Отдаленные результаты операционного лечения у детей с первичным гиперпаратиреозом

Рентгенденситометрия кости.

Рентгенографию кистей рук с клинэталоном проводили на установке «EDR-750B» (Medicor-Будапешт. Венгрия), а затем минеральная плотность костной ткани определялась методом денситометрии рентгенограмм кистей рук с последующим расчетом концентрации содержания минеральных солей [11]. Рентгенограммы были получены при одних и тех же физико-технических условиях.

Для определения МПКТ производился одновременно на одной пленке снимок исследуемого объекта и алюминиевого клина, который имеет кривую поглощения и рассеивания Rx - лучей, как и фосфат кальция костей.

Каждой точке, отображенной на снимке, соответствует определенная толщина клина, которая дает идентичное почернение пленки. Для денситометрии мы использовали 10-ти ступенчатый алюминиевый клин, толщина которого изменялась от 1 до 10 мм. Определение степени МПКТ объекта проводилось с помощью микрофотометра. Для каждой рентгенограммы строился график характеристической кривой и график изменения оптической плотности почернения вдоль оси исследуемого объекта кости. Вторая зависимость позволяла определять места расположения компактного (КВ) и губчатого (ГВ) вещества по минимуму и максимуму по кривой.

Степень МКПТ определялась по формуле Р=(130*n)/(d*a), где - 130 мг/мм3 - эквивалентная плотность на 1 мм толщины алюминиевого клина; d - отношение толщины (в) к ширине (а) кости, n - эквивалентная толщина алюминиевого клина для точек ГВ и КВ в мм определенная с помощью характеристической кривой. Величина d определялась для участков губчатого и компактного вещества. Значение d определяли для группы здоровых лиц, которые составляли: dк = 0,66±0,03; dг = 0,63±0,03. Для определения значений dк и dг у детей этой группы исследуемый участок кости снимали в двух проекциях. При расчете минеральной насыщенности костной ткани из суммарной оптической плотности почернения исследуемого участка вычиталась оптическая плотность почернения мягкой ткани, для чего денситометрии подвергались участки мягкой ткани, прилежащие к области ГВ и КВ исследуемого участка кости. Таким образом, расчет позволял получить непосредственно минеральную насыщенность исследуемых участков кости.

Ультразвуковое исследование костной ткани (Эхоостеометрия).

Оценку минеральной плотности костной ткани определяли путем регистрации скорости прохождения ультразвука по определенному сегменту кости с помощью стационарного эхоостеометра ЭОМ-02 («RIMEDA», Литва). Расчет производился по формуле V=(S:T)x10, где V - скорость распространения ультразвука (м/с), S - длина исследуемого участка кости (м), T - время прохождения ультразвука в исследуемом участке кости (мкс), 10 - коэффициент. На кожную поверхность, смазанную акустически контактным веществом (вазелиновым маслом или глицерином) продольно проекции исследуемой кости, на определенном расстоянии, устанавливали 2 датчика (один - излучатель ультразвуковых волн, другой - приемник). Скорость распространения ультразвука на участке кости, находящейся между излучателем и приемником регистрировалась автоматически и фиксировалась на электронном табло. Мы измеряли время прохождения ультразвука только по выбранному участку кости, исключая время прохождения импульса по мягким тканям. «Базой» служило расстояние между датчиками, которое выбиралось произвольно. Чем больше было расстояние между датчиками, тем меньше была погрешность в измерениях. Прибор регистрировал скорость прохождения УЗ по костям, выраженную в м/с.

Объектом исследования служили: нижняя челюсть, ключица, локтевая и большеберцовая кости. Погрешность измерения прибора колебалась в пределах 2,1 - 4%. По нашим данным скорость ультразвука у здоровых лиц в нижней челюсти составила 3293,3±15,4 м/с; в ключице 3318,3±22,9 м/с; в локтевой кости 3440,4±29,9 м/с; в большеберцовой кости 3451,1±21,5 м/с.

Больные обследовались до и после оперативного лечения.

Анализ полученных данных проводили на персональном компьютере IBM по программе «EXEL». Достоверность различий определялась согласно критерию t-Стьюдента.

2.5 Заполнение таблицы PAS для оценки эффективности паратиреоидэктомии в отдалённых результатах

Эффект паратиреоидэктомии у пациентов с ПГПТ был хорошо изучен благодаря таким анализам как, кальций крови, ПТГ и минеральная плотность кости, что во многих случаях явилось основанием к заключению об успешной операции. Несомненно, эти измерения очень важны для оценки исхода операции, однако они не могут служить единственным критерием в решении об её эффективности [48]. В связи с чем, рядом авторов было произведено исследование, направленное на изучение размытых неспецифических симптомов, которые, тем не менее, наиболее часто являются следствием ПГПТ и чаще всего встречаются у пациентов с данной патологией, с целью эффективности хирургического вмешательства на процесс заболевания. Продуктом исследования стала таблица PAS, предназначенная специально для пациентов с ПГПТ, что подчёркивает её уникальность. Ранее использовавшиеся методы для оценки паратиреоидэктомии помимо физиологических показателей включали в себя: вопросник для оценки качества жизни (QOL) с помощью вопросника SF-36, оценка мышечной силы и выносливости, изучение общих нейро-психических показателей. Однако они не имели столь узкой направленности как таблица PAS.

Опубликованное в 2002 году [48] исследование на основании данной таблицы включало в себя пациентов ПГПТ в Канаде, США и Австралии разделенные на 3 группы А, В, С соответственно. Группа А включала в себя 27 человек в возрасте от 15 до 76 лет, группа В - 54, в возрасте 25-77, группа С -122 в возрасте 13-81. Контрольная группа была представлена пациентами с тиреоидной патологией в количестве 58 человек, в возрасте от 17 до 72 лет.

Вопросники заполнялись пациентами до операции, а также через 1 неделю, 3 месяца и 12 месяцев после операции.

Дизайн данного исследования стал основой нашей работы, с той разницей, что сроки наблюдения составили в среднем 10 лет. Для оценки состояния больных до операции использовались анамнестические данные из историй болезней и катамнез. С целью определения интенсивности того или иного симптома использовалась шкала визуализации VAS, которая прилагалась к каждому симптому с просьбой к пациенту оценить своё состояние, ориентируясь на данную шкалу от 0 до 100, где ноль приравнивался к отсутствию симптома, а 100 к наибольшей его выраженности. Пример приведён в таблице 3.

Таблица 3. Пример оценки интенсивности симптома по шкале VAS*.

Наименование всех симптомов, которые были предложены для оценки, представлены в таблице 4.

* смотрите в приложении.

Таблица 4. Оценочная таблица PAS

После заполнения вопросника, показатели каждой жалобы записывались в индивидуальную колонку с целью определения медианы. Именно значение медианы представлено в таблице PAS. Сумма каждого столбца представляет собой общий балл симптомов. Эти баллы сравнивались между собой.

Пример определения медианы представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Пример определения медианы.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Оценка долженствующего роста и веса

На момент операции возраст детей составил в среднем 9,9 + 3,1 лет. Анализ клинических данных 86 детей с подтвержденным диагнозом ПГПТ позволил определить, что все дети на период до операции отставали в физическом и моторном развитии: ЗР - 15,9-18,5%, дефицит веса - 35,5-36,6%.

Задержка физического развития выявлена у 55 (64,0%) больных, двусторонний, множественный, рецидивный нефролитиаз у 38 (44,2%), деформация костей - 49 (56,0%), патологические переломы - 21 (24,4%), боли в костях и суставах - 47 (54,7%), выпадение волос (35) и ломкость ногтей (35) у 40,7% пациентов.

На момент обследования (2008-2010 год) возраст 35 пациентов составил 22,8 + 3,7 лет. Ростовой показатель молодых людей в возрасте от 13 до 16 лет варьировал в пределах 149-165 см, что соответствует показателем нормы для данного возраста. Однако, в возрастных группах от 17 до 21 года и от 22 до 28 лет заметно отставание роста, как по отношению к нормативам, так и к контрольной группе молодых людей данного возраста. В среднем в возрастной группе от 17 до 21 лет рост составил 145-166,5 см; от 22 до 28 лет - 165-168 см., что в сравнении с контрольной группой 170-176 см можно оценить как низкорослость (р< 0,05).

Аналогичная тенденция наблюдалась и в группе девочек. В возрасте от 13 до 16 лет рост пациенток составил в среднем 150 - 164 см. что соответствовало и нормативам и контрольной группе (р< 0,05). В возрастных группах от 17 до 21 лет и старше 21 года отмечалось отставание в росте 5-10%.

Для определения массы тела использовался индекс Кетле, норма которого имеет значение 18,5 -24,9. Дефицит массы тела отмечался у 15 больных (42,8%), включавших и мужчин и женщин и составивший по индексу Кетле в среднем 16,8 - 17,5. У 9 (25,7%) больных этот индекс определялся на нижней границе нормы, у 11 (31,4%) больных соответствовал нормальным показателям.

Задержка полового развития наблюдалась у одного пациента со смешанной формой ПГПТ. На момент операции мальчику было 14 лет, осмотр половых органов выявил следующее: penis - 4,5 см (в норме для данного возраста 7+1 см), оба яичка в мошонке 3,0 Х 2,0 см (в норме поперечный размер 2,5 см), Ах1, Р0-1 (в норме к данному возрасту Ах2, Р2). Ребёнок не однократно лечился по поводу камней в почках, в связи с чем, перенёс оперативное вмешательство. Отмечалось также отставание в росте и недостаток веса. При норме по И. М. Воронцову, А. В. Мазурину 162,62±7,34 рост пациента был 141,5 см, при норме веса 51,18±7,34, вес пациента составлял 34 кг. В текущем исследовании было установлено, что индекс массы тела по Кетле соответствовал нижним границам нормы - 18,5. К 27 летнему возрасту, пациент женат не был. По показателям спермограммы, где количество сперматозоидов составило 10 млн., был выставлен диагноз - первичный гипогонадизм.

3.2 Сравнительный анализ электролитов и ПТГ в группах пациентов до и после операции

Гиперкальциемия и гипофосфатемия, являются важными и ранними симптомами заболевания, хотя баланс кальция и фосфора иногда (в периоды так называемой компенсации) бывает нормальным или даже парадоксально измененным. В начальной стадии болезни при нерезко выраженном ее течении отклонения от нормы в обмене общего кальция и неорганического фосфора могут быть минимальными или даже отсутствовать. Учитывая тот факт, что срок от предполагаемого начала заболевания до окончательной постановки диагноза имел широкие границы, а значения представлены в виде усредненного эквивалента, мы не можем отметить выраженной гиперкальциемии у пациентов в предоперационном периоде как по отношению к норме, так и по отношению к контрольной группе. Однако в отношении к постоперационному периоду отмечается разительная разница в показателях с тенденции к гипокальциемии. (р<0,05)

В этом аспекте большое значение имеет показатель ионизированного кальция. Показания повышенного ионизированного уровня сывороточного кальция подтверждают диагноз нормокальцемического или транзиторного гиперкальциемического ПГПТ. Уровень Са ++ у больных до операции составил 57% от общего кальция, что подтверждает гиперкальциемию. Тогда как, у больных в отдалённых результатах, данный показатель ниже границы нормы, что наводит на мысль об общем снижении кальция, возможно гипосостоянии (р<0,05).

В отношении метаболизмы фосфатов крови отмечена тесная обратная связь между концентрацией фосфата в плазме и его почечной реабсорбцией. Подавление реабсорбции неорганического фосфата сопровождается развитием фосфатурии, которая приводит к гипофосфатемии [23, 40].Гипофосфатемия обнаружена у 78% больных. До операции среднее значение фосфора (0,88±0,16 ммоль/л) в крови детей этой группы значительно отличалось от контроля (1,18±0,15 ммоль/л). (р<0,05) В отдалённых результатах в показателях для данного возраста отмечается невыраженная гипофосфатемия, среднее значение фосфора (1,41±0,2). Однако разница с контрольной группой не столь выражена. (1,45±0,09)

У большинства (77%) группы детей до операции выявлена гиперфосфатурия. Содержание фосфора (19,1±1,7 ммоль/сут; р<0,05) в моче достоверно превышало контрольные значения (12,3±0,7 ммоль/сут). В периоде после операции (10 лет спустя) показатели фосфора в моче были ниже контрольных (р<0,05). Однако оба показателя находились в пределах нормы для данного возраста.

Уровень щелочной фосфатазы (1,99±0,33 мкм/л) до операции достоверно превышал таковую в контроле (0,82±0,12мкм/л). (р<0,05) В постоперационном периоде этот контраст сохранился, (р<0,05) однако значения исследуемой группы не превышали верхнюю границу нормы. Результаты сравнительного анализа приведены в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительные показатели электролитного обмена и ЩФ до и после операции в отдалённом периоде.

Примечание: * достоверно по отношению к контролю до операции (р<0,05)

** достоверно по отношению к контролю после операции (р<0,05)

' достоверно по отношению к группе до операции (р<0,05)

Как было указанно выше, основными диагностическими критериями ПГПТ является определение ПГПТ, а также определение нарушений кальциево-фосфорного гомеостаза.

Постоянным признаком гиперпаратиреоза является гиперкальциемия и менее устойчивым, гипофосфатемия. В период ремиссии или начальной стадии заболевания нарушения кальций-фосфорного обмена могут быть минимальными или даже отсутствовать.

Учитывая выше указанное замечание о невыразительной разнице в показателях общего кальция до операции и отмеченной тенденции к снижению, как в показателях общего кальция, так и Са++, приводим сравнительный анализ биохимических показателей, разделив пациентов на 3 группы. Биохимические показатели у больных детей ПГПТ почечной формы до и после операции отражены в таблице 7.

Таблица 7. Биохимические показатели у больных детей ПГПТ почечной формы до и после операции в отдалённом периоде.

Примечание: * достоверно по отношению к контролю до операции (р<0,05)

** достоверно по отношению к контролю после операции (р<0,05) достоверно по отношению к группе до операции (р<0,05)

В данной группе больных в предоперационном периоде гиперкальциемии не отмечалось. Показатели общего кальция крови в постоперационном периоде у нижнего границы нормы.

Гиперкальциурия до операции выражена чётко лишь по отношению к контролю, (р<0,05), а также в сравнении с показателями общего кальция крови на данный момент (р<0,05).

Гипофосфатемия обнаружена у 78% больных. До операции среднее значение фосфора (0,94±0,21 ммоль/л) в крови детей этой группы достоверно не отличалось от контроля (1,18±0,15 ммоль/л) (р<0,05).

В постоперационном периоде ситуация несколько меняется. В крови отмечается гиперфасфатемии 1,78 +0,15, в моче - выраженная гипофасфатурия 11,3±1,2. В тоже время, низкий уровень фосфатов в моче наблюдался как в контрольной группе после операции, так и в исследуемой и контрольной группе до операции (р<0,05).

У большинства (77%) детей данной группы до операции выявлялась гиперфосфатурия. Содержание фосфора (19,1±1,7 ммоль/сут) в моче превышало значения контрольной группы (12,3±0,7 ммоль/сут) (р<0,05). В период после операции наблюдалось значимое снижение фосфора в моче (11,1±1,3 ммоль/сут) (р<0,05).

По данным литературы повышения активности ЩФ считается признаком остеодистрофии, а ее уровень отражает выраженность процессов костеобразования, резорбции и деминерализации костей [27, 50].

У 60% детей с почечной формой гиперпаратиреоза обнаружена высокая активность ЩФ, а у 32% - низкая. Уровень щелочной фосфатазы (1,13±0,08 мкм/л) до операции достоверно превышал таковую в контроле (0,82±0,12мкм/л). Следует отметить, что через 10 лет после операции повышение активности ЩФ не зарегистрировано, что составило (1,06±0,28 мкм/л)( р< 0,05). Интересно то, характеристика показателей ЩФ в группе с почечной формой ПГПТ, отличалась от таковой в группе с костной формой. В случае последнего паратиреоидэктомия привела к достоверному снижению активности ЩФ, но она оставалась повышенной относительно нормы, даже спустя 10 лет (р<0,05).

Также в группе с ПГПТ костной формы не отмечалось выраженной гиперкальциемии в отношении общего кальция. В предоперационный период этот показатель в контрольной группе (2,34±0,12 ммоль/л) и исследуемой (2,48± 0,04 ммоль/л) не превышал показателей нормы (р<0,05). В постоперационном периоде наблюдалась аналогичная ситуация, при показателях контрольной и исследуемой групп 2,33±0,05 ммоль/л и 2,24±0,05 ммоль/л соответственно (р<0,05). В нижеприведённой таблице 8 приведены биохимические показатели у больных детей ПГПТ костной формы до и после операции.

Таблица 8 Биохимические показатели у больных детей ПГПТ костной формы до и после операции в отдалённом периоде.

Примечание: * достоверно по отношению к контролю до операции (р<0,05) гиперпаратиреоз гормон костный ткань

** достоверно по отношению к контролю после операции (р<0,05)

достоверно по отношению к группе до операции (р<0,05)

Хотим отметить, что наименьший показатель уровня общего кальция крови

Наблюдался именно в этой группе пациентов, в постоперационном периоде, в сравнении с группами со смешанной и почечной формами.

В предоперационном периоде отмечалось существенная гиперкальциурия 6,52±1,4 мг/сут, по отношению к контролю 2,46±0,45 мг/сут, с достоверностью (р<0,05). В постоперационном периоде наблюдалась нормакальциурия.

Паратиреоидэктомия привела к достоверному снижению активности ЩФ (р<0,05), но она оставалась повышенной относительно нормы (р<0,05).

Анализ биохимических показателей детей со смешанной формой гиперпаратиреоза у большинства из них показал: гиперкальциемию (85,7%), гиперкальциурию (69,2%), гипофосфатемию (92,9%), гиперфосфатурию (92,9%), повышенный уровень Са++ (92,9%) и высокую активность ЩФ (78,6%) в предоперационном периоде. Биохимические показатели у больных детей ПГПТ смешанной формы до и после операции отражены в таблице 9.

Таблица 9. Биохимические показатели у больных детей ПГПТ смешанной формы до и после операции в отдалённом периоде.

Примечание: * достоверно по отношению к контролю до операции (р<0,05)

** достоверно по отношению к контролю после операции (р<0,05)

' достоверно по отношению к группе до операции (р<0,05)

На момент текущего обследования был определен нормальный уровень общего кальция и ионизированного кальция, и составил 2,33 ммоль/л ±0,01 (р<0,05), и 2,09 ±0,37 мг/сут (р<0,05) соответственно.

Гиперкальциурия в предоперационном периоде наблюдалась по отношению к контрольной группе (р<0,05). В постоперационном периоде достоверно снижение кальция в моче по отношению к предоперационному периоду (р<0,05), и достижение показателей нормы.

Уровень щелочной фосфатазы, а также фосфатов сыворотки и мочи не превышал границ нормы.

Таким образом, выраженные изменения баланса кальция, фосфора и щелочной фосфатазы у детей со смешанной (в 85,7% случаев), почечной (78,0%) и костной (72,7%) формами первичного гиперпаратиреоза свидетельствуют о глубоких нарушениях в системе регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза. Проведенные анализы на текущий момент, в послеоперационном периоде показали позитивный эффект паратиреоидэктомии на кальций-фосфорный обмен.

Аналогичный вывод можно сделать и при анализе ПТГ. Следует учитывать, что именно ПТГ поддерживает постоянный уровень ионизированного кальция, влияет на обмен фосфора и магния, действует на кости, почки и кишечник. Регуляция ПТГ осуществляется по принципу обратной связи в зависимости от содержанием в крови кальция, снижение его уровня стимулирует ПГ и наоборот. Кальцитонин же белковый гормон, состоящий из 32 амикислот и вырабатывающийся парафолликулярными клетками щитовидной железы (ЩЖ), в организме человека является слабым ингибитором активации остеокластов и оказывает слабое кальциурическое и фосфатурическое действие. Влияние кальцитонина на уровень кальция крови незначительно и даже при медуллярном раке ЩЖ, при которой уровень кальцитонина очень высок, гипокальциемии наблюдаются редко [18].

В связи с вышесказанным мы посчитали рациональным в отдалённых результатах и в сравнительном аспекте с предоперационным периодом учитывать только уровень ПТГ. В тоже время, считаем интересным наблюдение результатов в зависимости от формы ПГПТ. Сравнительный анализ гормонального статуса в отношении ПТГ до и после операции через 10 лет приведен в таблице 10.

Таблица 10. Сравнительный анализ ПТГ в группах пациентов до и после операции через 10 лет в зависимости от формы ПГПТ

Примечание: * достоверно по отношению к контролю до операции (р<0,05)

** достоверно по отношению к контролю после операции (р<0,05)

Радиоиммунологические показатели до операции были достоверно высокими по сравнению с контролем. Из архивных данных стало известно, что через 1 месяц после операции наблюдалась тенденция к снижению уровня ПТГ, а через год отмечалась его нормализация. В отдалённых результатах показатели ПТГ достоверно не отличались от контрольной группы и варьировали в пределах нормы.

Из вышеприведённой таблицы можно извлечь следующие - оставшиеся железы находятся в адекватном состоянии и функционируют соответственно нормам. Об этом можно судить, опираясь не только на эупаратиреоидное состояние, но и на показатели электролитного метаболизма, показатели которые также соответствовали нормам. Распределение больных с учётом объёма операции указанны в диаграмме 1.

Оценка функции ОЩЖ в постоперационном периоде в сравнительном аспекте с предоперационным, также показала положительные результаты. Из 35 человек обследуемых больных 66,8 % перенесли операцию по удалению солитарной аденомы ОЩЖ, 6,6% по поводу наличия 3 аденом, также 6,6% перенесли субтотальную резекцию с оставлением Ѕ части последней железы и 20 % по поводу аденом 2 паращитовидных желёз.

Диаграмма 1 Распределение пациентов в зависимости от типа перенесённой операции.

Следует отметить, что в 40% случаев также была удалена гиперплазированная ткань.

3.3 Оценка минеральной плотности костной ткани у пациентов до операции и после паратиреидэктомии

3.4 Оценка эффективности паратиреоидэктомии с учётом устранения наиболее выраженных симптомов ПГПТ по таблице PAS

В ходе исследования больным были предложены вопросники, с просьбой оценить их состояние на текущий момент по шкале от 0 до 100. В зависимости от интенсивности, показатели равные 0 оценивались как отсутствие симптомов, а показатели равные 100 приравнивались максимальной выраженности. Показатели указанны в таблице 12.

Таблица 12. Оценка симптомов ПГПТ до и после операции.

Показатели данных до операции и 1 месяца после операции были произведены путём обработки архивных данных. Полученные данные рассчитывались индивидуально для каждого симптома, с последующим определением медианы, значения которой и представлены в таблице.

Опираясь на данные таблицы, хорошо заметна тенденция к уменьшению выраженности большинства симптомов. Значительно уменьшились интенсивность таких показателей, как боли в костях и лабильность настроения. Разница с предоперационным периодом составила 15 единиц. Произошло снижение на 5 единиц в следующих показателях: депрессия, боли в животе и головные боли. Отмечено снижение на 10 единиц в показателях интенсивности болей в суставах и кожном зуде. Наибольшую разницу в выраженности симптоматики, можно отметить в отношении жажды - уменьшения на 20 единиц. Без изменений остались такие показатели как, раздражительность, забывчивость и трудность при вставании из положения сидя.

Таким образом сумма симптомов в предоперационном периоде составила - 445, через 1 месяц после операции снизилась до 350, с достоверностью р<0,01. Показатели суммы симптомов через 10 лет составили 155, что представляет собой разительную разницу в сравнении с предоперационном периодом (р<0,01).

В отдалённых результатах, можно отметить значительное уменьшение интенсивности наиболее частых жалоб. Для некоторых показателей, таких как кожный зуд и жажда была отмечена нулевая оценка, что означает полное отсутствие данной жалобы, иначе говоря, свидетельствует о полном устранение данного симптома. Положительная оценка некоторых симптомов, по-видимому, объясняется их не специфичностью. В тоже время следует отметить, что такие оценки не поднимались выше 25, что можно расценить как положительный результат, учитывая, что максимальная оценка шкалы - 100.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз - достаточно редко встречающаяся патология у детей. Тем не менее, в случаях поздней диагностики и, следовательно, отсрочки получения соответствующего лечения, вероятна возможность возникновения тяжелых осложнений и даже летального исхода. Не смотря на развитие и улучшение способов диагностики, в частности сцинтиграфии 99mТс - MIBI, [59] а также с прогрессом технического оборудования, в частности эндоскопической хирургии, [56] позволяющей расширить возможности оперативного лечения, многие вопросы, связанные с ПГПТ у детей, всё ещё остаются не ясными.

Особую проблему представляет собой наличие маски-заболевания: нефрокалькулез, холелитиаз, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, остеопороз и др.[21], что осложняет дифференциальный диагноз, и вместе с этим усугубляет развитие осложнений, таких как хронические переломы и хроническая почечная недостаточность (ХПН).

О редкости встречаемости ПГПТ у детей говорят исследователи из Индии George J, Acharya SV и др. В 2010 г. ими было опубликовано ретроспективное (1993-2006 г.) исследование 15 детей и подростков, проходивших лечение на базе клиники КЕМ, Мумбай, Индия. Тем не менее, ими был поднят вопрос о более тщательном скрининге детей на наличие ПГПТ, во избежание неблагоприятных последствий.

Во многих работах, заключавшихся в наблюдении устранения симптоматики ПГПТ, в ближайшие сроки после паратиреоидэктомии, отмечалось значительное уменьшение симптоматики ПГПТ и улучшение состояния пациентов в целом. Однако в отдалённых результатах наблюдений у взрослых, в частности с костной формой ПГПТ, отмечалась тенденция к развитию остеопороза.[50]

По данным ряда авторов ПГПТ рецидивирует в 2-7 % случае [60,61,64,68,], что во многом зависит от первичной диагностики, как например своевременное диагностирование МЭН, а также с учётом биопсии ОЩЖ после операции. Некоторые авторы, даже рекомендуют срочное гистологическое исследование, в ходе операции, кажущийся не увеличенной ОЩЖ на той же стороне, где выявлено образование, или на противоположной стороне, если макроскопически выявляется паратиреоидаденома [11].

В нашем исследовании из 86 прооперированных детей, пациентов с МЭН отдифференцировали и исключили ещё на ранних этапах. В текущем исследовании из 35 детей все прооперированные ОЩЖ были доброкачественными.

Отдалённые результаты, которые варьировали от 10 до 15 лет (в большинстве случаев 10) оценивались с учётом всех 3-х форм.

По антропометрическим показателям было выяснено, что в предоперационном периоде отмечалась задержка роста - 15,9-18,5%, дефицит веса - 35,5-36,6%. В отдалённых результатах, в группе прооперированной в дошкольном периоде и на момент обследования составляющих группу от 13 до 16 лет рост находился в пределах нормы. В группах пациентов, прооперированных в возрасте с 7 до 13 лет и старше, в отдалённых результатах отмечался недостаток роста 145,4+2,3см в сравнении с контрольной группой168+3,2 см (р< 0,05). В сравнении с нормой недостаток роста составил в среднем 7%.

По видимому, полученные результаты связанны с моментом диагностирования заболевания, временем течения заболевания и возрастом ребёнка. При устранение причины, вызывающей задержку роста у детей, а также учитывая то, что в более раннем возрасте зоны роста ещё не закрыты, за несколько лет дети успевают догнать своих сверстников. В тех группах, когда операция проводилась в более позднем возрасте, рост пациентов, хоть и увеличился, однако не достиг показателей контрольной группы.

В отношении показателя массы тела по индексу Кетле -у 9 (25,7%) больных этот индекс определялся на нижней границе нормы, у 11 (31,4%) больных соответствовал нормальным показателям.

ЗПР наблюдалась у 1 пациента, в отдалённых результатах был выставлен диагноз первичный гипогонадизм, но прямой связи с ПГПТ выявлено не было.

В нашем исследовании из 35 человек обследуемых больных 66,8 % перенесли операцию по удалению солитарной аденомы ОЩЖ, 6,6% по поводу наличия 3 аденом, также 6,6% перенесли субтотальную резекцию с оставлением Ѕ части последней железы и 20 % по поводу аденом 2 паращитовидных желёз. В 40% случаев была удалена также гиперплазированная ткань.

В 100% случаев наблюдалось симптоматическое течение ПГПТ, поражение органов-мишеней отмечалось также в 100% случаев с распределением: 58,1% - почечная форма заболевания, 25,6% - костная форма, а смешанная - 16,3%.

Для сравнения отметим, что в исследовании клиники США [52], где из 52 детей и подростков ПГПТ солитарная аденома диагностировалась у 34 (65%), гиперплазия у 16 (27%), у 57% диагностировалась МЭН I.

У 41 (79%) больного наблюдалось симптоматическое течение ПГПТ, поражение органов-мишеней (нефрокальциноз, нефролитиаз, острый панкреатит и поражение костей) у 23 (44%) человек.

В биохимических показателях из 45,3% обследованных нами 86 детей с ПГПТ до операции определялась гиперкальциемия, гиперкальциурия - у 55,7%, гипофосфатемия - у 42,6%, гиперфосфатурия - у 60% пациентов. Повышенное содержание ионизированного кальция крови зарегистрировано - у 77,4%. У 83,5% детей с ПГПТ выявлен повышенный уровень ПТГ.

В исследовании Kollars J., в 85% отмечалась подъём ПТГ выше нормы, в 15 % наблюдался неадекватно нормальный уровень ПТГ на фоне гиперкальциемии. Подъём кальция крови наблюдался у всех пациентов, исключение составили 2 пациента с МЭН IIA и один с не-МЭН, но подъём ПТГ отмечался в обоих случаях.

В зависимости от формы ПГПТ в нашем исследовании было выявлено следующие:

До оперативного лечения у больных с почечной формой ПГПТ гиперкальциемия не определялась. Гиперкальциурия до операции выражена чётко лишь по отношению к контролю, (р<0,05), а также в сравнении с показателями общего кальция крови на данный момент (р<0,05).

Содержание фосфора (19,1±1,7 ммоль/сут) в моче до операции превышало значения контрольной группы (12,3±0,7 ммоль/сут) (р<0,05). В период после операции наблюдалось значимое снижение фосфора в моче (11,1±1,3 ммоль/сут) (р<0,05).

У 60% детей с почечной формой гиперпаратиреоза обнаружена высокая активность ЩФ, а у 32% - низкая. Уровень щелочной фосфатазы (1,13±0,08 мкм/л) до операции достоверно превышал таковую в контроле (0,82±0,12мкм/л). Следует отметить, что через 10 лет после операции повышение активности ЩФ не зарегистрировано, что составило (1,06±0,28 мкм/л)( р< 0,05).

У детей с костной формой также не отмечалось выраженной гиперкальциемии в отношении общего кальция. В предоперационный период этот показатель в контрольной группе (2,34±0,12 ммоль/л) и исследуемой (2,48± 0,04 ммоль/л) не превышал показателей нормы (р<0,05). В постоперационном периоде наблюдалась аналогичная ситуация, при показателях контрольной и исследуемой групп 2,33±0,05 ммоль/л и 2,24±0,05 ммоль/л соответственно (р<0,05).

В предоперационном периоде отмечалось существенная гиперкальциурия 6,52±1,4 мг/сут, по отношению к контролю 2,46±0,45 мг/сут, с достоверностью (р<0,05). В постоперационном периоде наблюдалась нормакальциурия.

Паратиреоидэктомия привела к достоверному снижению активности ЩФ (р<0,05), но она оставалась повышенной относительно нормы спустя 10 лет после операции (р<0,05).

Анализ биохимических показателей детей со смешанной формой гиперпаратиреоза у большинства из них показал: гиперкальциемию (85,7%), гиперкальциурию (69,2%), гипофосфатемию (92,9%), гиперфосфатурию (92,9%), повышенный уровень Са++ (92,9%) и высокую активность ЩФ (78,6%) в предоперационном периоде.

На момент текущего обследования был определен нормальный уровень общего кальция и ионизированного кальция, и составил 2,33 ммоль/л ±0,01 (р<0,05) по отношению к контролю к контролю и предоперационному показателю, и 2,09 ±0,37 мг/сут (р<0,05) соответственно.

Гиперкальциурия в предоперационном периоде наблюдалась по отношению к контрольной группе (р<0,05). В постоперационном периоде достоверно снижение кальция в моче по отношению к предоперационному периоду (р<0,05), и достижение показателей нормы.

В отношении осложнений в ближайших результатах послеоперационного периода развитие транзиторного гипопаратиреоза (ТГ) мы отметили в 5 (5,81%) случаев, стойкий гипопаратиреоз развился у 2 (2,32%) больных, этим больным в сроки 1-6 месяцев была проведена отсроченная аутотрансплантация ОЩЖ. Первичное вмешательство привело к выздоровлению 79 (91,8%) больных, из них у 59 (68,6%) было отмечено полное выздоровление. Аутотрансплантация криоконсервированных ОЩЖ проведенная у 2 (5,81%) больных в сроки от 4 до 12 месяцев с развившимся перманентным гипопаратиреозом привела к выздоровлению еще 2 (3,48%). У 1 пациента симптомы гипопаратиреоза сохранялись в последующие годы (динамическое наблюдение до 5 лет).

В отдалённых результатах (в среднем 10 лет) у обследуемых пациентов составивших 41% (35 человек от первичных 86) нормокальциемия отмечается в 94,2%, у 2 человек (5,7%) отмечена гипокальциемия. Следует учитывать, что более характерным для ПГПТ является повышение концентрации ионизированного кальция (Са++), на долю которого приходится 47-54% от уровня общего Са сыворотки крови. Именно эта фракция сывороточного Са является биологически активной и регулируется ПТГ. Наши показатели, свидетельствуют об обратном процессе, возможно наличие некоторой гипофункции у ряда больных, или, что, скорее всего, свидетельствует об алиментарном недостатке продуктов содержащих Са в рационе наблюдающихся. Отметим, что показатели ПГПТ находились в пределах нормы.

В сравнительном анализе результатов Kollars J. в ближайшем постоперационном периоде наблюдалась транзиторная гипокальциемия у 29 пациентов (56%), транзиторный парез голосовых связок у 2 (4%). Отсутствие патологии в ОЩЖ во время операции обнаружилось у 4(8%) пациентов.

В отдалённых результатах перманентная гипокальциемия наблюдалась у 2-х (4%) пациентов. Полное устранение гиперкальциемии наблюдалось в 94% случаев. Количество наблюдаемых пациентов составило 98%, сроки наблюдения в среднем составили 13 лет.

Мы также провели сравнительный анализ результатов нашего исследования с результатами других исследований [24,29] в отношении минеральной плотности кости.

Как показало клиническое перспективное рандомизированное трайл- исследование в 2007 году, организованное в Италии Ambrogeni E, Cetani F, и др., целью, которого являлось изучение успеха оперативного вмешательства у больных с ПГПТ в сравнении с консервативным ведением, больные в постоперациооном периоде отмечали значительное улучшение в сравнении с неоперированной группой. Успех операции был доказан основываясь на измерении МПК и оценки качества жизни с помощью вопросников SF-36. В результатах в оперированной группе увеличение МПК в поясничных позвонках + 4,16 + 1,13 по отношению к не оперированной группе -1,12+0,71, с достоверностью р=0,0002. Увеличение МПК в области бедренной кости составило +2,61+ 0,71 для оперированных больных по отношению к -1,88+ 0,6 в не оперированной группе, с достоверностью p=0,0001. Разницы в измерения МПК в нижней трети лучевой кости не отмечалось.

В одном из международных исследований [66] с длительностью наблюдения (более 15 лет) больных с ПГПТ, было выяснено, что в группе пациентов, которые были прооперированны, первостепенный эффект в повышении минеральной плотности кости сохранился и по истечении 15 лет

В нашем исследовании снижение скорости прохождения ультразвука у больных ПГПТ в предоперационном периоде было отмечено во всех исследованных костях: ключице, локтевой кости, большеберцовой кости и нижней челюсти. С достоверностью по отношению к контролю (р<0,05) в двух последних областях измерения.

Показатели МПК в исследуемых областях в отдалённых результатах соответствовали в целом показателям группы контроля. С достоверностью по отношению к предоперационному периоду во всех исследуемых областях (р<0,05). Незначительные колебания отмечались у ряда пациентов, а именно, у 1 пациента с длительным периодом (8 лет) прошедшим от того момента, когда впервые были зарегистрированы жалобы, позволяющие заподозрить ПГПТ до операции, а также у ребёнка с перенесённой в анамнезе нефроэктомией, в связи с рецидивирующем камнеобразованием. Оба пациента в настоящий момент имеют 1 группу инвалидности.

Уже в 1999 году Silverbrg SJ и др. в своём 10-летнем проспективном исследовании 20 пациентов ПГПТ с МКБ, разделившихся на группы перенёсших паратиреоидэктомию и не прооперированных, наблюдали отсутствие рецидивов камнеобразования у 12 пациентов после паратиреоидэктомии. У 6 из 8 пациентов, не подвергавшихся операции на ОЩЖ, отмечался рецидив камнеобразования.

Из 14 пациентов, наблюдавшихся нами больных с анамнестической почечной формой ПГПТ, после паратиреоидэктомии в отдалённых результатах рецидива нефролитиаза наблюдался у 4 пациентов, с последующей нефролитотомией.

Оценка эффективности паратиреоидэктомии с учётом устранения наиболее выраженных симптомов при ПГПТ по таблице PAS выявило достоверно значимое уменьшение симптоматики и жалоб. Сумма симптомов в предоперационном периоде составила - 445, через 1 месяц после операции снизилась до 350, с достоверностью р<0,01. Показатели суммы симптомов через 10 лет составили 155, что представляет собой разительную разницу в сравнении с предоперационном период...