Тактика хирургического лечения переломов нижней челюсти

Больные были разделены на 2 группы:

Контрольная группа (n=20): В этой группе больных мы использовали традиционный рентгенологический метод исследования.

Основная группа(n=26): В этой группе больных на основе визиографического метода исследования мы реплантировали зуб, находящийся в линии перелома нижней челюсти с введением остеопластического препарата Остеон, также мы сохраняли зубы, находящиеся в линии перелома нижней челюсти.

На основании приведенных данных (таблица 1) видно, что наибольший удельный вес травмы (77,3%) как у мужчин (30 человек), так и у женщин (16 человек), приходится на самый молодой возраст - 20-35 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам и полу

Пол	Возрастные группы	Всего
	20-25	26-35	36-45	46-50
Жен.	5	9	2	-	-	16
Муж.	15	10	4	1		30
%	49,5	27,8	13,8	8,9		100

Основным видом перелома нижней челюсти является бытовая травма - 90,1%. Из них в состоянии алкогольного опьянения поступило 5 человек.

Дорожно-транспортная травма отмечена у 5 (4,9%) больных, производственная - у 3 (2,9%), спортивная - у 2 (1,9%).

Всем пациентам, поступившим в клинику, проводилось клинические и лабораторные исследования.

У всех больных с ПНЧ изучали анамнез жизни и жалобы, проводили традиционное местное и общее обследование. Пациенты с переломами челюстей чаще жаловались на боли в области припухлости, слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Из общемозговых и местных симптомов головная боль отмечалась у 65 (69,8%), общая слабость у 92 (96,8%), раздражительность у 80 (81,6%). Основными местными симптомами у больных при поступлении были боли в области перелома (100%) и наличие припухлости мягких тканей (96,9%). 79,6% больных отмечали затруднение пережевывания пищи и ограничение открывания рта из-за сильных болей.

Общее состояние было удовлетворительным у 25,8%, средней тяжести - у 68,8%, тяжелое - у 5,4%. Температура тела колебалась от 36,8 до 39,4С.

Сочетанная травма, по нашим данным, наблюдалась у 24 (33,5%) больных, из них у 16 (76,5%) - закрытая черепно-мозговая травма.

Таблица 2

Распределение больных по виду и локализации перелома нижней челюсти

Вид перелома	локализация	Всего больных	Со смещением отломков
Односторонний	Тело	4	2
	Угол	6	4
Двусторонний	Тело и угол	12	6
	Углы	1	1
	Тело и тело	2
	Тело и ветвь	4	1
Двойной	Тело и угол	10	6
	Тело и ветвь	4	2
Множественный	тело, угол, ветвь	2	1
Итого		46	23

По данным таблицы 2, у 10 (14,9%) больных выявлен односторонний перелом нижней челюсти, у - 16 (15,9%) двойной, у - 2 (9,8%) множественный.

Причем со смещением отломков в 40% случаев при односторонней локализации линии перелома, в 50% - при двойной, в 66,6% - при двусторонней и в 90% - при множественной.

Из данных таблицы 3 следует, что наиболее часто линия перелома проходила в области третьих моляров - 23,9% случаев, в области клыка - 21,7%, реже переломы локализовались в области резцов - 19,4%, премоляров - 23,8% и моляров -10,8%.

Таблица 3

Локализация зуба в линии перелома нижней челюсти

Формула	Всего зубов	%
1:1	10	10,8
2:2	8	8,6
3:3	20	21,7
4:4	16	17,3
5:5	6	6,5
6:6	4	4,3
7:7	6	6,5
8:8	22	23,9
Итого	92	100

2.2 Рентгенологические методы исследования

Рентгенологический метод является одним из наиболее информативных для определения состояния костной ткани и, у данной категории больных для правильной постановки диагноза и выбора метода лечения, является незаменимым.

Для диагностики перелома нижней челюсти, контроля качества лечения и скорости репаративной регенерации кости после травмы и хирургического пособия проводилось рентгенологическое исследование, радиовизиографи-ческое исследование. Рентгенологические исследования при переломе нижней челюсти проводилось при поступлении больного в клинику, после осуществления репозиции и фиксации отломков, удаления зуба из линии перелома, после оперативного вмешательства и через 20-30 дней после госпитализации.

Кроме того, проводили детальную рентгенологическую характеристику снимков по всем параметрам: характер линии перелома, ее диастаз, варианты смещения отломков, состояние периодонтальных щелей зубов, расположенных в линии перелома и рядом с ней, соотношение линий перелома и периодонтальных щелей в динамике.

Компьютерная дентальная рентгенография (радиовизиография). Метод основан на использовании новых типов приемников рентгеновского излучения. Плоский сенсор высокой радиочувствительности трансформирует рентгеновские кванты непосредственно в электрический сигнал без промежуточного превращения их в световую энергию. Сенсор связан гибким проводом с процессором, в качестве которого можно использовать любую широко распространенную модель персонального компьютера. Благодаря высокой чувствительности сенсора для получения качественного изображения требуется доза излучения в 10 раз меньшая, чем при аналогичном снимке зубов. Исходные данные передаются в процессор, где обрабатываются специальной программой-приложением на основе Windows и в виде рентгенологического изображения воспроизводится на экране монитора. Радиовизиографическое изображение, как все цифровые изображения вообще, можно подвергать различным видам обработки: увеличивать, изменять контрастность, менять пространственную ориентацию, окрашивать различные плотностные зоны в различные цвета, архивировать на жесткий» диск компьютера и распечатывать принтером на термобумаге.

Основные преимущества радиовизиографии заключаются в следующем:

1. изображение намного крупнее, чем на обычной внутриротовой рентгенограмме;

2. методика сопряжена со значительно меньшим облучением пациента;

3. методика не требует временных затрат;

4. не требуется фотолаборатории и архива хранения снимков.

Исследования проводили на радиовизиографе в режиме: ток рентгеновской трубки 8 мА Напряжение рентгеновской трубки 70 V Время экспозиции от 0,08 до 0,56 с. Средняя нагрузка на пациента 0,04 мВт.

Пациент располагается в стоматологическом кресле. При проведении исследования сенсор помещается аналогично дентальной пленке в рот пациента и прижимается к зубам фиксатором. Экспонирование производится любым дентальным рентгеновским аппаратом, который не обязательно входит в комплект радиовизиографа.

Оценка состояния зоны повреждения заключалась в детальном исследовании диастаза между отломками нижней челюсти, соотношения?линии перелома и периодонтальных щелей, состояние и структурность периодонтальных тканей, выявлении дополнительных линий переломов в зоне интереса в динамике.

Рис. 1 Радиовизиограф «Gnatus»



Пациент располагается в стоматологическом кресле. При проведении исследования сенсор помещается аналогично дентальной пленке в рот пациента и прижимается к зубам фиксатором. Экспонирование производится любым дентальным рентгеновским аппаратом, который не обязательно входит в комплект радиовизиографа.

Оценка состояния зоны повреждения заключалась в детальном исследовании диастаза между отломками нижней челюсти, соотношения?линии перелома и периодонтальных щелей, состояние и структурность периодонтальных тканей, выявлении дополнительных линий переломов в зоне интереса в динамике.

2.3 Методы лечения переломов нижней челюсти

Лечение больных с переломами нижней челюсти проводили по общепринятой методике. Всем пациентам в день госпитализации осуществляли одномоментную ручную репозицию отломков с последующей их иммобилизацией назубными двучелюстными проволочными шинами Тигерштедта с зацепными крючками и межчелюстной резиновой тягой. Тип шины, ее размеры, форма, варианты распределения петель, распорок зависели от характера травмы, числа оставшихся зубов и их положения, от прикуса и формы зубов. Продолжительность фиксации шин определялась характером перелома, степенью смещения отломков и выбранным методом лечения, а именно, при консервативном и оперативном лечении с фиксацией отломков с помощью костного шва - 21-30 дней, а при помощи минипластинок на шурупах - 7-10 дней. Смена резиновых колец осуществлялась один раз в 3 - 4 дня. Снятию шин предшествовало снятие резиновых колец на сутки для определения прочности консолидации.

Кроме местного лечения всем больным обязательно проводился комплекс мероприятий, включающий соответствующую диеты, противовоспалительную, десенсибилизирующую, болеутоляющую, витаминотерапию, уход за полостью рта и физиотерапевтические процедуры. Каждому больному проводились ежедневные перевязки с обязательным туалетом преддверия полости рта.

Правильно организованный уход за полостью рта у данной категории больных в общем комплексе лечебных мероприятий имеет огромное значение и является основным методом профилактики осложнений. Каждому больному после подробной беседы и инструктажа о методах гигиены полости рта, проводилось обучение этим методам, которые сводятся к механической очистке и промыванию полости рта.

Памятка по уходу за полостью рта больными с переломами челюстей:

1. Промывание полости рта

- необходимо проводить до и после приема пищи и перед сном, не реже 5-6 раз в сутки с помощью резинового баллона, большого шприца или кружки Эсмарха. Для этого используют теплые растворы антисептиков: водный раствор перманганата калия в концентрации 1:500, водным раствором фурациллина 1:5000, отваром ромашки или шалфея

2. Механическая очистка зубов и шин. Массаж десневого края.

- проводится перед зеркалом с помощью стоматологического пинцета, зубочисток, зубных щеток и ершей с применением противоспалительных зубных паст, порошков и гелей.

3. Обработка зубов и шин ватным тампоном на зубочистке, смоченным 1-3% раствором перекиси водорода.

4. Повторное промывание полости рта растворами антисептиков. Питание больных осуществлялось при помощи резиновой или хлорвиниловой трубки, которая вводилась в полость рта в области дефекта зубных рядов или через ретромолярную область. В некоторых случаях применялся специальный поильник.

Назначалась диета первая челюстная в период наложения шин, а после снятия их и в начальном периоде восстановления функции жевания -- вторая челюстная, отличающиеся от общего стола степенью механической обработки пищи и обогащенностью витаминами.

После контрольной рентгенодиагностики 24 (52,2%) больным проведено оперативное лечение, а, именно, остеосинтез нижней челюсти костным швом - в 91,6 % случаев и титановыми минипластинками на шурупах - 8,4%. Причем двусторонний остеосинтез был осуществлен - в 54,2%, односторонний - в 46,8%.

У всех больных в линии перелома находилось 92 зубов, из них удалено по показаниям 26 (28,3%) интактных зубов. Абсолютными показаниями к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти явились те случаи, когда зуб препятствовал удовлетворительной репозиции и фиксации фрагментов нижней челюсти. Относительными показаниями к удалению зуба были:

1. наличие беззубого отломка нижней челюсти после удаления зуба;

2. наличие полуретенированного третьего моляра в линии перелома со смещением отломков относительно друг друга.

Таблица 4

Локализация зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти

Удаленные Зубы	Локализация зуба		Всего	%
	Справа	Слева
1:1	-	-	-	0
2:2	-	-	-	0
3:3	-	-	-	0
4:4	-	1	1	3,8
5:5	2	2	4	15,3
6:6	1	-	1	3,8
7:7	3	2	5	19,2
8:8	6	9	15	57,6
Итого	12	14	26	100

Как следует из таблицы 4, в половине случаев (57,6%) удалялись третьи моляры из линии перелома нижней челюсти, реже вторые моляры -- в 19,2%; еще реже вторые премоляры - в 15,3%; первые премоляры и первые моляры - в 3,8%. С незначительным перевесом чаще удалялись зубы на левой стороне нижней челюсти - 53,8%, чем на правой - 46,2%.

Сохранение зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти при помощи реплантации.

После проведения визиографического исследования зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти мы наблюдали что многие зубы можно сохранить, так как у них сохраняется периодонт на всем протяжении либо частично. А там где периодонт был поврежден почти на всем протяжении, эти зубы подлежали удалению. Работали мы совместно со стоматологом-терапевтом.

С целью разобщения полости рта и линии перелома нижней челюсти, а также стимуляции репаративного остеогенеза нами предложена реплантация зубов с применением препарата Остеон. Остеон является основой неорганического матрикса твердых тканей, стимулирует остеогенез.

Методика применения заключалась в следующем: по показаниям из линии перелома удалялся зуб под местным обезболиванием 2% раствором лидокаина, после чего терапевтом стоматологом резецировался корень, прочищался канал и пломбировался. Одновременно в лунку удаленного зуба вводились гранулы Остеона в составе с линкомицином. После чего, зуб реплантировался и фиксировался лигатурой к шине. Реплантация зубов при переломе нижней челюсти комбинированным трансплантатом проведена в 6 случаях.

2.4 Микробиологические методы исследования

Наряду с клинико-стоматологическими методами, у 46 больных с переломом НЧ проведены микробиологические исследования. До проведения неотложной хирургической помощи больных забирали в стерильную пробирку ротовую жидкость.

В лаборатории из полученного материала, используя фосфатный буфер, для лучшего выживания аспорогенных анаэробов, готовили серийные разведения. В последующем в условиях бокса из соответствующих разведений брали определенный объем и засевали на поверхность дифференциально-диагностических и селективных питательных сред, таких как, агар для анаэробов, среда для лактобактерий - МРС-4, для эшерихии, среда Эндо, молочно-солевой агар - для стафилококков, среда Калина для энтерококков, кровяные агар - для определения гематологической активности, для грибов рода Кандида среда Сабуро.

Все посевы инкубировали 24-72 часа в условиях термостата при температуре 37⁰С. Для культивирования анаэробов был использован анаэростат. После определенного времени культивирования, вынимали чашки Петри, подсчитывали количество колоний. Количество бактерий каждого вида выражались в 1g КОЕ/мл.

Принадлежность к семейству стафилококков и микрококков определяли тестами - наличие пигмента, данные микроскопии и расщеплении глюкозы в анаэробных условиях.

Для дифференциации золотистых и эпидермальных стафилококков использовали тесты: способность вырабатывать гемолизин, плазмокоагулазу, лецитиназу, ферментировать маннит в анаэробных условиях. При наличии всех этих свойств изучаемые нами культуры были отнесены к золотистым стафилококкам, эпидермальные и сапрофитные стафилококки подобными свойствами не обладают.

Чувствительность к антибиотикам определяли общепринятым диско-диффузионным методом. Использовались коммерческие стандартные диски с пенициллином, ампициллином, карбенициллином, гентамицином, тетрациклином, эритромицином, левомицетином, цефамезином, цефотаксимом.

Спектр чувствительности к антибиотикам выражали в процентах, чем ниже процент чувствительности, тем выше резистентность штамма к данному антибиотику.

2.5 Статистическая обработка полученных данных

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2000. Достоверность различий между значениями в разные периоды времени оценивались с помощью парного двухвыборочного t-теста для средних и двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Результаты представлены в виде интервальной оценки средней тенденции - средней арифметической и ее стандартной ошибки с уровнем доверительности р<0,05.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Анализ архивного материала отделения взрослой хирургической стоматологии 3-клиники ТМА

С целью выполнения поставленных задач исследования - проведен анализ историй болезни из архива отделения взрослой хирургической стоматологии 3-клиники ТМА за период с 2009 по 2012 гг.

За данный период на лечении в отделения взрослой хирургической стоматологии 3- клиники ТМА находилось 1105 больных с переломами нижней челюсти, среди них мужчин - 928 (84%), женщин - 177 (16%). По локализации 76 (6,9%) человек поступили с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда и 1029 (93,1%) - с повреждениями в области тела нижней челюсти. Из общего числа больных 295 (26,7%) человек были госпитализированы с воспалительными осложнениями, а именно острый травматический остеомиелит - у 125 (42,4%), околочелюстные флегмоны - у 62 (21%), нагноившиеся гематомы - у 83 (28,1%), абсцессы - у 25 (8,5%) (рис.2).

Рис. 2 Число госпитализированных больных с осложнениями перелома НЧ

По срокам обращения за специализированной медицинской помощью 103 (35%) пациента поступили в первые двое суток после получения травмы, 90 (30,5%) - через 3-5 суток, 65 (22%) - через 6-10 суток и 37 (12,5%) более, чем через 10 суток.

Из 295 пациентов с осложненными переломами у 224 были удалены зубы из линии перелома в сроки после получения травмы: у 27 (12,1%) - в первые двое суток, у 75 (33,5%) - на 3-5 сутки, у 66 (29,5%) -на 6-10, у 31 (13,8%) - 11-15 и 25 (11,1%) - более, чем через 15 суток (рис.3).

Рис. 3 Сроки удаленных зубов по линии перелома в зависимости от срока после травмы

После проведенного лечения у 218 (72%) больных получены удовлетворительные результаты, у 27 (9,2%) - неудовлетворительные (посттравматический остеомиелит нижней челюсти) и у 50 (18,8%) человек результат лечения проследить не удалось, так как они были выписаны из стационара за нарушение режима.

Таким образом, анализ архивного материала показал, что процент осложнений составил 9,2, анализ факторов риска не дает достоверной связи между причиной возникновения осложнений и зубом в линии перелома, что побудило нас к исследованию состояния таких зубов.



3.2 Результаты лечения больных с переломами нижней челюсти

В качестве критериев оценки результатов лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти использовали данные клинико-рентгенологических и функциональных методов исследований. Непосредственно после начала лечения учитывали общее состояние пациента (жалобы, температуру тела, аппетит, сон и т.д.), местные изменения (степень выраженности воспалительных признаков, состояние линии швов, наличие гематом, состояние прикуса и т.д.).

При клиническом обследовании важное место уделялось местным и общим жалобам больных, которые имели общий характер и на частоту признаков (таблица 5).

Таблица 5

Частота встречаемости общих и местных симптомов у обследованных больных при поступлении

№	Симптомы	Абс	%
1	Боль в области перелома	40	100
2	Припухлость мягких тканей	38	96,9
3	Гематома в области перелома	25	63,3
4	Ограничение открывания рта	32	79,6
5	Головная боль	26	66,3
6	Головокружение	16	39,8
7	Общая слабость	38	93,9
8	Раздражительность	32	81,6

Анализируя, данные клинического статуса больных с переломами челюстей было установлено, что у всех пострадавших имелись локальные и общие признаки. Клиническая картина, их выраженность и длительность зависели от давности получения травмы и ее тяжести, наличия осложнения и сопутствующих травм.

Одним из наиболее важных факторов, определяющих положительный результат лечения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, является восстановление анатомической формы нижней челюсти и сохранение ее функции. При оценке восстановления нижней челюсти учитывалась величина диастазы между отломками, степень смещения отломков в горизонтальной, вертикальной, или сагитальной плоскостях. Одновременно с восстановлением формы нижней челюсти проводилось определение восстановления костной структуры в зоне повреждения (линии перелома и периодонтальной щели зуба), подвижности отломков относительно друг друга, состояние функции жевательной мускулатуры, височно-нижнечелюстного сустава, нижнелуночкового-нерва.

Ближайшие результаты проведенного лечения открытого перелома нижней челюсти оценены у всех 46 больного в срок до 2 месяца, в период пребывания их в стационаре и на амбулаторном лечении. Отдаленные результаты лечения прослежены у 6 из наблюдавшихся нами больных. Остальные пациенты не явились на повторный осмотр и не ответили на специально разосланную анкету, что нетрудно объяснить, учитывая специфический социальный состав контингента пострадавших с бытовой травмой челюстно-лицевой области. Тем не менее, можно предположить, что обследованная в отдаленные сроки часть больных, вызванных без специального подбора, представляет собой случайную выборку и репрезентативна для суждения о результатах во всей группе наблюдений. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 6 месяцев.

Результат лечения считался хорошим в случае симметрии лица, отсутствия каких-либо воспалительных осложнений, восстановления формы и функции нижней челюсти, прикуса, отсутствия подвижности отломков, свободное и безболезненное открывание рта.



3.3 Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных

Клинически течение заживления перелома у всех больных протекало благоприятно. После проведенной репозиции и фиксации отломков нижней челюсти при консервативно-ортопедическом методе лечения (36 больных) температура тела нормализовалась на 2 - 3 сутки, отек мягких тканей и локальная болезненность при пальпации исчезала на 6 - 7 день, разрешение посттравматических гематом мягких тканей в области нижней челюсти происходило на 7-12 сутки, признаки патологической подвижности отломков нижней челюсти, болезненность при прямой и непрямой нагрузке, симптом Венсана сохранялись от 5 до 14 суток. Клинически у всех больных определялась правильная форма челюсти и физиологический прикус. Рентгенологические наблюдения показали, что ширина линии перелома после наложения шин уменьшилась в 80% случаев за счет постепенного вытяжения фрагментов челюсти резиновой тягой. Консолидация отломков протекала без образования избытка костной мозоли в области перелома, что указывает на срастание по типу первичного заживления. Всем больным в зависимости от характера перелома шины сняты в сроки: при одностороннем на 18-21 сутки, при двустороннем - на 25-30. Замедления консолидации отломков не выявлено. Сразу после снятия шин у 16 больных (34,7%) установлено ограничение открывания рта и боковых движений, мышечная усталость при приеме твердой пищи. Эти явления проходили через 3 - 5 дней и, по-видимому, были связаны с бездеятельностью жевательных мышц.

Слизистая оболочка десневого края закономерно страдала в_: 100% случаев: явления хронического катарального гингивита выявлены у 25 человек (54,3%), гипертрофического - у 21 (45,6%). Рентгенологически у всех больных (46) определялась консолидация отломков. Ближайшие и отдаленные результаты лечения признаны хорошими в 100% случаев.

При оперативном методе лечения (24 больных) осложнений во время хирургических вмешательств не было. В послеоперационном периоде у 3 больных (12,5%) определялись явления пареза краевой ветви лицевого нерва, что после назначения, соответствующей нейротропной терапии бесследно исчезало на 7 - 10 сутки. Температура тела нормализовалась на 3 - 4 сутки после вмешательства, постоперационный отек и болезненность при пальпации мягких тканей в области нижней челюсти сохранялись до 6 - 7 суток, а гематомы до 10 - 12. Признаков патологической подвижности фрагментов нижней челюсти не было. Клинически и рентгенологически определялось восстановление утраченной анатомической формы, нижнечелюстной дуги и физиологического прикуса. Всем больным в зависимости от способа оперативной фиксации отломков челюстей шины сняты в сроки: при остеосинтезе титановыми минипластинками на шурупах - на 10 сутки после вмешательства; при одностороннем остеосинтезе костным швом - на 21 сутки, при двустороннем - на 25 - 30. Замедления консолидации отломков не выявлено. После снятия шин прикус не изменен. У 9 больных (19,5%) наблюдалось, ограничение открывания рта и боковых движений, мышечная усталость при приеме твердой пищи сохранялись до 3-4 дней. Затем у всех больных рот открывался в полном объеме движения, в суставах были синхронными, разжевывание пищи безболезненным и осуществлялось на обеих сторонах. Слизистая оболочка десневого края, как и при консервативно-ортопедическом методе лечения подвергалась тем же изменениям, но в меньшей степени, что напрямую зависит от срока фиксации шин. У всех больных был выявлен лишь хронический катаральный гингивит. Рентгенологически консолидация 60 отломков :произошла в 100% случаев. Ближайшие и отдаленные результаты лечения признаны хорошими.

В качестве примера приводим некоторые клинические наблюдения;

Наблюдение 1. Больной Ж., 22 лет (история болезни №19204/1215/19280), находился на лечении в 3 клинику ТМА с 15.10.14 по 17.10.14 с диагнозом: Двусторонний перелом нижней челюсти в области угла слева и в области 21 зубов справа.

Жалобы при поступлении на боль в области нижней челюсти, усиливающуюся при ее движении, нарушение прикуса, общую слабость, головокружение.

Из анамнеза выяснено, что травма произошла 15.10.14 в быту, больной обратился в КБСМП, направлен в 3 клинику ТМА, госпитализирован в день обращения.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, температура тела - 37,4°С, пульс 74 удара в минуту, кровяное давление - 110/70 мм.рт.ст.

При осмотре: умеренная асимметрия лица за счет посттравматического отека мягких тканей в области нижней челюсти. Кожные покровы физиологической окраски. При пальпации определяется резкая болезненность в области угла нижней челюсти слева и тела справа. Прикус нарушен. Слизистая оболочка десна в области 21 разорвана, определяется подвижность 2 зуба. На рентгенограмме, проведенной в день поступления, в прямой проекции в области угла нижней челюсти слева и подбородочной области справа между 1 и 2 зубами определяются линии перелома без смещения костных отломков (рис 4).

Рис. 4 Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции

Лечение: ручная репозиция отломков, наложение в день госпитализации двучелюстных проволочных шин Тигерштедта с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой под местной анестезией.

На следующий день после проведение ортопедической иммобилизации больному проведена визиография 21 зубов(рис3.1). На визиографии определяется линия перелома проходящая по периодонтальной щели 2 зуба. Также определяется разрыв периодонта на все протяжении с одной стороны зуба (рис. 5.).

Рис. 5 Визиография 21 зубов больного Ж. от 16.10.2014г

Учитывая данные клинического осмотра, данные визиографического исследования 2 зуб был реплантирован с одномоментным введением в лунку зуба гранул препарата «Остеон» с добавлением линкомицина в виде порошка. Прикус ортогнатический.

На дентальной цифровой рентгенограмме в области 43 больного Г. от 30.10,02 определяется ширина линии перелома до 4 мм, в лунке гомогенная тень по интенсивности окраски идентична костной ткани, прерывающая линию перелома от дна до половины высоты лунки (рис. 3.1.5.).

Больному назначено консервативное лечение: цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки в/м курсом 7 дней, анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 2 раза в сутки в/м 2 дня, СА 1 доза; кальций хлорид 10%-10.0 в в ;

Восстановительный период протекал без осложнений. Ощущение болезненности при пальпации области перелома прошло на 6 день, температура тела нормализовалась на 3 день, посттравматический отек мягких тканей исчез на 7 сутки.

Клинически прикус не нарушен, физиологический, центральные линии обеих челюстей совпадают, головки нижней челюсти пальпируются в суставной впадине височной кости. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 17.10.2014г на амбулаторное лечение по месту жительства.

На 24 сутки после получения травмы шины сняты, заживление первичным натяжением, осложнений не выявлено.

При осмотре больного через 6 месяцев после травмы оценка результата лечения хорошая. 2 зуб после реплантации сохранен, подвижность реплантированного зуба отсуствует, в цвете не изменен. Слизистая десны в удовлетворительном состоянии, обычной окраски. Симптом перкуссии 2 отрицательный (рис. 6.).

Рис. 6 Больной Ж. через 6 месяцев после реплантации 2 зуба

На визиографии от 20.04.2015г в области 21 зубов патологических изменений не выявлено, костная структура в области перелома и в области верхушки корня восстановлена, периодонтальная щель 21 зубов не изменена (рис. 7).

Рис. 7 Визиография 21 зубов больного Ж. от 20.04.2015 г после реплантации 2 зуба

Наблюдение 2. Больной Х, 20 лет (история болезни; №6189/335) находился на стационарном лечении в отделении взрослой хирургической стоматологии 3 клиники ТМА с 8.04.2014г. по 15.04.2014г. с диагнозом «Двусторонний перелом нижней челюсти в области 32| зубов и в области угла слева со смещением». Жалобы при поступлении на боль в области нижней челюсти, затрудненное и болезненное открывание и закрывание рта. Из анамнеза выяснено, что 07.04.2014г был избит со стороны незнакомых лиц. Сознание не терял,тошноты, рвоты не было. В отделении клинико -лабораторно обследован. Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела -36,7^о С; пульс 90 ударов в минуту,АД-110/70 мм.рт.ст.При осмотре: умеренная асимметрия лица за счет посттравматического отека мягких тканей в области нижней челюсти. Кожные покровы физиологической окраски. При пальпации определяется резкая болезненность в области угла нижней челюсти слева и тела справа. При осмотре ротовой области: слизистая оболочка светло-розового цвета, слизистая десны в области 32 разорвана, отмечается «ступенчатость» зубной дуги, определяется подвижность 2 зуба. Прикус ортогнатический. На рентгенограмме нижней челюсти в двух проекциях определяются линии перелома нижней челюсти со смещением в области 32 зубов справа и в области угла слева. Также на рентгенограмме видно что линия перелома проходит по периодонтальной щели сообщаясь с полостью рта (рис.8).

Рис. 8 Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и боковой проекции больного Х

При поступлении 8.04.14г больному проведена ручная репозиция: отломков нижней челюсти и наложение проволочных назубных шин Тигерштедта с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой под местной анестезией. Прикус восстановлен.

На визиографическом снимке, который был сделан 9.04.2014 г., четко определяется линия перелома, которая проходит через периодонтальную щель повреждая лишь часть ее (рис. 9).

Рис. 9 Визиография 32 зубов

Больному назначено традиционные медикаментозные средства: цефтриаксон по 1,0 2 раза в сутки в/м курсом 8 дней, анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м при болях 4 дня, Кальций хлор 10%-5,0 в в ; СА 0,5 мл в м; Раствор глюкозы 5%- 400,0+ Раствор калий хлорид 4%- 10,0 в в капельно1 раз в сутки; раствор натрий хлорид 4%-400,0 + аскорбиновая кислота 5%-10,0 в в капельно1 раз в сутки.

Рис. 10 Рентгенограмма в прямой проекции нижней челюсти больного Х. после иммобилизации нижней челюсти

После проведения контрольной рентгенограммы нижней челюсти от 9.04.2014г - линия перелома в области угла нижней челюсти слева широкая, в боковой проекции отломки накладываются друг на друга. 11.04.2014г больному была произведена под общим наркозом операция «Остеосинтез угла нижней челюсти слева» (рис. 10.).

Восстановительный период протекал благоприятно. Ощущение болезненности при пальпации области перелома прошло на 7 день, температура тела нормализовалась на 3 день, посттравматический отек мягких тканей исчез на 11 день.

Клинически прикус не нарушен, физиологический, центральные линии обеих челюстей совпадают, головки нижней челюсти пальпируются в суставной впадине височной кости. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 15.04.2014г на амбулаторное лечение по месту жительства. На 28 сутки после получения травмы шины сняты, заживление первичным натяжением, осложнений не выявлено.

Рис. 11 Рентгенограмма больного Х. после операции «остеосинтез угла нижней челюсти слева»

При осмотре больного через 6 месяцев после травмы оценка результата лечения хорошая. Прикус ортогнатический. Открывание рта свободное. Состояние 2 зуба удовлетворительное, подвижность зуба не определяется, в цвете не изменен.

3.4 Результаты микробиологических исследований у больных с переломами челюстей

Известно, что микроорганизмы в настоящее время представляют собой самую разнообразную и многочисленную группу живых существ на планете. Они являются частью биоценоза всех экологических процессов, которые наблюдаются в естественных условиях [80,99]. Именно микроорганизмы, как никакая другая форма жизни, интенсивно участвуют в круговороте веществ в природе, Под влиянием различных факторов окружающей среды микроорганизмы могут менять свои культуральные, биохимические, патогенные свойства, антибиотикоустойчивость, что обуславливает сложность при их выделении, идентификации и оценке их эпидемиологической опасности [80,99,127,128]. Происходящие фенотипические и генотипические изменения приводят к расширению спектра возбудителей заболеваний человека, пополнению его все новыми микроорганизмами, относящимися ранее к сапрофитам [48,80].

Роль этих микроорганизмов неоднозначна в патогенезе заболеваний. К примеру, St.epidermidis, Candida, Micrococcus являются представителями нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек, составляя нормальную микрофлору человека.

Для установки их этиологической роли и оценки эффективности проводимых лечебных процедур, необходим количественный учет результатов.

Результаты показали, что в большинстве случаев регистрируется высокий уровень обсемененности слюны патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (таблица 6).

Так, у больных увеличилась встречаемость пептострептококков до 71,4% (контроль - 26,6%), золотистых и гемолитических стафилококков до 42,8% и 92,8% соответственно, что отразилось на увеличение общего количества аэробов до 7,3±0,2 lg KOE/мл.

Изучение видового состава микроорганизмов указывает на увеличение количества гемолитических стафилококков до 5,3±0,20; золотистых до 4,6±0,20 Lg КОЕ/г, грибов рода Кандида до 4,15±0,3 и энтеробактерии до 3,62+0,30 lg KOE/мл. Это объясняет возникновение частых гнойно-воспалительных процессов, беспрепятственное поступление патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в желудочно-кишечный тракт, приводя к дисбактериозу кишечника или усугубляя его, которое отражается на течении основного заболевания.

Таблица 6

Показатели микрофлоры слюны у больных с переломом НЧ (Lg KOE/г)

Микроорганизмы	Количество микроорганизмов в 1 мл слюны и их встречаемость
	Контроль (n=10)	Встречаемость (%)	Больные (n=46)	Встречаемость (%)
Общее количество анаэробов	6,71±0,13	100	5,11±0,40	100
Пептострептококки	4,79±0,14	26,6	3,23±0,30	71,4
Лактобактерии	4,59±0,11	100	3,2±0,20*	57,1
Общее количество аэробов	6,31±0,18	100	7,3±0,30*	100
Стафилококки гемолитические	0,15±0,14	13,0	5,3±0,20*	92,8
Стафилококки золотистые	-	-	4,6±0,20	42,8
Стафилококки сапрофитные	2,15±0,20	100	3,5±0,60	28,6
Стрептококки гемолитические	-	-	5,66±0,20	71,4
Стрептококки негемолизирующие	5,15±0,15	93,3	2,66±0,30	80,0
Грибы рода Кандида	2,15±0,12	33,3	4,15±0,3*	42,8
Энтеробактерии	0,30±0,20	13,3	3,62±0,3*	21,4

* - P<0,05 достоверность результатов по отношению к данным контроля



Таким образом, у больных с переломом НЧ имело место различной степени дисбактериоз кишечника, который сопровождается дисбиотическими изменениями микрофлоры слюны.

Возможно, резкое снижение неспецифических факторов защиты (лизоцим, ФАН) способствуют усиленному росту микроорганизмов или наличие патогенных микроорганизмов приводит к истощению последних (Смолянская А. З., Гончарова Г.И., 1984).

Имеются доказательства важнейшей роли нейтрофильных лейкоцитов в формировании очага воспаления заболеваний, и они обладают мощными цитотоксическими свойствами, активно включаются в ход воспаления, влияя на дальнейшее течение и исход заболевания. Наряду с этим, в ротовой полости при воспалительных заболеваниях выявляется недостаточное количество нейтрофильных гранулоцитов и, самое важное, недостаточная активность окислительно-восстановительных ферментов, что является причиной их низкой фагоцитарной активности.

Таблица 7

Состояние неспецифических факторов защиты полости рта у больных переломом НЧ

Показатели	здоровые (n=10)	Больные (n=50)
Титр лизоцима, мг%	17,8+0,54	10,08+0,18*
Фагоцитарная активность нейтрофилов, %	56,3+1,24	40,3+0,31*
Уровень sIgA, г/л	2,0+0,1	0,83+0,02*

Примечание: * - P<0,05 достоверность результатов по отношению к данным контроля.

Как видно из таблицы 7, у больных выражен достоверный вторичный иммунодефицит. Так, уровень лизоцима в ротовой жидкости у с переломом НЧ значительно снижен 10,08+0,18мг%, при норме 17,8+0,54 мг%, фагоцитарный показатель составил 40,3+0,31%, при норме 56,3+1,24%, титр секреторного иммуноглобулина А 0,83+0,02 г/л, при том, что у здоровых детей он составил 2,0+0,1 г/л. Все выше описанные показывает на то, что у детей с переломами НЧ наблюдается снижение местных факторов защиты полости рта, что способствует увеличению количества микрофлоры в полости рта, а это в свою очередь приводит к развитию и усилению патологического процесса.

Как видно из данных таблицы 8, что предлагаемый метод лечения вносит коррективы в количественный состав микрофлоры слюны. Так почти все показатели микрофлоры кишечники достигли контрольных, хотя наличие гемолитических эшерихий и гемолитических стафилококков говорит и продолжении применения биопрепаратов на более дальный срок лечения.

Таблица 8

Состояние микробиоценоза полости рта у больных с переломами челюстей на фоне лечения (lg KOE/мл M±m)

Микроорганизмы	Здоровые (n=10)	До лечения (n=46)	После лечения
			традиционное лечение (n=20)	Предлагаемое лечение (n=26)
Общее количество анаэробов	6,71+0,13	5,11+0,41*	5,47+0,22^	6,28+0,45^
Лактобактерии	4,59+0,11	3,20+0,20*	3,69+0,41*	4,15+0,28^
Пептострептококки	4,79+0,14	3,23+0,30*	3,88+0,32	4,21+0,51^
Общее количество аэробов	6,31+0,18	5,13+0,45*	5,77+0,33	6,15+0,55
Стаф. золотистые	-	4,60+0,20	2,18+0,19^	0,47+0,02^
Стаф. сапрофитные	2,15+0,20	3,50+0,60*	3,15+0,17	2,47+0,24^
Стаф.гемолитические	0,15+0,02	5,25+0,22*	3,11+0,19*^	0,47+0,11*^
Стр. гемолитические	-	5,66+0,20	3,47+0,35^	1,15+0,09^
Стр.негемолитические	5,15+0,15	2,66+0,30*	3,47+0,29*^	4,47+0,26^
Энтеробактерии	0,30+0,11	3,62+0,30*	2,19+0,13*^	0,88+0,03*^
Грибы рода Кандида	2,15+0,13	4,15+0,30*	3,47+0,27*	2,88+017^

Примечание: * - P<0,05достоверность различий при сравнении с контролем; ^ - P<0,05 достоверность различий при сравнении до лечения.

Так, количество золотистых стафилококков и гемолитических стрептококков составили до проводимой терапии 4,60+0,22 и 5,66+0,20 lg KOE/мл, соответственно. Эти данные свидетельствует о том, что в полости рта возникают не только дисбиотические изменения, но и происходит снижение резистентности микроорганизма, т.е. нарушается барьерно-защитные функции. Из таблицы видно, что традиционная терапия оказывает позитивные сдвиги на микрофлору полости рта, но очевидно, что из показатели еще не достигали контрольных значений.

Так видно из таблицы, общее количество анаэробов и количество пептострептококков приближается к контрольным данным. Также количество гемолитических стафилококков и грибов рода Кандида значительно снизилось, но еще их показатели очень далеки от контрольных. Вероятно, необходимо добавить препараты снижающие патогенные бактерии и повышающие количество условно-патогенных, которые в свою очередь является антогонистами патогенной флоры.

Таким образом, после проведенного предлагаемого лечения значительно улучшились показатели микрофлоры полости рта, хотя некоторые показатели все еще на достигают контрольных показателей, такие как золотистые стафилококки, который отсутствует в контрольной группе, но после предлагаемой терапии его показатели с 4,60+0,20, снизились до 0,47+0,02 lg KOE/мл, а также гемолитический стрпетококк с показателей 5,66+0,20 до 1,15+0,09 lg KOE/мл после проведенного комплексного лечения.

Известно, что лизоцим лизирует граммположательные бактерии, задерживает рост патогенных стафилококков и стрептококков. При его отсутствии невозможна реализация иммунного ответа посредством SigA. Активность лизоцима зависит от кислотно-щелочного состояния ротовой жидкости. Оптимум действия лизоцима наблюдается в кислой среде при рН 5-7. В такой среде лизоцим оказывает бактериолитическое действие на микробы, разрушает оболочку грибов рода Кандида.

По литературным данным известно, что дефицит лизоцима, сопровождается активацией всей нормофлоры полости рта. Это подтвердили и наши исследования. По нашим данным видно, что у здоровых лиц он составил 17,8+0,54 мг%, а у больных с перелом НЧ был достоверно снижен до 10,08+0,18 мг%.

У больных с переломом НЧ снижением уровня лизоцима более чем на 56,6% относительно здоровых, можно объяснить тем, что в ротовой жидкости возросло количество аэробов и грибов рода Саndida. В динамике уровень лизоцима к концу традиционного лечения, хотя и имел тенденцию к повышению, но, тем не менее, не достигал уровня здоровых, что, несомненно, отразилось на выздоровлении больных.

Фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов - способность захватывать и «переваривать» чужеродные комплексы, в частности, микробов, является объективным критерием оценки не только патологического, но и физиологического состояния иммунной реактивности.

В настоящее время имеются доказательства о важнейшей роли нейтрофильных лейкоцитов в формировании воспалительных заболеваний, и они обладают мощными цитотоксическими свойствами, активно включаются в ход воспалительного процесса, влияя на дальнейшее течение и исход заболевания. Наряду с этим, в ротовой полости при воспалении пародонта выявляется недостаточное количество нейтрофильных гранулоцитов и, самое важное, недостаточная активность окислительно-восстановительных ферментов, что является причиной их низкой фагоцитарной активности.

Видимо, надо согласиться с мнением тех исследователей, которые наиболее частой причиной ослабления резистентности человека к инфекциям считают дефект функции фагоцитов. При недостаточности этого звена защиты, по-видимому, начинают активизироваться большинство анаэробов, составляющих нормальную флору полости рта, численность популяции которых контролируется этими механизмами.

Изучение фагоцитарной активности лейкоцитов позволило нам выявить зависимость между тяжестью заболевания и эффективностью проводимого лечения. У здоровых лиц ФАН составила 56,3+1,24 у больных переломом НЧ - 40,3+0,31.

Как известно, все важнейшие функции иммунной системы реализуются на уровне подслизистого слоя слизистой оболочки полости рта и лимфоидного аппарата ЧЛО. Особо важную роль в этом процессе играют секреторные иммуноглобулины класса А, концентрация которых в слюне значительно превышает её содержания в сыворотке крови.

Длительное время sIgA считали единственным специфическим противовирусным и антибактериальным фактором слюны. Однако, в последние годы установлено, что свою активность в слюне могут также сохранять IgМ и IgG, хотя их концентрация значительно ниже, чем sIgА. Это показатель у обследуемых групп резко снижены, титр которого составил 0,83+0,02 мг/л.

Как показали результаты исследований ротовой жидкости, полученной до лечения, в полости рта были резко снижены показатели всех изученных неспецифических факторов защиты полости рта. По-видимому, эти сдвиги «предшествовать» развитию осложнений и явиться предпосылкой для обострения очаговой инфекции.

После проведенной традиционной терапии показатель фагоцитарного числа существенно не изменился. Так, если при поступлении фагоцитарное число в среднем равнялось 40,3+0,31%, то после завершения терапии этот показатель в среднем составил 45,6+1,87%. Судя по этим данным, можно заключить, что при общепринятой терапии поглотительная способность нейтрофилов не восстанавливается, и выявленное нарушение сохраняется.

Предлагаемая метод лечения не только повлияло на микробиоценоз ротовой жидкости, но и оказала существенное влияние на ее неспецифические факторы защиты. Результаты иммунологических исследований представлены в таблице 9.

Как видно из представленных данных, у больных с переломом НЧ после традиционной терапии со стороны фагоцитарного числа определенных изменений не отмечается. Если у данной группы при поступлении фагоцитарное число в среднем равнялось 40,3+0,31%, то после завершения терапии этот показатель в среднем составил 45,6+1,87%. Это показывает, что при общепринятой терапии поглотительная способность нейтрофилов не восстанавливается и выявленное нарушение сохраняется.

Таблица 9

Состояние неспецифических факторов защиты полости рта больных с переломом НЧ на фоне проводимой терапии

Показатели	здоровые (n=20)	Больные ПНЧ
		До лечения (n=46)	Трад. лечение (n=20)	Предлагаемое лечение (n=26)
Титр лизоцима, мг%	17,8±0,54	10,08±0,18*	13,4±0,95	17,0±1,2^
Фагоцитарная активность нейтрофилов, %	54,3±1,24	40,3±1,31*	45,6±1,87*	53,5±4,35^
Уровень sIgA, г/л	2,0±0,1	0,83±0,02*	0,91±0,04*	1,96±0,48*^

* - P<0,05 достоверность результатов по сравнению с данными здоровых лиц

^ - P<0,05 достоверность результатов по сравнению с данными до лечения

При комплексном лечении больных с данной патологией наблюдается достоверное увеличение ФАН и достигает максимального уровня (53,5+4,35 мг%). Это свидетельствует о восстановлении поглотительной функции нейтрофилов.

Установлено, что концентрация лизоцима при традиционном лечении в слюне увеличивается от 10,08+0,18 до 13,4+0,95 мг%. Несмотря на повышение уровня лизоцима в слюне, данная терапия не могла полностью восстанавливать дефицит лизоцима, и этот показатель оставался на низком уровне по отношению к контрольной группе.

В результате проведенного комплексного лечения у обследованных больных концентрация лизоцима в слюне выражено увеличивалось, и в среднем составил 17,0+1,2 мг%, тогда как при поступлении был равен 10,08+0,18 мг%.

При изучении уровня sIgA выявлено, что на фоне традиционного лечения этот показатель составил 0,91+0,04 г/л, не достигая до контрольных значений, а при предлагаемом методе уровень sIgA составил 1,96+0,48, повышаясь на 53,7% по отношению к данным до лечения.

Обобщая полученные результаты можно сделать вывод, что у детей ПНЧ концентрация лизоцима в слюне понижена и сопровождается снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня sIgA, что указывает на угнетение местной резистентности организма. Проведенное общепринятое лечение не способствует восстановлению выявленных нарушений. При применении предлагаемого метода лечения у больных отмечается достоверное увеличение поглотительной способности нейтрофилов, концентрации лизоцима и уровня sIgA.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области. Среди всех травм костей лицевого скелета переломы нижней челюсти наблюдаются наиболее часто и составляют от 26,3% до 95% у пациентов трудоспособного возраста (3,19,42,66). Причем, число переломов нижней челюсти не имеет тенденции к снижению, а, напротив, за последние 15 лет частота их на 1000 жителей возросла вдвое, что обусловливает актуальность изучения данной проблемы (39,75,91).

Позднее обращение за специализированной медицинской помощью приводит к развитию гнойно-воспалительных осложнений у 9,0% - 41,5% больных (94,125,133,147).

Вопрос о зубе, находящемся в линии перелома, до настоящего времени остается дискутабельным (138,142). Одни авторы настаивают на удалении интактного зуба и считают, что это значительно снижает число больных с осложнениями и ускоряет сроки консолидации отломков. Исключение составляют только те зубы, которые имеют живую пульпу, либо верхушки зубов располагаются вне линии перелома (83). Тем не менее, по данным других авторов, зубы из линии перелома удаляются по показаниям у 9,4% - 35,1% больных, госпитализированных в клинику с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда (19,22).

По данным авторов наличие в зоне перелома интактных зубов, не удаленных при поступлении в стационар в 31,8% случаев, привело к развитию хронического травматического остеомиелита, что явилось решением к обязательному удалению зуба из линии перелома (26,39,49,55).

На основании детального анализа открытых переломов нижней челюсти авторы делают вывод о высоких регенерационных свойствах периодонта и рекомендуют придерживаться щадящей тактики по отношению к зубу (78,93).

Следовательно, хирургическая реабилитация больных с переломами нижней челюсти имеет не только медицинское, но и социальное, и общегосударственное значение (49,75).

Цель работы - разработать тактику хирургического лечения повреждений нижней челюсти и зубов, находящихся в линии перелома в зависимости от вида и локализации.

При анализе историй болезни из архива 3 клиники ТМА за период с 2009 по 2012 гг. установлено, что за данное время на лечении находилось 1105 больных с переломами нижней челюсти, среди них мужчин - 928 (84%), женщин - 177 (16%). По локализации 76 (6,9%) человек поступили с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда и 1029 (93,1%) - с повреждениями в области подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Из общего числа больных 295 (26,7%) человек были госпитализированы с воспалительными осложнениями, а, именно, острым травматическим остеомиелитом 125 (42,4%), околочелюстными флегмонами 62 (21%), нагноившимися гематомами 83 (28,1 %), абсцессами 25 (8,5%).

По срокам обращения за специализированной медицинской помощью 103 (35 %) пациента поступили в первые двое суток после получения травмы, 90 (30,5 %) - через 3-5 суток, 65 (22 %) - через 6-10 суток и 37 (12,5 %) более, чем через 10 суток.

Из 295 больных с осложненными переломами у 224 были удалены зубы из. линии перелома в сроки после получения травмы: у 27 (12,1%) - в первые двое суток, у 75 (33,5%) - на 3-5 сутки, у 66 (29...