Тактика хирургического лечения переломов нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство высшего и среднего специального образования Республики Узбекистан

Ташкентский государственный стоматологический институт

На правах рукописи

УДК:616.716-001.5-089

Тактика хирургического лечения переломов нижней челюсти

5А 510401 - Стоматология (челюстно-лицевая хирургия)

Диссертация

на соискание академической степени магистра

Абдухалик-Заде Нигина Шухратовна

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Жилонов А.А.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Частота и причины гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти

1.2 Современные представления, об этиопатогенезе воспалительных осложнений перелома нижней челюсти

1.3 Тактика по отношению к зубам, находящимся в линии перелома нижней челюсти

1.4 Средства для улучшения остеогенеза в стоматологической практике

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинических наблюдений

2.2 Рентгенологические методы исследования

2.3 Методы лечения переломов нижней челюсти

2.4 Микробиологические методы исследования

2.5. Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ архивного материала отделения взрослой хирургической стоматологии 3-клиники ТМА

3.2 Результаты лечения больных с переломами нижней челюсти

3.3 Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных

3.4 Результаты микробиологических исследований у больных с переломами челюстей

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПНЧ - перелом нижней челюсти;

ЧЛО - челюстно-лицевая область;

ТО - травматический остеомиелит;

ОП - остеопластический препарат

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Переломы нижней челюсти являются ведущей патологией среди травм челюстно-лицевой области и составляют от 26,3% до 95% у пациентов трудоспособного возраста, при этом в 85% они локализуются в пределах зубного ряда [4,9,10,15,31].

Вопрос о зубе, находящемся в линии перелома, до настоящего времени остается дискутабельным, нет четко разработанных показаний к его сохранению, либо удалению [37,44,46,61,119]. Одни авторы настаивают на удалении зуба из линии перелома на основании большого количества наблюдений, когда раннее удаление его значительно снижает число больных с осложнениями и ускоряет сроки консолидации отломков. Исключение составляют только те зубы, которые имеют живую пульпу, либо верхушки зубов располагаются вне линии перелома [31,65,74]. Тем не менее, по данным других авторов, зубы из линии перелома удаляются по показаниям у 35,1% - 65,6% больных, госпитализированных в клинику с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда [84,114]. На сегодняшний день единой методологии в лечении зуба, находящегося в линии перелома не сформулировано и это представляет значительную трудность.

Причем, акцентируется внимание на раннем лечении после травмы, что дает шанс на сохранение зуба. Оставленные зубы в линии перелома подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а, в последующем, проводят регулярную проверку состояния самого зуба и его периапикальных тканей [37,61].

Таким образом, зубы, находящиеся в линии перелома нижней челюсти, сохраняют, чтобы избежать дополнительной травмы, если они не препятствуют репозиции отломков, и если зуб может быть полезным для иммобилизации их [67,83,88].

Широкие показания к применению в различных областях стоматологии средств, направленных на стимулирование местного костеобразования, свидетельствуют об актуальности разработки и внедрения в клиническую стоматологию подобных препаратов. Первое место по использованию средств для оптимизации остеогенеза занимает челюстно-лицевая хирургия. Показаниями к их применению являются возмещение дефектов костной ткани в челюстных костях после удаления доброкачественных опухолей и оперативного лечения апикальных периодонтитов с сохранением зубов, пластическое возмещение травматических дефектов костной ткани, увеличение высоты альвеолярных отростков челюстей с целью улучшения условий последующего зубо-челюстного протезирования, заполнение лунок удаленных зубов для профилактики атрофии костной ткани и выраженной зубо-альвеолярной деформации [8,19,29,30,40]. Накоплен опыт в использовании подобных препаратов при лечении переломов челюстей и гнойно-воспалительных заболеваний челюстных костей [65,70]. Хорошие результаты описаны и при применении остеогенных средств для ортопедического лечения с использованием остеоинтегрированных имплантатов [64]. Еще одним направлением применения препаратов для оптимизации остеогенеза является периодонтология. На сегодняшний день теоретически обоснована и клинически доказана возможность полного восстановления анатомо-функциональной целостности периодонта при лечении легких и среднетяжелых форм периодонтитов. Удовлетворительные результаты получены и при лечении тяжелых форм воспаления периодонта с глубокими периодонтальными карманами и вовлечением в патологический процесс кости в области фуркации корней с применением методики направленной регенерации и использованием средств, стимулирующих восстановление костной ткани [129,143].

Таким образом, до настоящего времени нет четкого определения о «судьбе» зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, нет совершенного алгоритма диагностики и лечения вышеизложенной патологии.

Цель исследования: Разработать тактику хирургического лечения повреждений нижней челюсти и зубов, находящихся в линии перелома в зависимости от вида и локализации.

Задачи исследования:

1. Изучить архивный материал за период с 2009 по 2012гг с повреждениями нижней челюсти и наличием зубов в линии перелома.

2. Усовершенствовать рентгенологические методы исследования переломов нижней челюсти (визиография).

3. Изучить микробный пейзаж полости рта больных с переломами нижней челюсти до и после лечения.

4. Разработать тактику лечения зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти.

Методы исследования:

Клинико-лабораторные исследования

Рентгенологическое исследование:

Визиография

Микробиологические:

Статистическая обработка данных

Научная новизна: Усовершенствованы диагностика и методы хирургического лечения переломов нижней челюсти и зубов, находящихся в линии перелома с одновременной стимуляцией репаративного остеогенеза, путём введения остеопластического препарата «Остеон» с реплантацией удаленного зуба. Выявлено что использование остеопластического материала способствовало рентгенологически подтвержденному восстановлению костной структуры, а также повышению барьерно-защитной функции слизистой полости рта, что подтверждалось повышением титра лизоцима, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и уровня sIgA.

Научно-практическая значимость результатов. Визиографический метод диагностики позволяет определить топический дигноз зуба в линии перелома. Разработанная тактика лечения позволяет оптимизировать костную регенерацию в области перелома нижней челюсти, уменьшение послеоперационных осложнений, а также сохранить или восстановить целостность зубного ряда

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы, из них 1 журнальная статья и 1 тезис.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, материалы и методы исследования. Третья глава посвящена результатам собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 151 работы отечественных и зарубежных авторов.

перелом челюсть хирургический лечение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Частота и причины гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти

Последние годы переломы нижней челюсти (ПНЧ) являются, преимущественно, следствием бытовой травмы [2,45,69,94].

Обращает на себя внимание возрастающая роль криминального фактора при возникновении ПНЧ, что в значительной степени определяет характер и тяжесть травматических повреждений [15,38,46,106,122]. Неблагоприятным фактором является рост количества травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, что сказывается как на компенсаторных возможностях организма, так и на сроках обращения данной категории больных в клинику [68,90,107,144].

Важной проблемой неблагоприятных исходов переломов нижней челюсти является развитие воспалительных осложнений - травматического остеомиелита, гнойных процессов в околочелюстных мягких тканях, а также неправильного сращения отломков, образования ложных суставов и дефектов кости [24,32,58,76,92]. Однако разброс статистических данных относительно осложнений переломов нижней челюсти достаточно велик, и большинство авторов отмечает их увеличение в последние годы [8,49,68,91]. Тенденция к росту количества посттравматических осложнений можно объяснить утяжелением самого характера травмы, в частности, увеличением удельного веса в общей структуре повреждений лица, сочетанной челюстно-лицевой травмы [24,55,79,81,82].

При переломе нижней челюсти существенно возросла частота развития таких заболеваний, как травматический остеомиелит, дисфункция жевательного аппарата и височно-нижнечелюстного сустава, замедленная консолидация отломков кости и образование ложных суставов [10,20,35,46,88,91].

Несмотря на меры по оптимизации лечебного процесса при переломах нижней челюсти показатели гнойно-воспалительных осложнений остаются высокими и составляют по данным авторов от 6% до 41% [33,78,95,124,133]. Среди них самую большой группой являются травматические остеомиелиты [26,44,72].

Таким образом, учитывая все вышесказанное, хирургическая реабилитация больных с переломами нижней челюсти имеет не только медицинское, социальное, но и общегосударственное значение [25,96,101].

1.2 Современные представления, об этиопатогенезе воспалительных осложнений перелома нижней челюсти

Многочисленные работы посвящены этиологии и патогенезу инфекционно-воспалительных осложнений при переломе нижней челюсти. Основным звеном в патогенезе является инфицирование костной раны. В дальнейшем течение раневого процесса определяется множеством факторов, которые способствуют или препятствуют развитию инфекционно-воспалительного процесса.

В развитии посттравматических осложнений имеют значение 28 факторов риска [98,127]. Наиболее важные из них: своевременность оказания медицинской помощи и отсутствие одонтогенных очагов инфекции. Наличие в полости рта и непосредственно в линии перелома зубов с осложненным кариесом и пародонтитом, поврежденных (вколоченные, вывихнутые, раздробленные) и интактных зубов с нежизнеспособной пульпой является наиболее грозным фактором риска. К неблагоприятным факторам также относятся: преклонный возраст больного, сопутствующие заболевания, состояние иммунологической реактивности и резистентности организма, локализация, характер и количество переломов, степень смещения отломков и повреждения сосудисто-нервного пучка, наличие разрывов слизистой оболочки полости рта, состояние зубов и. их соотношение с плоскостью перелома, плохое гигиеническое состояние полости рта и недостаточная степень участия самого больного в соблюдении гигиены полости рта, поздние сроки оказания помощи, неадекватные методы иммобилизации отломков.

Большинство переломов нижней челюсти (от 60 до 80 %) локализуется в пределах зубного ряда. Анатомически слизистая оболочка альвеолярного отростка мало растяжима из-за прочных сращений с надкостницей. В случае возникновения перелома, даже при небольшом смещении, происходит разрыв слизистой оболочки и возникает сообщение линии перелома с полостью рта, в результате формируются условия для проникновения микроорганизмов из полости рта в зону повреждения, что позволяет считать переломы в пределах зубного ряда открытыми переломами. Причем, перелом следует считать открытым даже при отсутствии видимых нарушений целостности слизистой оболочки, так как ее разрывы в области межзубных пространств часто остаются незамеченными [98,100]. Следовательно, локализация линии перелома в пределах зубного ряда способствует попаданию и размножению в ней микрофлоры.

Едва ли не основным фактором в развитии инфекционно- воспалительных осложнений при ПНЧ является время до начала специализированного лечения. Травматический остеомиелит у больных, поступивших в течение 1-2 суток после травмы, развивается в 5,9%, в сроки от 2 до 7 суток - в 16,6%, от 8 до 21 дня - в 20 [126,133].

Отмечается прямая связь между частотой инфекционно- воспалительных осложнений и сроками поступления в стационар [38,75]. Среди пациентов, поступивших позднее 10 суток, травматический остеомиелит развился в 70,9% случаев.

Ведущими патогенетическими факторами в развитии воспалительно- деструктивных процессов челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются расстройства микроциркуляции и реологии крови (агрегация форменных элементов, синдром ДВС, микротромбозы и т.п.) и, как следствие, нарушение трофики, тканевая гипоксия, ацидоз [69,78,124]. Эти процессы обусловливают длительное, затяжное и тяжелое течение заболевания с явлениями деструкции тканей вплоть до некрозов. Нарушение регионарного кровообращения носит как органический (разрывы, сдавление отеком или отломками), так и функциональный характер [125]. В зоне повреждения наблюдается спазм артериол и венозный стаз, что приводит к гипоксии костной ткани, нарушению процесса остеогенеза и повышает вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений [90,91,92].

Наличие, проходящего в теле челюсти, нижнечелюстного канала, содержащего крупные сосуды, а также хорошо, выраженная экстраоссальная сосудистая сеть создают условия для образования в зоне перелома гематомы. Гематома является благоприятной, средой для развития микроорганизмов, замедляет образование периостальной и эндооссальной мозоли, сдавливает нижнечелюстной нерв, приводя к нарушению нейротрофических процессов в зоне перелома. Доказано, что наличие выраженной гематомы в области перелома является фактором риска в возникновении инфекционно- воспалительных осложнений [133].

Нейротрофические нарушения в зоне перелома могут быть связаны и, непосредственно, с повреждением нижнелуночкового нерва. Частота различных форм повреждения нерва (компрессия, контузия, частичный или полный разрыв) достигает 90%. Гнойные воспалительные осложнения переломов нижней челюсти могут возникать вследствие нарушения иннервации и трофики за счет травмы [140,150]. Автор считает, что такие факторы, как тяжесть и характер травмирующей силы, анатомо-физиологические особенности предопределяют степень нарушения микроциркуляции и иннервации в зоне повреждения, которые непосредственно влияют на процессы остеорегенерации нижней челюсти и вероятность развития осложнений.

На заживление костной раны влияет также наличие сочетанных повреждений. Наиболее частой травмой, сопровождающей пнч, является закрытая черепно-мозговая травма. По данным различных авторов она составляет около 20%, что связано с анатомической близостью лицевого и мозгового черепа [69]. Сопутствующая черепно-мозговая травма ухудшает общее состояние больного, приводит к уменьшению его активности, отрицательно влияет на скорость репаративных процессов [81,96,149].

Среди заболеваний, оказывающих негативное влияние на процесс заживления перелома, указывают заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, ретикуло-эндотелиальной системы, соединительной ткани, систем дыхания и крови, хронические заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Атеросклеротические изменения сосудов приводят к нарушению микроциркуляции в зоне перелома и сопровождаются хронической гипоксией тканей, что уменьшает активность регенеративных процессов в костной ткани и снижает ее устойчивость к инфекции [93,104,124].

Проникновение микроорганизмов в линию перелома вызывает активизацию защитных систем организма как специфических, так и неспецифических. Воспалительная реакция при этом является биологически; целесообразной и создает условия для локализации инфекции. Но при нарушении баланса патогенности микрофлоры, и состояния иммунитета процесс распространяется, за пределы костной раны или мягких тканей. Установлено,- что изменения активности факторов неспецифической защиты организма являются ведущими в патогенезе развития воспалительных осложнений [33,45,69,78,90,100,134]. Наиболее часто несостоятельность защитных сил организма обусловлена «вторичными, иммунодефицитными состояниями», связанными с воздействием; на организм различных неблагоприятных, факторов [67,89,93]. Так, снижение иммунитета, вследствие перенесенных инфекционных и соматических заболеваний, различных патологических состояний, вредных привычек, наблюдалось у 80,8% больных травматическим остеомиелитом [88]. Известно, что фоном для развития инфекционно-воспалительных осложнений могут быть иммунодефицитные состояния, связанные с аллергией, загрязнением окружающей среды, профессиональными вредностями, вредными, привычками, алиментарной недостаточностью, алкогольной и наркотической зависимостью [59,138]. У пациентов с хроническим алкоголизмом выявляется; гипопротеинемия, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Имеет значение и установление контакта между врачом и больным [144]. Наиболее часто осложнения наблюдаются у некоммуникабельных больных с низким интеллектуальным уровнем или негативным отношением к лечению. Вместе с тем отмечена взаимосвязь исхода перелома нижней челюсти от психического статуса больного [29,48,52,69].

Интернированный склад личности конституционно более подвержен развитию острого воспаления на месте травмы. Важную роль в психическом состоянии играет злоупотребление алкоголем и повышение в последние годы удельного веса травмы в состоянии алкогольного опьянения [83,90,133]. Отрицательно на регенерацию кости при переломах нижней челюсти действует и никотин [69,93].

В развитии инфекционных осложнений перелома нижней челюсти в зарубежной литературе решающее значение придают 5 общим факторам риска: возрасту, полу, количеству переломов у больного, длительности времени от травмы до лечения, виду лечения [79,88,129].

На характер течения и исход лечения перелома'нижней челюсти наряду с перечисленными факторами большое значение имеют: запоздалая или неудовлетворительная иммобилизация отломков челюстей, наличие зубов или их корней в щели перелома челюсти, инфицирование зоны повреждения^ челюсти ротовым содержимым, снижение иммунологической реактивности организма, конкретные медико-географические условия региона [69,75,89,92,137,140].

1.3 Тактика по отношению к зубам, находящимся в линии перелома нижней челюсти

Немаловажное значение для развития гнойно-воспалительного осложнения перелома нижней челюсти имеет локализация повреждения. Так, у большинства больных травматическим остеомиелитом (ТО) (93,7%) переломы располагались в пределах зубного ряда, и наиболее часто щель, перелома проходила через лунку третьего моляра (38,8%), реже в области первого, второго моляров (15,6%), еще реже премоляров (15,1%), клыка (13,9%) и резцов (10,9%) [66,71]. Данные локализации перелома нижней челюсти совпадают с результатами исследования другого автора, который приводит такие показатели: свыше 40% от числа всех переломов нижней челюсти приходится на область угла, когда в зоне повреждения оказывается третий моляр, а также в 70,1% наблюдений переломы локализуются в пределах зубного ряда, при этом у 66,3% больных в линии перелома нижней челюсти обнаружен один зуб, у 30,2% - два, у 2,5% - три зуба и в 0,88% случаев - четыре [54,68]. ТО нижней челюсти развивался в результате наличия зубов или корней в линии перелома у 30,1% больных, с преимущественной локализацией патологического процесса в области угла - у 51,9% больных, моляров и премоляров - у 37,8% и во фронтальном отделе - у 10,3% [145,149]. Анализируя частоту гнойно-воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в зависимости от расположения зуба в линии перелома отмечено, что наличие 8, 7, и 3 зубов в области повреждения явились причиной нагноения у 63,5 % больных [94,133].

Вопрос о зубе, находящемся в щели перелома, до настоящего времени остается дискутабельным [9,27,66,125], нет четко разработанных показаний к его сохранению, либо удалению: одни авторы настаивают на удалении зуба из линии перелома на основании большого количества наблюдений, когда раннее удаление зуба значительно снижало число больных с осложнениями и ускоряло сроки консолидации отломков. Исключение составляют только те зубы, которые имеют живую пульпу, либо верхушки зубов располагаются вне щели перелома [44,73]. Тем не менее, по данным других авторов [19,42,61,81] зубы из линии перелома удаляются по показаниям у 9,4% - 35,1% больных, госпитализи-рованных в клинику с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда.

Отношение к интактному зубу, находящемуся в линии перелома, неоднозначно. Одни авторы наблюдали наличие в зоне перелома интактные зубы, не удаленные при поступлении в стационар, что в 31,8% случаев привело к развитию хронического травматического остеомиелита [99,122]. Все это требовало обязательного удаления зуба из щели перелома.

Однако существует и противоположное мнение. На основании детального анализа переломов нижней челюсти другие авторы делают вывод о высоких регенерационных свойствах периодонта зубов и рекомендуют придерживаться щадящей тактики по отношению к зубу [105,142,149]. При неполном разрыве сосудисто-нервного пучка, а также в случае прохождения щели перелома через один из корней двукорневого зуба, в пульпе наблюдаются дистрофические изменения, которые нередко являются обратимыми и исчезают под воздействием физиотерапевтических факторов [111,129,147].

Вопрос о том, погибает ли интактный зуб, оказавшийся в линии перелома во время травмы, по-видимому, нельзя решать эмпирически. Объективным ориентиром здесь, казалось бы, может быть определение чувствительности пульпы на раздражение электрическим током (метод электроодонтодиагностики). Однако, имеется много указаний, что при определении чувствительности пульпы зуба к электрическому току при переломах нижней челюсти выявлен ряд особенностей. Так, однократное электроодонтометрическое исследование не во всех случаях позволяет достоверно судить о жизнеспособности зуба, так как снижение или даже отсутствие чувствительности зуба на электрические раздражения может возникнуть не из-за гибели пульпы после разрыва сосудистого апикального пучка, а в результате травмы нижнеальвеолярного нерва при переломе тела челюсти [125,137,145] сообщила о случаях, когда при трепанации, не отвечающего на раздражение током зуба, была обнаружена живая пульпа.

Некоторые авторы обнаружили восстановление чувствительности пульпы зубов, расположенных в линии перелома, спустя длительное время после консолидации, ввиду чего рекомендовали воздержаться от трепанации или удаления зубов до 3-5 месяцев [73,85].

Предлагается подходить к вопросу удаления зуба дифференцированно, учитывая характер и локализацию перелома, функциональное значение зуба и необходимость его сохранения как опоры для будущего протеза [65].

Анализ результатов лечения 254 больных с ПНЧ, не выявил разницы между частотой осложнений при профилактическом удалении зуба и при сохранении зуба в линии перелома [142].

Другие авторы расценивают удаление зубов из линии перелома ошибочной тактикой, считая манипуляцию вредной, так как при этом наносится дополнительная травма, увеличивается смещение отломков, повреждается надкостница и открывается широкий доступ для инфицированного содержимого полости рта [120,131]. Кроме того, в ранние сроки после травмы в слюне увеличивается содержание фибринолитических агентов, способствующих растворению сгустка, выполняющего лунку удаленного зуба. Слюна беспрепятственно стекает по обнаженной костной поверхности отломков, а вместе с ней вглубь травмированных тканей проникает микрофлора, смываемая с поверхности слизистой оболочки и зубов [129,151]. В более поздние сроки с момента травмы в ротовой жидкости уменьшается содержание ингибиторов фибринолиза, что затрудняет очищение костной раны от некротических масс и продуктов распада. Более того, были проведены исследования; доказывающие целесообразность сохранения зуба в щели перелома путем различных эндодонтических вмешательств вплоть до реплантации, но подобные органосохраняющие мероприятия не исключают развитие гнойно- воспалительных осложнений перелома челюсти [93,103,127].

Возможно сохранение зуба в линии перелома под защитой антибиотиков, при этом и сроки заживления перелома при оставлении зуба короче, чем после удаления его [118,132]. По мнению автора сгусток крови после удаления зуба быстро инфицируется, распадается, что приводит к краевому оститу фрагментов.

Большинство авторов согласны в том, что этот вопрос следует решать строго индивидуально [57,60,77,93], и прежде, чем предрешить судьбу зуба, бывшего интактным до травмы, необходимо выяснить следующие обстоятельства:

а) каково соотношение линии перелома и верхушки корня, какова степень обнажения цемента корня;

б) какова степень смещения отломков;

в) каковы сроки наложения лечебной иммобилизации и степень ее надежности.

Причем, акцентируется внимание на раннем лечении после травмы, что дает шанс на сохранение зуба. Оставленные зубы в линии перелома подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а, в последующем, проводят регулярную проверку состояния самого зуба и его периапикальных тканей [81,93,127].

Таким образом, зубы, находящиеся в линии перелома нижней челюсти, сохраняют чтобы избежать дополнительной травмы, если они не препятствуют репозиции отломков, и если зуб может быть полезным для иммобилизации их [93,100,124,138,143].

Экспериментально-морфологические исследования по изучению изменений в парадонте и пульпе зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, показали, что пародонт и пульпа зубов подвергаются глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям [88,96]. В однокорневых зубах при повреждении сосудисто-нервных пучков эти изменения заканчиваются некрозом пульпы, в двукорневых зубах при повреждении сосудисто-нервного пучка одного из корней некроз пульпы произошел в трех из пятидесяти четырех зубов, что свидетельствует о высоких компенсаторно-приспособительных возможностях пульпы, и ни в одном случае не осложнилось травматическим остеомиелитом, консолидация отломков челюсти произошла в обычные сроки.

В эксперименте при изучении морфологической характеристики пульпы зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, в области медиального корня нижнего восьмого зуба; на 90 сутки наблюдений отмечалось возвращение структуры пульпы к относительной норме, хотя в отдельных ее участках еще можно было видеть отек межклеточного вещества и набухание клеточных элементов, и это расценивалось, как остаточные явления, воспалительных реакций и деструктивных изменений; возникающих в пульпе в результате травмы [18,62]. Авторы делают выводы, что их наблюдения; могут служить основанием для проведения консервативного лечения, направленного на купирование воспалительных, реакций пульпы зубов, расположенных в области перелома, и профилактику возможных их осложнений.

Итак, судьба зуба, находящегося в линии перелома, должна решаться, на основании: учета клинической картины и данных современных научных исследований, а также, сроков; прошедших с момента травмы [66,79,81,99]. Лечебные мероприятия по отношению к такому зубу должны рассматриваться как звено единой системы общего лечебного комплекса, направленных на профилактику осложнений и оптимизацию заживления перелома, нижней челюсти [117,132], учитывая, что основные моменты, приводящие к развитию, ТО появляются локально, в области перелома [97,124,133,149].



1.4 Средства для улучшения остеогенеза в стоматологической практике

Традиционно в лечении переломов нижней челюсти главной задачей является создание благоприятных для заживления перелома условий, обеспечивающих репаративный остеогенез. Это определяет и профилактику развития осложнений, включая гнойно-воспалительные. Как известно, регенерация кости зависит от ряда общих и местных условий, в которых она протекает. Отсюда следует, что создавая благоприятные условия для остеорегенерации, возможно в определенной степени влиять на ее характер и скорость. Гистологические исследования убедительно доказывают, что регенерация кости при переломах происходит путем первичного и вторичного заживления [120]. Вторичное заживление проходит ряд последовательных этапов: формирование гематомы, ее индукция, воспаление, формирование фиброзной мозоли, ремоделирование кости с образованием ее нормального пластинчатого строения. Ранний тип регенерации отмечается, когда не достигнуто идеального стояния отломков, либо сохраняется некоторая подвижность краев костных фрагментов. Данное обстоятельство приводит к разрыву пролиферирующих капилляров, в результате чего образуется плохо васкуляризированная фиброзная мозоль. Таким образом, ремоделирование остеогенного строения кости протекает таким образом очень медленно и в течение длительного срока после удаления фиксирующих конструкций, она остается морфологически незрелой.

При первичном заживлении перелома наблюдаются различия в регенерации губчатого и кортикального вещества кости [133,142]. После регенерации и фиксации отломков отмечается активный рост кровеносных сосудов и выход остеогенных элементов в щель перелома, в результате этого уже через 3-4 недели в области губчатого вещества отмечается формирование костной мозоли. Репарация кортикального слоя по типу первичного заживления протекает значительно дольше, составляя более 16 недель после перелома. Регенеративный процесс в кортикальной кости нижней челюсти происходит в случае, если расстояние между краями костных фрагментов составляет менее 0,8 мм. Выявленные различия в восстановлении кортикального и губчатого вещества авторы объясняют различием в их твердости, кровоснабжении, наличии остеогенных элементов [107].

Вышеизложенное показывает, что создание стабильной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломах является важнейшим, но далеко не единственным путем решения проблемы создания оптимальных условий для репаративного синтеза.

Широкие показания к применению в различных областях стоматологии средств, направленных на стимулирование местного костеобразования, свидетельствуют об актуальности разработки и внедрения в клиническую стоматологию подобных препаратов. Первое место по использованию средств для оптимизации остеогенеза занимает челюстно-лицевая хирургия. Показаниями к их применению являются возмещение дефектов костной ткани в челюстных костях после удаления доброкачественных опухолей и оперативного лечения апикальных периодонтитов с сохранением зубов, пластическое возмещение травматических дефектов костной ткани, увеличение высоты альвеолярных отростков челюстей с целью улучшения условий последующего зубо-челюстного протезирования, заполнение лунок удаленных зубов для профилактики атрофии костной ткани и выраженной зубо-альвеолярной деформации [8,14,18,28,29,40]. Накоплен опыт в использовании подобных препаратов при лечении переломов челюстей и гнойно-воспалительных заболеваний челюстных костей [42,65,70]. Хорошие результаты описаны и при применении остеогенных средств для ортопедического лечения с использованием остеоинтегрированных имплантатов [64.]. Еще одним направлением применения препаратов для оптимизации остеогенеза является периодонтология. На сегодняшний день теоретически обоснована и клинически доказана возможность полного восстановления анатомо-функциональной целостности периодонта при лечении легких и среднетяжелых форм периодонтитов. Удовлетворительные результаты получены и при лечении тяжелых форм воспаления периодонта с глубокими периодонтальными карманами и вовлечением в патологический процесс кости в области фуркации корней с применением методики направленной регенерации и использованием средств, стимулирующих восстановление костной ткани [16,21,116,117,129,143].

Особенностью оперативных вмешательств на костях лицевого скелета является то, что они во многих случаях осуществляются в области предварительно инфицированного патологического очага, а также нередко хирургическое лечение выполняется в связи с развитием воспалительных осложнений. К примеру, по данным Latrov и соавт. (1988) инфицированность костных полостей при лечении кистозных новообразований челюстей выявлено в 87% случаев [134]. Также существует тенденция увеличения воспалительных осложнений травм лицевого скелета. Регенераторный потенциал костной ткани, непосредственно прилежащей к инфицированному костному дефекту, сопровождающийся тканевой гипоксией, значительно снижен. Следовательно, актуален поиск таких материалов, которые наряду с выраженным остеопластическим действием, одновременно обладали бы устойчивостью и к бактериальному воздействию [14,65].

Большинство использующихся средств для оптимизации остеогенеза, наряду с хорошей эффективностью применения, имеют большое количество недостатков. Поэтому задача разработки новых имплантационных материалов для стоматологии была признана одним из важнейших направлений Государственной научно-технической программы “Стоматология и челюстно-лицевая хирургия” [86].

Некоторые авторы [98,122,137] перечислили качества, которыми должен обладать идеальный рассасывающийся материал, имплантируемый в кость: 1) хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций; 2) пористость - обеспечивает прорастание кости; 3) биодеградация - во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости; 4) возможность стерилизации без изменения качеств; 5) доступность и низкая цена.

В 1988 году была разработана классификация средств для стимуляции остеогенеза, применяемых в стоматологии (Edward S. Cohen). Эта классификация дополнена новыми современными препаратами [64]. Согласно этой классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани разделены на остеоиндуктивные, остеокондуктивные, остеонейтральные и материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации (НТР):

Остеоиндуктивные имплантаты. Остеоиндукция (Urist и McLean, 1952) -- способность материала вызывать а) остеогенез, б) цементогенез, в) рост периодонтальной связки.

А. Аутотрансплантаты

1. Внеротовой -- подвздошная кость, ребро

а. свежий

б. замороженный

2. Внутриротовой

а. костный сгусток -- костная смесь

б. бугры

в. зоны экстракции

г. область подбородка

д. тело и ветвь нижней челюсти

Б. Аллоимплантаты

1. Аллоимплантат Деминерализованной Лиофилизированной Кости (АДЛК)

2. Аллоимплантат Лиофилизированной Кости (АЛК)

Остеокондуктивные имплантаты. Остеокондукция (Urist с соавторами, 1958) - способность материала играть роль пассивного матрикса для новой кости.

А. аллогенные имплантаты

1. органический матрикс

а. Аллоимплантат Лиофилизированной Кости (АЛК)

б. Аллоимплантат деминерализованной Лиофилизированной Кости (АДЛК)

2. неорганический матрикс

а. пористый гидроксиапатит (Остеомин)

Б. аллопластические имплантаты

1. пористый гидроксиапатит (Остеграф/LD, Алгипор)

2. непористый гидроксиапатит (Остеграф/D, ПермаРидж, Интерпор)

3. биологически активное стекло (ПериоГлас, БиоГран)

4. НTR-полимер

5. сульфат кальция (Капсет)

В. Ксеноимплантаты

1. пористый гидроксиапатит (Остеограф/N, Bio-Oss)

Остеонейтральные имплантаты. Абсолютно инертные имплантаты, которые используются только для заполнения пространства. Froum с соавторами (1982) характеризовал их как биологически совместимые чужеродные тела в толще тканей, которые не являются опорой для новой кости.

А. Аллопластические материалы

1. рассасывающиеся -- бета-трикальций фосфат

2. нерассасывающиеся -- дурапатит, непористый гидроксиапатит (Интерпор, ПермаРидж, Остеограф/D), НТR-полимер

3. металлические -- дентальные имплантаты, фиксирующие винты и пластины, применяемые в челюстно-лицевой хирургии

Направленная тканевая регенерация. Контактное подавление (Ellegaard с соавторами, 1976) - способность материала предотвращать апикальную пролиферацию эпителия.

А. Нерассасывающиеся (Гор-Текс, Тефген)

Б. Рассасывающиеся

1. естественные

а. коллагеновые (Bio-Gide, Avitene, Colla-Tec)

б. ламинированная деминерализованная лиофилизированная кость (Ламбон)

2. Синтетические

а. сульфат кальция (Капсет)

б. полимерные (Atrisorb, Эпи-Гайд, Resolut XT, Викриловая сетка)

Безусловно, одними из наиболее эффективных и широко применяющихся препаратов остеопластического действия являются аутотрансплантаты. Существенным плюсом этих средств является органотопичность, то есть полное анатомо-морфологическое сходство восстанавливаемым тканям челюстно-лицевой области. Однако описан риск резорбции корней зубов при применении в непосредственном с ними контакте аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Другими недостатками использования этих материалов являются ограниченность объема необходимого пластического материала, трудоемкость оперативно-технических действий, необходимость нанесения дополнительной травмы пациенту с целью получения аутотрансплантата.

Аллогенные трансплантаты имеют высокий остеоиндуктивный потенциал сравнимый с таковым у аутотрансплантатов. Однако, во многом он обусловлен особенностями технологического получения и консервирования материала. Наиболее значимым недостатком аллотрансплантатов является биологическая несовместимость тканей донора и реципиента. Другими ограничениями в использовании этих материалов являются длительность сроков заготовки, возможность инфицирования вирусом гепатита, ВИЧ-инфекции, юридическими нюансами. Наиболее известные на рынке аллотрансплантаты - АДЛК, АЛК, АллоГро (компания AlloSource -- самый крупный банк тканей США) проходят биологические пробы на остеоиндуктивность, так как доказано, что трансплантаты не от всех доноров обладают ожидаемым действием. Трудности использования аллотрансплантатов отечественного либо российского происхождения помимо всего прочего объясняются отсутствием достаточной материально-технической базы, обеспечивающей контроль качества, который является решающим критерием в современном медицинском (и не только) производстве.

Подобные иммунологические проблемы возникают и при применении ксенотрансплантатов (как правило - коровьих). Поэтому производители остеопластических препаратов (ОП) нашли выход в извлечении из ксенотрансплантатов всех белков, на которые, собственно, и развивается иммунологическая реакция реципиента, сопровождающаяся отторжением материала. Полученные таким образом препараты представляют собой ничто иное, как природный гидроксиапатит, сохранивший структуру, свойственную костной ткани. Существуют два способа получения подобных материалов. В первом случае белки из костей крупного рогатого скота удаляют при низких температурах и использованием специальных растворителей (например Bio-Oss). Но наличие резидуальных белков может провоцировать иммунологические реакции и препятствует прикреплению остеогенных клеток к поверхности пористого гидроксиапатита. Во втором случае элиминация белков проводится при высокой температуре и использованию воды (Остеограф/N). Этот способ позволяет получить гидроксиапатит, соответствующий стандартам ASTM F1581-95 “Состав неорганических заменителей кости для использования в хирургии”.

Отсутствие белков обуславливает наличие только остеокондуктивного действия этих препаратов. А также эти материалы рассасываются и замещаются новой костной тканью очень медленно, от 20 до 40 месяцев.

Появление синтетических остеопластических материалов обязано биоматериаловедению. Синтетические препараты были представлены как экономичная замена естественному гидроксиапатиту. Первое упоминание применения синтетического гидроксиапатита относится к концу 70-х годов. А уже в 1997 году на международном съезде имплантологов он назван “лучшим медицинским материалом всех времен” (проф. Кауфман). Изначально синтетический гидроксиапатит представлял собой биоинертную плотноспеченную керамику. Этот материал не обладал выраженным остеостимулирующим действием. Отмечено, что его использование сопровождалось образованием фиброзной замыкательной капсулы. Однако, существующие сейчас инертные нерассасывающиеся материалы (Интерпор, ПермаРидж, Остеограф/D, Дурапатит) нашли свое применение в клинической стоматологии [18,19,20,25,96,151]. Их используют, например, для увеличения высоты атрофированного альвеолярного отростка челюсти с целью создания приемлемых условий фиксации зубо-челюстных протезов (материал укладывают на поверхность гребня и гидроксиапатитная керамика, являясь биосовместимым нерезорбирующимся наполнителем, поддерживает плотный соединительнотканный матрикс в течение длительного срока). Их применяют при ортопедическом лечении с использованием имплантатов для быстрой и успешной интеграции имплантата в костную ткань. А также для профилактики воспалительных осложнений и уменьшения атрофии костной ткани остеопластическими материалами заполняют лунки удаленных зубов. Биоинертная керамика используется в виде блоков, гранулята.

По сравнению с биоинертными, нерассасывающимися материалами, непористые (Остеграф/D, ПермаРидж, Интерпор) и пористые (Остеграф/LD, Алгипор) рассасывающиеся препараты гидроксиапатита стимулируют восстановление костной ткани. Не индуцируя образования костной ткани, они служат каркасом для образующейся кости. Постепенно рассасываясь, гидроксиапатит замещается вновьобразованной костью.

В последнее время в стоматологии используется композитный материал, состоящий из гидроксиапатита и коллагена (например, “колапан”, “колапол”) [16,28,29]. В отличие от одной керамики, такая композиция обладает пластичностью, удобством применения, оказывает гемостатическое и ранозаживляющее действие. Считается, что коллаген обладает способностью привлекать остеогенные клетки и способствует их прикреплению к поверхности гидроксиапатита. Недавно установлено, что способность взаимодействовать с остеобластами присуще лишь небольшой части молекулы гидроксиапатита. Расшифрована последовательность аминокислот этого пептида, он синтезирован. Благодаря этому был получен новый препарат - PepGen P-15, в котором пептид нанесен на поверхность частиц гидроксиапатита. Изучение клинического применения этого препарата выглядит весьма перспективно [64].

Еще одним, несомненно, перспективным направлением разработок синтетического гидроксиапатита, является синтез биологически активных форм препарата. Являясь поверхностно-активным веществом, гидроксиапатит способен взаимодействовать с тканевым коллагеном и, следовательно, с остеогенными клетками, влиять на биологическую регуляцию восстановления костной ткани. Синтезирован и используется в клинической стоматологии гидроксиапатит ультравысокой дисперсности под коммерческим названием “ОСТИМ-100” [28,29,42,65]. Помимо высокой химической чистоты и строгой стехиометрической однородности, соответствующей требованиям международного стандарта, материал отличается тем, что размеры его частиц на 2-3 порядка меньше, чем у наиболее близких по структуре образцов гидроксиапатита, а их удельная поверхность в 10-30 раз выше, чем у аналогов. Это обусловливает быструю реакцию материала на изменение окружающей биохимической активности, максимальную адаптацию кристаллов по форме и размерам к структуре костной ткани, высокую сорбционную активность по отношению к белкам. Уже проведенные доклинические и клинические испытания препарата указывают на его высокий эффект по оптимизации остеогенеза и восстановления костной ткани.

Аналогичного класса материал синтезирован в Институте неорганической химии НАН Республики Беларусь - биоактивный нанокристаллический гидроксиапатит. В результате проведенных доклинических исследований токсикологической приемлемости и фармакологических свойств препарата, установлено, что по параметрам цитотоксического, местно-раздражающего, общетоксического действия и биологической безопасности гидроксиапатит удовлетворяет требованиям к биосовместимым имплантатам, контактирующим с костной тканью. Гидроксиапатит по токсикологическим параметрам относится к малотоксичным соединениям (IV класс опасности по ГОСТу 12.1.007-76 "Вредные вещества"). Испытания местного действия нанокристаллического гидроксиапатита в гелевой лекарственной форме в опытах на животных in vivo показали, что водные вытяжки и суспензии препарата не обладают алгогенным, флогогенным и ирритантным эффектом при прямом контакте с серозными оболочками (брюшиной), слизистыми покровами (конъюнктивой) и подкожной клетчаткой. Имплантация гидроксиапатита в гелевой форме в дозе 0,5 мл (2,5 г/кг), превышающей в 50-100 раз максимальную дозу, рекомендуемую для введения в костный дефект, не оказывает общетоксического действия на организм животных: не влияет на их рост и развитие, поведение, вегетативный и неврологический статус, функцию основных систем жизнеобеспечения (ЦНС, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной, дыхательной), функции печени и почек, системы кроветворения и гемостаза, биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние внутренних органов, гормональный и электролитный баланс, не вызывает патологических изменений морфологической структуры внутренних органов. Кроме всего прочего следует отметить и удобную для работы лекарственную форму препарата в виде геля.

Несмотря на многообразие препаратов гидроксиапатита, использующихся в клинической стоматологии, существуют значительные перспективы дальнейшего совершенствования материалов на основе гидроксиапатита. Взаимосвязь биоактивных свойств гидроксиапатита в зависимости от условий синтеза, взаимодействие с другими лекарственными веществами, иммуноадьювантные свойства, создание удобных в использовании композиций составляют значительный резерв дальнейших исследований и улучшения свойств остеопластических материалов на основе гидроксиапатита [14,18,19,28,29,86,151].

Кроме гидроксиапатита в качестве остеопластических материалов используются препараты на основе ситаллов. Биоситалл 11 - содержит кальций-фосфат-фторапатит и трехкальциевый фосфат [86]. Его применение для заполнения полости образовавшегося дефекта кости во время операций по поводу удаления кист челюстей и для заполнения лунок удаленных зубов, способствовало ускоренному восстановлению костной ткани, протекавшему без воспалительных осложнений.

Материалы для направленной регенерации нашли свое применение в периодонтологии. Их возникновение связано с необходимостью нарушить несоответствие между скоростью восстановления соединительной ткани (кости) и ростом эпителия десны, которое вело к неэффективности оперативного лечения периодонтитов и приводило к образованию нестойкого зубо-десневого прикрепления и быстрому рецидиву периодонтальных карманов. Это несоответствие нарушается двумя путями: ускорением образования костной ткани или ограничением роста эпителиальной ткани. В первом случае метод основан на том, что при формировании тканей периодонта клетки зубного мешочка оделяются от образованного дентина посредством клеток эпителиальной корневой оболочки, которые секретируют на поверхности дентина тонкий гиалиновый слой. Потом эта оболочка фрагментируется, что приводит к появлению цементобластов и последующему образованию волокон периодонтальной связки и кости альвеолярного отростка. То есть отложение цемента связано с образованием матрикса, содержащего эмалевые белки и являющиеся резервуаром биологических факторов для стимулирования миграции, адгезии и дифференциации клеток. Именно этот механизм стимулируется лечебным препаратом.

В качестве примера подобных препаратов можно назвать “эмдогейн”, который представляет собой эмалевые матричные протеины, восстанавливающие цемент корня и периодонтальную связку, что в свою очередь способствует регенерации альвеолярной кости. Другим препаратом, обладающим подобным действием является костный морфогенетический протеин - 2 (КМП-2). В настоящее время еще не завершены клинические испытания КМП-2, но уже имеющиеся результаты показывают исключительную эффективность этого материала. Скорее всего, в ближайшее время препарат станет доступным на стоматологическом рынке [64].

Второй механизм связан с использованием биологических мембран, которыми при лоскутных операциях механически отделяли пространство разрушенной альвеолярной кости от врастания эпителия на срок, достаточный для формирования соединительной ткани [21,84,96,128].

Рассасывающиеся мембраны (Bio-Gide, Avitene, Colla-Tec, Atrisorb, Эпи-Гайд, Resolut XT) считаются более эффективными по сравнению с нерассасывающимися (Гор-Текс, Тефген), так как не требуют повторной операции по извлечению мембраны после формирования тканей периодонта. Использование комбинации мембранной направленной регенерации тканей с остеопластическими препаратами дает наиболее выраженный эффект и позволяет уменьшить количество неудачного опыта лечения, связанного с коллапсом мембран.

Колапол обладает высокой всасывающей способностью, что очень важно при травме, когда происходит нарушение микроциркуляции. Коллагеновые губки активируют свертывающую систему крови и ведут к гомеостазу. Обладая хорошими механическими свойствами, прочностью, эластичностью он создает активный остеогенез [81]

Возможность использовать гидроксиапол и колапол для восстановления дефекта кости при переломе нижней челюсти имеет большую перспективу. Это определяется тем, что аллопластические препараты оказывают определенное влияние на каждом этапе раневого заживления. Регенерация кости при переломе нижней челюсти проходит в 5 фаз:

- травмы;

- образование «временной» грануляционной ткани;

- образования костной мозоли;

- замещения мозоли пластинчатой костью;

- восстановление нормального строения кости [127].

На первой фазе заживления аллопластические препараты могут играть роль «искусственного струпа», защищая глублежащую кость от инфицирования, а также, обладая гемостатическими свойствами, колапол уменьшает экссудацию. На втором этапе заживления эти препараты способствуют более быстрому появлению грануляционной ткани и ее созреванию. Благодаря своему действию колапол усиливает синтез кислых мукополисахаридов, фибриллогенеза и стимулирует формирование зрелых коллагеновых волокон [68,91].

Таким образом, возможности оптимизации репаративного остеогенеза и ускорение восстановления кости имеет широкие возможности и богатый выбор способов его достижения. Широкое внедрение накопленного опыта в клинической практике позволит избежать осложнений и будет способствовать скорейшей реабилитации пациентов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

Под нашим наблюдением и лечением находился 46 больных с переломами нижней челюсти, находящихся в отделении взрослой хирургической стоматологии 3-клиники ТМА за период с 2013 по 2014 годы. Среди них мужчин - 30, женщин - 16. Возраст больных колебался в диапазоне от 20 до 50 лет.

...