УЗИ-признаки шейки матки при прогнозировании преждевременных родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

УЗИ-признаки шейки матки при прогнозировании преждевременных родов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ-артериальная гипертензия

АД-артериальное давление

БА-бранхиалная астма

ВДМ-высота дна матки

ВОЗ- всемирная организация здравоохранение

ИЦН-истмико сервикалная недостаточность

ЗРП-задержка роста плада

КС-кесарево сечение

КТГ-кардиотокография

НПВС-нестероидные противовоспалительные средства

ОВ- околоплодные воды

УЗИ- ультразвуковое исследование

ПС- перинатальная смертность

ПР- преждевременные роды

ПРПО- преждевременный разрыв плодных оболочек

ПОНРП- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПЦР-полимерная цепная реакция

РДС-респираторный дистресс-синдром

СД-сахарный диабет

СПР-спонтанные преждевременные роды

ТВУЗИ- трансвагинального ультразвукового исследование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. В развитых странах мира преждевременные роды обусловливают до 80 % неонатальной смертности, не связанной с врожденными аномалиями развития плода (Rush et al., 2005).

Частота преждевременных родов в целом составляет приблизительно 6-7% всех родов (1). В США эта частота - 11,5% (2). В Европе частота 5,8%, а в Турции - 5,6% (3,4). Несмотря на множество предлагаемых протоколов ведения преждевременных родов их частота мало изменилась за последние 40 лет (5). Преждевременные роды - основная причина неонатальной смертности в развитых и развивающихся странах (3, 6). Глобальные показатели за 2001 г. свидетельствуют, что 24% случаев неонатальной смерти связаны с осложнениями недоношенности (7). Преждевременная родовая деятельность - наиболее распространенная причина антенатальной госпитализации в развитых странах (8).

Поскольку наблюдается большая вариативность в симптомах преждевременной родовой деятельности и с помощью применяемых в настоящее время клинических методов сложно точно определить степень риска для женщины, риск преждевременных родов часто оценивается неверно (9). У 80% женщин с предположительным диагнозом преждевременной родовой деятельности роды не будут преждевременными (9). Кроме неточности диагноза нет определенности по поводу наиболее эффективных стратегий ведения преждевременной родовой деятельности. Наиболее эффективным вмешательством для улучшения исходов новорожденных у женщин с преждевременной родовой деятельностью является введение кортикостероидов (10). Если роды удается отсрочить на 48 часов, наблюдается существенное снижение частоты респиратоного дистресс синдрома. Фармакологическое лечение преждевременной родовой деятельности должно быть нацелено на недопущение преждевременных родов в течение минимум 48 часов (10).

Хотя перинатальная смертность и заболеваемость, ассоциируемая с преждевременными родами, снижается с увеличением срока гестации, система здравоохранения испытывает большую нагрузку из-за интенсивной помощи новорожденным в связи с недоношенностью.

Учитывая высокую перинатальную смертность в нашей Республике, становится очевидным, что изучение факторов риска преждевременных роды и ее осложнений, является одной из актуальных проблем акушерства, решение которой будет иметь большое значение для здравоохранения.

Цель работы:

Оценка значения трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки у женщин с преждевременными родами в анамнезе и эффективности профилактического назначения Нифедипина.

Задачи исследования:

1.Выявить прогностические признаки угрозы преждевременных родов на основании трансвагинального ультразвукового исследования состояния шейки матки (ТВУЗИ) у женщин с преждевременными родами в анамнезе.

2.Провести клинический анализ зависимости течения беременности от выявленных результатов трансвагинального ультразвукового исследования состояния шейки матки.

3.Изучить эффективность профилактического назначения Нифедипина для улучшения перинатальных исходов.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

преждевременный роды нифедипин

Тема преждевременных родов не теряет своей актуальности, ведь именно эта акушерская патология в значительной мере определяет перинатальную заболеваемость и смертность. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах превышает этот показатель при срочных родах в 8-13 раз [1].

Несмотря на значительный прогресс в разработке новых токолитических препаратов, частота преждевременных родов не имеет четкой тенденции к снижению и даже возрастает. Так, в США преждевременные роды встречались в 2001 г. в 11,9% случаев, а с 1981 г. за 20 лет их число возросло на 27% [4]. В первую очередь это связано с увеличением количества многоплодных беременностей, однако показатель преждевременных родов среди одноплодных беременностей также стал выше.

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

С точки зрения перинаталогии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при рождении: новорождённые родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г--с очень низкой; до 1000 г -- с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения центральный нервный системы(ЦНС), неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.

Частота преждевременных родов составляет 6-10% от всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности (5-7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29 до 34 нед беременности (33-42%), в период от 34 до 37 нед беременности (50-60%).

Высокая частота перинатальной заболеваемости и перинатальный смертность (ПС), (от 30 до 70%) при преждевременных родах обусловлена низкой массой тела новорождённого, его незрелостью и сопутствующим внутриутробным инфицированием плода.

Единой общепринятой классификации преждевременных родов не существует.

Целесообразно выделение следующих интервалов:

· преждевременные роды в 22-27 нед беременности;

· преждевременные роды в 28-33 нед беременности;

· преждевременные роды в 34-37 нед беременности.

Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения преждевременных родов:

· угрожающие преждевременные роды;

· начинающиеся преждевременные роды;

· начавшиеся преждевременные роды.

Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. В этом случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографического мониторинга сократительной деятельности матки.

ЭТИОЛОГИЯ

* Инфекция - острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная - являющаяся одной из основных причин.

* Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.

* Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.

* Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д.-их развитию преждевременных родов. Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки,

Преждевременные роды на сроке 22-27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода. На этом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связи с такими физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный, чрезвычайно высока смертность и заболеваемость. В 28-33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.

Факторы риска преждевременных родов:

· низкое социально-экономическое положение женщины;

· экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb 90 г/л);

· наркомания и курение;

· профессиональные вредности;

· наследственность;

· перенесённая вирусная инфекция;

· преждевременные роды в анамнезе;

· ИЦН; · пороки развития матки;

· перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);

· хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.

В крупном исследовании M. Kurkinen-Raty и соавт. [18] пытались комплексно оценить большое количество факторов, прогнозирующих преждевременные роды и оценить их суммарную прогностическую ценность у пациенток с симптомами угрозы преждевременных родов в сроки 22-32 нед. Максимальная прогностическая ценность при комплексной оценке факторов риска составила 97% (ИЛ-6, ИЛ-8 в цервикальной слизи и ультразвуковая оценка состояния шейки матки), однако специфичность такого прогноза была лишь 30%.

Результаты приведенных исследований отражают лишь небольшую часть огромной работы ученых всего мира, направленной на определение факторов риска и уточнение патогенеза преждевременных родов. Полученные результаты позволяют с уверенностью констатировать, что в развитии преждевременных родов значительную роль играет активизация системы врожденного иммунитета под воздействием инфекционных агентов. Дальнейшие исследования в этой области, вероятно, позволят выявлять угрозу развития преждевременных родов в ранние стадии патологического процесса, что откроет пути к коррекции нарушений.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез развития преждевременных родов R.Romero et al. (1987-88), S.M.Cox et al. (1989), M.G. Gravett et al. (1994), M.Molnar et al. (1993) объясняют воздействием бактериальных эндотоксинов (липополисахаридов), поступающих в амниотическую жидкость, которые воздействуя на децидуальную и/или амниотическую оболочки способствуют выработке цитокинов, интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли. Это в свою очередь ведет к образованию арахидоновой кислоты и далее к синтезу простагландинов Е2 и F2а. Последние, воздействуя на миометрий, вызывают сокращения матки и развитие родовой деятельности. В связи с этим, лечение должно включать назначение антицитокинов или ингибиторов циклооксигеназного пути синтеза простагландинов Е2 и F2a. H.Narahara, J.M. Johnston (1993) полагают, что фактор, активирующий тромбоциты и находящийся в амниотической жидкости является синергистом, активирующим образование цитокинов. Он продуцируется в легких и почках плода и играет определенную роль в развитии преждевременных родов, обусловленных инфекцией.

M.G.Gravett et al. (1994) в эксперименте на обезьянах, вводя околоплодных водах, а также простагландинов Е2 и F2a, которые вызывают сокращения матки.

Большое число исследовании подтверждают факт, что микробная инвазия амниотической жидкости при преждевременных родах сочетается с повышением концентрации простагландинов, лейкотриенов и различных медиаторов воспаления (Romero R. et al., 1991,1992; Hiller S.L. et al., 1993; Cherouny P.H. ct al, 1993).

В развитии преждевременных родов важна роль и инфекции нижних отделов половых путей. Выявлена зависимость между наличием у женщины сифилиса, гонореи, хламидий, стрептококка группыВ, трихомоноза, микоплазмы и частотой преждевременных родов (Ricci J.M. et al., 1989, Gibbs R.S. et al, 1992; White C.P. et al., 1984; Hiller S.L. et al, 1995).

В настоящее время обращается особое внимание на роль инфицирования верхних отделов половых путей (хориоамнионит) в вызывании преждевременных родов при целых плодных оболочках и отсутствии клинических признаков инфекции. Оно происходит путем восходящей инфекции из влагалища, в частности, при бактериальном вагинозе.

В проспективном двойном слепом исследовании J.C. Hauth et al. (1995), проведенном у 624 беременных с высоким риском преждевременных родов, которые получали метронидазол, эритромицин per os и плацебо установленно снижение частоты спонтанных преждевременных родов (менее 37 нед) у женщин с бактериальным вагинозом.

При влагалищном применении крема с клиндамицином у беременных с бактериальным вагинозом не отмечено снижения частоты преждевременных родов (Juesoef M.R. et al., 1995)

По данным S.L.Hiller et al. (1995), на основании исследований 10 397 беременных в семи медицинских центрах была выявлена тесная зависимость между преждевременными родами и низкой массой плода (<2500 г) при наличии бактериального вагиноза. Самый высокий риск для спонтанных преждевременных родов представляет микоплазма.

По данным J.A.Mc Gregor et al. (1995), M.J. Novy et al. (1995), примерно половина случаев преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек обусловлены инфицированием и воспалением. Несомненную роль в развитии преждевременных родов играет плод, состояние плаценты. Однако, реализация различных состояний организма беременной и плода при преждевременных родах идет через выработку контрактильных веществ (простагландины, окситоцин).

Значительный интерес представляет исследование В.И. Орлова и А.Б.Порошенко(1984), которые идентифицировали экстрафизиологические коррелянты однополушарной гестационной доминанты, формирующейся при нормальном состоянии функциональной системы мать -- плацента -- плод в полушарии на стороне контралатеральной той, на которой расположена плацента. Так, при плацентации слева в норме гестационная доминанта локализуется в правом полушарии головного мозга. Авторами установлено, что расположение плацентарной и гестационной доминант на одной стороне способствует прерыванию беременности и развитию другой акушерской патологии.

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлены инфекцией, а при родах до 30 нед беременности гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев [4]. Многочисленные исследователи пытались установить взаимосвязь между признаками локального инфицирования и развитием преждевременных родов. Независимым фактором риска преждевременных родов считается бактериальный вагиноз. По этому вопросу было проведено крупное когортное исследование (10 397 беременных). Беременные, у которых в сроке 23-26 нед был выявлен бактериальный вагиноз, чаще рожали преждевременно (до 37 нед гестации), чем беременные без бактериального вагиноза. Среди беременных с бактериальным вагинозом максимальная вероятность преждевременных родов была у беременных с преобладанием во влагалищной флоре бактероидов и Mycoplasma hominis.

Широко исследованы уровни различных цитокинов в крови, околоплодных водах и цервикальной слизи женщин с преждевременными родами. Безусловно, при развитии субклинического амнионита количество провоспалительных цитокинов в первую очередь повышалось в амниотической жидкости, что было показано в различных исследованиях, но проведение амниоцентеза с целью прогнозирования преждевременных родов не может считаться обоснованным. Признаком системного иммунного ответа является изменение соотношения цитокинов в периферической крови. A.P. Murtha и соавт. [25] показали, что беременные со схваткообразными болями в нижних отделах живота при повышении уровня ИЛ-6 в плазме крови до 8 пг/мл и выше рожали гораздо раньше пациенток с такими же жалобами, но меньшим уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови. M. Alvarez-de-la-Rosa и соавт. [6] исследовали широкий спектр цитокинов в сыворотке периферической крови беременных во II и III триместрах без клинических признаков хориоамнионита. У беременных, родивших преждевременно, выявлен более высокий средний уровень рецептора ИЛ-2, а те, у кого токолиз был эффективен, имели более низкий уровень ИЛ-6 в сыворотке крови. Высокий уровень ИЛ-6 и рецептора ИЛ-2 в периферической крови позволял прогнозировать до 34 нед неэффективность токолиза и начало преждевременных родов в ближайшие 48 ч.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные тянущие, ноющие боли в пояснице и внизу живота, ощущение давления, распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки. Возможно учащенное безболезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует, регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены. При этом шейка матки остается закрытой. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, длина шейки 1,5-2 см, наружный зев закрыт. УЗИ картина: длина шейки матки 2-2,5 см, цервикальный канал расширен не более чем на 1 см, низкое расположение головки плода. Необходимо наблюдение беременной в динамике и при наличии изменений в виде размягчения, укорочения шейки матки, а также состояния наружного, внутреннего зева или цервикального канала, речь идет о начинающихся преждевременных родах.

При начинающихся преждевременный роды обычно возникают регулярные схваткообразные боли внизу живота, пояснице с интервалом от 3 до 10 минут. При влагалищном исследовании длина шейки матки меньше 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, при прогрессивной родовой деятельности шейка матки сглаживается и раскрывается. Нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод. Регулярные схватки в отсутствие раскрытия шейки матки часто не являются признаком начала родов.

Начавшиеся преждевременный роды характеризуются не только схваткообразными болями, но и регулярными схватками. Шейка матки раскрывается на 3-4 см, как правило (но не обязательно) происходит подтекание или отхождение околоплодных вод. Маточные сокращения регистрируются каждые 3-5 минут. Если при угрожающих или начинающихся преждевременных родах возможна тактика, направленная на сохранение беременности, то при начавшихся преждевременные роды, подтекании околоплодных вод, признаках инфекции, наличии тяжелой экстрагенитальной патологии целесообразна активная тактика ведения родов. Роды останавливать нельзя, можно только их задерживать на несколько часов.

Припреждевременных разрыв плодных оболочек беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подсекании околоплодные воды уменьшается объём живота беременной, снижается высота дна матки. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременных родах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5-10 мин.

При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ.

Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5-2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся преждевременных родах.

Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» -- шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы преждевременных родов. При подозрении на инфекционную этиологию производят лейкоцитоз, посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качественную ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной задачей ультразвукового исследования (УЗИ) является точное определение гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП -- необходимо для правильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшить число влагалищных исследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.

Трансвагинальное УЗИ -- важнейшая процедура при акушерских исследованиях. Процедура трансвагинального УЗИ или сканирования постоянно применяется при акушерских исследованиях. Обычно звуковые волны поступают через воду, таким образом, для того, чтобы получить необходимый эффект, нужно, чтобы мочевой пузырь был полон. Однако трансвагинальное УЗИ дает более качественную визуализацию исследуемых органов без участия жидкости. Например, УЗИ шейки матки позволяет не только определить их размеры, но выявить различные патологии.

При трансвагинальной эхографии измеряют длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.

Во время нормальной беременности шейка матки остается плотной и закрытой, пока расслаблена гладкая мускулатура миометрия. Шейка матки начинает размягчаться и укорачиваться лишь под воздействием сокращений матки непосредственно перед родами. Длина шейки матки оценивается при трансвагинальном УЗИ после опорожнения мочевого пузыря в сроках после 16-20 нед гестации. До этого длина шейки матки варьирует в значительных пределах, и очень сложно определить границу между верхней частью шейки матки и нижним маточным сегментом.

J.D. Iams и соавт. [15] проспективно оценили результаты трансвагинального УЗИ в прогнозировании преждевременных родов в когорте женщин относительно низкого риска. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что длина шейки матки четко коррелирует с риском преждевременных родов. Высокий риск преждевременных родов отмечался у женщин, длина шейки матки которых соответствовала показателю ниже десятого перцентиля (П) для данного срока гестации (26 мм), однако чувствительность этого метода была крайне низкой. По их данным, беременные с показателем укорочения шейки матки менее 25-го, 50-го и 75-го перцентиля для данного срока беременности (30, 35 и 40 мм соответственно) имеют значительно больший риск преждевременных родов, чем беременные с длиной шейки матки, соответствующей числительному значению больше 75-го перцентиля. Так, при сроке 24 нед относительный риск преждевременных родов (процентное соотношение количества преждевременных родов в основной группе к таковому в контрольной) составил 3,79; 2,35 и 1,98 соответственно, а при сроке 28 нед - 5,39; 3,52 и 2,8 [15].

I. Hasegawa и соавт. [14] показали, что уменьшение длины шейки матки (короче средней длины для данного срока гестации минус значение одного среднеквадратического отклонения) ассоциируется со значительным увеличением частоты преждевременных родов у первобеременных. Напротив, у рожавших женщин более значимым предвестником преждевременных родов являлось расширение внутреннего зева. Клиническое значение связи между длиной шейки матки и преждевременными родами пока не определено, ведь даже женщины со значительным укорочением шейки матки чаще рожают в срок, чем преждевременно.



Расширение внутреннего зева и укорочение шейки матки. IO-внутренний зев; EO-наружный зев; F-головка. Расширение внутреннего зева - 11 мм. Укорочение шейки матки - 26 мм.

J.D. Jamsetal. (1996), I.E. Timor-Tritsh etal.(1996) большое внимание для прогнозирования преждевременных родов придают трансвагинальному ультразвуковому исследованию. J.D.Jams et al. (1996) на основании многоцентрового исследования, охватывающего 2531 беременную из группы низкого риска преждевременных родов, установили, что укорочение шейки (меньше или равно 25 мм) в 24 и 28 нед беременности сопровождалось спонтанными преждевременными родами. Для получения истинного размера длины шейки матки избегали давления введенного датчика на шейку матки. Предпочтительным считается расположение датчика на расстоянии не менее 1 см от наружного зева. Необходимым условием при исследовании является визуализация цервикального канала на всем протяжении. Измерение длины шейки матки проводилось от наружного до внутреннего зева

При этом для определения длины шейки матки из трех измерений выбирали наименьшее значение. При наличии нелинейной (крючкообразной) формы цервикального канала, что характерно для ранних сроков беременности, длина шейки складывается из суммы двух отдельных измерений.

Рис.3. Схема измерения длины шейки матки при трансвагинальной эхографии.

Рис. 4. Измерение длины шейки матки при трансвагинальной эхографии.



Рис. 5. «Крючкообразная» форма цервикального канала

Помимо длины шейки матки оценивается состояние цервикального канала. У пациенток с открытием внутреннего зева оценивается также форму (V-, У- или и-образная) и степень открытия, а также выраженность углубления.

Рис. 6.и-образная форма расширенного цервикального канала



Рис. 7, У-образная форма расширенного цервикального канала.

При оценке состояния шейки матки следует учитывать, что в области внутреннего зева может определяться треугольной формы слабоэхогенная структура, которая представляет собой «слизистую пробку» и имитирует расширение внутреннего зева.

Рис. 8. Эхограмма шейки матки при наличии «слизистой пробки».

При проведении исследования необходимо также принимать во внимание, что цервикальные железы, продуцирующие слизь, могут создавать ложное впечатление о расширении цервикального канала на всем протяжении

Рис 9. Эхограмма шейки матки при наличии слизи в цервикальном канале.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для врача-акушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных родов. Однако врачу-акушеру следует помнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной, например, болевым синдромом.

Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки.

Симптом латентной фазы преждевременных родов -- тошнота -- может быть вызван пищевой токсикоинфекцией, проявлением дискинезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом.

· Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом (ОА).

· При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле.

· При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть вызвана его несостоятельностью.

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.

ЛЕЧЕНИЕ

При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.

Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:

· токолитическую терапию;

· профилактику РДС плода (в случаях необходимости);

· седативную и симптоматическую терапию.

Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные блокаторов кальциевых каналов.

В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями накоплен значительный опыт использования в акушерской практике блокаторов кальциевых каналов, прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca2+), который поступает через рецептор и потенциал-зависимые кальциевые каналы. Блокирование последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. По силе ингибирующего эффекта на матку данные препараты расположили следующим образом: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов.

Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз.

Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или синдром Лауна-Ганонга-Левина.

Профилактическая терапия РДС новорождённого. Всем беременным при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 нед производится обязательная профилактика РДС новорождённого глюкокортикостероидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.

Сурфактант -- гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.

Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание лёгких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 нед профилактика РДС не показана.

Рекомендуемые схемы приёма

Дексаметазон в/м6 мг 4 инъекций, с интервалом введения 12 часов, курсовая доза -- 24мг. Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 ч, курсовая доза -- 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата.

Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.

В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:

· при перинатальном риске;

· тазовом предлежании;

· при поперечном, косом положении плода;

· при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);

· совокупности различных показаний.

В течение 48-72 ч проводится токолитическая терапия.

Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения.

Профилактика преждевременных родов:

- правильное физическое, половое и нервно-психическое развитие в пубертатном возрасте;

- наблюдение за беременными из группы риска (нарушения менструального цикла, половой инфантилизм, эндокринопатии, привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные болезни, пороки развития половых органов);

Наблюдение за беременной, своевременная диагностика и лечение возникающих нарушений(инфекции, ИЦН, сопутствующей экстрагенитальной патологии).

- разъяснение опасности острых инфекционных болезней беременной, проф. вредностей, курения и приема алкоголя;

- тщательное обследование женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды, устранение причины прерывания предшествующей беременности, осуществление в случае необходимости реабилитационных мероприятий до наступления беременности

Профилактика осложнений преждевременных родов

- С целью профилактики маточного кровотечения 3 период вести активно.

- Для профилактики воспалительных заболевания и после оперативного вмешательства при преждевременных родах назначают антибиотики.

· выделение групп риска по преждевременным родам;

· профилактику плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач был проведен проспективный анализ 60 женщин сроке 24-36 неделибеременности в возрасте от 17-38 лет, находившиеся на антенатальном наблюдениив поликлиники ГКБ № 4.

Критериями включения в исследования были повторнорожавших женщин с одноплодной беременностью и преждевременными родами в анамнезе.

Дизайн исследования

Критериями исключения явились:

1. Многорожавшые женщины.

2. Многоплодная беременность.

3. Многоводие.

4. Истмико-цервикальная недостаточность.

2.2 Методы исследования

Всем беременным в антенатальном уходе проводились следующие обследования:

1. Сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр больных.

2. Общепринятые клинико-лабораторные и биохимические методы исследования(ОАК, ОАМ, ВСК, БАК, коагулограмма).

3. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, RW, TORCH инфекция.

4. ЭГК.

5. Трансвагинального ультразвукового исследование (ТВУЗИ).

6. Доплерография.

Как скрининговое, всем беременным проводили клинико-лабораторное и акушерское исследования. Для выявления угрозы преждевременных родов было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) с оценкой показателей длины шейки матки и диаметр внутреннего зева. В этом исследовании использовали ультразвуковой аппарат SonoAce-1500 (компания MEDISON, Южная Корея) с влагалищным датчиком 6,5 МГц. Пациенткам кратко объясняли исследование.

После утверждения диагноза угрозы спонтанных преждевременных родов на основании показателей, таких как укорочение шейки матки от исходного размера в зависимости от срока беременности и патологического изменение формы шейки матки, все беременные разделены на две группы. Первую группу вошли 30 беременных с угрозой спонтанных преждевременных родов принимавщие антагонисты кальция-нифедепин, а во вторую группу вошли 30 беременных с угрозой спонтанных преждевременных родов не принимавшие лечение нифедепином.

Беременные с угрозой спонтанных преждевременных родов первой группы принимали препарат группы Антогонистов Са-каналов производных дигидропиридинов - нифидипин, в дозе 20 мг 3-4 раза в день, 6-7 дней. Для оценки эффективности лечения и динамики показателей шейки матки после проведенного лечения беременным производилось повторное трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое обследование шейки матки является объективным, менее инвазивным и более точным методом оценки ее состояния по сравнению с влагалищным мануальным исследованием. При трансвагинальной эхографии можно визуализировать сглаженность (или укорочение) шейки, изменение анатомии внутреннего зева (когда он приобретает V-образную (воронкообразную) форму), расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет, динамические изменения структуры шейки матки, а также изменение длины шейки и формы внутреннего зева в ответ на пальпаторное давление в области дна матки.

Последнее обстоятельство имеет большое значение, так как перерастянутый мочевой пузырь сдавливает и искусственно увеличивает длину шейки матки.

Кроме того, вагинальное УЗИ могут делать и с целью контроля, то есть врач может проследить за тем, как протекает процесс лечения.

При трансвагинальной эхографии определяли:

• Длинна шейки матки (мм);

• Диаметр внутреннего зева (мм);

• Изменениям конфигурации внутреннего зева (Т, U и V - формы).

Нормальная беременность.

Длина шейки матки - измеряется по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового внешнего зева;

Номограмма

Средняя длина шейки матки в сроки с 10 по 14-ю неделю нормальной беременности составляет 35,4±5,1 мм, в дальнейшем прогрессивно увеличивается до 41±4,3 мм в сроки 24-29 недель (р< 0,0001) и затем уменьшается до 28,6±4,5 мм после 34-й недели (р < 0,013), что не зависит от особенностей протекания беременности или родов (табл. 1 и рис. 1).

Таблица 1. Длина шейки матки, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40 Средняя длина 35,4 36,2 40,3 41 36,4 28,6 Многократная беременность (n = 130) 35,6 36,7 40,1 42,3 36,3 28,4 Первая беременность (n = 74) 35,3 36,5 40,4 40,9 35,8 28,1 Диапазон 28-45 30-48 32-48 34-49 34-43 20-37
Рис. 1. Длина шейки матки в течение нормальной беременности.

Табл. 2 и рис. 2 показывают, что диаметр внутреннего зева в среднем на 10-14 неделях нормальной беременности (3,8±0,9 мм) остается постоянным до 30-й недели беременности, когда он постепенно и значительно нарастет.

Таблица 2. Диаметр внутреннего зева, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40 Средний размер 3,8 4 4,4 4,5 5,4 11,6 Диапазон 2-5 2-5 2-6 2-6 3-7 4-30 5-95-я перцентиль 2-5 2-5 2-6 3-6 3-7 4-28



Рис. 2. Диаметр внутреннего зева в течение нормальной бенности.

Толщина шейки матки (табл. 3 и рис. 3), в 10-14-ю неделю нормальной беременности составляет в среднем 29±2,8 мм; в течение беременности происходит ее значительное постоянное увеличение. При нормальной беременности, на 15-19 неделе толщина передней стенки шейки матки равна 10,1±1,3 мм и значительно уменьшается к 25-й неделе (Р< 0,03) (табл. 4 и рис. 4).

Таблица 3. Толщина шейки матки, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40 Средняя толщина 29 30 32,7 34,6 36 40,3 Диапазон 25-35 27-35 28-36 31-38 32-50 35-50 5-95-я перцентиль 25-34 27-35 28-36 31-38 33-39 36-47

При расширении внутреннего зева при ультразвуковом обследовании обнаруживается «воронкообразное» изменение его формы. Данное изменение может рассматриваться как признак начавшегося сглаживания шейки. В зависимости от эхографической картины различают два типа расширения: V- и U-образное. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием «воронки» треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму.

V- и U-образное расширения внутреннего зева

По данным ряда авторов было выявлено, что величина шеечного индекса и тип изменения формы внутреннего зева являются убедительными прогностическими факторами, свидетельствующими о риске преждевременных родов у пациенток вне зависимости от наличия или отсутствия у них явлений угрозы прерывания беременности. Его вычисляют по следующей формуле: сумма, получаемая при сложении глубины участка V-обраэного расширения внутреннего зева и 1, делится на длину сохранившейся части цервикального канала. Этот параметр был разработан для учета длин как сохранившегося, так и расширенного в области внутреннего зева отделов шейки матки, поскольку они обе характеризуют собой части цервикального канала, существовавшего до начала процессов сглаживания шейки.

Некоторые исследователи предпочитают характеризовать глубину участка V-образного расширения внутреннего зева в процентах от длины цервикального канала, что аналогично по сути концепции при расчете шеечного индекса.

Так, например, выявление до 30 нед у пациенток из группы высокого риска значений, составляющих 40-50% и более от общей длины канала, свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов (42%).

Принимая участие в специальном исследовании возможности прогнозирования преждевременных родов (Pretern Predictive Study), J.D. lams et al. сообщили, что ценность признака V-образного расширения внутреннего зева (определяемого при его ширине 3 мм) как прогностического фактора преждевременных родов аналогична ценности измерения длины шейки матки, однако результаты других клинических центров существенно отличались от этих данных.

При расширении внутреннего зева относительный риск наступления преждевременных родов до 35 нед составлял 28, в то время как при укорочении шейки матки (определяемом при ее длине менее 30 мм) -только 8. Анализ с помощью множественной логистической регрессии показал, что скорректированные показатели отношения шансов при этом составили 20 и 6,5 соответственно. Наиболее вероятно, можно предположить, что большая информативность показателя, связанного с состоянием внутреннего зева в данном исследовании, определяется с тем, что пограничное значение длины шейки, выбранное для оценки ее укорочения, было 30 мм.

В заключение следует отметить, что обнаружение укорочения шейки матки позволяет выявлять группу пациенток, имеющих высокий риск возникновения преждевременных родов. В связи с этим данный показатель в большей степени должен использоваться не для скрининга, а для оценки степени риска возникновения преждевременных родов.

Именно высокий уровень прогностической значимости результатов его положительного теста (около 50% для преждевременных родов до 32 нед) оправдывает проведение последующих профилактических инвазивных вмешательств.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Прогностические признаки угрозы преждевременных родов на основании трансвагинального ультразвукового исследования состояния шейки матки

По данным трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки 60 пациенток с одноплодной беременностью, с угрозой прерывания в различные сроки гестации, в анамнезе которых были преждевременные роды, наблюдены различные отклонения от нормы таких показателей как, длинна шейки матки и диаметр внутреннего зева, а также изменениям конфигурации внутреннего зева.

После обследования и диагностирования беременные разделены на две группы, в зависимости оттактике лечения. 1-группа 30 беременных принимавших Нифедипин и 2- группа 30 пациенток не принимавшие лечения.

Таблица -1 Длинна шейки матки и диаметр внутреннего зева беременных с угрозой преждевременных родов на 24-29 неделе.

24-29 недель
Показатели ТВУЗИ	Норма	I-группа n=(30)	II -группа n=(30)
Средняя длина шейки матки, мм	41,2±4,2	25,4±3,8	24,6±4,0
Диаметр внутреннего зева, мм	45±3,4	54±3,9	54±4,1

Как указанно в таблице-1, средняя длина шейки матки30 беременных 1-группы в сроки24-29 неделю составляла 25,4±3,8 мм. А во второй группе у 30 пациенток в этих сроках средняя длинна шейки матки была 24,6±4,0мм.

Когда на показателях ТВУЗИ отмечалось, укорочения длинны шейки матки более 40% от нормальных размеров шейки матки в соответствии от срока беременности без симптоматики угрозы, в этих случаях устанавливалься диагноз угрозы преждевременных родов.

Диаметр внутреннего зева в на 25-29 неделях беременности в первой группе (30) составил в среднем 54±3,9 мм, а во второй (30) всредним54±4,1мм. При увеличении диаметра внутреннего зева по сравнению с нормальных диаметром внутреннего зева в соответствии от срока беременности без симптоматики угрозы, устанавливалься диагноз угрозы преждевременных родов.

Таблица -2. Длинна шейки матки и диаметр внутреннего зева беременных с угрозой преждевременных родов на 30-34 неделе.

30-34 недель
Показатели ТВУЗИ	Норма	I-группе n=(27)	II -группе n=(23)
Средняя длина шейки матки, мм	36.4±4,1	36,2±3,7	28,7±3,9
Диаметр внутреннего зева, мм	54±3,8	48±4,1	53±4,3

Как представлено в таблице-2, средняя длина шейки матки оставшихся в исследовании27 беременных 1-группы в сроки30-34 недель составляла 36,2±3,7мм. А во второй группе у 23 пациенток в этих сроках средняя длинна шейки матки была 28,7±3,9мм.

Диаметр внутреннего зева в на 25-29 неделях беременности в первой группе (27) составил в среднем 48±4,1мм, а во второй (23) всредним53±4,3мм.

Таблица -3. Длинна шейки матки и диаметр внутреннего зева беременных с угрозой преждевременных родов на 34-36 неделе.

34-36 недель
Показатели ТВУЗИ	Норма	I-группе n=(20)	II -группе n=(14)
Средняя длина шейки матки, мм	28.6±4,3	43±4,0	39±3,8
Диаметр внутреннего зева, мм	11.6±3,4	32±3,6	37±3,8

Как указанно в таблице-3, у 20 беременных 1-группы в сроки34-36 недель средняя длина шейки маткисоставляла 43±4,0мм. А во второй группе у 14 пациенток в этих сроках средняя длинна шейки матки была 39±3,8мм.

Диаметр внутреннего зева в на 34-36 неделях беременности в первой группе (20) составил в среднем 32±3,6мм, а во второй (14) всредним37±3,8мм.

Наиболее неблагоприятным в отношении риска преждевременных родов является выраженное расширение внутреннего зева и цер- викального канала 20 и более мм, когда внутренний зев приобретает V- или У-образную форму.

Результаты исследования показали, что угроза развития преждевременных родов диагностируется укорочением длинны шейки матки и воронкообразным расширение диаметра в соответствии с неделей беременности на трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

Анализ результатов показал что, на фоне лечения нифедипином у беременных ультразвуковые показатели, прогнозирующие угрозу спонтанных преждевременных родов такие как, средняя длинны шейки матки и диаметр внутреннего зева, достоверно выше чем у не лечившихся беременных.

3.2 Изучение эффективности Нифедипина при угрозе преждевременных родов

Таблица -4 Течения и исход беременности в исследуемых группах на фоне терапии.

Группы	Лечения	Количество беременных	Число преждевременных родов	Число своевременных родов
1-группа	20 мг Нефидепин 4-5 раза в день 10 дней	30	10 (33,3%)*	20 (66,6%)*
2-группа	Не принимали лечения	30	16 (53,3%)*	14(46,36%)*

Примечание: * - Р<0,05 достоверное отличие показателей

Как указанно в таб.-4, 30 беременных 1-группы с угрозой преждевременных родов получали 20 мг Нифедипин 4-5 раза в день 10 дней, у 20 (66,6%) женщин состояние улучшилось, исчезли симптомы угрозы преждевременных родов и они родили после 37 недель. А у 10(33,3%) беременных на фоне лечение в течение 10 дней произошли преждевременный роды в сроках от 24 до 36 недель.

30 беременных вошедшие во2-группус угрозой преждевременных родов не получали лечение, у женщин16 (53,3%) произошли преждевременный роды, а у 14(46,36%)беременных родили своевременно после 37 недели.

Как указанно на рис.1., из 10 беременных с преждевременными родами первой группы, 3(10%) пациенток родили в 24-29 недели, 5(16,6%) - в 30-34 недели, 2(6,6%) - в 35-36 недели беременности. А из 16 пациенток второй группы с преждевременными родами, 7(23,3%) родили в 24-29 недели, 5(16,6%)- в 30-34 недели и 4(13,2%)- в 35-36 недели.



Рисунок-1. Количество преждевременных родов в обеих группах

Анализы результатов показали что, в 1-группе беременных на фоне лечения Нифедипином преждевременные роды отмечались статистически значимо реже по сравнению со 2-группой беременных не принимавшие лечения (р<0.05). Исчезновения симптомов преждевременных родов и исход в виде своевременных родов достоверно преобладал в 1-группе принимавших Нифедипин (р<0.05).

Таблица-5. Перинатальные исходы

\



IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. В развитых странах мира преждевременные роды обусловливают до 80 % неонатальной смертности, не связанной с врожденными аномалиями развития плода

Во время нормальной беременности шейка матки остается плотной и закрытой, пока расслаблена гладкая мускулатура миометрия. Шейка матки начинает размягчаться и укорачиваться лишь под воздействием сокращений матки непосредственно перед родами. Длина шейки матки оценивается при трансвагинальном УЗИ после опорожнения мочевого пузыря в сроках после 16-20 нед гестации. До этого длина шейки матки варьирует в значительных пределах, и очень сложно определить границу между верхней частью шейки матки и нижним маточным сегментом.

...