости от размера частиц наполнителя была разработана F.Lutz и R.W. Phillips (1983). Она предусматривает следующие виды:

- макрофилированные (макронаполненные) композиты;

- минифилированные (мининаполненные) композиты;

- микрофилированные (микронаполненные) композиты;

- гибридные композиты;

- мелкодисперсные гибридные композиты (микрогибриды);

- негомогенные микрофилированные композиты.

В настоящее время её придерживается большинство исследователей. Изобретением, заслужившим внимание у стоматологов, явились стеклоиономерные цементы (СИЦ), разработанные в США в начале 70-х годов прошлого столетия Wilson, Mchean и Kent.

Основу современного классического СИЦ составляют два компонента - порошок, представляющий собой кальций-алюмо-силикатное стекло с добавлением фторидов, кополимерная смола. При затвердевании цемента кислота в присутствии воды реагирует со стеклом, при этом образуется иономерная соль, плохо растворимая в ротовой жидкости.

По способу отверждения СИЦ классифицируют:

а) химического отверждения;

б) светоотверждаемые;

в) комбинированные.

В терапевтической стоматологии для устранения дефектов в зубах применяются восстановительные (реставрационные) эстетические и упрочненные (нагруженные) СИЦ. Эстетические реставрации выполняются в полостях III, V классов и при некариозных поражениях. Нагруженные реставрации - это:

- реконструкция культи зуба с сильно разрушенной коронковой частью перед протезированием;

- изготовление коронково-корневых вкладок;

- замещение дентина при выполнении «сэндвич» техники [57,58,59,62,68,103].

В отношении композитов существует пять основных общих недостатков, с которыми должен быть знаком врач-стоматолог: 1. неплотное прилегание краев; 2. изменение цвета; 3. стирание; 4. химическое разрушение; 5. трещины

Клинически эти изменения могут проявляться в виде самых различных дефектов, как самих пломб, так и тканей пародонта [13].

В настоящее время не существует международных или региональных стандартов качества композитной реставрации.

В зависимости от целей работ, качества и вида пломбировочного материала предложены различные методики оценки пломбирования зубов и в частности композитных реставраций [14].

1.4 Оценка качества реставраций

К качеству стоматологического лечения предъявляются высокие требования. Появление новых технологий, материалов и методов позволяют повысить эффективность лечения кариеса и увеличить срок службы пломб. В настоящее время терапия кариозных поражений зубов сводится к иссечению патологически измененных тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом [76].

Известно, что на сохранность композитных пломб влияют такие условия, как уровень резистентности зубов к кариесу, состояние гигиены полости рта, наличие и выраженность воспаления тканей пародонта, объем и класс кариозной полости, витальность пульпы, вид пломбировочного материала и срок, прошедший с момента реставрации. Несмотря на все более широкое внедрение в стоматологическую практику раббердама и очевидное преимущество абсолютного способа изоляции, его влияние на качество адгезии пломб к тканям зуба на сегодняшний день не изучено, а в литературе освещаются в основном практические особенности его клинического применения [52,56].

В современных условиях повышение качества стоматологической помощи становится не только медицинской, но социальной и экономической проблемой, так как 40% повторных вмешательств приходится на восстановление дефектов пломб или их замену, на что тратится треть рабочего времени врача-стоматолога. В связи с этим в период гарантийного срока и срока службы реставрации крайне важно регулярно диагностировать ее состояние и своевременно корректировать, не допуская полной замены композитной пломбы [56,78].

Коллективом авторов при изучении эффективности реставрации зубов микронаполненными композитными материалами Helioprogress, Heliomolar, Tetric фирмы «ВИВАДЕНТ» в сроки до 3-х лет получены следующие результаты: общее количество хороших результатов составило - 68,2%; удовлетворительных - 28,1% и неудовлетворительных - 4,7%. Наибольшее количество всех осложнений составили изменения цвета пломбы - 44,2%; на втором месте - нарушения краевого прилегания пломбы к тканям зуба без рецидива кариеса (26,6%); у 13,3% от всех осложнений установили появление ободка, более темного, чем пломба цвета и 8,3% осложнений - дефект самой пломбы в виде сколов и отколов [19,76].

При изучении отдаленных результатов пломбирования (в сроки от 3 месяцев до 3-х лет) микрогибридным композитным материалом Azabesk ТОР установлено, что в течении 3-х лет эксплуатации в 6 случаях из 478 восстановленных зубов наблюдалась поломка композита (необходимо восстановление режущего края и угла коронки - IV класс по Блеку), а в 5 случаях 1,2% реставрации цветовое решение было искажено [81].

При изучении результатов пломбирования зубов универсальными светоотверждаемыми тонкодисперсными гибридными композитами «Arabesk», «Arabesk ТОР» и «Arabesk Flow» установлено, что количество неудовлетворительных исходов результатов лечения в виде сколов и выпадения пломб достигает 0,7-0,8% [53].

Клинические исследования реставраций из материалов класса гибридов «Ecusite» и «Charisma» через 6 месяцев после пломбирования показали, что 25% реставраций из «Charisma» имели изменения в цвете и не соответствовали по прозрачности прилегающим тканям зуба, 10% между пломбой и прилегающими структурами зуба и 25% - имели изменения поверхности, требующие дополнительного полирования поверхности. Из числа реставраций «Ecusite» через 6 месяцев лишь 20% пломб не соответствовали по прозрачности прилегающим тканям зуба [26,58].

В течение 1,5 лет наблюдения электрометрические показатели качества краевого прилегания пломб выше в 2 раза у пациентов со средней кариесрезистентностыо, чем с низкой. При низкой устойчивости эмали зубов к кариесу, а также в полостях V класса по Блеку разгерметизация пломб наблюдается в более ранние сроки (через 1 год после лечения).

Глубокое фторирование эмали при низкой резистентности существенно повышает качество лечения кариеса. По данным электрометрии краевая адаптация композитных пломб к эмали при использовании раббердама в среднем на 20% лучше по сравнению с изоляцией ватными валиками, при которой через 1 год отмечаются явления разгерметизации.

Электропроводность твердых тканей витальных зубов на границе с пломбой через 1,5 года на 10% ниже, чем депульпированных, при этом нарушение краевого прилегания пломб отмечается через 1 год только при восстановлении зубов, ранее пролеченных резорцин-формалиновым методом. При любом сочетании исследуемых факторов прилегание пломбы ухудшается с увеличением срока ее службы. Наиболее значимыми условиями пломбирования кариозных полостей являются: способ изоляции рабочего поля, затем резистентность эмали, менее значима -- жизнеспособность пульпы зуба. Разработанный дифференцированный подход к срокам повторного осмотра с использованием электрометрии для раннего выявления разгерметизации экономически эффективен [52,55,63].

При создании конструкции с применением комбинации материалов различной консистенции «Filtek Flow » и «Filtek Z-250» прочность при сжатии и модуль упругости при сжатии не должны существенно отличаться от прочности и модуля при сжатии у конструкции, изготовленной из композитного универсального материала «Filtek Z-250».

Толщина слоя текучего композитного материала «Filtek Flow» не должна превышать 0,5 мм. Краевая проницаемость, изученная методом термоциклирования, в образцах зубов по I классу, изготовленных из композитного универсального материала «Filtek Z-250» и комбинации материалов «Filtek Flow» и «Filtek Z-250», не выявлена. В реставрациях V класса, выполненных из текучего ненаполненного композита «Filtek Flow», краевая проницаемость выявлена в участках полостей, прилегающих к корневому цементу [61,62,99].

кариес пломба зуб

Глава II. Материалы и методы

2.1 Характеристика групп обследования

Исследования проводились на базе кафедры терапевтической стоматологии ТМА за период с 2013 по 2015гг. Обследования проводились на 120 больных с кариесом различной тяжести.

Научные клинические исследования проведены в 2-х направлениях:

1. Распространенность и интенсивность кариеса среди взрослого населения г.Ташкента

2.Сравнительный анализ влияния пломб из различных типов современных материалов на устойчивость эмали зубов к кариесу.

В связи с этим, рациональное планирование лечебно-профилактических мероприятий может быть осуществлено на основе тщательного анализа распространенности, интенсивности и структуры заболеваемости.

Для решения цели и задач настоящего исследования нами было обследовано население в возрасте от 18 до 60 лет и старше.

По полу, возрасту и месту обследованные распределялись следующим образом (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Распределение обследованных по полу, возрасту

Возраст	Всего	Мужчины	Женщины
		абс	%	абс	%
18-24	15	6	5%	9	7,5%
25-34	20	8	6,7%	12	10%
35-44	40	15	12,5%	25	20,9%
45-54	20	6	5%	14	11,7%
55-64	15	7	5,8%	8	6,6%
65-74	10	4	3,3%	6	5%
Всего	120	46	38,3%	74	61,7%

Материалом для исследования явилась эмаль зубов с различным диагнозом: поверхностным, средним, глубоким и осложненным кариесом.

Исследования осуществлялись в динамике: до пломбирования, через 1-5 недель и 3-6 месяцев.

Для оценки результатов исследований нами выбран метод попарного сравнения «кариозный - интактный зуб», что позволило исключить влияние высокой вариабельности исходных показателей и получить достоверные различия средних величин.

Исследования эмали зубов проводились среди взрослого контингента 74 женщин (61,7%) и 46 мужчин (38,3%) в возрасте от 18 до 74 лет (с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов) не подвергавшихся воздействию производственных вредностей и без выраженной сопутствующей патологии, включая заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и обменные нарушения (рисунок 1).

В исследованиях по 2-ому направлению изучено 150 зубов, запломбированных разными типами современных пломбировочных материалов (таблица 2.1.1).

Помимо расположения зубов, учитывалось количество запломбированных зубов с различным диагнозом (таблица 2.1.2.).

Рисунок 1.Распределение обследованных по полу

Таблица 2.1.1. Расположение и количество зубов запломбированных разными типами современных пломбировочных материалов

Челюсть	Резцы	Клыки	Премоляры	Моляры	всего
Композит “Megafil”
Верхняя	8	6	12	12	38
	21%	15,7%	31,5%	31,5%	50,6%
Нижняя	8	6	10	13	37
	21,6%	16,2%	32,4%	(35,1%)	49,3%
Всего	16	12	22	25	75
	21,3%	16%	29,3%	(33,3%)	100%
Композит “Charizma”
Верхняя	7	5	10	10	32
	21,8%	15,6%	31,2%	31,2%	42,6%
Нижняя	9	7	12	15	43
	20,9%	16,2%	27,9%	34,8%	57,3%
Всего	16	12	22	25	75
	21,3%	16%	29,3%	33,3%	100%

Примечание: в числителе - количество пломб в знаменателе - в % от числа пломб в группе

Таблица 2.1.2. Использование пломбировочного материала в зависимости от стадии кариозного процесса

Пломбировочный материал	Поверхностный кариес	Средний кариес	Глубокий кариес	Осложненный кариес	всего
Композит “Megafil”	20	20	20	19	79
Композит “Charizma”	18	20	16	17	71
Всего	38	40	36	36	150

2.2 Выбор групп населения

Программа изучения распространенности и интенсивности кариеса проводилась нами в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включала проведение обследования среди взрослого населения г.Ташкента в возрастных группах 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 и 65-74 года. Общий объем собранного и обработанного клинико-эпидемиологического материала составил 120 человек.

Результаты осмотра населения в возрасте от 18 до 74 лет свидетельствуют о стоматологическом статусе взрослых жителей, а обследование лиц, начиная с 60-летнего возраста, позволяет планировать стоматологическую помощь пожилым жителям.

Обследование пациентов и лиц пожилого возраста проводили в стоматологических кабинетах поликлиники терапевтической стоматологии (рисунок 2).

Рисунок 2.Распределение обследованных возрасту

2.3 Оценки пораженности зубов кариесом

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), для оценки пораженности зубов кариесом используют три основных показателя:

• Распространенность

• Интенсивность

• Прирост интенсивности

В ходе стоматологических осмотров изучена распространенность и интенсивность кариеса среди взрослого населения г.Ташкента в возрастных группах 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 и 65-74 года.

Распространенность кариеса - это выраженное в % или ином исчислении отношение лиц, у которых выявлен кариес, к общему числу обследованных.

Распространенность кариеса = (количество людей, имеющих кариес зубов / количество обследованных людей )*100%

Критерии ВОЗ для оценки распространенности:

• Низкая 0-30%

• Средняя 31-80%

• Высокая 81-100%

:

Доля лиц, свободных от кариеса = ( Доля лиц, свободных от кариеса / количество людей без кариеса )*100% количество обследованных людей

Таблица 2.3.1 Оценка показателей заболеваемости кариесом (по ВОЗ)

Доля лиц, свободных от кариеса	Соответствующая оценка распространенности кариеса
• до 5	• высокая
• от 5 до 20	• средняя
• более 20	• низкая

Показатель интенсивности поражения - это среднее число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями (К), запломбированных (П) и удаленных (У) у одного или группы обследованных.

Общая сумма таких зубов является индексом КПУ и имеет определенное цифровое значение. При обследовании наиболее информативными являются возрастные группы 12, 15 лет и 35-44 года. Поражаемость зубов кариесом в возрасте 12 лет и состояние пародонта в 15 лет позволяют судить об эффективности профилактических мероприятий, а на основании индекса КПУ в возрасте 35-44 лет можно оценить качество стоматологической помощи.

Обследованию подлежат все зубы, за исключением зубов мудрости, и все пространства на месте отсутствующих зубов. Выделяют: Индекс КПУз - для постоянных зубов

Индекс кпуз - для временных зубов

Индекс КПУ+кп - для смешанного прикуса

Таблица 2.3.2 Шкала относительной оценки интенсивности кариеса.

• Индекс КПУз	• Интенсивность кариеса
• 0,0-1,1	• Очень низкая
• 1,2-2,6	• Низкая
• 2,7-4,4	• Средняя
• 4,5-6,5	• Высокая
• ?6,6	• Очень высокая

2.4 Оценка состояния твердых тканей зубов

При оценке состояния зубов и потребности в их лечении придерживались системного подхода. Обследование выполнялось в определенной последовательности. Осматривали все зубы, начиная с верхней челюсти справа - налево; далее осуществляли переход на нижнюю челюсть и проводили осмотр слева-направо. Принадлежность зуба определяли в соответствии с международным обозначением зубов по ВОЗ. Зуб считали присутствующим, если какая-либо часть его была видима.

Диагностика кариеса зубов проводилась с помощью стоматологического зеркала и зонда.

При количественном подсчете учитывались первичные кариозные поражения, рецидивы кариеса и запломбированные полости (рисунок 3).

В дальнейшем по этим данным рассчитывали показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексам КПУ. Для интерпретации полученных значений использовали критерии ВОЗ.



Рисунок 3. Пораженность кариесом зубов у обследованных пациентов

2.5 Оценка качества пломбы

Оценка качества пломб будет осуществляться по 4-балльной шкале оценок по Х.П. Камилову, О.Е. Бекжановой 2005г.

В соответствии с выбранными критериями качества пломбы и бальной шкалой их оценки пломба, безупречная по всем показателям оценивалась 4-мя баллами; пломбы, имеющие незначительные отклонения, но все же приемлемые получали 3 балла; пломбы которые следует заменить из профилактических или каких-либо других соображений оценивались в 2 балла и пломбы требующие немедленной замены получали 1 балл.

Выбранные критерии качества имеют соответствующие буквенные коды:

1. Критерии анатомическая форма - АФ

2. Критерии краевого прилегания - КрП

3. Рецидив кариеса - PK

4. Послеоперационная чувствительность зуба - ПЧЗ

5. Критерии поверхности - П

6. Критерии цвета пломбы - ЦП

7. Критерии цвета краев полости - ЦКП

8. Критерии апроксимального контакта - AK

9. Критерии десневого сосочка - ДС

10. Критерии зубного налета - ЗН

Оценивали все выбранные показатели. Окончательная оценка качества пломбы осуществлялась по критерию или критерием с наименьшим значением. Так пломба безупречная по всем критериям, но получившая 3 балла по критерию цвет пломбы, получала окончательную оценку 3 с указанием соответствующего критерия - цвет пломбы (ЦП), в итоге окончательная оценка пломбы имеет вид - 3(ЦП). В том случае, если пломба получила 3 балла по нескольким критериям они также указывались, при окончательной оценке качества.

Так если пломба безупречная по всем показателям получила 3 балла по критериям цвет краев полости (ЦКП) и наличию вторичного кариеса (PK) её окончательная оценка будет выглядели 3 (ЦКП; PK).

Аналогично оценивались пломбы, получившие при оценке качества 2 балла или 1 балл.

Для пломб получивших общую оценку 4 балла по всем критериям качества шифр критерия не указывался.

2.6 Статистические методы

Полученные данные обрабатывали статистически с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 2008, учитывался критерий F Фишера и t критерий Стьюдента. Различия принимались достоверными при Р<0,05.

Глава III. Результаты эпидемиологических и клинических исследований

3.1 Результаты изучение заболеваемости кариесом зубов по данным обращаемости населения за стоматологической помощью

Первым этапом изучения явилось определение распространенности и интенсивности среди 120 человек в возрасте от 20-29 лет до 60 лет и старше Данные исследования показали, что с наибольшей частотой среди них встречается неосложненный кариес (88,9 %), значительно реже периодонтит (22,8 %) и пульпит (20,8 %). Весьма существенно различаются характер и частота пораженности кариесом зубов у пациентов разного пола (рисунок 4)

Рис 4. Распространненость в (%) осложненного и неосложненного кариеса у пациентов

Среди пациентов мужского пола реже встречается пульпит. В расчете на 100 пациентов мужского пола выявлено 16,8 пациента, страдающего пульпитом, а в расчете на 100 пациенток женского пола -- 29,8. Частота пораженности периодонтитом у пациентов разного пола существенно различается (28,7 % у мужчин и 10,2 % у женщин).

Показатели распространенности неосложненного кариеса у мужчин и женщин хотя и различаются, но незначительно (86,6 и 90,2 %).

Существенное влияние на распространенность кариеса оказывает возраст пациентов. Прежде всего следует подчеркнуть, что с увеличением возраста снижается распространенность как неосложненного кариеса, так и одной из его осложненных форм -- пульпита. Так, если распространенность неосложненного кариеса среди пациентов самой молодой возрастной группы (моложе 25 лет) составила 90 %, то самой старшей (65 лет и старше) -- 50 %. Аналогичная тенденция установлена и при анализе распространенности пульпита. Максимальный уровень распространенности пульпита выявлен в двух молодых возрастных группах пациентов: среди лиц 25-29 лет (36,6 %) и в возрасте 30-34 года (35,4 %), а минимальный уровень данного показателя выявлен в двух старших возрастных группах: среди пациентов 50-54 и 55-59 лет (соответственно 5,1 и 2,3 %). Причем в самой старшей возрастной группе пациентов (65 лет и старше) вообще не выявлено ни одного случая пульпита. Несколько иная картина получена при анализе распространенности периодонтита. С возрастом этот показатель увеличивается, достигая 36,3 % среди лиц 45-49 лет, затем происходит снижение в возрасте до 60 лет, после чего в самых старших возрастных группах частота встречаемости периодонтита опять возрастает до 50 % в возрасте 65 лет и старше. (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1. Распространенность кариеса зубов и его осложнений и доля пациентов, имеющих удаленные зубы, в разных возрастных группах, в %

Возраст	Распространенность	Доля пациентов, имеющих удаленные зубы
	Кариес	Пульпит	Периодонтит
До 25 лет	90,0	30,0	10,0	60,0
25-29 лет	96,6	37,9	13,8	72,4
30-34 года	93,8	37,5	21,9	75,0
35-39 лет	94,6	32,4	27,0	75,7
40-44 года	95,0	27,5	27,5	82,5
45-49 лет	90,0	16,7	33,3	88,3
50-54 года	92,9	7,1	14,3	100,0
55-59 лет	83,3	3,3	26,7	100,0
60-64 года	75,5	12,5	37,5	100,0
65 лет и старше	50,0	-	50,0	100,0
Всего	89,1	22,8	24,6	81,5

Значения индексов КПУ пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, но и провести анализ отдельных составляющих элементов этих показателей. Так, оказалось, что у среднестатистический, обратившегося за стоматологической помощью, поражено более половины зубов (59,4 %). При этом средний коэффициент интенсивности кариеса составил 19,0±0,51 зуба при следующей структуре индекса КПУ: К = 2,89±0,72; П = 10,32±0,58; У = 5,76±0,44.

Расчет данного показателя в разных группах показал, что его значение существенно увеличивается с увеличением возраста пациентов: с 12,7 у лиц моложе 25 лет до 26,5 зуба в самой старшей возрастной группе (65 лет и старше).

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что более интенсивно кариозной болезнью поражены зубы у женщин, чем у мужчин (средний показатель КПУ соответственно 20,2±0,9 против 18,4±0,6). Вместе с тем у женщин по сравнению с мужчинами отмечается в среднем меньше кариозных зубов (элемент «К» 2,6±0,5 против 3,1±0,6), несколько больше запломбированных зубов (элемент «П» 10,6±0,9 против 10,2±0,7)

и заметно преобладает число удаленных зубов (элемент «У» 7,0±0,7 против 5,1±0,6).

Анализируя составные элементы индекса КПУ у обратившихся за стоматологической помощью в зависимости от их принадлежности к той или иной возрастно-половой группе населения, необходимо отметить, что в молодом и среднем возрасте ведущими в структуре пораженных зубов являются запломбированные зубы, а в более старших возрастных группах (у мужчин -- после 50 лет, у женщин -- после 60 лет) уже начинают превалировать удаленные зубы (табл. 3.1.2).

В среднем кариесом поражено 57,5 % зубов у мужчин и 63,1 % у женщин. При этом обращает на себя внимание тот факт, что уже вскоре после 30 лет, т. е. в достаточно молодом возрасте, как у мужчин, так и у женщин кариозной болезнью поражено даже более половины зубов.

Таблица 3.1.2. Интенсивность кариеса зубов в разных возрастно-половых группах (в среднем на одного пациента)

Возраст	Пол	Индекс КПУ	Элемент «К»	Элемент «П»	Элемент «У»	Доля поврежденных зубов, %
До 25 лет	М	12,7	4,1	7,5	1,1	39,7
	Ж	13,0	3,0	9,0	1,0	40,6
25-29 лет	М	15,6	5,3	7,5	2,8	48,8
	Ж	15,4	4,5	9,3	1,6	48,1
30-34 года	М	16,0	3,4	9,7	2,9	50,0
	Ж	17,5	3,0	12,0	2,5	54,7
35-39 лет	М	17,5	2,0	12,4	3,1	54,7
	Ж	18,0	3,1	8,4	6,5	56,3
40-44 года	М	17,9	2,8	10,1	5,0	55,9
	Ж	18,3	1,5	11,5	5,3	57,2
45-49 лет	М	18,6	2,7	9,1	6,8	58,1
	Ж	19,2	3,7	7,7	7,8	60,0
50-54 года	М	19,1	4,6	7,6	6,9	59,7
	Ж	19,8	1,4	9,7	8,7	61,9
55-59 лет	М	20,3	3,1	7,7	9,5	63,4
	Ж	22,2	1,3	9,0	9,9	69,4
60-64 года	М	22,6	2,7	6,8	13,1	70,6
	Ж	24,0	1,0	9,0	14,0	75,5
Всего	М	18,4	3,1	10,2	5,1	57,5
	Ж	20,2	2,5	10,6	7,0	63,1

Особую тревогу вызывает то, что у лиц пенсионного возраста остается здоровыми практически менее 1/3 зубов при том, что в структуре КПУ существенно превалируют удаленные зубы.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц возрастной группы 20-29 лет. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц возрастной группы 20-29 летних кариес постоянных зубов встречался в 70,94±1,04%. Интенсивность составила 5,06±0,05, что по классификации ВОЗ усередненная. Структура индекса КПУ выглядела следующим образом: «К» - 1,44±0,01, «П» - 1,56±0,02, «У» - 2,07±0,02.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц возрастной группы 30-39 лет. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц возрастной группы 30-39 лет составила 87,98±1,05%. Индекс КПУ был высоким 12,68±0,16, компоненты «К» - 2,97±0,04, «П» - 4,45±0,07, «У» - 5,26±0,03. Обращает на себя внимание рост среднего показателя КПУ по сравнению с возрастной группой 20-29 лет в 2,5 раза (с 15,23±0,03 до 15,03±0,14).

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц возрастной группы 40-49 лет. Распространенность кариеса зубов у лиц 40-49 лет, обследованных достигла 100%, при КПУ - 16,04±0,26. Соотношение компонентов в структуре индекса КПУ было следующим: «К» - 2,74±0,04, «П» - 4,11±0,08, «У» - 9,19±0,1. Обращает на себя внимание рост среднего показателя КПУ по сравнению с возрастной группой 20-29 лет в 2,5 раза (с 15,23±0,03 до 15,03±0,14).

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц возрастной группы 60 лет и старше. У обследованных лиц 60 лет и старше распространенность кариеса зубов составила 100%, а величина индекса КПУ достигала 24,19±0,73. Компоненты индекса КПУ распределялись следующим образом: «К» - 3,33±0,10, «П» - 2,88±0,09, «У» - 17,98±0,08.

Показатель КПУ был почти в 5 раз больше, чем в группе 20-29 лет - 5,08±0,04. В структуре индекса КПУ преобладал элемент «У» - удаленные зубы (5,28±0,02). Преимущественная стратегия лечения заключалась в удалении пораженных кариесом зубов. Компонент «К» имел невысокие значения, что связано с уменьшением количества оставшихся зубов.

Данные нашего исследования показали, что интенсивность кариозных поражений по классификации ВОЗ высокая и колеблется от 5,06 пораженных зубов на одного обследованного в возрасте 20-29 лет до 24,19 в старших возрастных группах.

В связи с этим различие в величине КПУ в более молодом возрасте р>0,05 нивелируется в старших возрастных группах.

Известно, что своевременное лечение неосложненного кариеса имеет решающее значение для сохранения зуба и предупреждения пульпита и периодонтита. В этой связи необходимо обратить особое внимание на самые молодые группы пациентов -- моложе 30 лет и в возрасте 30-39 лет. У более чем ? пациентов моложе 30 лет имелось пять и более зубов с неосложненным кариесом (рисунок 5).

Рисунок 5. Интенсивность кариеса зубов в разных возрастно-половых группах (в среднем на одного пациента)

Вместе с тем в старших возрастных группах резко снижается количество зубов, пораженных неосложненным кариесом. Уже отмечалось, что такая форма осложненного кариеса, как пульпит, был выявлен у 20,8 % стоматологических пациентов. Причем среднее количество зубов с пульпитом в расчете на одного пациента составило 0,24±0,05 зуба, в том числе 0,19±0,06 у мужчин и 0,35±0,1 у женщин

Рисунок 6. Доля (%) пациентов с неосложненным кариесом

Несмотря на достаточно высокую распространенность периодонтита, в расчете на одного пациента среднее число зубов с периодонтитом составило 0,32±0,07, причем у мужчин среднее число таких зубов оказалось выше, чем у женщин (соответственно 0,42±0,09 против 0,11±0,05).

Анализ средних значений количества зубов, пораженных пульпитом, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной возрастно-половой группе выявил некоторые закономерности (таблица 3.1.3). В возрасте 35-39 лет у представителей обоего пола отмечается максимальное значение среднего числа зубов, пораженных пульпитом (0,55 у мужчин и 0,33 у женщин), а в возрастной группе 40-44 года как у мужчин, так и у женщин фиксируется наименьшее значение данного показателя (соответственно 0,05 и 0,12). Вместе с тем в некоторых возрастных группах женщин и в одной, самой старшей группе мужчин (65 лет и старше) вообще не выявлено зубов, пораженных пульпитом.

Таблица 3.1.3. Число пораженных зубов осложненным кариесом (пульпитом, периодонтитом) в среднем на одного пациента

Возраст	Пол	Нозологическая форма
		Пульпит	Периодонтит	Обе формы
До 25 лет	М	0,11	0,67	0,78
	Ж	-	-	-
25-29 лет	М	0,13	0,25	0,38
	Ж	0,20	-	0,20
30-34 года	М	0,10	0,20	0,30
	Ж	-	-	-
35-39 лет	М	0,55	0,40	0,95
	Ж	0,33	0,06	0,39
40-44 года	М	0,05	0,29	0,34
	Ж	0,12	0,17	0,29
45-49 лет	М	0,33	0,47	0,80
	Ж	0,22	0,08	0,28
50-54 года	М	0,08	1,39	1,47
	Ж	-	0,20	0,20
55-59 лет	М	0,13	0,22	0,35
	Ж	-	0,29	0,29
60-64 года	М	0,14	0,57	0,71
	Ж	-	-	-
Всего	М	0,19±0,07	0,42±0,09	0,61±0,09
	Ж	0,37±0,11	0,11±0,05	0,48±0,09

Максимальное значение среднего числа зубов, пораженных периодонтитом, отмечается у мужчин в возрасте 50-54 года -- 1,39, а у женщин в возрасте 55-59 лет -- 0,29. Минимальное число отмечается в возрасте 30-34 года у мужчин (0,20) и 35-39 лет у женщин (0,06). При этом в отдельных возрастных группах у женщин вообще не выявлен периодонтит. Таким образом, анализ средних значений количества зубов, пораженных периодонтитом, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной возрастно-половой группе не выявил выраженных закономерностей.

Особое внимание необходимо обратить на то, что у мужчин в молодом возрасте уже наблюдается относительно высокая распространенность периодонтита. Так, у 31,3 % пациентов мужского пола в возрасте до 40 лет есть зубы с периодонтитом. Данное обстоятельство указывает на недостаточный уровень профилактической работы по предупреждению основных стоматологических заболеваний среди мужчин.

3.2 Динамика качества пломб в различные сроки после пломбирования

При лечении всех видов кариеса был достигнут высокий клинический результат, представляющий собой замещения дефекта твёрдых тканей зуба пломбировочным материалом с восстановлением их анатомической структуры и физиологической функции.

Для изучения качества пломб мы использовали разработанный метод бальной оценки качества пломбирования. Нами не обнаружено ни одного случая неудовлетворительного пломбирования. Как видно из таблицы 3.2.1. сразу после пломбирования все СОК пломбы «Megafil», поставленные по поводу поверхностного и среднего кариеса, получили оценку 4 балла - великолепный результат лечения. У 4 (5,06%) СОК пломб «Charizma» и 2 (2,81%) СОК «Megafil» пломб поставленных по поводу глубокого и осложненного кариеса не удалось достичь идеального совпадения цветовых оттенков пломбы и тканей зуба, что и определило общую оценку их качества в 3 балла (приемлемый результат).

Рисунок 7. Расположение и количество запломбированных зубов композитом“Charizma” и “Megafil”

Динамический контроль за качеством пломб в различные сроки после лечения кариеса показал изменение качества пломб, определяемое исходным диагнозом и видом пломбировочного материала (Таблица 3.2.1.).

Рисунок 8. Расположение и зубов запломбированных композитом “Charizma”

Таблица 3.2.1. Средние баллы качества пломб в различные сроки после пломбирования в зависимости от исходного диагноза

Срок исследования	Поверхностный кариес	средний кариес	глубокий кариес	осложнения кариеса
Композит “Megafil”
через 30 минут	4,0±0,00	4,0±0,00	3,75±0,09	3,73±0,10
через 1 неделю	4,0±0,00	4,0±0,00	3,75±0,09	3,73±0,10
через 5 недель	4,0±0,00	4,0±0,00	3,75±0,09	3,73±0,10
через 3 месяца	3,92±0,11	3,83±0,09	3,75±0,10	3,65±0,12
через 6 месяцев	3,85±0,10	3,83±0,11	3,67±0,09	3,55±0,10
Композит “Charizma”
через 30 минут	4,0±0,00	4,0±0,00	3,82±0,09	3,75±0,11
через 1 неделю	4,0±0,00	4,0±0,00	3,82±0,09	3,75±0,11
через 5 недель	3,80±0,11	3,75±0,12	3,64±0,12	3,58±0,14
через 3 месяца	3,60±0,11	3,66±0,09	3,45±0,10	3,17±0,11
через 6 месяцев	3,50±0,11	3,50±0,11	3,18±0,10	2,83±0,11

Так, изучение качества композитных пломб из “Charizma”показало, что уже через 5 недель после пломбирования 20,0% пломб поставленных по поводу поверхностного кариеса и 25,0% пломб - по поводу среднего кариеса уже имели дефекты, понижающие их общую оценку до 3 баллов (приемлемый результат); в этот период исследования аналогичное соотношение пломб, поставленных по поводу глубокого и осложненного кариеса составило 36,36% и 33,33% соответственно .

При изучении отдалённых результатов качества пломбирования в зависимости от исходного диагноза установлено, что качество пломб из композитного материала “Charizma” через 6 месяцев претерпевало существенные изменения исходным диагнозом. Так соотношение пломб оцениваемых 4 баллами «великолепный результат» было представлено следующим образом 36,36% - приходилось на поверхностный кариес; 38,63% - на средний и 18,18% и 6,81% на глубокий кариес и осложнения кариеса. Напротив, количество пломб оцениваемых 3 баллами «удовлетворительный результат лечения» увеличивалось соответственно утяжеления диагноза (Таблица 3.2.2.).

Так, из числа пломб, оцениваемых 3 баллами, 9,52% приходилось на поверхностный кариес; а 14,28%, 33,33% и 42,85% - соответственно на средний, глубокий и осложнения кариеса.

При исходном диагнозе поверхностный и средний кариес отсутствовали пломбы, оцениваемые 2 баллами (замена из профилактических целей).

Однако 1 пломбы (25% пломб относящихся к баллу) поставленная по поводу глубокого и 3 (75%) осложнённого кариеса требовали замены из профилактических целей (2 балла) и 2 пломба (100% пломб относящихся к 1 баллу) поставленная по поводу осложненного кариеса, требовала немедленной замены (Таблица 3.2.2.).

Изучение отдалённых результатов качества СОК пломб «Megafil» выявило аналогичную, но менее выраженную тенденцию снижения качества реставраций через 6 месяцев после пломбирования увязанную с исходным диагнозом. Так, из числа пломб относящихся к 4 баллам 29,68% приходилось на поверхностный кариес и 29,68%, 25% и 15,62% - на средний, глубокий и осложнения кариеса (Таблица 3.2.3).

А соотношение пломб оцениваемых 3 баллами имело вид: 7,14%; 7,14%, 28,57% и 57,14% соответственно на зубах с поверхностным, средним, глубоким и осложнения кариеса. 1 пломба (100,0% пломб относящихся к баллу) поставленная по поводу осложнённого кариеса оценивалась 2 баллами и требовала замены из профилактических целей.

Рисунок 9. Реставрация верхнего премоляра из СОК «Charizma» (4балла)

Рисунок 10. Реставрация нижнего моляра из СОК «Charizma»(4балла)



Рисунок 11. Реставрация нижнего моляра из СОК «Charizma»(3балла)

Изучение качества композитных реставраций из «Charizma» через 6 месяцев после пломбирования в зависимости от локализации пломб показало, что на зубы, выполняющие жевательную функцию приходится максимальное количество дефектов. Так, на резцах общее количество дефектов понижающих, общую клиническую оценку качества пломб до 3 баллов составило 25%; клыках - 4,54%; премолярах-40,90% и молярах - по 40% соответственно. Необходимо отметить, что на фронтальной группе зубов отсутствовали пломбы требующие замены. В этот период исследований на премолярах 2 пломбы (9,09% пломб на данной группе зубов) требовала замены из профилактических целей (2 балла); количество пломб, оцениваемых 2 баллами на молярах было равно 4 (16% всех пломб на молярах) и 1 пломба (4% пломб этой группы зубов) требовала немедленной замены (1 балл) (Таблица 3.2.3.).

Анализ частоты осложнений при лечении кариеса СОК «Megafil» выявил однотипную композитам динамику, однако, общее количество осложнений было несколько ниже. Так количество пломб, оцениваемых 3 баллами, увеличивалось в ряду резцы - моляры следующим образом: 1 (6,25%) резцы; 1 (8,33%) клыки; 10 (45,45%) премоляры и 12(48%) моляры.

Одновременно на молярах 1 пломба (4%) требовала замены из профилактический целей (2 балла) (Таблица 3.2.3.).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество лечения зависит не только от пломбировочного материала, на его результат в значительной степени влияют исходный диагноз и положение зуба в зубном ряду.

Таблица 3.2.2. Общая оценка качества пломб (в баллах) через 6 месяцев после пломбирования в зависимости от первоначального диагноза

Диагноз	Через 30 минут после пломбирования	Через 6 месяцев после пломбирования
Балл	4	3	2	1	4	3	2	1
Композит “Megafil”
поверхностный кариес n=20	20 25,31	0,00	0,00	0,00	19 29,68	1 7,14	0,00	0,00
средний кариес n=20	20 25,31	0,00	0,00	0,00	19 29,68	1 7,14	0,00	0,00
глубокий кариес n=20	19 24,05	1 50,0	0,00	0,00	16 25	4 28,57	0,00	0,00
осложнения кариеса n=19	18 22,78	1 50,0	0,00	0,00	10 15,62	8 57,14	1 100	0,00
Всего:	79 100	2 100	0,00	0,00	64 100	14 100	1 100	0,00
Композит “Charizma”
поверхностный кариес n=18	18 26,47	0,00	0,00	0,00	16 36,36	2 9,52	0,00	0,00
средний кариес n=20	20 29,41	0,00	0,00	0,00	17 38,63	3 14,28	0,00	0,00
глубокий кариес n=16	15 22,05	1 33,33	0,00	0,00	8 18,18	7 33,33	1 25	0,00
осложнения кариеса n=17	15 22,05	2 66,67	0,00	0,00	3 6,81	9 42,85	3 75	2 100
Всего:	68 100	3 100	0,00	0,00	44 100	21 100	4 100	2 100

Примечание: в числителе - количество пломб с данным баллом в знаменателе - в % от числа пломб с баллом



Рисунок 12. Реставрация верхнего моляра из СОК «Megafil»(4балла)

Рисунок 13. Реставрация верхнего премоляра из СОК «Megafil»(4балла)

Рисунок 14. Реставрация верхнего резца из СОК «Megafil»(4балла)

Таблица 3.2.3. Динамика оценки качества пломб (в баллах) в зависимости от их локализации (в % от общего количества пломб).

Баллы	резцы	клыки	премоляры	моляры	всего
	А	Б	А	Б	А	Б	А	Б	А	Б
	Композит “Megafil”
4	16 100	15 93,75	12 100	11 91,67	21 95,45	12 54,54	24 96	12 48	73 97,33	50 66,67
3	0,00	1 6,25	0,00	1 8,33	1 4,54	10 45,45	1 4	12 48	2 2,67	24 32
2	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	1 4	0,00	1 1,03
1	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
Всего	16 100	12 100	22 100	25 100	75 100
Композит “Charizma”
4	16 100	12 75	12 100	8 66,66	21 95,45	11 50	23 92	10 40	72 96	41 54,66
3	0,00	4 25	0,00	4 33,33	1 4,54	9 40,90	2 8	10 40	3 4	27 36
2	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 9,09	0,00	4 16	0,00	6 8
1	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	1 4	0,00	1 1,33
всего	16 100	12 100	22 100	25 100	75 100

Примечание: А - через 30 минут после пломбирования Б - через 6 месяцев после пломбирования в знаменателе - количество пломб с баллом в числителе - в % от общего количества пломб

Композитная пломба «Charizma», расположенные на жевательн...